吴向嵩医生的科普号

胆道恶性肿瘤疗效逐年改善，为更好地对胆道恶性肿瘤患者进行规范化诊治，依托中华医学会外科分会胆道外科学组，由我科牵头制定的胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识，本人是主要执笔专家，以下附件为全文内容。

治疗前 胆囊癌伴12组、8组、13组肿大融合成团，压迫门静脉，右肝动脉包绕。当地医院行LC术。分期T3N2M0，IVb期，根据新华可切除标准评判为局部进展期，无手术指征，但淋巴结位置尚局限，有转化治疗及后续根治性手术的潜在机会，不能放弃 治疗后 治疗后130天 转化治疗后根治性手术，彻底的区域淋巴结清扫加肝部分切除，共清扫20余颗淋巴结，远超指南的最低要求。已顺利出院 术后病理三颗淋巴阳性，其他都是肿瘤治疗后的，提示转化治疗方案效果喜人 治疗后4月 继续两个疗程转化治疗后，复查增强ct淋巴结进一步缩小，门静脉边界清楚，petct叫淋巴结缩小，肿瘤活性基本不显示。图片左右对比显而易见，左图是治疗后，右图是治疗前。转化成功，拟近日行根治性手术。前后四个月，从不能切除状态为患者换了一个根治性切除的机会 治疗后42天 转化治疗用药两个疗程，患者腹痛有明显缓解，检查增强CT，提示淋巴结较前缩小明显，原先压迫的门静脉已恢复正常形态，转化成功的曙光初现，继续努力！

胆囊癌是消化系统第六常见恶性肿瘤，也是胆道系统最常见恶性肿瘤。由于其早期症状不典型，绝大多数首次诊断时已处于进展期甚至晚期，根治性手术是其最有效的治疗手段，但胆囊癌手术切除率非常低。据我们胆道疾病研究中心牵头进行的关于全国2010-2017年的胆囊癌诊治现状统计，胆囊癌患者根治性切除率不到20%，这也意味着绝大多数患者因为胆囊癌的侵犯或转移丧失了手术机会。 转化治疗是指晚期恶性肿瘤在经过药物或放疗等非手术手段治疗后出现缩小或降期，最终得到根治性切除的一种新的治疗理念，它的出现给了一部分晚期肿瘤病人进一步延长生命，甚至治愈肿瘤的机会，其在结直肠癌、胃癌、肺癌等肿瘤应用较为广泛，而在胆囊癌中鲜有报道。 笔者今天将结合自身工作经验，就晚期胆囊癌患者是否能转化治疗这个问题做相关探讨： 1. 晚期胆囊癌不能直接放弃 据我们中心的全国胆囊癌诊治现状分析发现，全国范围内胆囊癌患者的化疗比例仅10%左右，这也说明在多数医生眼中，胆囊癌化疗等非手术治疗手段疗效不佳。诚然，胆囊癌放化疗的效果不及结直肠癌、胃癌等其他消化系统肿瘤。 但是，直接否定胆囊癌的全身治疗疗效也是不妥的。尤其是近年来胆囊癌化疗方案的临床研究及新的靶向药物和热点的免疫治疗应用于临床，仅我们中心就有相当数量的胆囊癌患者出现明显的肿瘤缩小或控制，甚至影像学上消失。因此，对于晚期胆囊癌而言，应该加大相关知识的科普和交流，从而使更多的患者可以获得有效的治疗。 2. 化疗、靶向以及免疫治疗，哪个疗效更好 作为国内最早开始胆囊癌靶向治疗探索的单位，我们的经验是晚期胆囊癌应采取因人而异的综合治疗措施。也就是说，化疗、靶向以及免疫治疗没有最好，只有最合适，既要注重疗效，又要兼顾药物的副作用。因人而异，指治疗应更具肿瘤的分期、侵犯的范围以及包括肿瘤的遗传信息学结果等诸多方面情况分析决定。如患者存在转化治疗并进一步根治性切除可能，则应更多关注药物疗效，可以采取联合两种或多种手段的治疗方案，而对于无法转化成根治性手术的患者，在注重延长患者生命的同时还应兼顾患者的生活质量，可采取不同措施的贯续治疗。 3. 转化治疗理念改变晚期胆囊癌治疗模式 作为外科医生，如何将晚期胆囊癌患者转化成功得到根治性切除，从而最大限度的延长患者生命是我们工作和研究的目标。这也是过去几年间我们中心在晚期胆囊癌治疗模式最为显著的改变。其中，尤其是部分寡转移的或者因为肿瘤侵犯周围血管等重要结构的患者，有效的全身治疗后，结合精准胆道外科理念，进而根治性切除的转化成功一系列案例，也让我们欢欣鼓舞，也更坚信了转化治疗理念在于晚期胆囊癌治疗中的意义。相信，在将来，会有更多的患者会因为该理念获得更大的生存获益。

