郑水儿医生的科普号

尊敬的患者及患者家属：本院正在开展“呋喹替尼联合恩沃利单抗治疗晚期或者手术不可切除的局部晚期骨与软组织肉瘤的单臂、开放、单中心的前瞻性研究”。该研究已通过本院伦理委员会批准。如果您满足下列标准，您可能有机会参与这项研究：1.12-70岁（含），ECOGPS评分：0-1分（截肢患者PS0-2分）；自愿参加研究，签署知情同意书，并具有良好的依从性；2.主要器官与骨髓功能基本正常；3.患者需至少具有一个可测量病灶（RECIST1.1）;4.经组织学或细胞学确诊晚期或局部晚期骨与软组织肉瘤患者；5.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他骨与软组织肉瘤患者。既往未接受过一线治疗的不适合化疗或拒绝接受化疗的骨与软组织肉瘤患者也可纳入；如果您符合上述条件，可以来肿瘤内科门诊，进一步了解本临床研究的详细情况。如果您需要获取进一步的相关研究信息，您可以联系以下医生。如果您对该研究有兴趣，您可以通过以下方式咨询：专家出诊信息（主要研究者）： 沈赞教授  （周二上午专家门诊） 郑水儿教授  （周一上午、周二下午专家门诊）联系人： 郑水儿副主任医师18930172909 周陈亮主治医师18930170437咨询时间：工作日8:00-16:00治疗地点：上海市第六人民医院肿瘤内科（上海市徐汇区宜山路600号）呋喹替尼联合恩沃利单抗治疗晚期或者手术不可切除的局部晚期骨与软组织肉瘤的单臂、开放、单中心的前瞻性研究

郑水儿上海市第六人民医院 肿瘤内科 副主任医师，医学博士上海市抗癌协会青年理事会理事上海市抗癌协会肉瘤专业委员会委员《癌症》杂志青年编委擅长疾病：恶性骨与软组织肿瘤的诊断和治疗，特别是骨肉瘤、尤文肉瘤/PNET、软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤(未分化多形性肉瘤)，骨巨细胞瘤（肉瘤变），滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤、上皮样肉瘤、神经母细胞瘤、骨淋巴瘤及未能分类的肉瘤等规范化个体化精准治疗；恶性肿瘤骨转移癌的综合治疗；乳腺癌、肺癌、消化道、泌尿生殖系统等恶性肿瘤的综合内科治疗。简历：毕业于浙江大学医学院，医学博士，上海市第六人民医院肿瘤内科副主任医师，全球最大癌症中心美国MD Anderson癌症中心访问学者。临床上擅长恶性骨与软组织肿瘤的诊断和个体化精准治疗，恶性肿瘤骨转移癌的综合治疗；肺癌、消化道、乳腺癌、泌尿生殖系统等恶性肿瘤的综合内科治疗。尤其在恶性骨软肿瘤方面（由于该类肿瘤发病率低而分类复杂，大多数恶性程度高，容易转移，治疗方案复杂且毒副反应风险较大，国际上一致推荐诊断和治疗都需要在有丰富经验的专业的治疗中心进行），临床诊治10余年，经治该类患者数千人，擅长个体化治疗（包括大剂量化疗、靶向及免疫治疗综合应用），尤其在处理保肢、复发、转移等复杂、难治情况及最大限度降低治疗相关毒副反应等方面有丰富的实践经验和理论知识。在临床上首先提出并主治了我院第一例转移性骨肉瘤患者联合应用化疗及手术后以抗PD-1抗体免疫维持治疗的综合治疗策略（免疫治疗2018年1月起），并随访至今（总病程随访5年以上）目前仍无病生存。参与多项肿瘤靶向、免疫治疗的国内国际临床研究。医学基础研究上主要从事骨软组织肿瘤转移、化疗、免疫耐药的分子机制研究。现任上海市抗癌协会青年理事会理事，上海市抗癌协会肉瘤专业委员会委员，《癌症》杂志青年编委及多个肿瘤相关国际SCI收录期刊审稿人。被评为上海市第六人民医院优秀青年人才，入选上海市卫生局首批青年医师培养计划。主持国家自然科学基金一项及上海市卫生局、院级多项课题。在国际著名肿瘤专业杂志Cancer Letters、EBioMedcine等杂志发表论文30余篇。参编、参译著作多部，包括第一版《大剂量甲氨蝶呤-亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤指南》、《肿瘤相关性血小板减少症诊疗中国专家共识2020》、《骨与软组织肿瘤外科学》化疗部分等。就诊方式：1.微信关注“上海市第六人民医院互联网医院”有预约、挂号、化验单查询各种服务，预约本人专家门诊后挂号就诊；2.通过注册好大夫等预约网站（可以查看本人定期发表各种科普文章）预约本人专家门诊后挂号就诊或在线咨询；3.至我院门诊部预约（具体可以咨询导医台）本人专家门诊后挂号就诊；4.如不能及时预约上，可直接带上就诊卡至本人诊室加号后挂号就诊。就诊时间：周一上午肿瘤内科专家门诊；周二下午肿瘤内科专家门诊。就诊地点：宜山路600号（上海第六人民医院门诊大楼10楼A区4号诊室）就诊携带资料：所有外院就诊过的资料，包括治疗经过（用药记录、手术记录资料）、化验检查报告、影像学报告及片子、病理报告（如为外院病理报告，一般会要求我院病理科会诊，病理科会诊除了以上资料还需要至当地医院病理科借肿瘤组织所有HE染色+免疫组化切片+防脱白片30张左右）

从医10余年，碰到各种各样的病友，追问他们的病史，发病初期很多人都经历各种骨痛，首诊科室一般为骨科，其他有针灸理疗科、疼痛科等等。一部分患者进行了X片、CT、磁共振等检查后被告知怀疑恶性骨肿瘤，立即被推荐到专科就诊。而其中的一部分病友没有那么顺利，而是进行了按良性病变的手术、理疗推拿等后才最后被诊断为恶性骨肿瘤。而即使确诊以后很多病友对于如何找到合适自己的医院或医生就诊也很困惑。如何发现恶性骨肿瘤？发现后如何就诊、何为正确的诊断程序？恶性骨肿瘤的就医诊治过程中的关键点有哪些？这些都是患者朋友关心的问题。恶性骨肿瘤分为原发性和转移性两大类，原发性是指肿瘤最开始起源于骨，如骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等；而转移性骨肿瘤指肿瘤最开始起源其他脏器，常见的如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、胃肠肿瘤等，而后扩散转移到骨。当然原发性骨肿瘤也可以扩散转移到其他骨。如何发现恶性骨肿瘤？患者可以说是自己的“首诊医生”，如果具备一定的肿瘤学常识就会有比较高的警觉性，及时就医。原发性或转移性恶性骨肿瘤发病有各自一定的特征，这些特征是患者自己和医生初步判断疾病的关键信息。这些特征包括年龄（原发性骨肿瘤好发于青少年、年轻人，少部分发生于50岁以上人群；而转移性骨肿瘤一般好发于50岁以上的人群）、发病部位（原发性骨肿瘤多以肢体骨为主如下肢骨、其次为上肢骨，少数发生在头颈部、骨盆、躯干骨；而转移性骨肿瘤好发于躯干骨如腰椎、胸椎、颈椎、骨盆，其次为下肢骨等）、疼痛性质（疼痛的性质主要与发生病变的部位有关，发生在肢体骨以肢体骨疼痛为主，发生在头颈部以可能伴有压迫周围器官的疼痛症状，发生在腰椎、胸椎、颈椎等位置，除了局部骨痛，还有压迫神经或脊髓导致的肢体疼痛、感觉异常或无力等症状，需要强调的是有些不适往往容易和颈椎病、腰椎间盘突出等疾病导致的不适相混淆），肿块（如果肿瘤体积较大、位置比较表浅容易被发现，原发性骨肿瘤往往可以看到或触摸到肢体的疼痛性肿块，局部皮温升高，头颈部肿块会导致局部突起和压迫周围器官，躯干部位肿瘤位置比较深，如果肿块比较小，一般不能被发现和触及），X片、CT、MRI影像改变特点（X线检查尤其是CT的检查是对骨本身病变最清楚的检查手段，可以看到骨质的破坏，骨的破坏是骨肿瘤比较直接有力的证据，而磁共振检查对软组织肿块比较敏感，可以给出清晰的肿瘤边界，所以这是医生需要开具各种检查相互补充佐证）。既往有无肿瘤病史也很重要，如原来有肿瘤病史，我们就要高度重视排查是否肿瘤出现了骨转移。目前其他有无不适也很重要。如咳嗽、咯血、腹痛、大小便不正常、乳腺、甲状腺发现肿块等等往往需要排查如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、消化道肿瘤的可能，这些特点本文不再一一展开。发现后如何就诊、何为正确的诊断程序？原发性恶性骨肿瘤，常见的包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。这类疾病发病率不是很高，普通患者很难及时发现就诊，甚至大多数非专科医生也未必能及时诊断，所以一旦发现上文提到的症状如较长时间的骨痛或者局部肿大包块或者影像学提示骨质有破坏或者软组织肿块，建议至骨肿瘤专科医院或专业团队就诊，排查骨肿瘤的可能性，这样才不会延误诊断、治疗。专业骨肿瘤诊治团队包括的有经验的骨肿瘤外科医生、骨肿瘤内科医生、骨肿瘤病理科医生、骨肿瘤放射科医师、放疗科医生等，缺一不可。首诊医师可以是骨肿瘤外科医师，也可以是擅长骨肿瘤诊治的肿瘤内科医师。 诊断要点必须包括临床特点、影像学、活检病理三结合（粗针穿刺活检或切开活检病理）。转移性恶性骨肿瘤大多数病人常常以骨痛为首发症状（包括腰背部、颈肩部、肢体疼痛和感觉异常），而不是原发灶出现症状被发现，所以在一定要重视持续时间比较长的骨痛特别是进行性加重的情况，应该及时到肿瘤内科医师就诊（转移性骨肿瘤属于肿瘤内科的范畴），注意做影像学检查排查原发肿瘤。转移性骨肿瘤的诊断除了需要有骨转移的临床特点、影像学、活检病理结合外，还需要有原发肿瘤的病理学或影像学诊断，除了极个别病人原发灶难以确定。恶性骨肿瘤治疗过程中有哪些关键点？一是评估病情，制定治疗目标和策略。骨肿瘤的治疗一般包括全身治疗（如化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等）和局部治疗（如手术、放疗和介入等治疗），在患者诊断评估后，专业团队医师就会为患者制定个体化的总治疗目标（根治性、潜在根治性、姑息性）和阶段性治疗目标及每个阶段的主要治疗措施（各种全身和局部治疗的合理布局）。二是根据患者每个阶段的具体情况进行适当的调整。三是具体治疗措施的有力实施，包括方案的合理性（如化疗用药种类及剂量强度合理）、副作用的预防和及时处理。这里需要强度规范化治疗基础上的个体化治疗。下面以化疗为例举例说明。很多情况下（如化疗比较敏感的尤文肉瘤，骨肉瘤，乳腺癌；化疗中度敏感的肺癌、胃肠道肿瘤等）某一阶段会采用化疗为主的治疗方案，依据治疗目的不同可分为治愈性化疗（根治性、新辅助/辅助）、转化性化疗和姑息性化疗。随着医学的发展，化疗的毒性变的可控性越来越强或者说化疗毒性可以经人为干预减轻、减少。到目前，大多数毒副反应如恶心、呕吐、白细胞下降、血小板下降等可以通过有效的办法进行预防，但同时也需要患者积极配合，做好化疗后监测血常规、预防感染、加强营养等措施。尽管这样，很多化疗的实施尤其是原发性恶性骨肿瘤的实施需要有经验的骨肿瘤内科医师实施，因为其用药剂量大，疗程长，化疗风险相对较大，需要全程管理，这样才能达到有效安全的实施化疗，最终达到最佳化疗疗效和毒性的平衡。在治疗完成一定阶段后，特别是很多治愈性疾病治疗完成后，需要注意定期复查随访，很大一部分病人可以通过早期发现和及时治疗复发转移，取得再次治愈或者延长生存时间、提高生活质量的疗效。总之，对恶性骨肿瘤而言，从诊断一开始到治疗的实施再到复查随访，是一个专业的骨肿瘤治疗团队和一个患者之间相互信任、沟通、密切配合的全程管理过程，这样患者才能得到更多的获益。祝患者朋友们早日康复！

