兰州大学第二医院心外科科普号

治疗前 “瓷化”主动脉根部、钙化的主动脉瓣，同时合并多支冠状动脉严重狭窄。 治疗中 窦部和瓣环处均不能通过21号探子，巧妙采用“Hemi-Commando”手术方法，换成23号生物瓣膜，滴血不漏；同期完成“序贯”6支冠状动脉搭桥手术，顺利恢复，等待随访。 治疗后 治疗后1月 已康复出院，等待下次随访

今年春节期间，意外接到一个电话，让我颇有些惊讶！这个电话是一位老病人的爱人打来的，向我咨询老病人特殊用药的问题。简单寒暄之后，才明白这位老病人是我7、8年以前手术的一个患者。当然，资深外科医生手上过的病人可能已经不计其数了，有时候一天能接到十数个病人来电，不过这个病人有些特殊。当年手术时，这个病人已经84岁高龄，患有多支冠状动脉严重狭窄。犹记得当年首次面对如此高龄的严重冠心病患者，我还是多少有些忌惮和犹豫的！冠脉搭桥手术本来是一个常规手术。国内最早完成该手术的几位大咖，大都是在30来岁的时候在90年代后期远赴国外大中心学习，归国之后逐步开展了国内第一批冠脉搭桥手术，为我国冠脉搭桥手术的发展做出了卓越贡献。但是，在2005-2010年期间，兰州的冠脉搭桥医生还算是新鲜事物，鲜有医生能熟练完成此类手术。大概在2010-2015年期间，兰州的冠脉搭桥医生才多了几位，该技术开始稳步发展。我也是在这个时期逐渐由停跳CABG过渡到不停跳OPCAG，但与国内的搭桥高手相比，我们总体上OPCAG手术量并不多，仍然处于学习和逐步成熟阶段。2015年在给这位当年84岁的老病人做手术之前，我们和家属一样也担心这种高龄患者是否能熬过冠脉搭桥这一重创高危手术，而且我更担心病人就算过了手术关，能否顺利康复也是未知数，是否有一个长远的生存质量？好在这位老病人和他爱人给予我出奇的信任，很有些看淡生死的感觉！最终，带着这些担心和信任，我们采用“单支＋序贯”的方法完成4支桥的OPCAG。于是，就有了当年兰州市84岁高龄OPCAG的记录。电话里听到这个老病人过了7、8年不仅仍然健在，而且91岁了状态仍然不错，在新冠疫情期间也没有受到影响，由衷地为他感到高兴。虽然他们只是简单问我口服能不能停服波立维，能不能口服奥美拉唑（因为口服波立维有一点消化道出血），但对我而言，这些问题无疑是最好的消息。因为已经多年没联系，我都不知道老人的生死，当然也就不知道老人在手术后的远期效果怎么样！接完电话，作为医生的我突然有那么一点感动......外科医生的幸福感，或许是成功完成一台高难度的手术、或许是成功抢救一个濒危的患者……或许就是这样一个简单的电话，尽管有时很烦人，但更多的还是通过电话随访，不断指导病人顺利康复、并且能健康地工作和生活；也能让医生自己知晓病人的远期预后，总结治疗效果、经验和教训。附记：当年的院内网站报道2015年首次自主完成84岁高龄患者不停跳冠脉搭桥手术近期，我院心脏外科为一名84岁高龄的多支冠状动脉严重狭窄患者，成功完成“心脏不停跳冠脉搭桥手术（off−pumpCABG）”。患者男性，84岁，因“间断心悸、胸闷、头晕二十余日”入院。冠脉造影检查提示：冠状动脉左前降支，对角支，间隔支，回旋支及右冠状动脉均不同范围的严重狭窄，有的甚至完全闭塞。患者会出现心肌梗死，心功能衰竭甚至心源性猝死。冠脉搭桥手术是治疗多支冠脉严重狭窄患者的理想方法，但80岁以上高龄是手术的独立危险因素，这个年龄段的患者全身各脏器功能储备明显下降，往往合并高血压、糖尿病、呼吸功能不全和肾功能不全等。手术后肾功能衰竭、呼吸衰竭、感染以及神经精神并发症的发生率较高。为一个80多岁的耄耋老人开刀，而且是高危的冠脉搭桥手术，对医患双方来说都是一个很大的考验！然而，不手术，面临的风险更大！手术的目的是延长生命、提高生活质量。依托医院强大的综合实力，有心血管内科、麻醉手术室、心外重症监护室、体外循环科、感染科、肾病科等多个优势学科保驾护航，为我们成功实施“84岁高龄患者心脏不停跳冠脉搭桥手术”奠定了坚实的基础。最终，我们采用“单支＋序贯”的方法，紧张有序地完成4支冠脉搭桥，手术顺利！术后，这位耄耋老人相继闯过了呼吸功能不全、肺部感染、伤口愈合困难等并发症，终于康复出院。目前随访中。据手术医生柳德斌主任医师介绍，患者高龄，多支冠状动脉严重病变，既往有支气管哮喘、肺功能不全，心脏不停跳冠脉搭桥手术及术后恢复治疗无疑是复杂的，充满艰险和困难。良好的术前沟通、严密的手术方案、医护精准的医术、多科室之间的紧密协作和出院后的长期随访，是高危病人成功手术的一道道保障。“84岁高龄患者心脏不停跳冠脉搭桥手术”的成功实施和康复，充分证实了医院强大的综合实力。多学科之间的紧密协作，能最大限度保障患者的医疗安全。（稿源：心脏外科）

