黄东航医生的科普号

疝气发生的原因是什么？通过什么方法能更好地治疗？假如通过手术治疗完疝气，以后还会不会复发？这些问题的答案您都清楚吗？如果不是很清楚的话，请看看我的详细介绍。1.什么是疝？疝也叫疝气或者小肠气。简单地说，疝是腹壁肌肉组织的破洞或者撕裂，患者的小肠或网膜等腹腔里的器官或者组织通过这一裂口离开原来位置而突入身体的其它部位。就象一个汽车轮胎，外胎破了，内胎通过破洞突出。2.疝气形成的原因有哪些?疝气的发病与该处腹壁强度减弱和腹内压力过高两个因素有关。腹壁强度减弱又可分为先天性和后天获得性两种,先天不足的原因例如腹膜鞘状突未闭、脐环闭锁不全、腹壁白线缺损，或腹股沟三角过于宽大等，后天性的原因包括衰老、手术切口、外伤、炎症、感染等。引起腹腔压力增高的因素很多，如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、幼儿经常哭啼等等。3.怎么知道自己是否得了疝？疝有好多种类型，但是，腹股沟疝最常见。就腹股沟疝而言，症状通常是腹股沟区的突起，同时伴随着疼痛和坠胀感。有时，这一突起会在病人平躺时自动消失，或者用手一推就消失。有时，这一突起不会消失。4.如果怀疑自己得了疝气该怎么办？确定自己是否得了疝的最好办法是去医院就诊。5.如果确诊自己得了疝该怎么办？根据美国家庭医师协会的官方资料，除了部分少儿以外，疝是不可以自愈的。所以，婴幼儿患者可考虑保守疗法治疗，成人患者则应采用手术治疗，事实上，对于成年患者只有手术才是治疗疝的有效方法。6.能不能不做手术而通过其它方法治愈疝？成年疝气是不可自愈的，必须及早手术治疗。半岁以下婴幼儿可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝气有自行消失的可能。对于成年疝气患者，在国外，手术是唯一的治疗选择。在中国有很多其它方法如中药外敷内服、注射硬化剂等的宣传，很多病人也采取一些非手术方法做疝治疗。但从现代外科学的角度来看，疝既然是人体组织的薄弱，缺损或者破洞，手术方式做修补才是有效的治疗方法。道理跟轮胎破了需要修补，衣服破了需要修补一样。7.外科手术做疝修补有那些方式？手术治疗疝的方式可以归纳为四大类：第一类是传统的组织缝合修补手术方式。主要是张力修补，即把破损组织也就是洞的边缘硬拉拢起来直接缝合。这类修补通常被称为张力修补术。张力手术就象轮胎破了洞以后直接用线缝起来，缝合处有张力，有一个向两边分离的趋势，而且其中一边为肌肉，术后疼痛明显且持续时间较长，由于经不住长时间的撕扯，修补过的洞容易再爆开来，再次出现一个洞，导致复发。国内外的资料显示，张力手术的复发率在10~20%以上。这类手术比较适合少儿患者。近年来，也有应用自身组织的低张力修补术问世。主要是Desarda手术。该手术应用未脱离的腹外斜肌腱膜片修补腹股沟管后壁，加强腹股沟内环百叶窗（Shutter）和吊带（Sling）关闭机制，达到生理学修补。目前应用较少。对疝缺损较小的青年患者、感染风险较大的嵌顿疝患者、不希望体内有异物的患者等最为适用。第二类是应用人工材料的传统开放补片修补术或者叫做无张力修补术。无张力疝修补术是1984年美国李金斯坦（Lichtenstein）疝中心的李金斯坦医生及其同伴们发明的。该方法是用一块与人体组织相容性很好的带网孔的补片覆盖疝缺损。这种方法的原理相当于用丝绸补丝绸衣服上的破洞，或在墙壁的破口加挡板。这种方法被命名为李金斯坦（Lichtenstein）手术方式。该方法因其复发率低，并发症少，术后恢复快，费用低等优点而获得广泛推广。李金斯坦疝中心发明无张力疝修补以后，各种用材料做疝修补的方法层出不穷。这些方法都有着各种不同的理论支持。但基本都是在修补材料的形状上的不同。无张力疝修补术有网塞和平片两种材料。覆盖缺损部位可以在腹横筋膜前或后。第三类是腹腔镜补片修补方法。如果把腹腔比喻成一个有盖子的桶子，那么腹股沟斜疝就是桶子底部有一个小洞漏水了，需要把这个洞补起来。我们可以通过两个途径去补好这个洞。第一种方法是把桶子提起来，从桶子外面把洞补好，这种方法即腹股沟斜疝的开放手术。第二种方法是把桶子盖掀开，从桶子里面把这个洞补好，这种方法就是腹腔镜手术。医生用不同的手术器械插入病人的腹腔或者腹膜前间隙，借助摄象机把一张补片放入病人腹腔或者腹膜前间隙。医生通过一个电视屏幕上的成像进行手术。腹腔镜疝修补术主要有经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP，打比方，直接进到房间,打开墙壁,在内墙和外墙之间插进一块加固挡板）和完全腹膜外疝修补术（TEP，打比方，不进入房间，打开墙壁，在内墙和外墙之间插进一块加固挡板）两种手术方式。这类手术腹壁上只有3个0.5-1.5厘米的小切口，近期恢复较快，疼痛稍轻，切口感染率很低，复发率与开放无张力修补术相当。缺点是：对心肺功能要求较高，不适用于有全麻或人工气腹禁忌症者；因为在腹壁其他部位有戳口，个别人可能发生戳口疝。这类手术适合于大多数易复性腹股沟疝。对双侧疝、前入路平片疝修补术后复发的患者治疗优势更明显。这类手术需要由经验丰富的疝专家施行才能达到较好的疗效。本人开展全球最多例数的单孔+1腹腔镜TEP，该术式是目前国际上最先进的腹腔镜腹股沟疝修补术式之一，术后患者恢复快，一般手术后1-2天即可出院，复发率极低，疗效居于国际先进水平。上图腹腔镜补片修补层次示意图上图完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝无张力修补术切口照片第四类是开放微创腹膜前补片修补术，以Kugel手术为代表。该术式在普通开放无张力修补术的基础上进一步改进，手术进一步微创化，手术切口由一般的无张力修补术的6~8厘米减至3~4厘米，重要的是切口内的操作也做了细节上的改良，其修补充分适应腹股沟区三维空间结构，创伤明显减小，术后患者疼痛轻微，恢复加快，绝大多数患者术后2-3天即可出院，复发率极低。上图开放微创无张力腹股沟疝修补术切口照片第五类是结合小切口开放与腔镜技术的杂交手术（开放联合腔镜手术），仅适用于少数较复杂的腹股沟疝，如滑动疝、疝内容物与疝囊粘连的巨大的难复性疝。8.疝修补的方式很多，我应该选择哪一种疝手术？不同的修补方式适合于不同的人群，不能笼统地说一种手术方式适合于所有疝患者，必须根据病人的具体情况选用。小儿多采用疝囊高位结扎术，开放及腔镜均可。成年患者则需要做修补手术，就复发率和病人术后的生活质量而言，用无张力疝手术优于简单把组织缝合起来的传统手术。至于是选择开放无张力修补术还是腔镜修补术，就手术疗效来说总体无显著差别，从总体而言腹股沟疝无论是开放手术还是腹腔镜手术在外科临床都是创伤较小的手术，临床上大多数的腹股沟疝患者是两种方法都可以选择的，病友们不必在手术方式选择上过于担忧。目前在西方发达国家，腹股沟疝患者做开放手术和腔镜手术的病人大约各占一半。成年疝气患者选择手术方式的原则：希望较快恢复劳动的，可优先选择腹腔镜修补。希望手术费用低的，宜选择开放无张力修补术。有严重心肺疾病、全麻及气腹禁忌患者，不能做腹腔镜修补，需选择开放无张力修补。凝血功能较差难以纠正、有盆腔手术史的患者宜选择无需游离腹膜前间隙的开放平片无张力修补术。对于难复疝（通常病史较长），宜选择腔镜腹股沟疝修补术中的TAPP，或开放与腔镜TEP相结合的杂交手术，或开放无张力修补（条件允许尽可能选择开放微创腹膜前无张力修补术）。易复性的双侧疝宜考虑腔镜修补术。股疝、女性患者、术前明显疼痛的患者推荐腹膜前修补（腔镜或开放）。复发疝修补，宜考虑与前次手术入路相反的途径。9.如果我决定做疝手术，应该选择什么医生？在中国，以前由于人们的保健意识较差，疝气的治疗一直得不到足够的重视。绝大多数医院没有疝专科医生，一般由普通外科医生完成手术，疝手术的质量难以保证。疝气手术虽然不大，但也不是可以掉以轻心的“小”手术，而是要“小心开”的手术，事实上，疝气的样子千变万化，需要仔细地保护好输精管、血管，可能发生的并发症包括睾丸缺血萎缩、输精管受损、复发、血肿、感染、慢性疼痛等等，必须小心才能尽最大可能减少术后并发症，恢复迅速。根据世界各地的报道，疝专家与一般外科医生手术的复发率及并发症率有较大的差别。疝专家所做的无张力修补手术复发率在0.1~0.5%左右，而非疝专家的外科医生所做手术的复发率可达2~5%。特别是腔镜补片修补、开放微创无张力修补，更需要由经验丰富的疝专家施行才能达到较好的治疗效果。所以要找疝气手术经验丰富的外科医师！正因为疝气的样子千变万化，疝气手术很多外科医师都可以开到60分及格，但要开到接近完美，则需要累积许多经验。你有权了解你的医师其经验病例数、平均每月手术疝气多少例，及是否全程亲自手术。为保证疝气手术质量，尽量减少疝气手术后并发症的发生，一般来说，大、中型医院在疝方面有专长的疝气治疗专家应该是最好的选择。10.手术以后疝会不会复发？传统张力修补。把组织缝合在一起产生张力，张力沿缝合的边缘撕裂组织而易导致疝复发。所以，传统手术的复发率在10~20%以上。开放无张力疝修补术。根据医生的经验和技术水平，疝专家所做的无张力修补手术复发率在0.1%到0.5%之间，非疝专家的外科医生所做无张力疝修补的复发率在2%到5%。腹腔镜疝修补术。根据医生的经验和技术水平，腔镜疝专家所做的无张力修补手术复发率在0.1%到0.5%之间，非腹腔镜疝专家的外科医生所做无张力疝修补的复发率在2%到10%。11.疝修补手术后需要多长时间恢复？?传统方法（张力方法，即不用补片只是把缺损两边组织拉起来缝合）：修补后疼痛持续几个星期。缝合的组织需要4到6个星期方可愈合。平片无张力修补术：不把组织与组织硬拉起来缝合在一起，所以术后疼痛较轻，时间较短，一般术后3至5天可以出院，2-3周可恢复轻体力工作。腹腔镜修补术、微创开放腹膜前无张力修补术：术后疼痛最轻、恢复最快，一般患者术后2至3天即可出院，1周可恢复轻体力工作。12.疝气手术后注意事项（疝气手术后注意什么）？1.疝气手术后第二天即可下床活动。2.手术后如有咳嗽、呕吐，打喷嚏时可以手按住伤口处，以减少疼痛。3.手术后宜保持伤口干燥，未拆线前请勿碰水.?4.疝气手术出院后3个月内不宜从事剧烈运动，提重物，用力弯腰或骑自行车。5.养成规律的生活作息，避免便秘、感冒、咳嗽，以免增加腹压。6.手术后2周可恢复性生活。7.如有伤口红肿疼痛等发炎表现或患部肿胀时，应立即回院检查。附录?答读者问：我想找您做手术，请问怎样才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题，现统一答复如下：本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法（3种选一）：1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。3.在AppStore或安卓市场，搜索福建省立医院，下载App。打开后，直接点击“预约挂号”，点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。如预约号满，要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道，但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者，均由本人主刀手术。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家ChristopherWolfgang教授交流技术并亲切合影

