柳德斌医生的科普号

今年春节期间，意外接到一个电话，让我颇有些惊讶！这个电话是一位老病人的爱人打来的，向我咨询老病人特殊用药的问题。简单寒暄之后，才明白这位老病人是我7、8年以前手术的一个患者。当然，资深外科医生手上过的病人可能已经不计其数了，有时候一天能接到十数个病人来电，不过这个病人有些特殊。当年手术时，这个病人已经84岁高龄，患有多支冠状动脉严重狭窄。犹记得当年首次面对如此高龄的严重冠心病患者，我还是多少有些忌惮和犹豫的！冠脉搭桥手术本来是一个常规手术。国内最早完成该手术的几位大咖，大都是在30来岁的时候在90年代后期远赴国外大中心学习，归国之后逐步开展了国内第一批冠脉搭桥手术，为我国冠脉搭桥手术的发展做出了卓越贡献。但是，在2005-2010年期间，兰州的冠脉搭桥医生还算是新鲜事物，鲜有医生能熟练完成此类手术。大概在2010-2015年期间，兰州的冠脉搭桥医生才多了几位，该技术开始稳步发展。我也是在这个时期逐渐由停跳CABG过渡到不停跳OPCAG，但与国内的搭桥高手相比，我们总体上OPCAG手术量并不多，仍然处于学习和逐步成熟阶段。2015年在给这位当年84岁的老病人做手术之前，我们和家属一样也担心这种高龄患者是否能熬过冠脉搭桥这一重创高危手术，而且我更担心病人就算过了手术关，能否顺利康复也是未知数，是否有一个长远的生存质量？好在这位老病人和他爱人给予我出奇的信任，很有些看淡生死的感觉！最终，带着这些担心和信任，我们采用“单支＋序贯”的方法完成4支桥的OPCAG。于是，就有了当年兰州市84岁高龄OPCAG的记录。电话里听到这个老病人过了7、8年不仅仍然健在，而且91岁了状态仍然不错，在新冠疫情期间也没有受到影响，由衷地为他感到高兴。虽然他们只是简单问我口服能不能停服波立维，能不能口服奥美拉唑（因为口服波立维有一点消化道出血），但对我而言，这些问题无疑是最好的消息。因为已经多年没联系，我都不知道老人的生死，当然也就不知道老人在手术后的远期效果怎么样！接完电话，作为医生的我突然有那么一点感动......外科医生的幸福感，或许是成功完成一台高难度的手术、或许是成功抢救一个濒危的患者……或许就是这样一个简单的电话，尽管有时很烦人，但更多的还是通过电话随访，不断指导病人顺利康复、并且能健康地工作和生活；也能让医生自己知晓病人的远期预后，总结治疗效果、经验和教训。附记：当年的院内网站报道2015年首次自主完成84岁高龄患者不停跳冠脉搭桥手术近期，我院心脏外科为一名84岁高龄的多支冠状动脉严重狭窄患者，成功完成“心脏不停跳冠脉搭桥手术（off−pumpCABG）”。患者男性，84岁，因“间断心悸、胸闷、头晕二十余日”入院。冠脉造影检查提示：冠状动脉左前降支，对角支，间隔支，回旋支及右冠状动脉均不同范围的严重狭窄，有的甚至完全闭塞。患者会出现心肌梗死，心功能衰竭甚至心源性猝死。冠脉搭桥手术是治疗多支冠脉严重狭窄患者的理想方法，但80岁以上高龄是手术的独立危险因素，这个年龄段的患者全身各脏器功能储备明显下降，往往合并高血压、糖尿病、呼吸功能不全和肾功能不全等。手术后肾功能衰竭、呼吸衰竭、感染以及神经精神并发症的发生率较高。为一个80多岁的耄耋老人开刀，而且是高危的冠脉搭桥手术，对医患双方来说都是一个很大的考验！然而，不手术，面临的风险更大！手术的目的是延长生命、提高生活质量。依托医院强大的综合实力，有心血管内科、麻醉手术室、心外重症监护室、体外循环科、感染科、肾病科等多个优势学科保驾护航，为我们成功实施“84岁高龄患者心脏不停跳冠脉搭桥手术”奠定了坚实的基础。最终，我们采用“单支＋序贯”的方法，紧张有序地完成4支冠脉搭桥，手术顺利！术后，这位耄耋老人相继闯过了呼吸功能不全、肺部感染、伤口愈合困难等并发症，终于康复出院。目前随访中。据手术医生柳德斌主任医师介绍，患者高龄，多支冠状动脉严重病变，既往有支气管哮喘、肺功能不全，心脏不停跳冠脉搭桥手术及术后恢复治疗无疑是复杂的，充满艰险和困难。良好的术前沟通、严密的手术方案、医护精准的医术、多科室之间的紧密协作和出院后的长期随访，是高危病人成功手术的一道道保障。“84岁高龄患者心脏不停跳冠脉搭桥手术”的成功实施和康复，充分证实了医院强大的综合实力。多学科之间的紧密协作，能最大限度保障患者的医疗安全。（稿源：心脏外科）

家属一：敬赠柳医生德艺双馨堪称医者典范斌禀天赋可谓华佗再造

