泌尿系结石是一种全球性疾病,因为地域、气候、饮食习惯等因素影响,长三角包括萧山在内成了结石高发区;尤其是上尿路(肾、输尿管)结石,它的易感人群庞大,且具有治疗后高复发特点,成为当今泌尿外科领域的常见多发病。 近20年来,随着体外冲击波碎石,输尿管镜,经皮肾镜及腹腔镜的发展,接受开放性手术治疗的比例显著降低,据文献报道,目前仅有1-5.4%的结石病人须行开放手术治疗。以腔镜为代表的微创手术以其创伤小、并发症少、术后康复快、住院时间短等优势成为泌尿外科发展的主流技术,特别是近年来随着气压弹道、激光、超声等腔内碎石手段的不断进步,上尿路结石的微创治疗有了革命性变化,几乎所有的泌尿系结石都可以通过微创腔内手段得到很好处理,彻底改变了传统泌尿结石的治疗模式。根据中华泌尿外科协会2013年泌尿系结石治疗指南推荐,可供选择的尿路结石微创治疗的方法包括:体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石碎石术(PCNL)、输尿管肾镜碎石术(URL)以及腹腔镜切开取石术等。一般而言,ESWL是大多数上尿路结石的首选微创治疗方案。输尿管结石根据结石的性质、位置、大小、数目、尿路梗阻程度、肾功能以及设备技术条件等可分别采用输尿管镜取石或碎石、ESWL或二者联合应用治疗,输尿管镜下碎石以激光碎石效果更佳。微创PCNL采用气压弹道碎石、钬激光碎石或联合超声和气压弹道碎石是治疗肾及输尿管上段复杂性结石的首选微创方案。而对于各种原因无法行ESWL及输尿管镜取石或治疗失败者,采用腹腔镜手术治疗可取代大部分开放手术,代表了微创泌尿外科发展的方向。 人民医院有70多年的发展历史,泌尿外科成立30多年,自1989年引进区内首台体外冲击波碎石机,至今已治疗各类尿路结石患者3000余例,2010年初新购置的ESWL-V型体外震波碎石机,采用了宽焦斑、低电压电磁式冲击波技术,使用X线双向跟踪,并同时配备B超定位装置,实现了对阳性和阴性结石的全方位治疗,对2cm以下单个泌尿系结石治疗的总有效率接近98%。经皮肾穿刺碎石取石术即所谓的“打孔取石术”,能在直视下发现并粉碎结石,结石取净率高、创伤小、术后恢复快,是治疗肾、输尿管上段结石有效方法。2009年8月泌尿科完成了区内首例肾脏复杂结石的经皮肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石取石术,至今已成功开展此类手术过百例。2009年9月美籍万肖蓬博士加盟人民医院泌尿科队伍,2010年10月科室购入区内首台钬激光,万博士的输尿管半硬镜联合钬激光碎石+套石蓝取石技术成为当时输尿管中下段结石治疗的新亮点,使得以往科室结石粉碎率低、残石率高的现状成为历史。2011年10月科室购进区内首台西门子泌尿外科多功能诊疗床,随即开展X-线监控下的输尿管软镜技术,成功解决了输尿管上段及肾盂肾盏结石的微创治疗难题。2012年初,科室又开始独立尝试输尿管上段复杂性结石的腹腔镜手术治疗,消除了尿路结石微创治疗的最后一个盲区。2012年10月中美结石治疗中心成立,科室把泌尿系结石的系统化微创腔镜治疗作为主攻方向,多年实践让我们总结出上尿路复杂性结石的规范治疗理念:微创手段各有其不同的适用范围,应遵循个性化治疗原则,尊重患者意愿,结合医生所长,技术间无法相互替代,联合应用能有效提升治疗效果。截至目前,科室年均完成结石类腔镜手术近500台,输尿管镜操作已成为青年医生的普及型手术,病员量+手术量奠定了我们在萧山地区的龙头地位。结石复发是全球性难题,据统计,尿路结石治疗后5年复发率40%,10年复发率70%,2012年初科室购进区内首台红外结石光谱分析仪,现已完成近300例术后患者的结石成分分析报告。明确结石性质,对指导病人改变饮食结构,有效降低结石复发风险提供了技术指导。2016年再添置最新一代瑞士产EMS-LCM21混合动力碎石清石系统,科室在内镜处理结石方面备齐了国内全部碎石能量平台(钬激光+气压弹道+超声碎石),它们对保证手术安全,提高疗效,减少手术并发症意义重大。至此,人民医院泌尿外科实现了对尿路结石患者从微创治疗到预防的全方位服务,相信随着技术的进一步提升,我们的工作会更加细致体贴和周到。
输尿管镜术后再入院因素回顾分析【摘要】目的回顾分析输尿管镜术后再入院患者资料,总结临床诊治经验。方法利用HIS系统查询2012.1—2016.2期间因上尿路结石接受输尿管镜手术的所有患者,筛选出术后二次及以上入院患者信息,利用EXCEL软件对再入院患者的病种、人数和时间资料进行汇总分析。结果3年间经输尿管镜手术治疗的上尿路结石患者1754人次,再入院242人次(13.79%),其中因结石原因再入院83.06%,男女性别比相当,再入院时间分散于出院后各时段;感染原因再入院占10.33%,女性为主,集中发生在出院后6个月内;输尿管狭窄原因再入院占5.37%,男性为主,时间集中在出院后1-24月间。结论残留/复发结石、泌尿系感染和输尿管狭窄是造成患者输尿管镜术后再入院的三大主因,女性感染多见,男性狭窄易发。管控风险,减少并发症;提高术中清石和术后排石率,有效修复管腔损伤,术后阶段性随访对降低患者再入院率有重要意义。