引言：胆囊癌恶性程度极高，预后差。多数患者确诊时或因为病情进展无法手术，或因为各地医疗水平的差异而无法获得根治性手术的机会。同时，胆囊癌根治手术由于其难度大、个体化差异等特点一直是胆道外科手术的难点。新华医院普外科在刘颖斌教授的带领下，目前是上海医学院外科分会胆道学组以及上海市医师协会外科分会胆道学组的双料组长单位，在以胆囊癌为代表的胆道恶性肿瘤的外科及综合治疗方面，走在全国的前列。在此，仅分享本团队最新关于胆囊癌外科治疗的热点与争议的专家笔谈，供各位同道及患者参考。

中年患者，男性，胆囊癌伴腹腔纵膈颈部淋巴结转移，经mdt讨论后，入组我科临床研究后，四个疗程用药后，petct上所有肿瘤活性明显下降至基本正常，肿瘤标志物从爆表降至正常，预后可期上下图的黑色区域对比，不学医的都能看懂胆囊癌恶性程度高，治疗难度大，但是近年来疗效的进步和潜力需要大家改变原有的刻板印象，这样的疗效并非奇迹

患者中老年女性，外院诊断胆囊癌伴后腹膜淋巴结转移，为求进一步治疗来我团队就诊。完善检查，MDT讨论后，认为胆囊癌侵犯肝脏，伴后腹膜淋巴结转移，TNM4b期，分期晚，肿瘤负荷大，直接手术效果不佳，易短时间复发，但肝侵犯灶和淋巴结转移尚处于手术范围内，我们的经验仍有转化治疗后争取根治性手术机会，应积极治疗经过在我们中心进行四疗程的胆囊癌转化治疗后，患者腹痛明显缓解，胃口良好，体力状态佳。肿瘤影像评估并多学科讨论后，认为患者淋巴结大小及代谢退缩明显，初始治疗时无法手术的因素已缓解，可进行根治性切除争取更好的预后患者接受了包括彻底淋巴结清扫的胆囊癌根治术，术后顺利康复，术后病理淋巴结仅两颗见肿瘤转移，其余三十颗淋巴结均为阴性或治疗后改变。这个患者在经过转化治疗后，胆囊癌从初始多发大淋巴结转移到仅两颗淋巴结转移，充分体现了胆囊癌转化治疗的有效性，预后可期。截止2024年10月，患者仍无瘤生存，生活质量好

治疗前中年女性，胆囊癌伴多发肝转移，肿瘤标记物大面积飘红，分期T3NxM1,IVb期，无手术指征。但肝转移灶局限胆囊周围，有希望转化治疗后再根治性手术治疗中化疗加免疫两个疗程（两月的时间）后，肿瘤标记物基本降至正常，胆囊病灶和肝转移灶明显缩小，尤其肝转移灶最为明显，已达到转化治疗目的，有根治性切除指征，后续拟行腹腔镜下胆囊癌根治术治疗后治疗后70天患者转化治疗后，行腹腔镜下胆囊癌根治术（胆囊联合4b5段解剖性切除，区域淋巴结清扫）术后顺利恢复出院病理提示，胆囊腺癌，胆囊大面积纤维化，肝脏病灶无明显肿瘤细胞，符合治疗后改变，提示转化治疗药物方案对肿瘤效果显著。对这个患者预后充满信心

