河南省肿瘤医院普外科科普号

尊敬的广大病友，你们好！ 在通读了小胃肠间质瘤(小GIST)诊疗中国专家共识后（2020年版），今天我们聊一聊小胃肠间质瘤。通过前面的科普我们知道胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂像及有无破损等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等，下面是胃肠道间质瘤危险度的分级，对于极低危和低危的患者，术后不用口服伊马替尼。1、小GIST定义及流行病学 小胃肠道间质瘤特指直径小于2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂像计数>5/5平方毫米者。 胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。 随着诊疗技术的进步，小GIST的检出率也越来越高，有报道称，在接受全胃切除术的100例胃癌患者中，高达35%的患者合并小GIST。2、小GIST的生物学行为 小GIST有一定的恶性潜能，非胃来源也就是胃以外起源的小GIST生物学行为更差。位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，但位于胃体的病灶更易呈现侵袭性；位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现为侵袭性，其病灶出血的风险也更大。所以针对胃体、十二指肠、小肠的小GIST应持积极态度，考虑早期完整切除。目前尚无法通过穿刺等检查来评估小GIST的恶性潜能，目前有限的证据显示，对于超声内镜检查提示边缘不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀等表现的病灶应高度怀疑其有较大的恶性潜能，建议积极外科干预。3、小GIST的辅助检查 超声内镜是小GIST的首选检查。增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。4、小GIST的外科治疗4.1 胃 有高危因素（边缘不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀）的胃小GIST应手术治疗，对于适宜部位（胃前壁，胃 大 弯）可以采用腹腔镜手术。腹腔镜手术在患者平均住院时间、术后疼痛和术后肠道功能恢复等方面，较开放手术有相对的优势，然而腹腔镜手术对于胃小GIST无法确定部位，徐联合术中胃镜定位，其次，对于如食管结合部、胃后壁小弯侧等小GIST,术中暴露困难，可能仍需要开腹手术。内镜治疗胃小GIST则需要更多的循证医学证据的支持。4.2 十二指肠、小肠 十二指肠的小GIST在完整切除的基础上应尽量保留器官功能，减少行联合脏器切除及消化道重建，由于十二指肠的特殊部位，尽量选择创伤小的手术方式，比如肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠部分切除术、十二指肠节段切除术。 小肠小GIST生长比较隐匿，且恶性程度较高，一经发现应积极切除，不建议常规性腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。4.3 结直肠 结肠小GIST罕见，绝大数无临床症状，一经发现应积极切除。