【关键词】输尿管镜手术再次入院随着腔镜设备的发展和内镜技术的普及,输尿管软硬镜在上尿路疾病诊断与治疗中的应用日趋成熟,但因术者、器械和病情等差异,致使患者术后疗效不尽相同。同一病例再住院率被公认是反映医疗质量和医院管理水平的重要指标,综合分析输尿管镜术后再住院患者资料,对改进技术、提升疗效、减少患者再手术痛苦和负担意义重大。2012.1—2016.2我院因上尿路结石行输尿管镜手术(ureteroscopic lithotripsy,URSL)1754人次,术后再入院242人次,现总结报告如下。1资料与方法1.1临床资料和方法数据源于我院HIS电子病历系统查询库。统计出2012.1—2015.12期间因上尿路结石接受输尿管镜手术的所有患者,筛选出术后二次及以上入院患者的信息形成EXCEL数据库。利用EXCEL软件对再入院患者的病因、时间和人数构成比资料进行汇总分析。1.2统计学处理计数资料用例数(n)表示,计数资料组间率(%)的比较采用x2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2012.1—2015.12间共计出院上尿路结石输尿管软硬镜手术患者1754人次,出院后再次住院者242人次,再入院率13.79%,其中男性140人次,占比57.85%,女性102人次,占比42.15%。再入院病种涉及结石83.06%、尿路感染10.33%、肾绞痛1.24%和输尿管狭窄5.37%;男性再入院病种排序为结石84.29%—输尿管狭窄8.57%—尿路感染5.71%—肾绞痛1.43%,女性病排序为结石81.37%—尿路感染16.67%—肾绞痛/输尿管狭窄0.98%,男女性患者在尿路感染(32%vs68%)和输尿管狭窄(92.3%vs7.69%)病种上的再入院人数差异均具有显著性,见表1-2。患者再入院时段分布有2次高峰期,分别是在出院后0-3月内(占47.11%)和12-36月内(占29.34%);0-3月时段的再入院患者主要病种为结石+尿路感染,占比94.74%,而输尿管狭窄患者再入院时段分布在出院后1-24个月,以3-6个月最为集中。表1各病种不同性别再入院人数占比n(%)表2不同性别各病种再入院人数占比n(%)表3各病种不同时段再入院人数占比n(%)表4不同时段各病种再入院人数占比n(%)3.讨论输尿管结石占尿路结石的33-54%,新一代输尿管软硬镜的推广使用,术中借助钬激光、负压吸引鞘、阻石/取石网篮、输尿管球囊和C-臂机等工具,使得结石的URSL成功率达81-94%,输尿管近段结石软硬镜结石取净率分别为87%和77%。尽管国内经尿道输尿管下的钬激光碎石取石技术日趋成熟和普及,但因术者水平、设备条件和病情轻重关系,文献报道的输尿管镜手术相关并发症仍有9-25%,严重并发症0.11—1%[1]。这些大小并发症都会成为首诊患者术后再入院病因,我院13.79%再入院率也恰在9-25%的并发症范围内。我院因“结石原因”再入院的201例患者中有66例(32.83%)是因结石漂移入肾盂而进行的二次计划性手术,21例(10.44%)是因入镜后和碎石开始不久发现管腔内大量脓液而置管终止手术,10例(4.97%)是因残石排出时形成石街引发梗阻,21例(10.44%)是因残石变大引发不适,35例(17.41%)是因肾结石排入输尿管引发不适,48例(23.88%)是因肾结石复发引起不适。文献报道影响输尿管上段结石URSL疗效的最大问题是结石或碎石块漂移至肾脏,以近肾盂输尿管交界处结石发生率最高(30-60%)[2];结石合并息肉与否及近端管腔扩张程度、术中冲洗/灌注压力、碎石工具和能量大小等诸多因素都会影响到事件发生概率;术中头低脚高位、静脉用速尿、高频低能碎石,使用各类阻石网篮都是预防和降低漂移风险的有效手段和技巧[3],对漂移至肾脏结石可根据术中情况选择即刻改软镜/PCNL碎石取石,或置双J管后二期软镜/ESWL碎石。残石是结石手术绕不开的话题,“石街”是残石引发问题之一,多是碎石过多过大造成,常发生在双J管拔出后阶段;对石街未造成完全梗阻患者可尝试ESWL配合a-受体阻滞剂门诊治疗,无效和失败者需二次手术干预[4]。直径≤4mm的结石碎片一直被临床认为不会引起尿路梗阻也不会表现临床症状,称为“无临床症状结石碎片”。但Chew等统计发现直径小于4毫米的残余结石,27.8%出现一年内结石增大,22.3%出现并发症,17.5%需再干预[5]。可见“残石无小事”,我们的经验是术中尽可能做到粉末化碎石,术毕借助负压吸引鞘或取石网篮尽可能多的清除残片,是减少并发症和避免再手术的最有效方法。术后留置双J管是避免残石或原有肾结石过早重返输尿管引发梗阻或不适的有效手段,置管期间通过药物化石、减少粘膜水肿和扩张管腔则更有利于拔管后残石的排出。残石生长和结石复发是不同概念,文献报道的尿路结石复发率在50~80%,引入风险管控的二级预防后能降至10-15%[6]。诸多药物已被各类指南推荐,它们可能在纠正患者代谢性疾病或改善上尿路尿流动力学方面有积极作用,如服用噻嗪类药物能降低尿钙预防钙结石形成,柠檬酸制剂能增加尿枸橼酸水平提升PH,别嘌呤醇能预防高尿酸患者钙结石形成;使用半年以上α受体阻滞剂可能降低复发性尿路结石外科干预几率,这都为结石预防提供有益尝试[7]。