大家好！我是负责周静化疗的主治医师郑水儿。本文的主人公男孩周静是我从医十余年遇到的原发肿瘤最大、家庭经济最为困难的骨肉瘤病友。我几乎能讲述我经治的每位病友的病情经历，但是周静背后的故事有太多的特殊性，令我颇有感触！值得我和周静与病友一起分享，以激励每一位正在经历中的病友！至今令我难以想象，周静如何从发病时身体孱弱、肩部（肱骨上端）长着如“篮球”般大的肿瘤，一脸痛苦茫然的小男孩成长为现在内心充满正能量的阳光帅气大男孩。尽管他失去了一只臂膀，但是他的内心比很多人都强大！图为15岁的周静手术前在家中和刚转入我院骨科的照片（经本人同意）图为现在刚过完19岁的生日的周静的照片（经本人同意）15岁的周静和很多发现骨肉瘤的病友一样，也是因一次小意外把上臂弄骨折了，准备骨折手术前拍X片却发现是肿瘤导致的骨折。因家庭经济极度困难，没有钱进一步诊治，一拖再拖，拖到肿瘤长到“篮球”般大，人被拖累到重度营养不良，痛不欲生。好不容易筹到钱到当地医院就诊，医生却说太晚了没有办法治疗了！最后经社会各界和我院特别是我院骨肿瘤科杨庆诚主任的帮助，转辗来到我院接受治疗。因为肿瘤太大，营养情况太差，在大量输液输血等支持治疗后先做了截肢手术。手术后营养状况改善，痛苦减轻，为保住生命的全身性化疗创造了身体条件。当时肿瘤长得大如篮球，无论如何也是没有保肢条件的。截肢术后疼痛虽减轻，但周静面对的不仅是突如其来的身体残缺带来的心理创伤，还有肺部CT提示肺部有转移性小结节（骨肉瘤很容易转移至肺部），即肿瘤已经扩散的事实的打击。周静做完截肢术身体小恢复后马上转入我们肿瘤内科化疗，以便尽快控制肿瘤发展。化疗还算比较顺利，6次一线方案化疗下来，肺部病灶得到很好控制。接下来按计划做了肺部转移病灶切除手术，然后继续按计划完成一线化疗。苦尽甘来，十余次化疗终于顺利完成，我们宣告他毕业了，但同时也告知他每2-3个月的定期复查随访。命运多舛，接下来四年的复查中，每年都发现肺部小结节，每年都经历一次肺部手术。虽然万般不幸，但是每次都能比较及时的发现肺部转移，而肺部转移灶每次都能手术切除，从2019年3月末次手术后至今，定期复查情况都很好，无瘤状态。目前周静还在读高中，希望以后至少能自食其力，疾病不再复发。对于周静的人生来讲，真可谓人生不如意事十之八九，周静却说了下面这般话：上帝关了一扇门一定会给你开另一扇窗。而我的另一扇窗就是希望自己能够一直幸运下去不会复发。只要你勇敢的砥砺前行，生活一定不会辜负你。虽然不是那么顺利，但你也能够赢得更多收获。不管下次复查情况怎么样我都能够顺其自然的接受，因为该来的总会来。只要你保持着良好的心态，就能战胜一切困难。依然要保持对生活的热爱，保持乐观向上的心态。我相信自己一定能战胜所有困难，最后取得自己的成功。顺便提一下，孩子的治疗费基本用都是社会捐赠的。我查了一下在我们医院各次治疗住院费用清单，每次化疗住院费3500到8000元，每次手术费用2.5-3.5万元，平均每次手术费用3.0万元左右。我作为周静的主治医师，有些感触和病友分享，这些问题也是我遇见的骨肉瘤病友经常会咨询我的问题：一、重视孩子的骨痛。10-20岁左右的孩子一旦发现骨尤其是肢体骨的比较持久性疼痛，或者因小小的碰撞就发生明显的疼痛甚至骨折应该重视，及时就诊，做一下X片、CT及磁共振等检查。二、首诊专科医院专科医师很重要。X片、CT、磁共振等影像学检查提示骨质破坏，病理性骨折、肿块等应高度重视，需要及时的到骨肿瘤专业团队就诊和治疗，首诊专科医师可以是骨肿瘤外科医师（但并非所有骨科医师），也可以是肿瘤内科医师（必须擅长骨肿瘤治疗），因为骨肉瘤、骨尤文肉瘤等恶性肿瘤一开始就属于全身性疾病，极容易转移，而对化疗又比较敏感，早在上世纪70年代以前，骨科医师发现骨肉瘤单纯行截肢手术后，治愈率不足20%，随着上世纪90年代化疗药物的飞速发展，骨肉瘤的治愈率从不到20%提高到60%左右。故目前的共识是骨肉瘤需要先行术前化疗以局部缩小肿瘤为保肢创造条件及控制肿瘤扩散，然后手术，再行术后化疗。所以肿瘤内科医师（必须擅长骨肿瘤化疗）或骨肿瘤外科医师都具备丰富的诊断经验，国外著名医学中心都是多学科团队合作治疗骨肉瘤，一般都由肿瘤内科医师实施化疗，然后由骨肿瘤外科医师实施手术。本故事主人公周静很可惜，错过了最佳治疗时机！从他的病情分析看，他原本属于恶性程度不算最高及对化疗药物还算敏感的病人，否则即使我们手术联合化疗，也不会有延续到今天的故事了。三、首次手术很重要。周静虽然没有保肢条件，但是手术还是很成功的，不然也不可能有今天的故事。首次手术肿瘤必须完整且手术切除肿瘤的边缘（医学上称为切缘）范围足够大，因为骨肉瘤属于高度恶性肿瘤，高度恶性肿瘤的生长是极其不规则的，边缘如螃蟹足一样生长，在主病灶周围还可能有跳跃转移的卫星病灶，所以医学上需要所谓的 “广泛切除”，这完全不等同于良性病灶的手术方式。目前国内外著名医疗中心保肢率都很高，达80-90%，但少部分病人确实不适合保肢。肿瘤切除不彻底的保肢手术是日后局部复发及转移的祸根之一。国外权威研究表明，手术切缘阴性局部复发率约5%左右，而手术切缘阳性局部复发率达到20%左右，且局部复发病人大多会出现同时或异时的远处转移，常见是肺转移。四、一线化疗很重要。骨肉瘤尽管属于大剂量化疗比较敏感的肿瘤，但是大部分患者达不到非常满意（化疗非常敏感一般指：术前化疗后病理报告提示坏死率大于90%，甚至100%）的杀伤效果，所以需要结合手术把残余的化疗杀不死的（化疗余留下来的一般都是耐药细胞）肿瘤细胞切除，而最后体内的微小残留病灶通过机体免疫功能如果能完全清除，即可达到治愈的目标。周静能够实施后面的肺转移灶切除，也得益于一线化疗能够相对比较长时间的控制病情发展，给实施肺转移手术创造条件和时机。规范的化疗包括正确的用药选择和足够大的剂量强度，否则最后会影响化疗疗效，产生更多的耐药肿瘤细胞从而影响生存；同时需要妥善的处理药物不良反应，严重的化疗毒副反应会影响下次化疗及时实施，严重时甚至会危及生命。目前证据级别最高的一线化疗药物为阿霉素（60-75毫克每平方米体表面积，单药方案为90毫克每平方米体表面积），顺铂（100-120毫克每平方米体表面积），大剂量甲氨蝶呤（8-12克每平方米体表面积，维持4-6小时滴注即刻浓度需达到700-1000 umol/l），其次为异环磷酰胺（10-12克每平方米体表面积，2020年第一版美国NCCN骨肿瘤指南作为二线用药），这些基本的化疗药物不贵。当然如果经济条件允许，可以用更好的预防性止吐药物、预防性升白细胞药物等以减少化疗毒副反应。五、胸外科手术切除转移灶很重要。因为化疗尤其是复发转移情况下，即使给予二次化疗（我们一般称为二线化疗）有效，也只能杀伤部分细胞，所以必须通过局部手段彻底清除残余肿瘤细胞，否则化疗停止后肿瘤迟早进展。所以我们一般在整体疾病控制良好的情况下（对于一线化疗后疾病进展较快，转移灶数目较多的病人都是建议先予全身二线治疗特别是化疗，周静发展不算很慢，我们也有建议过二线化疗，因为各种原因没有实施），建议手术完全切除转移灶。多项研究表明，完全切除转移灶的病人，总体30%左右的转移病人得到再次治愈的机会，哪怕是多次转移多次手术，虽然机会相对在减少，但是仍然有希望！多个研究报道，没有局部手术治疗，很难有转移以后的5年以上的生存（尽管这些研究数据获得于没有靶向和免疫治疗的年代，但目前转移性骨肉瘤的有效治疗方法仍非常有限）。因为肺转移灶容易多发性，而完全切除又在治愈中起到关键作用，所以骨肉瘤肺转移的手术不同于其他肺部肿瘤的手术，一般行开胸手术，。骨肉瘤肺转移因肿瘤细胞会产生瘤骨，故触摸之有沙砾感，CT上可表现为钙化。有经验的手术医生做开胸手术，能凭借手指灵敏的触觉发现所有可疑病灶并切除。六、定期复查随访很重要。周静得益于定期坚持复查随访，早期发现转移灶！目前初发未转移病人的治愈率（一般以5年以上未发生复发转移为参考指标，即五年无病生存率）为60%左右，80%的复发转移发生在治疗开始的2-3年之内，尤其是2年之内。而初发转移病人五年无病生存率不到20%左右。对于未转移的病人，我们一般建议从治疗开始计算2年之内每2-3个月复查一次，主要包括局部的CT和肺部CT等检查。其他值得注意的是，其他部位转移如骨转移虽然较肺转移少见，发生概率约为10%左右，但是我们无法预测哪部分病人容易出现骨转移，在2020年第一版美国NCCN骨肿瘤指南中将骨扫描（骨ECT，骨扫描对骨肉瘤的骨转移筛查比较有优势）或者从头到足的PET-CT检查也作为推荐检查选项（对于有些骨转移病灶的检出，CT、磁共振、骨ECT、PET检查各有优势和不足）。尤其对于有症状的患者，如腰痛、颈肩部疼痛、躯干、上下肢体感觉或肌力异常的等情况，建议随时做骨扫描或者从头到足的PET-CT及症状对应部位的腰椎、颈椎、胸椎等CT及磁共振检查。对于手术可切除的其他部位转移灶，同样应积极争取手术机会。没有转移病人，第2-3年，每3个月复查一次，3-4年每4个月复查一次，4-5年每半年复查一次，5年以后每年复查一次。这也是国外治疗中心的常规推荐。转移病人依据病情变化复查更为频繁，带瘤生存时间比较长或病情发展比较快的病人，在肺部病灶控制良好的情况下，偶尔也会出现脑转移等少见部位的转移。定期复查的好处是：一部分发展不是很快的转移性骨肉瘤病灶，可以单纯的通过局部治疗如手术完全切除或者全身化疗联合局部治疗得到再次治愈的机会。如果未定期复查，等肿瘤已经很大或者广泛转移，手术已无法完全切除，将痛失治愈机会。这样的案例不少，令人心痛！七、骨肿瘤专业治疗的多学科治疗团队重要性。肿瘤内科的一年左右的全身系统性化疗一方面为保肢创造条件，另一方面最大限度的清除术后体内残余微小肿瘤病灶，骨肿瘤外科的首次手术完全切除肿瘤尤其是对术前化疗耐药的肿瘤及保肢保功能，肺转移病人胸外科的肺转移灶切除术都为再次治愈创造机会。