直肠小GIST已经发现应积极切除，在完整切除的基础上尽量保留功能。5 小GIST的观察策略 非胃来源的小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择观察。当在观察过程中出现EUS(超声内镜）或增强CT高风险表现时需要结束观察，积极手术治疗。在观察过程中，需要超声内镜联合增强CT来评估肿瘤情况。对于直径>1cm的胃小GIST在观察中应当更加积极，建议每6-12个月复查1次。堆笑直径<1cm的微小GIST应至少没2年复查1次。

尊敬的广大病友，今天我们说说胃肠道间质瘤。 首先，随着胃肠道间质瘤诊治技术的进步，现在绝大多数患者的治疗效果都非常好了，所以如果您患了此病，不要紧张。其次，胃肠道间质瘤是起源于间叶源性的肿瘤，间叶组织包括纤维、脂肪、平滑肌、骨骼肌、间皮、滑膜、血管，所以胃肠道间质瘤不是胃癌或肠癌，胃癌和肠癌是起源于胃肠道粘膜的恶性肿瘤。胃肠道间质瘤常见的发病位置依次为胃、小肠、结肠、直肠、食管、肠系膜及网膜；其中胃占50%-70%、小肠25%-30%、结直肠5%-10%、食管<5%。不同位置的胃肠道间质瘤的治疗方法是不一样的，其中胃起源的胃肠道间质瘤的治疗效果最好。 下来说说胃肠道间质瘤的发病原因。目前已知的发病原因是因为两个基因突变造成的，分别是C-KIT基因和PDGFR基因。我们可以叫它C基因和P基因。基因就向一列火车一样，有不同的车厢，不同的车厢有不同的位置。在C基因的第9、11、13、17节车厢上都可能发生突变，其中最常见的的是在第11节车厢发生突变，其次是在第9节车厢发生突变。在第11节车厢发生突变的患者，对伊马替尼治疗的效果最好，口服4片就会有很好的疗效。但在第9节车厢发生的突变，对伊马替尼的治疗效果不是很理想，需要增加伊马替尼600-800mg/天来提高疗效。在P基因的12和18节车厢也是常见的突变位置，其中在第18节车厢中的第84号车位发生的突变对伊马替尼是耐药的，也就是口服伊马替尼是没有效果的。目前研究中有一种药物叫阿泊替尼有一定的治疗效果。如果C基因和P基因都没有发生突变，并且排除了其他来源的肿瘤，我们叫这种间质瘤为野生型间质瘤,其临床特征和靶向治疗与C基因和P基因突变的胃肠道间质瘤存在较大差异，随着基因检测技术的进步，有助于野生型胃肠道间质瘤的诊断和治疗。 关于口服伊马替尼治疗的时间问题，需要明确的一点是，不是所有的胃肠道间质瘤都需要口服伊马替尼治疗，对于低复发风险的胃肠道间质瘤不用口服伊马替尼，只需要定期复查就可以，每6个月一次，持续5年。对于胃来源的中复发风险的患者，伊马替尼需要口服1年，对于非胃来源的中复发风险的患者需要口服3年。所有高复发风险的患者需要口服伊马替尼3年。对于中、高危复发风险的患者，应每3个月进行随访，持续3年，然后每6个月随访一次，直至5年；5年后每年随访一次。 所以对于需要口服伊马替尼治疗的患者需要常规检测C基因和P基因来了解伊马替尼治疗的计量和疗效。

