福建省立医院基本外科科普号

围手术期在抗凝与止血之间需要做到适宜的平衡，既减少术中术后出血的风险，又尽量减少血栓栓塞的风险。一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维）、普拉格雷阿司匹林能使血小板花生四烯酸代谢中关键的酶环氧酶COX-1失活，抑制PGI2合成，从而抑制TXA2导致的不可逆性血小板聚集和血管收缩。氯吡格雷（波立维）、普拉格雷抗血小板聚集作用机制主要是不可逆地阻断二磷酸腺苷ADP受体，阻止ADP和其受体结合。目前多数认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停药。如果病人将要接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且病人冠心病病情稳定(如稳定性心绞痛)，可以考虑停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。服用氯吡格雷、普拉格雷的病人如果同时服用阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。目前，多种抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期（急性冠状动脉综合征）的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。如果是急诊手术，宜备新鲜血小板。对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用 。二、抗凝血因子的药物1.维生素K拮抗剂华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。一般口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。凝血酶原时间可用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗应维持凝血酶原时间所对应的国际标准化比值（INR）2～3。服用华法林的病人接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使INR维持在1.5左右；(3)停用华法林，改为肝素桥接抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定：对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟择期手术或停用华法林改为肝素桥接抗凝。对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4～5d，使INR 自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，病人应接受肝素桥接抗凝。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）或凝血酶原复合物可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X 。当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素，一旦可以口服液体即可恢复口服华法林治疗，继续术前维持剂量。当INR连续2d以上>2.0时停用低分子肝素。如果病人在INR>2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。2.直接口服抗凝药（DOAC，direct oral anticoagulant）如直接凝血酶抑制药（达比加群）和Xa因子抑制药（利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班），与华法林相比具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测药物抗凝强度等显著优点。目前直接口服抗凝药适应证包括：静脉血栓栓塞（下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，VTE）的预防；静脉血栓栓塞的治疗：非瓣膜病性房颤；房颤复律和射频消融；急性冠状动脉综合征（ACS）；冠心病的二级预防。建议高风险出血手术前48小时停药，低风险出血手术前24小时停药。高风险出血手术后48小时恢复用药，低风险出血手术后24小时恢复用药。3.普通肝素（UFH）普通肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶-Ⅲ。肝素可使抗凝血酶-Ⅲ与凝血酶的亲和力增强100倍，明显加强抗凝血酶-Ⅲ对凝血酶的灭活。持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间(APTT)。如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；>2.5倍就有出血危险。.通常肝素须在术前6 h停用，术后12 h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。4.低分子肝素(LMWH)由于分子量小，与抗凝血酶-Ⅲ形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性（1分子Xa可催化大约1000分子凝血酶生成），而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，所以抗血栓作用强，抗凝作用弱。它和普通肝素作用机制的差异使其抗血栓作用与致出血作用分离，既保持了抗血栓作用又降低了出血风险。低分子肝素通过皮下注射，抗凝效果呈明显的量-效关系，临床应用无须监测凝血时间，其半衰期也较普通肝素长，故皮下注射每日一次即可。肝素、低分子肝素抗凝桥接一般只适用于长期应用华法林防治静脉血栓形成的患者。术前抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）治疗、直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等）治疗患者，没有证据支持可以获益。

自二十世纪九十年代初腹腔镜完全腹膜外（TEP）腹股沟疝修补术发明以来，有了丰富的数据资料来比较腹腔镜腹股沟疝修补术与开放手术。TEP的一些优点如减少切口并发症，更快恢复和减少慢性疼痛的发生率促使更多外科医生采用这一技术。此外，随着该技术的经验增加，适应症已经扩展到包括从非复发性单侧疝到更复杂和复发病例的几乎所有腹股沟疝。TEP和经腹腹膜前修补（TAPP）是两种最常用的微创腹股沟疝修补方法。没有证据证明两种方法哪个更好，但是这两种方法存在几个基本差别。TEP完全避免进入腹部，这在先前进行过腹部手术的患者中是有利的。TEP还避免了腹膜关闭的问题以及与关闭相关的问题。表1和表2总结了TEP的适应症和禁忌症。表1 TEP的适应症表2 TEP的禁忌症 在考虑进行TEP时，彻底了解腹膜前间隙的解剖结构至关重要。 术前评估询问病史时，必须注意有些病症可能增加术后复发的可能性。这些病症包括慢性咳嗽、便秘和前列腺问题等。必须在术前解决可改变的风险因素，如肥胖、吸烟和血糖控制。体格检查应注意疝的大小和可还纳性，以及是否存在对侧疝或脐疝。男性应检查睾丸和精索结构。最后，还要检查皮肤寻找皮疹或真菌或细菌感染的存在。术前超声检查有助于发现对侧的隐匿性腹股沟疝。关于抗血小板治疗或抗凝治疗的患者：每个患者应根据个体进行评估，同时考虑其抗凝形式（抗血小板治疗、华法林治疗、非VKA口服抗凝药、肝素）、治疗持续时间、危险因素和其他合并症。让患者及其治疗医师参与决策过程将有助于减轻与此类病例相关的风险和压力。TEP仍然可以在抗血小板治疗或抗凝血剂的患者施行。对复发性疝，必须获得先前的手术记录，确定补片、网塞或固定钉是否存在及其类型以及术中发现的情况。手术技术麻醉、体位、器械建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高20度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。分离器械：尽量使用两把钝头无损伤抓钳完成大部分分离，可以减少腹膜破裂。少数地方特别是斜疝疝囊的分离可能需要使用锐性分离。术前准备在麻醉诱导后，必须在手术台上尽量还纳腹股沟疝。如果还纳成功，将使手术更容易。常规让患者在手术前清空膀胱，可免于放置Foley导尿管。然而，在复杂病例中，例如巨大阴囊疝，Foley导尿管是有用的，可以帮助诊断膀胱损伤。当放置Foley导管并且存在膀胱损伤时，尿袋将充满CO2气体。没有资料支持腹腔镜腹股沟疝修补术常规使用术前抗生素预防。套管放置与初始腹膜前空间的建立TEP套管布局首选中线法。在下腹中线放置3个套管，一个10mm和两个5 mm套管。必要时可以添加第4个套管。图Trocar放置（中线位）。一个10mm和两个中线5毫米套管针。必要时可以添加第4个套管。使用开放法置入第一个套管。在脐下或脐旁做10-20mm左右横切口，切口偏向一侧，大血管钳钝性分离皮下至腹直肌前鞘，置入小直角拉钩暴露切口。从中线横向切开腹直肌前鞘10mm以暴露腹直肌内侧缘。不要切开白线，以免损伤腹膜进入腹膜腔。大血管钳深入腹直肌内侧缘并垂直张开扩张空间，用小直角拉钩横向将腹直肌向外侧拉开，暴露腹直肌后鞘，进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙，置入不带针芯的直径10mm或12mm的第一套管。注意不能切开腹直肌后鞘，否则会引起腹膜破损或漏气。多使用镜推法建立初始腹膜前间隙。具体方法：置入第一套管，建立腹膜外气腹至10～12mmHg。将10毫米30度腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，注意套管角度向下，避免损伤腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分离。腹腔镜镜头向下推开并穿过腹横筋膜，进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前疏松白色的网状结构无血管区域内逐渐推行并左右移动，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。正确的层面是天花板看到了腹直肌的肌膜，内侧是白线，下面是腹直肌后鞘，后鞘在脐下约5cm是缺如的，形成半环线，镜子快到达半环线时就可见到被CO2气体冲开的腹膜前疏松的组织间隙。注意分离层次不能太浅，不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深，否则可能损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。分离和扩展腹膜前操作空间（Retzius间隙）。在直视下在中线置入2个5mm套管。一个位于耻骨上三横指处，另一个位于其他两个套管中间。最低的套管不要低于耻骨上三横指，否则不方便放置补片。5mm套管置入应尽量垂直，如果太倾斜会妨碍视野与分离。分离所有腹直肌与腹直肌后鞘之间的纤维连接，注意小血管的止血。Retzius间隙正确扩展后，其视野的前方是腹直肌及腹横筋膜，视野的后方是脐膀胱筋膜，两层之间还会有其他筋膜存在，名称表述不一，有的较疏松，有的较致密，可统称为腹膜前筋膜，如影响操作可予以分离。如果需要（脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝等），可以添加第4个套管，位置可以在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任何位置，一般可放在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。放置套管针之前可以通过插入注射器针头证实套管针位置。操作过程中注意处理这些血管可以保持无血术野以利手术进行：1)腹直肌后方弓状缘处有腹壁下血管向腹直肌后鞘浅面的一些分支，应当尽量避免在非直视情况下分离这一区域。2)在人体正中线，有时有一条从耻骨上延伸至脐部的小血管，有时在中线附近分离时容易出血。初始空间的建立也可以使用指拨法。