赵芳医生的科普号

门诊时候经常会有患者很执着的要问个明白，为什么我一定要做阴道镜？阴道镜只看不活检可以吗？疼不疼为啥不麻醉？门诊的时间特紧张，有时连口水都不敢喝，根本不足以说清楚讲明白。所以，我想利用这个小文章和大家解释这几个基本问题。1什么人需要做阴道镜？（1）宫颈癌的筛查结果异常或者不确定（2）可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血、或者具有不明原因的阴道排液。（3）宫颈或阴道癌前病变治疗后随访监测2阴道镜可以只看不活检吗？目前临床使用的电子阴道镜因为可放大倍数进行观察，并借助化学指示剂的帮助，让阴道镜下的病灶“显山露水”，所以比直接肉眼观察准确很多，有经验的医生可以通过病灶特征做出阴道镜诊断。但是，最重要的“金标准”还是来自病理科医生的显微镜诊断结果，所以经验再丰富的阴道镜医生都得和病理科医生密切合作，尽可能做到不误诊不漏判。3阴道镜直接活检疼不疼可以打麻药么？宫颈神经末梢分布较少，对疼痛不敏感，所以一般无需麻醉。我们每次取活检要求深度仅仅几毫米组织，这样出血少，疼痛度低，大部分就诊患者都是可以顺利度过检查过程的。4术后有什么注意事项？活检术后一般都会阴道填纱布止血，术后24小时别忘了取出来。术后2周避免同房和盆浴，如果出血明显超过月经量必要时需急诊就诊止血处理。5阴道镜做一次就不用做了吧？阴道镜是一种评判阴道及宫颈病变的方法，如果致病因素长期存在（如hpv持续感染），则需要定期评估判断病变的进展情况。

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前几天在门诊看见一位HPV持续感染超过两年的女性，为了确定她是否存在宫颈病变，我建议她进行电子阴道镜检查。患者告诉我有专家告诉她可以与HPV长期共存，她接受这个状态，何况目前TCT未见异常，所以不愿意再进行阴道镜检查。当时听完了如鲠在喉，这个道理说起来有点长，今天写出来，希望她也能看见我们医生的看法。1 为什么医生那么重视高危HPV持续感染？HPV分为高危型HPV和低危型HPV。高危型HPV主要引起外生殖器癌、宫颈癌及高度外阴、宫颈上皮内瘤变及其他部位恶性病变等，主要型别有HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73和82等。目前主要认为持续高危型hpv感染是宫颈癌发生基本原因。这个持续感染的定义观点尚不完全一致，目前认为至少为2个时间节点检测到同一型别高危型HPV阳性，时间间隔至少＞12个月，当然也有专家认为时间间隔应超过24个月。2 为什么持续高危HPV感染情况下，TCT不能完全排除宫颈病变,还需要阴道镜评估？TCT大名叫做宫颈液基薄层细胞学检查，其实就是医生用一个小刷子在宫颈表面采取宫颈细胞，然后评估细胞长相的过程。由于受到患者是否绝经及宫颈治疗史，宫颈本身形态，采样质量和阅片质量的共同影响，TCT特异性高（意思就是罪犯抓错率低），但是敏感度稍低（不一定每次都能成功抓住罪犯），所以TCT正常不能百分百保证宫颈一定没有病变。 3 做阴道镜有啥不一般？阴道镜其实就是在电子阴道镜系统下将宫颈图像放大，结合化学试剂处理宫颈，帮助医生寻找宫颈病变的蛛丝马迹，有经验的阴道镜医生准确率可达到80%左右，这样可以尽量避免宫颈病变的漏诊。  4对于HPV持续感染有特效药么？对于怎么清除HPV病毒，目前还没有绝对有效的办法，这也是我们医生和患者共同头痛的地方。有研究者认为发现持续性高危HPV感染与阴道菌群异常及长期应用糖皮质激素有关，这提示免疫因素可能发挥关键作用。目前市面上有很多不同机制的HPV药物，但是临床效果都不能达到100%。现在的医学条件下，我们只能建议患者从改变生活习惯开始，戒烟戒酒，定期运动，健康饮食，保证睡眠，避免不健康性生活，以增强自身免疫力而最终打败病毒。哦对了，对于9-45岁符合条件的女性，还可以尽快接种HPV疫苗，防止HPV感染或者防止重新感染。 5HPV长期存在的对策？其实，80%女性可以在1-2年内自然清除HPV病毒，但是门诊中还是能看见一些持HPV感染长期不转阴的患者。目前建议定期监测TCT及HPV，符合条件者要阴道镜评估，必要时还可引入影像学检查等手段，已达到在病变早期及时发现及时治疗的目的。