微信作为人与人交流的工具，已经非常普及。为了方便患者就诊，好大夫网站也在微信里开通了“网上诊室”公众号，患者和家属只要在微信搜索到“网上诊室”公众号，并且关注这个公众号，就能很方便地向理想的医生咨询。但是，我发现很多患者和家属很愿意用微信直接与医生对话，却不习惯在微信里通过“网上诊室”公众号向医生咨询。而且，对很多患者和家属而言，估计有一个问题比较困扰：医生为什么推荐大家通过微信里面的“网上诊室”与医生沟通，而不是加微信后，直接发信息沟通？对于这个问题，医患双方各自立场不一样，看法肯定不同。在这里给大家科普一下。从患者和家属的角度考虑：第1、微信已经非常普及，老少妇孺易学易会。微信里直接发信息，很方便。第2、微信里面的“网上诊室”操作略微复杂一点，很多人不习惯用。第3、微信里直接回复，无非举手之劳，医生为什么不能顺手回复？从医生的角度考虑：第1、医生的微信里，包括朋友、同事、朋友圈等等，每天的信息数量太多，从几千条信息里发现病人的咨询信息很不方便，不能及时回复，会耽误病情。第2、很多患者和家属在微信里没有姓名、性别、年龄、血压、心率等基本信息，没有相关检查和提示信息，只是简单诉说“自己不舒服，应该怎么办？” 等等类似这种无厘头的问诊，医生也是一头雾水，不知如何作答。第3、微信里面的“网上诊室”也在朋友列表里，只要会识字、会发图，就很容易操作。当患者和家属在“网上诊室”发出信息之后，医生就会在自己的好大夫个人网站单独收到这些信息，快速而高效。第4、微信不保留之前的资料，不能连续做随访。“网上诊室”可以保留患者的详细信息，这些信息对医生做出判断非常重要。能让医生想起患者之前的病情，避免你来我往的重复询问，减少回顾环节，方便随访。第5、对于有些病情复杂的患者，需要写出大段大段的文字回复，甚至需要开处方，安排复诊等等，用微信回复非常繁琐。医生在自己的“网上诊室”回复则比较方便，而且能回复大量复杂的信息。第6、“网上诊室”不是一个人在战斗，而是我的医生团队。另外，患者和家属可以在微信里的“网上诊室”看到更多有用的信息，对患者和家属有很好的指导意义。医学是复杂的，微信里面简单的只言片语，不仅沟通效率低下，而且有可能产生不必要的误解。作为患者和家属，也需要与时俱进，学会更加高效的交流方式，采用微信里面的“网上诊室”与医生沟通，与人方便，与己方便。优秀医生有很多患者，大多数需要长期随访。医生影响力越大，患者群就越大，工作量就越大！尤其是外科医生做了一天手术，好不容易喘口气，还要逐一回复很多类似无厘头的信息，就有些过度消耗了！另外，患者和家属通过“网上诊室”，还能了解医生的口碑和影响力，增强医患互信。当病情得到有效的治疗后，在“网上诊室”的左下角，打开咨询，找到“评价/投票”，给医生点个赞，既肯定了医生的价值付出，又能促进医患关系，何乐而不为呢？所以，为了方便医患沟通，为长久计，请大家选择微信里面的“网上诊室”联系我们！

最近收到一位患者家属的感谢信，写的情真意切，让人深受感染，很是欣慰！现全文转载如下，备同事和同行间或看到。在当前五味杂陈的医疗大环境下，给我辈以继续前行的力量。 “ 感谢柳德斌主任、王炜医师及整个优异的团队！为我们甘肃有这样德艺双馨的一流医学人才而自豪！ 母亲今年53岁，她的三尖瓣下移畸形是先天性的，从开始发作已二三十年了。在我小时候的记忆里，母亲的心脏病时常发作，面色黑青，需要卧床输液好几天才能好转。我上初中时，妹妹上小学，我们两个经常请假在家照顾妈妈。此时，家里很穷，大概是1990年前后，母亲在县医院住院花了350元，全部是东拼西凑借来的。当时似乎说可以做手术，但需要花十几万，对我们来讲简直是天文数字。 后来，我考上北京一所重点大学。偶尔一次，做家教时，从家长口中得知了一种荷兰进口的药，我立即买给妈妈，疗效不错，可以缩短犯病的周期。大学毕业后，我考入宁夏银川市一家区直机关工作，并逐步走上了副处级岗位。期间，我把母亲从甘肃农村接到了银川，由于摆脱了农村的重体力劳动，加上冬天不再睡土炕，感冒也很少（过去一个冬天基本大半时间感冒输液），母亲的病犯得很少（有时候也是怕给我们添麻烦，自己悄悄忍着不说）。大概是2015年4月，母亲的病突然加重了，在银川住了一周医院，医生给出的建议是必须手术。 在做通了母亲的工作后，我联系了北京阜外医院，有几个热心的朋友还帮忙联系北京301和西安第四军医大。母亲的户口在甘肃，新农合也是，考虑到报销比例的问题，我想到兰州一家医院开个转院证明，此时，有个医生朋友告诉我，兰大二院柳德斌主任在清华大学读博，是我国著名的心血管外科专家吴清玉的弟子，手术做得非常漂亮，被全国各地请去会诊、手术、学术交流。