一、甲状腺结节是什么？甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以在超声等影像学检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但影像学检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病，多种甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节。包括甲状腺的退行性变、肿瘤、自身免疫性疾病、炎症等多种病变，在性质未明确之前，都统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样？流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％（平均50%），其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率逐年明显升高，其原因除了诊断率上升外，并不完全清楚。三、甲状腺结节的分类和病因？甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎3．侵袭性纤维性甲状腺炎；（三）甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果很差，生存率低。五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史，甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，如血清降钙素>100pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查，效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成（实性、囊性比例）、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质，准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有：微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵/横比>1）以及伴有同侧颈淋巴结异常（脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等）。没有单一一项或几项超声特征可以准确判定出所有的恶性结节，必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像，多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。根据超声表现，可以将结节根据恶性风险分为以下几种类型：① 高度可疑类型（恶性风险>70-90%），如：实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征：不规则边缘，微小钙化，纵/横比>1，中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出，甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。上图：典型甲状腺癌超声声像②中度可疑类型（恶性风险10-20%），如：实性低回声结节，且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。③低度可疑类型（恶性风险5-10%），如：等回声或高回声结节，囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。④极低可疑类型（恶性风险<3%），如海绵样结节，囊实性结节实性区域非偏心（即实性区域被囊性区域完全包绕）且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。⑤良性（恶性风险＜1%）：纯囊性结节。甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，国外大型医疗中心的准确率达90％，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，敏感性、特异性和准确性有限，很难达到临床要求，尚未得到广泛应用。如有下列情况，需考虑行细针穿刺病理检查（FNA）：①超声无可疑征象。实性结节，直径＞1.5厘米。或囊实性结节，实性部分直径＞1.5厘米。②超声有可疑征象（包括高度、中度可疑型式，如低回声，微小钙化，不规则边缘，结节中心血流丰富紊乱，结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项，恶性的可能性明显增加。如同时具备3项，恶性的可能性接近90%。）。实性结节，直径＞1.0厘米，或囊实性结节，实性部分直径＞1.0厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的，但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性，且太小的结节FNA的准确性有限，所以较小的甲状腺可疑结节（＜1.0厘米尤其是＜0.5厘米）一般可以不做FNA，超声定期随访，对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者，也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节，但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移（主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱）。④如有高危临床特征，结节虽然小于上述标准，也可以考虑FNA，这些特征包括童年及青春期（14岁前）有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变（如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征）。⑤对于超声极低可疑类型的结节，当结节直径＞2.0cm才考虑FNA，观察不进行FNA也是一个合理的选择。不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节，也可以不进行FNA直接手术，术中冰冻病理检查。甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类：无法诊断/不满意（Ⅰ类）、良性(Ⅱ类)、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变(Ⅲ类)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(Ⅳ类)、可疑恶性(Ⅴ类)、恶性(Ⅵ类)。对FNA报告为无法诊断（标本量不够或制片不良）的结节（占FNA检查的2-16%），恶性概率4-8%。应重复FNA（最好现场看片）。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断，超声类型不属高度可疑，需要密切观察或手术切除获得组织学诊断；如超声类型属高度可疑，或结节生长，或出现恶性肿瘤的临床危险因素，需考虑外科手术。如FNA报告为良性，其假阴性率（即FNA报告良性而实际为恶性的概率）＜5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑，在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑，在12-24个月复查超声检查，如结节增长或出现新的可疑超声特征，可以重复FNA，或复查超声观察，如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性，恶性概率接近0，不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑，一般不需要复查，如果复查超声，可以间隔2年复查。如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变，恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性，建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性，可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险；如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定，根据临床危险因素、超声特征、病人偏好，可以选择积极监测或诊断性手术。如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是，如临床和超声未高度怀疑恶性，也可以进行分子检测，如分子检测提示良性，可以进行观察，也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测，或分子检测结论仍不确定或倾向恶性，需要考虑手术切除病变并明确诊断。如FNA报告为恶性，恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术：① 危险很低的肿瘤（如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌，无细胞学或分子生物学侵袭证据）。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人（如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人）。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。如FNA报告为可疑乳头状癌，恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后，如果分子测试预期将改变外科决策，可以考虑分子检测（BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ）。对于不符合FNA指征的结节，处理策略：A) 超声高度可疑：3个月复查超声，如稳定，以后可每6～12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑：3个月复查超声，如稳定，以后可12～24个月复查超声。C) 超声极低可疑结节(包括海绵样结节及纯囊性结节）＞1 cm : 超声监测价值不明，如果复查超声的话，间隔＞24个月。D) 超声极低可疑结节＜1 cm : 不需要超声复查。如怀疑甲状腺淋巴瘤时，可以行空芯针穿刺活检。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP)，不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行FNA，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节？甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗，术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗（详见“甲状腺癌的治疗方法”一文）。对体检发现的甲状腺微小乳头状癌（≤0.5cm），如无侵犯周围器官的倾向，无淋巴结转移及远处转移，在病人充分知情同意的前提下，根据病人的心理承受力及意愿，也可以考虑不立即手术，先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察，只有3.5%（小于40岁8.9%，40-60岁3.5%，大于60岁1.6%）左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术，其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大，疾病特异死亡率＜1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者，全面权衡利弊，先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的，不宜观察，需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌，因进展后可能侵犯气管、神经，一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人，也倾向于手术治疗。不幸的是，目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌，未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。七、如何治疗甲状腺良性结节？甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要其他治疗。目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：定期随访观察、外科切除、内镜下切除、PEI(经皮无水乙醇注射)、热消融治疗(包括激光消融、射频消融、微波消融等)、放射性碘治疗、甲状腺素抑制治疗等。1.定期随访观察 一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。甲状腺偶发癌多见，但其预后良好。事实上，良性结节手术标本恶性病变检出率为1.5%-10%，大多数是乳头状癌，而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢，恶性程度低。所以，目前对甲状腺良性结节，国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式，随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。2.外科切除 甲状腺结节的外科切除仍然是治疗甲状腺结节的重要方法，但存在术后手术疤痕影响美观及可能出现的甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症，有些患者行甲状腺全切后还需面对终生服用甲状腺激素等问题。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是良性结节患者的主要治疗手段。 3.内镜下切除 内镜甲状腺切除术克服了术后颈部暴露部位的瘢痕，美容效果理想，但其造成的生理创伤的大小目前仍有争议。内镜手术不符合生理上的微创，且可能带来结节残留，喉返神经损伤等手术风险，需要控制适应证范围。此外，由于术中需行C02气腹，有致高碳酸血症、皮下气肿的可能，且存在手术时间较长、切口远离目标、颈阔肌下钝性剥离范围较广等问题。 4.经皮无水乙醇注射治疗 PEI是在B超引导下进行的，作用机制是使结节凝固性坏死和使小血管血栓形成，但存在一定缺陷，如乙醇向结节周围组织渗透会引起剧烈疼痛，组织纤维化为后期手术造成困难，对于部分实质性大结节疗效欠佳等。主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节。 5.热消融治疗 局部消融技术的主要代表有微波消融(microwave ablation，MWA)、射频消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation，LA)等。使用消融治疗甲状腺结节定位准确，而且组织凝固坏死范围的判断相对精确，术后疗效确切，同时操作简便、组织损伤程度轻、恢复快、并发症少、可重复治疗。微波消融与射频消融相比，单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则，并能降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率。同时，由于不会产生可能导致起搏器功能障碍的电流，微波消融同样适用于安有心脏起搏器的患者。 6.放射性碘治疗 放射性碘治疗可用于自主高功能性甲状腺结节，大约75％的病人治疗后通过核素扫描和TSH测定甲状腺功能达到正常，但结节不会消失，仅使结节缩小1/3至1/2，尚需动态观察结节变化。 7.甲状腺素抑制治疗 有关甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节和阻止新生的结节的作用尚存在争议，但临床还是较常采用，尤其是在碘缺乏地区。荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制TSH抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，显著缩小甲状腺结节的体积，但房颤、骨质疏松等风险显著增加。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长，长期治疗的有效性显著降低。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用，不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。（7）超声检查高度怀疑恶变者。（8）FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌（FNA为癌的准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成，须再次操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性，需采取手术治疗。对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长（6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上），可再行穿刺或考虑手术治疗。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描，其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者，分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应行超声监测，如果结节持续增长，应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断，分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别，推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影附录答读者问：我想找您做手术，请问怎样才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题，现统一答复如下：本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法（3种选一）：1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。3.在App Store或安卓市场，搜索福建省立医院，下载App。打开后，直接点击“预约挂号”，点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。如预约号满，要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道，但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者，均由本人主刀手术。

一、为什么会发生甲状腺癌？甲状腺癌发生的原因至今仍不完全明确，唯一明确的病因是核辐射可以导致甲状腺癌，遗传因素在甲状腺癌的发病过程中也有一定的作用。二、甲状腺癌分为哪些类型？恶性程度如何？不同病理类型的甲状腺癌，发展过程、转移途径相差很大，治疗方法也各不相同，可分为如下几个类型：①乳头状癌：约占甲状腺癌的80～90％，较多见于青年人，低度恶性，生长缓慢，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，也可转移到对侧。②滤泡状癌：约占甲状腺癌的5～10％，中年人发病较多，恶性程度中等，发展较快，少数早期可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。③ 髓样癌：约占甲状腺癌的1～5％，发生在滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类。家族性约占80%，散在性约占20%。显微镜下可见细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移。家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。④未分化癌：约占甲状腺癌的0.5～1％，按其细胞形态可分为小细胞性和巨细胞性两种，多发生于老年人，发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并可经血转移至骨和肺。⑤鳞状细胞癌：少见，约占甲状腺癌的0.8～2.0％，多见于老年人，与性别无明显关系，可能是甲状腺滤泡上皮鳞状化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。三、如果得了甲状腺癌，会有哪些症状？发病初期绝大多数患者无明显自觉症状，大都只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等症状，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。有些病人的甲状腺肿块不明显，而是以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，必须仔细检查甲状腺。髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和／或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。四、怎样诊断甲状腺癌？儿童及男性发现甲状腺结节，应怀疑有甲状腺癌的可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的几率比女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大，应警惕甲状腺癌。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。超声检查可区别甲状腺结节是囊性，还是实性。如超声显示实性结节有微钙化、低回声结节边缘不规则和结节内血供丰富，则提示该结节可能为恶性。细针抽吸细胞学检查(FNA)是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上，FNA活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。但此项检查有一定假阴性及假阳性率。FNA的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。FNA准确性在80%以上的文献报告多来自较大医疗中心的细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，FNA的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求。最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。五、怎样治疗甲状腺癌？①手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，治疗原则也各不相同。乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术【切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织（＜1 g）】。一般认为对肿瘤直径≤1.0cm、局限于腺体内无包膜外侵犯、临床及影像学检查、术中视诊未见颈部淋巴结转移的乳头状癌，可行患侧甲状腺叶切除。如有下列情况，应行甲状腺近全切除或全切除术：①肿瘤直径≥4.0cm；②局部肉眼可见的甲状腺外侵犯（带状肌，cT3，气管、食管、喉、喉返神经、血管，cT4期）；③有临床明显的淋巴结转移（cN1期）；④远处转移（cM1期）。⑤临床明显的多发癌灶。年龄＜15岁的乳头状癌患者、童年放射治疗或核辐射史者复发率较高，建议也采用上述术式。如果癌肿大小在1.0～4.0cm，但尚局限在一侧腺叶腺体内，肉眼无甲状腺外侵犯，体检及影像学检查未发现颈部淋巴结及远处转移，可以行患侧甲状腺腺叶切除，也可以行甲状腺全切除术或近全切除术。如有下列情况，可更多考虑行甲状腺全切除术或近全切除术：①肿瘤对侧存在甲状腺结节；②有头颈部放射治疗史；③患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史；④年龄>55岁。病变局限在峡部者，推荐做甲状腺全切除，如肿块≤1.0cm、局限于腺体内无甲状腺外侵犯、临床及影像学检查未见颈部淋巴结及远处转移，也可作峡部切除和两侧腺叶大部切除。乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20％～50％。中央区是最常见的淋巴结转移部位。如术前影像学检查及术中视诊发现中央区淋巴结转移，需行治疗性中央区淋巴结清扫。如术前影像学检查及术中视诊未发现中央区淋巴结转移，如肿瘤>4.0cm或有包膜外侵犯（侵犯颈前肌、甲状腺周围软组织，皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经），或伴颈侧区淋巴结转移，首次手术过程中行中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术可提高存活率，减少淋巴结复发危险，避免复发后再次手术容易导致的喉返神经、甲状旁腺意外损伤，应行同侧或双侧预防性中央区清扫。小的（肿瘤＜4.0cm且无包膜外侵犯，T1或 T2）、非侵袭性的、临床淋巴结阴性的乳头状癌，及绝大多数滤泡性癌，可以不行预防性清扫。如术前超声或术中发现颈侧区淋巴结转移，则需进行颈侧区淋巴结清扫。清扫范围：目前对大多数甲状腺分化癌，多主张清扫ⅡA、III、Ⅳ区和邻近IV区的大部分ⅤB区淋巴结。如ⅡA区淋巴结有明显转移，或IIB区怀疑转移，则需同时清扫ⅡB区。如I区及VA区淋巴结有累及也需同时清扫。如前上纵膈淋巴结（VⅡ区）发生转移，则需清扫该区。甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术 （主刀：福建省立医院 黄东航教授）局限于颈部的局部转移或复发肿瘤，应行手术切除；肿瘤浸润到食道和呼吸道，应采用手术联合放射碘或放疗的方法。髓样癌手术范围是甲状腺全切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应行双侧中央区淋巴结（包括VI区、VII区）清扫。如颈侧区淋巴结有转移，应同时行患侧或双侧颈侧区淋巴结清除。如颈侧区淋巴结虽然临床上未发现转移，但中央区有肉眼可见的淋巴结转移，也建议行预防性的同侧的颈侧区淋巴结清扫。未分化癌是高度恶性肿瘤，大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移，不适合手术治疗，或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗，可取得一定效果。鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行根治性放疗，再行手术治疗。②内分泌治疗：分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激起反应，使甲状腺特异蛋白表达增加，细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的 L～T4，可抑制垂体TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险。抑制TSH疗法存在引起亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应。推荐按照ATA甲状腺癌术后复发风险分层系统确定甲状腺素抑制治疗的合适剂量。低危组患者的特征：①无局部或远处转移；②所有的肉眼可见的肿瘤均被切除；③附近组织结构没有肿瘤侵犯；④肿瘤不是侵袭性组织学类型如高细胞、小岛状、柱状细胞；⑤如果已予以131碘治疗，在治疗后的第一次全身放射性活性碘扫描（RxWBS）过程中没有发现甲状腺床外的131碘摄取；⑥无血管侵犯；⑦淋巴结阴性，或淋巴结微转移（最大径＜0.2 cm）≤5个；⑧局限于甲状腺内、有包膜的甲状腺乳头状癌滤泡亚型；⑨局限于甲状腺内、分化良好的滤泡性癌伴包膜侵犯但血管侵犯＜4个病灶。中危组患者：①初次手术时发现有肿瘤明显侵入甲状腺周围软组织；②甲状腺残余物消融后的全身放射性活性碘扫描检查中发现颈部甲状腺床外有131碘的摄取；③侵袭性组织学类型（高细胞、柱细胞、弥漫硬化型、分化差成分）；④乳头状癌伴血管侵犯；⑤淋巴结转移且转移淋巴结最大径＜3.0cm，或微转移淋巴结＞5个。高危组患者：①肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织；②未完全切除肿瘤；③有远处转移；④术后检查发现Tg浓度超标提示远处转移；⑤任何一个转移淋巴结最大径≥3.0cm；⑥滤泡性甲状腺癌伴广泛血管侵犯（＞4个病灶的血管侵犯）。推荐对甲状腺癌复发风险高危病人应将TSH抑制到＜0.1 mU／L水平，中危病人应将TSH抑制到0.1～0.5mU／L水平，而T3、T4维持在正常范围。对低危患者，可将TSH抑制到0.5～2mU／L水平。低危患者经治疗5-10年后如无病生存，可以仅行替代治疗，TSH控制在正常范围。长期接受TSH抑制治疗的患者应服用钙剂和维生素D。③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用外放射治疗。手术后进行放射碘131消融治疗去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现对高危病人本法可减少肿瘤复发、降低病死率，但在对低危病人研究中没有发现类似的效果，目前尚缺乏前瞻性研究结果。所有癌灶有肉眼可见甲状腺外侵犯，或远处转移的病人均应采用放射碘131疗法去除残余甲状腺及可能存在的微小转移灶。癌灶>4厘米、广泛血管侵犯、甲状腺全切除随访过程中（术后6～12周后测定）发现非刺激甲状腺球蛋白＞5～10 ng/mL,也建议碘131治疗。对肿瘤≤2cm、局限于腺体内无甲状腺外侵犯，无淋巴结及远处转移的乳头状癌患者，不论癌灶是否多个，不常规推荐碘131治疗。如果癌肿大小在2～4cm，无甲状腺外侵犯，无淋巴结转移，不建议行放射碘治疗。但侵袭性组织学类型或有血管侵犯的患者可以考虑放射碘治疗。其他情况可以选择性地进行放射碘131治疗。对存在颈侧区淋巴结转移，或有较严重的中央区淋巴结转移（中央区转移淋巴结＞5个，或转移淋巴结＞0.5cm，特别是转移淋巴结>2cm或有淋巴结外侵），甲状腺全切除随访过程中（术后6-12周后测定）发现非刺激甲状腺球蛋白＞1但<5～10 ng/mL,行放射碘131治疗可能获益。滤泡状癌和Hurthle细胞癌一般均认为是高风险肿瘤，建议应予以RAI治疗。但是，仅有包膜侵犯没有血管侵犯的滤泡状甲状腺癌（也叫“极小侵袭滤泡状癌”）只要手术切除预后非常好，这类患者不需要行碘131治疗。治疗前应停用左甲状腺激素3～4周，使TSH水平升高到30mU／L以上，高碘饮食者改低碘饮食1～2周，少数不能耐受停用甲状腺素者，或停用甲状腺素后TSH不升高者，可在治疗前使用重组TSH。放射碘治疗1周后，应行全身碘扫描，以发现转移病灶。131碘治疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。④靶向治疗两种激酶抑制剂索拉非尼(Sorafenib)和Lenvatinib已在美国和欧盟获批用于治疗DTC。在放射性碘治疗无效，或发生转移、快速进展、有症状表现或病情危及生命的DTC患者中可考虑使用激酶抑制剂治疗。⑤暂不治疗，积极监测，必要时中转手术：对体检发现的甲状腺微小乳头状癌（≤0.5cm），如无侵犯周围器官的倾向，无淋巴结转移及远处转移，在病人充分知情同意的前提下，根据病人的意愿，也可以考虑不立即手术，先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察，只有3.5%（小于40岁8.9%，40-60岁3.5%，大于60岁1.6%）左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术，其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大，疾病特异死亡率＜1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者，全面权衡利弊，先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的，不宜观察，需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌，因进展后可能侵犯气管、神经，一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人，也相对倾向于手术治疗。