如果冠心病发现较晚，没有得到有效治疗，心肌长期血供不足，心肌组织因营养障碍而引发纤维组织增生，导致心肌局限性或弥漫性纤维化。主要临床特点是心脏逐渐扩大，进展到心功能不全和频发心律失常，与扩张型心肌病破为相似，此时冠心病就进展到“缺血性心肌病”阶段，平时治疗以预防发作，口服药物治疗为主；可以每年不定期间断在医院住院治疗，静脉药物调养一段时间。第一、平时预防措施消除危险因素：吸烟、喝酒；糖尿病、高胆固醇血症、超重和肥胖、高血压。戒烟、戒酒；控制糖尿病；降低血脂；减肥；控制血压。第二、口服药物治疗第1组用药：强心利尿、减轻心脏负荷(1)地高辛0.125mg/次1次/天(2)速尿片20mg/次2次/天(3)螺内酯20 mg/次1次/天(4)门冬氨酸钾镁片2片/次3次/天上面这4种药物可以吃5天、停2天、吃5天、停2天，吃5天、停2天、……，交替间断长期服药。这4种药物一起服药，一起停药。第2组用药：扩血管、减轻心肌缺血(1)曲美他嗪20 mg /次1次/天(2)诺欣妥50 mg /次2次/天（血压低于90mmHg，停用）第3组用药：针对心绞痛发作、心肌缺血、降血脂(1)酒石酸美托洛尔片12.5 mg /次2次/天(2)单硝酸异山梨酯缓释片40 mg /次1次/天(3)阿伐他汀钙20 mg /次1次/晚(4)阿斯匹林肠溶片100 mg /次1次/天(5)口服降糖药物注意事项：（1）这些药都是非处方药，可以自行在正规药店购买。（2）吃药与吃饭无关，不分饭前饭后。饮食方面无禁忌，但应该避免喝水过多、过快。（3）不同组的药物，错开半小时左右服用。同1组的药，可以一起服用。（4）门冬氨酸钾镁属于补钾药物，如果买不到，可以用其他补钾药物代替（比如果味钾或者可维钾，每次1小包，每天3次）。（5）服药利尿药和补钾药物期间，应该每隔2到3个月抽血化验血钾和血钠浓度。（6）服药期间，需要经常测量早上、中午和晚上的血压、脉搏，保持血压和脉搏在正常范围。可以根据血压和脉搏的高低来调整药物剂量。（7）适当休息，尽量避免感冒、劳累，避免剧烈运动。（8）服药期间如果有异常问题，请及时告知医生。第三、间断住院期间静脉用药1、静脉输入极化液，补充电解质和心肌营养药物10%葡萄糖200 ml50%葡萄糖40 ml胰岛素10单位ATP40 mgCoA100单位极化液维生素B6200 mg维生素C2 g25%硫酸镁1 g10%氯化钾8 ml果糖二磷酸，静脉滴入，每次1支，每2天1次，用药1周注意事项：（1）静脉滴注，慢速，1次/天，用药1周。（2）速尿20mg加管1次/天。如20mg速尿利尿效果不佳，可以加倍给药。（3）如果静脉连续用利尿剂，应每隔3天左右抽血化验血钾和血钠浓度。2、静脉泵入小剂量血管活性药物第1个泵入药物：生理盐水20ml多巴胺60mg静脉泵入，3ml/小时，1次/天，用药1周第2个泵入药物：生理盐水20ml硝酸甘油5mg静脉泵入，3ml/小时，1次/天，用药1周第3个泵入药物：生理盐水20ml米力农5mg静脉泵入，3ml/小时，1次/天，用药1周3、其他可以静脉用药，改善心功能有条件，可以适当给予新活素、左西孟旦等药物4、预防血栓，低分子肝素，0.5U/次，皮下注射每个人应该因人而异，个体化用药，仔细观察用药后的反应，辨证施治；根据病人的症状、感受、心率、血压等表现，及时做出调整，避免出错。

心脏瓣膜病是诸多心脏疾病中的一类，可发生于包括幼儿至老年人的各个年龄段人群，有先天性及后天性之分。病情重者严重影响了个人生活质量，甚至危及生命，多需要外科手术去治疗，其治疗手段主要有瓣膜置换和成形。 那么对于以上两种方式去解决瓣膜问题，需要用到人工瓣膜或成形环，对于人体均属异物，均有表面形成血栓的风险，这就需要某些药物去抵抗血栓的形成，目前常用的药物便是华法林了。 对于心脏换瓣或瓣膜成形术后患者口服华法林，也不是件易事，它是双刃剑，用好了，治病；用不好，要命；这种药物能拮抗人体抗凝血系统，用药过量，血液处于相对不凝状态，易发生牙龈出血、皮下出血、针眼及外伤后出血难止等，甚至脑出血等意外；用药不足，植入物也就是人工瓣膜或成形环上易形成血栓，一旦脱落便随血流运动，流至比自己小的血管后便会停下堵住血流，引起组织的缺血、坏死，比如流至脑部引起脑梗等；因为此药的用法很关键，出院后患者务必遵医嘱正确服用此药。 在出院患者的随访过程中，有很多患者抗凝不满意，要不是吃多了，就是吃少了，自己却不知道，甚至自己没有理解医生告诉自己的吃药方法，一直错吃的；也有些人吃的时间长了，觉得自己偶尔几顿不吃也没啥事，觉得医生是吓唬自己的，最终擅自停药导致脑梗的；也有些人因复查化验不方便，嫌麻烦一直不化验的导致脑梗或脑出血的，总之各种问题比比皆是。 因此千万不可大意，对于华法林用药一定要规律、按时、按量，做到不漏顿、不补顿、不随意；如若万一漏掉一顿药，不要去补，按原来量接上吃即可；每日固定时间，形成习惯，一到点就会想起吃药最好；吃药量需要按采血化验的凝血功能国际标准化比值（INR）去决定，并按要求及时去复查，不要嫌麻烦，嫌麻烦或不在意态度便是拿自己生命开玩笑、也是对自己生命的不负责。 不同手术及对应瓣膜的抗凝（INR）目标值： ①机械瓣 主动脉瓣 1.6-2.0 二尖瓣 1.8-2.5 三尖瓣 2.0-3.0 ②生物瓣或成形环 1.5-2.0 不同瓣膜的服药时长 ①机械瓣 终身 ②生物瓣或成形环 半年 华法林起效时间一般3天，达到体内稳定水平需要1-2周左右，因此需要耐心调整，INR值偏低，加药；值偏高，减药；对于加减药，不建议算的过于精确，比如出现5/6、9/10、11/12、5/12之类的数字；因为这样分药很不方便，好多患者年龄偏大、子女不能一直伺候左右，有的患者甚至不识字，这样的分法很容易吃错，对于患者或许不是一种合理的选择；好分、不易出错就是最好的，建议分母以2和4为主，比如1/2、1/4、3/4，或者1片基础再加1/2、1/4、3/4这样子。 