必须承认的是，我的内心里对甘肃的医疗水平怀有偏见，将信将疑地前往兰州。在与柳主任见面谈过之后，我坚定了信心，打定了在兰州做手术的主意。 5月26日入院，经历了术前检查和一系列准备后，于6月9日在全麻体外循环下做了三尖瓣下移畸形矫治术+房间隔缺损修补术+房间隔造口术，手术很成功。经历了两周的恢复，已于6月23日出院，目前正在康复中，从母亲的自身感受来看，虽然开胸手术刀口仍在愈合，使用呼吸机带来的呼吸道损伤还在恢复中，但脸色已经变成了正常人的肤色，心脏已轻松了很多。 在近一个月时间里，我请了长假守护在母亲身边，看着她从死亡线上回到了人间，经历了一次人生的生离死别。同时，也亲眼见证了兰大二院心外1科柳德斌主任及其团队的医技、医德。一位来自张掖的孤寡老人带着遗书独自来兰州为自己做心脏手术，在被几所医院拒绝后，柳德斌主任收治了他。我为此感动，也在力所能及的条件下尽力帮他，亲眼看到他高高兴兴地出院，自己扛着行李回到了老家。 端午假期，我依然看到了柳德斌主任忙碌的身影，他说有几个病重的病人，他不放心。兰大二院心外科的手术排得特别满，很多手术都要做七八个小时，经常晚上十点、十一点钟还可以看到他们忙忙碌碌，第二天一早，也总是早早查房。凭心而论，以前和医生打交道很少，直到现在才逐渐理解了他们的工作。 甘肃是一个穷省，母亲在兰大二院住院时一个病房的病友80%以上来自农村，有回族、藏族等不同的民族。柳德斌主任从清华大学博士毕业，到西部边陲的兰州为穷人看病，值得钦佩。 心脏手术既考验医术，也考验人心，考验着医生的心，也考验着家属和病人的人心。我为我的家乡有这样的人才而感到骄傲，祝愿柳主任保重自己的身体，为更多人解除病痛！ 2015年6月27日 记 ”每次收到这样的感谢信，都会让我和同事倍受鼓舞，在辛苦工作的同时，又多了一份沉甸甸的情谊！这些，是我们努力前行的力量源泉！

今年有不少病人的治疗过程一波多折，无论病人、医护和家属，都经历了非常艰难曲折的承受、忍耐、煎熬与等待。尽管这些病人都逐步恢复出院，但回想病人艰难康复的经历仍不免让我心怀余悸。其中，有一位病人给我的记忆最为深刻，她的病情辗转于希望与绝望之中，本人的心情也是过山车一般的跌宕起伏，忐忑复忐忑。这位病人35岁女性，身高155cm，体重45Kg，胸椎显著侧弯，严重扭曲的胸廓使得不规则的胸腔容积大大减小，而显著增大的心脏进一步减小了双肺的体积，第一印象给人望而却步的感觉。更进一步检查证实病人的心脏疾病为：主动脉根部瘤样扩张、主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全。因此，病人合并心脏瓣膜病和升主动脉瘤样扩张。那么，该如何为这样一位复杂病人做治疗决策呢？不手术，随着病情的进展，病人或者反复心衰失去手术治疗机会，或者主动脉瘤破裂致死or形成主动脉夹层，都是严重影响生存质量和寿命的致死性疾病。显然，手术是必须的！既然必须手术，就要考虑这样一位胸廓严重畸形的病人，选择合适的手术入路和手术方式极为关键。手术入路不恰当，显露困难增加手术风险；手术方式不合理，必然影响预后，给远期带来很大隐患。几经斟酌，结合病人胸廓特点、心脏扭转和移位特征，以及本人多年微创手术经验，考虑经右胸外侧小切口对病人是最佳手术入路，而手术方式必然包含二尖瓣成形手术。另外需要思考的是：轻度的主动脉瓣关闭不全和主动脉根部瘤样扩张需不需要处理？如果这次不处理，随着时间延长，会在不久将来因为主动脉瓣和主动脉根部瘤的问题还需要接受二次手术，同期彻底处理最符合病人的利益。因此，我们最终的决策是：经右胸外侧小切口，同期完成二尖瓣成形手术、保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术（即David手术）。手术按部就班进行，经右胸外侧第4肋间6cm小切口入胸，可以较好显露主动脉根部和二尖瓣。很快，完成二尖瓣的腱索和瓣环成形手术，但在切开主动脉根部之后发现一些难点，主动脉窦壁菲薄，仔细剪除多余主动脉窦壁，保留主动脉瓣环和主动脉瓣叶，修剪左、右冠状动脉开口的Button，为David I术做好准备。心脏停跳体外循环辅助期间，每隔半小时要给心脏灌注心肌保护液，避免心肌缺血性损伤。目前使用的冠状动脉灌注管的头端偏硬，这种灌注管对着左、右冠状动脉开口灌注心肌保护液时，其头端对冠脉口动脉壁有些许切割力，健康的动脉壁一般能承受这种切割力。但这位病人的主动脉窦壁非常菲薄，与窦壁相延续的冠状动脉开口的动脉壁也异常菲薄！