不幸的是，目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌，未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。六、甲状腺癌手术后应该怎样随访、复查？对分化型甲状腺癌病人随诊的目的是监测和处理肿瘤的复发和转移。不同危险程度病人，长期随诊和诊治的侧重点不同。对低危病人（即指初次手术和放射碘去除残余 甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤全被切除；肿瘤没有侵入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属于高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次131I治疗后全身扫描显示甲状腺床外无131I摄取）长期随诊和诊治目的是监测肿瘤复发，不须采用更为激进的疗法。对中危病人（即初次手术时，显微镜下发现肿瘤侵入甲状腺周围软组织或侵入血管或病理类型属激进型）长期随诊和诊治中，应采用更为积极的策略，严密监测及早发现肿瘤复发，采取有效的治疗措施。对高危病人（即初次手术时。肉眼见到肿瘤侵入周围组织并且未能全部切除或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时发现甲状腺床外部位有131I的摄取存在）长期随诊和诊治重点是治疗或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或防止肿瘤生长，缩小肿瘤体积。治疗后随访包括术后6个月和12个月进行体格检查，TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体检测及颈部超声等是必查项目。若无阳性发现则以后每年复查一次，若有异常发现或初始评估肿瘤分期为T3-4、M1，还须考虑重组人TSH刺激下的131I扫描，根据复查情况（尤其是甲状腺球蛋白浓度）选择再次手术、持续TSH抑制或131I治疗。血清Tg（甲状腺球蛋白）测定的作用：血清Tg测定在监测甲状腺癌残留和复发上具有高度的特异性和敏感性。尤其是在甲状腺切除和放射碘去除残余甲状腺，停用甲状腺素或用重组TSH刺激后其敏感性最高。推荐对甲状腺全切除或次全切除术并行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间应每6～12个月测定一次血清Tg水平，并应同时测血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。当TSH刺激后血清Tg＞2ng／mL或TSH抑制状态下Tg＞1ng／mL时，提示肿瘤可能复发。非刺激甲状腺球蛋白＞5～10 ng/mL则几乎可以肯定复发。不同实验室不同方法Tg检测的敏感度和特异度差异比较大，所以建议患者在同一实验室通过同一方法进行测定。随着商业化的Tg测定的敏感性的提高，刺激Tg测定的必要性会变得不那么重要。测定甲状腺球蛋白时应该同时检测抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），因为25%的甲状腺癌患者存在TgAb，其存在可以干扰甲状腺球蛋白的检测。虽然TgAb的临床重要性仍不清楚，在甲状腺全切+碘131消融1年以上TgAb持续存在可能表明存在残余甲状腺组织或可能复发的风险增高。1项研究表明，Tg测不到同时TgAb高于100u/mL的患者中49%出现复发，而Tg测不到同时TgAb低于100u/mL的患者中仅3%出现复发。在手术时存在自体免疫甲状腺疾病的患者中，TgAb可能长期存在。1项关于116例甲状腺切除前TgAb阳性患者的研究显示，一些患者20年以上仍能检测出TgAb而未发现复发，TgAb消失的中位时间为3年。诊断性全身扫描、超声和其他影像学的作用：随诊中，在没有甲状腺组织或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有价值。随诊中，低危病人不需要常规行诊断性全身扫描；高危或中危病人在随诊6～12个月时，可行低剂量131I或131I诊断性全身扫描。颈部超声检查对发现颈部癌肿转移敏感性高，随诊至6个月和12个月时应行颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况，之后可根据病人血清水平和复发的危险性每年复查一次，最少持续3～5年。七、甲状腺癌治疗后能活多久？能不能治愈？绝大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，恶性程度低，发展慢，所以一般人都认为甲状腺癌预后良好。其实不同病理类型的甲状腺癌其预后有明显差异。影响甲状腺癌预后的因素有很多，主要的有病理类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰当等。①病理类型分化好的乳头状癌和滤泡状癌属于低度恶性癌肿，预后良好，如果治疗及时和合理，绝大部分患者可望治愈。但未分化癌则不然，恶性度极高，发展快，预后差。除少数发现早、治疗及时、手术彻底可能获得 10 年生存率外，绝大部分患者在 1~2 年内死亡。髓样癌的恶性程度介于上述两种癌肿之间，如果诊治及时，手术彻底，10 年生存率可达82% ，反之预后也不好。②临床分期原发灶分期是影响预后的第二位重要因素，一旦原发灶向外浸润，预后就明显不佳，国、内外资料基本一致。③性别年龄国外多数学者也认为女性病人预后较男性好。年龄的因素也很重要，无论男女患者，随着年龄的增加，其生存率逐步下降；即使在同样病期，年轻人的预后还是比年长者的要好。④根治程度虽然大部分甲状腺癌预后较好，但治疗彻底与否仍然是决定预后的一个重要因素。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影附录答读者问：我想找您做手术，请问怎样才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题，现统一答复如下：本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法（3种选一）：1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。3.在App Store或安卓市场，搜索福建省立医院，下载App。打开后，直接点击“预约挂号”，点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。如预约号满，要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道，但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者，均由本人主刀手术。

甲状腺癌病人出院须知：（一）甲状腺全部切除病人：术后需终生服用甲状腺制剂，最常用的是左甲状腺素钠片（商品名：雷替斯、优甲乐等，英文名：Levothyroxine），刚开始时服药后3-4周需复查甲状腺功能（T3、T4、TSH），调整药物用量至合适剂量（多数病人需100–175微克），以后长期维持此剂量，每半年至一年复查甲状腺功能及甲状腺球蛋白，5年后每年复查一次。术后需长期补钙，最常用钙尔奇或碳酸钙D3等。每半年复查一次甲状腺及颈部淋巴结彩超，满5年后可以每年复查一次。每1-2年复查胸片一次。饮食无特殊要求。需进行碘131治疗者需按核医学科要求提早3个月做好准备。碘131治疗一般需进行1–2次，间隔半年。（二）甲状腺部分切除病人：术后需长期（至少5–10年，半数病人需终生）服用甲状腺制剂，最常用的是左甲状腺素钠片（商品名：雷替斯、优甲乐等，英文名：Levothyroxine），刚开始时服药后3-4周需复查甲状腺功能（T3、T4、TSH），调整药物用量至合适剂量，以后长期维持此剂量，每半年至一年复查甲状腺功能，5年后每年复查一次。5-10年后可以视情况减少药物用量或停药。术后需长期补钙，最常用钙尔奇或碳酸钙D3等。每半年复查一次甲状腺及颈部淋巴结彩超，满5年后可以每年复查一次。每1-2年复查胸片一次。饮食：少吃海鲜，其余无特殊要求。出院后咨询、预约复诊、科普知识网站（详见最后）甲状腺良性病变（包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等）病人出院须知：（一）甲状腺全部切除病人：术后需终生服用甲状腺制剂，最常用的是左甲状腺素钠片（商品名：雷替斯、优甲乐等，英文名：Levothyroxine），刚开始时服药后3-4周需复查甲状腺功能（T3、T4、TSH），调整药物用量至合适剂量（多数病人需75–125微克），以后长期维持此剂量。术后部分病人需长期补钙，最常用钙尔奇或碳酸钙D3等。饮食无特殊要求。（二）甲状腺部分切除病人：术后建议长期服用小剂量甲状腺制剂，最常用的是左甲状腺素钠片（一般每日半片至一片）（商品名：雷替斯、优甲乐等，英文名：Levothyroxine），刚开始时服药后3-4周需复查甲状腺功能（T3、T4、TSH），调整药物用量至合适剂量，以后长期维持此剂量。半年至一年后可以视情况减少药物用量或停药每年复查一次甲状腺彩超。饮食：少吃海鲜，其余无特殊要求。诊后咨询、复诊、出院后咨询、科普知识网站用途：报到后您就和我建立了联系，我可以给您提供：预约下次复诊时间没来及找我看的检查结果，传上来帮你评估，不用再跑门诊病情不明白、不理解地方可以告诉我，直接与我沟通报到方法：手机版：手机扫描微信二维码登录，录入相关资料，完成报到，进行咨询电脑版：网址：http://hdh29.haodf.com，点击右上角：“患者报到”,录入相关资料，完成报到，进行咨询

1.术后3天可以进行轻体力活动（如：办公室人员），1周可以进行中等体力活动（如：教师）、性生活，3周后可以进行较重体力活动（如跑步），3个月后可以进行重体力活动（如举重）。2.术后切口轻度肿大伴硬化是正常的。但如出现发红、发热、渗水，需考虑有无感染可能，请及时就诊。3.饮食：无特殊要求。诊后咨询、复诊、出院后咨询、科普知识网站用途：报到后您就和我建立了联系，我可以给您提供：预约下次复诊时间没来及找我看的检查结果，传上来帮你评估，不用再跑门诊病情不明白、不理解地方可以告诉我，直接与我沟通报到方法：手机版：手机扫描微信二维码登录，录入相关资料，完成报到，进行咨询电脑版：网址：http://hdh29.haodf.com，点击右上角：“患者报到”,录入相关资料，完成报到，进行咨询