将外科医生的食指插入腹膜前空间并从一侧扫到另一侧以形成空间并容纳5mm套管的放置。在食指的引导下于中线放置两个5毫米套管，以防止它们放置在腹膜腔内。然后在S型拉钩的帮助下将10mm套管放入视野内的空间，并用10mmHgCO2吹入腹膜前间隙。然后插入10毫米30度腹腔镜，进一步将腹膜前空间扩展到耻骨联合。使用球囊进行初始空间的创造是一种选择，但是增加了手术成本。套管也有其他布局方法。中侧位：第二套管穿刺在中线脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。该方法器械干扰小，但需先经中线套管对外侧间隙进行一定的分离后才能置入第三套管，第三套管穿刺时注意避开腹壁下血管。双侧位：两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离，并在手指的引导下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。增强视野TEP（eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique，也叫扩大视野TEP:Extended view totally extraperitoneal technique ）套管布局：观察孔可放置于高位，在脐旁或脐上腹直肌部位，操作孔可根据实际需要灵活布局。特别适用于脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝、复发疝、下腹手术史等病例，主要目的是使操作孔布局更符合人体工程学原理，增加操作孔间距，减少器械碰撞。TEP的七个步骤放置套管针后，手术按程序逐步进行对于进行安全、有效和可重复的修补至关重要。目标是彻底解剖肌耻骨孔（MPO）并确定疝形成的所有潜在部位：（I）直疝空间， （二）斜疝空间，（三）股疝空间，（四）闭孔疝空间。在解剖之后还纳疝囊以允许最终放置补片增强整个MPO。这七个步骤总结在表3中，并在下文以及附带的视频（图3,4）和图5中描述。表3 TEP的七个步骤图TEP的七个步骤。 （A）TEP的前五个步骤，（B）直疝和斜疝的基本原理。第1步 在中线识别耻骨联合第一步是确定中线的耻骨联合。耻骨联合作为一个重要的解剖标志，以指导外科医生，特别是在复杂病例中。膀胱位于耻骨联合的后面，当在耻骨联合后解剖时必须小心不要伤害它。到达耻骨联合后，向下分离耻骨后间隙，游离1.5cm-2cm即可，不要过多的游离，否则可能会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，可能止血困难（首选以纱球按压）。第2步 钝性分离双侧Cooper韧带，打开Retzius间隙从内侧到外侧方向上沿着Cooper韧带下缘分离，同时保持靠近韧带并以轻柔和受控的方式靠近耻骨。在Cooper韧带外侧应注意不要损伤“死亡冠”血管。这将允许看到股疝和闭孔疝空间。如果遇到股疝或闭孔疝，将它们钝性还纳。在还纳股疝时必须小心，以避免损伤股静脉或偶尔存在的死亡冠。股疝往往只有腹膜前脂肪疝出，而没有明确的疝囊。在肥胖患者，需仔细区别股疝疝出的腹膜前脂肪与髂外血管周围的脂肪组织和淋巴结，不要误分离后者引起出血。通过解剖对侧Cooper韧带从而完全解剖Retzius间隙，排除对侧股疝、斜疝和闭孔疝。第3步 辨认海氏三角及与其相关的三种疝（直疝、股疝、闭孔疝）是否存在在股疝空间上方辨认直疝空间（Hesselbach三角），二者由髂耻束内侧部分分开。直疝通常会遮住对Cooper韧带的视野，并且在初始解剖期间很容易识别。 Hesselbach三角中的凸起表示存在直疝。小的直疝可在此时还纳，大的直疝可在拓展Bogros间隙后还纳。还纳直疝方法：稍加分离后到达腹横筋膜平面，用一把钳抓薄弱松弛的腹横筋膜，另一钳抓直疝疝囊上的腹膜前脂肪组织，左右手对抗牵拉，可较轻易地将直疝疝囊从腹横筋膜上剥离还纳（图6A）。髂血管头、外侧的一些腹膜前脂肪需分离到内环水平。直疝疝囊还纳后，直疝的前腹壁上缺损可完整显露，缺损的内衬为松弛的腹横筋膜，即所谓的“假疝囊”。小的假疝囊可不做处理，较大的假疝囊（≥3cm）要用分离钳抓住拉回，我们推荐在靠近假疝囊基底部反针u字或8字缝合将松弛的腹横筋膜拉紧以缩小假疝囊，以减少术后血清肿的形成，该方法简单快捷，但须有一定的腔镜缝合技巧。也可以用套扎线套扎，但因张力较高容易滑脱；或直接钉在耻骨梳韧带上部，如在耻骨梳钉合时应注意勿太靠内或太靠外。上图 直疝、斜疝和精索脂肪瘤的还纳。 （A）还纳直疝疝囊; （B）还纳精索脂肪瘤; （C）还纳斜疝疝囊。上图 直疝假性疝囊基底u字缝合上图 直疝假性疝囊套扎（将假性疝囊拉出，旋转，套扎）第4步辨认并向上抬高腹壁下血管第5步 钝性拓展Bogros间隙至髂前上棘水平用一把钝头抓钳伸过腹壁下血管下方，把腹壁下血管向前腹壁肌层抬高，在其外侧、弓状线下缘尾侧找到腹横筋膜和腹膜（斜疝外侧缘）之间的间隙，使用另一把钝头抓钳将组织自前腹壁肌层往下分离。两把钝头抓钳交替水平与垂直合拢再张开，分离扩大间隙。分离应尽量靠近前腹壁。此时，如无斜疝，将会看到输精管。如有斜疝存在，将会看到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于精索的前面。此时可识别斜疝/精索综合体的外侧缘。分离拓展Bogros间到髂前上棘（ASIS）水平，以允许放置适当大小的补片。有些患者腹直肌后鞘外侧一直向下延伸至内环口附近，甚至挡住进入Bogros间隙的路径，需要切开半环线附近腹直肌后鞘下端外侧缘改善视野。切开部位通常是后鞘半环线向下延续的附着处，如空间不足可继续切开后鞘外侧缘直至获得足够的操作空间。切开后鞘时要略靠外侧，太靠内腹膜与筋膜融合，容易切破，太靠外也会损伤腹壁肌层或半月线。切割要掌握好深度，切割略深就会切破腹膜造成气腹。切开后鞘外缘约1cm左右后可以适当向深部作钝性分离让气体进入腹膜前，这样更不易伤及腹膜。在腹膜前空间，腹横筋膜深处，是一个类似于Scarpa筋膜的筋膜层，被称为精索筋膜或腹膜外筋膜（图1C）。在该层外部存在腹壁下血管、髂血管、神经。分离应在腹膜和精索筋膜之间的平面上进行。这意味着当腹膜从腹壁下血管上剥离时，仍然会有一层薄薄的半透明组织覆盖它们。保持这个薄层完整将在补片和重要结构（如神经和输精管）之间提供屏障，有助于减少缺血性睾丸炎、不育症和神经损伤慢性疼痛的发生。第6步 分离精索结构（精索壁化）斜疝疝囊在腹壁下血管外侧覆盖在穿过内环的精索结构（男性）或子宫圆韧带（女性）。如果在腹壁下血管旁边不能识别到输精管或圆韧带，可以判定存在斜疝。在还纳斜疝疝囊之前，在内环的上外区域寻找和还纳脂肪瘤很重要，可以获得更多的操作空间并更好地识别斜疝疝囊的边缘（图6B）。注意髂血管经常有脂肪包裹，旁边有淋巴结，不要与精索脂肪瘤混淆分离牵拉以免引起大出血。斜疝疝囊延续腹膜直接走向腹壁下血管根部,精索内筋膜（属于腹横筋膜延续部分）将斜疝疝囊和输精管、精索血管包裹为一体。先在腹壁下血管根部稍加分离疝囊周围腹横筋膜和包裹精索的精索内筋膜，显露白色疝囊，然后还纳疝囊。有时疝囊前壁有较多脂肪覆盖，甚至有脂肪瘤掩盖，需要分离以清晰暴露疝囊。还纳斜疝疝囊的基本方法是把疝囊与精索结构/圆韧带分离，把疝囊从腹股沟管逐步拉回腹膜前间隙。非巨大疝囊应尽量完全拉回。具体方法：方法一：攀爬法：攀爬寻找疝囊底部，是适用于大部分疝囊还纳的方法。左手用无损伤钳抓住疝囊从内环往外向头侧牵拉，保持张力，右手紧贴疝囊壁向内侧、外侧及内环方向以对抗牵拉的方式推剥与疝囊附着的精索结构、脂肪、精索内筋膜、提睾肌等疝囊外组织。分离以钝性为主，假如有不易钝性分离的紧密粘连，需要先小心电凝，然后往一旁推剥。假如疝囊较长，需要用左手抓钳将疝囊从腹股沟管强力拉出。为了防止疝囊滑回腹股沟管，在调整抓钳位置时，建议用两把抓钳按照攀爬的方式左右手交替进行。在分离过程中要尽早在疝囊的外侧和尾侧辨认生殖血管。通过左右手交替钳夹向疝囊远端方向不断前进，在疝囊的上缘找到其附着在精索上的末端即疝囊底部。然后，牵拉疝囊底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。方法二：开窗法：1.疝囊内侧壁途径开窗法：将疝囊抬高，沿疝囊内侧缘，将与其附着的精索结构（精索血管、输精管）及脂肪组织向下剥离，直到疝囊与精索结构之间出现一个窗口。（图6C）。利用打开的窗口，将精索与疝囊向内环（外上）及其相反方向（内下）反向牵扯，逐渐向疝囊末端前进，直至疝囊末端。将疝囊一侧提起，充分展开，清晰显露疝囊末端边缘，可见到疝囊后输精管前出现一小片蓝色半透明筋膜，切断这片筋膜使精索血管和输精管从疝囊上分离。注意输精管有时可能和疝囊末端粘的很紧，这种情况下需要仔细分离。然后，牵拉疝囊底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。 上图左侧斜疝，在疝囊内侧壁和精索结构之间开窗 上图一把抓钳向头侧牵拉疝囊，另一把钳向内环方向撕剥疝囊周围组织上图 切断疝囊末端与精索的连接筋膜 上图右侧斜疝疝囊分离还纳（疝囊内侧壁途径开窗） 2.疝囊外侧壁途径开窗法： 抓住内环附近的疝囊壁，翻向内侧并往内侧牵拉，紧贴疝囊壁外侧，从疝囊向外侧扫离与其附着的精索结构（精索血管、输精管）及脂肪组织，将精索结构与疝囊完全分离。向头侧牵拉疝囊，另一把钳抓住疝囊远端粘连的精索及附着组织向内环方向与前一把钳对拉。逐渐向疝囊末端前进，从疝囊上钝性分离精索结构。 上图 右侧斜疝疝囊分离还纳（疝囊外侧壁途径开窗）3.疝囊内侧壁与外侧壁途径联合开窗法：向内下侧牵拉内环附近的疝囊，紧贴疝囊壁，在其后外侧推剥粘连附着的精索及腹膜前脂肪组织，直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。然后向上外侧牵拉疝囊，紧贴疝囊壁，在其前内侧向后内侧推剥粘连附着组织，直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。此时在疝囊下缘和其下方的精索结构之间出现一个窗口。进一步拓展此窗口，持续牵拉疝囊，将其从内环往外拉，使用另一把抓钳将粘连的精索及附着组织向内环肌肉分离。逐渐向内环及疝囊末端前进。疝囊的尖端通常为纤维束状结构，可以通过电剪或钝性力量分离。继续在内环下方两钳对抗牵拉分离腹膜返折至内环下方5-6cm（精索壁化）。一把抓钳将精索拉向内环方向，另一把抓钳抓住腹膜返折向下方分离。重复此动作。在分离过程中左右两手的前后交换，牵拉的方向和力度很紧要。另外，扶镜子的助手也很重要，镜子要调整从外上斜向内下。在分离疝囊、腹膜与精索粘连时，会发现疝囊、腹膜与精索之间有一些小血管，可以用钳尖夹住、电凝，或用超声刀凝闭，再推开或拉开组织。精索壁化十分重要，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发。在精索壁化过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，称为腹膜前环，需要锐性分离切断。上图 精索壁化如疝囊巨大，需横断疝囊，建议在靠近内环口处在疝囊和精索之间先分离出间隙（开窗），穿过缝线结扎后再横断疝囊，远端旷置，可以避免漏气。结扎疝囊前必须确认疝囊内无肠管等疝内容物。如怀疑有疝内容物，需打开疝囊，还纳疝内容物后再结扎。如疝囊与精索粘连致密无法“开窗”，也可先横断后再关闭近端疝囊，横断前最好先剥离部分疝囊，距内环1cm以内横断，勿使疝囊近端太短，以方便套扎或缝合关闭近端疝囊。上图开窗、结扎疝囊继续向外侧分离腹膜返折。保护腰大肌表面的筋膜。探查并切除或还纳腹膜前脂肪瘤。在绝大多数病例，连接前腹壁和腹膜的外侧的精索内筋膜需要分离。上图 还纳精索脂肪瘤在直疝，也需精索壁化5cm。应该注意此种情况下靠近内环的腹膜返折往往较薄而脆。不要把腹膜前间隙不要做得过大，而是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。对于难复性疝疝内容物不能完全回纳者，还可以用“主动切开疝囊技术”，其原理是当操作空间与腹腔内相通后，当气体压力一致时，腹膜不会不断向上“飘”或“顶”，而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”，可能是套管处有漏气。切开疝囊时应先切开前壁，看清疝内容物，注意不要损伤肠管。如果发生腹膜的无意撕裂，则在疝囊完全游离还纳后更容易在该位置修补。如果气腹发生，我们不建议气腹针减压，因为如果按所述的七个步骤充分游离之后，则空间不会过度塌陷。 Retzius间隙在广泛游离后特别耐塌陷。