目前，胃癌的治疗仍采用手术为主的综合治疗方案。对于进展期胃癌，日本学者提出的胃癌切除加D2淋巴结清扫术是国内外公认的标准术式。什么是胃癌切除加D2淋巴结清扫术呢？举个例子，胃癌好比一棵树，要砍掉这棵术，胃癌切除相当于锯掉了树干，而D2淋巴结清扫则是将树根刨出，进而达到手术根治的目的。为了便于研究，日本学者将胃周淋巴结进行了分组和分站，其中第1-7组淋巴结为第一站淋巴结，第8-12a组淋巴结为第二站淋巴结，D2淋巴结清扫术要求术者清扫至12a组淋巴结，当然，胃的不同部位的肿瘤，要求清扫的范围也不一样。全胃切除加D2淋巴结清扫术要求做全胃切除加第1-12a组淋巴结的清扫，其中第10组根据具体情况另行选择清扫。如下图 远端胃切除加D2淋巴结清扫要求行远端胃切除加第1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7,8a, 9, 11p, 12a组淋巴结清扫。 近端胃切除加D2淋巴结清扫要求行近端胃切除加第1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 5,7,8a, 9, 11,12a组淋巴结清扫。 根据NCCN指南要求，胃癌D2根治术需获取淋巴结数目应大于16枚，目前甚至有学者提出将胃癌患者淋巴结获取数目扩大至30枚。为什么这么要求呢？因为淋巴结获取的越多，对患者的后期病理分期越有益，也侧面说明胃癌手术根治性越彻底，更有助于评估患者的生存期。国内梁寒教授的研究也指出，阴性淋巴结数目获取越多，患者预后越好。早在2015年我们团队就将纳米碳示踪剂应用到胃癌根治术中，用以指导术中淋巴结的清扫，并有助于术后淋巴结的分拣，获得了良好的临床效果。其中最直观的感受是，我们团队淋巴结的平均获取数目达到了42枚以上，如下图，远高于NCCN指南的要求。我们也将此方法进行了扩充，逐步开展了腹腔镜下纳米碳注射技术，内镜下纳米碳标记肿瘤位置，因此也在国内中华系列期刊发表了多篇研究结果。 回到题目，如何评价一台胃癌手术的好与坏？其中之一的标准就是病理报告单上的淋巴结清扫的数目，理论上越多，对患者越有益处。

治疗前该患者年轻女性，右上腹肿瘤，肿瘤大小约15cm,手术风险较大，辗转国内多家医院未果。治疗中经过术前准备，决定手术探查，探查情况肿瘤位于右上腹，大小约15cm,与结肠系膜和肝脏粘连，但是包膜完整，仔细游离肿瘤与周围脏器的粘连后，肿瘤起源于十二指肠外侧壁，根部大小约5cm,切除十二指肠部分肠壁并给予缝合，为保证缝合处愈合确切，将胃远端闭合，同时给予胃空肠吻合，同时在十二指肠正常的肠壁处放置T型引流管一根减压胰液和胆汁。治疗后治疗后688天术后患者恢复良好，12天出院，术后病理提示十二指肠间质瘤，目前口服伊马替尼已经2年，患者恢复良好，术后来院复查未见肿瘤复发的情况。有些手术，不能轻言放弃，如果需要放弃，你要给我一个理由。同时患者及家属的信任，是我们前进的动力。

肠道术后患者的出院营养指导 肠道是食物吸收和排泄的器官，切除可能导致电解质紊乱、腹泻、便秘等合并症的发生，合理饮食可减少合并症的发生，促进伤口愈合。 肠道术后的患者，因疾病情况与手术方式不同，饮食应由少至多、由流食、半流食、软食逐步过渡。 术后早期进食差的病人，可通过口服特殊医学用途食品补充营养。 肠造口的病人，注意避免食用易产气食物，如洋葱、大蒜、大豆、牛奶、红薯等。 避免食用生冷硬、油煎、油炸及辛辣刺激性食物（辣椒、胡椒粉等），禁食霉变食物，禁烟酒。避免食用不宜消化的食物，如粗纤维的蔬菜（豆芽、韭菜、蒜苔、莲藕、芹菜等）、大块肉、糯米类食物（汤圆、粽子、年糕等）、死面类（饺子、拉面、烩面、刀削面等）。 每周称量一次体重，保持正常体重，体重波动较大者应与医师或营养师联系，做全面营养评估。参考食谱：流食：小米油、大米油、面汤、去油肉汤、米糊、蒸蛋羹、豆腐脑、果蔬汁等。半流食：大米粥、小米粥、红枣（去皮）莲子粥、番茄碎菜鸡蛋龙须面、碎菜肉沫薄面皮、肉末粥等。软食：软馒头、软米饭、小面包、肉沫豆腐、炒冬瓜、番茄炒西葫芦等。

