黄志鹏医生的科普号

前段时间有接到这样的咨询：高危性行为会不会感染丙肝，感染了丙肝会有什么表现，什么情况感染的概率会增加，该什么时候去检查，要检查什么项目？怎么样来预防丙肝感染？今天我就来为大家解答一下。一、丙肝的主要传播途径？首先，我们通常说的高危性行为，是指与非固定性伴或多个性伴发生的不戴安全套的性行为。发生高危性行为后，患性病甚至丙肝、艾滋病是很有可能的。因为丙肝感染在发展中国家的主要途径是不安全诊疗注射和受污染的血及血制品等，而在发达国家主要是注射吸毒和高危性行为等。由于我国卫生医疗的进步，目前在正规医院经过不安全诊疗注射及输血传播丙肝是很少见的，而注射吸毒和高危性行为感染丙肝越来越受到重视。由于目前尚无有效的疫苗和暴露后的预防，因此不管是否有症状，如果确实有过高危性接触，就建议去医院检查。二、感染了丙肝病毒有什么表现？丙肝病毒常被称之为“沉默杀手”，因为患者感染后没有症状或没有特异性症状，多数人并没有意识到自身的感染，且丙肝病毒自发清除率低，很多人肝功检查基本正常，但是肝脏内部却悄悄发生着炎症变化，炎症虽然轻微，但是持续存在，使肝脏组织发生纤维化的程度越来越严重，约70%的患者会慢性化发展，直到发生肝硬化或肝细胞癌等相关症状。在发达国家已成为终末期肝病的最重要病因，在美国，丙肝相关死亡明显上升，已超过 HIV 感染相关死亡，引起严重的疾病负担。三、丙肝通过性行为传播的概率？国外学者对乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒是否可经性传播作了大量的研究,大多数学者认为乙型肝炎病毒可经性行为传播并与高危性行为密切相关，但对丙型肝炎病毒是否可经性接触传播尚存争议，丙型肝炎病毒 通过性传播的概率及在何种情况下能够传播是丙型肝炎病毒流行病学中最具争议的方面之一。20 世纪 80 年代首次证实了丙型肝炎病毒可通过性行为传播，其机制可能是其透过黏膜进入血液。但性行为传播丙型肝炎病毒的概率远低于其他血源性传播疾病，如乙型肝炎病毒和艾滋病病毒。而且丙型肝炎病毒性传播主要发生在急性丙型肝炎病毒感染，而丙型肝炎病毒慢性感染者几乎不发生或较少发生。原因为丙型肝炎病毒急性感染的早期阶段，无保护性抗体中和病毒，或与抗原形成复合物。当感染者体内形成了中和抗体后，不易通过黏膜-血液途径传播，因此长期的固定性伴侣丙型肝炎病毒的传播概率很低。四、什么人更容易被感染丙肝？前面我们提到了长期固定的性伴侣丙肝传播概率比较低，那有网友问什么人群感染概率高呢？一年内性侣数超过50个、既往有性传播疾病史者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的患病率会大大增高，有研究显示，大概高3.7倍，在这些人中发生滥交的机会大于既往无性传播疾病史者，这可能从一个侧面反映了高危性行为有利于丙型肝炎病毒的传播；比如梅毒患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的感染机会远高于其他病种。梅毒患者感染丙型肝炎病毒的机会高于其它性传播疾病患者，在梅毒患者中丙型肝炎病毒的患病率为11.43%。推测溃疡性 性传播疾病及患者的免疫功能异常可能更易感染丙型肝炎病毒。五、什么性行为更容易传染丙肝？肛交及口交与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染呈正相关，而与丙型肝炎病毒感染的关系更为密切。相对于阴道交而言，由于肛交时肛黏膜容易破损，病毒通过粘膜进入血液，而阴道内的酸性环境可以抑制病原微生物的生长，故通过男男同性肛交而感染肝炎病毒的可能性比阴道性交大的多。六、如何进行丙肝的筛查？（一）丙型肝炎感染诊断的两项主要指标为抗-丙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒RNA。由于ELISA检测方法成本低廉，是使用最广泛的检测方法，由丙型肝炎病毒感染到身体产生抗体有一个较长的时期，称为窗口期，也就是说窗口期之前已经感染了丙肝但在感染初期，由于未产生抗体，用现有的实验室诊断技术无法检测到，丙肝抗体检测的窗口期平均6～8周。所以高危后三个月如果检测丙肝抗体阴性，一般可以排除丙肝病毒感染。但是，由于丙肝抗体使用间接法检测，因此更容易受到类风湿因子、高浓度免疫球蛋白等因素的干扰，造成假阳性。（二）网友会问有没有更好、更快能检测出来，有能排除假阳性的方法呢？丙型肝炎病毒 RNA是丙型肝炎病毒在机体内存在的最直接标志，对其检测可大大缩短窗口期。丙型肝炎病毒感染后数天即出现病毒血症，大约 1~2 周即可检测到血液标本中极微量的丙型肝炎病毒 RNA。不过我们建议高危后连续三个月，每个月查丙型肝炎病毒RNA来排除丙型肝炎病毒感染。如果高危后一个月查丙型肝炎病毒RNA阴性，则感染丙型肝炎病毒可能性不大，三个月查丙型肝炎病毒 RNA及丙型肝炎病毒均阴性，基本可以排除丙型肝炎病毒感染。不过还是建议尽量不要选择高危的性行为。七、高危后感染丙肝后果怎么样？怎么办？丙肝病毒感染对健康和生命的危害较大，病情发展快，恶性程度高，乙肝发展到肝硬化、肝癌需要10~30年的时间，而丙肝完成这个进程只需10~20年的时间，且转化成肝硬化、肝癌的比率比乙肝要高得多。但其是可以防治的，只要早期发现并及时治疗，是有很大的可能治愈的。如果不幸感染丙型肝炎病毒，另外还要注意不要与家庭成员共用剃须刀、共用牙刷、共用针具，急性感染期建议使用安全套，避免与配偶进行高危性行为。而接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播丙型肝炎病毒，不必要引起这方面的恐慌。