像我们甘肃这边很多瓣膜病患者人来自朴实的乡下，或许对我们来说就是最简单的分数，可对他们确是完全不懂，那么教会他们分药就显得更重要了，所以记住下面几个分数，吃华法林就不怕吃错了。 那么吃对了药，还要注意下，平时吃的食物也是对华法林有影响的；有些食物会增强华法林药效，比如：生姜、大蒜、草莓、樱桃等；有的会减弱其药效，比如：菠菜、动物肝脏、花菜、西兰花、卷心菜、洋葱等。 再者服药期间要规律、遵医嘱及时复查凝血功能，以及时调整用药量；如出现皮下出紫斑、牙龈出血、磕碰出血、头晕恶心呕吐等，提示可能抗凝过度，需要及时复查INR，一般数值大于3.0，便要引起重视，必要时肌肉注射维生素K1拮抗治疗，甚至住院治疗；如有头晕、肢体活动不协调、一侧肢体无力、言语不清等，提示可能抗凝不足发生梗塞，也需要及时就诊复查凝血功能，以调整下一步用药及治疗。 目前市面存在华法林最常见是进口华法林，规格3mg/片，一瓶100片，价格四十多元人民币；还有一种国产的，规格2.5mg/片，一瓶60片，价格二十多元人民币。不管哪种均能达到抗凝目的，但服药期间不要轻易来回切换药物即可，因为一旦切换，可能需要再次经历较长时间去调整用药，增加了检查的费用及不必要的麻烦。 最后，希望每一位患者能正确使用华法林，为了自己的健康。希望所写能为患者带来小小的帮助。 （以上内容由本人自己原创，如有侵权或者错误，务请大家指出，我定及时更正，谢谢！）

瓣膜术后抗凝「华法林」应用宝典：这 10 件事你不能不知 原创 2017-03-21 李运涛 心血管时间 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。 由于华法林个体差异较大，影响因素多，很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林，你需要知道下面这些事儿。 1 华法林的作用机制 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药，体外无抗凝作用，仅在体内起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分别约 6、24、40、60 小时, 因此服用药物后需 2～3 天开始发挥抗凝作用, 停药后 3～5 天这些凝血因子浓度恢复正常, 药物的抗凝作用才消失。 2 华法林的适应证 对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病，需要行长期抗凝治疗，预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝，生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行 6 个月的抗凝治疗。 深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，以减少血栓的复发。房颤患者 CHA2DS2-VASc评分≧2 分，需要长期口服华法林，降低房颤患者脑卒中发生率。 3 服用方法 每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服； 忘记服药之后 4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。 如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整； 除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查 INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至 INR 达到适当范围。 为了方便监测，每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。 4 抗凝治疗的管理 华法林的个体差异较大，初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。 对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人，尽管早期 INR 达标，也至少要和低分子肝素重叠使用 5 天。需要注意的是，口服华法林后早期（24～48 h）查 INR 可能升高，这是由于 VII 耗竭导致的，而 II 和 X 因子消耗掉需要更长的时间，所以此时的抗凝并不充分。 服用华法林必须要注意监测 INR 值，以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标，可以防止血栓形成，抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等严重并发症发生。 对于 INR 值控制建议范围：主动脉瓣置换 1.5～1.8，MVR 1.8～2.3，TVR 2.5～3。 因主动脉瓣处血流最快，不容易形成血栓，INR 值要求最低。二尖瓣处血流速度次之，INR 值居中。三尖瓣处血流最慢，INR 值要求最高。肺动脉栓塞，INR 控制在 2～3。 