甲状腺病人术后须知重点：1.术后24-72小时内重点观察出血及呼吸情况，如出现颈部明显肿胀、压迫窒息感、呼吸困难等，需及时报告值班医师，必要时拨打本人电话150800339562.术后如有口角、四肢发麻，或手足颤动，多为低钙所致，需及时报告医师补钙。3.术后6小时一般可进食半流质，饮食无特殊要求。疝术后病人须知重点:1.术后当天需及时排尿，如无法排尿需插导尿管。2.术后切口轻度肿涨、硬化、疼痛，术后1-3天体温在38度以下是正常反应，但发热超过38度、切口红肿、渗液等，则有感染的可能，请及时报告医师。3.术后如有剧烈咳嗽请按住伤口。4.术后6小时一般可进食半流质，饮食无特殊要求。本文系黄东航医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自二十世纪九十年代初腹腔镜完全腹膜外（TEP）腹股沟疝修补术发明以来，有了丰富的数据资料来比较腹腔镜腹股沟疝修补术与开放手术。TEP的一些优点如减少切口并发症，更快恢复和减少慢性疼痛的发生率促使更多外科医生采用这一技术。此外，随着该技术的经验增加，适应症已经扩展到包括从非复发性单侧疝到更复杂和复发病例的几乎所有腹股沟疝。TEP和经腹腹膜前修补（TAPP）是两种最常用的微创腹股沟疝修补方法。没有证据证明两种方法哪个更好，但是这两种方法存在几个基本差别。TEP完全避免进入腹部，这在先前进行过腹部手术的患者中是有利的。TEP还避免了腹膜关闭的问题以及与关闭相关的问题。表1和表2总结了TEP的适应症和禁忌症。表1 TEP的适应症表2 TEP的禁忌症 在考虑进行TEP时，彻底了解腹膜前间隙的解剖结构至关重要。 术前评估询问病史时，必须注意有些病症可能增加术后复发的可能性。这些病症包括慢性咳嗽、便秘和前列腺问题等。必须在术前解决可改变的风险因素，如肥胖、吸烟和血糖控制。体格检查应注意疝的大小和可还纳性，以及是否存在对侧疝或脐疝。男性应检查睾丸和精索结构。最后，还要检查皮肤寻找皮疹或真菌或细菌感染的存在。术前超声检查有助于发现对侧的隐匿性腹股沟疝。关于抗血小板治疗或抗凝治疗的患者：每个患者应根据个体进行评估，同时考虑其抗凝形式（抗血小板治疗、华法林治疗、非VKA口服抗凝药、肝素）、治疗持续时间、危险因素和其他合并症。让患者及其治疗医师参与决策过程将有助于减轻与此类病例相关的风险和压力。TEP仍然可以在抗血小板治疗或抗凝血剂的患者施行。对复发性疝，必须获得先前的手术记录，确定补片、网塞或固定钉是否存在及其类型以及术中发现的情况。手术技术麻醉、体位、器械建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高20度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。分离器械：尽量使用两把钝头无损伤抓钳完成大部分分离，可以减少腹膜破裂。少数地方特别是斜疝疝囊的分离可能需要使用锐性分离。术前准备在麻醉诱导后，必须在手术台上尽量还纳腹股沟疝。如果还纳成功，将使手术更容易。常规让患者在手术前清空膀胱，可免于放置Foley导尿管。然而，在复杂病例中，例如巨大阴囊疝，Foley导尿管是有用的，可以帮助诊断膀胱损伤。当放置Foley导管并且存在膀胱损伤时，尿袋将充满CO2气体。没有资料支持腹腔镜腹股沟疝修补术常规使用术前抗生素预防。套管放置与初始腹膜前空间的建立TEP套管布局首选中线法。在下腹中线放置3个套管，一个10mm和两个5 mm套管。必要时可以添加第4个套管。图Trocar放置（中线位）。一个10mm和两个中线5毫米套管针。必要时可以添加第4个套管。使用开放法置入第一个套管。在脐下或脐旁做10-20mm左右横切口，切口偏向一侧，大血管钳钝性分离皮下至腹直肌前鞘，置入小直角拉钩暴露切口。从中线横向切开腹直肌前鞘10mm以暴露腹直肌内侧缘。不要切开白线，以免损伤腹膜进入腹膜腔。大血管钳深入腹直肌内侧缘并垂直张开扩张空间，用小直角拉钩横向将腹直肌向外侧拉开，暴露腹直肌后鞘，进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙，置入不带针芯的直径10mm或12mm的第一套管。注意不能切开腹直肌后鞘，否则会引起腹膜破损或漏气。多使用镜推法建立初始腹膜前间隙。具体方法：置入第一套管，建立腹膜外气腹至10～12mmHg。将10毫米30度腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，注意套管角度向下，避免损伤腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分离。腹腔镜镜头向下推开并穿过腹横筋膜，进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前疏松白色的网状结构无血管区域内逐渐推行并左右移动，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。正确的层面是天花板看到了腹直肌的肌膜，内侧是白线，下面是腹直肌后鞘，后鞘在脐下约5cm是缺如的，形成半环线，镜子快到达半环线时就可见到被CO2气体冲开的腹膜前疏松的组织间隙。注意分离层次不能太浅，不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深，否则可能损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。分离和扩展腹膜前操作空间（Retzius间隙）。在直视下在中线置入2个5mm套管。一个位于耻骨上三横指处，另一个位于其他两个套管中间。最低的套管不要低于耻骨上三横指，否则不方便放置补片。5mm套管置入应尽量垂直，如果太倾斜会妨碍视野与分离。分离所有腹直肌与腹直肌后鞘之间的纤维连接，注意小血管的止血。Retzius间隙正确扩展后，其视野的前方是腹直肌及腹横筋膜，视野的后方是脐膀胱筋膜，两层之间还会有其他筋膜存在，名称表述不一，有的较疏松，有的较致密，可统称为腹膜前筋膜，如影响操作可予以分离。如果需要（脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝等），可以添加第4个套管，位置可以在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任何位置，一般可放在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。放置套管针之前可以通过插入注射器针头证实套管针位置。操作过程中注意处理这些血管可以保持无血术野以利手术进行：1)腹直肌后方弓状缘处有腹壁下血管向腹直肌后鞘浅面的一些分支，应当尽量避免在非直视情况下分离这一区域。2)在人体正中线，有时有一条从耻骨上延伸至脐部的小血管，有时在中线附近分离时容易出血。初始空间的建立也可以使用指拨法。将外科医生的食指插入腹膜前空间并从一侧扫到另一侧以形成空间并容纳5mm套管的放置。在食指的引导下于中线放置两个5毫米套管，以防止它们放置在腹膜腔内。然后在S型拉钩的帮助下将10mm套管放入视野内的空间，并用10mmHgCO2吹入腹膜前间隙。然后插入10毫米30度腹腔镜，进一步将腹膜前空间扩展到耻骨联合。使用球囊进行初始空间的创造是一种选择，但是增加了手术成本。套管也有其他布局方法。中侧位：第二套管穿刺在中线脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。该方法器械干扰小，但需先经中线套管对外侧间隙进行一定的分离后才能置入第三套管，第三套管穿刺时注意避开腹壁下血管。双侧位：两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离，并在手指的引导下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。增强视野TEP（eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique，也叫扩大视野TEP:Extended view totally extraperitoneal technique ）套管布局：观察孔可放置于高位，在脐旁或脐上腹直肌部位，操作孔可根据实际需要灵活布局。特别适用于脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝、复发疝、下腹手术史等病例，主要目的是使操作孔布局更符合人体工程学原理，增加操作孔间距，减少器械碰撞。TEP的七个步骤放置套管针后，手术按程序逐步进行对于进行安全、有效和可重复的修补至关重要。目标是彻底解剖肌耻骨孔（MPO）并确定疝形成的所有潜在部位：（I）直疝空间， （二）斜疝空间，（三）股疝空间，（四）闭孔疝空间。在解剖之后还纳疝囊以允许最终放置补片增强整个MPO。这七个步骤总结在表3中，并在下文以及附带的视频（图3,4）和图5中描述。表3 TEP的七个步骤图TEP的七个步骤。 （A）TEP的前五个步骤，（B）直疝和斜疝的基本原理。第1步 在中线识别耻骨联合第一步是确定中线的耻骨联合。耻骨联合作为一个重要的解剖标志，以指导外科医生，特别是在复杂病例中。膀胱位于耻骨联合的后面，当在耻骨联合后解剖时必须小心不要伤害它。到达耻骨联合后，向下分离耻骨后间隙，游离1.5cm-2cm即可，不要过多的游离，否则可能会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，可能止血困难（首选以纱球按压）。第2步 钝性分离双侧Cooper韧带，打开Retzius间隙从内侧到外侧方向上沿着Cooper韧带下缘分离，同时保持靠近韧带并以轻柔和受控的方式靠近耻骨。在Cooper韧带外侧应注意不要损伤“死亡冠”血管。这将允许看到股疝和闭孔疝空间。如果遇到股疝或闭孔疝，将它们钝性还纳。在还纳股疝时必须小心，以避免损伤股静脉或偶尔存在的死亡冠。股疝往往只有腹膜前脂肪疝出，而没有明确的疝囊。在肥胖患者，需仔细区别股疝疝出的腹膜前脂肪与髂外血管周围的脂肪组织和淋巴结，不要误分离后者引起出血。通过解剖对侧Cooper韧带从而完全解剖Retzius间隙，排除对侧股疝、斜疝和闭孔疝。第3步 辨认海氏三角及与其相关的三种疝（直疝、股疝、闭孔疝）是否存在在股疝空间上方辨认直疝空间（Hesselbach三角），二者由髂耻束内侧部分分开。直疝通常会遮住对Cooper韧带的视野，并且在初始解剖期间很容易识别。 Hesselbach三角中的凸起表示存在直疝。小的直疝可在此时还纳，大的直疝可在拓展Bogros间隙后还纳。还纳直疝方法：稍加分离后到达腹横筋膜平面，用一把钳抓薄弱松弛的腹横筋膜，另一钳抓直疝疝囊上的腹膜前脂肪组织，左右手对抗牵拉，可较轻易地将直疝疝囊从腹横筋膜上剥离还纳（图6A）。髂血管头、外侧的一些腹膜前脂肪需分离到内环水平。直疝疝囊还纳后，直疝的前腹壁上缺损可完整显露，缺损的内衬为松弛的腹横筋膜，即所谓的“假疝囊”。小的假疝囊可不做处理，较大的假疝囊（≥3cm）要用分离钳抓住拉回，我们推荐在靠近假疝囊基底部反针u字或8字缝合将松弛的腹横筋膜拉紧以缩小假疝囊，以减少术后血清肿的形成，该方法简单快捷，但须有一定的腔镜缝合技巧。也可以用套扎线套扎，但因张力较高容易滑脱；或直接钉在耻骨梳韧带上部，如在耻骨梳钉合时应注意勿太靠内或太靠外。上图 直疝、斜疝和精索脂肪瘤的还纳。 （A）还纳直疝疝囊; （B）还纳精索脂肪瘤; （C）还纳斜疝疝囊。上图 直疝假性疝囊基底u字缝合上图 直疝假性疝囊套扎（将假性疝囊拉出，旋转，套扎）第4步辨认并向上抬高腹壁下血管第5步 钝性拓展Bogros间隙至髂前上棘水平用一把钝头抓钳伸过腹壁下血管下方，把腹壁下血管向前腹壁肌层抬高，在其外侧、弓状线下缘尾侧找到腹横筋膜和腹膜（斜疝外侧缘）之间的间隙，使用另一把钝头抓钳将组织自前腹壁肌层往下分离。