尽管已非常小心，意外还是发生了，僵硬的冠状动脉灌注头导致菲薄的右冠开口动脉壁已撕穿！此时面临的一大难题是：心肌保护的时间有限，是修补撕裂的右冠开口，还是做右冠搭桥？35岁就接受冠脉搭桥有很多后续问题，修补右冠开口更加便捷合理。于是，我用人工修复材料尽快修复撕裂的右冠开口，重新灌注心肌保护液。因不能采用之前的灌注管，结合多年经验，我们采用8F的Foley氏导尿管做灌注。首次Foley氏管灌注效果很好，再次灌注时，意外又出现了，过于菲薄的右冠口内侧5mm处再次穿孔！同样的问题再一次出现：心肌保护的时间有限，是修补再次撕裂的右冠开口，还是做右冠搭桥？6cm切口，只有我一个人能看清楚手术视野，助手都只能被动的等待。沉默中，胸口的窒息感渐渐凝重，中转切口？快速消毒取大隐静脉？还是重新修剪撕裂的右冠，再次修复右冠开口可行吗？大脑快速转动：中转切口对这位心脏扭转移位胸廓扭曲的病人并没有增加更大的机会；搭桥对35岁年轻人依然不是好选择；再次修复右侧冠状动脉开口仍然可行，恢复冠脉灌注的速度最快。于是，片刻的痛定思痛，再次修复右冠开口。好在第二次修复之后再没有发生意外，我们可以重新上路、继续高难度的David I术。随着时间的流逝，我们一点一滴地完成David I术。重新开放循环，病人的心脏恢复跳动，漫长的体外循环辅助，换来了一个稳定的自身循环，不到半小时关胸，病人平稳回到监护室。谁知道“屋漏偏逢连夜雨”！病人回到监护室的12到24小时左右开始出现明显的左心功能不全，血压下降、脉压差减小、心率增快、尿量减少。慎重考虑，建议病人装置ECMO（体外膜肺氧合），挽救垂危的心脏。一开始家属表态很积极，坚决支持我们的下一步治疗方案。我谈话后布置兄弟们尽快给病人装置好ECMO，病人逐步稳定下来，我们也稍作喘息。在ECMO辅助12小时不到，助手告诉我说病人的家属要放弃治疗，要求停下所有治疗手段，准备拉病人回家。ECMO辅助才不足24小时，病人在稳定恢复过程中，患者家属有什么理由放弃呢？和家属短暂沟通后，才发现病人的爱人自己没有足够钱坚持治疗下去，其他家属也不愿意资助他！这种患方因经济困难放弃治疗的情况并不少见，医方不好过多介入。因为，医方如果建议患方坚持治疗，但患者不一定能活下来，如果结局不好，患方可能会因为人财两空反过来告医方！此时，一个两难的局面摆在眼前：是冒着惹火烧身的风险、建议患者家属积极面对困难坚持治疗，还是明哲保身、顺其自然地按照家属的决定放弃治疗？“不忘初心，生命至上”，关键时刻，本人不得不决定和家属面对面再次沟通一次。我分析，后续治疗的费用大约包括ECMO的花费10万左右，重症监护的花费大约15万左右。共计不超过30万，国家医保报销大约60%到70%，家庭负担约8万到10万。几个亲戚帮忙凑一凑，一家拿出2万，这些钱几个年轻人1年就挣出来了，既然病人是自己爱人或嫡亲的姐妹，为什么不能坚持治疗？为什么放弃这么年轻亲人的生命？为什么不能为了9岁女儿拼一把救下她的妈妈？为什么……经过苦口婆心、动之以理、晓之以情地劝说，七八个家属终于集体决定再坚持下去，期盼病人能活下来。后续的治疗过程也是一波三折。期间，患者家属又连续第2次、第3次反悔，在ECMO第7天脱机前和脱机后因肺功能恢复困难需要气管切开期间，提出放弃治疗，坚决要求监护医生停止治疗。本人每次都在万般无奈的情况下，苦口婆心劝慰家属，希望他们给病人一个活下去的希望，费用方面大家尽量想办法凑，不要做让自己终身后悔的决定。好在三次劝说比较成功，历经艰难，让病人能在医护全体的精心救治下慢慢康复出院。出院时，病人可以自由呼吸，心功能EF值恢复到50%以上。术后2个月门诊复查，心功能EF值达到60%，和正常人一样。回想这位病人的治疗过程，颇多感慨和无奈：1、手术前的完美决策，要建立在病人及其家庭实际情况的基础上，不仅仅把疾病本身作为核心思考点，还需要考虑其年龄、工作性质、家庭状况和经济条件等等一系列的问题。2、手术中发生意外，快速找到正确的处理方法至关重要。主刀医生必须处惊不变，从容应对困难局面。多数情况下困难总是比想象的大，但要做到“办法总比困难多”，身经百战、手中有粮、心中不慌。心血管体外循环期间发生意外，给处理意外留出的时间是非常有限的，在“电光火石”之间快速找到最佳方法，才有可能获得好的结果。3、手术后面临可能出现的一系列并发症，单个器官功能障碍有比较大的救治空间，两个器官则困难大大增加，三个器官出现问题则活下来的希望大大减少。ECMO是救治危重病人的利器。