经常有女性朋友问家里公公婆婆或者自己夫妻双方有幽门螺杆菌感染，全家都一起吃饭会不会传给孩子？那么问题也来了，孩子要不要去检测是否感染了幽门螺旋杆菌？一般我们认为14周岁以下的儿童是不建议去检查是否有感染，查出来如果真的有感染了会导致家长们很纠结。首先我们谈一谈儿童感染的表现，可以部分表现为腹胀、腹痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等常见消化道症状；有的儿童因为消化道溃疡而表现为呕血、黑便，本人看过的十二指肠溃疡大出血抢救的最小患儿是1岁；有的儿童表现为营养不良和贫血；当然大部分的儿童感染后未致病，没有任何表现。一、感染了为何不着急治疗？（1）儿童感染幽门螺杆菌后胃内的炎症一般比成人轻，这个和儿童对幽门螺杆菌的免疫反应弱有关。也就是细菌和儿童比较容易和平共处，所以危害性要小，认识到这一点，长辈们可以稍微安心一些了。（这和乙肝的免疫机制可能有共同之处，幼年感染乙肝病毒，大部分人是不会发生肝炎的，因为免疫耐受，身体和病毒和平共处，到了成年免疫耐受平衡打破，部分人开始出现肝炎症状）（2）而且孩子生长发育更新快，轻微炎症损伤修复也快，儿童幽门螺杆菌感染有一定自发清除率，可以通过好好锻炼好好保养提高自身抵抗力，有可能自发把幽门螺旋杆菌给清除。（3）大部分感染儿童无症状，发生溃疡病、萎缩肠化、淋巴瘤甚至胃癌的风险很小。而且胃癌的发生大多是在长期慢性炎症的基础上发生萎缩、肠化以后再发生，这个过程需要十几年甚至数十年。（4）而且有研究发现，感染幽门螺杆菌的儿童，其发生过敏性哮喘的风险低于未被感染的儿童，感染幽门螺杆菌会间接对儿童免疫系统的一种锻炼和加强，所以也不全是负面的。（5）根除幽门螺旋杆菌常需结合两种抗菌素、铋剂比如丽珠得乐、复方铝酸铋还有奥美拉唑等质子泵抑制剂共3-4种药物，儿童基本上天生就会抵抗吃药，每天都要吃两顿药，共10到14天，一天要规律服用十几颗的药是很困难的。（6）儿童治疗用的抗菌素选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑），不规则的治疗导致儿童根除幽门螺杆菌效果不佳或失败。儿童对药物不良反应耐受性低，如果反复治疗的话，在生长发育期长期服药，副反应也比成人多而且容易对抗菌素产生耐药性。（7）即使儿童感染被根除了再次感染的几率也远大于成人。我们通过了解一下幽门螺杆菌的传播方式便可得知，比如生活中常见家长亲吻小孩，父母或者老人用嘴试奶温，喂孩子咀嚼过的食物等，这些都是幽门螺杆菌“口-口”传播的方式；幽门螺旋杆菌感染者可通过粪便进行传播病菌，儿童接触污染过的水源、食物，都有感染的风险，防不胜防。因此若没有明显症状和病变，可等14岁以后进行治疗。二、如何预防？虽然有些儿童不需根除幽门螺杆菌，但预防还是很有必要的。如前所述，幽门螺杆菌主要通过“口-口”、“粪-口”两个途径传播，所以需要通过切断它的传播途径来进行预防。如家长、亲戚等应减少或杜绝给幼儿口对口喂食，这种行为不仅可传播幽门螺杆菌，同时也增加了感染其它有害菌、病毒的风险；大人和孩子要注意分餐，餐具、毛巾、牙刷独立使用，增强儿童的卫生意识，养成饭前便后勤洗手的习惯，不玩脏水，不饮用生水等。三、哪些儿童需要进行幽门螺杆菌检测？（1）消化性溃疡。（2）胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。（3）慢性胃炎。（4）一级亲属中有胃癌的患儿。（5）不明原因的难治性缺铁性贫血。（6）计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在幽门螺杆菌感染。四、推荐的儿童无创检测方法有哪些？（1）13C尿素呼气试验无放射性，可反映全胃幽门螺杆菌感染状况，不会出现因细菌灶性分布(比如胃镜下取胃粘膜组织做幽门螺杆菌检查)而造成的假阴性结果，适用于儿童，可用于诊断现症感染，还可用于治疗后的复查。（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与尿素呼气试验相当。可用于幽门螺杆菌治疗前诊断和治疗后复查。五、哪些儿童需要积极治疗一般儿童感染幽门螺旋杆菌不用进行治疗，有的家长会反问，那哪些孩子需要治疗呢？2015年我国《儿童幽门螺旋杆菌感染诊治专家共识》中明确指出儿童感染根除治疗适应症：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：(1)慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；(4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)；(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。由于幽门螺杆菌可以在家庭成员之间传播，因此患儿全家均应该进行幽门螺杆菌相关检查（如 13C呼气试验），并建议阳性的家庭成员一起治疗，避免患儿根除之后再次感染。如果已接受内镜检查的儿童建议顺便胃镜下取胃粘膜组织做个快速尿素酶试验行检测。