将患者倾斜到适度的头低脚高位，通过重力将肠道从腹股沟区域移开。检查Trocar不漏气和Trocar孔周围的创口也不漏气，注意麻醉肌松是否足够。等待腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间的气体压力达成新的平衡。压力平衡后的新空间当然比没有气腹的空间要小一些，但仍然比Verress气腹针减压的空间要好得多，仍足以完成手术。有人于左上腹或脐孔插入气腹针，释放腹腔内气体，但我们从未需要使用该方法，而且Verress针对气腹减压效果适得其反，它导致腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间持续的压力变化和腹膜的连续运动。中转TAPP是一种补救方案，但在我们的临床实践中从未需要。任何腹膜破损都应关闭，可采用直接缝合、套扎、钛夹、血管扣（Hemolok）等方法，较大的破损可在手术结束时进入腹腔进行关闭。破裂腹膜套扎方法：不用圈套器，不要推杆，采用Nicky结或简易渔夫结，圈套直径约3cm，不要太多或太小。用右手抓钳抓住圈套送入术野，长线尾留在Trocar外。左手抓住破损的腹膜，旋转。右手抓钳穿过圈套夹住破损腹膜下方，左手抓钳把圈套拉进右手抓钳下方套住腹膜缺损，用左手抓钳抓住短线尾，助手体外拉紧长线尾即可结扎。对破损的腹膜，只要能套上，一次套扎的不满意可再套一次，大的破损变小，最终可修补完好。上图 自制套扎线Nicky结打法 上图 简易渔夫结打法第7步 放置补片有许多用于腹股沟疝修补术的补片。大小至少为10*15cm。补片经过10mm套管引入Retzius空间。可以将补片卷起置入腹膜前间隙再展开。补片覆盖的范围应该是，上方要覆盖联合肌腱2cm～3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方距腹膜返折0.5-1.0cm（图7）。铺补片的基本技法是用一把钳抓住补片上缘紧贴分离空间的天花板腹壁肌层，另一把钳将补片推向腹壁并补片摊平下缘。补片应放置在Bogros空间的腹膜外筋膜的内脏平面，以避免与神经接触。直径＞3cm的直疝及直径＞4cm的斜疝需要固定补片。其他情况固定补片并不减少复发率且可能增加急慢性疼痛的发生，不推荐固定补片。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪，优先使用可吸收线或可吸收固定钉。必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。一般固定三处，一处在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两处在内环口上方2～3cm处内侧、外侧的前腹壁肌层，固定补片的上方。严禁在危险三角、死亡冠、疼痛三角区域固定补片。气体释放必须缓慢进行。用器械压住补片的下缘，将CO2气体缓缓释放，保证补片下方不会发生卷曲。自裁剪补片尺寸上图补片放置一些特殊情况下的技术处理双侧疝一般先处理比较容易做的一侧。女性患者，不足10%的患者疝囊与圆韧带容易分离。绝大部分患者疝囊与圆韧带结合紧密无法分离，最好在内环处横断圆韧带。技术熟练者也可以紧贴圆韧带两侧纵向切开腹膜，在低位缝合腹膜，关闭腹膜缺损，相当于圆韧带壁化。在没有发现明显疝囊的患者，寻找并处理精索血管外侧的腹膜前脂肪瘤非常重要。滑动疝虽然由内环通过，但在精索外，容易与精索分离而还纳。辨认和还纳腹内脏器构成后壁的疝囊至关重要。建议切开疝囊前壁，辨认构成疝囊后壁的器官及疝囊尖端。从疝囊尖端开始还纳，广泛精索壁化，放置大补片，适当固定，最后进行腹腔内检查。在处理复杂疝和嵌顿疝时，一些额外的步骤可能会有所帮助。可能需要插入额外的第4个5 mm套管针以便于暴露（图1）。可以将腹壁下血管切断以便于疝囊的分离。在大的嵌顿疝的情况下，在10点钟位置用电凝钩切断横向吊索以允许完全还纳疝囊（图10）。如果在该空间中存在睾丸和睾丸鞘膜，则优选将疝囊横断而不是将其还纳以使去血管化最小化。如果尽管放松切口和充分游离腹膜前间隙，仍无法还纳嵌顿疝，可以采用杂交技术，在腹股沟区内环处辅助开放小切口，以标准的开放方式还纳疝囊。然后将补片展开在腹膜前空间中。图9嵌顿疝松弛切口。TEP或TAPP后的TEPTEP或TAPP后的复发疝优先选择开放式前入路。如果开放式前路入路修补失败也可以考虑TEP。手术具有挑战性，需要熟练掌握解剖学知识和细致解剖。粘连导致正常解剖标志模糊和操作空间减少，难以拓展Retzius和Bogros空间。TEP或TAPP后TEP的主要特征如下：操作空间的拓展应在旧网片和前腹壁之间的平面内进行，以保持腹膜完好无损。识别腹壁下血管。常规进行腹壁下血管或其分支的结扎，以实现充分的止血，因为出血会影响显露。疝囊的游离是在不使用电凝的情况下锐性进行的，而在原发性疝中，大部分游离是钝性的。外部触诊和拉动睾丸有助于识别精索结构。虽然操作空间有限并且可能只允许放置较小尺寸的网片，但必须尽一切努力放置大网片。未能放置大网片会增加复发率。术后护理沙袋压迫6小时。使用非甾体类抗炎药减少肿胀，提供镇痛。

福建省立医院基本外科 黄东航 教授对TAPP等腹腔镜手术的主要批评之一是可能会造成腹内脏器损伤。因此，安全的腹腔镜进腹是必不可少的初始步骤。进腹技术包括开放技术和封闭技术。开放法中的脐蒂（umbilical stalk）技术是腹腔镜在脐部进腹的绝佳方法。相关解剖脐蒂（umbilical stalk）是脐血管的纤维残余，外观似腱膜样，从白线走向脐带瘢痕（umbilical cicatrix）真皮。腹膜融合于脐蒂和白线结合点。在这个结合点，腹壁最薄，即使在极度肥胖的病人也是如此。准确辨认脐蒂与白线结合点是快速和顺利进入腹腔的关键。技术优点与闭合法气腹建立技术比较，开放气腹建立技术因为是直视下进腹，安全性高，可以避免腹内大血管的意外损伤。禁忌症少，对既往有腹部手术史、存在较大腹部肿块、重度肥胖等不宜用闭合法气腹建立技术的病人也适用。避免了闭合法气腹建立技术可能在腹膜前充气的弊端。成功率高，失败率仅为0.02%，失败原因主要是腹内广泛粘连。因为关闭筋膜缺损方便，可以减少戳口疝的发生。因为闭合法气腹建立由于是盲穿，许多外科医生往往会产生紧张焦虑感，开放法建立气腹则可以消除这种不适感。与其他传统的开放气腹建立技术相比，脐蒂技术可以快速进腹，其建立气腹的时间（从切皮到腹腔镜进腹）约2～3分钟，与闭合法无明显差异。当然，任何技术都有学习曲线，脐蒂技术要熟练应用，一般也需要经过5例左右的应用。操作方法方法一（视频一）：用手术刀在脐上皱褶（术者站在病人左侧）或脐下皱襞（术者站在病人右侧）做1～2.5cm长（长度根据病人肥胖程度及脐部深度调整）弧形或纵向切口，切开皮肤。用Allis组织钳（或巾钳）提起脐上缘（或下缘）。用小直角拉钩、血管钳、剪刀紧贴脐蒂钝性分离皮下脂肪组织，直至白线。辨认脐蒂与白线结合点。在肥胖病人，脐蒂白线结合点位置可能较深，可以用巾钳（或组织钳）抓住脐蒂向上牵拉（牵拉角度45度左右，不宜超过60度，以免影响切口暴露），必要时不断向下调整组织钳位置。助手用小直角拉钩牵拉创口下缘可以帮助显露。通过Allis组织钳（或巾钳）牵拉脐蒂向上提起腹壁。用巾钳牵拉脐蒂更为牢固。从脐蒂和白线结合点开始向下切开白线长度不超过4mm（准备插入5mm套管）或8mm（准备插入10mm套管）的切口。用中号血管钳撑开并稍扩大白线切口。在多数情况下，撑开白线切口的血管钳会同时打开腹膜。直视腹腔。如准备插入10mm套管可以用小指尖探查，排除戳口附近粘连。如果腹膜没打开的话，保持向前牵拉腹壁，直视下用中号闭合血管钳（不要张开）小心钝性穿破腹膜，张开血管钳撑开小孔。偶尔，由于有增厚腹横筋膜（fascia umbilicalis，脐筋膜）的存在，无法进入腹腔，需用两把血管钳向上提起腹膜，两钳之间切开增厚的腹横筋膜及腹膜进入腹腔。左手保持向前牵拉腹壁，右手轻柔插入不带针芯的套管。在充气前插入摄像头观察能否看到网膜或小肠。如果能看到网膜或小肠证实进入腹腔，开始充气(10～12mmHg)。术毕用2把组织钳夹住切开的前鞘两侧，8字缝合关闭筋膜切口。不需要固定套管，也不会漏气，因为筋膜切口稍微小于套管直径，可以紧贴于套管。万一有漏气，可以用巾钳夹住皮肤切口或在皮肤切口缝合1-2针避免漏气。辨认脐蒂（umbilical stalk）与白线结合点。在脐蒂和相连的白线切开小口张开血管钳，直视腹腔 方法二、（视频二）：用两把Allis钳夹住脐两侧并提起，在脐下做竖或横切口，长1～2.5cm，切开皮肤。两把Allis钳夹住切口皮缘，用剪刀、血管钳等钝性分离皮肤与白线之间的结缔组织，直到看到白线。用Allis钳（组织钳）夹住脐蒂并向上牵拉外翻。然后用另一把Allis钳夹住脐蒂下方的白线，两钳间距小于1cm。清理白线周围纤维脂肪组织。当保持上提白线时，用15号刀片手术刀在两把钳之间在靠近脐蒂与白线结合点横向切开白线，长度不超过4mm（准备插入5mm套管）或8mm（准备插入10mm套管）。用闭合的血管钳插入白线切口并且张开钳脚稍扩大切口。通常张开的血管钳会打开腹膜并进入腹腔。假如腹膜没有穿破，可以用两把小直角拉钩插入白线切口，显露腹膜，用小血管钳刺破腹膜。血管钳在腹腔内张开，一把小直角拉钩插入腹腔。移开血管钳。偶尔，由于有增厚腹横筋膜的存在，无法进入腹腔，需用两把血管钳向上提起腹横筋膜及腹膜，两钳之间切开腹横筋膜及腹膜进入腹腔。插入不带针芯的套管。在充气前插入摄像头观察能否看到网膜或小肠。如果能看到网膜或小肠证实进入腹腔，开始充气(10～12mmHg)。

乳房肿块是指由于乳房组织的构成发生与正常状态不同的改变而引起乳房内部长有肿块的一种症状。乳房肿块临床上多见，是多种乳腺疾病的表现，除了恶性病变如乳腺癌外，很多乳腺良性疾病如乳腺纤维腺瘤、乳腺增生、乳腺炎、乳腺积乳囊肿、乳腺脂肪坏死也经常表现为乳房肿块。处理乳房肿块最重要的步骤是区分良性和恶性。为什么会发生乳房肿块？很多乳房肿块的确切病因不是很清楚，可能与下列因素有关：饮食结构不合理：如高脂、高能量饮食导致脂肪摄入过多，饮酒和吸烟等不良生活习惯会诱发乳腺疾病。长期服用含雌激素的食物：人体长期过多摄入雌激素，会引起内分泌平衡的失调，现在一些速生食品、人工饲养的水产及家禽使用的饲料中也多含有激素成分，长期食用也会导致乳腺疾病的发生。内分泌失调：黄体素分泌减少，雌激素相对增多是乳腺增生发病的重要原因。如卵巢发育不健全、月经失调、甲状腺疾病及肝功能障碍等。情绪等精神因素：精神紧张、情绪激动等不良精神因素容易导致乳腺增生，经常熬夜、睡眠不足等也会造成乳腺增生。在已有乳腺增生的情况下，这些不良因素会加重已有的症状。人为因素：女性高龄不育、性生活失调、夫妻不和、不哺乳、人工流产等原因，造成乳腺不能有正常的、周期性的生理活动。佩戴过紧的胸罩或穿过紧的内衣。遗传因素：携带BRCA1、BRCA2等基因的妇女乳腺癌发病率显著高于非携带者。怎样从症状上初步区别乳房肿块是良性病变还是恶性病变？临床上，越是不痛的乳房肿块，越应该予以重视。因为无痛性的乳房肿块恰巧是乳腺癌的特征之一。一般来讲，炎症性的乳房肿块，常常伴有比较剧烈的乳房疼痛，肿块局部还伴有明显的红、肿、热、痛等炎症性反应，肿块可化脓破溃，经过抗炎治疗加局部引流后，炎症消退，肿块可消失。增生性的乳房肿块，常常伴有经前期的乳房胀痛，月经过后，疼痛可减轻，肿块亦可随之有所缩小，肿块常常为多发性的，质地柔软或者韧实，局部可以有轻到中度的触痛，经过药物对症治疗后可有不同程度的好转。乳房肿块是良性还是恶性的区别：1、首先从形态上看：良性病变多规则，呈圆形、椭圆形、片块状、结节状、条索状等，边界都较清晰，多数为双侧、多个肿块；恶性病变多呈不规则的块状，边界模糊不清，肿块表面多有凹凸不平，以单侧一个肿块多见。2、从质地上看：良性病变质韧，多数随月经来潮前变硬；恶性病变，往往质硬如石。3、从活动度上看：良性病变活动度都较大，与其它组织无粘连，如纤维腺瘤，增生病等，恶性病变常与其他组织粘连，活动度较差。4、从皮肤表面、乳头方面分析：良性病变多数皮肤无改变，乳头无内陷（先天性乳头内陷除外），少数患者乳头上有分泌物，分泌物多呈清水样、乳汁样；恶性病变肿块，皮肤周围出现橘皮样、酒窝状改变，乳头内陷（先天性乳头内陷除外），乳头分泌物多呈血水样、淡黄色、血清样溢液等。5、从生长速度上看：良性病变生长缓慢，病程有一年到数年的变化，恶性病变生长迅速，数月即可能明显增大。发现乳房肿块后，要做哪些检查？1、乳腺钼靶X线摄影检查：是目前诊断乳腺疾病的重要的无创性检测手段。准确性约80%。