结石、感染常互为因果关系,当URSL适应症扩大到有较大/复杂结石的老年人或有合并症人群时,术后感染并发症就变得十分常见,国外文献报道的发热性尿路感染占比3.8-18.3%[8]。结石清除后尿路感染控制会变得简单有效,但因有创操作、残石和术后置管等影响,结石术后患者的再感染几率仍较高。有学者指出在有尿路感染的无症状肾结石患者中仅有50%的人会在结石术后感染消除,应告诫有感染危险因素(种族、高血压、大肠杆菌感染)的患者,取石手术不可能根除感染[9]。分析我院25例因感染再入院患者时发现女性发生比例是男性的2.12倍;17例(68.0%)是45岁以上人群;15例(60%)首次入院时合并尿路感染,仅1例(4.0%)尿培养阳性;16例(64.0%)首次入院时合并单双侧肾结石,19例(76.0%)合并肾积水;20例(80.0%)为单纯+混合性草酸钙类结石;推测45岁以上人群,女性,合并尿路感染、肾结石、肾积水和草酸钙类结石也可能是患者再感染入院的潜在风险因素,应加以管控。文献报道作为Clavien分类系统中IIIb型并发症的输尿管粘膜损伤/假道、输尿管穿孔和撕脱的发生率分别在1.4%、1.2%和0.2%[10]。长期滞留的嵌顿性结石易引发管壁息肉和管腔狭窄,当较大结石位于输尿管口、骶髂关节处、肾下极平面时或结石段输尿管出现严重扭曲时,内镜下操作极易发生上述并发症。穿孔较大或多发、灌注液外渗较多情况或粘膜撕脱大于3cm时都需改开放手术修补。对手术操作时“抱镜感”明显、多次球囊扩张、管壁穿孔或假道内有碎石屑残留患者,术后一定要作定期影像随访。管壁损伤是狭窄的病理基础,术后一旦发生输尿管狭窄可能迅速导致肾功能受损。从发生时段讲术后3、6个月内的病灶更多是可逆性改变,半年以上的管腔狭窄可能要外科干预。镜下行球囊扩张及激光输尿管内切开、双支架管置入对狭窄段不长的病人是非常好的选择,保留了后续治疗(如有必要)的机会[11]。URSL术后短期内肾绞痛可能与下列因素有关:手术时间过长、灌注压力过高,导致肾盂内压升高,肾实质返流、尿外渗,肾包膜张力增高;输尿管术后水肿痉挛;残留结石或血块致输尿管腔梗阻;双J管放置不当,打折、扭曲、阻塞等。中长期后的肾绞痛更多的是与残石或复发结石继发感染、引发梗阻,输尿管狭窄积水并感染等因素有关。综上所述,输尿管软硬镜手术开创了结石微创治疗的新局面,它以便捷、安全、高效著称,深得医生青睐和患者好评。微创不等于无创,针对患者制定个性化治疗方案、注重细节、管控风险、及时高效处置突发情况、细致周到的随访都是降低并发症的关键环节。输尿管镜术后患者再入院有其诊疗特殊性,残留/复发结石、尿路感染、肾绞痛和输尿管狭窄是可能的主要原因,总结经验教训,改进技术优化方案,方能提升疗效,节省医疗成本,实现患者利益最大化。4参考文献:[1]Swarnendu 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代谢性疾病被公认与尿路结石发病有关,“管住嘴”是预防类似高血压-糖尿病等代谢疾病的有效办法,也在尿石症复发防治中被屡屡提及,管住嘴既是一种饮食干预办法,虽然对已发生的结石起不到治疗作用,但对预防复发意义重大。时至今日,能有效指导病人日常生活中“精准操作” 的个性化饮食指南还未出台,所以我们更有必要一起探讨饮食/营养干预对肾结石患者的预防作用。1.平日能量摄入以维持正常体重/体型为标准,减肥过程中要注意维持水电解质、酸碱平衡,规律进餐,避免脱水,以免诱生结石复发。2.水摄入量以维持尿量不少于2000ml/d为标准,每日饮水量应在1.5-2.0L左右,这是基于安静生活方式下的人体基础代谢需要。如活动量大,出汗多,或伴随其它体液丢失病理情况,应酌情追加液体量。总原则是保持身体水化充分,尿量充沛,不过度发生尿液浓缩。除总量外,还要关注液体酸碱度和有型成分的摄入,尤其是糖、盐、蛋白比例,推荐剂量:葡萄糖120g/d,氯化钠4-5g/d。蛋白质70-90g/d,钙0.8g/d,钾3-4g/d。适当的低盐、低能量摄入更有助于维持水化状态,一般建议泌尿系结石患者的钠盐摄入不超过100mmol/d即2.3g钠。3.控制草酸摄入量有益结石预防,建议日常饮食中的草酸摄取限制在50-60 mg/d。常见富含草酸的食物有坚果如杏仁、花生、核桃、松子等;另外芝麻、大豆、菠菜、草莓、巧克力、茶、麦麸或全麦制品等也富含草酸。已有科学家研究发现肠道定植草酸杆菌的分泌物可降低动物结肠草酸分泌,预测此类益生菌的开发利用能有效减少尿草酸排泄,起到预防治疗肾结石的作用。4.管控好血尿酸。痛风、肥胖并糖尿病或胰岛素抵抗患者的结石发生与尿尿酸排泄过多和尿液酸化有关。动物源性食物嘌呤含量极高,摄入过多会造成尿液酸化,避免酗酒、暴食、管控体重,必要时碱化尿液、采用别嘌呤醇药物治疗多能有效纠正高尿酸血症,通过减少尿尿酸排泄预防结石。5.结石病人并非补钙禁忌,一般建议保持正常摄入量0.8g/d即可,提倡在三餐或多餐分次摄入,有利于充分发挥钙在肠道结合膳食中草酸,减少后者被尿液的重吸收作用。可以安排随餐饮用富含钙质的牛奶或酸奶,每餐100~150ml即可,相当于补充钙质100~150mg/餐。6.除偏食挑食、营养不良人群外,多数结石病人的体内维生素并不缺乏。一般建议按照健康人标准进行维生素的补充,包括维生素D在内,除非明确结石与缺乏有关,否则不建议在饮食摄取之外额外添加。维生素C能代谢成草酸,然后与Ca2+、Mg2+形成草酸盐结石,所以每日维C补充量不能超过1g。维生素B6是个例外,对预防草酸盐结石有效,膳食推荐标准在1.2-1.9 mg/d,为预防泌尿系结石,可按不低于40 mg/d进行补充,以磷酸吡哆醛的形式为宜。本文系程伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