所以，当医生听到家长要给儿童根除幽门螺杆菌时，在了解了孩子的病情、病史、家族史后，并不建议多数儿童用药治疗。若您或亲戚朋友的孩子感染了幽门螺杆菌，请不要着急害怕。及时就诊咨询儿科、消化科的医生，来决定孩子需不需要治疗。本文系黄志鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前言慢性胃炎的发病率很高，在所有胃病中居第一位，约占门诊接受胃镜检查病人的80%-90%。慢性萎缩性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一种类型，约占胃镜受检人数的14%左右，其发病率随年龄增长而增高。CAG会变癌吗？不少患者被诊断为CAG后深受“恐癌”思想的困扰，精神压力非常大，其实它并非想象中那么可怕。那么到底应该如何认识及对待CAG呢？临床表现CAG临床表现形式多样，部分患者可无明显临床症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹部不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，进食后可加重或减轻上述症状。此外还可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、泛酸、恶心、口苦等消化道症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。临床症状的有无及其严重程度与胃镜所见和组织病理学分级无明显相关性。实际上很多诊断CAG的患者反酸、胃灼热症状非常明显，应用抑酸药物或制酸药物效果非常好，证明患者没有黏膜萎缩，仅仅是胃炎。当看到CAG的报告时，一定要注意萎缩的部位、是否有病理证实、是否对抑酸治疗有效，同时也要注意诱发因素，如心理障碍、饮食失调、营养缺乏、相关疾病、多种多类药物刺激。如果能测定血清胃蛋白酶原和胃泌素，对CAG的诊断和鉴别诊断非常有帮助。正确认识萎缩性胃炎绝大多数CAG患者可防可治，但前些年有观点认为CAG是胃癌的癌前疾病，因此许多CAG患者背上了沉重的思想负担，以至于影响到疾病的恢复，现在看来,这种认识有失偏颇。在西方发达国家，CAG发病非常普遍，但其胃癌发病率却相对很低。过去“CAG与胃癌关系密切”的理论依据（论文或成果）均来自于级别高的医院和研究机构，分析“CAG进展至胃癌”的关系时，忽略了很重要的2个条件。首先分析的人群不是自然人群，因为只有身体表现为明显不适时，患者才来就医，所以内镜和病理诊断的“阳性人群”比例必然增多；其次，随访的人群仅限于有经济实力、有症状、有保健意识的少数CAG患者，不是所有CAG患者，其结果必然是不足够代表整体。CAG常伴有肠上皮化生，以前认为肠上皮化生及幽门腺化生为癌前期病变，现在经国内外专家研究认为，二者与癌没有直接的联系，只有胃粘膜细胞不典型增生，特别是重度不典型增生才属于癌前期病变。治疗理念和周期？因此单纯的CAG并不可怕，只要认真治疗，采用综合疗法，及时根除幽门螺杆菌、治疗胆汁返流，多数能改善。CAG虽非癌前疾病，但如任其自然发展，确有少数病例可能演变成胃癌。同时也要认识到CAG是一个病程很长而且较为难治的慢性胃病，一定要采取措施认真对待，以避免癌变的发生。如果出现抑郁、焦虑等精神症状还应及时求助精神科医生，要树立一个正确的治疗理念，找精神科医生并不是说得了精神病，不要感到羞耻，而事实上我们不少病人得到了精神科医生的帮助，对病情改善大有帮助。CAG治疗上，症状改善尚较容易，若取得胃镜及病理上的良好效果则较困难，尤其对肠化、不典型增生要有所突破，如攻坚克难。一般病理学上认为，萎缩腺体的重建需3-5个月，因此治CAG的疗程较长。多数医家主张以３个月为１个疗程，根据病情轻重，治疗观察1-3个疗程不等，即3-9个月进行复查判断疗效。当然，对于重度萎缩或伴重度的肠化、异型增生则宜延长疗程，长期坚持定期复查判定病情。如何预防萎缩性胃炎的癌变？要预防萎缩性胃炎的癌变，要从以下几方面来着手。俗话说“胃病三分治七分养”，正常腺体的重建需要3-5个月的时间，因此CAG的疗程较长，应药物治疗与个人养生相结合。治疗同时，应去除各种致病因素：比如不吸烟少饮酒；避免长期服用对胃黏膜有刺激的药物；保持乐观豁达的心情，劳逸结合，减轻精神压力，坚持有氧锻炼。饮食疗法：胃酸过多和有胆汁返流者，宜多吃瘦肉、禽肉、鱼、奶类等高蛋白低脂肪食物；应细嚼慢咽，忌暴饮暴食；避免长期饮浓茶、烈酒、咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物；平时多进食富含β-胡萝卜素、维生素C、维生素E以及叶酸、锌、硒微量元素的食物等，这些对疾病的恢复都有好处。到正规医院进行专科治疗，切莫相信谣传或广告宣传。但对于CAG伴有重度肠上皮化生和异型增生者，应予高度重视，定期复查胃镜并做活检，以监测病情发展，必要时及时行内镜下或者手术切除病灶。如何内镜、病理随访？一般认为萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5%～1%，为了既减少胃癌的发生，又方便患者，医生建议不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者可每1～2 年行内镜和病理随访一次；活检有中-重度萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者应1年左右随访一次；伴有轻度异型增生者，根据内镜检查和临床情况缩短至每6个月左右随访一次；重度异型增生患者需立即复查胃镜和病理，必要时行手术治疗或内镜下局部治疗。