钼靶检查一个重要的优点是可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块，特别是对于大乳房和脂肪型乳房，诊断准确性可高达95%，对于以少许微小钙化为唯一表现的T0期乳腺癌（临床触诊阴性），也只有凭借钼靶检查才能早期发现。细小的、颗粒状的、成簇的微钙化点是乳腺癌的一个重要的早期表现。边缘征象对判断肿块的性质最为重要，乳腺癌多表现为边缘模糊、浸润性生长，或可见到从肿块边缘发出放射状线影。乳腺癌的肿块与周围乳腺组织相比，多呈高或等密度，极少数表现为低密度。此外，乳腺癌还可表现为正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。年轻女性的乳腺组织比较丰富致密,容易将病变肿块遮挡,所以对于年轻女性来说,钼靶检查检出率比较低，不适合用于年轻女性乳腺病变的筛查。要注意的是钼靶检查结果正常并不能完全排除乳腺癌。钼靶检查结果报告时一般采用影像学BI-RADS报告系统：BI-RADS 0级:需要结合其他检查BI-RADS 1级:阴性BI-RADS 2级:良性BI-RADS 3级:良性可能,需短期随访BI-RADS 4级:可疑恶性,建议活检4A:低度可疑4B:中度可疑4C:高度但不肯定BI-RADS 5级:高度恶性BI-RADS 6级:已经病理证实恶性2、超声波：超声检查受检者无痛苦、无放射性伤害，且方便易行、费用低廉。超声高频探头可清晰显示乳房各层结构，对病灶定位准确，有利于引导临床穿刺及术前对病灶的评估，而且对病灶形态的显示不受乳腺类型的限制，是青少年、妊娠期和哺乳期妇女乳腺检查的首选方法。乳腺癌超声多表现为肿块边界不整，呈锯齿或蟹足状；内部回声不均，呈低回声区；肿块的纵横比大于1；内部可见沙粒样钙化；血流丰富，呈高速、高阻频谱；腋窝淋巴结肿大等。乳腺癌中有三种类型的癌超声显示有特殊的改变：①导管内乳头状癌，肿块在乳腺的导管内，表现为强回声团。②髓样癌，体积大多在4～6cm，不衰减。③硬癌，肿瘤不大，后方衰减明显。这些需要特别予以关注。超声检查结果报告时一般也采用影像学BI-RADS报告系统（分级同钼靶检查）。3、活组织检查（活检）：是目前最准确的诊断方式，医生用特定方法取得病人乳房的肿块组织后，再对有关组织或细胞进行病理化验(包括显微镜检视)。基本上活组织的取出方法有3种。①针吸活组织检查：包括细针穿刺活检、空芯针穿刺活检。前者以细针吸出肿块之部分组织，主要提供细胞形态学资料；后者可提供组织学资料，准确性极高。②切除式活组织检查：施手术(通常在局部麻醉之下)尽可能切除全部的肿块组织作病理化验。③切开式活组织检查：在某些情形下(例如肿块太大时)进行。怎样治疗乳房肿块？1、乳腺增生：由于压痛为常见的症状，病人应避免穿戴较紧身的衣服或胸罩，症状严重者有可能需要药物甚至手术治疗。2、纤维腺瘤：理想的治疗是手术切除，较小的纤维腺瘤也可观察，定期复查。3、乳腺癌：常用的治疗包括手术、化疗、电疗（放射线治疗）、内分泌治疗、靶向治疗。4、乳腺炎：通常抗生素治疗可有效控制，较严重的乳房脓肿，则可能需要手术引流。另外，也不能忽略炎性乳癌的可能性。乳房肿块有哪些预防措施？1、保持良好的心情：长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持乐观愉快的心情。2、生活节制有规律：保持规律睡眠，睡眠不仅有利于平衡内分泌，更给体内各种激素提供了均衡发挥健康功效的良好环境，良好的体内环境会降低各种乳房病变的发生几率。注意休息、劳逸结合，不过度劳累。忌烟酒。3、和谐的性生活：和谐的性生活首先能调节内分泌，刺激孕激素分泌，增加对乳腺的保护力度和修复力度。当然，性爱也会刺激雌激素分泌，不过在孕激素的监督下，雌激素只能乖乖丰胸，不会产生不良的病变。另外，性高潮刺激还能加速血液循环，避免乳房因气血运行不畅而出现增生。4、妊娠、哺乳：妊娠、哺乳是打击各种乳腺疾病的好方法，孕激素分泌充足，能有效保护、修复乳腺；而哺乳能使乳腺充分发育，并在断奶后良好退化，不易出现病变。5、调理月经：临床发现月经周期紊乱的女性比其他人更易发生乳腺病变，形成乳房肿块。通过调理内分泌调理月经，同时也能预防各种乳腺病变。6、低脂高纤饮食，防治肥胖：多吃全麦食品、豆类和蔬菜、水果，增加人体代谢途径，减少乳腺受到的不良刺激。同时，还应该控制动物蛋白摄入，以免雌激素过多，造成乳腺病变。少吃油炸食品，动物脂肪，甜食及过多进补食品。7、补充维生素、矿物质：人体如果缺乏B族维生素、维生素C或钙、镁等矿物质，前列腺素E的合成就会受到影响，乳腺就会在其它激素的过度刺激下出现病变，所以要预防乳房肿块，就要及时补充维生素、矿物质。附录答读者问：我想找您做手术，请问怎样才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题，现统一答复如下：自2018年4月11日起至2019年4月10日，因到霞浦县医院挂职副院长（福建省委统战部选派），在省立医院停诊1年。霞浦及周边地区患者，可于周二上午到霞浦县医院门诊二楼挂号就诊。凡由本人收入院者，均由本人主刀手术。

多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于1cm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。那些情况需要术后辅助化疗？中国临床肿瘤学会提出的化疗适应症：具备以下之一者，可考虑化疗：①腋窝淋巴结阳性。②肿瘤大小>3-5cm。③组织学3级。④三阴性乳腺癌。⑤HER2阳性乳腺癌（T1b期以上，即肿瘤直径>0.5cm）欧洲临床肿瘤协会提出的方案见下表对特殊组织学类型：美国NCCN指南提出的化疗适应症见下表注意：管状癌、粘液癌分化较好，其化疗适应症与一般浸润性乳腺癌有所不同，见下表辅助化疗的相对禁忌症：①妊娠期患者，应慎重选择化疗。②年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。化疗方案的选择：HER2阴性乳腺癌的优选方案：①AC×4 → T×4( AC 序贯多西他赛)：多柔比星 75mg/m2 IV d1，环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。②密集型AC×4 → T×4( AC 序贯多西他赛剂量密集方案 )：多柔比星 75mg/m2 IV d1，环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期。在G-CSF支持下采用每两周一次。③EC×4 → T×4( AC 序贯多西他赛)：表柔比星 90 mg/m2 IV d1，环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。④密集型EC×4 → T×4( EC 序贯多西他赛剂量密集方案 )：表柔比星 90 mg/m2 IV d1，环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，14天为1个周期，共4个周期。在G-CSF支持下采用每两周一次。⑤TC×4方案：多西他赛75 mg/m2 IV d1，环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。⑥AC方案：可用于复发风险较低的患者，如LuminalA型且淋巴结转移不超过3个，以及LuminalB型淋巴结阴性。多柔比星 60 mg/m2 IV d1，环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。⑦EC方案：可用于复发风险较低的患者，如LuminalA型且淋巴结转移不超过3个，以及LuminalB型淋巴结阴性。表柔比星 90 mg/m2 IV d1， 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共 4个周期。③TAC × 6( 多西紫杉醇 / 多柔比星 / 环磷酰胺 )。其他方案：①FEC × 3 → T × 3 ( FEC 序贯多西紫杉醇 )，FEC：环磷酰胺 500 mg/m2 dl，表柔比星 100 mg/m2 d1，5-FU 500 mg/m2 d1, d8，21天为1个周期。②CMF方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8，5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8，28天为1个周期，共6个周期。HER2阳性乳腺癌的优选方案：①化疗AC×4 → TH×4：多柔比星 60mg/m2 IV d1，环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期，序贯多西他赛75mg/m2 IV d1，赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4个周期。化疗结束后继续使用赫赛汀,赫赛汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。②TCbH方案化疗,多西他赛75mg/m2,第1天;卡铂AUC=6,第1天;赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),第1天,每3周1次。化疗6个疗程。化疗结束后继续使用赫赛汀,6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。该方案尤其适用于心脏安全性要求较高的患者。卡铂按AUC给药的计算方法:主要是根据Calvert公式进行。首先确定以下条件：性别、年龄、体重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡铂应使用的剂量。1、Calvert公式：卡铂剂量（mg）=所设定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］2、肌酐清除率可以通过血清肌酐（Serum Creatinine）来计算。请注意：男性与女性肌酐清除率的计算方法有所不同。 男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年龄（岁）］×体重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L） 女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85 肌酐清除率正常值为80~120ml/min③激素受体阳性，淋巴结阴性，且肿瘤＜2cm的患者，可使用TC4H方案（多西他赛75 mg/m2 IV d1，环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天为1个周期，共4个周期。赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4个周期。化疗结束后继续使用赫赛汀,赫赛汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。或wPH方案（紫衫醇75 mg/m2 IV d1，7天为1个周期，共12个周期。赫赛汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4个周期。化疗结束后继续使用赫赛汀,赫赛汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。化疗的副作用及其处理：乳腺癌化疗主要的副作用有：1）化疗药物影响胃或大脑呕吐中枢产生恶心呕吐。2）阿霉素类药物可引起患者脱发、心脏损害。3）化疗可抑制骨髓产生红细胞的能力，使患者虚弱、疲劳、头晕或气急。4）抗癌药物影响骨髓造血功能，使白细胞下降，易造成全身各部位感染，如口腔、皮肤、肺、肠道等。5）有些化疗药物会影响肠粘膜细胞引起腹泻。6）化疗可直接引起便秘，这也可能是化疗后患者活动减少、饮食结构不合理造成。7）环磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿频等症状。处理：白细胞过低时可注射粒细胞集落刺激因子提升白细胞数量，化疗前后注射止呕剂可预防及治疗恶心呕吐反应，应用肾上腺皮质激素可预防和治疗过敏反应。一般对脱发不必顾虑，治疗期间可佩戴假发，多数在化疗结束后约3个月，头发可逐渐长出。另外，在化疗期间，友应适当加强营养包括补充蛋白质、能量及维生素等，注意休息，保证睡眠，适当的体育锻炼，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤为重要。