今年5位手术后ECMO辅助的患者都成功脱离ECMO，脱机率100%；其中1位患者后期发生严重肺部感染，家属放弃治疗。今年ECMO的整体救治成功率80%，是一个很高的比例。4、手术后最希望病人坚持下来的依然是医护人员，尤其是主刀医生。一个完美的手术作品需要完美的结果才能获得最大的成就感。技术不断突破是挑战极限的力量源泉。5、与家属沟通，监护医生和主刀医生思考的角度有差别。尽管都希望病人活下来，但由于手术后的治疗压力在监护室，监护医生会忌惮家属在病人结果不好的情况下找自己的麻烦，沟通时重点谈病情危重的方面，让家属在非常担忧的情况下丧失部分信念，难以坚持后续的治疗。主刀医生则需要分析患者各种存活下去的可能性，在救治希望比较大的情况下，要有勇气承担部分风险和责任，鼓励患者和家属坚持下去。

前情在心血管外科领域勤习多年，进阶之路颇多坎坷。行医至40岁“高龄”，才有机会出国学习一番，实属后知后觉！结合我个人的经历以及所见所闻，些微的体会，给关心我的朋友和同行们絮叨絮叨。自2002年完成国内8年的本、硕学习，本人始进入临床工作和漫长培训。这个时间点和北美医学生完成4年普通非医学本科教育+4年医学院学习类似，不同的是北美的医学院入学考试和毕业考试颇为严格，保证医学生的水平和质量，从而保证了医学教育的精英特性。而我接受的国内医学教育与其他本科教育没有区别，医学教育从本科直接开始，修满5年，考取医学硕士再读3年。所以，尽管花了同样的时间，但不同的起点、教育模式、培训体系决定了北美医学生和医生的精英属性，而医生在国内只不过普通阶层。在本、硕毕业后的大约4年时间，我在兰州大学第一医院工作，完成心血管外科的专科培训，能完成省三甲医院心血管外科一般常见手术。这个时间点与北美的医学培训时间上也类似，不同之处在于北美医学生首先进入3到6年住院医生（Intern和Resident）标准化培训，要完成住院医师轮转，有非常严格的培训标准和评估体系，这样保证了住院医生的同质性，各地的住院医在医学技术水平上差距并不大。完成住院医师培训，才进入1到3年的专科医生培训（Fellowship）。而我省去了住院医师标准化培训，直接进入专科培训。仅4年时间能完成省三甲医院心血管外科常见手术，这一点在很多医院很难做到。因为心血管外科的上升之路非常漫长，一般都要5到10年以上，才能有所提高。在这里，非常感谢我的老师王彤、高百顺教授当年悉心的指导！虽然走了捷径，但欠下的总是要还的！与北美的高质量规培相比，国内初级医生在培训后无论是理论认识还是实践水平，都层次不齐！而且，国内不同级别、甚至相同级别医院之间的水平有时差距也比较大！好在科室领导经常邀请北京、上海等地的顶级专家来院手术、交流学习，让我见识到高水平医者的风范，也意识到理论和高水平专业技术的欠缺，决意考取我国著名心血管外科专家、清华大学吴清玉教授的博士生。经过3年艰苦的实验研究和理论学习，对于涉及心血管外科的麻醉、体外循环、围术期处理等方面加深了认识。吴清玉教授的言传身教让我受益良多！博士毕业，重新回到兰州大学第一医院，晋升副主任医师，担任科室副主任，可主刀完成大多数常规手术，有些重症手术，还需要在老主任的督导下完成。这个阶段与北美的高年资Fellow和入职几年初的Attending Doctor类似。经过艰苦地2年主刀经历，自觉在当时所在医院心血管外科领域已通行无阻，游刃有余。兰州大学第一医院高百顺、宋兵教授的悉心培养让我终生获益！尽管这一阶段在本专业有了长足进步，但在原科室的工作中仍有被拽线的风筝之感，临床工作中还不能完全独立决策！机缘巧合，兰州大学第二医院在2011年有招贤纳士、发展心血管外科之意。于是，本人在35岁之际，做了影响本人一生的决定：由兰大一院引进至兰大二院，独立掌舵，创建心脏外1科、心脏大血管外科。在随后的5年中，作为学科带头人、科室主任，本人涉及了心血管外科领域的绝大多数疾病，包括先心病、心脏瓣膜病、冠心病、大血管疾病；手术方式也是涵盖了所有的入路，包括传统开放手术、介入技术、全胸腔镜心脏外科手术、微创介入／小切口先心病封堵手术以及目前比较热的“复合”或者“杂交”手术。本人应该是目前国内为数不多的能兼备这些技术的心血管外科医生。表面上看，这个阶段大有“海阔凭鱼跃、天高任鸟飞”之美！然而，这只是看上去很美！临床中面对极端困难的局面，常常会觉得很无力。“行有不得，反求诸己。”我们从哪里去寻找这些困惑的答案？作为一个西医从业者，担任科室主任5年，晋升主任医师2年余，仍然没有出国学习的经历，没有去西医发源地游学，不得不说是人生一大缺憾！