输尿管狭窄是导致患者发病和死亡的重要因素,能引起患者肾脏损伤。良性因素包括辐射、结石嵌塞造成的创伤、盆腔手术及输尿管镜手术(URS)。加拿大的医生对输尿管狭窄患者的相关风险因素及手术干预的成功率情况展开研究。作者对25名患者(共计29处输尿管狭窄)进行回顾性图表分析,以确定其治疗成功率。研究共囊括了25名患者(共有29处输尿管狭窄)。绝大部分(60%)是由嵌顿性结石引发,结石直径中值为1.15厘米(0.37-1.8厘米)。在狭窄进展前,对结石的处理手段有ESWL,输尿管镜手术和PCNL。5名由嵌顿性结石引发的输尿管狭窄患者在结石治疗中出现了输尿管并发症,包括穿孔/尿液外渗(n = 3),导丝断在体内(n=1),和输尿管开口撕开(n=1)。其他引起输尿管狭窄病因包括放疗(28%)及子宫内膜异位(4%)。治疗方法包括输尿管-输尿管吻合(n=2),输尿管再植(n=3),尿路改道(n=3),自体移植(n=1),激光输尿管内切开+/球囊扩张(n = 8),肾切除术(n=2),球囊扩张/支架(n = 3),输尿管膀胱连接部(UVJ)切开+支架(n = 1),长期支架(n=4),或定期主动随访(n=3)。研究认为,接受复杂输尿管镜手术或受结石过大的患者一定要术后定期影像随访,因为输尿管狭窄可能迅速导致肾功能受损。放疗继发的输尿管狭窄往往很难治疗,后期可能需要行尿道改路。镜下行球囊扩张术及激光输尿管内切开术对特定的一些病人是非常好的选择,保留了后续治疗(如有必要)的机会。----Tran H, Arsovska O, Paterson R F, et al.Evaluation of risk factors and treatment options in patients with ureteralstricture disease at a single institution[J]. Canadian Urological AssociationJournal, 2015, 9(11-12): E921.
治疗下盏结石(LPS)较为流行且经常被患者选择的治疗方案有冲击波碎石术(SWL),软镜手术以及经皮肾镜取石术。当面临小于2厘米的结石时,如何选择最佳的治疗方案一直存有争议。因为每种治疗方案都各有利弊。SWL作为一种微创治疗技术,具有患者耐受性好,并发症发生率低等优点,一直是患者优先选择的治疗方案。同时,随着器械及技术的发展,软镜和微创经皮肾镜取石术(MIP)在治疗中等大小的LPS方面也越来越被认可。Donaldson和他的同事最近进行了一次非常全面的回顾以及荟萃分析以比较SWL,软镜和经皮肾镜技术各自细节上的优缺点。该荟萃分析共涉及12篇文献,7组随机对照研究以及691名患者。经皮肾镜方法的清石率(96.3%)高于软镜和SWL,分别为91.7%和54.5%。结石大小的亚变量分析表明:对于直径大于10毫米的结石来说,经皮肾镜和软镜的清石效果优于SWL,但是对于直径小于等于10毫米的结石而言,其优势便不那么明显了。该综述存在一定的限制性,即缺乏经皮肾镜与软镜方案的对比数据。此外,该综述还缺乏除清石率外的其他预后分析,比如并发症发生情况,住院时间,止痛情况,生活质量等。2015年欧洲泌尿外科协会指南清晰地指出,当结石直径为1-2厘米时,可采用SWL或内镜进行治疗。随着软镜和MIP技术的发展,采用SWL方法对结石进行治疗的患者越来越少(软镜和MIP在清石率方面具有一定优势)。最近De等人的荟萃分析研究证实:与MIP技术相比,采用软镜治疗的患者(中等大小结石,1-2厘米),其清石率较高,住院时间较短,出血也较少。另外一项研究中,EI-Nahas和他的同事们证实软镜的清石率(86%)高于SWL(67%)。当用于治疗直径为1-2厘米的下盏结石时,采用SWL和软镜技术患者的并发症发生率分别为4%和13%。不管患者的结石成分和肥胖程度如何,使用软镜技术均可用激光将结石粉碎。SWL手术的成功率受诸如结石密度,肥胖,结石成分和结石位置等多种因素的影响。然而,Resorlu等人的研究表明软镜的成功率受下盏肾盂漏斗角度(IPA)的影响。因此,当IPA较小时可采用MIP作为首选治疗方案(MIP的清石率与结石的解剖学位置关系不大)。其他因素,例如外科医生的经验,可选择的医疗器械以及患者的个人意愿也是影响选用何种手术方案的因素。因此,在手术前,我们需要告知患者各种手术方案的利弊。----Resorlu B, Issi Y,Onem K, et al. Management of lower pole renal stones: the devil is in thedetails[J]. Annals of translational medicine, 2016, 4(5).