1早期乳腺癌保乳术后的放射治疗1.1适应证早期乳腺癌保乳术后均需放疗。1.2放疗开始时间保乳术后首次放疗应在术后4-6周内，切口愈合后开始放疗。1.3放疗技术和剂量可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45～50Gy，1.8～2Gy/次，5次/周。全乳照射结束后，一般需要瘤床区补量10～16Gy/5～8次。2乳腺癌根治术或改良根治术后放疗2.1适应证具有下列高危因素之一,需术后放疗a.原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；b.腋窝淋巴结转移≥4个。c.腋窝淋巴结转移1～3个的T1/T2患者,尤其是具有下列高危复发风险：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目<10个，腋窝淋巴结转移的比例>20%，激素受体阴性，Her-2/neu过表达时，也可以考虑放疗。2.2术后放疗部位及剂量胸壁和锁骨上是术后辅助放疗的常规靶区。术后辅助放疗的常规剂量为50Gy/5周/25次，对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60Gy或以上。

自1996年美国甲状腺协会(ATA)发布《甲状腺结节与DTC治疗指南》至今已近20年。在此期间，依据大量研究结果和进展，ATA曾对指南进行过多次更新。2015年10月，ATA通过对近年来最新循证医学证据的总结，对指南再次做出更新。新版指南篇幅较长，为方便学习，本文对其中甲状腺结节部分的主要内容进行介绍。甲状腺结节概述甲状腺结节是一种甲状腺内部的离散病变，从影像学角度看，与周围的甲状腺实质部分截然不同。有些可触及病变与影像学上的显著异常并不符合，严格意义上这种异常并不能定义为甲状腺结节。通常，甲状腺结节大小＞1cm时，临床上具有显著的风险，应进行评估。少数＜1cm的结节，如果合并可疑症状、相关淋巴结肿大或其他临床高危风险，如幼儿时期头颈部放射史、一级亲属甲状腺癌家族史等，也需要进一步评估。即使没有超声检查和临床警示性体征支持，小于1cm的结节也有可能进展为肿瘤，甚至导致死亡，但这种情况极少发生。考虑到医疗成本效益因素，如果对所有甲状腺小结节都按照怀疑甲状腺癌处理，其诊治风险会远大于获益。简而言之，绝大多数甲状腺结节的恶性风险都很低，而且大部分甲状腺癌对人体健康的威胁也很小，并且可以被有效治疗。对于存在甲状腺滤泡细胞癌家族史的健康人群，进行常规筛查有利于疾病的早期诊断。但目前还没有证据证明，超声筛查可以降低甲状腺癌的发病率和死亡率。因此，指南对健康人群行常规超声筛查持中立态度。（不推荐，证据不足）甲状腺结节的检查和随访1.血清促甲状腺激素（TSH）甲状腺结节患者应首先进行血清TSH检测。（强烈建议，中等质量证据）如果TSH低于正常，应进行甲状腺核素扫描（首选123I）。（强烈建议，中等质量证据）如果TSH值正常或偏高，不建议立即进行甲状腺核素扫描。（强烈建议，中等质量证据）2.血清甲状腺球蛋白（Tg）Tg不是甲状腺癌的敏感、特异性指标，在大多多数甲状腺疾病中均会升高。不推荐对甲状腺结节患者常规检查Tg。（强烈建议，中等质量证据）3.血清降钙素甲状腺结节患者是否需要常规检查血清降钙素，指南对此持中立态度，既不推荐也不反对。（证据不足）4.18FDG-PET扫描经超声确诊的甲状腺结节如果对18FDG-PET呈局灶性摄取，提示甲状腺癌风险增加，建议对其中大于1cm的结节行细针穿刺活检。（强烈建议，中等质量证据）如果18FDG-PET呈弥散性摄取，再加上慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声和临床证据，无需再进行影像学检查或细针穿刺。（强烈建议，中等质量证据）5.甲状腺超声检查对于已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者，均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。（强烈建议，高质量证据）6.超声(US)引导下甲状腺细针穿刺（FNA）只要符合临床应用指征，FNA是评估甲状腺结节的推荐方法。（强烈建议，高质量证据）但下列情况不建议甲状腺FNA：a.超声下结节最大直径<1cm，或超声提示极低恶性风险；（强烈建议，中等质量证据） b.纯囊性结节。（强烈建议，中等质量证据）7.甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺FNA细胞学诊断报告的出具应依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统。（强烈建议，中等质量证据）如果甲状腺结节的细胞学检查呈良性，无需立刻进行更多诊断检查及治疗。（强烈建议，高质量证据）如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤，通常建议手术治疗。（强烈建议，中等质量证据）对于多次细胞学检查未能确诊的结节，如果合并超声高危表现、或在超声监测期间结节持续增大（两个径增长超过20%）、或存在临床恶性肿瘤危险因素，应考虑手术治疗并进行组织病理诊断。（弱推荐，低质量证据）8.几种特殊细胞检查学检查结果意义不明的滤泡性病变/不典型性病变（AUS/FLUS）对于AUS/FLUS细胞学检查结果，在参考临床、超声不良特征后，应重复进行FNA或分子检测，进一步评估结节恶性风险，以此取代长期监测或诊断性手术。临床决策时应考虑到患者个人意愿及可行性。（弱推荐，中等质量证据）如果未重复进行FNA细胞学检查和/或分子检测，或者检查结果不明确，应根据临床危险因素、超声形态，以及患者个人偏好，对AUS/FLUS的甲状腺结节进行长期监测或手术切除。（强烈建议，低质量证据）b.甲状腺滤泡肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）一直以来，诊断性手术切除是处理FN/SFN细胞结节标准处理方法。然而，结合临床和超声特点，也可通过分子检测进行结节恶性风险评估，以取代直接手术。临床决策还应考虑到患者个人意愿以及可行性。（弱推荐，中等质量证据）如果未进行分子检测检查，或者检查结果不明确，应通过外科手术切除FN/SFN结节，并进行明确诊断。（强烈建议，低质量证据）c.可疑恶性（SUSP）如果细胞学检查疑为乳头状癌，应根据临床危险因素、超声特征、患者意愿，以及突变测试结果，采取同恶性细胞学的手术治疗方法。（强烈建议，低质量证据）对于SUSP甲状腺结节，如果突变测试结果有望改变手术决策，结合临床、超声特征，可考虑对BRAF或7-基因突变标记物组（BRAF，RAS，RET/PTC，PAX8/PPARγ）进行突变测试。（弱推荐，中等质量证据）对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP)，不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。（弱推荐，中等质量证据）9.细胞学检查未能明确性质的甲状腺结节术式选择对细胞学检查未能明确性质的单发结节，考虑手术时，首选术式为甲状腺部分切除术。并根据临床或超声特征、患者个人偏好、分子检测结果等进行适当调整。（强烈建议，中等质量证据）对于细胞学检查疑似恶性的性质未确定结节，由于恶性风险升高，应首选甲状腺全切除术，尤其是对于特定肿瘤已知突变、超声形态可疑、直径较大（＞4cm）、患者存在放射线照射或甲状腺癌家族史。甲状腺部分切除术后仍有未明确的恶性结节，推荐行甲状腺全切术。（强烈建议，中等质量证据）如果双侧甲状腺结节中存在性质未确定结节，对于伴有显著合并症、或倾向接受双侧甲状腺切除以避免未来重复手术可能的患者，可接受甲状腺全切术。（弱推荐，低质量证据）10.甲状腺多发结节的评估具有多个>1cm甲状腺结节的评估方法与只有单个>1cm甲状腺结节相同。考虑到每个>1cm结节都独立具备恶性风险，多发结节患者需进行FNA检查。（强烈建议，中等质量证据）存在多个＞1cm结节时，应首先对超声形态可疑的结节进行穿刺。根据不同结节的超声形态和大小优先选取FNA检查。（强烈建议，中等质量证据）如果没有超声可疑形态结节，提示恶性可能性极低，可仅对最大结节（>2cm）进行穿刺，或保持长期超声随访而不必行FNA检查。（弱推荐，低质量证据）血清TSH浓度低于正常或处于正常下限，提示可能存在自发结节。此时，可考虑甲状腺核素扫描检查，并与超声图像对比，以确定每个＞1cm结节的功能。对无功能结节应考虑FNA检查，其中，超声形态高度可疑结节是首选检查对象。（弱推荐，低质量证据）11.甲状腺细针穿刺分子检测根据检测用途，可将分子标志物分为诊断类（疾病状态分类）、预后或预测目标类（特定治疗方法的可能获益或风险信息）。临床应用中，应在通过CLIA/ CAP认证的分子实验室或其他国际等效机构中进行分子检测，保证检测质量是首要考虑因素。（强烈建议，低质量证据）进行分子检测时，患者应被告知检查的的潜在益处、局限性，以及对指导治疗和长期临床意义的不确定性。（强烈建议，低质量证据）12.对FNA细胞学良性结节的随访对于超声高度可疑的结节，应在12个月内复查超声或行超声引导下FNA。（强烈建议，中等质量证据）对于超声低到中度可疑结节，应在12-24个月内重复超声检查。如出现超声形态变化（至少有两个结节增大20％且最少增大2毫米或者体积变化超过50%），或出现新的可疑超声形态，应重复FNA，或持续随访超声，观察形态变化。（弱推荐，低质量证据）对于超声极低可疑结节（包括海绵状结节），超声随访的间隔时间应大于两年。（无弱推荐，不充分的低质量证据）如果重复超声引导下细针穿刺，两次结果均为良性，无需再对该结节恶性风险进行超声监测。（强烈建议，中等质量证据）13.对不符合FNA检查指证结节的随访对于超声高度可疑结节，在随后6-12个月中重复超声检查。（弱推荐，低质量证据）对于超声低度到中度可疑的结节，在随后12-24个月中重复超声检查。（弱推荐，低质量证据）对于超声极低度可疑的＞1cm结节（包括海绵状结节）和单纯性囊肿，超声检查对监测恶性风险的作用不明，检查间隔时间应超过2年。（不推荐，证据不足）对于超声极低度可疑的＜1cm结节，无需进行常规超声随访。（弱推荐，低质量证据）对于无超声高度怀疑特征的＜5mm结节，无需进行常规超声随访，或在2年后复查超声。（弱推荐，低质量证据）良性甲状腺结节的药物和手术治疗一般不推荐对碘充足的良性甲状腺结节患者进行TSH抑制治疗。虽然治疗可适度改善病症，但对于大多数患者潜在危害大于获益。（强烈建议，高质量证据）良性实性结节患者应摄入足量碘。如果饮食中摄入不足，建议每天服用含150微克碘的补充剂。（强烈建议，中等质量证据）对于重复FNA证实良性的生长型结节，如果体积较大（>4cm）、或存在压迫症状，应视临床需要选择手术治疗。（弱推荐，低质量证据）如果结节持续生长，尽管经FNA检查确认为良性，仍应定期进行监测。大多数无症状结节在无干预的情况下也会有一定幅度的增长。（强烈建议，低质量的证据）对于细胞学良性的复发性囊性甲状腺结节，如出现压迫症状、或出于美容考虑，可考虑手术切除或行经皮酒精注射治疗（PEI）。（弱推荐，低质量证据）对于细胞学良性的生长型结节，目前还没有推荐甲状腺激素治疗的证据。（不推荐，证据不足）孕妇甲状腺结节的管理对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以行甲状腺结节FNA检查。（强烈建议，中等质量证据）对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以上的妊娠女性，FNA可推迟到怀孕和哺乳期结束后。如果血清TSH仍然较低，可应用放射性核素扫描评估结节功能。（强烈建议，中等质量证据）如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺乳头状癌（PTC），应进行超声监测。如PTC在妊娠24-26周前显著增长，或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期才被确诊，手术可推迟到分娩后。（弱推荐，低质量证据）FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之间。（弱推荐，低质量的证据）