电话铃响起，顾主任，我这有一个患者，病史较为复杂，患者以胃部不适在当地医院行肠镜检查提示胃癌，CT提示胃窦部胃壁增厚伴周围软组织影，局部与邻近肠管分界不清。入院后给予肠镜检查提示：（横结肠）腺癌。在我科给予FLOT方案化疗了三个周期，肿瘤缩小不明显，想请您会诊，看看有没有手术机会。患者的CT检查 患者的胃肠镜检查根据胃镜及CT检查未见手术禁忌症，同意转科。经过科内讨论，同意手术治疗。我和大家一起回顾一下这个患者的手术流程及入路，回顾的同时也提高了自己的认识。探查腹盆腔没有转移，肝脏质地可。十二指肠球部没有受侵，打开胃结肠韧带，胰腺质地可。手术方式扩大右半联合远端胃切除。手术流程如下：1. 距回盲部15cm断回肠，沿肠系膜上静脉向上清扫淋巴结，切断结扎右结肠血管至十二指肠水平部下方。2. 横结肠近脾曲断结肠，处理横结肠系膜至结肠中左侧。3. 在胃大弯侧欲切除线处理胃大弯血管。4. 处理胃右血管5. 断胃6. 游离肝曲结肠系膜及升结肠侧腹膜，显露十二指肠降部。7. 食指自胃小弯由上之下在十二指肠和胰腺之间寻找间隙后，直线切割自下置入闭合十二指肠。8. 将胃标本翻转至右下腹。左手自十二指肠前方控制自肠系膜上血管发出的各分支血管（结肠中动静脉，胃结干血管）9. 在左手控制下，自肠系膜上静脉右侧由下至上处理胃结干以及结肠中动静脉。10. 移除标本 这个手术流程特殊的地方在第7步，肿瘤较大，侵犯了网膜右血管，很难自幽门下寻找闭合十二指肠的间隙。风险点在于控制肠系膜上根部发出的血管分支。当胃的标本，结肠和小肠的标本都反向右下腹后，左手自Toldt前间隙控制此处血管，因患者做过术前化疗，此处有炎症，血管间隙消失，处理血管采取缝扎更为确切，防治肠系膜上静脉撕裂导致的大出血。 标本 术后病理结果从术后患者的病理结果来看，该患者化疗效果挺好。所检出的25个淋巴结都没有转移，该患者术后13天出院，目前已经返院在河南省肿瘤医院内科给予化疗，我们会密切随访该患者的情况。

骶前囊肿术后囊壁残留原因与手术切口关系探讨分析 河南省肿瘤医院普外科 王刚成骶前囊肿是一种起源于胚胎时期尾肠残迹罕见的先天性疾病，其临床表现不尽相同，目前外科手术切除仍是其首选的治疗方式。但是，文献报道，骶前囊肿术后复发率为（0-22）%。多数复发患者会阴部形成顽固性骶前窦道如图1，部分患者合并顽固性骶前感染，给患者的生活带来无尽烦恼，而且长期不愈的窦道有癌变的风险，同时给再次手术带来了很大的难度。骶前囊肿囊壁的残留是囊肿复发的最终原因，这个观点国内外学者已经达到共识，既然囊肿壁残留会导致囊肿术后复发，那么为什么囊壁不能切除干净呢？有关该病的国内外文献报道较少。本研究认为切口的选择是囊肿壁能否切除干净的关键，本研究通过分析85例骶前囊肿的手术治疗，探讨骶前囊肿囊壁残留的主要原因及与切口的选择的关系，现报告如下。1.资料与方法1.1患者一般资料：略1.2盆腔影像表现：（1）骶前呈单个或多个类圆形肿物；（2）边界清晰，呈囊性改变，部分有钙化灶；（3）大部分与骶尾骨筋膜、直肠壁关系密切；（4）部分复发患者可见顽固性骶前手术瘢痕及窦道影。1.3体格检查：直肠及阴道指诊可触及质韧有弹性囊性肿块，活动度差。36例复发患者臀部可见不规则手术瘢痕，部分可见可见顽固性骶前窦道并有脓性液体流出如图1。