本文系黄志鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有遇到这样一类人体检发现肠息肉，几年时间内做了多次肠镜检查及肠镜下息肉摘除手术，复查肠镜，仍然还有息肉，反反复复，十分烦恼，虽说现在医疗技术比较发达，做肠镜检查和息肉摘除手术时间都已大大缩短，而且有全麻无痛苦肠镜检查，但患息肉产生的各种症状和心理压力仍然令人痛苦。患者不明白为何自己肠道的息肉多年来会生生不息，担忧今后会如何发展，是否会癌变，下一步究竟该如何处理？肠息肉缘何生生不息？肠息肉通常没有典型的临床表现，部分可有便血、腹痛、腹泻等症状。随着肠镜检查的广泛应用及适应症的增加,肠息肉检出率逐年增加。虽然肠息肉大多属于良性病变，但部分仍有恶变的可能，需积极进行治疗。肠息肉切除后仍可复发，所以首先我们要了解肠息肉的病因、常见复发原因，并且肠息肉切除后的定期复查和随访也很重要。肠息肉的常见病因（1）遗传因素：基因变异同样与大息肉的形成有关，具体机制未明；（2）果蔬摄入少：果蔬中含有大量叶酸及食物纤维等有益物质。叶酸在蔬菜及水果中广泛存在，具有保持DNA的稳定性，叶酸摄入不足易促进肠道息肉发生；另外，食物纤维不能被降解，使粪便量增多，稀释肠道内致癌物，促进致癌物排出体外；尚能吸附对肠道有害的胆汁酸盐，食物纤维摄入不足，不利于有害物质的排泄；（3）高脂饮食：高脂饮食能促进胆汁的分泌，胆汁在肠道菌丛的作用下转化成次级胆酸，该物质对结肠隐窝上皮细胞有细胞毒作用，造成不可修复的细胞DNA损伤，这些细胞逐步演变成息肉；（4）微量元素与维生素：钙离子可与脂质结合形成不溶性钙皂，抑制脂肪酸和胆酸，对肠道上皮起保护作用；硒可抑制细胞增殖，抑制促瘤因素的作用；抗氧化维生素可抑制自由基反应而防止DNA的氧化剂损伤，保护肠道黏膜；（5）肠道疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病等其他可导致肠道炎症的疾病，均可能引起肠道黏膜的过度增生，形成息肉；（6）便秘：便秘患者可使肠道内致癌物存留时间延长；另外，便秘患者多有服用市场上卖的通便药（如排毒养颜胶囊、芦荟胶囊、肠润茶等），该类药物多含有蒽醌类成分，该物质可增强细胞增殖活性，抑制细胞凋亡，还可能导致DNA变异，促进肠道息肉形成；（7）幽门螺旋杆菌感染：幽门螺旋杆菌促进肠道息肉形成可能育胃泌素、环氧合酶-2有关。Hp感染可促进胃泌素分泌，而胃泌素可刺激肠道黏膜增生；Hp尚可影响环氧合酶-2的高表达，通过某种途径促进肠道息肉发生；（8）吸烟：烟草烟雾中含有大量的致癌物质可结合DNA形成加和物，促使黏膜发生不可逆转的基因该变，促进息肉的形成；（9）饮酒：可能导致肠道菌群紊乱，促进亚硝胺类致癌物质合成，从而增加肠息肉发生的风险；（10）进食较多肉类（尤其是牛肉、羊肉之类的红肉）、腌制食物、油炸食物，高脂血症、肥胖等会增加罹患大肠息肉的风险；（11）年龄：老年人比青年人、男性比女性更易罹患大肠息肉；肠息肉复发可能原因（1）肠镜检查时准备条件不充分，最常见于久坐不爱运动肠道动力低下及长期便秘肠道准备本身就困难的患者，由于肠腔内有较多粪水、泡沫甚至粪渣影响观察，部分息肉未能及时发现治疗。（2）原息肉未完全摘除，留有残基或残蒂，随时间推移逐渐长大而再形成息肉。（3）息肉内镜下表现：多发性肠息肉，尤其数量≥3枚的肠息肉患者易复发的观点己被大多数国内外学者认可，同时还有研究表明息肉数量的增多还可促进息肉的进一步生长。（4）息肉生长的部位：本身大肠就是“九曲十八弯”，有很多的拐角和皱襞，部分肠段的皱襞还比较深大，就像一座座山脉连绵起伏，有些息肉如果比较小又比较“狡猾”，刚好“躲在”山的深处，就很难一次检查就发现。（5）肠息肉病理类型：目前大量研究结果均表明绒毛状腺瘤/绒毛管状腺瘤有着较高的复发率，管状腺瘤虽常见，但其复发率较上述两种病理学类型低。（6）年龄：60岁及以上的患者肠息肉的复发率较60岁以下的患者高。（7）性别：男性患者较女性患者更易于复发，可能原因如下：男女生理性差异，如女性患者体内雌/孕激素含量较男性患者高，而雌/孕激素可通过受体拮抗等生物学原因起到抗癌等作从而影响男女患者的肠息肉复发率或癌变率，此外，男女性患者的吸烟史、日常生活中对蛋白质、脂肪及纤维素摄入量不同等原因也可造成性别因素的差异。(8)存在前述的10余条常见的发病因素。本文主要讲述的是病因和复发的因素，因此了解了肠息肉的病因，那么如何预防肠息肉的形成就有答案了：多吃蔬菜瓜果，适当控制肉类的摄入量，少吃腌制食物、油炸食物；少饮酒、吸烟；适当运动，控制体重；科学地治疗便秘；根除幽门螺杆菌。老年人发病率较高，且在60岁以上肠息肉患者中复发率较高，建议60岁以上人群定期行肠镜检查，及早发现息肉并进行治疗。了解了哪一类息肉容易复发，除了医生的精细检查，充分的肠道准备，患者根据医生嘱托密切随访也是很重要的。肠息肉的随访关于肠息肉切除术后患者的随访，目前仍以结肠镜检查为主要手段。目前肠镜下切除息肉的技术已相当成熟，发现息肉越早切除越好。但术后随访的时间间隔，目前尚无统一标准，且随访时间的制定因肠息肉性质及患者自身情况的差异而有所不同，具体需要咨询治疗医师。