这个目标值并不是一成不变的，需要根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。 INR 连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找 INR 波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量 1/4 片，调整剂量后注意加强监测；INR 异常升高和出血密切相关，INR＞3 时应停用华法林，并进行相应处理。 5 抗凝监测 开始服用华法林期间，需每日检测凝血酶原时间 INR，并根据检测结果调整用药剂量，待 INR 维持在达标后，可逐步减少检测次数，并将检测间隔逐渐延长至 3 天、1 周、2 周，甚至 4 周。 如使用华法林期间出现药物累积过量或不足，应随时对用药量进行微调。一般来说，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需 2 周。由于老年患者药物清除速度减慢，常合并其他疾病或合并用药较多，故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。 目前我国患者的 INR 检测主要在医院检验科完成，需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。INR 即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为 INR 的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。 临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用 POCT 进行家庭自我监测同样安全、有效。 6 与食物、药物的相互作用 日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制： 一是影响细胞色素 P450 酶，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢，因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用。 二是与血浆蛋白结合，华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）的结合率高达 98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。 食物部分 富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等, 均可使华法林抗凝作用下降，不要突然增大或减少一天内的摄入量。 豆奶、海藻等通过改变华法林代谢, 并影响其吸收, 减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷, 也可诱导肝脏相关药物代谢酶, 增加华法林代谢，从而减弱华法林的抗凝作用。 有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用。 芒果中含有维生素 A、C、B1、B6 等, 与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集, 降低凝血相关血栓素和维生素 K 依赖性凝血因子的水平, 从而增强华法林的抗凝作用。 虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果，但在日常饮食中不必禁止吃某些食物，应尽量保持维生素 K 摄入量稳定，否则会影响 INR，进而需调整华法林的用量。 因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，有必要让患者保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，不要刻意的偏食或禁食某种食物。 药物部分 临床上很多药物都会影响华法林的抗凝效果，华法林与药物的相互作用见下表。 表 1. 华法林与药物的相互作用 7 疾病本身及身体情况 某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效。 吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，患者应尽量戒烟并避免酗酒。 8 华法林的不良反应 华法林常见的并发症是出血。华法林目标为 INR 2~3 时严重出血的发生率为每年 1.40% ~ 3.40%，颅内出血的发生率为 0.4%~0.8%。 轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等，可根据检查结果调整华法林剂量；严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并予以处理。 应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少 1/4 片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。 