1.4纳入标准：（1）术后病理证实为骶前囊肿；（2）术前未行盆腔放疗；（3）所有治疗资料完整。（4）随诊资料完整。1.5排除标准：（1）排除表皮样囊肿，皮样囊肿，成熟畸胎瘤之外的骶前病变。（2）排除骶前囊肿恶性病变。2.手术方式：2.1体位的选择。截石位的选择标准（任何一项）：（1）.初次手术为开腹手术且复发病例；（2）.骶前囊肿上极到达骶2水平。（3）.骶前囊肿曾经有破溃感染与骶前关系密切者。俯卧位选择：肿瘤体积小于5cm且囊肿上极位置低于骶5 以下。2.2切口的选择。（1）.初次手术为开腹手术且复发病例，需要骶尾骨前肛门后横弧形切口联合腹部切口。（2）.骶前囊肿上极到达骶2水平，需要骶尾骨前肛门后横弧形切口联合腹部切口。（3）.低于骶2水平的首次手术患者，选择骶前横弧形切口。（4）.低于骶2水平的复发患者，选择骶前横弧形切口，必要时联合开腹切口。2.3手术过程以截石位经骶前横弧形切口手术的手术操作过程（或骶尾骨前肛门后横弧形切口联合腹部切口）：（1）.切口定位，如图2。以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门中间定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，根据术前影像学提示囊肿位置，骶前切口可适当偏离左右。（2）.显露并离断尾骨尖。切开皮肤、皮下脂肪，用手指感受尾骨尖位置，先游离尾骨尖周围组织，切断尾骨尖。（3）.离断肛门尾骨韧带。紧贴残余尾骨表面离断肛尾韧带如图3，暴露空间如图4。（4）.离断髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌在骶4.、骶5及尾骨两侧的附着连接部位。充分暴露空间，显露囊壁与直肠及盆壁关系。（5）.继续沿骶尾骨表面向头侧分离骶前间隙。（6）.分离囊肿前壁与肛门直肠环肌肉及周围肛提肌的粘连。左手进入肛门直肠内，右手用剪刀仔细分离囊肿与肛门直肠环肌肉及直肠如图5。（7）.分离囊肿与盆壁关系。（8）.分离深部直肠与囊壁的关系。左手进入直肠内进行引导避免损伤直肠壁。如果为首次经腹手术复发患者，需要开腹，腹会阴联合分离直肠与复发囊肿的关系。手术注意事项：（1）抵达尾骨尖时一定要先处理尾骨下方及两侧韧带组织，连同尾骨及尾骨韧带筋膜一并切除，所有的骶前囊肿病例显示囊肿根部位于尾骨筋膜，且所有的复发病例，术中显示残余囊壁与尾骨筋膜共同存在。文献报道尾骨含一种潜在的全能细胞，尾骨切除能降低病变复发率；（2）用剪刀分离与直肠的粘连时，一定在直肠指诊引导下进行，通过触觉视觉协同下以防止损伤肠壁；（3）直肠放置菌状管，并保持通畅，每天至少冲洗2次，因分离后肠管壁比较薄，防止肠管破裂；（4）当直肠壁浆肌层广泛剥离、损伤、破裂、部分切除应行回肠末端造瘘二期还纳。（5）复发患者，骶前囊肿往往与盆壁肌肉、直肠壁或阴道壁关系密切，正常组织与病变组织界限不明显，必要时需要切除可疑病变组织，保证囊壁完全切除。结 果本案50例首次手术患者，均经骶前横弧形切口入路手术，囊肿壁完全切除，随访半年至7年，复发率为0。35例外院转来患者，经再次经骶前横弧形切口完整切除残留囊壁后，随访半年至7年，复发率为0。本案50例本院首次手术，骶尾骨前肛门后横弧形切口一期愈合11例，二期愈合39例。35例外院转来患者，骶尾骨前肛门后横弧形切口一期愈合3例，32例二期愈合。本案50例首次手术患者，直肠均未破溃。