王鑫医生的科普号

食管癌患者日常最关心的问题，今天由我来为大家解答，记得点赞👍。

临床上有很多患者问我：王医生，我还能活多久？影响生存期的因素有很多，例如：1、发现时候的分期，每一个分期五年生存率是不一样的；2、医生的治疗决策是否正确；3、病人治疗的敏感性；4、治疗完毕后，是否定期复查；5、日常的营养状态，是否每天都锻炼，保持一个良好的心态等；综上所述，当某一个病人问我能活多久的时候，真的很难回答！

时间过的很快，转眼间已经快一年时间没有更新科普号了。针对最近收治的比较多的老年患者（最近收治了好几个85岁高龄的病人），又恰逢我的一篇关于老年食管癌放化疗的文章，今年刚刚发表，因此想分享一些经验。其实很多患者和家属文化水平很高，阅读文献也不在话下。以后跟大家讲讲既往我们治疗了这么多患者的结果。有了咱自己的数据，才更能做到“对症下药”。通常，对于肿瘤患者，70岁以上可以称之为老年患者。老年患者目前在我接诊的食管癌患者中比例高达40%。并且，随着社会老龄化的加剧，这个比例将来一定还会不断攀高。通常老年患者大多合并有心脑血管病、肺病、糖尿病等。今天还看见一位走几步路都在喘的病人（常年老肺病导致）。这些基础病因为常年累月伴随患者，早就对他们的身体造成了不可逆的损伤（这些慢性病得了就不会好，医药治疗和生活养护主要是尽量延长病情恶化的时间）。因此，这些患者通常对手术的耐受性变差，或即便做了手术，术后并发症发生率也高，康复也极其缓慢。大家有没有想过一个问题？大部分患者术后都需要继续化疗或者放疗，如果术后恢复时间过长，会不会错过术后辅助治疗的最佳时机呢？临床上很多家属在病人手术后非常焦虑，心急如焚。为什么？因为手术以后病人身体老不恢复啊，不恢复就上不了术后治疗啊，这么等下去，肿瘤会不会复发啊？还要等多久啊？怎么才能尽快恢复身体啊？等等问题。因此，很多家属由于这样那样的担心，便会为老人选择无创伤的治疗，比如放疗。因此，放疗在老年食管癌的治疗中显得尤为重要。再说到我们发表的文章，也是本院牵头的一个全国10家医院一起完成的三期、随机、对照研究，我是项目具体执行人和第一作者。主要研究了70岁以上老年食管癌患者的同步放化疗对比单纯放疗的结果。今年发表在JAMANetworkOpen杂志（影响因子13.8分）。影响因子是什么？一句话，越高越好。对于我来说，这可能是这辈子发的最高的了。请原谅我的无能（为力）。先来介绍一下我们的研究成果，其实把研究讲得白话一点，大家都能看懂。我们招募了330名不能手术或者不愿意手术、≥70岁的食管鳞癌患者，随机分成了两个治疗组。分到放化疗组的，需要放疗同时口服替吉奥胶囊（一种口服的化疗药物，现在在食管癌中非常常用），并且放疗结束以后再继续口服3-4个月。那如果分在单纯放疗组就不吃这个药了，只进行放疗。结果如下：患者平均年龄达到75.5岁，三分之二都是男性。其中184例患者分在放疗+替吉奥组，146例患者分在单纯放疗组。经过3年的随访，放疗+替吉奥组比单纯放疗组的3年总生存率（能活过3年的几率）显著提高(46.2%vs33.9%，如图中显示)。当然，两组间治疗引起的副反应发生率差不太多。因此，我们结论是，对于年龄≥70岁的不能手术或不愿意手术的患者，放疗的同时口服替吉奥，会提高生存。除了这个化疗药，还有其他药物能用么？当然有。其实身体好的老年人（一般建议75岁以下）也可以考虑用年轻患者的方案，一般是用紫杉醇和铂类联合的静脉化疗，有些还能一起用免疫药、靶向药。所以，对于老年人的治疗，更需要的是“因地制宜”。对于身体欠佳的患者，一定要“小火慢煨”，这种时候医生就是“厨师”，要掌握好火候，不能“大火急炒”。所以，这个时候医生的经验就显得特别重要，特别是要应对患者随时可能出现的各种不良反应，一旦发现及时处理，这样才能保证治疗安全。老年患者只有闯过了治疗这一关，才能看见“彩虹”。最后，还是那句话，有什么不舒服，早点去医院检查，早发现比什么都强。文献来源：WangX,HanW,ZhangW,etal.EffectivenessofS-1-BasedChemoradiotherapyinPatients70YearsandOlderWithEsophagealSquamousCellCarcinoma:ARandomizedClinicalTrial.JAMANetwOpen.2023.6(5):e2312625.