每一角色都非常重要！八、保持对生活的热爱，保持乐观向上的良好心态。良好的医从性，积极配合医生的治疗。周静每一步的治疗都是按照医嘱执行的。时至今日，他都会按时发给我他的定期复查报告，咨询我的意见，哪怕我在美国学习期间及疫情期间都有联系。能否治愈疾病，取决于手术、化疗的规范，肿瘤本身是否容易转移（恶性程度）和对化疗的敏感性。当然还需要有自己的一定免疫力，尤其是抗肿瘤细胞免疫力。九、家庭和社会的支持。化疗是毒性药物，家庭的悉心照护是预防、减少化疗毒副反应的后勤保障措施之一！对周静这样的家境的病友来说社会的支持格外重要。此外，修复心理创伤、治愈后回归社会也都需要社会的支持！最后，祝福勇敢的男孩周静战神病魔，生活幸福！作为医护人员永远为患者的健康做好守护！以下为周静本人自述：大家好！我叫周静，今年19岁，出生在云南的一个偏远地区，家中父母都以务农为主，过着自给自足的生活。虽然物质贫穷，但是过得很幸福美满。我一直都很向往着大城市中的生活，想象大城市灯红酒绿，上下班人来人往，车来车往，那是多么美丽的场景啊！那只是我想象的，但却不敢想以后自己能够生活在其中，那是多么遥不可及的地方啊！谁知道2015年在我上初二的暑假期间，因为调皮又很馋但又没有什么好吃只能约着村里同龄的小伙伴到山上摘野果吃，不慎把右上臂拉断了。因为去医院可能会用很多钱就没去，只去找了一个包草药的村医包了近一个月的草药。但一个月后右臂仍然抬不起来，没有力气，就去了县城中一家医院拍了长X光，医生说，我现在这情况很不好，因为骨头还是错位的没有接在一起，叫我赶快动手术，不然可能后面会很麻烦。于是我和妈妈第二天就赶往了广西百色市医院检查，因为百色离我们很近 就在那里住了院。做了检查，准备手术，但在X片报告上却显示：骨质密质弥漫，不排除病理性骨折？医生建议我做病理穿刺。但医院技术条件有限，做了之后需要送往更好的医院做报告，需要等一周左右。医生建议我也可以到广西南宁市医科大去做。经过与家里商量果断决定去南宁医科大做穿刺。过了2～3天报告出来了，但我右臂却异常的肿胀疼痛，报告上显示为：骨肉瘤恶性。可能因为我年龄还小不明白是什么意思，医生叫我妈妈去办公室找他谈话。回来时妈妈眼睛是湿润的，我知道肯定不会是什么好事，一直追问妈妈，但她也没告诉我。她可能在刻意向我隐瞒什么。只用咽哽的语言回答我：没事的，会好起来的。穿刺过后那几天晚上我都没睡好，因为一阵阵的胀痛我根本无法入睡，只能靠注射止痛药睡一会，药效一过我又被疼痛睡梦中惊醒。每天晚上都被这样折腾。报告出来第二天后早上医生来查房，他建议我到北上广接受更好的治疗。因为没有钱没办法我只能回到家中保守治疗，而父母到处借钱为我下一步治疗做打算。能借的早已借遍了，只能尝试着再次包草药，这段时间是我最难煎熬的一段时间，因为这段时间里肿瘤仍然在疯狂的长，已经和“篮球”一般了 。每天晚上都要靠止痛药才能入睡4～5个小时，但药效过了就疼得很厉害，哭得很厉害吵得邻居都无法入睡。周围邻居都觉得很可怜，原本一个活蹦乱跳的小孩子 4-5个月间竟然变得那么让人心痛。他们也一起帮我想办法，每天晚上都来安慰我说：只要我们在都会帮你渡过难关的，最后经过父母亲戚与其他村民一同努力下为我筹得5000-6000块钱，抱着最后的希望来到省会昆明医科院。但在昆明医科院最后一丝希望也被破碎了！医生说：“你们来得太慢了！现在肿瘤已经很大了，无法手术！给你们开点药回家保守治疗吧。“这一番话语狠狠的抽打在我心里，父母抱着我痛苦说到：我们一定还会有机会的。但我知道这只是安慰我罢了，连我们省会那么好医院都看不了，怎么可能还会有机会？我只能再一次认命了，只能回家再次保守治疗了。回到家中还是那么煎熬，感觉度日如年，一阵阵剧裂疼痛让止疼药也产生不了止痛效果。我每天都大哭，父母邻居都很心疼，但也没什么办法。在回家保守治疗中无比的疼痛让我丧失了信心，对活着没有一点欲望。我有想过结束自己生命的想法，但都被制止了，父母及邻居都安慰我还会有希望的。我父母也不忍心看着我这般疼痛，经过与大舅商量他们决定在网上求助，希望好心人能看到，能再给我一次重生的机会。但抱着希望也不大，都到这地步了只能尝试一下了的心态。让我感到万幸的是我的求助很顺利，第二天就有很多好心人到家里了解情况，给我好多好心的问候与帮助。县城的教育局看到了我发的求助后，在第一时间赶到我家中了解病情，证实后第一时间联系到了上海市第六人民医院的骨科医生杨庆诚主任（曾经去过我们县医院考察），为我搏得了最后一点希望。杨主任看了我的病理报告及当时生病部位的照片后叫我们赶紧前往上海。我们当天就出发前往上海了。在前往上海过程中也不是很顺利，一路坎坷经过20多小时终于来到了上海，我没到想到我以前向往的大城市今天我是以这样的方式来到。第一时间办理了住院手续，因为可能肿瘤太大了，体内也没有什么血液，连抽血检查的血液也抽不出。经过输液和两天的输血，满足了手术的条件。第三天就进行了截肢手术（因为当时情况已经很严重了）。当时我意识已经很迷糊了，只记得手术后有好多好心人看望我。我只能静静躺在病床上没敢动，因为很痛。但我意识到我的手臂已经不在了。我哭着问妈妈：我是不是没有肩膀了？我妈哭着回答到：“没事孩子，至少我们保住了性命”。可能这才是我改变命运的开始，我不敢想象没有右臂以后我该怎么样生活，怎么面对我那些与我同龄的同学。我觉得老天对我很不公平，为什么这样对我？我很抱怨上天为什么这样对我。就在我无法接受现实的时候，又一张报告显示我肺部有一个结节，诊断为骨肉瘤转移，又一次让全家都跌入低谷中，正接受不了截肢的现实又得知转移，当时真的感到很绝望！ 一直有“轻生”的想法，但经过好多好心人开导我，我一点点被感化。几天后我迎来了15岁生日，老天给我的生日礼物截然不同，一次次考验我。 让我想不到的是骨科楼的医生护士们都为我庆祝生日给我买了蛋糕，第一次过生日但却是在这样的环境中过，我仍然觉得很幸福，真的很感动。就这样我对生活慢慢产生了信心，有了活下去的信念。身体恢复后我被转入肿瘤内科接受漫长的化疗。第一次化疗比较难受，呕吐、不想吃饭。化疗刚结束那几天依然吃不下东西，同时头发也疯狂的掉落，一抓一把。心想要成为“光头强”了，很不愿意，但这也没有什么办法，因为是化疗副作用，为了治病只能默默接受这一切。经过6次化疗后肺部结节得到控制，医生建议手术。2016年4月我接受了肺部手术，虽然很害怕但很是坚强的接受了一切。看着妈妈很不忍心的签下字，心里很不是滋味，只能希望自己赶紧好起来。肺部手术很成功！然后被推进重症病房观察，在里面那几天很难受，但还是坚持了过来，没过几天就出院了。回去继续养身体，准备后面的化疗。在病房中也有同样的病友，他们有的比我幸运，因为他们还能保肢，也没有转移只需要化疗就可以了。想想自己，感觉真的很不公平，为什么不早点发现不早点治疗呢？但有些人却没有我幸运，因为他们肺转移是多发的无法手术，只能通过药物保守治疗。至少我还能接受治疗，能接受治疗就还有希望。就这样一次次坚持再坚持，终于2016年8月份我顺利的完成了12次化疗。虽然在上海的生活很开心，得到了医护人员的精心治疗和社会上很多人的帮助，给予了我第二次生命，但我还是比较喜欢家的感觉。我想终于可以回到学校了，想想就觉得很开心。因为得到很多同学老师都热情的帮助我，让我感觉这世界很温暖。但不排除一些另类的眼光望着我，我不是那么在意，因为我知道现在这种情况是避免不了的，我只能顺其自然的接受一切。很快3个月过去了，我按照医嘱11月份再次回到了上海复查，我内心期待而又害怕。报告单上显示有一个结节，我的内心再一次崩溃。为什么一次次的伤害我？当时结节比较小，医生没说直接手术，让先观察两个月。这两个月内心我都是崩溃的。过年间别人家都是幸福美满 、高高兴兴，而我们家却是讨论我下一步治疗该怎么办。时间过得很快又到了复查时间，2017年2月份我再次赶往上海，等待我的就只有再次手术了。但可能是因为有了第一次经历吧，第二次我并没有哭而是默默接受了，我承受着痛苦再次手术。手术后没有化疗直接回学校接着上学。好景不长2018年8月复查我肺部再次出现小结节，这次结节有点大了要赶紧做手术。没想太多就直接手术了，后面也没接着化疗而是再次回到学校接着学习。这次快乐学习生活没多久，我又再一次面临手术。因为2019年3月我在复查过程中又发现了一个结节。我没有犹豫直接选择了手术，手术后也没进行化疗，还是回来继续学业。很庆幸到目前复查也没有什么问题。我的主治医师郑医师每次都特别交代一定要定期复查！所以无论我在哪里复查，我都会将结果发给她，咨询她的建议。都说：上帝关了一扇门一定会给你开另一扇窗。而我的另一扇窗就是希望自己能够幸运下去不会复发。只要你勇敢的砥砺前行，生活一定不会辜负你。虽然不是那么顺利，但你也能够赢得更多收获。不管下次我复查情况怎么样我都能够顺其自然的接受，因为该来的总会来，只要你保持着良好的心态。就能战胜一切困难。依然要保持着对生活的热爱，保持乐观向上的心态。我相信自己一定能战胜所有困难，最后取得自己的成功。