来自英国南曼彻斯特大学的 Michelle Harvie 教授在 2015 ASCO 年会上指出,当前预防癌症的建议大多来自观察性研究,而非随机试验的结果。因此我们很难验证观察性研究中两因素是否真的存在因果关系,但是这些队列研究为我们展示了多对因素(如肥胖与癌症、饮食与癌症、锻炼与癌症)之间的相关性。 为了预防癌症,美国癌症协会(ACS)、世界癌症研究基金会(WCRF)和美国癌症研究所(AICR)三大部门联合推荐了预防癌症的几种生活方式,具体如下:(这些建议大部分已得到最近的研究的支持) (1)保持正常体重 (2)每天至少锻炼30分钟 (3)少喝含糖饮料 (4)避免高热量饮食 (5)多吃蔬菜、水果、全谷物、豆类等食物 (6)限制红肉(如牛肉、猪肉和羊肉)的摄入,避免加工肉制品 (7)限制酒精类饮料的每天摄入量 (8)不乱服用补充剂 (9)低盐饮食 具体研究结果如下:1.保持正常体重 为了预防乳腺癌,ACS 建议女性每周至少进行 150 分钟的中等强度的体育锻炼、每天最多饮用一杯酒精类饮品、保持BMI<25 kg/m2。在一项包含2905 名乳腺癌高危女性的临床试验研究中,接受 ACS 建议后该人群乳腺癌的发病风险降低了 44%。 妇女健康倡议观察研究,纳入了64000 名女性,发现,健康饮食(多吃蔬菜和水果、少吃肉类食物、少喝酒精类饮品)可以显著降低女性的乳腺癌的发病风险,BMI<25 kg/m2 女性其乳腺癌发病风险降低了 20%,BMI=25-29.9 kg/m2 女性其乳腺癌的发病风险降低了 30%。但是,需要注意的是,健康饮食并不能降低肥胖女性乳腺癌的发病风险。 这是因为 BMI 本身就是癌症发生的一个危险因素。体脂过多会引发胰岛素抵抗,胰岛素和生长因子水平升高则会促进癌症的发生。肥胖还可促进雌激素的产生,而雌激素又可促进多种癌症的发生,此外,脂肪还可分泌促进炎症发生的细胞因子。 近期一项剂量 / 响应荟萃分析(包含了 50 项前瞻性观察性研究)发现,成年人保持正常体重可预防某些特定类型的癌症,尤其是那些不适用激素替代疗法(HRT)的癌症。研究中发现,成年女性体重每增加 5 kg,其绝经后发生乳腺癌的风险相应的增加 11%,发生子宫内膜癌的风险相应的增加 39%,发生卵巢癌的风险相应的增加 13%。成年男性体重每增加5 kg,其发生结肠癌的风险相应的增加9%,肾癌的发生危险为正常体重成年男性的1.42倍。我们面临的最大的难题是,成人的体重会随着年龄增长而增加。 Harvie博士说:“最大的难题之一是体重会随着年龄的增加而增多。”2.每天至少锻炼30分钟 多项观察性研究均发现,体育锻炼可以降低乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌的发病风险。一项针对美国和欧洲人群的前瞻性队列研究发现,相对于缺乏锻炼的人,锻炼达到最低运动推荐水平(每周代谢当量(MET)为 7.5-15 )的人群其癌症死亡的风险降低了 20%。 2015年ASCO 年会上,加利福尼亚大学的 Donald Abrams 教授指出,锻炼可改善癌症患者的预后。近期一项关于乳腺癌和结直肠癌幸存者的荟萃分析研究(包含16个乳腺癌研究和7个结肠直肠癌研究,共有50000 例患者)发现,积极锻炼可以降低幸存者的乳腺癌和结直肠癌的致死率。因此,癌症患者在接受治疗后,更应该采纳这些癌症预防建议。3.多吃蔬菜、水果、全谷物、豆类等食物 除了控制体重和增加锻炼外,饮食习惯也会影响癌症的发生。近期一项包含近100万人的前瞻性队列研究荟萃分析发现,多吃水果和蔬菜可降低人的全因死亡率和心血管死亡率,但却与癌症相关的死亡率无关。4.限制红肉(如牛肉、猪肉和羊肉)的摄入,避免加工肉制品 此外,研究还发现红肉并没有我们想象的那么糟糕,至少在致癌方面是这样的。欧洲癌症与营养前瞻性调查(EPIC)了45万人,其结果显示,民众所关心的是加工肉制品是否会升高癌症的发病风险。有研究发现,每天多吃 50 g 加工肉制品,癌症的发病风险会升高 11%,但是,该研究并未发现红肉与癌症的发病风险有关。由此可见,应该引起大家的注意的是加工肉制品而非红肉。5.限制酒精类饮料的每天摄入量 重度酗酒(每天饮酒 5 标准杯以上)与 10 种癌症的发病密切相关:口咽癌(HR,5.13)、食管鳞状上皮癌 (HR, 4.95)、乳腺癌(HR, 1.61)、喉癌 (HR, 2.65)、结肠直肠癌 (HR, 1.44)、肝癌 (HR, 2.07)、胃癌 (HR, 1.2)、胆囊癌 (HR, 2.07)、胰腺癌 (HR, 1.19)以及肺癌(HR, 1.11)。即使是少量饮酒(每天饮酒 1 标准杯)也可升高口咽癌(HR, 1.17)、食管鳞状上皮癌 (HR, 1.3)和乳腺癌 (HR, 1.05)发病风险。 此外,不能忽略:不饮酒与总体死亡率相关,因为不饮酒患者的心血管发病率有升高趋势。6.不乱服用维生素类补充剂 近期一项随机性临床试验研究了健康人群食用维生素类补充剂是否可以降低癌症的发病风险。然而,该研究带来了发人深省的结果。叶酸可增加癌症的发病风险(HR, 1.07),特别是前列腺癌 (HR, 1.24)和结直肠癌 (HR, 1.28);β- 胡萝卜素可增加肺癌 (HR, 1.20)和胃癌 (HR, 1.54)的发病风险;硒可增加非黑素瘤皮肤癌发病风险 (HR, 1.44);维生素E可增加前列腺癌的发病风险(HR, 1.17)。 综上所述,肥胖、缺乏锻炼、摄入过量酒精均是我们应该着重关注的因素。而饮食习惯对癌症发生的影响的证据并不充分,仍需进一步的深入研究以更好的确定两者之间的关系。