两把钝头抓钳交替水平与垂直合拢再张开，分离扩大间隙。分离应尽量靠近前腹壁。此时，如无斜疝，将会看到输精管。如有斜疝存在，将会看到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于精索的前面。此时可识别斜疝/精索综合体的外侧缘。分离拓展Bogros间到髂前上棘（ASIS）水平，以允许放置适当大小的补片。有些患者腹直肌后鞘外侧一直向下延伸至内环口附近，甚至挡住进入Bogros间隙的路径，需要切开半环线附近腹直肌后鞘下端外侧缘改善视野。切开部位通常是后鞘半环线向下延续的附着处，如空间不足可继续切开后鞘外侧缘直至获得足够的操作空间。切开后鞘时要略靠外侧，太靠内腹膜与筋膜融合，容易切破，太靠外也会损伤腹壁肌层或半月线。切割要掌握好深度，切割略深就会切破腹膜造成气腹。切开后鞘外缘约1cm左右后可以适当向深部作钝性分离让气体进入腹膜前，这样更不易伤及腹膜。在腹膜前空间，腹横筋膜深处，是一个类似于Scarpa筋膜的筋膜层，被称为精索筋膜或腹膜外筋膜（图1C）。在该层外部存在腹壁下血管、髂血管、神经。分离应在腹膜和精索筋膜之间的平面上进行。这意味着当腹膜从腹壁下血管上剥离时，仍然会有一层薄薄的半透明组织覆盖它们。保持这个薄层完整将在补片和重要结构（如神经和输精管）之间提供屏障，有助于减少缺血性睾丸炎、不育症和神经损伤慢性疼痛的发生。第6步 分离精索结构（精索壁化）斜疝疝囊在腹壁下血管外侧覆盖在穿过内环的精索结构（男性）或子宫圆韧带（女性）。如果在腹壁下血管旁边不能识别到输精管或圆韧带，可以判定存在斜疝。在还纳斜疝疝囊之前，在内环的上外区域寻找和还纳脂肪瘤很重要，可以获得更多的操作空间并更好地识别斜疝疝囊的边缘（图6B）。注意髂血管经常有脂肪包裹，旁边有淋巴结，不要与精索脂肪瘤混淆分离牵拉以免引起大出血。斜疝疝囊延续腹膜直接走向腹壁下血管根部,精索内筋膜（属于腹横筋膜延续部分）将斜疝疝囊和输精管、精索血管包裹为一体。先在腹壁下血管根部稍加分离疝囊周围腹横筋膜和包裹精索的精索内筋膜，显露白色疝囊，然后还纳疝囊。有时疝囊前壁有较多脂肪覆盖，甚至有脂肪瘤掩盖，需要分离以清晰暴露疝囊。还纳斜疝疝囊的基本方法是把疝囊与精索结构/圆韧带分离，把疝囊从腹股沟管逐步拉回腹膜前间隙。非巨大疝囊应尽量完全拉回。具体方法：方法一：攀爬法：攀爬寻找疝囊底部，是适用于大部分疝囊还纳的方法。左手用无损伤钳抓住疝囊从内环往外向头侧牵拉，保持张力，右手紧贴疝囊壁向内侧、外侧及内环方向以对抗牵拉的方式推剥与疝囊附着的精索结构、脂肪、精索内筋膜、提睾肌等疝囊外组织。分离以钝性为主，假如有不易钝性分离的紧密粘连，需要先小心电凝，然后往一旁推剥。假如疝囊较长，需要用左手抓钳将疝囊从腹股沟管强力拉出。为了防止疝囊滑回腹股沟管，在调整抓钳位置时，建议用两把抓钳按照攀爬的方式左右手交替进行。在分离过程中要尽早在疝囊的外侧和尾侧辨认生殖血管。通过左右手交替钳夹向疝囊远端方向不断前进，在疝囊的上缘找到其附着在精索上的末端即疝囊底部。然后，牵拉疝囊底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。方法二：开窗法：1.疝囊内侧壁途径开窗法：将疝囊抬高，沿疝囊内侧缘，将与其附着的精索结构（精索血管、输精管）及脂肪组织向下剥离，直到疝囊与精索结构之间出现一个窗口。（图6C）。利用打开的窗口，将精索与疝囊向内环（外上）及其相反方向（内下）反向牵扯，逐渐向疝囊末端前进，直至疝囊末端。将疝囊一侧提起，充分展开，清晰显露疝囊末端边缘，可见到疝囊后输精管前出现一小片蓝色半透明筋膜，切断这片筋膜使精索血管和输精管从疝囊上分离。注意输精管有时可能和疝囊末端粘的很紧，这种情况下需要仔细分离。然后，牵拉疝囊底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。 上图左侧斜疝，在疝囊内侧壁和精索结构之间开窗 上图一把抓钳向头侧牵拉疝囊，另一把钳向内环方向撕剥疝囊周围组织上图 切断疝囊末端与精索的连接筋膜 上图右侧斜疝疝囊分离还纳（疝囊内侧壁途径开窗） 2.疝囊外侧壁途径开窗法： 抓住内环附近的疝囊壁，翻向内侧并往内侧牵拉，紧贴疝囊壁外侧，从疝囊向外侧扫离与其附着的精索结构（精索血管、输精管）及脂肪组织，将精索结构与疝囊完全分离。向头侧牵拉疝囊，另一把钳抓住疝囊远端粘连的精索及附着组织向内环方向与前一把钳对拉。逐渐向疝囊末端前进，从疝囊上钝性分离精索结构。 上图 右侧斜疝疝囊分离还纳（疝囊外侧壁途径开窗）3.疝囊内侧壁与外侧壁途径联合开窗法：向内下侧牵拉内环附近的疝囊，紧贴疝囊壁，在其后外侧推剥粘连附着的精索及腹膜前脂肪组织，直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。然后向上外侧牵拉疝囊，紧贴疝囊壁，在其前内侧向后内侧推剥粘连附着组织，直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。此时在疝囊下缘和其下方的精索结构之间出现一个窗口。进一步拓展此窗口，持续牵拉疝囊，将其从内环往外拉，使用另一把抓钳将粘连的精索及附着组织向内环肌肉分离。逐渐向内环及疝囊末端前进。疝囊的尖端通常为纤维束状结构，可以通过电剪或钝性力量分离。继续在内环下方两钳对抗牵拉分离腹膜返折至内环下方5-6cm（精索壁化）。一把抓钳将精索拉向内环方向，另一把抓钳抓住腹膜返折向下方分离。重复此动作。在分离过程中左右两手的前后交换，牵拉的方向和力度很紧要。另外，扶镜子的助手也很重要，镜子要调整从外上斜向内下。在分离疝囊、腹膜与精索粘连时，会发现疝囊、腹膜与精索之间有一些小血管，可以用钳尖夹住、电凝，或用超声刀凝闭，再推开或拉开组织。精索壁化十分重要，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发。在精索壁化过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，称为腹膜前环，需要锐性分离切断。上图 精索壁化如疝囊巨大，需横断疝囊，建议在靠近内环口处在疝囊和精索之间先分离出间隙（开窗），穿过缝线结扎后再横断疝囊，远端旷置，可以避免漏气。结扎疝囊前必须确认疝囊内无肠管等疝内容物。如怀疑有疝内容物，需打开疝囊，还纳疝内容物后再结扎。如疝囊与精索粘连致密无法“开窗”，也可先横断后再关闭近端疝囊，横断前最好先剥离部分疝囊，距内环1cm以内横断，勿使疝囊近端太短，以方便套扎或缝合关闭近端疝囊。上图开窗、结扎疝囊继续向外侧分离腹膜返折。保护腰大肌表面的筋膜。探查并切除或还纳腹膜前脂肪瘤。在绝大多数病例，连接前腹壁和腹膜的外侧的精索内筋膜需要分离。上图 还纳精索脂肪瘤在直疝，也需精索壁化5cm。应该注意此种情况下靠近内环的腹膜返折往往较薄而脆。不要把腹膜前间隙不要做得过大，而是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。对于难复性疝疝内容物不能完全回纳者，还可以用“主动切开疝囊技术”，其原理是当操作空间与腹腔内相通后，当气体压力一致时，腹膜不会不断向上“飘”或“顶”，而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”，可能是套管处有漏气。切开疝囊时应先切开前壁，看清疝内容物，注意不要损伤肠管。如果发生腹膜的无意撕裂，则在疝囊完全游离还纳后更容易在该位置修补。如果气腹发生，我们不建议气腹针减压，因为如果按所述的七个步骤充分游离之后，则空间不会过度塌陷。 Retzius间隙在广泛游离后特别耐塌陷。将患者倾斜到适度的头低脚高位，通过重力将肠道从腹股沟区域移开。检查Trocar不漏气和Trocar孔周围的创口也不漏气，注意麻醉肌松是否足够。等待腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间的气体压力达成新的平衡。压力平衡后的新空间当然比没有气腹的空间要小一些，但仍然比Verress气腹针减压的空间要好得多，仍足以完成手术。有人于左上腹或脐孔插入气腹针，释放腹腔内气体，但我们从未需要使用该方法，而且Verress针对气腹减压效果适得其反，它导致腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间持续的压力变化和腹膜的连续运动。中转TAPP是一种补救方案，但在我们的临床实践中从未需要。任何腹膜破损都应关闭，可采用直接缝合、套扎、钛夹、血管扣（Hemolok）等方法，较大的破损可在手术结束时进入腹腔进行关闭。破裂腹膜套扎方法：不用圈套器，不要推杆，采用Nicky结或简易渔夫结，圈套直径约3cm，不要太多或太小。用右手抓钳抓住圈套送入术野，长线尾留在Trocar外。左手抓住破损的腹膜，旋转。右手抓钳穿过圈套夹住破损腹膜下方，左手抓钳把圈套拉进右手抓钳下方套住腹膜缺损，用左手抓钳抓住短线尾，助手体外拉紧长线尾即可结扎。对破损的腹膜，只要能套上，一次套扎的不满意可再套一次，大的破损变小，最终可修补完好。上图 自制套扎线Nicky结打法 上图 简易渔夫结打法第7步 放置补片有许多用于腹股沟疝修补术的补片。大小至少为10*15cm。补片经过10mm套管引入Retzius空间。可以将补片卷起置入腹膜前间隙再展开。补片覆盖的范围应该是，上方要覆盖联合肌腱2cm～3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方距腹膜返折0.5-1.0cm（图7）。铺补片的基本技法是用一把钳抓住补片上缘紧贴分离空间的天花板腹壁肌层，另一把钳将补片推向腹壁并补片摊平下缘。补片应放置在Bogros空间的腹膜外筋膜的内脏平面，以避免与神经接触。直径＞3cm的直疝及直径＞4cm的斜疝需要固定补片。其他情况固定补片并不减少复发率且可能增加急慢性疼痛的发生，不推荐固定补片。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪，优先使用可吸收线或可吸收固定钉。必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。一般固定三处，一处在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两处在内环口上方2～3cm处内侧、外侧的前腹壁肌层，固定补片的上方。严禁在危险三角、死亡冠、疼痛三角区域固定补片。气体释放必须缓慢进行。用器械压住补片的下缘，将CO2气体缓缓释放，保证补片下方不会发生卷曲。自裁剪补片尺寸上图补片放置一些特殊情况下的技术处理双侧疝一般先处理比较容易做的一侧。女性患者，不足10%的患者疝囊与圆韧带容易分离。绝大部分患者疝囊与圆韧带结合紧密无法分离，最好在内环处横断圆韧带。技术熟练者也可以紧贴圆韧带两侧纵向切开腹膜，在低位缝合腹膜，关闭腹膜缺损，相当于圆韧带壁化。在没有发现明显疝囊的患者，寻找并处理精索血管外侧的腹膜前脂肪瘤非常重要。滑动疝虽然由内环通过，但在精索外，容易与精索分离而还纳。辨认和还纳腹内脏器构成后壁的疝囊至关重要。建议切开疝囊前壁，辨认构成疝囊后壁的器官及疝囊尖端。从疝囊尖端开始还纳，广泛精索壁化，放置大补片，适当固定，最后进行腹腔内检查。在处理复杂疝和嵌顿疝时，一些额外的步骤可能会有所帮助。可能需要插入额外的第4个5 mm套管针以便于暴露（图1）。可以将腹壁下血管切断以便于疝囊的分离。在大的嵌顿疝的情况下，在10点钟位置用电凝钩切断横向吊索以允许完全还纳疝囊（图10）。如果在该空间中存在睾丸和睾丸鞘膜，则优选将疝囊横断而不是将其还纳以使去血管化最小化。如果尽管放松切口和充分游离腹膜前间隙，仍无法还纳嵌顿疝，可以采用杂交技术，在腹股沟区内环处辅助开放小切口，以标准的开放方式还纳疝囊。然后将补片展开在腹膜前空间中。图9嵌顿疝松弛切口。TEP或TAPP后的TEPTEP或TAPP后的复发疝优先选择开放式前入路。如果开放式前路入路修补失败也可以考虑TEP。手术具有挑战性，需要熟练掌握解剖学知识和细致解剖。粘连导致正常解剖标志模糊和操作空间减少，难以拓展Retzius和Bogros空间。TEP或TAPP后TEP的主要特征如下：操作空间的拓展应在旧网片和前腹壁之间的平面内进行，以保持腹膜完好无损。识别腹壁下血管。常规进行腹壁下血管或其分支的结扎，以实现充分的止血，因为出血会影响显露。疝囊的游离是在不使用电凝的情况下锐性进行的，而在原发性疝中，大部分游离是钝性的。外部触诊和拉动睾丸有助于识别精索结构。虽然操作空间有限并且可能只允许放置较小尺寸的网片，但必须尽一切努力放置大网片。未能放置大网片会增加复发率。术后护理沙袋压迫6小时。使用非甾体类抗炎药减少肿胀，提供镇痛。