骨肿瘤的诊断因为其本身的复杂性和部分肿瘤的少见性，诊断通常较其他肿瘤困难。骨肿瘤是我们医院的特色专业，数十年的骨肿瘤诊治经验的积淀和数代医学大家的传承，我院有非常富有经验的骨肿瘤病理学专家、放射影像学专家，对骨肿瘤的诊断起了重大作用。十多年的临床诊治工作让我感悟到：对骨肿瘤的诊断虽然放射科大夫的初步影像诊断很重要，病理科大夫病理诊断是金标准，但临床主治大夫（特别在疑难杂症）的诊断上也是相当重要，因为只有临床主治大夫最全面掌握了患者的所有信息，并能和影像学专家、病理科专家进行无缝隙沟通，最终多学科合作才能给到患者正确的诊断，为后续的治疗提供依据。在此跟大家介绍一些骨肿瘤的基本概念及诊断的基本原则，以及分享一些经典案例，希望病友尽早得到正确的诊断以指导治疗。这些案例大都是在全国各地省级三甲医院诊断过的病例，也有在上海知名三甲医院诊断过的病例。恶性骨肿瘤包括哪些疾病恶性骨肿瘤主要包括原发性和转移性两类。如果是转移性，那么从疾病分期来讲属于比较晚期即全身扩散期（但随着医学科学的发展，目前很大一部分晚期肿瘤都可以转化为类似慢性病来治疗），那么治疗原则按照原发病并以全身治疗为主。根据各种疾病自身的特点，主要包括化疗、生物靶向治疗、内分泌治疗及免疫治疗等全身治疗手段，辅以局部治疗（放疗、手术等），由肿瘤内科大夫负责诊断和治疗为主。转移性骨肿瘤的原发病多为肺癌、乳腺癌、胃肠道癌、前列腺癌、肾癌及甲状腺癌等。发病年龄以50岁以上成年人为主。原发性恶性骨肿瘤主要包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤、淋巴瘤等，不同的瘤种发病年龄、发病位置、症状有各自的特点，如骨肉瘤大部分发生于青少年，少部分发生于成人。而需要指出的是：骨肉瘤、尤文肉瘤、去分化骨肉瘤、去分化软骨肉瘤、间叶软骨肉瘤等都是高度恶性肿瘤（意味着容易局部复发和远处转移如肺转移）且对化疗非常或比较有效，一般都需要先进行有效的化疗以全身性控制疾病，然后进行手术等局部治疗，术后还需要化疗巩固。所以第一步明确诊断是正确治疗该类疾病的首要和必需条件。临床、影像、病理三结合诊断骨肿瘤的诊断通常需要临床、影像和病理三个部分有机结合起来，才能做出相对最正确的诊断。临床就是患者的临床表现，主要是年龄，性别、症状，抽血化验结果等。影像则是患者的X光片，CT，核磁共振、骨ECT、PET-CT等显示的结果。病理是指把怀疑为肿瘤部分的肿物（组织细胞）通过活检后，送到病理科，由病理科大夫特殊处理染色后在显微镜下观察判断为哪种肿瘤（通常包括免疫组织化学染色、与诊断某些疾病有关的基因突变检测等）。什么情况下要做活检怀疑是骨恶性肿瘤即骨癌的疾病往往需要做活检。因为恶性肿瘤和良性肿瘤的治疗方式是完全不同的。而且即使是恶性肿瘤，不同种类甚至是同一种类不同亚类、不同基因突变的恶性肿瘤、不同期别（早期、中期、晚期）治疗原则也是完全不同的。通常通过最小的创伤性检查——活检来明确病理诊断。活检一般有两种方式，穿刺活检与切开活检。穿刺活检就是利用一根穿刺活检针，在病灶处局部麻醉下穿取病变组织（主要包括CT或超声引导下的穿刺活检）。主要的优点是创伤小，肿瘤细胞污染小，便于恢复。临床上常常首选穿刺治疗。然而穿刺往往需要穿刺医师有丰富的经验，才能准确取到病变组织。同时因为取到的标本较少，如果需要准确的诊断，也需要病理科医生有丰富的经验和专业知识。如果穿刺活检后无法明确诊断，只能手术切开活检，切开活检因为可以在直视下取得病灶，所以取到的概率较大，但是切口比起穿刺较大，也有肿瘤细胞污染临近组织的风险。以下为案例分析：案例1，男性，54岁，平时身体素质很好。近几月来出现一侧腰骶部、髋部、下肢的酸胀疼痛，疼痛程度有明显加重趋势，疼痛影响到晚上睡觉。而且近来解大小便越来越困难，伴有消瘦。自己怀疑腰椎退变，先后到三甲医院神经内科、普通骨科等就诊。一个多月检查下来，骨盆CT提示骨转移，做了CT引导下骨穿刺，穿刺物因为肿瘤细胞自发性坏死比较多，最终很难明确最终诊断。后PET-CT检查初步诊断纵膈肿瘤伴骨盆、腰骶椎转移及其他转移，后就诊我科，我科在PET-CT信号（活性比较高的位置）提示下再做活检，明确骨转移性鳞癌诊断，来源考虑胸腺。案例2，男性，57岁，平时身体素质良好，自诉有腰椎间盘凸出病史数年（但不严重，平时腰背部偶有轻度不适）。但近几月来明显感一侧腰骶部、髋部、大腿根部疼痛，跟以往疼痛部位、疼痛性质不一样。外院查血肿瘤标志物基本在正常范围内，骨ECT提示耻骨有病变。到我科就诊，做骨盆CT提示耻骨转移，进一步PET-CT提示肺癌伴骨盆及其他多发转移可能。进一步行CT引导下穿刺明确诊断肺腺癌骨转移。案例1和2 点评：这样的案例很常见、很有代表性，大家应该引起警觉。50岁左右或以上的成年人，即使平时身体素质很好，如果出现不明原因、进行性加重的明显疼痛（特别是伴有消瘦、大小便异常等情况），应该及时到医院就诊，而不自己轻易下定论。肿瘤内科大夫一般对各种疼痛有比较全面的了解，建议到肿瘤内科做一些初步筛查。肿瘤标志物在大部分肿瘤转移阶段都会升高，但并不一定都升高。PET-CT在查找肿瘤原发灶、评估肿瘤扩散程度、评估肿瘤活性方面具有很大的优势。活检位置选取很重要，肿瘤生长快，营养跟不上就容易坏死，取到坏死细胞就不能明确诊断。 肺癌等恶性肿瘤好发于50岁以上成人，容易出现骨转移，尽管转移都属于“晚期”，但确实有一部分病人可以通过内科治疗手段转为慢性病治疗。案例3，女性，52岁，6年前诊断直肠癌（中期），行手术治疗，术后予放疗和化疗。近几月来出现一侧骶部、髋部、下肢的酸胀疼痛，疼痛程度有明显加重趋势。外院腹部CT提示骨盆骨质骨破坏伴肿块。后就诊我院，行CT引导下病灶穿刺病理提示骨盆横纹肌肉瘤。案例4，女性，55岁，5年前诊断肺癌（早期），行手术治疗，术后予化疗。近几月来出现髋部、大腿根部疼痛，疼痛程度有明显加重趋势。就诊我院，行骨盆CT提示一侧耻骨病变，考虑恶性，进一步行CT引导下病灶穿刺病理提示肺癌骨转移。案例3和4点评：这样的案例很常见、很有代表性。既往有早期、中期恶性肿瘤病史，即使时隔多年（乳腺癌患者临床上有时隔20多年后出现骨转移），如果近期出现明显持续性加重性疼痛，需要及时就诊，排除原有肿瘤转移可能；而进行过放疗的患者，还需要警惕放疗后的少见副反应——放疗诱发第二恶性肿瘤，一般是肉瘤，放疗诱发的第二肿瘤跟原发肿瘤的治疗时间一般时隔3年以上。同时需要指出的是，恶性肿瘤患者需要有计划的长期随访，即使5年以上的患者（大多数情况意味着治愈），仍需要至少每年一次的复查随访。案例5，老年男性，平时身体素质很好，近几月出现一侧髋部、大腿根本疼痛，并影响行走、休息。外院骨盆CT、PET-CT提示髂骨骨肿瘤，外院活检提示软骨肉瘤I级（表示低级别，恶性程度较低）。后就在我科评估骨盆CT、MRI，并结合PET-CT提示肿瘤体积较大，侵袭性明显，生长迅速，临床诊断为去分化软骨肉瘤（含有2种成分，一种是低度恶性的软骨肉瘤成分，一个是高度恶性的其他肉瘤成分），进一步我院在PET-CT报告指导下活检（选取SUV值比较高，即肿瘤活性高的位置，避开坏死区域）也证实为去分化软骨肉瘤（活检位置非常重要，既需要避开坏死区，又要取到高度恶的肉瘤成分）。软骨肉瘤I级和去分化软骨肉瘤的恶性程度、治疗原则及预后完全不一样。案例6 女性，25岁，一侧肱骨上端疼痛1月，X线提示骨肿瘤，我院CT引导下活检考虑髓内高分化骨肉瘤（低度恶性骨肉瘤，不需要化疗，只需要手术广泛切除，但是实际发生率极低，很容易误诊）。但是我们根据CT及MRI表现，考虑除了低度恶性骨肉瘤成分以外，含有高度恶性骨肉瘤成分可。在征得患者及家属理解和同意后，按照高度恶性骨肉瘤行新辅助化疗，术后病理证实为去分化骨肉瘤（含有2种成分，一种是低度恶性的，一种是高度恶性的）。髓内高分化骨肉瘤和去分化骨肉瘤的恶性程度、治疗原则及预后完全不一样，去分化骨肉瘤治疗原则和预后参考普通高度恶性骨肉瘤。案例7，女性，31岁。一侧髋部疼痛、肿胀，进行性加重就诊我院。CT及MRI提升骶髂骨肿块、骨质破坏，考虑恶性肿瘤。CT引导下2次穿刺提示低度恶性肉瘤可能。但是我们根据CT及MRI表现，肿瘤体积较大，侵袭性明显，考虑高度恶性骨肉瘤可能。在征得患者及家属理解和同意后，按照高度恶性骨肉瘤行新辅助化疗，术后病理证实为富于巨细胞性骨肉瘤（属于高度恶性骨肉瘤），治疗原则和预后参考普通高度恶性骨肉瘤。案例5、6和7点评：临床主治大夫全面了解病人所有资料很重要，病理科医生只能根据临床医师取下的组织细胞作诊断。临床医师需要把控全局，根据症状、影像学资料判断肿瘤的性质及恶性程度高低，选取正确的活检位置才能让病理科医生做出正确的病理诊断。复杂性骨肿瘤仅仅做穿刺活检取组织太有限，给病理科医生的病理诊断带来了很多的困难。这更加需要临床医师全面把握患者病情（临床表现和影像学表现），做出诊断决定和治疗建议，当然也需要患者和家属的理解和配合。另外手术切除完整肿瘤后的病理化验结果是诊断疾病的最高标准。但不是所有肿瘤都能完全切除（如果做单纯的切开活检势必会给患者带来更大的损伤），也不是所有的骨肿瘤需要完全切除（在接下来的案例中可以看到，有些骨肿瘤不需要手术只需要化疗就能治愈）。案例8，女性，15岁。孩子腰痛伴一侧下肢疼痛数月，当地CT提示一侧股骨病变，考虑炎症，予抗生素治疗但无效。后到我院就诊，当时股骨近已骨折，我院行CT引导下穿刺检查，只提示高度恶性肿瘤，不能进一步细分，病理科建议再次活检多取组织。PET-CT检查腰椎、一侧髂骨、股骨近端骨质破坏，一侧锁骨上淋巴结肿大，提示骨肉瘤伴转移可能。再三和家属沟通后决定行切开活检术，术后病理提示ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤。后按照淋巴瘤治疗原则，予6周期花费很少的化疗后痊愈，化疗后骨折愈合，无需手术。案例9，男性，55岁。一侧上臂疼痛数月伴上举受限，外院针灸理疗无效。后至我院，CT、MRI提示一侧肱骨上端肿块、骨质破坏，提示恶性肿瘤。穿刺活检病理提示弥漫大B细胞性淋巴瘤。予6周期化疗联合放疗后痊愈。案例8和9点评：淋巴瘤好发于淋巴结和淋巴组织，原发于骨的淋巴瘤比较少见，占骨恶性肿瘤的8%，占淋巴结外淋巴结瘤的5%，但对化疗敏感，预后较好。作为临床医师应该对患者的诊断做最大的努力！案例8的小病友令我印象非常太深刻，数月的病痛折磨（只能躺床上完全不能动还伴疼痛，导致营养情况比较差，痛苦不堪）加上完全没有针对性的治疗，她对自己的病情很害怕很绝望。而且家里确实经济条件非常有限，到我们医院来治疗已经是最大的努力。不幸中的万幸，她的病虽然来势汹汹，但是治疗效果极好，而且化疗药物费用很低。案例10，男性，30岁。患者因左膝部肿痛伴活动受限就诊外院，MRI提示一侧股骨下端恶性肿瘤。后就诊我院，穿刺活检提示高度恶性骨肉瘤。后在我院按照骨肉瘤规范治疗。但问及患者病史，6年前目前肿瘤发生部位曾“”动脉瘤样骨囊肿“”刮除病史（外院病理诊断）。这六年期间没有定期复查。案例11，男性，33岁。因左膝附近疼痛就诊外院，X片提示一侧经过上端恶性骨病变可能，外院予病灶切除术（非肿瘤广泛切除）。术后一月到我院病理科会诊提示骨膜骨肉瘤含有高级别软骨肉瘤成分。后在我院行化疗和肿瘤扩大切除术。但问及患者病史，3年前目前肿瘤发生部位曾“”良性软骨瘤“”切除病史。案例10和案例11点评：一些非肿瘤性骨病变、良性骨肿瘤存在不同概率的恶性变可能，故对于即使当时诊断为良性骨肿瘤患者，并做了手术切除（良性病变一般都是比较局限的手术，非广泛切除；恶性肿瘤都需要广泛切除，甚至截肢手术），也需要注意症状的观察，定期的复查随访，如果原来部位出现肿瘤复发情况，往往预示肿瘤性质已转变为恶性程度更高的肿瘤。此外，动脉瘤样骨囊肿有原发性和继发性2种，后者多见，继发于其他良性和恶性肿瘤，所以对这一诊断需要非常谨慎，小心伴随的原发疾病。结束语：每位患者的病情都不一样，没有完全一样的病例，但是有一些相似的共通点可以借鉴（为保护患者的隐私，病史与患者本人实际情况有所出入）。作为临床大夫，需要更全面的了解患者的所有情况（包括临床症状、影像资料和病理诊断）；作为患者应该积极和大夫沟通病情，并理解和配合诊疗工作，这样才能使病人的诊治取得最大的成功。