从通俗易懂的角度来看，目前多倾向于先对息肉复发或癌变的危险性进行评估，首先识别肠息肉高危、低危人群。低危人群，指具有下列情况之一者：（1）炎性息肉（或称为增生性息肉）；（2）1个或2个、有蒂(或广基但<2cm）、不伴重度异型增生的管状腺瘤；（3）1个或2个、有蒂、直径<2cm、不伴重度异型增生的绒毛状或混合型腺瘤。高危人群，指具有下列情况之一者：（1）腺瘤>3个；（2）腺瘤直径>2cm；（3）广基的绒毛状或混合型腺瘤；（4）腺瘤有重度异型增生或伴原位癌；（5）大于1cm广基息肉采用分片切除者；（6）侧向生长又分片切除的息肉。不同风险人群时间不同，复查复查间隔时间，国内尚无统一，但大多数专家认为：（1）低危人群，息肉切除后，每年做一次肠镜检查，若连续2年结果正常，则可3～5年检查一次，理论上超过80岁可不再复查肠镜。国内一项研究认为2年复查一次肠镜是合理而经济的。（2）高危人群，息肉切除后，3～6月复查一次肠镜，如果连续2次复查阴性，2年检查一次肠镜。（3）息肉切除后如出现便血、腹泻和腹痛等临床难以解释的症状时，应及时进行肠镜检查。

我因为从事消化内镜工作多年，觉得消化内镜下息肉切除对患者来说真是一个性价比很高的检查和治疗，我也比较喜欢总结，也比较关心患者手术后的感受，关切的问题，通过多年与患者的交流，总结了一些患者肠镜下息肉切除术前肠道准备、心理准备、饮食准备、术后饮食要求、术后药物治疗、术后活动注意事等问题进行详细解答。术前、术中心理准备目前大肠息肉大部分可以通过结肠镜下切除，最常见的并发症是出血、穿孔，当然随着技术水平的提高，目前在三甲医院，肠息肉术后发生穿孔、出血的概率已经降低很多了，大部分的病人内镜治疗都是顺利的，所以大家充分了解这一情况后可以减少一些焦虑紧张情绪，少部分人即使发生了穿孔和出血，目前三甲医院的内镜止血和缝合技术，对于大部分的出血和穿孔都能内镜下解决，确实内镜解决不了的会转外科进行手术处理，因此对于大部分病人而已，这是一项微创治疗技术，患者是受益的。还有躺在检查床上时听从医生护士的安排，全身要放松，不要太紧张，太紧张反而会更难受，全身放松肠道也会放松，这样医生会更好操作，做肠镜也不会那么难受，也减少手术风险，因为检查时因为紧张，肠道蠕动加快，增加并发症发生风险。医生护士常常也会和患者聊一些和检查无关的话题以转移患者注意力，减低其紧张度，曾经还闹过这样的笑话呢，患者投诉医生护士没有好好给检查，光顾了和他聊天：）饮食准备术前3天少渣饮食，不吃有籽的瓜果食物，如西瓜、甜瓜、猕猴桃、火龙果、百香果等，少喝如牛奶、豆浆等易产气的食物，术前1天流质饮食（粥、烂面条），禁食蔬菜、水果、肉类、牛奶，当日早晨禁食。肠道准备肠道准备的药物每个医院可能会有些差别，一般肠道息肉内镜手术患者都需要提前住院，住院部的护士会教您怎么服用泻药，不管喝哪一种类型的泻药，身体允许的话都要多喝水，多喝水就可以把肠道冲洗清洁的更干净有利于医生的观察。比如检查前晚及当天各服用1阶段复方聚乙烯二醇溶液（目前国内应用最广泛，禁忌症较少的清肠剂），大部分人每阶段复方聚乙二醇配规定量的水共2L，总量一般3-4L即可，一般每15分钟喝250ml液体，目标是第2天排出物没有粪渣，最好是清亮透明，还可以加服西甲硅油，减少肠道中的泡沫，获得更好的肠镜观察。服用过程中如果出现腹胀、呕吐症状，可以放慢服用速度。如果是老便秘的患者，提前3-4天就应该肠道准备，我们有些便秘几十年的患者，提前多天进行肠道准备，检查前一天喝了8盒泻药肠道仍不够干净，检查前还需要临时额外洗肠的也不少见。另外喝泻药过程中建议多走动以增加肠道蠕动，还可以可以反复做从右下腹盲肠部位—中上腹（肚脐上，横结肠）--左下腹（乙状结肠）方向的腹部按摩，因为这个顺序正是大便排出的方向。术后饮食对于较小的息肉电凝后创面干燥、无腹痛、腹胀者术后可以进食少量的无渣流质饮食，部分通过静脉输液补充液体量。对于直径较大（1cm以上），切除数目较多（一般在5枚以上）、术后应禁水禁食12小时左右，辅以静脉营养治疗。第二天查房如果患者是没有明显腹痛、便血，查体无压痛、反跳痛，及检查的血常规白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白无明显升高，医生会决定让进食一些流质饮食，比如米汤，但禁止豆奶、牛奶这类容易引起肠胀气的食物。术后24小时，如果没有腹痛，可以进食无渣半流质饮食3-5天，切记暴饮暴食，比如：煮的烂一些的稀饭汤、烂面条、肉汤、菜汤，禁忌辛辣、粗糙难消化及过热食物（比如笋干、菠萝、海带、香菇蒂）。7天后逐渐过渡至正常饮食。当然还有一部分是巨大息肉或者说是巨大平坦型病变，创面巨大的，医生会酌情禁食更长时间，流质饮食、半流质饮食、正常饮食的过渡时间依次延长。术后药物肠息肉的治疗关键在于手术，术后服药比较简单，一般服用一些促进肠粘膜修复的药物比如谷氨酰胺颗粒、康复新液，肠道益生菌，部分息肉较大、较多的或者平素有便秘的患者可以口服缓泻剂，保持大便软化通畅，避免大便干燥反复刺激创面，坏死组织过早脱落引起消化道出血和感染。少部分创面巨大的息肉可能发生肠道来源的败血症，一般经过抗菌治疗（静滴+出院后口服）共2周大部分可顺利好转。术后活动一般的活动量可以根据患者实际进行调整，前2周活动量要小，循序渐进，慢慢增加活动量。术后2周避免重体力劳动、长时间下蹲、热水坐浴等，特别是避免猛烈、急剧增加腹部压力的运动和动作。