国家癌症中心的数据显示，2018 年我国宫颈癌新发及死亡病例数分别为 11 万例及 5 万例。近 20 年来，我国宫颈癌的发病率和死亡率更呈逐年升高趋势。 而作为目前唯一可以有效预防宫颈癌的疫苗，HPV 疫苗一直以来被高度关注。 很多门诊患者都会问我，还要不要打疫苗？ 已经都HPV感染了要不要打？已经做过锥切手术了打不打？打几价？ 1 因宫颈癌前病变行锥切手术的病例，术后需要根据病理诊断决定是不是需要二次手术治疗，但无论做哪种治疗，术后都需要定期随访。而HPV持续感染目前公认为是是锥切术后复发的危险因素。 我的解读：所以术后定期监测HPV是否转阴同时避免再次感染是王道！ 2 再看看权威机构的发言： ACIP（美国免疫实践咨询委员会） HPV疫苗接种意见适用于所有适龄女性，无论细胞学检查结果，HPV感染情况或是否存在HPV感染相关宫颈癌前病变。 尽管仍然建议接种疫苗，但应告知患者接种HPV疫苗不会对现有的HPV感染、HPV相关癌前病变产生任何治疗效果。 我的解读：HPV是一个大家族，有多个成员，既往自然感染某个HPV产生的抗体不足以预防再次感染。而接种疫苗产生的抗体可以预防以后的再次感染。 意思就是如果你已经和HPV家族中某个病毒打过一场遭遇仗了，其后接种疫苗不负责既往胜负成败，只负责今后不易在遭遇其他HPV病毒成员时被打败。 3 打那种好呢？ 九价疫苗的预防效果好于四价和二价，但目前仅适合16~26岁，在考虑价格的前提下，还是建议按照适合年龄进行选择。 我的个人建议：按年龄选吧，16-26岁建议打九价（保护面更大），26以上打四价。妊娠期和哺乳期建议暂缓。

1 提前完成术前血化验（有三项别漏了），术前一周内完成核酸检测（疫情期间） 2 一般选择非经期检查，检查前至少24小时避免同房，阴道冲洗或上药。手术日正常饮食，避免低血糖发生。 3 手术日需携带病例本，HPV，TCT结果，医保卡，术前各项化验结果，纸质核酸证明，手术交费单 4 老年患者建议有家属陪同 5 术后24小时取出阴道纱布，如取纱布后出血明显超过月经量应急诊就诊，不适随诊。 6 术后2周返回门诊看病理结果，根据结果决定下一步治疗方案。 7 以下患者应暂缓阴道镜检查；生殖道及盆腔炎症急性期；阴道活跃性出血；严重凝血功能障碍等。

HPV是啥？ HPV是一种病毒，主要通过性生活或密切接触传 播。80%以上的女性一生中至少有过一次HPV感染。高危型HPV持续性感染可导致下生殖道高级别上皮内病 变和宫颈癌等病变。 HPV疫苗能避免HPV感染吗？ 当然，目前HPV疫苗在预防HPV相关疾病的临床试验中显示出87.3% ~ 100.0% 的保护力。 我已经30岁了还可以打吗？ HPV疫苗最适合9-26岁女性接种，尤其是17岁前女性。这样产生的保护力度（疫苗抗体滴度）最高，但是国内HPV感染有两个高峰时段（17 ~ 24岁和40 ~ 44岁双峰分布 ）所以推荐26-45岁女性也应接种适合自己年龄范围的疫苗。 有特殊时期不能打吗？ 妊娠期和哺乳期由于缺乏足够安全数据，所以暂不推荐接种。 最后还有一个小tip：HPV疫苗和新冠疫苗一样，应该去各个社区医院的预防保健科预约接种，公立医院的妇产科可没有HPV疫苗哟！ 参考文献：人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识（2021版）

在我们的阴道镜门诊经常接触到hpv感染患者，有些患者已经连续换过多家医院反复监测，对hpv阳性检查结果极为恐慌。那么什么是hpv病毒呢？ HPV中文名称是人乳头瘤病毒，高危型HPV持续性感染是下生殖道高级别上皮内病 变和癌发生的必要因素，主要通过性生活或密切接触传播。其实，大数据告诉我们，80%以上的女性一生中至少有过一次HPV感染， 90%以上的HPV感染可在2年内自然清除，仅不足1%女性将进展为宫颈癌前病变及宫颈癌。 因此对于HPV病毒应该密切关注，主动定期筛查，按照医生指导做好监测，如果发现宫颈病变及时治疗，而不必过度恐慌。

1 经期或阴道出血多时一般不宜阴道用药，除非本身为特定阴道用止血药物。 2 根据具体用药及病情，有些药物需要遵医嘱暂不同房，避免影响用药效果。 3 部分阴道药物为孕产妇或哺乳期禁用，故遵医嘱尽量应月经干净后确认未孕再上药，用药期间应予严格避孕。如哺乳期用药需提前告知医生为哺乳期，尽量选择哺乳期可用药物，如必要时停哺乳再用药。

多囊卵巢综合症患者如果存在月经紊乱或自发月经周期大于2月，子宫内膜癌风险是正常人3-7倍，故建议应调整月经周期。可以采用以下方法： 1.周期性使用孕激素：推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，一般为每周期12-14 d。具体药物有地屈孕酮（10~20 mg/d）、微粒化黄体酮（100~200 mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10 mg/d）、黄体酮（肌内注射20 mg/d，每月3~5 d）。推荐首选口服制剂。 2.短效复方口服避孕药（COC）：因增加血栓风险，围绝经期患者应慎用，不作为首选。3~6 个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。需注意其禁忌证。 3.雌孕激素周期序贯治疗：对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS 患者可作为首选。 对于月经稀发但有规律排卵的PCOS患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。