9 服用华法林的注意事项 口服抗凝治疗不影响正常生活习惯，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。 服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测 INR 值。 10 有创检查或外科手术 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，若非急诊手术，多数患者一般术前 5 天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法（表 2） 表 2. 不同血栓栓塞风险的应对措施 若 INR>1.5 但患者需要及早手术，可予静脉或肌注维生素 K，血浆或人凝血酶原复合物补充凝血因子，使 INR 尽快恢复正常。 虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。 因此，建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测 INR 是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统 INR 监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。

最近看到几篇文章，说的是搭桥手术后出现的一些问题，例如：腿肿了怎么办？发现科普的并不专业，解释的有点模糊，不利于病人自我康复，甚至可能误导术后患者。为此，推出一篇科普文章《搭桥术后腿肿的几个问题》。很多病人搭桥手术时使用了腿部的血管，即大隐静脉，作为“桥”搭到心脏上面了，也有的病人因为大隐静脉曲张或者其他原因选择使用了小隐静脉。无论是使用了哪段血管，都会出现术后下肢的肿胀，只是程度不同。针对病人术后腿部肿胀以及切口愈合等各种常见的问题，我们做了简单汇总，在这里分享给各位患友及家属，希望对大家有所帮助。搭桥手术后，腿为什么会肿胀？回答这个问题，首先要说清楚是那条腿肿？取血管的腿？还是两条腿都肿？下面我们分别解释：1、取血管的腿肿。人体的下肢有两套静脉回流系统，即深静脉和浅静脉，这两套回流通路之间存在着交通支，即在一条通路不畅或受阻时，血液可以经过交通支，通过另一条通路回流心脏。大隐静脉和小隐静脉都属于浅静脉系统。因此，我们取下大隐静脉以后，那些原先需要经过它回流的血液就需要通过深静脉系统回流。回流是否通畅，取决于原有交通支的丰富程度，也表现为手术后腿部肿胀的程度不同。随着时间的延长，会有新的交通侧支建立，来增加静脉的回流，表现为手术后肿胀逐渐消退。手术后肿胀的程度，还跟大隐静脉的获取方式不同有关。 开放式获取，全程完全切开了下肢的皮肤和皮下组织，损伤程度大，术后肿胀明显；微创式获取，保留了皮肤和皮下组织的原有血运和淋巴管，损伤程度小，肿胀轻。一般来讲，手术后3-6个月，水肿会逐渐减轻至消退，少数病人肿胀时间较长，也不必担心。2、没有取血管的腿也肿。这个问题就不是那么简单几行字能回答的了。原因有很多，常见的比如心功能的问题，肾功能的问题，下肢血管问题等等。一旦出现这种情况，建议患者尽快到医院做详细检查。取了血管，还能下地活动么？好多病人手术后会因为腿肿，不敢下地活动，担心刀口裂开、或走不了路。取掉静脉血管后腿部会有肿胀，这是正常现象，不会影响下肢的运动功能。个别的病人腿部切口过长，跨过了膝关节，这些病人手术后不可以过早的做“下蹲”动作，这样膝关节周围的切口可能因为张力过大而裂开。我们建议术后排便时使用坐便器，避免“深蹲”，可以避免切口裂开。对于使用微创取大隐静脉的患者，我们也建议使用坐便器。尽早下床活动有利于全身各系统的恢复，也包括下肢血流和侧支循环的建立，是我们提倡的。为什么出院回家了，反而腿肿的厉害了？出院回家了，腿肿的厉害了，很多病人和家属就开始担心。其实这种情况大多跟患者的日常作息习惯有关。在医院住院时，大多数病人是卧床时间较长；而回家以后，病人可能会在客厅看看电视，坐在凳子上看看书，下床活动的频率也更高，这些日常活动时，腿部处于下垂状态，容易加重腿肿。那是不是就不可以活动了呢？当然不是！比如，看电视的时候把腿搭在茶几上，回床上休息的时候尽量用被子把腿垫高30-40厘米，尽早使用医用弹力袜可以有效改善下肢肿胀（注意：这里提到的是“医用”弹力袜，下同）。这里补充几句，在使用医用弹力袜时，需要根据患者腿部的粗细选择不同的型号和大小，选择弹力级别要在2－3级以上；弹力袜要包裹上至膝关节以上，下至脚掌部位以下；在穿、脱弹力袜时会觉得费力，这是正常的；弹力袜不可以24小时一直穿戴，上床休息时最好脱掉，外出或较长时间站立时最好穿上。如果肿胀明显，在咨询医生后可以适当服用利尿剂，也有助于腿部消肿。腿部切口结痂怎么办？手术后切口结痂是正常的，结痂对切口有保护作用，不要随意揭掉！一般手术2-3周后会逐渐的自行脱落。以下几个问题需要注意：1、切口有结痂时，要尽量保持干燥，在结痂自行脱落之前，避免局部沾水。2、结痂逐渐增宽需要警惕，这时一般是由于下肢肿胀加重导致的，需要采取措施减轻腿部水肿，否则，大多数病人会出现腿部感染。3、结痂下积脓，如果结痂处有疼痛，周围皮肤出现红肿，轻轻摁压结痂下有脓液流出，这种情况必须到医院复诊，由医生处理。如果切口周围出现大片的皮肤变红，用手按压有疼痛，局部皮肤温度升高，甚至出现发烧的情况，术后常见的原因是急性淋巴管炎，俗称“丹毒”，请及时到医院就诊，需要合理的抗生素治疗。