比如说开车，有患者因为急刹车猛踩方向盘，出现便血，再次入院治疗；脚踏船，有一例患者术后未遵医嘱带孩子去公园玩脚踏船，结果出现大出血，内镜下止血未成功，转外科手术后还出现了肠瘘，非常麻烦和痛苦；搬运重物，有一例患者因为搬运货物术后出现便血；有一例患者没有做剧烈运动，仅仅是爬了5楼，出现便血，因此，爬山更是不允许的。内镜下息肉切除的禁忌：（1）有消化内镜检查禁忌症者，这一条大家不用担心，有禁忌症医生自然不会安排检查。（2）直径大于2cm的无蒂息肉和腺瘤，这一点是对于大多数病变而言，目前的内镜技术发展，也有一些大于2cm甚至4cm的良性病变或者平坦型的病变通过内镜技术切除的，当然这些都是三甲医院由比较高水平的医生在和家属充分沟通理解的情况下完成的，因为这类病人发生穿孔和大出血的风险极高，医生承担了巨大的风险，有的患者内镜下切除不干净、内镜切除失败需要转外科进一步手术治疗，内镜切除后发生穿孔经内镜下无法完成修补也要转外科进一步手术治疗。当然一旦治疗成功，患者免去开刀之苦，等于多了一次机会，受益很大，这样正是医生追求的。（3）息肉和腺瘤经病理证实有恶变者，因切除不容易彻底，残端遗留癌细胞，可导致治疗失败。（4）多发性息肉密集分布于某一区域者，比如家族性腺瘤病，穿孔概率极高。（5）有心脏起搏器者：因高频电可能对起搏器产生干扰，故对于放置心脏起搏器者，不宜行高频电息肉切除，或者需要充分与心血管内科医生进行多学科的讨论。术后还有一项很重要的就是定期复查，大部分患者需要在1年后复查，尤其是多发息肉的息肉较大的，甚至有的息肉已经发生高级别瘤变甚至早期癌的，需要术后三个月就复查。具体复查时间因息肉大小、总数、病理性质而不同，具体要遵循当地消化专科医生的意见。

我因为从事消化内镜工作多年，比较喜欢总结，也比较关心患者检查过程中的感受，通过多年与患者的交流，总结了一些患者做肠镜选择麻醉还是普通及选择检查医生等比较关心的问题进行详细解答。做普通肠镜是否会痛苦？做普通肠镜检查的感受，因人而异，有些人觉得很痛苦，下次再也不敢做了。有些人的认为是一点感觉都没有。因为结肠镜检查过程中医生需要充分的注气以便于观察，同时经过一些钩拉镜身的技巧使得肠管缩短、镜身前进而完成检查，因此过程中难免会发生腹胀、腹痛。如果一个人大肠弯曲盘旋的很厉害，那做普通肠镜发生胀痛概率较高。也和每个人敏感性，也就是痛阈有关，有的人平常就对痛比较能够忍的，有的人肠道本身就处于高敏状态，也比较容易产生胀痛，特别是肠易激综合征的患者。还有和肠道本身的病变也有关系，比如肠道本身就有溃疡、糜烂，检查过程中的不适感也会强烈一些；肠道如果有肿瘤、且已经发生部分梗阻，肠镜检查结束后，由于肠腔的积气排出较困难，发生腹部胀痛也较肠镜。当然做肠镜的体验还与检查医生的技术有一定的关系，技术好的医生在肠道弯曲较明显的地方会巧妙的通过旋转肠镜结合抽吸空气等手法取直肠道，疼痛感会减轻。选择无痛内镜还是普通内镜检查？目前临床上大部分医院做肠镜都分为普通肠镜和无痛肠镜。做无痛肠镜一般是使用静脉麻醉后于睡眠状态中完成检查，很多人醒来后第一句话就是很惊讶的说完全没感觉，都怀疑刚才有没有做过，所以大部分人无痛肠镜一般不会出现疼痛，当然也有部分患者因为体型消瘦、有腹部手术史、肠道弯曲度大、操作难度大、操作时间长，肠腔内充分注气，依然会出现术后腹部胀气、疼痛。正常肠镜检查都是左侧卧位的，有时医生会让患者改变体位，通过改变肠道积气和肠管的形态来化解一些困难肠段的检查，比如有时医生会让患者平卧位或者右侧卧位、甚至趴着做检查。如果第一次肠镜检查比较不舒适，可以选择做麻醉的肠镜，如果本次检查没有痛苦体验，下一次仍需要复查，可以选择再次请同一个医生检查。如果第一次检查肠镜不会感觉异常痛苦，但是医生有表示检查过程比较辛苦、困难，需要反复改变体位的，如果还需要进行肠镜复查的，不建议选择麻醉肠镜，因为麻醉状态下特别是比较肥胖的患者，几乎是无法改变体位。检查时要选择男医生还是女医生？这也是检查中经常遇到的病人，特别是一些未婚的男患者和女患者，比如未婚的男患者遇到女医生和女护士，要求脱裤检查，会比较尴尬；而一些未婚女患者，遇到男医生做检查，有的甚至是第一次做私密部位的检查，而且一般检查室家属是不能陪护的，难免会害羞紧张，这些医生非常理解，一般男医生给女患者做私密部位的检查，会有女护士或女医生在场，医生的职业道德水平、自律性在社会群体当中还是相对比较高的，平常都有这方面的人文教育和道德考核约束。所以不管男医生还是女医生做检查，这些不应该成为大家纠结的问题，来医院检查毕竟不比宾馆享受服务，我们是来接受检查，明确诊断，一个完整清楚的检查不应该是我们更关注的内容么？当然如果有的检查者确实心里过不了这个坎的，可以和医护人员商量，在获得同意的情况下相应的要求男医生或者女医生做检查。还有一个问题是一些患者会认为，男医生体力好一点，遇到复杂、困难病例的检查能够坚持，避免未完成而需要多次检查。也有患者认为女医生比较细心，更能够发现一些细微的病变。这些想法都有一定的道理，都能获得医生的理解。我认为内镜检查技术是一门经验性比较高的检查，和选择男医生、女医生检查关系并不大，更多的和年资有关，在县一级医院，高年资经验丰富的医生检查水平比高等级医院新学习技术的医生检查水平高，当然高级别医院因为平台好，理念更新快，医生的进步是很快的。肠镜检查的禁忌症：肠镜检查的禁忌症一般是需要医生掌握的，由医生来把关，经典教材里都有要求，我结合一些实际来补充：（1）孕妇：增加流产、早产的风险。