很久没有写科普文章。借着昨日又复习一整天文献的机会，想着说点什么，无论谁能看到，我相信获益的始终是患者。题目可能很奇怪，但是就想这样立题。如果你在云里雾里，后续一一道来。其实现在的患者或家属，文化素养越来越高了，门诊经常遇到拿着指南来看病的患者，他们想在指南的引导下不走弯路，想获得最规范的治疗。还有些家属说，“王医生，我正在学习你在某某会议中的讲课视频！”让我哭笑不得。不过这样挺好，信息透明化的时代，大家都懂一点医疗常识有助于医患沟通更顺畅，反正我是这样的感觉。但是指南只是一个大方向、大原则，而在每一位患者病情都不同于他人的情况下，个体化、精准化治疗才是王道。因为只有这样，才能既提高生存、又降低并发症，还能在较高的生活质量中愉快地生活下去。食管癌的治疗发展至今，患者的生存得到了显著改善。我个人归结为以下几点：一、药物治疗的进步，特别是免疫药物的加入，使得部分对免疫药物敏感的患者获得极好的疗效。二、影像技术的进步。PET-CT、腔内超声等技术的越来越普及（现在很多县市级医院都能做），为患者的准确分期提供了更多的依据，详见我的另一篇科普文章：“中国的食管癌，我该拿你怎么办？（二、检查篇）”。想不走弯路，精准的治疗前分期至关重要，决定了你治疗的第一步。之所以如此重要，是因为首程治疗的疗效直接决定患者总体生存。三、放疗技术的进步。很多患者现在都知道调强放疗，托姆刀，赛博刀等等。这些都属于比较先进的放疗技术，再次重申，80%以上的食管癌患者不适合做托姆刀，赛博刀等，具体原因涉及更专业的知识，就不在这里赘述了。但是如果三维适形放疗和调强放疗选哪个，那你一定要选调强放疗。因为研究表明，调强放疗的生存获益显著好于三维适形放疗。说了这么多，“瑞斯邦德”到底是谁？那肯定不是“詹姆斯邦德”，“詹姆斯邦德”又是谁？“007”都知道吧。扯远了……我说的这个“瑞斯邦德”是“Responder”的谐音。“Responder”在医学文献中指肿瘤对放疗、化疗或免疫治疗等疗效较好的患者。换句话说，这一部分患者对放射线、或对药物治疗敏感性比较高，治疗后肿瘤细胞能被完全或几乎完全杀死。为什么要寻找“瑞斯邦德”？因为“瑞斯邦德”们可能是有机会“保留器官”的食管癌患者，也就是说对放化疗等治疗极其有效的患者，无需或暂时不需要再行食管切除，也可取得长期生存，并且因为正常食管器官的保留，使得患者的生活质量大大提高。那可能有人问，你这么说有研究证据吗？FFCD9102研究（抱歉没有中文翻译版本，英文文章链接如下：https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2005.04.7118?url_ver=Z39.88-2003＆rfr_id=ori:rid:crossref.org＆rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed）早在2007年就证实，在食管癌术前同步放化疗结束时（一般40GY）进行疗效评价，找出“瑞斯邦德”。将“瑞斯邦德”随机分到继续接受根治性放疗组，或接受手术组。结果显示两组生存无差异，也就是说，这部分“瑞斯邦德”可以实现食管的保留，而不用接受手术。不过，如何进行疗效评价是目前医疗界有争议的地方。在这个研究中的评价方式比较“简单粗暴”——放疗后患者吞咽困难消失并且钡餐造影提示肿瘤消退。此外，2022年我国研究单位发表的研究也印证了这个结果（英文文章链接：https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(22)04176-7/fulltext）。256例鳞癌患者在术前同步放化疗后，进行疗效评价（胸CT+胃镜活检同时证实无肿瘤残留）后，将疗效好的71例“瑞斯邦德”们随机分到继续接受根治性放疗组，或接受手术组。结果也是两组生存无差异。以上的研究均证实，放化疗后有效的“瑞斯邦德”能保留食管哦！也许有人会问，先做放化疗的患者，成为“瑞斯邦德”的几率有多大？据文献数据汇总的结果，大概在30-49%。这里指食管鳞癌，因为中国95%都是鳞癌，所以腺癌并不属于本篇所指范围。之所以成为“瑞斯邦德”的几率是一个比较大的范围，这也跟治疗前肿瘤大小，淋巴结转移多少有关系。通常肿瘤小，淋巴结转移少的、局限的患者，有更多的机会成为“瑞斯邦德”。也许有人会问，那我是先做的化疗+/-免疫治疗怎么办呢？那有没有化疗后的“瑞思邦德”呢？当然有！2021年美国临床肿瘤学会年会报道的CROC研究，就使用先化疗的方式。90例食管鳞癌患者经过3周期化疗后，进行评效，肿瘤完全退缩或仅有极少肿瘤残留的患者，被评为“瑞斯邦德”。“瑞斯邦德”们后续仅接受同步放化疗。“非瑞斯邦德”接受了手术。结果显示，先化后放的“瑞斯邦德”们3年生存率达到90%，这个结果惊掉了我当年的下巴！这个生存简直不要太高！而“非瑞斯邦德”后续接受手术后3年生存率在63%。当然“非瑞斯邦德”本身就是3周期化疗后无效的患者，即便后续接受了手术，总体生存仍旧不满意也是正常的，毕竟有“瑞斯邦德”，就会有“非瑞斯邦德”。在这里，化疗成为了筛选“瑞斯邦德”的先行者。而在上一段，放疗是筛选“瑞斯邦德”的先行者。那么究竟先选化疗还是先选放疗？目前没有研究证据。就我个人的临床经验，局部肿瘤小一点，淋巴结转移局限一些的患者，更适合先放疗。而肿瘤偏大，淋巴结转移范围比较广泛的患者，建议选化疗。那我们最新的免疫药物要不要加呢？目前没有相关证据，理论上化疗加免疫或者放化疗加免疫后，疗效有所提高，更有助于把更多的患者变成“瑞斯邦德”。但是免疫药物本身有一些免疫相关不良反应，值得大家注意。在好药层出不穷的今天，在放疗技术不断进步的今天，让我们寻找出更多的“瑞斯邦德”，让他们活得更长久，更有尊严，更有质量！