好在机会总是给有准备的人，在经过医院几次出国选拔而不得的情况下，适逢北京红十字基金会——英才国际交流基金有意资助，开启了我的北美游学。北美之行雪城，我来了！“百度”雪城（又名锡拉丘兹，Syracuse）居纽约州中部，绰号盐城（The Salt City），素有CENTRAL NEW YORK之称，人口147,306，是纽约州第四大城，是一中型的城市。但和中国的城市相比，只能算一个大“乡镇”。 不过，雪城大学非常大，主校区占地900英亩，比北京大学的占地面积还要大一些。学校是1870年建立，已经超过一百四十年历史。学校景色优美，风景如画，所到之处特别干净。雪城治安良好，环境优美，湖光山色，是十分美丽的都市。因临近北美五大湖之一的安大略湖，“大湖效应”导致每年冬天的降雪量特别大，可达2.89米。十一月份便开始下雪，直到来年的三、四月份才停，这便是“雪城”的由来。温度与我们的东北接近，夏天的温度常在25°-30°，冬天的温度常在0°-零下10°之间。“逢春飘花，临夏荫浓，城秋枫红，瑞雪隆冬”是最佳写照。雪城有两大医疗机构，一个是著名的上州医学院（Upstate Medical College）及其附属医院，另一个就是圣·约瑟夫医疗中心（St. Joseph’s Health Center），两家各有特色。St. Joseph’s Health Center位于雪城市中心偏北一个小山丘上，是一家非营利性、区域性医疗中心。发源于1869年，有140多年历史。最开始只有15张床位，发展到目前有451张床位，大约5000多名员工（兰大二院大约2800张床位，才5000左右员工）。其中，心脏外科手术水平稳居美国前15名、纽约州前3，微创小切口心脏外科纽约州最佳，美国新闻周刊评为美国最佳局域性医院。最先知道Syracuse St. Joseph’s Health Center，是源于周展东教授。周教授80年代初毕业于上海医科大学，不久就出国留学，刚开始待几年实验室，之后才考取美国执业医师执照，完成住院医师规培和专科医师规培，经指导老师推荐，进入Syracuse St. Joseph’s Health Center心脏外科，做Attending Doctor。国内很多心外科著名专家曾到周教授所在医院参观学习，包括上海中山医院王春生教授、北京安贞医院尤斌教授、重庆新桥医院肖颖斌教授等。国内近几年开展的小切口心脏瓣膜手术和小切口冠脉搭桥，在国外开展已有近20年历史！初到雪城，已是11月初，树叶呈现枫红、黄染景象，空气和景色都比较怡人，但稀少的人烟让人有一种荒凉感！除了市中心几座高层建筑，周围都是低楼层的公共建筑和1、2层的民居，马路上很少见到行人，只有滚动不息的车轮！见惯了国内的人口稠密，让人不仅疑惑，这么一个人口稀少大“乡镇”会有多好的医疗条件？孤零寂寞的生活展望让40岁才出国学习的我不禁有些唏嘘不已！好在每年国内到Syracuse St. Joseph’s Health Center学习的医生有好几位，和我同期的有福建省立医院和河南郑州大学第一附属医院的同行，以及后来的西京医院心外科的教授。在他们的帮助下，我很快就办妥了进入Syracuse St. Joseph’s Health Center的相关手续。首先，在心脏外科周教授处报到，拜会科室主任和各级医师，安排秘书协助核查身体健康检疫证明，联系人力资源管理处，核实新来院学习人员资质。其次，由人力资源管理人员办理医院通行卡，开通进入病区和手术室权限。这样，与心脏外科相关的部门基本通行无阻了！不像国内大医院高大上的建筑风格，Syracuse St. Joseph’s Health Center楼层都在4到6层，医院的几座建筑以浅色调为主，每一座建筑旁都有比较完善的停车设施。有教授的专用独立停车位，也有Attending Doctor的专用停车位，这些车位都是最靠近进入医院主体建筑的电梯或者入口。这种对教授和Attending Doctor的尊重，体现了他们的重要性！医院需要这些专家提升医院影响力，吸引病源，增加医院收入！医院主体建筑大门前设立了病人专用车道，禁止医院员工车辆通行，便于病人和家属上下车，非常人性化的管理。住院处大门是双层自动门，便于进出。大厅前台分为2处，1处直接面对大门，有警察守护，员工需要持卡进入，病人和家属则走向另外1处——住院登记处。警察可以排查闲杂人等，维持秩序，协助办理住院。大厅多处有教会相关的挂饰，体现了医院的起源，也说明了教会在医院的影响。