（2）女性月经期一般不宜检查，女性尿路感染期间最好也不宜检查。（3）确诊或怀疑肠穿孔者。（4）严重心脏病、哮喘、呼吸衰竭等心肺功能不全的患者。（5）各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性肠炎，如细菌性痢疾活动期、伤寒穿孔期、溃疡性结肠炎爆发型者。（6）腹部大动脉瘤、癌肿晚期伴有腹腔内广泛转移者。（7）消化道大出血，血压波动较大、休克的患者；严重出血倾向，严重贫血的患者。（8）有精神病的患者一般不宜检查，在和家属充分沟通的基础上，必要时可以选择全麻下施行。当然在抢救生命优先的理念下，部分的禁忌检查患者比如消化道大出血生命征不稳定的，在患者家属充分知情、理解的基础上，临床实际中也有因置之死地而后生的最后一搏，发现出血灶，挽救患者生命的案例。总的来说，肠镜是消化内科最为重要的检查之一，不论检查的目的是为了明确诊断还是为了进一步的内镜下治疗，希望每一个检查的人都能从中获益。

在临床工作中，我们发现的比较多的是乙肝肝硬化基础上发生肝癌，这也比较符合我们传统认为的慢性乙型肝炎——肝硬化——肝癌“三阶梯”的进展，而这一过程是漫长的，往往经过数年、十数年甚至数十年才发生。慢性乙型肝炎抗病毒治疗过程中相关检查提示没有肝硬化基础，却查出肝癌的情况也是有一定比例的，相对少一些。有肝硬化基础的一些病人有一些久病成良医，对自己健康也会重视，往往会密切监测肝脏彩超以早期发现肝癌。但是只有慢性乙型肝炎并且已经在规则抗病毒治疗的患者发生肝癌不仅患者和家属不理解，一些非肝病专科的医生也不理解。因此结合我们自己的工作经验以及查阅相关文献来解答大家的疑惑。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是原发性肝癌(肝癌)最常见的病因之一，在我国，肝癌患者HBV的感染率>9.0％，乙型肝炎疫苗的广泛应用，大大降低了肝硬化和肝癌的发病率。多个研究显示，乙肝病毒DNA（HBV DNA）是肝癌发生的独立因素。肝癌中90％以上与HBV感染相关，患肝癌的同时往往还存在慢性乙型肝炎和HBV相关的肝硬化。一方面，HBV DNA能引起急性和慢性肝炎，另一方面其持续活跃和不断复制，直至与肝细胞DNA的整合，最终导致了肝癌的发生。核苷(酸)类药物(NAs)通过竞争性抑制HBV DNA聚合酶及参与新的HBV DNA复制，阻止新的HBV DNA链的合成，降低HBV DNA的浓度，能减轻免疫反应。此外，HBV复制受抑制时，肝细胞内的HBcAg表达减少，从而减少了细胞毒性T淋巴细胞攻击的靶细胞，可显著减轻肝脏炎性损伤，阻止肝功能的进一步恶化，从而实现肝功能的持续稳定。目前研究表明，正确的抗病毒治疗可以降低体内HBV载量，减少HBV DNA在肝细胞核内的整合机会，可降低HBV相关肝癌的发生率。核苷(酸)类药物(NAs)抗病毒研究结果显示NAs抗病毒治疗后肝癌发生率明显低于非抗病毒组，无论HBeAg阳性和阴性结果均一样。但经过抗病毒治疗后，HBV DNA阴性的患者仍有发生肝癌的报道，乙肝患者发生肝癌有哪些危险因素呢？慢性乙肝患者发生肝硬化和肝癌的危险因素相似：（1）年龄大，男性，发生HBeAg转换时的年龄＞40岁；（2）ALT持续升高；HBVDNA＞2000IU/ml，HBeAg持续阳性；（3）HBeAg阴性乙肝、HBVDNA低水平（＜2000IU/ml）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg≥1000IU/mL）增加肝癌的发生风险；（4）HBV基因分型为C型；（5）HBV基因分型为C型；（6）HBV感染又合并丙肝病毒、丁肝病毒或艾滋病毒感染；（7）嗜酒或肥胖；（8）进展为肝硬化；（9）乙肝患者有糖尿病或其直系亲属有肝癌病史。接触黄曲霉毒素。有研究回顾性分析HBV DNA阴性的肝癌患者，发现持续高水平的乙肝表面抗原定量（HBsAg定量）是经过长期抗病毒治疗后HBV DNA阴性患者肝癌发生的一个危险因素。虽然HBVDNA转阴了，但HBV并没有彻底清除，如果HBsAg定量仍然很高（特别是≥1000IU/ml），定量越高的，越增加发生肝癌的风险。抗病毒治疗达到病毒长期阴性、肝功能正常只能算是满意终点，还不能轻易停药。除了HBVDNA定量检测不到或者降到最低，这两个指标都达标了，发生肝硬化、肝癌的风险才会极大减少。我们前面提到了患者已经在抗病毒治疗了怎么还会发生肝癌呢，这是令人常常困惑的地方。我们目前所应用的抗乙肝病毒药物，几乎都不能彻底的将乙肝病毒从人体清除掉，只能抑制其复制，使得病情最大限度好转。病毒未除，致肝癌的危险性继续存在。研究称NAs虽然能有效抑制HBV制，但不能彻底清除肝细胞内cccDNA，不能阻止HBV整合到宿主肝细胞染色体DNA上而诱发肝癌。有研究发现乙型肝炎肝硬化患者从开始治疗到确诊肝癌的中位时间仅仅为120周，有些学者认为可能是一些肝硬化患者在未抗病毒治疗前，已发展至早期肝癌阶段，只是常规检查没法诊断而已，所以有近1/4的肝癌患者是在抗病毒治疗1年内被检出，因此患者进行核苷(酸)类似物抗病毒治疗补救性治疗的同时，应密切进行随访检查。一些未发展至肝硬化患者经抗病毒治疗，乙肝病情得到了缓解，患者也挺满意，但肝癌却悄然而至，最终夺去了生命，令人遗憾。于是有患者就会问了，既然这样，抗乙肝病毒治疗的药物不是无济于事么？当然不能简单这样理解，肝癌的发生时一个由病毒基因整合、宿主基因突变、增生，直至肿瘤形成的长期过程。