几乎每周出门诊都会碰到怀疑或已诊断为骨软组织肿瘤的患者就诊，有些患者比较谨慎，触摸到肢体或躯干有包块或不适或者在当地医院做了超声、CT或核磁共振（MRI）检查后，希望进一步在专业诊治医院获得明确的诊断后进行专业治疗；另有部分患者情况比较棘手，他们是已按照良性或者低度恶性肿瘤进行的手术，而手术病理下来却被告知是中高度恶性肿瘤，这时带着忐忑不安的心情来咨询下一步怎么办；甚至有些患者的情况更为棘手，到了复发转移难治的境地，心情是可想而知……下面就一些患者朋友常关心的问题做一下整理，希望这类患者早日得到恰当的诊治。1.“我”是恶性肿瘤中分类最多且最复杂的一个大家族软组织肉瘤是一组源于除骨、软骨及淋巴造血组织以外全身其他结缔组织的恶性肿瘤，常见的包括粘液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管及淋巴管、神经组织等。“我”的家族亲戚很多，包括至少100种不同的组织学和分子亚型，而每个亚型都表现出不同的生物学行为（好发年龄、好发部位、肿瘤生长行为、局部侵袭行为、远处转移行为、对化疗、放疗、靶向及免疫治疗的敏感性）。比较常见的肉瘤为：未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、骨外尤文肉瘤、粘液纤维肉瘤、骨外软骨肉瘤等。发病率约1/10万-2/10万左右，占成人全部恶性肿瘤1%左右，但占15岁以下儿童全部恶性肿瘤6%左右。几乎可发生于身体任何部位，50%-60%发生于肢体，20%-25%发生于腹膜后或腹腔，15%--20%位于躯干的胸腹壁或背部，5%位于头颈部。不可忽略的还有远处转移哦，比如肺部最常见，其次为骨、肝、淋巴结和脑、腹膜后和其他软组织。2.其实“我”一般有这些重要特征可被识别或被怀疑如遇到存在浅表/皮下肿块>5厘米大小或深部/肌肉内软组织肿块，建议大家至专业治疗中心就诊，判断我是否真实存在。3.“我”是怎么被分类（诊断）一般情况想知道“我”是否存在，可以通过患者的年龄、性别、部位、不适症状（与肿瘤部位有关，可以从无明显不适到疼痛等各种不适）、肿块特征（表浅的肿瘤），结合肿块影像学（超声、CT，特别是核磁共振对软组织肿块比较敏感）特征就能初步推测，但具体亚型大多需要通过活检穿刺后主要由专业病理科大夫来诊断，用显微镜观察“我”的长相更接近正常哪类组织（同前面提到的如纤维、脂肪、平滑肌等等），来说明“我”和哪类正常组织最初来源于同一个祖先，只是后来“我”走上了一条恶变的不归路。用上述方式来定义我的大致分类，但有时“我”很狡猾，完全掩盖了“我”祖先的本来面目，病理学家也拿我没办法，只知道我是肉瘤，无法追踪“我”的起源，如滑膜肉瘤（目前认为起源不明，并非滑膜起源）、梭形细胞肉瘤不能分类等等。近年来有了基因检测手段，把“我”分类更细了，如把过去的小圆细胞肉瘤又细分为带有不同基因突变特征的各类肉瘤，其实“我们”之间的习性还是有很多的差别。 4. “我”是怎么被定义恶性程度（诊断）“我”之前的分类在一定程度上已经提示了“我”的恶性程度，比如尤文肉瘤即提示高度恶性。除了分类，其他可以预示恶性程度的包括肿瘤分级如the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group (FNCLCC) G1,G2,G3(G2和G3被认为是高级别的，G3恶性程度最高，肿瘤的分级会受到先前放疗、化疗的影响)、肿瘤位置（深部恶性程度高），肿瘤大小（肿瘤大于5厘米，恶性程度高）。另外，肿瘤免疫组化标志ki-67也在一定程度上提示肿瘤恶性程度。5.恶性程度高意味着什么尽管局部肿瘤做了切除，大约25%的软组织肉瘤患者将发展为远处转移疾病。如果是高危患者，即肿瘤大于>5厘米，深部，中级或高级别，远处转移概率增加到50%，即使是在对原发肿瘤进行治疗性切除之后。在近70%的转移病例中，疾病转移到肺部，其他部位包括皮肤、骨骼、肝脏和大脑等。6.“我”在专业肉瘤诊治中心更容易被消灭肉瘤相对于其他肿瘤的少见性、病理及生物学行为的复杂性及更高程度的恶性，决定了“我”在专业肉瘤诊治中心更容易被消灭。所谓骨软组织肿瘤专业治疗中心，强调多学科配合（每个学科都很重要，没有谁比谁更重要），包括专业的病理学、放射学以及在治疗肉瘤患者方面具有专门知识的肿瘤内科学、外科和骨科肿瘤学，有些还需要放射学。诊断和治疗都离不开这些学科的紧密配合，而这些专业学科的建立需要各学科几代人的努力和传承，绝非一蹴而就。7.“我”被彻底消灭的战略战术 对于还没有远处转移的患者，目标是治愈，对于大多数中高度恶性肿瘤来讲，需要彻底的局部治疗（通常是广泛切除术，有时需要联合放疗）联合全身治疗（通常是化疗，目的是防止远处转移、局部复发和配合手术保护更多肢体功能）；对于有限病灶转移的患者，最高目标仍是治愈，需要彻底的局部治疗（通常是局部广泛切除术、转移灶切除术，有时需要联合放疗）联合全身治疗（通常是化疗，其他如靶向、免疫治疗，目的是消灭远处转移和/或局部复发）；对于广泛转移的患者，目标是转为慢性病治疗，最终以低毒性的治疗换来更长期的有质量的生存。具体治疗方案（手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗等排兵布阵）的安排必须结合肿瘤的分期、肿瘤生物学行为、个体因素等规范化基础上的个体化治疗。需要指出的是，肉瘤的化疗通常剂量强度比较大，相应的毒副反应风险比较高，所以必须有经验的大夫实施，才能达到疗效和毒副反应的最佳平衡。8. “我”很狡猾，多年后还可能死灰复燃 总体大约三分之一的软组织肉瘤患者会发生局部或远处复发。复发的风险在前几年最大，60%至70%的复发转移发生在前2年，>90%发生在前5年。因此有效监视“我”的目的是在早期发现肿瘤复发转移，以便可以实施治疗干预改善预后。建议前2年，每2-3月随访一次，后面3-5年逐渐延长到3-6月随访一次，哪怕是5年以后，也建议每年随访1次。定期关注“我”的动态有效随访是非常必要的哦。

从求学十年的医学生到从医十余年的肿瘤专科大夫，接触患者二十余载，感受颇多。由于骨肉瘤是好发于儿童和青少年，而我们医院在骨软组织肿瘤治疗方面有优势，我们病友群体一大部分都是看上去非常健康活泼的儿童小朋友和年青人大朋友，更加体会到“患者性命相托，医者全力以赴”是我们医患之间关系的最好诠释。无需说医者多么高尚，就像抗疫逆行众多白衣战士：全力以赴，救死扶伤，职责所在，责无旁贷。 之前我们分享的骨肉瘤病友周静的案例，我们其实就做了两件事：一是给患者制定了比较正确合理的治疗目标和诊治策略（化疗、手术和随访等的整体布局），二是我们帮患者圆满的完成了标准的一线化疗和原发灶和多次转移灶切除术。在同样是骨肉瘤肺转移患者的雅君病友身上，我们尽管制定的是类似的治疗目标和策略，但是随之而来的是一个接一个的极限挑战。我们可谓“穷尽所有解术”，所幸我们医患能齐心协力，最终闯过一个又一个的难关。 2015年初雅君意外发现胸壁包块（骨肉瘤发生肢体多见，肋骨发病率比较低，误诊率会更高），虽也几经波折，但最后终于经活检确诊为普通型骨肉瘤，并比较顺利的完成了原发灶切除术（外院活检和手术），然后到我科施化疗。化疗前常规查肺部CT提示肺部小结节约3毫米左右，从小结节的位置、形态上看我们当时已高度怀疑转移。化疗一个疗程以后复查肺部CT提示该肺部结节稍增大，约5毫米左右。因病灶增大，临床诊断骨肉瘤肺转移成立。我们马上调整第2次化疗方案，化疗后复查肺部结节稳定。微调整第3次化疗方案，化疗后肺部结节缩小，后面连续6次化疗下来，肺部结节已经非常小，约2毫米。我们建议趁此时病情非常稳定，胸外科结节切除手术。但咨询多个胸外科大夫的意见是，结节太少，怕术中难以找到。手术就搁浅下来。我们建议患者密切随访或放疗，如结节有变化马上手术。3个月左右复查时发现肺部结节又增大至6毫米左右，予再次化疗控制后（病灶未再缩小，稳定）顺利行肺部病灶切除术。术后又予巩固性化疗多疗程。后每3个月定期复查至结疗后6个月（结疗后第2次复查），病情进展非常明显，肺部出现新的1厘米左右的转移结节，胸壁出现2-3厘米的转移性肿块。再次予化疗控制病情（病灶未再缩小，稳定）后，再次予两处转移灶切除术。术后再次巩固化疗。因前后已经历20次左右化疗，骨髓功能欠佳，术后化疗出现严重的白细胞、血小板下降合并高热，经输注血小板、抗感染等抢救性治疗措施转危为安。前后总经历22次化疗。我们发现从病情发展看每3个月左右就有进展，而且从单纯的肺转移进展到肺部和胸壁转移两处进展。从化疗疗效看，从可以使病灶明显缩小到只能稳定病灶。从患者身体素质看，从开始化疗的白细、血小板无明显下降到两者极度下降。无论从文献报道还是我们的临床实践看，雅君再出现病情反复的可能性很大，化疗无效的概率也在增大，病人不能承受高强度化疗的概率也在增大。而适逢免疫治疗兴起，PD-1等抗体在国外获批，有了药物的可及性和安全性的数据。而免疫治疗从机制上讲可以达到消灭肿瘤微小残留病灶从而达到治愈的目的。肿瘤组织的基因检测分析提示雅君的肿瘤标本TMB比较高。在没有更稳妥的办法的情况下，我们医患经过再三的讨论觉得至少这是一个值得尝试的好机会，可以边治边看。幸运的是，雅君到目前仍是无复发状态，而且免疫治疗没有给她带来明显的不良反应，她可能是能从免疫治疗获益的优势人群。作为雅君的主治医师，有些感触和病友分享，有些问题也是骨肉瘤病友经常会咨询我的问题：骨肉瘤转移患者在病情相对稳定时期，在手术能完全切除转移病灶的情况下，建议手术切除，在病情不稳定的情况下，除非为了解除明显症状或者其他不得已情况才采用局部治疗手段，否则即使局部治疗后病情也会快速进展，不能达到最终控制疾病的目的。不建议过度治疗，滥用各种治疗手段。如何判断疾病处于相对稳定期需要有经验的专业大夫把控；即使开始肿瘤细胞对化疗很敏感，如单独使用化疗，也不太可能彻底杀死肿瘤细胞。无论是多项研究报道还是我们的临床实践都证明必须配合手术等治疗手段才能彻底清除残余细胞，否则遗留下来的一般都是化疗耐药的细胞，卷土重来恶性程度更高、耐药性更高；对于转移患者，哪怕转移灶已经切除，我们仍应密切随访。这里强调一下阅读影像学的片子必须是对骨肿瘤及其转移灶性质很了解的专业医生，否则很容易漏诊（如一个钙化灶很多医生都认为肯定是良性病灶，而骨肉瘤也非常容易钙化）。无论是多项研究报道还是我们的临床实践都证明复发转移过的患者再次或多次复发转移可能性很大，我们切实能做且有效的对策就是早期发现病情进展早期有效治疗，尽量延长患者的病情不进展时间或带瘤生存时间，为今后的能获得更合适的新疗法的赢得时间；免疫治疗如抗PD-1等治疗多项研究证明单药在转移性骨肉瘤患者中疗效非常有限，因为骨肉瘤肿瘤局部微环境存在多种抗肿瘤免疫抑制因素，而抗PD-1只能解决部分的问题。免疫治疗是方向和希望，但目前很多机制还在探索研究中。对可能从免疫治疗获益的优势人群在没有更好的办法的情况下可以尝试或者参加临床试验，不建议滥用免疫治疗；最常见的普通型骨肉瘤是高度恶性且一般生长很快的肿瘤（肿瘤细胞增殖很快），如果不能有效控制，按照周甚至按天都可以明显观察到肿瘤在不断长大。所以对病情不稳定的患者，必须密切观察治疗疗效，果断迅速调整治疗方案；化疗的副反应有时会很严重，特别是化疗疗程非常多时，因为化疗药物有累积毒性如对骨髓造血功能的累积损伤，而骨肉瘤细胞又需要大剂量的化疗才敏感，这是一对矛盾，需要有经验的专科大夫很好的权衡化疗的利弊并把控化疗的副反应。