无论是在接受转化治疗、术后辅助治疗还是姑息化疗的胆囊癌患者，从身体及心理方面均处于较为特殊的状态，需要医生及家属共同努力，做好治疗过程中的随访、指标监测、心理疏导、营养支持、突发情况应对等等，以求达到最佳治疗状态及效果。本系列科普文章将对本中心胆囊癌转化治疗（以AG方案为基础）期间的相关注意事项逐一展开进行科普宣教。  1.1、毛发脱落：AG方案中A（白蛋白紫杉醇）存在抑制毛发根部生长的可能，会导致头皮萎缩，毛发逐渐脱落的不良反应，根据药物说明发生率在20%-30%之间，但根据本中心的临床工作经验，脱发在AG患者中的发生率高于60%，严重者在两到三个完整治疗周期后会出现基本类似光头的情况产生，均属于正常现象，在治疗停止后脱发现象会逐步恢复，后续发量发质较用药前无研究证明有明显变化；     应对措施：     对于毛发（特别是头发脱落的情况）应对措施分为心理层面和物理层面，心理层面需要提前与患者沟通，让患者有提前的心理准备，给予足够的心理缓冲期，并解释清楚仅在治疗过程中会发生，后续治疗结束会逐步恢复原样；物理层面通常建议可以考虑提前剃光头或短发，降低大把头发掉落时的心理应激，另建议提前购买适合自己的假发，外出时佩戴也有助于患者心理健康。  1.2、骨髓抑制：骨髓做为机体最大的造血工厂，平日负责人体血液中各类血球的再生产，而化疗在药物起效的过程中，同时会阻碍正常的造血过程，也就是常说的骨髓抑制，通俗来说把化疗药物比作武器，无法完全区分好人和坏人，在歼灭坏人的同时也会造成好人的伤亡。而骨髓抑制随严重程度的不同分为不同等级（会在后续科普中单独展开），不同严重程度会对应不同临床表现、症状，也会有不同的应对措施，医生也会根据严重程度对治疗周期及用量进行相应调整；     应对措施：     骨髓抑制在程度较轻或没有造成临床症状时可无明显表现，所以在化疗期间最重要的是做到规律频繁的监测，常规我们要求患者需要维持出院间每2-3天完成血常规及肝功能检查，对化疗病程稳定反应较小的病人时间可视情况延长至5-7天，在结果回示后将报告通过好大夫等网络途径上传，主诊医生在空余时间回及时查阅并给出相应的临时处理措施，其中可能包括临时升白针注射、生血小板药物注射，严重时可能包括预防性抗生素使用或住院观察，需要注意的是对于医生告知需对症处理的情况，常规应该在第二天继续复查血常规，直到医生明确告知第二天不需要复查。     而随着骨髓抑制的严重程度及不同细胞系缺乏，还可能出现各种各样的临床表现，包括：感染（不同部位）、凝血异常、贫血、疲劳等。患者需要注意的是在化疗期间骨髓抑制的亚健康状态，注意个人卫生，减少或避免前往人群聚集处，注意冷热温差改变、避免不洁饮食等可能对机体免疫系统造成打击的行为。而在出现异常情况时及时通过网络等途径与主诊医生取得联系，获取相应的专业处理应对措施。  1.3、恶心及纳差：以AG方案为基础的胆囊癌患者的消化道反应相对其他方案不算特别严重，很多患者在治疗过程中恶心呕吐的感觉很弱甚至没有，部分患者化疗当天及后一两天有恶心呕吐，后续就会明显缓解，但需要额外注意的问题是，大部分胆囊癌患者均本身合并胆囊结石及胆囊炎，所以在饮食等应对上也要多加注意；     应对措施：     通常在化疗当天，常规会在化疗前的辅助用药用加入止吐药，若化疗过程反应较大，可以通过护士告知床位医生，临时再进行药物调整，若出院后数天扔明显恶心呕吐影响进食，可告知医生，使用口服止吐类药物，并根据进食情况必要时前往急诊补液，保证每日身体营养水分。另针对胆囊癌化疗患者，我们建议饮食在清淡的前提下尽可能做到营养均衡，每日分次进食足量瓜果蔬菜、优质蛋白（鱼、虾），胃纳差的患者可减少每次进食的量，增加进食次数及食物种类保证总量，必要时可以口服如（甲地孕酮）改善胃口。避免进食过分油腻食物、不好消化或辛辣刺激食物（糯米等），不建议过分大量如鲍鱼海参冬虫夏草等补品摄入。  1.4、其他：除上述较常见的反应外，还可能遇到如心律失常、过敏反应、腹泻、便秘、手足末梢麻木刺痛等发生概率较低副反应，若有上述情况发生应及时网络告知主诊医生，若情况紧急或网络回复不及时，请及时就近医院急诊先就诊，对症处理。后根据具体情况评估后续治疗方案是否需要调整。胆囊癌的转化治疗过程均需要患者、医生、家属一起充分参与，无论是治疗过程中治疗效果的有效与否，或是治疗过程中各种发生的副反应，只有规范个体化方案的制定、规律的评估复查、医患及时有效的沟通、患者及家属良好心态的保持，才能将对患者治疗的获益可能放到最大。后续本系列科普文章会结合本中心胆囊癌诊治过程中的心得体会及临床面向患者收集的问题由面及点、深入浅出的就胆囊癌综合治疗中相关事项进行讲解，也欢迎患者及家属进行留言提问，待小编将问题整理归纳后也会进行相应总结回答。