中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心赫捷院士、全国肿瘤登记中心主任陈万青教授等,在影响因子144.8的《CA:A Cancer Journal for Clinjicians》杂志上发表了2015年中国癌症统计数据。研究分析结果提示,2015年中国预计有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例。肺癌是发病率最高的肿瘤,也是癌症死因之首。胃癌、食管癌和肝癌是紧随其后的我国发病率和死亡率较高的常见肿瘤。文章指出,在中国,癌症已成为疾病死因之首,发病率和死亡率还在攀升,癌症已成为非常重要的公共健康问题。该研究报告了我国最新的癌症发病率、死亡率和生存分析数据,不同地区几种常见肿瘤的最新发病和死亡情况,常见肿瘤的发病趋势以及防控重点等。 中国人口有13.7亿之巨,过去关于国人癌症发病率和死亡率的统计报告,多基于上世纪九十年代起的小样本数据,或局限于某特定年份的统计。全国肿瘤登记中心(NCCR)成立于2002年,2008年全国癌症登记项目启动后,全国以人群为基础的登记点从2008年的54处增加到2014年的308处(覆盖3亿人口)。本文报告的高质量的数据来自中国肿瘤登记中心数据库72个登记点最新(2009~2011年)数据,覆盖代表我国6.5%的总人口数。分析显示,预计2015年有新发浸润性癌病例数429.2万,相当于平均每天新发12000例癌症,有281.4万癌症死亡病例,相当于平均每天7500人死于癌症。男性所有肿瘤发病率2000年至2011年略显稳定(年增长0.2%)女性增长显著(年增长2.2%),男性和女性癌症死亡率从2006年以来出现显著下降(分别年降低1.4%和1.1%)。虽然有这种好的趋势,但由于人口老龄化和人口基数的增长,癌症死亡例数从2000年到2011年还是增长较显著的(从51090增长到88800)。男性十种最常见肿瘤中,六种(胰腺癌、结直肠癌、脑及中枢神经系统肿瘤、前列腺癌、膀胱癌、白血病)发病率2000年至2011年是上升的,胃癌、食管癌和肝癌发病率是下降的,肺癌的保持稳定。女性也是六种(结直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、甲状腺癌),胃癌、食管癌和肝癌发病率下降。男性四种肿瘤(结直肠癌、胰腺癌、前列腺癌、白血病)死亡率上升,肺癌、膀胱癌和脑瘤死亡率保持稳定;女性三种(乳腺癌、宫颈癌和卵巢癌)死亡率升高,结直肠癌、肺癌、子宫癌、甲状腺癌死亡率保持稳定。男性和女性中胃癌、食管癌、肝癌死亡率均有所下降,但肺癌死亡率未出现下降,仍雄踞癌症死因之首。男性五种最常见肿瘤依次肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌,这五种癌占所有癌症病例的2/3;女性最常见肿瘤依次乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌和食管癌,占所有癌症病例的60%,乳腺癌占所有女性癌的15%。男性和女性肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌五种最常见癌死亡病例占所有癌死亡病例的3/4。60岁以下男性中,肝癌是最常见和死亡率最高的癌,其次是肺癌和胃癌,60~74岁男性肺癌和胃癌是最高发的癌,75岁以上男性肺癌是最高发癌。男性癌症新发和死亡病例多出现在60~74岁人群。30岁以下女性甲状腺癌是最常诊断的癌,30~59岁女性最常诊断乳腺癌,60岁以上女性最常诊断肺癌,乳腺癌是45岁以下女性最常见癌症死因,其次是肺癌,女性癌症病例最高发于60~74岁年龄段人群。农村地区的癌症年龄标化发病率(213.6/10万人年)和死亡率(149.0/10万人年)均显著高于城市(191.5/10万人年)和死亡率(109.5/10万人年)。我国西南地区癌症死亡率最高,其次是华北和东北地区,中部地区最低。分析显示,2015年预计36.9%的癌症病人生存至少5年以上,女性生存率高于男性(47.3% vs. 29.3%),农村显著低于城市(30.3% vs.42.8%),西南部地区生存率最低(24.9%),中部地区最高(41.0%)。