从医十余载，接触的骨肉瘤小朋友和大朋友患者数以千计，感受颇多。因为该病发病率只有百万分之几，很多医院很少接触到这样的病例，所以我们经常收到来自全国各地的病友咨询·。很多病友在做完X片、CT或磁共振检查，当地医院怀疑为恶性骨肿瘤后非常的惘然无助，好在最近几年互联网发达，患者可以在网上得到骨肿瘤诊治专业医生的初步建议。下面我就大家诊治过程中关心的事做一些总结：一、骨肉瘤是一种什么样的恶性肿瘤我们这里探讨的是骨肉瘤是原发于骨的恶性肿瘤中发生率最高的高级别（即高度恶性）恶性肿瘤。原发部位在骨，以肢体骨多见，最常见发生于膝关节周围的骨，其次肩关节的肱骨；其他一部分有发生于头面部、骨盆、脊柱、肋骨等的骨肉瘤（头面部好发于上、下颌骨，很多患者起始于牙痛，拍片后发现骨肿瘤）。从年龄段来说第一好发于儿童青少年，第二好发于50岁以上的成年人。症状为局部肿痛或仅有局部不适，影像学表现为骨破坏，软组织肿块等。大部分患者发病比较快，一般从偶有疼痛到明显疼痛去就诊时间为一月左右，但少数骨肉瘤发生于一些良性非肿瘤/肿瘤性骨病变或者曾经的放疗部位，经过数年的病程，当恶变成为骨肉瘤（我们通常称为继发性骨肉瘤）后局部才有明显的肿痛。骨肉瘤不管初次发现时CT上有无发现扩散到身体其他部位（医学上称为转移，骨肉瘤常见为肺部），80%-90%的骨肉瘤患者都是一种全身性（转移性）的疾病。CT上发现有转移的，我们称为临床上的转移阶段，CT上还没有发现转移的，我们可以称为亚临床的转移阶段。顾名思义临床转移阶段肯定是比较晚期些，治疗也更困难，治愈率也更低。为什么说骨肉瘤一开始就是全身性疾病？因为上个世纪70年代以前化疗药物还没普及时，临床医师已认识到这一类患者是恶性程度比较高的骨恶性肿瘤，无论局部手术做的如何彻底（如截肢手术），能治愈的病人比例都很小。全世界当时一流医院报道5年生存率为5%-20%，而不能治愈的患者是因为在疾病开始的半年到1年左右的时间出现了转移，尤其是大多数患者出现了肺部的转移（当时胸部X片已经普及，可以发现肺部转移病灶）而过世。这个现象让医生们痛心和沮丧，觉得仅仅靠局部手术根本没有意义，救治不了病人。当时因为已有放疗技术，医生们干脆一开始先不给病人做手术，先局部做放疗控制一下局部的肿瘤，如果半年以后患者还是没有发现转移，医生再考虑给病人做局部肿瘤切除手术，以此来鉴别哪些病人能从局部肿瘤切除手术中获益。所以我们在后面会详细谈到骨肉瘤全身治疗很重要，对大多数患者（80%-90%的患者）而言只有全身治疗有效的病人，做局部手术才有获益。而骨肉瘤患者的全身治疗目前的标准治疗仍是全身大剂量化疗。二、确诊需要做哪些检查临床症状、影像学表现初步诊断骨肉瘤以后，进一步确诊是必需的，确定性诊断决定着治疗方向。一些病友很可惜，诊断出了问题导致后续一系列治疗的偏差，最后导致不良的结局。诊断需要依据患者的临床表现、影像片（局部肿瘤的CT、MRI）和活检病理结果（肿瘤内科、骨肿瘤外科都可以做骨肿瘤活检诊操作，一般超声或CT引导下穿刺活检即可明确诊断。只有在穿刺活检不能明确诊断的情况下才进行手术切开活检，手术切开活检风险大，费用高，如果后期手术没有处理好，也容易成为肿瘤复发根源）三结合，有经验的病理科大夫加以诊断。除了最常见的骨肉瘤-——普通型骨肉瘤诊断相对容易，其他少见类型的骨肉瘤对于没有经验的病理科大夫来讲都是疑难病例，很难诊断。对于疑难病例，临床医师也需要参加讨论，毕竟临床医师对患者情况是最了解的。此外有些肿瘤内部具有异质性，即瘤内有些区域是高度恶性的肿瘤细胞，有些区域是低度恶性的肿瘤细胞，医学上称为“去分化”，所以在活检前必须很好的解读影像学的片子，必要时临床大夫可以请有骨肿瘤读片经验的放射科大夫一起读片。确诊了高级别的骨肉瘤，就意味着是全身性疾病，即扩散性疾病，需要全身性治疗即化疗。三、确诊骨肉瘤后首先做什么治疗确诊骨肉瘤后首先应该做全身性化疗（术前化疗），通常由肿瘤内科大夫负责化疗。术前化疗的目的如下：1.尽快全身性控制肿瘤的发展（局部控制肿瘤使手术更容易，全身性控制肿瘤使肿瘤不扩散）2.获得化疗药物敏感性（有效性）信息，以便指导术后化疗。一线化疗（术前术后化疗）最为重要，因为一线化疗的成功几乎决定了患者是否能治愈（目前非临床转移骨肉瘤的总体治愈率为60%左右），复发转移以后的二线治疗目前仍相当困难，治愈率较低。骨肉瘤化疗跟一般肿瘤化疗有很大的区别。为了保证疗效和安全，必须在有骨肉瘤化疗经验的医院和大夫那里做化疗。原因如下：1．骨肉瘤是对某些特定化疗药物（目前证据最足的是阿霉素、顺铂、大剂量氨甲喋呤，其次是异环磷酰胺）大剂量的化疗才比较敏感的肿瘤，一般剂量不敏感。所以不能轻易减量，大剂量意味着有更大毒副反应的风险，对很多副作用的应对处理要做到未雨绸缪，防患于未然，而不是到最后发生紧急情况（如重度骨髓抑制伴感染、出血、急性肝肾功能不全等）做抢救性处理。这样既很危险，又延误下一周期化疗（一次化疗一般只能杀死部分肿瘤细胞，我们需要在未杀死肿瘤细胞恢复前身体先恢复后进行下一疗程的化疗），同时处理副反应也会产生昂贵的医疗费用。2．每种化疗药物有特定的用法，否则既达不到疗效，也不安全，严重时危及生命。如大剂量氨甲喋呤化疗本身剂量已经达到人体致死性剂量，所以化疗前除了仔细评估各脏器功能外，化疗时除了需要常规水化、碱化，亚叶酸钙解救外，还需要在药物浓度监测下的个体化水化、碱化，亚叶酸钙解救等处理才既安全又能保证疗效。3．骨肉瘤常用的化疗药物在其他常见肿瘤化疗中并不常见，即使有用到个别化疗药物，剂量也比骨肉瘤中小，所以不是专门诊治骨肉瘤的医院医生没有这方面的经验。4．除了单次化疗方案的制定，两次化疗之间如何衔接好也很重要（一次化疗一般只能杀死部分肿瘤细胞，我们需要在未杀死肿瘤细胞恢复前、身体先恢复后进行下一疗程的化疗）。尽管骨肉瘤常用药物种类早已很明确，但是用法没有非常统一（具体方案），一定程度上，这和骨肉瘤是少见病不方便做大规模的临床研究有关，但目前公认的方案疗效差别不大，当然还是有一些比较有理论依据的公认原则。主要从药物之间疗效的相加协同性而副作用尽量不重叠性方面去考虑。阿霉素可以和顺铂或者异环磷酰胺联合，但要注意骨髓毒性和胃肠道毒性。考虑到顺铂的肾脏毒性，顺铂以后3周才能使用大剂量氨甲喋呤，但是大剂量氨甲喋呤后1周一般可以用顺铂。还有其他种种联合用药、顺序及治疗间隔，需要化疗大夫仔细去分析患者疗效和副作用，进而进行个体化的调整。5．注意术前化疗疗效评，以指导术后化疗用药，评估的方法：一般是通过症状（疼痛好转）、查体（肿块变小，关节活动度增大）和CT、磁共振（肿块变小，骨修复增加等）等影像学检查三者结合进行术前初步评估，如果肿块变小或不变，我们一般判断为化疗效果尚可，肿块增大判断为化疗效果欠佳（研究表明，术前化疗肿块增大，一般均达不到大于90%的肿瘤细胞坏死率）。目前判断化疗效果的短期金标准，仍是病理科出具的化疗后肿瘤细胞坏死率。如果坏死率大于等于90%说明化疗效果好，小于90%则欠佳。因为很多研究表明坏死率大于等于90%治愈率达80%-90%，反之约40%左右。当然不同的术前化疗方案即使用在同一个患者身上，坏死率不可能完全一样。研究表明(我个人也认同)术前化疗如果在达到公认的比较标准的剂量强度以后再增加药物或者剂量强度，即使有可能增加了坏死率，也不一定增加治愈率。四、骨肉瘤做术前化疗后下一步做什么一般术前4-6次化疗后，进行手术切除原发病灶。得益于化疗的开展和科学医学的发展，目前肢体保肢率在国外达到80%以上，而且局部复发率并不高，仅5%-10%左右。多项研究表明，手术切缘和局部复发有关，切缘阴性局部复发率为5%左右，而切缘阳性局部复发率为20%左右，两者还是有显著的差别。在手术问题上，如何做到手术切缘和肢体功能的最好平衡需要富有经验的骨肿瘤外科医师把控。建议患者和手术医生进行术前良好的沟通。这里强调一下，经历局部复发的很多患者面临的是随之而来或是同时出现远处转移情况如肺部转移，或者在肺转移之后发现局部复发。这部分兼有局部复发和远处转移的患者，治疗起来会更加困难。因此特邀我们医院骨肿瘤外科专家就手术及术后康复等关键问题整理后与大家分享：1.骨肉瘤手术治疗方法骨肉瘤手术的治疗主要分为截肢和保肢两个大方向，无论哪种手术治疗其基本目标都是在化疗基础上进一步降低肿瘤负荷，实现患者寿命的延长；对于大部分未发生转移的患者，可实现根治，实现长期生存。患者需要注意，无数科学研究已充分表明，选择保肢或截肢本身并不影响患者的生存时间。因此，一般而言，但凡具备保肢条件的患者，手术医生都会建议其保肢，但切不可为了保而保。保肢的首要条件是在充分切除肿瘤的前提下，能保留肢体主要的血管神经。没有血管进行血液供应，肢体很快会坏死，没有神经支配，肢体不具有最基本的感觉和运动功能，而强行剥离血管神经则必然导致复发。骨肉瘤在化疗之后，肿瘤会不同程度缩小，肿瘤只要离开主要血管神经具有一定距离的话，一般而言保肢手术都是可行的。保肢对医生的手术技术水平提出了很高的要求，有效利用经过化疗争取到的十分宝贵的肿瘤假膜边界，进行有效的肿瘤切除和保肢手术在技术中非常具有挑战。截肢对一些不具备上述保肢患者而言仍是最适用的治疗，例如肿瘤无法完整切除，身体一般情况无法耐受等。患者不能为了保肢而保肢，甚至为了保肢四处奔走求医，这是一种错误的方式。这种错误的治疗选择会产生严重的后果和付出高昂的乃至生命的代价。