35例外院转来患者，术中4例直肠破溃，行回肠末段预防造瘘。本案85例手术患者，术后肛门排便功能正常。术后病理均证实为骶前囊肿，表皮样囊肿35例，皮样囊肿20例，成熟畸胎瘤30例。随访：通过电话、微信、定期复查等方法进行随访，随访半年至7年。讨 论骶前囊肿的治疗主要以手术为主，术后骶前囊肿复发率很高，囊肿壁残留是术后复发的根本原因。为啥囊肿壁术中容易残留呢？本研究认为主要是没有选择合适的手术切口。理由如下：一、骶前囊肿位置的特殊性。以截石位状态描述囊肿位置：骶前囊肿的后壁位于骶尾骨前方，大致范围为尾骨尖至骶椎1之间；囊肿前壁位于肛门直肠的后方，位置范围大致从肛门直肠肌肉环到盆底腹膜翻折处；骶前囊肿的右侧壁毗邻右盆壁的骶骨髂骨肌、骶骨耻骨肌内侧甚至到右侧坐骨结节；骶前囊肿的左侧壁毗邻左盆壁的骶骨髂骨肌、骶骨耻骨肌内侧甚至到左侧坐骨结节；骶前囊肿上极可至盆腔腹膜翻折下；骶前囊肿下极可达尾骨尖以下致皮肤。所以囊肿这样的位置，需要有一个手术切口既能分离骶椎2以上骶前囊肿囊壁，又能清楚显露尾骨尖及肛门直肠环附近的骶前囊肿壁。如果术中不能很好显露囊肿壁，怎能切除干净囊肿壁？二.骶前囊肿的根部起源。骶前囊肿一般均起源于骶骨尾骨交界处或尾骨韧带。如果囊肿起源部位不根治性切除，骶前囊肿术后很快就会复发，所以选择的手术切口必须暴露骶骨尾骨交界处或尾骨韧带。三.骶前囊肿与肛门直肠的关系。骶前囊肿为先天性发育异常，到囊肿体积足够大引起临床症状，多数在体内存在20年以上。本研究资料，患者最小年龄在21岁，也就是说骶前囊肿壁与直肠壁已经紧密黏连20年以上，所以大部分骶前囊肿壁与直肠极其密切。不少骶前囊肿壁严重突入与肛门直肠环内，所以手术切口的选择必须能充分显露骶前囊肿与肛门直肠环及直肠壁的关系，才能避免损伤直肠壁，完全切除囊壁。四.经尾骨前直肠后横弧形切口的优势。1.该切口切断肛尾韧带后，打开经骶尾部进入骶前空间的门户，不但显露骶前静脉丛而且为深部囊肿壁的分离分离提供视野。2.骶前弧形皮肤切口走形的特殊位置。切开皮下组织后，进入的手术路径为肛门直肠的外括约肌与肛提肌之间的间隙，这样既没有损伤肛门直肠环及直肠外括约肌，又可以清楚显露骶前囊肿与肛门直肠环、直肠壁的关系。整个切口拉开后，如同Miles术挖肛后的空间，如图6。本研究50例首次手术及35例的复发患者均应用此切口，为手术提供足够大的操作空间分离骶前囊肿壁与肛门直肠环、直肠壁的黏连。而反观35例复发患者首次手术切口，采用与臀沟平行的竖型切口图7或其他不规则切口如图8，共同的问题是未切断肛尾韧带，不能把肛门直肠向耻骨方向拉开，不能很好显露骶前囊肿的位置，不能显露骶前空间。由于这些非骶前弧形切口，不能提供足够大的空间，不能充分暴露骶前囊肿壁与直肠壁的关系。这些非骶前横弧形的切口导致三个结果：①.手术视野小，术者担心骶前出血难以止血。②.术者看不清整个囊肿壁与直肠壁关系，担心肠子分离破溃。③.术者分不清肛门直肠环、肛提肌与骶前囊肿的关系，担心术后肛门功能障碍。④.术者分不清囊肿壁的根部位置，难以切除起源部位。所以，最终，导致术者放弃根治，仅姑息切除，囊肿壁残留，如图9，图10。3.肛门功能外形无变化，功能良好。本案85例患者，经骶前肛门后横弧形切口行骶前囊肿切除后，经随访肛门功能正常。肛门外形除了手术瘢痕，没有特殊变化如图11。本研究，50例在本院经骶前横弧形切口完全切除囊肿，而35例患者在外院利用其它切口手术导致囊肿壁残留。