研究者指出,许多癌症新发病例和死亡病例是可以通过减少癌症危险因素来预防,以及通过增加有效的临床诊治来减少的。目前研究者报告的数据反映了我国癌症负担和时间发展趋势,可藉由了解我国癌症病因学、预防成效、早诊和癌症治疗情况,并为将来评估癌症防控工作成效提供基线参考。中国人口之众使得国人的数据对全球癌症防控意义重大,几乎22%的全球新发癌症病例出现在中国,27%的癌症死亡病例在中国。且国人的癌症谱与西方发达国家相差甚大,中国四种最常见肿瘤分别为肺癌、胃癌、肝癌和食管癌,这四种癌占全国癌症病例的57%,而在美国这四种癌占所有癌的比例仅为18%。国人这四种癌病例占全球病例1/3到1/2。美国最常见肿瘤分别为肺癌、乳腺癌、前列腺癌和大肠癌。国人的癌一般预后较差,生存期较短,美国除了肺癌主要常见癌都预后较好,前列腺癌和乳腺癌的高发病率也很大程度上是早诊和筛查带来的,正是这种癌谱分布的差异使得中国总体癌症死亡率显著高于美国等西方国家。约60%的癌症死亡是可以通过减少可控危险因素暴露来预防的,减少国人癌症死亡的最可行途径就是控制慢性感染,29%的癌症死亡是与慢性感染相关,主要是胃癌(幽门螺杆菌Hp感染)、肝癌(肝炎病毒HBV和HCV感染)和宫颈癌(人乳头瘤病毒HPV感染)。吸烟与23%~25%的国人所有癌症死亡相关,2010年超过半数的成年男性是当前吸烟者,青少年男性中吸烟率也还在攀升。即使这种吸烟率保持不涨,也估计每年有100万例吸烟相关死亡,到2030年这一比例为翻倍。吸烟相关疾病将在吸烟20~30年后显现,即使推行控烟,接下来十年我国癌症负荷会继续加重。我国癌症筛查和早诊以及诊治工作也面临诸多问题和挑战,未来巨大的癌症负荷着实需要政府以及社会各机构层面的共同努力。预防包括有效控烟、减少西化生活方式的负面影响、增加诊断筛查的效果和覆盖面,对控制国人癌症发病是非常关键的。空气和水污染的立法以及通过控烟和控制感染减少四种常见肿瘤(肺癌、肝癌、胃癌和食管癌)将对未来减少中国以及全球的癌症负荷带来积极影响。
血尿是指尿液中排出大量的红细胞,即新鲜晨尿离心后每高倍镜视野红细胞超过3个。1.镜下血尿:尿液中红细胞数目达上述标准,但其颜色仍正常。2.肉眼血尿:当1L尿液中血液含量超过1ml尿液的颜色即呈现洗肉水样、红色、暗红色或有血凝块,也可出现浓茶色、咖啡色或酱油色(在尿pH偏酸时),即肉眼血尿。3.假性血尿:某些食物(如红辣椒、甜菜、蕃泻叶等)、药物(如利福平、维生素B12、苯妥英钠等)及染料(如酚红)等均可使尿液颜色变红。血红蛋白尿可呈酱油色或暗红色,见于血管内溶血。阵发性睡眠性血红蛋白尿等。血卟啉病及铅中毒时亦可出现红色尿液。另外,月经期,尿道的损伤等外界血液污染尿液,也可以认为是假性血尿。4.真性血尿:由泌尿系统各部分的各种疾病造成的血液进入尿液当中,并在尿中能都检测到。5.肾小球源性血尿:血液来自肾小球内的毛细血管破裂,多见于各种肾小球疾病。l 特点:变形红细胞;l 原因:肾小球基底膜挤压变形;肾小管各段的渗透压变化。l 诊断:尿相差显微镜,变形红细胞>50%。6.非肾小球源性血尿:血液来自肾小球以外的泌尿系统各部分。多见于泌尿外科疾病。l 特点:正常形态红细胞;l 原因:红细胞直接进入终尿,未经过肾小球基底膜挤压变形和肾小管各段的渗透压变化;l 诊断:尿相差显微镜,变形红细胞<50%。血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98%的血尿是由泌尿系统疾病引起,2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。1.泌尿系统疾病肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病;各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常,尿路憩室、息肉和先天性畸形等。2.全身性疾病l 感染性疾病:败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等;l 血液病:白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病。l 免疫和自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时。l 心血管疾病:亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。3.尿路邻近器官疾病急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。4.化学物品或药品对尿路的损害如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害;环磷酰胺引起的出血性膀胱炎;抗凝剂如肝素过量也可 出现血尿。5.功能性血尿平时运动量小的健康人,突然加大运动量可出现运动性血尿。