有一堵墙上挂满了医院基金会主要资助人员或机构名单，以资感谢！虽然Syracuse St. Joseph’s Health Center外观其貌不扬，但随着进入心脏外科病房、心脏重症监护室、手术室，才发现里面真是应有尽有，各种设施极为完善。每个病房都是单人间，按照国内VlP病房标准配置。麻醉机、监护仪、体外循环机、机器人、“复合/杂交”手术间从配置、摆放都是精心设计！就算国内最好的心脏外科专用手术室，也不过如此！与国内看病模式大不相同！患者入院大都是预约制，先由主治医师或者秘书提前预约，按时间来诊室就诊。大多数患者来院后在门诊做初步检查和专科项目检查，由主治医师与患者及其家属简单交待病情，提出治疗方案，取得患者及其家属理解，决定接受手术日期。在手术前1天或者手术当天，患者入院，简单准备后直接进入手术室！医院对所有患者信息都有保密规定，如果要拍照或者记录须取得患者和主管医生的同意。所有公告设施拍照不受限制，但如果涉及任何患者的信息，都要注意回避。本人在手术室参观期间 ，几次拍照，巡回护士都主动上前询问，是否违反保密制度。如果看到你拍的照片都是与患者信息无关内容，她们会朝你竖起大拇指，表扬你对她们工作的理解。Syracuse St. Joseph’s Health Center的心脏外科以成人病人为主，心脏瓣膜病和冠心病占90%以上，还有少一部分主动脉夹层和主动脉瘤等病人。除了传统的开刀手术方式，开展了微创小切口心脏瓣膜手术、小切口冠脉搭桥手术、机器人辅助冠脉搭桥手术。另外，近年兴起的介入瓣膜在这里也非常成熟，一般由心内科、心外科、麻醉医生、超声医生以及影像专家等共同组成TAVI团队，共同完成主动脉瓣的介入瓣膜植入。周展东教授是一位非常谦虚低调的医生兼指导老师。平时讨论病情，他总是鼓励大家尽量发言。在这里，不论年资、不讲辈份！只要你讲的有理有据，符合医疗原则和指南，就按照你的意见执行。周教授对于手术的整体把控非常精准，不仅有一套非常成熟的理论，而且很有自己的一番经验体会。他说他的经验大都来自于他的老师，而他经常说的一句话就是：“尽量不要和心脏作斗争”！貌似直白却又多么深刻的认识！我认为，这一句话应该写进教科书里。周教授最擅长的就是微创小切口心脏外科手术，无论是联合心脏瓣膜置换／成形，还是冠脉搭桥，整个手术过程都非常平稳，与麻醉医生和体外循环之间的配合非常顺畅。对于每一个和他配合的助理医师和实习医生，态度也是极为平和。在手术出现非常艰难的困境时，也是不急不躁，耐心完成手术。周教授在Syracuse St. Joseph’s Health Center及医院所辖区域有很好的影响力，很多医生喜欢把病人转给周教授实施外科手术。Dr. Green是Syracuse St. Joseph’s Health Center心脏外科主任，负责科室管理和查房等。Dr. Green人很和善，一般不像国内科室主任那般威严。在手术中，一招一式都非常标准，手术风格延续了欧美医生的朴实无华，简洁高效！国内不少外科医生手术操作招式比较华丽，看似行云流水，实则漂亮有余、效率不足！这一点可类比于西洋拳击和中国武林风！心脏外科的Attending Doctor有4位，除了周教授和科主任Dr. Green，另有2位教授。在Syracuse St. Joseph’s Health Center的办公楼，4位心外科Attending Doctor共同拥有一个统一的类似小型clinic诊所，里面每人有一个小办公室，共用一间与病人和家属查体、病情查询的谈话间。另外，还配有行政秘书和临床秘书。行政秘书1到2位，一般负责科室公共事物，我们的进修学习就是她们安排。临床秘书3到4位，一般负责预约病人、门诊随访、病历书写和收集等等。秘书的工作大大缓解了Attending Doctor的文书工作量。在Syracuse St. Joseph’s Health Center心脏外科的学习非常愉快！美中不足的是本人在国内小儿和成人心脏外科手术兼修，而Syracuse St. Joseph’s Health Center只做成人。还是那句话：机会总是给有准备的人！本人一位同行兼好友，著名的四川华西医院心外科蒙炜教授给一个重要信息，让我有机会了解到加拿大多伦多病童医院（The Hospital for Sick Children），并促使了我达成在国外顶尖小儿心脏外科学习的夙愿！这是后话，以后再表！