华法林是什么？上世纪 20 年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素 K相似，它能够与维生素 K 竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。为什么要进行华法林抗凝治疗？华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称 PT）。 实验室报告PT有 3 种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称 PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考 INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适？这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位 高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。 因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall 倾碟瓣的病人，其 INR应保持在 2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其 INR 应保持在 2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在 2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人， 如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达 2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR 应该保持在 1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR 应该保持在 1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR 应该 保持在 2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其 INR应该保 持在 1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在 1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在 1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如 www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。病人应该如何自己进行抗凝治疗？需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂 5-6 mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。在医院时，每天检查INR。出院后，一 般 3-5天化验一次。如果 INR 值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意 INR 的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于 3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的 INR 化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是 0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过 3 次化验，INR 值稳定 了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5 mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒 80 片，20 元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰 Orion 公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的 3 mg 片 剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒 100 片，65 元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片 1 mg 到每片 10 mg 共有 9 种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验 INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外， 最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至 INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论 INR 值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若 INR 在 4.0 以下，如果没有出血，只要停药并每天检测 INR 就可以了。同时，静脉注射维生素 K1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素 K1 剂量越大，病人体内储存的维生素 K1 就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素 K1 的剂量不要超过 10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查 INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和 CYP29C)， 同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素 K 发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物 来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素 K 拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含 维生素 K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素 K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是 因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施 尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越 橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法 同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测 INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生 素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素 K 的来源。常 用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素 K 的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测 INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65 岁以上，特别是 75 岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手 术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查 INR。一般在手术前 4-5 天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素 5,000 单位，12 小时一次，手术前 12 小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至 INR 达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为 100 U/Kg 体重。停服华法林后，INR 达到 1.2 以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素 K1，INR 值可以在 12-24 小时内达到正常范围。合适的维生素 K1 的剂量是可以迅速降低 INR 值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素 K，服用华法林后 INR 值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测 INR。