尿石结石是泌尿系结石的统称,可随机分布在肾、输尿管、膀胱和尿道,原发部位主要在肾脏和膀胱。南方较北方常见、多发。泌尿系结石成份复杂、种类繁多、大部分为混合性结石,根据成分不同主要分为尿酸结石、磷酸盐结石和草酸钙结石。尿石症患者的饮食注意事项分共性和差异性。共性措施:1、多饮水。衡量每个人一天饮水量多少,以一天的尿量为标准。每天的尿量至少有1000~1500ml。慢性脱水或饮水量不足和 尿石的形成密切相关。多饮水可降低尿结石的发生率。每天饮2500ml液体可阻止高尿钙者发生新生结石。2、多吃蔬菜和水果,补充维生素。饮食应多样化,摄取富含营养和维生素的食物,新鲜蔬菜如黄瓜、豆角、绿豆芽;新鲜水 果如苹果、雪梨、西瓜、橙等。3、多食用低糖、低脂、低钠饮食。三餐饮食宜清淡,以低蛋白、低脂肪为主。4、避免“厚味”的钠盐食物:高钠饮食可增加尿中钙盐沉积,三餐食盐用量以<10g/天为宜。 5、忌食含草酸钙的食物。 6、忌睡前喝牛奶。差异性措施:1、尿酸结石:避免汹酒、老火汤、高蛋白食物和动物内脏;避免高糖和高脂肪饮食;以上饮食习惯会增加结石形成风险。推荐食用偏碱性食物(含钾、钠、钙、镁等矿物质较多的食物,在体内的最终代谢产物呈碱性,如蔬菜、水果、乳类、大豆和菌类食物等),平时应当多吃些粗粮和素食。2、草酸盐结石:大部分结石含有草酸钙,降低尿草酸可以减少尿石症的发生。大剂量服用维生素C会增加尿草酸水平,忌浓茶,勿大量使用巧克力、菠菜、甜菜、桔子、大黄、果仁、草莓、麦麸、香菇、土豆、辣椒、栗子、咖啡、可可、柿子、杨梅等可能引发高草酸尿的食物。3、磷酸盐结石:为感染性结石,平日要注重预防泌尿系感染发生的频次,多饮水,加强锻炼,提高自身免疫力。4、钙:钙盐是尿结石的最重要成分。钙摄入增加势必提升结石形成风险,但过分限制钙摄入量不但不能减少反而会增加结石的发生。所以专家建议保持正常的钙摄入量,成人每天1000mg,50岁以上的每天1200mg。5、枸橼酸盐:枸橼酸是一种天然尿结石形成抑制剂,它可以降低尿钙浓度和尿中草酸钙和磷酸钙的饱和度。每天补充枸橼酸钾可明显增加尿枸橼酸及尿PH值,降低尿结石的复发率,柑橘较被用作低枸橼酸肾结石的辅助治疗。6、酒:长期大量饮酒患者中高尿钙和高尿磷表现更明显,更容易发生结石病。相反,适量饮酒引起的利尿作用又会降低尿盐浓度,降低结石发生率。总而言之,适量饮酒不增加结石形成的危险性。7、药物:尽量不服或少服用与结石有关的药物,如维生素C、阿司匹林、磺胺类药物。8、少食或禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。少食含草酸和高钙食物如菠菜、草莓、巧克力、奶制品、豆类、蛋黄、芝麻酱、腌带鱼等。最好少喝酒、浓茶、浓咖啡、可乐、红茶等。本文系程伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来盆底疾病发病率日益增高,尤其是老年女性,严重影响生活质量,但目前临床治疗棘手,疗效欠佳。为解决这一难题,我院泌尿外科引进的加拿大进口盆底生物反馈/电刺激治疗仪,临床适应症广泛,包括慢性前列腺炎、盆腔疼痛综合症、急迫性尿失禁、压力性尿失禁、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、膀胱膨出、阴道前壁膨出、盆底肌松弛、盆底肌薄弱、尿潴留等,治疗方便、无痛苦、价格低廉、疗效显著,受到广大患者好评。每周二、六常规开展治疗,12次为一疗程,每次半小时。慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)指男性或女性盆腔良性疼痛持续或反复发作6个月以上,或周期性发作3个月以上,疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关,伴随有下尿路症状以及肠道、骨盆底、妇科或性功能障碍的一类多因子疾病。疼痛为非急性并能确定由中枢神经机制引起,则不受上述时间的限制。CPP没有明显盆腔局部器官、组织感染或其他病理改变者,称为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)。CPPS 的疼痛感觉若能定位于某个器官,以该器官疼痛综合征命名,如前列腺疼痛综合征。CPPS疼痛症状不能定位于某个器官或出现在多个器官,以CPPS命名。临床上要对上述两种情况进行区别,但因缺乏有效特异性指标,往往比较困难。CPPS还可分为若干亚型,如膀胱疼痛综合征中膀胱以Hunner’s溃疡炎症为主要特征者,称为炎症型[2]。CPP盆腔器官、组织有明显病理特征(如感染、肿瘤),为特异疾病相关盆腔疼痛,以相关疾病命名,如前列腺癌。慢性盆腔疼痛是一个令人困惑,治疗起来深感棘手的复杂病症,面临它的挑战,需要信心,耐心和恒心,在克服病痛的过程中,需要妇科,外科,内科,康复科和精神心理科等多科医生与患者坚持不懈地通力合作。