乙肝病毒能激活癌基因，但在肝组织正常或仅有轻微炎症，没有肝纤维化、肝硬化时，则很少发生癌变。如果在原发性肝癌早期事件已经开始发生后，患者才开始抗病毒治疗，是无法改变这个过程的。应用抗病毒药物，可以抑制病毒，减轻肝脏组织炎症，阻止和减轻肝纤维化，抑制了这些促癌因素，无疑会起到预防肝癌的作用。坚持服用抗病毒药物，可以长期稳定控制慢性乙型肝炎，因此慢性乙型肝炎患者应该坚定的在专科医生的正确指导下应用抗病毒药物。但是对于脂肪性肝炎、黄曲霉毒素污染食物、寄生虫感染、肝癌的遗传易感性等其他原因，抗病毒药物对于这些病因没有作用，这些致癌原因长期存在，仍然会诱发肝癌。这也能够解释为什么有的人没有乙肝却也得了肝癌，因为肝癌的病因不是单独一个乙肝病毒，是综合因素长期作用引起的。虽然长期应用核苷类似物抗乙型肝炎病毒治疗可以显著改善慢性乙型肝炎患者病毒学和血清学状况，甚至患者肝纤维化情况，但不能完全防止肝癌的发生，即使取得病毒学、血清学、组织学应答，都要定期(至少6个月)进行HBsAg、AFP、彩超以及CT核磁共振检查以早期发现诊断肝癌，有利于早期治疗，改善患者预后（本人认为3个月做一次肝胆彩超最安全）。

幽门螺旋杆菌感染的检测方法有：1.采血法检测血清中幽门螺杆菌（HP）的抗体水平，缺点是无法明确现症感染，无法作为治疗后复查依据；2.胃镜采样检测，作显微镜检查或者快速尿素酶检测，缺点是有创伤性；3.呼气采样检测：包括13碳、14碳尿素呼气试验。呼气试验是全球公认的金标准，是初诊和治疗后复诊的首选推荐方法。14碳呼气试验费用较低，一般为100元左右，过程简单，无痛苦，对病人无侵入性影响，无交叉感染，使用方便，分析简单，可以检测到现症感染，检查前受检者至少需空腹2个小时，受检查者先服用一粒胶囊，15-20分钟后吹气留取样本，就能十分准确地检测出是否存在幽门螺杆菌感染。14碳呼气试验已被公认为目前检测幽门螺杆菌的最好方法。14碳呼气试验检测原理：正常人胃内没有尿素酶，不能分解尿素，如果感染幽门螺杆菌，则幽门螺杆菌可以分泌尿素酶，把带示踪标记（14碳）的尿素分解成NH3和14CO2，收集肺排出的14CO2进行检测就能判断是否感染幽门螺杆菌。呼气试验的注意事项： （1）空腹情况下进行呼气试验，一般需要空腹或进食后至少2小时进行检测； （2）应该告知医师正在服用的药物，因为一些会抑制幽门螺杆菌的药物，容易引起假阴性，因此在进行呼气试验前要注意停药一段时间再检查，以免影响准确性。比如质子泵抑制剂（比如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）至少停药2周、抗菌药物（比如阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑、奥硝唑等）至少停药1个月、铋剂（丽珠得乐、胃铋镁颗粒、得必泰等）等至少停药1个月；以避免假阴性结果的出现；（3）停止使用影响胃排空的药物，如吗丁啉、莫沙必利、伊托必利、和胃复安等，以防止胃蠕动过快，出现假阴性结果。（4）服药后15-20分钟检测，检测时建议静坐15分钟，吹气时不要太用力，吹气时间3分钟。（5）孕妇及哺乳期妇女不推荐进行14碳呼气试验检查（孕妇和儿童可以做13碳呼气试验）。呼气试验可以代替胃镜吗？呼气试验不能取代胃镜，胃镜主要作用是进入胃内，观察到胃内的病灶情况，甚至可以发现早期的食管癌、胃癌。而呼气试验主要用于检测追踪幽门螺杆菌的治疗效果，无法了解胃部病变情况，因此无法取代胃镜。14碳呼气试验的安全性？现有的许多呼气试验都使用碳标记化合物，测试呼气中的标记CO2。标记碳有13碳和14碳两种，前者价格昂贵，属于稳定核素、无放射性，后者则释放β射线，半衰期长。但是我们不因谈核色变，恐惧14碳检查，甚至认为只要有一个14碳原子在体内就会诱发癌变，这是片面的认识。植物通过光合作用吸收14CO2，组成其本身组织，动物又以植物为食物而生存，因此动植物皆含有14碳；动物的排泄物和动植物遗骸是的土壤也含有14碳；生物呼气、生物体遗骸分解又放出14CO2回大气。14碳就是这样在大气、生物界、土壤、海洋之间交换循环。可见14碳无处不在，不含14碳的生物是不存在的。美国核管理委员会于1997年12月2日批准对14碳-尿素呼气试验豁免管理，明确指出：“任何一个内科医生可以在其办公室内对病人进行14碳-尿素呼气试验检查”。中华人民共和国国家环保总局也于2003年5月20日批准对14碳-尿素呼气试验药盒运输和临床使用实行豁免管理，明确指出：“含有1微居里的14碳-尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，辐射影响微小，从辐射防护角度分析，对环境、患者和医生都是安全的，诊断过程中产生的废物可作为普通医疗废物处理”。呼气试验评价幽门螺杆菌根除疗效，为什么要在根除后4周之后复查？因为常用的抗治疗幽门螺杆菌的药物如质子泵抑制剂、抗生素、铋剂能抑制幽门螺杆菌的活性，即使细菌未能杀灭，也会影响检查的结果，出现假阴性。不仅是呼气试验，其他的幽门螺杆菌检查方法也一样要在4周后复查。如果治疗失败，需要再次治疗者，不宜立即进行，应间隔至少3个月，以使细菌恢复对抗菌药物的敏感性。复治的选药更困难，应在专家指导下进行。本文系黄志鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。