没有一种外科疾病能像腹股沟疝那样，可具有多达200多种的外科手术方式。 究其原因固然是因为外科医师一直试图创造出新的手术方式来降低它的复发率，但同时也与各相关公司不断推出各种各样的新修补材料不无关系。近来，大量的各种无张力疝修补产品上市，有些修补材料和修补技术不但在基层医院被滥用，甚至于在某些知名医院由于对材料的特性和使用不了解，而产生了严重的并发症。因此，有必要对相关外科医生进行系统培训。目前在世界上被广泛用作疝补片的合成材料分三大类共六种：第一类为不可吸收的聚酯补片、聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片；第二类为可吸收的聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸；第三类为复合补片。下边予以分别评述。一、聚酯补片(Polyester Mesh, Dacron, Mersilene)：1939年发明，是乙烯二醇（ethylene glycol）和对苯二酸(terephthalic acid)的聚酯聚合体，有二种商品补片:①Dacron网片, 单丝股网片;②Mersilene网, 多丝股网片。1956年Wolstenholme首先采用商用的涤纶布进行19例疝修补，均无并发症痊愈，结果很受鼓舞，遗憾的是没有长期随访报告。与聚丙烯网片相比, 聚酯网片柔韧性好,但抗张力能力仅为前者的1/3。来自美国tufts大学腹部切口疝病人应用材料修补远期并发症分析表明,聚酯网片修补的复发率为34%, 感染率为12%, 肠梗阻为12% ,最为严重是16%肠瘘发生率。他们的结论是聚酯网片不宜再使用于疝修补。但法国的学者不同意他们的结论，故这种材料目前主要在法国广泛应用, 其他国家及国内较少使用。由于涤纶丝为纤维结构，在抵御感染方面不及单丝的聚丙烯网，近年来有被后者取代的趋势。二、聚丙烯补片（polypropylene Mesh ,Marlex ,PP）： 由聚丙烯纤维编织而成，为单层网状结构，是目前最常用的腹壁缺损修补材料。目前国内市场上销售的聚丙烯网有三种:①Marlex网片(Bard 公司产品), 为单丝股网片; ②Prolene网片(Ethicon公司产品), 为双丝股网片;③Surgipro网(美国外科公司产品),为多丝股网片。 在过去的50年里，聚丙烯网片已经对外科领域产生巨大的影响，它已被证实为当今外科最受欢迎的植入体，尽管如此，聚丙烯网在应用中也存在着一些问题：首先，网片的表面比较粗糙，在用于腹壁全层缺损修补时，其与内脏器官直接接触，不仅可引起较严重的腹腔粘连，而且可能侵蚀肠壁，引起肠瘘；其次，进行大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩会造成网片扭曲，其不规则的表面可能刺激并损伤周围组织，引起感染及皮肤窦道形成。 聚丙烯有编织和非编织两种，又按编织纤维的粗细和网孔的不同分为标准补片和轻质补片，聚丙烯与组织之间的愈合是穿插样长入，就象钢筋、混凝土样凝合在一起，聚丙烯网允许细菌、白血球和吞噬细胞自由通过，聚丙烯虽然没有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，轻度污染的伤口可以使用聚丙烯的，即使出现感染也不可怕，只需通畅引流，大多能够愈合，实在不能完全愈合会形成慢性窦道，3个月至半年后行窦道切除加部分补片切除即可。聚丙烯和组织的完全愈合牢固约需要3个月时间，聚丙烯和组织之间一旦愈合想完整的把聚丙烯取出几乎是不可能的，也是不需要的，因此，有专家认为聚丙烯补片可用于嵌顿疝的一期修补。三、膨化聚四氟乙烯补片（Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch ,e-PTFE）： 1963年日本人使用特殊工艺处理制成了膨化聚四氟乙烯，此材料1975年首先被介绍使用于人工血管，1983年开发出膨化聚四氟乙烯软组织补片（soft tissue patch,STP）并用于临床。此补片为微孔性生物材料, 与腹腔脏器接触时不易形成粘连为其优点。但成纤维细胞及巨噬细胞不易掺合进补片中, 故修补后的牢固性及抗感染能力也不及聚丙烯和聚酯网，此网一旦感染, 大部分需移去补片。但近年来Gore公司为克服ePTFE补片弱点,对该材料进行了改进, 生产出了两种新产品: ① MYCROMESH 材料: 这种材料即有微孔的细纤维面,又有规则间隙的打孔眼。这些大孔有利于组织迅速长入固定网片。这类材料目前多用腹股沟疝修补②DUALMESH 材料 这种补片在与脏器接触面上仍保持原有平滑微孔面特点, 而在筋膜接触面上制成灯芯绒状,表面为脊和凹陷相间。这种结构有利于组织快速长入固定。Gore 公司还研制出了Gore -Tex 系列产品的另一种产品,e -PTFE 材料的单层双面产品,一面为MycroMesh 结构,允许组织长入,另一面为DualMesh 结构,阻止组织长入, 一面接触内脏,另一面接触腹壁组织,结构更加合理 。e-PTFE 材料产品患者舒适,但是价格昂贵。 四、聚羟基乙酸( Polyglycolic acid, Dexon)和聚乳酸羟基乙酸（Polyglactin, Vicyl）： 聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸网起初是作为已成功使用的缓慢吸收的缝合材料的副产品被发现，在90天左右被完全吸收。临床上最早报道用于修补受伤的脾和肾。此类材料不能单独作为腹部疝永久性修补材料, 可作为腹膜缺损修补材料和有污染创面的腹壁切口疝和缺损的暂时性修补材料，可以在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续性，帮助患者度过疾病的危险期，再用不吸收补片进行二期修补。五、复合补片为了减少手术后的疼痛和不适的感觉,2004 年Yelimlies 等报道了用β-葡聚糖包被的聚丙烯网作为假体治疗腹股沟疝的临床客观和主观指标。经过113 例Lichtenstein 手术和腹腔镜手术,初步结论用β-葡聚糖包被的聚丙烯网治疗腹股沟疝比传统聚丙烯网的治疗能明显减少手术后疼痛和不适的发病率,提高生活质量。因为更小、更轻型的疝修补材料在切口疝治疗中获益,新改进的腹股沟疝无张力疝修补材料也已经发展起来了。强生公司新型轻重量型疝修补材料Vypro Ⅱ是由聚丙烯和聚多糖多股纤维编织而成。经过大鼠的体内实验研究,轻质量型的Vypro Ⅱ修补片用于腹股沟疝修补获益更多。瑞典的Sven Bringman 等 指出,标准的聚丙烯材料进行的Lichtenstein 的无张力疝修补手术,产生强的异物反应并有潜在的危害性。有少量聚丙烯材料的Vypro Ⅱ修补片可能会更好。通过网络对Prolene 和Vypro Ⅱ疝修补材料进行单盲、随机、对照多中心临床试验。得出结论以Prolene 或Vypro Ⅱ疝修补材料进行Lichtenstein 疝修补手术都是安全的,并有比较好的耐受性,均有比较快的手术后恢复时间和高的术后生活质量。巴德公司生产的BardMesh Composix 疝修补片,是由2 层聚丙烯补片和1 层膨化聚四氟乙烯构成。集合了2 种材料的优点,更多地克服了材料的不足之处,这种材料尤其适合腹腔镜腹腔内切口疝修补。德国生产并广泛使用的钛包被疝修补材料,具有重量轻, 透明,长期稳定性好,组织相溶性好,避免了其他材料引起局部血清肿,感染,移植物对局部器官组织的刺激,避免了植入物周围的慢性纤维化,以及由此引起的复发和慢性疼痛。总之,腹股沟疝的修补材料进展很快,材料和结构越来越符合生理,发展方向向微创、操作简单、患者舒适、并发症少、质量轻、可吸收、生物材料等方向发展。

转自卫生部医政司网站一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。（2）诊断报告基本规范见附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。 MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。（四）组织病理学诊断。 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2. 组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。（2）针穿标本（包括细针及粗针穿标本）。核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。（3）腔镜标本。核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。（4）切检标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。三、鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。 临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80% ，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。 少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。四、治疗（一）治疗原则。 乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：1）局部扩大切除并全乳放射治疗。2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。 对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（1）保乳手术加放射治疗。（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。（二）手术治疗。1.手术治疗原则。 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。 Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。 保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。 保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。3.腋窝淋巴结的外科手术 处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。 乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。（三）放射治疗。⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。 原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（1）照射靶区。1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数310个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。（2）放射治疗靶区设计及计量1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野：上界：环甲膜水平。下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗:1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。 电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。 放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。 对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。 胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。 （四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。 晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。（1）符合下列某一条件的患者首选化疗：1）年龄小于35岁；2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；3）ER/PR阴性；4）存在有症状的内脏转移。（2）化疗药物与方案。1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；（2）化疗方案与注意事项。1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）；3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。（2）化疗方案。术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）；3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACàT/P（T多西他赛; P紫杉醇）；4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3）注意事项。1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；4）一般周期数为4-8周期；5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁；2）无病生存期大于2年；3）仅有骨和软组织转移；4）或存在无症状的内脏转移；5）ER和/或PR阳性。（2）药物选择与注意事项。1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。（六）靶向治疗。 目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；（3）首次治疗后观察4－8个小时；（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF：①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%；③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体；④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）；2）多西他赛；3）长春瑞滨；4）卡培他滨；5）其它药物或联合方案也可以考虑。（2）注意事项。1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。（1）适应证：1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达；2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性；3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。五、诊疗流程略六、随访（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超声：每6个月一次。（三）乳腺钼靶照相：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范2.乳腺癌的组织学分类3.乳腺癌的TNM分期4.乳腺癌的pTNM分期5.乳腺癌病理报告内容及基本格式6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式7.保留乳房手术后美容效果评价标准8.绝经的定义附件１乳腺影像学诊断报告基本规范一、X线部分报告内容包括以下5方面： （一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。（二）乳腺类型。根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。（三）X线影像所见：采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度；2.钙化：形态、分布；3.结构扭曲；4.特殊征象。对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。（四）与既往片比较。（五）总体评估。1.未定类别。0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。2.最终类别。1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。5类：高度怀疑恶性，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。二、超声 超声的报告内容包括：（一）临床病史、检查指征。（二）是否有相关的既往超声进行比较。（三）超声扫查范围及检查技术。（四）病变描述。1.简要描述扫描范围乳腺组织类型。2.病灶大小测量（至少测量2个径线），小的单纯性囊肿不必全部测量。3.病灶位置（采用钟面描述，还需描述病灶距离乳头的深度）。4.采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。（五）结合相关的临床体检、X线摄影、MRI或其它影像检查。（六）总体评估及处理建议。1.未定类别。0类：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。2.最终类别。1类：阴性，无异常所见。2类：良性发现，包括单纯性囊肿；乳房内淋巴结；乳房内移植物；稳定的术后改变；随访后无变化的纤维腺瘤。3类：良性可能大，建议短期复查。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。4类：可疑异常，需要考虑活检。超声发现的实性肿块，但不具备纤维腺瘤或其它良性病变的典型特征。5类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95％。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组织学诊断。6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。附件2乳腺癌的组织学分类一、非浸润性癌（一）导管原位癌（DCIS）。 肿瘤细胞仅限于导管内，没有间质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度，结合管腔内坏死、核分裂及钙化等，通常将DCIS分为三级。当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构，尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。（二）小叶原位癌（LCIS）。病变位于末梢导管小叶单位，75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。低倍镜下见小叶结构存在，一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型（经典型）的增殖细胞单一、体积小，核圆形、大小均匀，核仁不清楚，染色质均匀分布，胞质稀少，细胞轮廓不清，排列松散，坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。（三）乳头派杰病（Patet’s disease）。在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌，则按浸润性癌的组织学类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。二、原位癌早期浸润（一）导管原位癌早期浸润。导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。（二）小叶原位癌早期浸润。小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸润到小叶内间质，但仍局限于小叶内，没有小叶间间质的浸润。（三）微浸润性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时，应诊断为原位癌。（四）浸润性癌。1.浸润性导管癌。（1）非特殊型。非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时（指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上），提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时，应注明导管内癌所占比例。（2）混合型。根据取材的切片，超过50%的肿瘤区域表现为非特殊型形态者，诊断为非特殊型浸润性导管癌。否则将其归入混合型，并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。 （3）多型性癌。多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型，以奇异的多形性肿瘤巨细胞占肿瘤细胞的50%以上为特征，背景多为腺癌或腺癌伴梭形或鳞状分化。（4）伴有破骨巨细胞的癌。肿瘤间质中可见破骨细胞样巨细胞，并伴有炎细胞浸润、纤维母细胞增生、血管增生，可见外渗的红细胞、淋巴细胞、单核细胞，与组织细胞排列在一起，其中一些组织细胞含有含铁血黄素。巨细胞大小不一，围绕在上皮成分周围或位于由癌细胞构成的腔隙内，含有数目不等的细胞核。此型肿瘤中的癌组织部分常为高至中等分化的浸润性导管癌，但其它所有类型的癌均可出现，特别是浸润性筛状癌、小管癌、黏液癌、乳头状癌、小叶癌、鳞癌和其它化生性癌。（5）伴有绒癌特征的癌。非特殊型浸润性导管癌的患者血浆中β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG阳性细胞。伴有绒癌特征癌的病例极少，仅有个别报道，均发生在女性，年龄在50～70岁之间。 （6）伴有黑色素特征的癌。有些发生于乳腺实质的罕见肿瘤，表现导管癌和恶性黑色素瘤共同的特征，有的还可见一种细胞向另一种细胞过渡的现象。2.浸润性小叶癌。浸润性小叶癌的组织形态学可分为经典型和变异型。经典型的癌细胞常呈单个散在，弥漫浸润于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列；亦可围绕乳腺导管呈同心圆样靶环状排列。癌细胞体积较小，均匀一致，彼此之间缺乏黏附性。胞核呈圆形或不规则的卵圆形，分裂像少见。胞质少，位于细胞边缘，细胞内偶见黏液。肿瘤背景结构紊乱，宿主反应较轻。大多数经典型浸润性小叶癌伴有小叶原位癌成分。变异型中较为常见的包括实性型、腺泡型、多形型三种。3.小管癌。一种特殊类型的乳腺癌，预后良好，其特征是具有高分化的小管结构，小管由单层上皮细胞组成。4.浸润性筛状癌。一种预后良好的浸润性癌，其组织形态类似筛状导管内癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓样癌。髓样癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为肿瘤边界清楚、癌细胞呈合体样、异型明显、呈大片块状分布、缺乏腺样结构、间质成分少，并伴有大量淋巴细胞浸润。 6.分泌黏液的癌。以产生丰富的细胞内和/或细胞外黏液为特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌。 7.原发性神经内分泌肿瘤。是一组形态学特征与发生在胃肠道和肺部的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤,肿瘤中有50%以上的癌细胞表达神经内分泌标志。本组肿瘤不包括神经内分泌标志染色有散在或局部阳性细胞的非特殊型乳腺癌。8.浸润性乳头状癌。浸润性乳头状癌大部分发生于绝经后妇女。镜下可见浸润性乳头状癌呈膨胀性生长、境界清楚、有纤细或钝的乳头状突起。癌细胞胞浆呈典型的双染性，可见顶部突起。核中度异型，肿瘤间质不丰富。 9.浸润性微乳头状癌。