在保肢手术中，如何重建功能一直是极为重要的一个问题，总体而言，可分为假体重建和生物重建。相对而言，假体重建术后功能恢复快，适用面更广，但假体使用寿命有限。生物重建则要求患者要较长的恢复期，适用面更窄，对肿瘤的大小、类型、恶性程度等都有一定的要求。2.骨肉瘤患者可以做哪些运动、康复及护理若患者接受了生物重建，则术后康复基本需要根据实际情况进行“一人一策”式的规划。而进行假体重建后的康复则通常固定，患者术后即应开始进行非负重的关节活动，避免关节僵硬及肌肉萎缩，应避免活动范围过大导致假体脱位。在伤口愈合良好的前提下，患者可逐步负重，通常可在数周内实现完全负重和行走。3.骨肉瘤手术后感染的原因骨肉瘤术后约5%-10%的患者会在术后出现不同程度的感染，通常发生在术后一年内，也偶见迟发性的感染。感染高发的原因主要包括以下三方面：第一，患者植入了假体等异物，人的免疫细胞通常无法到达假体表面，导致这里容易滋生细菌；其二，患者由于术前和术后的化疗，免疫力通常较差，容易导致感染的发生；最后，肿瘤切除时极大地破坏了局部的血运，导致组织供血不足，成为细菌滋生的温床。4.骨肉瘤手术后复发的外科治疗骨肉瘤手术复发一般第一步需要进行穿刺活检获得病理证据以确认局部复发，偶见炎性假瘤等类似复发的表现。一旦确认复发，通常可以进行局部扩大切除进行姑息治疗或进行截肢予以根治。具体如何选择，需要参考患者是否发生转移，化疗效果如何，患者自身诉求等进行综合考虑。五、手术以后的治疗手术以后继续完成骨肉瘤的术后化疗，目前骨肉瘤的比较公认的化疗方案（如果没有化疗禁忌症）至少包括阿霉素联合顺铂，绝大多数包含阿霉素联合顺铂、大剂量氨甲喋呤（50岁以上慎用该药化疗，60岁以上不建议该药化疗，GFR在小于60-70ml/min也不建议使用），部分方案包含阿霉素联合顺铂、大剂量氨甲喋呤和异环磷酰胺。治疗总时长根据方案不同约半年到接近1年。这里需要强调的是，随着化疗周期的增大，患者体质和各脏器功能一般在下降，必须动态评估患者脏器功能、副反应和化疗疗效（对于没有可见肿瘤的病人即是监控有无出现复发转移情况）。术前化疗坏死率高的病人原则上术后可以继续采用术前化疗方案（可以把有效的方案用足），对于坏死率不高的病人，根据共识建议适当调整方案（因为这里更多的是经验性、个体化的治疗，而不是统一的标准方案，这里不再具体展开讨论）。六、治疗结束后做什么化疗疗程结束后进入复查随访阶段，包括疾病复发转移的复查（肺部CT和局部CT、骨扫描、超声等）和化疗长期副反应的检测（骨髓功能、心脏功能、肝肾功能等，极少数病人出现第二肿瘤）。坚持定期复查随访，有问题早发现早处理！目前初发未发现临床转移病人的治愈率（一般以5年以上未发生复发转移为参考指标，即五年无病生存率）为60%左右，80%的复发转移发生在治疗开始的2-3年之内，尤其是2年之内。对于未临床转移的病人，我们一般建议从治疗开始计算2年之内每2-3个月复查一次。其他值得注意的是，其他部位转移如骨转移虽然较肺转移少见，发生概率约为10%左右，但是因为我们无法预测哪部分病人容易出现骨转移，在2020年第一版美国NCCN骨肿瘤指南中将骨扫描或者从头到足的PET-CT检查也作为推荐检查选项。尤其对于有症状的患者，如腰痛、颈肩部疼痛、躯干、上下肢体感觉或肌力异常的等情况，建议随时做骨扫描或者从头到足的PET-CT及症状对应部位的腰椎、颈椎、胸椎等CT及磁共振检查。对于手术可切除的其他部位转移灶，同样应积极争取手术机会。没有转移的病人，第2-3年，每3个月复查一次，3-4年每4个月复查一次，4-5年每半年复查一次，5年以后每年复查一次。这也是国外治疗中心的常规推荐。结束语：最后祝各位骨肉瘤病友康复，早日回归幸福生活（其实我们知道很多治愈多年的老病友恢复的很好，学业事业家庭都不错，我们从心里为他们感到高兴。）谈了很多严肃的话题，是为了更多患者了解这类疾病，少走弯路，从医者角度帮助病友更好的把握自己的命运。

我是雅君的主治医生。从医10余载，我在病房里接触到很多儿童小朋友和年青人大朋友。大多数恶性骨肿瘤病人经历了手术和一线化疗得到了治愈，他们是不幸当中的幸运者，经历1年左右努力治疗终于获得了毕业和重生。而雅君是其中比较特别的一位。她勇敢、坚强、知性。像雅君这样疾病一发现就有肺部转移的意味着肿瘤恶性程度高于一般没有转移的患者。尽管针对雅君的肺部转移一开始我们制就定下了全身化疗加手术切除转移灶根治的目标与策略，但是无论怎么调整化疗用药，只能取得疾病阶段性的控制。而随着化疗次数增多，化疗后余生的肿瘤细胞恶性程度在增加，转移一次比一次来势凶猛。同时，雅君的骨髓等功能在下降，化疗多次后，尽管我们做了严密的预防白细胞、血小板下降计划，还是经历了发热性白细胞缺乏，血小板极度降低的劫难。虽然通过1次原发病灶的手术切除，2次肺部及胸壁转移病灶手术达到无瘤状态，我们和雅君及其家人对预后还是不乐观：如停止治疗，肿瘤卷土重来的可能性很大，而且一旦再次复发，未必能得到控制。与其做以待毙，不如在目前暂时敌弱我强情况下先抗击残留病灶。而适逢免疫治疗兴起，PD-1等抗体在国外获批，有了药物的可及性和国外的用药安全性尚可的数据。免疫治疗从机制上讲可以达到消灭肿瘤微小残留病灶从而达到治愈的目的。通过对肿瘤组织的基因测序提示雅君的多个肿瘤标本TMB很高，在没有更稳妥的办法的情况下，我们医患经过讨论觉得这是一个尝试的好机会。作为她的主治医生，我只能从专业理论知识的角度能告诉她，这个药可能有获益，但没法保证什么（文献报道骨肿瘤中本身获益率很低，更没有预防性用药的适应症）而且很贵，我们没有临床经验。令我佩服但是不觉意外的是雅君果断采纳了免疫治疗的建议。医患之间非常默契，无需过多的郑重其事谈话签字，我觉得我们彼此可以信任。幸运的是免疫治疗不仅有效果，达到了她前所未有的1年多的无病状态直至目前情况良好。我们有时在一起开玩笑，说她现在的精气神比我还强些。2019年美国临床肿瘤学年会的宣传语是“Caring for every patient, learning from every patient”即“照看好我们的每一位病人，向每一位病人学习”。的确，我们从每位病人身上学到了很多，医学科学事业的进步本身离不开病人及家属的信任、理解和配合，还有很多病人有着了不起的精神境界。在雅君身上我看到了病人及家属理解、信任及支持的重要性；看到了循证医学基础上践行个体化治疗的重要性；看到了多学科团队（骨肿瘤内科、外科、胸外科、放射科、病理科）合作的重要性。最后祝福雅君一生平安！27 岁遭遇癌症：3 次手术，22 次化疗，都挺过去了原创： DingXiangYiSheng 丁香医生雅君的微信头像是和丈夫紧握着的手，边上一朵微笑的向日葵。下方的签名写着：「面对它，接受它，处理它，放下它。」「它」，指的是骨肉瘤。遇上这种恶性肿瘤是 2015 年，雅君 27 岁。骨肉瘤是一种发病率较低的原发性恶性骨肿瘤，在 15～19 岁青少年和年轻成人中最常见。肿瘤细胞会破坏正常的骨组织，形成肿块。它一般会侵蚀靠近关节部位的骨头，呈侵袭性生长，在 X 光下就好像一团乱棉絮。对于青少年和年轻患者的骨肉瘤患者，目前以手术治疗联合化疗为主。手术前后有效的化疗，可以缩小肿瘤病灶，降低手术难度，在一定程度上避免截肢，防止转移，提高患者生存率。跟很多其它恶性肿瘤一样，复发和转移也是骨肉瘤无法回避的问题，尤其是肺转移。很多时候，即使做了手术，术前、术后也都长时间化疗了，在一段时间后骨肉瘤仍可能转移，与患者反复纠缠。在和骨肉瘤「相处」的 4 年中，雅君好像一个攀登者，治疗让她一次次看到征服山顶的希望，疾病又一次次把她扔进谷底。好在与命运的一次次对赌中，她始终没有放弃。以下，是雅君的自述——01我是雅君。27 岁前，我和大多数女孩一样，按部就班地念书、工作、恋爱、结婚，致力于经营好自己的小家庭，把环游世界当作平凡生活中的英雄梦想。生活中，唯一的忧虑是妈妈的乳腺癌。1 个月前，她完成了乳腺癌的手术，一切顺利。一家人打算去新加坡旅行，庆祝家庭终于走出癌症阴霾。和大多数家庭一样，生活中难免有波折，但始终在承受范围内。直到有一天，我在洗澡时摸到了肋骨处的肿块。向好的生活，突然被点上了休止符。那天是 2015 年 4 月 29 日，我白天参加了公司的团建，和同事一起打了棒球。可能是出于警觉，我第二天就请假去了医院。当时选择去了以骨科见长的上海第六人民医院拍片。五一当天，我和先生受邀参加亲戚的婚礼，委托爸爸帮忙去取检查结果。在前往酒店的出租车上，爸爸打来电话，把报告的图片拍给了我：「右侧第 9 肋骨破坏，异常软组织肿块，考虑软骨肉瘤。」当时对软骨肉瘤没有了解，乍一看名字还以为是一个良性的肿块。到了婚礼现场，我跑到大厅外边搜索了一下，当手机屏幕赫然蹦出「恶性肿瘤」几个字时，我瞬间懵了，一个人在外面缓了好久。喜宴上，欢笑与快乐包围中，我没法掩饰我的苍白又惊惶的神色。回到宴会厅，我拉着先生到隔壁的小包房，告诉他，我可能是恶性肿瘤。我俩对视了一下，谁也没说话，就抱在一起。02假期过后，全家人陪我去医院做了穿刺，妈妈也曾在那里接受治疗。尽管穿刺结果中已经显示了肿瘤细胞，但医生还是给到了可能是「软组织挫伤」的判断，建议口服药物抗炎，2 周后复查。全家都松了一口气。我们如期前往了新加坡，但旅程对我来说异常煎熬。肋骨上的那个凸起带来的疼痛感一天天加重。到新加坡的第三个晚上，我已经痛到无法入眠。回国后，我再次前往医院。这一次，还是原来那个告诉我口服消炎的医生接诊，只是这回他看起来很紧张。「尽快手术，先按恶性地切。」突如其来，我要面临 27 年来，第一次住院，第一次手术。2015 年 5 月 27 日早上 7 点半，我被推进了手术室。旁边的手术台上，是个产妇。麻药缓缓推进身体后，我想：为什么人家术后迎来的生命的希望，而我却可能迎来吞噬生命的恶魔？我知道，如果是病理检查出来的确是恶性肿瘤，即使切除了还是有很大的转移风险。不甘、疑惑，伴随着对未知的忧虑，我在无影灯下昏睡过去。手术进行了将近 4 个小时，医生从我的腰部划开一道 4* 20 cm 的口子，右侧的三根肋骨被打开，在肿块外部 5cm 的位置钳断肋骨，取出肿瘤组织。手术中，我老公在大屏幕上看到「请雅君家属前往手术室」。后来他和我说，看到信息后，他连电梯都不愿意等待，直接通过安全通道，从 1 楼爬到了 4 楼，每走一步小腿都颤抖。医生向他展示了从我三根肋骨之间取出巴掌大的一块肿瘤组织。肿瘤并没有扩大到肾部等其他组织，其他器官都得以保留，为此大家松了一口气。手术后，我留下了一道 25 厘米的疤痕：从后背的肋骨一直到肚子，环绕了我整个右半边身体。