这35例患者来自不同的医院，不排除有利用其它切口完全切净囊肿壁的可能性，所以对于不同的切口导致的复发率无法用统计学对比分析。但是，本院首次手术的50例患者没有一例复发，这个零复发率远远低于文献报道。外院转来的35例经骶前横弧形切口再手术后，随诊半年到7年，也没有再复发，对于每例患者的前后切口切除效果对比，经骶前横弧形切口是有优势的。综上所述，骶前囊肿根治切除关键是手术视野的暴露，经骶前肛门后横弧形切口能清楚显露骶前囊肿与直肠壁及周围组织的关系，为术者提供相对宽阔的手术操作空间，可以彻底切除囊肿壁，避免残留。 图1 复发患者的会阴部手术瘢痕及顽固性窦道 图2骶前尾骨前肛门后横弧形切口（截石位） 图3略 图4离断尾骨尖及肛尾韧带的切口（截石位） 图6略。 图7平行臀沟的切口及窦道 图10略。 图11 愈合的骶前肛门后横弧形切口（患者侧卧位）

目前贲门癌手术，部分胃切除术后仍有不少患者采用残胃食管直接吻合，术后出现烧心，反流，严重的导致患者抑郁，严重影响手术后生活质量！下面是患者咨询的图片： 二次手术可采用残胃切除，或空肠间置再吻合，但是二次手术增加患者痛苦，腹腔黏连重，手术风险大，一般不做。所以第一次手术至关重要。 我们在胃食管结合部癌吻合方式研究上已经持续十年，发现空肠间置技术抗反流效果好，从刚开始单通道吻合，到后来双通道吻合，都取得了很好的效果。现在我们又探讨双通道uncut的吻合方式，重新回归单通道，发展患者术后饮食增加更好，抗反流效果明显。 总之，医生临床工作中需要发现问题，提出问题，解决问题。不能固守陈规，一层不变，最终目的是为患者解除痛苦，治疗疾病，让患者快乐的生活！

腹部无切口全腹腔镜胃癌，直肠癌，结肠癌手术采用全腹腔镜下手术切除肿瘤，标本从自然通道（肛门，阴道，口腔）取出。腹部无切口，创伤小，术后病人没有疼痛感，恢复快，也不存在腹部切口引起的切口疝，肠粘连，切口感染等并发症。但对手术者的腹腔镜技术要求极高，术中要耐心细致。术后病人恢复快，心理影响小。将来是发展方向。 本人已经完成数十例该类手术，病人恢复明显好于其他手术方式。 标本自肛门取出，腹部没有切口 这一例是肿瘤距肛门不到四公分，超低位吻合后预防性造瘘，几个月后可以还纳。

河南省肿瘤医院普外科 王刚成近期在好大夫网站及其它媒体渠道，经常有患者咨询我，为啥在当地做的骶前囊肿伤口长时间不愈合呢？有的伤口还持续在往外排脓液。如下图所示：造成骶前囊肿术后手术切口不愈合的原因主要有两个1.术中骶前囊肿囊壁残留。骶前囊肿囊壁具有分泌功能，大部分骶前囊肿囊壁与直肠壁关系密切，特别是部分破溃感染的骶前囊肿囊壁与直肠关系密切，术中不易剥离囊肿囊壁，掌握不好技巧甚至会出现肠壁溃破，因此，为了不弄破肠壁，往往部分囊壁残留在直肠壁上，仍具有分泌功能，持续分泌粘液。虽然术中，很多医生采取一些措施破坏骶前囊肿囊壁的分泌功能：如电刀高温烧烫，无水酒精浸泡，一般不能起根本作用，术后囊壁仍分泌粘液。如上图中的白色液体就是分泌的囊液。2.局部感染。骶前囊肿壁分泌的囊液如果感染，就会形成窦道，迁延不愈。如果不根本解除，窦道可能长期存在，并有恶病的可能。部分病例显示，长期窦道不愈合的几例患者由良性转为恶性病变。骶前囊肿无论采取哪种的体位、切口，都要彻底切除骶前囊肿囊壁。如下图所示，骶前囊肿很大，但囊壁很完整，术后不会复发。图4.术前的核磁共振图5.术中骶前囊肿与直肠关系密切图6.完整切除的囊肿图7.术后患者的伤口愈合，没有窦道流脓。