黄东航教授门诊时间：每周六上午，手术、住院联系电话：15080033956甲状腺结节一直受到很多人的关注，这和它近年来居高不下的发病率有很大的关系。而也有很多资料表明，只有做好甲状腺结节的预防工作才能够使自身远离甲状腺结节的侵害，下面就给大家具体介绍一下甲状腺结节的三大预防方法。甲状腺结节预防方法有哪些呢？据甲状腺结节治疗专家介绍，甲状腺结节预防方法主要归纳为以下三点：1、注意饮食。饮食中的碘元素对甲状腺的影响较大，摄碘不足或过多都会引起甲状腺发生病变。随着饮食的丰富，因缺碘而引起的甲状腺结节已经非常少见。所以，在居住沿海地区的人群则应控制碘的摄入量，控制加碘盐的食用量，以防发生甲状腺结节。2、注意居住环境。我们日常居住的环境与甲状腺病的发生有密切关系。甲状腺是人体内非常敏感的内分泌器官，外界环境因素中的有害化学物质都会刺激甲状腺这一腺体，引起甲状腺疾病。因此，防止环境污染，远离有害化学物质，对于预防甲状腺结节有重要意义。3、注意休息和心情。过度劳累会加重甲状腺的负担，并且会降低人体的免疫力。长此以往，使得甲状腺处于一种不稳定的状态，在受到外界因素的影响下，就容易发生病变。因此，劳逸结合、保持健康的生活与工作方式，并保有良好的情绪，这也是最有效甲状腺结节的预防方法。

与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌的再手术率较高，在30％一40％之间。再手术的病人，首次手术多在他院实施。再手术的原因主要有2个方面： 一是甲状腺癌复发； 二是第1次术式选择不当而造成癌灶残留或可疑残留。 甲状腺癌的再次手术难度较大，并发症发生率较高。因此，对甲状腺癌再手术的适应证、术式选择等问题专门提出探讨很有必要。一、再手术的适应证(什么情况下需要再手术) 1．原发癌残留 首次手术方式不当或切除范围不够时可导致原发灶残留。 首次手术行肿块切除、腺叶部分切除、腺叶次全切除者残癌率高于全切患者。因此，根据首次手术时肿瘤的病理情况，考虑是否再行手术，即有选择地行再次手术。首次手术时肿瘤直径大于4cm、侵犯了甲状腺包膜或肿瘤为多原发灶的病例应再手术，否则不宜急于再手术，可严密随访观察。 2．颈淋巴结转移灶残留 据统计分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移率为60％左右。如首次手术时颈淋巴结清扫不彻底(如有的仅行肿大淋巴结摘除术)或首次误按良性疾病手术时，就有可能导致颈淋巴结转移灶残留。 再次手术补充淋巴结清扫的指征为： 1、首次手术时仅摘除了肿大的淋巴结，术后病理证实摘除的淋巴结转移度为100％者。 2、 术后影像学检查高度怀疑颈部淋巴结转移，或怀疑颈部淋巴结转移并经病理证实者。二、再手术的术式选择 1．颈淋巴结阴性，原发灶局部切除后再手术的方式 临床上甲状腺一叶癌，是选择全甲状腺切除还是包括肿瘤在内的腺叶切除目前仍有分歧，但均认为任何局部切除手术都是不彻底的手术；因此，对于颈淋巴结阴性、原发灶局部切除的患者，应再次手术，至少切除残余腺叶及峡部。若首次手术时肿瘤直径大于4cm，已侵犯周围器官，存在远处转移，对侧怀疑存在癌灶时，还应切除对侧腺叶及患侧的颈部后层带状肌。 2．颈淋巴结阳性，原发灶局部切除后再手术的方式 再次手术包括原发灶的补充性切除和颈淋巴结清扫术。甲状腺的切除范围与上述第1种情况相同。颈淋巴结清扫术式的选择依转移淋巴结的情况而定。如果肿大淋巴结不多，未累及淋巴结包膜以外，可以作功能性颈清扫术；如果转移灶累及颈内静脉和周围重要器官，应考虑行经典的颈清扫术。 3．术后癌复发的再手术方式 甲状腺癌术后复发病例屡见不鲜，复发的原因是医源性癌种植和隐匿癌灶的残留。复发的部位通常是甲状腺内(包括对侧腺叶)、患侧颈区和切口。发现癌复发时，只要没有手术禁忌证，应及时再次手术，再次手术以切除复发灶为主。喉返神经受癌肿侵犯时，可予以切除，保护好对侧的喉返神经。如双侧喉返神经切除时，应作永久性气管切开。也有人将喉返神经入喉处的断端与部分迷走神经吻合，但疗效不肯定。 4．对侧颈淋巴结转移的再手术方式 术后对侧颈淋巴结转移时应行对侧颈淋巴结清扫术。一般主张行功能性颈清扫术，如需行经典颈清扫术时，应尽量保留颈内静脉(在患侧颈清扫时切除了患侧颈内静脉的情况下)，至少应保留颈外静脉，因颈外静脉与颈内静脉在腮腺内有交通支，通过此交通支静脉回流可以代偿。在做对侧颈清扫时，若发现对侧甲状腺叶内有癌灶或可疑癌灶，应切除对侧腺叶。应注意保护甲状旁腺，避免损伤导致术后严重的低钙症状。 三、再手术的手术时机选择 恶性肿瘤治疗原则是发现肿瘤应尽早手术，甲状腺癌患者有明确的再手术指征时，也应遵循上述原则。2次手术间隔时间越短，癌灶增长和近处转移的机会就越少。但有2种情况应值得重视： 一是首次手术后，无论是甲状腺局部切除术还是不规则的颈清扫术。都有不同程度的创伤性炎症反应、创面及其周围组织水肿粘连，组织间界线不清，正常组织也不易辨认。组织的炎症和水肿在术后2周内最明显。 二是大多数甲状腺癌分化较好，恶性程度较低，在短期内不会有明显的病情进展。 对于首次手术切除不彻底的甲状腺癌，再次手术的最佳时间是第一次手术的3周内或第一次手术的3月后。因为，在3周内，甲状腺术后的反应仍以水肿反应为主，这期间术后组织间的粘连还是以疏松粘连为主。所以这期间手术，术后的粘连一般都能分离开，因此，一般不会对正常的组织，如喉返神经和甲状旁腺产生损伤。 但术后3周后随着疤痕反应的加重，原来疏松的水肿性粘连会被致密的纤维素性粘连所替代，特别是术后3周到3个月内。致密的纤维素性粘连一方面可以使正常的喉返神经和甲状旁腺等组织粘连于其他组织上；另一方面也使喉返神经和甲状旁腺等组织和纤维组织无法区分，因此，一旦形成纤维素性粘连，那再次手术损伤喉返神经和甲状旁腺的几率大大增加，再次手术的风险也大大的增大。 但对于经验丰富的医生来说，一般可以通过一些特殊的检查，如CT等初步判断残留甲状腺的部位，这样可以对再次手术的风险有个初步的估计。其次，经验丰富的医生对因术后粘连所致的喉返神经和甲状旁腺的解剖部位变异有更深刻的了解，因此，相对来说可以降低再次手术的风险。四、再手术疗效 大多数甲状腺癌恶性程度较低，病情进展较慢。不少患者首次处理不当，常常还有再次手术的机会，不能轻易放弃。有资料表明：因对侧颈淋巴结转移而再次手术的甲状腺癌患者，其5、10、15年生存率分别为95％、85.6％、81.7％。说明甲状腺癌的再手术仍可以取得良好的效果。

疝气是老年人的一种常见疾病。手术治疗是唯一可以根治的方法。但是很多患者对疝气疾病缺乏认识，存在许多误区，长期以来不能及时手术治疗。很多疝气患者都是偶然发现，腹壁有个包块，有坠胀感。疝气的发展过程一般来说是个比较缓慢的过程，开始比较紧张，但时隐时现，平卧后大多自动消失，症状也就随之消失，久而久之恐惧感变成了漠然处之，殊不知病情正在缓慢加重。随着病情的进展，疝气越来越大，脱出的肠管也越来越多，症状日趋明显，腹部坠胀不适或钝痛逐渐明显，感到活动不方便，患者可能因此不愿外出活动，生活质量下降。如果包块突然不能回纳，并伴剧烈疼痛时，可能是疝气发生了嵌顿，疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。多数病人的症状会逐渐加重，如不及时处理，可进一步发展为绞窄疝。此时肠管因缺乏血运会发生坏死。如不及时处理，将危及病人生命，所以得了疝气千万不可忽视，应及早接受治疗。我们在临床上见到许多老年疝气患者对待疝气治疗上存在着许多误区和教训，总结几点以帮助患者提高认识。 第一、对疝气采取无所谓的态度，治疗不积极。有很多病人认为疝气不痛，不耽误吃喝，不需要治疗，殊不知随着病程的延长疝气会越来越大，破损的衣服不及时修补，破洞只能越来越大。我曾见到一位患者病史只有两年，但疝气已经超过一个足球大，只能躺在床上，生活自理都很困难，更别提生活质量了。一旦发生疝气嵌顿，会危及生命，大多需要急诊手术，手术风险将会大大增加，因此应尽早手术治疗。 第二、希望保守治疗有效，保守治疗只能暂时起到缓解症状的作用，任何药物和疝气带都不可能治疗疝气，疝气是腹壁的物理缺损，手术是治疗疝气的唯一方法。我们曾见过很多注射治疗疝气失败的患者，花钱不少，而且会造成手术部位解剖不清，导致手术困难。 第三、怕手术，大多数疝气患者一辈子没有做过手术，对手术存在恐惧心理。手术治疗是现代医学对于疾病的重要治疗方法，手术虽然是有创治疗，但现代疝气无张力修补术，创伤已经不是太大，特别是近年来，本人大量开展了腹腔镜腹股沟疝修补术、微创开放无张力修补术，切口小，创伤明显减小，术后患者疼痛轻微，恢复加快，一般术后1-3天即可出院，疗效优良，广获患者好评，是目前国际上最先进的术式。上图 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝无张力修补术切口照片上图 开放微创无张力腹股沟疝修补术切口照片 第四、怕复发，经验丰富的疝专家所做现代无张力疝修补术，较传统的疝修补术复发率明显降低，由过去的10~20％以上，降到1%以下。现代疝气外科发展很快，有十几种新型的微创手术方式，疝气专科医生根据不同患者的病情，可以选择更合理的手术方式，手术的复发率更低。 第五、怕异物有反应，现代无张力疝修补术是采用有机材料来修补腹壁的缺损，因此疝气患者普遍存在一种顾虑，即这种材料是否对人体会造成危害。现在使用的修补材料大多是高纯度聚丙烯材料，惰性很强，不易与组织起化学反应，组织相容性很好，用于人体已有50余年的历史。 第六、怕花钱，疝气多发生在老年，此时的患者大多已经离退休，收入减少。但是目前用于疝气修补的材料有很多种，便宜的只有几百元，对大多数患者是完全可以接受的，特别是医保患者，花费更少。 第七、不好意思看病，有些老年患者，外生殖器附近发现包块，不愿意告知家人，亦不愿意就医，得过且过，自己默默忍受。当发生嵌顿时，才去看急诊，不但受罪，手术风险和失败的几率也很大。 总之，老年疝气患者应重视疝气，走出误区，及早治疗。成人疝气是不可能自愈的，手术是疝气治疗的唯一有效方法，现代无张力疝修补术是一种微创、安全的治疗方法，疝气专科医师的疝修补术成功率已经接近百分之百。 对于合并严重的心、肺疾病，不能耐受手术的老年患者，可以选用疝气带延缓疝气进展。参考文章：