注意事项：(1)出院后须遵医嘱，定期在门诊抽血化验凝血功能检测中的国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间（PT），刚出院早期每隔5到7天化验一次；若结果达标，则延长至每隔2周化验一次；之后若结果达标，每隔4周化验一次；以后若INR稳定达标，可以延长至每隔8周化验一次。若复查的INR数值出现大幅度波动，则按照之前的过程循环重复。兰州大学第二医院心外科柳德斌(2)重要提醒1：口服华法林抗凝达标的范围：凝血酶原时间PT调整在20---26秒之间，国际标准化比值INR调整在1.8---2.5之间。重要提醒2：务必按照上述医嘱严格检测华法林的服药效果，华法林抗凝不足易发生血栓栓塞；华法林抗凝过量则可能导致严重出血。服用华法林期间，若出现皮下出血点、牙龈出血、鼻腔出血、眼睛出血等现象；或者出现四肢无力、手脚麻木、单侧肢体活动障碍、失语、口角歪斜、明显头晕等症状，即刻就近到医院就诊。重要提醒3：请每次发送报告单的同时，把近日口服华法林的剂量和方法，在这里告诉我们。(3)绝大多数治疗感冒的药物都可能会加重华法林的作用，比如感冒通、伤风胶囊、克感敏、阿司匹林等等，在短时间可能会引起病人凝血功能明显下降，大大增加出血的风险。出血的部位一般在皮肤、牙龈、眼睛、胃和脑部等等，严重者可致死。所以千万要小心。因此，口服华法林抗凝的病人，在感冒期间，在用感冒药之前，需要和心外科医生提前沟通一下，问感冒药能不能吃？如何治疗感冒？心外科医生会根据情况给出指导意见。

近日，国家心血管病中心微创心血管外科专业委员会常委会扩大会议在上海举行。会上，我院心脏外一科柳德斌主任医师当选为国家心血管病中心微创心血管外科专业委员会（CMICS）第一届委员会常务委员。近年来，兰大二院心脏外科每年定期举办“萃英微创心脏大血管外科研讨会”，邀请省内外同行进行学术交流，并有多人到美国、加拿大、英国以及国内先进心血管中心进修学习，在微创心脏大血管外科取得较大进步，学术影响力逐步提升，柳德斌主任医师当选国家心血管病中心CMICS第一届常委，目前是CMICS西北五省唯一常委；同期，我院心外一科王炜副主任医师成功当选为CMICS委员，体现了我院在国内微创心脏大血管外科领域较强的影响力。

心脏瓣膜病，二、三尖瓣中、重度关闭不全，轻、中度肺高压，房颤，心功能不全一、医院外口服用药清单第1组用药：强心利尿、减轻心脏负荷地高辛0.125mg/次2次/天氢氯噻嗪25mg/次2次/天螺内酯20 mg/次1次/天门冬氨酸钾镁片2片/次3次/天上面这4种药物可以吃5天、停3天、吃5天、停3天，吃5天、停3天、……，交替间断长期服药。这4种药物一起服药，一起停药。第2组用药：扩血管、减轻心肌缺血卡托普利12.5 mg/次2次/天长期口服曲美他嗪20 mg /次2次/天长期口服第3组用药：心房颤动，预防血栓形成拜阿斯匹林100mg/次1次/天长期口服波立维75 mg/次1次/天长期口服美托洛尔25 mg/次2次/天长期口服注意事项：1、这些药都是非处方药，可以自己在正规药店购买。2、补钾药物门冬氨酸钾镁可以用10%氯化钾口服溶液、可维加或者果味钾代替。3、服药利尿药和补钾药物期间，应该每隔2到3个月抽血化验血钾和血钠浓度。4、服用卡托普利的部分患者会有干咳等症状，可以用甘草片缓解。5、服用阿司匹林，可能会有胃部不适，有胃溃疡等病人停用阿司匹林。6、休息为主，尽量避免感冒、劳累，避免剧烈运动。适度喝水，保持小便量和喝水量基本均衡。7、同一组的药物可以一起服药，不同组的药物可以间隔1小时服药。8、吃药不分饭前饭后。有任何问题，及时反馈。二、院内静脉用药清单1、静脉输入极化液10%葡萄糖200 ml50%葡萄糖40 ml胰岛素10单位ATP40 mgCoA100单位维生素B6200 mg维生素C2 g25%硫酸镁1 g10%氯化钾8 ml注意事项：（1）静脉滴注，慢速，1次/天，用药1周。（2）速尿20mg加管1次/天。（3）静脉连续用利尿剂，应每隔3天左右抽血化验血钾和血钠浓度。（4）如20mg速尿利尿效果不佳，可以加倍给药。2、静脉泵入小剂量血管活性药物（泵速可酌情增减）第1个泵入药物：生理盐水20ml多巴胺60mg静脉泵入，3ml/小时，1次/天第2个泵入药物：生理盐水20ml硝酸甘油5mg静脉泵入，3ml/小时，1次/天第3个泵入药物：生理盐水20ml米力农5mg静脉泵入，3ml/小时，1次/天3、其他可以静脉用药，改善心功能果糖二磷酸、新活素、左西孟旦4、预防血栓，低分子肝素，0.5U/次，皮下注射（注射期间，停口服抗凝药物）