浸润性微乳头状癌临床上通常表现为实性肿块，有72%~77％的病例在发现乳腺肿物时即有腋下淋巴结转移征象。镜下特征肿瘤细胞排列成小的细胞簇，形成微乳头或微腺管，位于类似于脉管的间质裂隙中。纯型浸润性微乳头状癌罕见，多为混合型。浸润性微乳头状癌特殊的生长方式与其伴有的脉管浸润和淋巴结转移有关，其淋巴结转移率明显高于非特殊型浸润型导管癌，预后差。因此，镜下发现浸润性微乳头状癌成分即诊断，并标出所占比例。 10.大汗腺癌。90%以上的肿瘤细胞显示大汗腺细胞的细胞学和免疫组化特征。11.化生性癌。是以腺癌成分伴有明显的梭形细胞分化、鳞化和/或间叶分化（伴骨化生的癌、伴软骨化生的癌、产生基质的癌、癌肉瘤）的一组异质性癌。化生的梭形细胞癌和鳞状细胞癌可不伴有腺癌成分而单独存在。化生性癌可依据肿瘤成分分成许多亚型。12.富脂质癌。90%的肿瘤细胞胞质内含有丰富中性脂质的乳腺癌。13.分泌性癌。一种罕见的低级别恶性肿瘤，伴有实性、微囊状和小管结构，肿瘤细胞可产生丰富的胞内和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色阳性物质。14.嗜酸性细胞癌。由70%以上嗜酸细胞构成的乳腺癌。15.腺样囊性癌。一种具有低度侵袭潜能的恶性肿瘤，组织学特征与唾液腺同类肿瘤相似。 16.腺泡细胞癌。是一类显示腺泡细胞(浆液性)分化的肿瘤。17.富糖原透明细胞癌。富糖原透明细胞癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为超过90%的癌细胞胞浆透明，其内富含糖原。18.皮脂腺癌。形态学上具有皮肤附件皮脂腺分化特征的一种原发性乳腺癌。目前尚无证据表明其来源于乳腺皮肤的皮脂腺。19.炎性癌。因癌细胞侵犯脉管所致淋巴回流受阻,显示特异临床表现的一种特殊形式乳腺癌。绝大多数病例的皮肤淋巴管明显受累。炎性癌属于晚期乳腺癌,临床分期为T4d。仅有皮肤淋巴管癌栓,但缺乏临床表现的病例不能被诊断为炎性癌。附件３乳腺癌TNM分期B.1 原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。T0 没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌：Tis 导管原位癌Tis 小叶原位癌Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径≤2cmT1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cmT1a 肿瘤最大直径＞0.1cm, 但≤0.5cmT1b 肿瘤最大直径＞0.5cm, 但≤1cmT1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2cmT2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5cmT3 肿瘤最大径＞5cmT4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c 同时包括T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌B.2 区域淋巴结（N）临床NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移B.3 远处转移 （M）Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移B.4 临床分期标准0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0IIIB期T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，IIIC期任何T，N3M0IV期任何T任何N，M1* “临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。附件4乳腺癌的pTNM分期pT—原发肿瘤病理学分期需进行原发癌灶的病理检查，标本切缘应无肉眼可见的肿瘤组织。如只在镜下观察到切缘存在肿瘤组织，可进行pT分级。进行病理学分期时肿瘤大小应依据浸润病灶的测量值。如果存在较大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸润病灶（如0.5cm），肿瘤应属于pT1apTX原发肿瘤不能被评估（如已切除）pT0 原发肿瘤未查出pTis 原位癌pTis（DCIS) 导管原位癌pTis（LCIS）小叶原位癌pTis（Paget）不伴肿瘤的乳头Paget病（伴有肿瘤的乳头Paget病应根据肿瘤大小分期）pT1 肿瘤最大直径≤2cmpT1mic 微浸润灶1最大直径≤0.1cmapT1a 肿瘤最大直径＞0.1cm 但≤0.5cmpT1b 肿瘤最大直径＞0.5cm但≤1cmpT1c 肿瘤最大直径＞1cm但≤2cmpT2 肿瘤最大直径＞2cm但≤5cmpT3 肿瘤最大直径＞5cmpT4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌）或皮肤pT4a 肿瘤侵犯胸壁pT4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样改变）、溃烂，或卫星结节pT4c 兼有T4a和T4b的表现pT4d 炎性癌2注：1. 微浸润是指肿瘤细胞突破基底膜侵入邻近组织，形成局部病灶最大直径≤0.1cm。当形成多个局部病灶时，根据最大病灶的直径大小进行分期。多灶性微浸润应注意是否伴有多发较大的浸润性癌。2. 乳腺炎性癌的特征是弥漫性皮肤发硬，边缘类似丹毒，通常其下方不伴肿块。如果炎性癌（T4d）皮肤活检结果阴性并且局部无可测量的原发性癌存在，病理分级应归为pTX类。除T4b和T4d外，T1、T2、T3类肿瘤存在皮肤凹陷、乳头内陷或其它皮肤改变，不影响其分类。pN—区域淋巴结pNX 区域淋巴结无法评估（手术未包括该部位或以前已被切除）pN0 无区域淋巴结转移pN1mi 微转移（ 最大直径>0.2mm，但＜2mm）pN1 1-3个患侧腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现**pN1a 1-3个腋窝淋巴结转移，至少1个最大直径>2mmpN1b 前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移,但临床上未发现**pN1c 1-3个腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但临床上未发现**pN2 4-9个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现*患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移pN2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1个>2mmpN2b 临床上发现*内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移pN3 10个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移pN3a 10个或10个以上腋窝淋巴结转移（至少1个>2mm）或锁骨下淋巴结转移pN3b 临床上发现*患侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，伴前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结临床上未发现**的微小转移pN3c 锁骨上淋巴结转移注：1.“临床上发现*”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检异常。“临床上未发现**”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常。2.区域淋巴结只有游离的肿瘤细胞（ITC）属 pN0 ；ITC是指单个的肿瘤细胞或小的细胞簇（最大直径不超过0.2mm），通常由免疫组化或分子生物学方法检测到，但也可通过HE 染色观察证实。ITC通常不表现典型的肿瘤转移活性（如增殖或间质反应）。3.无临床表现是指体格检查或影像学检查不能检测出（除外放射性核素淋巴结显像）4.有临床表现是指体格检查或影像学检查可检测出（除外放射性核素淋巴结显像）或肉眼检查可见。pM—远处转移pM分期与M分期标准相同pMX — 远处转移无法评估pM0 — 无远处转移pM1 — 发生远处转移附件５乳腺癌病理报告内容及基本格式病理号病案号姓名 性别 年龄 民族病房 送检医生 标本接收日期临床诊断：标本类型：针吸□ 腔镜□ 切检□ 保乳□ 根治□ 仿根治甲□/乙□ 其它（ ）大小： × × cm皮肤： × cm肿瘤/病变部位：左□ 右□Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｃ＇ａ ｂ ｃ ｄ ｅ ｃ＇肿瘤/病变大小：肉眼： × × cm；镜下：× × cm乳头受累：无□ 有□：大体/镜下（浸润性癌/原位癌/派杰病）是否累及其他组织：无□ 有□：大体/镜下 皮肤 脂肪 胸壁 胸肌 其它（ )原位癌成分：无□ 有□ （ %）原位癌类型：导管原位癌 小叶原位癌 派杰氏病导管原位癌：核分级：I II III；坏死：无□ 有□亚型（粉刺筛状实性 乳头 微乳头 平坦 其它（ ）小叶原位癌：亚型：经典粉刺大腺泡 印戒 其它 （ ）派杰氏病：导管内癌成分：无□ 有□（ %）浸润性癌成分：无□ 有□ （ %） 镜下最大径： 组织学分型： 组织学分级： 化疗反应：切缘：阴性：肿瘤距切缘最近距离 cm 阳性1：成分（浸润性癌 原位癌 不典型增生2）范围（ ）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估神经侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估淋巴结： 前哨： / ; 腋尖： / ;锁下： / ; 后组： / ; 肌间： / ; 外侧组 / ;其它 /淋巴结转移灶最大径 cm微小钙化：无□ 有□（

一、什么是非浸润性性乳腺癌（乳腺原位癌）？乳腺原位癌是指发生在乳腺的导管或小叶的早期癌，是组织学上的概念，分别称为导管内原位癌与小叶原位癌。二、如何治疗乳腺导管原位癌？绝大多数乳腺导管原位癌患者适合采用保留乳腺的肿块切除加全乳放射治疗（少数复发可能性较低的患者可行肿块切除不加放射治疗），也可行全乳切除术。三种治疗方法的生存率是一样的。如行肿块切除，需保证距切缘1mm（最好2mm）以内阴性。单纯肿块切除后约25%出现复发，如加行放射治疗则复发率下降50%。复发病例一半为原位癌，一半为浸润癌。和局部复发相关的因素包括：可触及肿块、体积较大、组织学分级较高、病灶累及或靠近切缘、年龄<50岁。如果患者及医生认为复发风险较低（肿块<1.0厘米，组织学分级属低级或中级，切缘足够），可以考虑单纯肿块切除不加放射治疗，但应进行较密切的随访观察。对多中心灶者宜行全乳切除术。没有必要行腋窝淋巴结清扫。但如行全乳切除，可考虑前哨淋巴结活检。没有化疗的必要。接受保乳手术的患者，如ER（雌激素受体）阳性，术后可考虑服用他莫昔芬5年以降低发生同侧乳腺癌的风险。三、如何治疗乳腺小叶原位癌？2018年American Joint Committee on Cancer(AJCC)认为是良性病变，本身不是癌，但会增加癌症发生风险，属癌前病变。无特殊临床表现，多因其他原因活检偶然发现。通常是多中心的，并且多双侧乳腺发病。仅行空心针穿刺活检的经典型小叶原位癌不需要手术治疗。中国专家认为需谨慎对待，建议再行外科切除活检，排除并存的浸润癌、导管原位癌。多形性小叶原位癌的转归类似导管原位癌，建议完整切除肿瘤。经外科切除活检证实的小叶原位癌可以仅行观察随访，很少发展为浸润性癌（多为导管癌），并且由其发展来的浸润性癌组织性特点良好，在适当监测下，很少死于继发的浸润性癌。随访包括每6-12个月的体格检查，持续5年，然后每年1次，建议每年进行1次钼靶检查。建议口服他莫昔芬降低发生浸润性癌的风险。特殊情况下，如BRCA1/2突变，或有明确乳腺癌家族史，可行预防性双侧乳房切除手术。参考文章：