最近收到一位患者家属的感谢信，写的情真意切，让人深受感染，很是欣慰！现全文转载如下，备同事和同行间或看到。在当前五味杂陈的医疗大环境下，给我辈以继续前行的力量。 “ 感谢柳德斌主任、王炜医师及整个优异的团队！为我们甘肃有这样德艺双馨的一流医学人才而自豪！ 母亲今年53岁，她的三尖瓣下移畸形是先天性的，从开始发作已二三十年了。在我小时候的记忆里，母亲的心脏病时常发作，面色黑青，需要卧床输液好几天才能好转。我上初中时，妹妹上小学，我们两个经常请假在家照顾妈妈。此时，家里很穷，大概是1990年前后，母亲在县医院住院花了350元，全部是东拼西凑借来的。当时似乎说可以做手术，但需要花十几万，对我们来讲简直是天文数字。 后来，我考上北京一所重点大学。偶尔一次，做家教时，从家长口中得知了一种荷兰进口的药，我立即买给妈妈，疗效不错，可以缩短犯病的周期。大学毕业后，我考入宁夏银川市一家区直机关工作，并逐步走上了副处级岗位。期间，我把母亲从甘肃农村接到了银川，由于摆脱了农村的重体力劳动，加上冬天不再睡土炕，感冒也很少（过去一个冬天基本大半时间感冒输液），母亲的病犯得很少（有时候也是怕给我们添麻烦，自己悄悄忍着不说）。大概是2015年4月，母亲的病突然加重了，在银川住了一周医院，医生给出的建议是必须手术。 在做通了母亲的工作后，我联系了北京阜外医院，有几个热心的朋友还帮忙联系北京301和西安第四军医大。母亲的户口在甘肃，新农合也是，考虑到报销比例的问题，我想到兰州一家医院开个转院证明，此时，有个医生朋友告诉我，兰大二院柳德斌主任在清华大学读博，是我国著名的心血管外科专家吴清玉的弟子，手术做得非常漂亮，被全国各地请去会诊、手术、学术交流。必须承认的是，我的内心里对甘肃的医疗水平怀有偏见，将信将疑地前往兰州。在与柳主任见面谈过之后，我坚定了信心，打定了在兰州做手术的主意。 5月26日入院，经历了术前检查和一系列准备后，于6月9日在全麻体外循环下做了三尖瓣下移畸形矫治术+房间隔缺损修补术+房间隔造口术，手术很成功。经历了两周的恢复，已于6月23日出院，目前正在康复中，从母亲的自身感受来看，虽然开胸手术刀口仍在愈合，使用呼吸机带来的呼吸道损伤还在恢复中，但脸色已经变成了正常人的肤色，心脏已轻松了很多。 在近一个月时间里，我请了长假守护在母亲身边，看着她从死亡线上回到了人间，经历了一次人生的生离死别。同时，也亲眼见证了兰大二院心外1科柳德斌主任及其团队的医技、医德。一位来自张掖的孤寡老人带着遗书独自来兰州为自己做心脏手术，在被几所医院拒绝后，柳德斌主任收治了他。我为此感动，也在力所能及的条件下尽力帮他，亲眼看到他高高兴兴地出院，自己扛着行李回到了老家。 端午假期，我依然看到了柳德斌主任忙碌的身影，他说有几个病重的病人，他不放心。兰大二院心外科的手术排得特别满，很多手术都要做七八个小时，经常晚上十点、十一点钟还可以看到他们忙忙碌碌，第二天一早，也总是早早查房。凭心而论，以前和医生打交道很少，直到现在才逐渐理解了他们的工作。 甘肃是一个穷省，母亲在兰大二院住院时一个病房的病友80%以上来自农村，有回族、藏族等不同的民族。柳德斌主任从清华大学博士毕业，到西部边陲的兰州为穷人看病，值得钦佩。 心脏手术既考验医术，也考验人心，考验着医生的心，也考验着家属和病人的人心。我为我的家乡有这样的人才而感到骄傲，祝愿柳主任保重自己的身体，为更多人解除病痛！ 2015年6月27日 记 ”每次收到这样的感谢信，都会让我和同事倍受鼓舞，在辛苦工作的同时，又多了一份沉甸甸的情谊！这些，是我们努力前行的力量源泉！

近两年，我院心外一科成功救治了30例危重“大动脉瘤”的患者。“大动脉瘤”包括主动脉瘤、主动脉夹层以及夹层动脉瘤。采用的治疗方法有开刀手术、微创介入修复和“杂交”技术，涵盖了国内外治疗“大动脉瘤”的3种最先进的方法。要完成这些手术，需要多学科全力以赴的协作，包括心外科、体外循环、麻醉科、手术室、介入放射科、重症监护、超声诊断等部门。 “大动脉瘤”的系列治疗方案：开胸、介入和Hybrid（杂交）技术，代表了心血管外科领域最前沿、最具创新意义的技术。三种技术各有其优缺点。 开胸手术治疗有创伤大，并发症多等特点，但开胸手术能解决几乎所有类型的主动脉瘤/主动脉夹层。介入治疗是指“微创腔内修复”，创伤很小，其手术死亡率降至5%左右，截瘫率由25%降至0.8%，显著提高了治疗的安全性与有效性；但介入治疗只能解决部分类型的主动脉瘤/主动脉夹层。对于那些采用单纯外科或介入治疗不能获得满意疗效的复杂主动脉疾病，应用Hybrid技术能有效扩大手术适应症，使以往某些不能治疗或难以治疗的病例能够手术治愈。 与多数医院心外科不同的是，我院心外一科同时具备开胸、介入、Hybrid（杂交）这3种技术，加上我院多学科的通力合作，往往能给主动脉瘤/主动脉夹层患者提供最恰当的治疗方法，取得最佳治疗效果。开胸、介入、Hybrid（杂交）技术的互补应用，能弥补单一外科治疗或单一介入治疗的不足，降低多次手术的创伤和危险，为患者提供最佳的治疗方式，从而全面提高大血管疾病的临床治疗水平。 这30位危重主动脉瘤/主动脉夹层患者都没有并发症，已治愈出院，随访良好。“大动脉瘤”开胸、介入、Hybrid（杂交）技术在我院的全面开展，表明我院在大动脉外科方面有了里程碑式的发展。

近期成功治愈1例比较罕见的病例。术前CTA提示主动脉弓部略缩窄，主动脉弓部缩窄段有一巨大动脉瘤。术中测量下肢血压比上肢血压低20mmHg，在常温下做了主动脉弓部缩窄段人工血管置换手术+左侧锁骨下动脉搭桥手术。