我最先想到的是以后不能穿着泳装泡温泉了。手术后，身上被插上了各种各样的管子。术后第一周，我只能坐着睡觉。那时我还没有意识到，这块被切下的组织，只是我未来需要面对病痛的「冰山一角」。2015 年 6 月 18 日， 漫长等待 20 多天后，病理报告终于出来：骨肉瘤。先生与我不甘心，寄了我的病理切片到到北京的积水潭医院与协和医院。事情没有任何转机。爸爸有些绷不住了。他想不通，自己是个好人，宁愿这一切发生在自己身上。本来，妈妈的乳腺癌手术顺顺利利，我们家很快可以和癌症告别了。然而，我的病又成了临头一棒，让他坠入更低的谷底。确诊后，面对最坏的结果，我整个人懵懵的，不知道生活将把我带向哪里。那些天，我尝试和丈夫摊牌，提出了分手，不愿意再多连累一个人。8 年前，我在福建武夷山的九曲溪上第一次遇见先生。景区的工作人员随机安排我们在同一艘竹筏上，之后我们再也没有分开过。我和先生的朋友圈封面，一直都是我们俩婚纱照：我穿着婚纱和先生依偎法国巴黎塞纳河边桥洞下。听了我的话，先生没有多说，只是问我：「如果你在我的处境，你会选择放弃吗？」03命运彷佛早已书写好它的脚本，我还是没能躲过去，正式成为了一个恶性肿瘤的患者。经过考虑，我们决定转去在骨肉瘤治疗方面经验更丰富的上海六院进行治疗。2015 年 6 月 22 日，第 1 次化疗。化疗第 2 天，我主动剪了一头短发，还发了朋友圈，希望「从头开始」，迎来新生。后来我才知道，那时离我迎来新生，还十分遥远。骨肉瘤的化疗需要非常大的剂量。有多大呢？相当于每天往身体里注射三四升水。只有 80 多斤的我，因为水肿，手肿得连拳头都无法握紧，打利尿剂才得以缓解。化疗还带来了十分明显的肠胃反应，我处在一种吃不下也吐不出的状态。即使是这样，也没能换来好的疗效。世界范围内针对骨肉瘤有效的化疗药物十分有限。常用的仅有 4 种药物，3 种组合药物治疗方案，循环使用。对于患者来说，化疗方案是否有效，就像在进行命运抽签，且只有 3 次机会。第一轮化疗结束后，我的右肺下叶出现少许小斑片影 。半个月后的再次检查，肺部出现了结节。医生判断，可能发生了转移。这意味着，上一次化疗药物对我无效，这次命运的签，我没抽中。化疗方案随即调整，又经过半年的治疗，肺部的结节控制在了 3mm 左右。当时主治医生建议我斩草除根，直接切除，但是询问很多家胸外科医生，都认为结节体积太小没有把握，家属也觉得代价太大。于是我们选择了先保守观察。因为副作用，我一直处在昏昏沉沉、迷迷糊糊的状态，吃很少，体重下降了 10 斤。每天照顾我起居的爸爸总是很沉默，不愿意提及我的病情，只是常常劝我「多吃一点」，和我唠叨隔壁病房的谁谁谁，能啃馒头又喝粥。而我，还是没办法克服自己，连「多吃一点」，都没有办法做到。我低落的状态，一直持续到了 2015 年岁末。先生不甘坐等，便计划带我前往台北荣民总医院求医，因为听说那边的骨肉瘤治愈率很高，同时台湾还批准了一个叫米伐木肽( Mepact )的新药物，能起到锦上添花的效果。于是那年圣诞节，化疗的间隙，我们一家人去了台湾。遗憾的是，针对骨肉瘤的有效的治疗方案在国际上已经比较成熟，即使是在荣民总医院，也没有更具差异化的治疗方案。同时，医生也不推荐使用新药物。因为它在适应症是针对无转移的骨肉瘤，而我肺部已经有一个疑似转移灶，即使起作用只能提高大概 6% 的总生存率，却要花费 100 多万人民币一年的治疗费用。希望再次破灭。04在台湾的日子，先生趁我精力稍好间歇，带我去了当地佛教名山——法鼓山。也许是行到水穷处，也许是冥冥中的缘分，这成了我此次台湾行的最大收获。没有功德箱，也没有烧香的地方，法鼓山就像一片人间净土。观音殿里有 108 个抽屉，里面分别放了一句生活启示录；只要心里想一个数字，就能去对应的抽屉里取一个签：「呼吸即是财富，活着就有希望」。读完我的签语，醍醐灌顶。回来后，在家里休息了 2 个多月，不知道是那句签语给我了的启发，还是化疗的间隙身体得到了缓冲，我感觉自己的状态稍微好了一些。事与愿违。2016 年 2 月 26 日，3 个月后，我去医院复查，结果显示：肺部的结节长大了，基本能确定是转移灶。我拿着报告单到主治医生那边报到，她像是早已有所预料，拍了拍我的肩膀，说：「那就重新化疗，找时机手术！」先化疗了一个多月，我再一次躺上了手术台。旁边与我同时手术的，是一位切除阑尾炎的患者，虽然是个小手术，但他看起来比我还要紧张。相比第一次手术时的不甘、疑惑、怨恨，这一次的我已经能安慰边上手术台的病友了。这一回，医生从我右侧肺部切下了一块灰红色的肿块，又留下了一道 10 厘米的疤痕。此时，这些丑陋的疤痕已经成为我挺过来的证据。手术后，紧接着就是化疗。但是这次，不管恶心难受，我还是会逼迫自己吃一些东西。也是从这个时候开始，我能和肠胃的副作用相处了。看我状态不错，主治医生给我分配一项特殊的任务：安抚新病人。熟识的病友间，都会相互羡慕。她们会羡慕我的肿瘤长在肋骨处，如果痊愈了也不会影响行动。我会羡慕她们，使用副作用最小的化疗药物组合就有效了，能吃能喝不遭罪。在这样一个肿瘤病房里，真心去安慰别人还真的挺难，至少一年前的我绝对无法做到。直到有一次一个病友，正要被家人扶着去上厕所，我急急忙忙去帮他把两只鞋子拿过去，他已经不需要了：因为病情的恶化，他截肢了。那一刻我意识到，我能够在病房里好好地走路，招呼大家，何其幸运。病房里最难受的，可能十二三岁的小孩，他们什么都懂得一些，却无法理解自己的身体到底是怎么了。化疗的痛苦和无聊，会让这群爱跑爱跳的孩子很苦闷。碰到很消沉的病人，我也会用自己的经历激励他们，告诉他们一年前的自己，是如何如何生不如死，现在还不是活蹦乱跳的。到后来，不管是什么样的病友，我总有办法逗他们开心。在安慰别人的过程中，他们哭了，笑了，稍微松了一口气的时刻， 我感觉自己也在经历一次次被治愈。事情都在往好的方向发展。05在骨肉瘤的病房里，医生会把患者出院称为「毕业」，因为每一次检查，都好像是一次疾病对身体的考试。2016 年 9 月，我结束了第十六次化疗后，从上海六院「毕业」。此时，身体里已经全无病灶了。之后的半年，我迎来了生病之后最惬意的一段时间。每天会抽一点时间，在公园里走走。有时候，一个人安静地趴在房间，认真画「秘密花园」的填色卡片。也许是体会到劫后余生，那段时间，我沉迷于市面上亲情主题的影视作品。和家人待在一起的每一分每一秒，我都享受。半年时间好像静止了一样，漫长而安宁。但命运并没有轻易放过我。骨肉瘤像是一场挥之不去的梦魇，半年之后它又回来找我了。2017 年 3 月 29 日，我前往医院复查例行复查时，医生叫住了我，询问最近是否受过外伤，并被要求再检查一遍。最终，报告显示：「右侧第 11 后肋新增骨化肿块， 20 mm*13 mm。」「右肺尖结节明显增大转移，7 mm。」这意味着，「毕业」短短半年，我的肋骨和肺部都出现了新的转移。骨头上的肿瘤，已经长到了 2 cm。它又回来了。我拿着检查结果去找主治，还没有开口，眼泪就涌了出来，感觉两年的努力，一切归零，从头来过。主治啥也没说，直接请住院医师给我安排床位。那天晚上，我在朋友圈写下「又要历劫了」。3 个月的化疗后，2017 年 6 月 5 日，我接受了手术。第三次了。手术前，医生说，如果不顺利的话，可能要在胸上开两次刀，先解决肋骨的肿瘤，再解决肺部的结节。最终手术很顺利，至少只用开了一刀，就解决了两个问题，新添加了一道 15 cm 上的疤痕作为印记。术后照例要进行化疗，可是这一次，我的身体撑不住了。手术的消耗，术后身体继发感染，高强度的化疗，让我血小板和粒细胞都在急剧下降。醒来后才知道，当时家人都慌了神，因为当时我的血小板已经快逼近 20。那段时间，由于我的情况太差，主治医生每天早起来找我要体温和血常规报告。周末放弃了陪儿子的时间也要跑来医院，一天查房好几遍，盯得比家人还紧。而我只是烧得昏昏沉沉，全然不知自己已经在鬼门关徘徊。06经过了半个多月的抗感染和升血小板的治疗，我在术后又接受了 2 次化疗。2017 年 9 月，接受完患病以来第 22 次化疗后，我再次以全无病灶的状态，告别六院。那个时候，我意识到，于我骨肉瘤仿佛狡猾的幽灵，几乎每个半年就会来纠缠一次。而经过 3 次手术，22 次化疗，我的身体已经无法和它正面对抗了。但如果把化疗停了，就面临巨大的复发风险。活下去，必须再寻求一条新的出路。骨肉瘤治疗依然停滞在三十年前的化疗药物上，但是最近几年医学的发展让我也有了更多的信心。2017 年底，我接触到了免疫治疗。一些肉瘤病友，在接受免疫治疗后，有不错的效果。虽然其中并没有骨肉瘤的成功案例，一些医生也认为免疫治疗之于骨肉瘤没有意义。而且，免疫治疗花费昂贵，且药物在国内还未上市，同时可能伴随强烈的副作用，比如脑膜炎、心肌炎等重症，可能会让患者即刻丧命。我仍然愿意一试。尽管免疫治疗有效的概率很低，但那只是统计学上的数字；一旦有效，对我来说就是 100%。在系统了解免疫治疗的作用机制后，我和主治医生商量，把从身体里切下的四个病灶做了相应基因检测，结果显示有可能获益。在慎重考虑和多次与医生的沟通后，我签好「生死状」，从 2018 年，我开始接受免疫治疗。此后，我保持着每月 1 次免疫治疗药物静脉注射的频率，直到现在。每两个月 1 次的复查，对我来说都像是考试查分。每次看医生在电脑里点开片子，我都会捂住脸，透过指缝偷偷瞄检查的结果。似乎这样就抵挡可能出现的坏消息，就像是看恐怖片一样。每一次看到没有发现新病灶的片子，意味着免疫治疗暂时奏效，心里都会暗喜：又多了两个月的快活期。就这样 2 个月，又 2 个月，在每一回的小确幸中，过去了两年。时至今日，我的身体内已经两年没有出现病灶，病情稳定。07我是一个从谷底走出来的人。肿瘤在我身体里一次又一次的转移和复发，曾想放弃，曾想就待在谷底，再也不走出去了。庆幸的是，我不曾选择放弃。只要还有一口呼吸在，就有无限的希望。即便今天，我还没有度过最危险的 5 年，但我还有无限的可能。「面对它，接受它，处理它，放下它。」「它」是骨肉瘤，也是生活中的每一个困难。本文经由上海第六人民医院肿瘤内科副主任医师郑水儿（雅君的主治医生）、浙江省肿瘤医院肿瘤科医师丁超， 审核发布— 参考文献 —[1] Katherine A Janeway. 骨肉瘤治疗中的化疗和放疗. UpToDate 临床顾问[1] Lisa L Wang. 骨肉瘤：流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学. UpToDate 临床顾问—本文转载自丁香医生—