龙振昼医生的科普号

很多人问龙大夫，检查乙肝两对半发现曾经感染过乙肝病毒，后来自愈了，但是乙肝表面抗体是阴性的，或者乙肝表面抗体的滴度很“低”，这种情况还要不要打乙肝疫苗吗？ 龙大夫认为，这种情况打乙肝疫苗虽然可能没什么用，只有少数人会产生抗体，但是乙肝疫苗的不良反应很少，去尝试打一下也是可以的。 结果，很多地方的疾病预防控制中心不给打，只有少部分地方会打。 那么，乙肝核心抗体阳性的情况下，到底推不推荐打乙肝疫苗呢？ 今天，龙大夫就来谈一下这个问题。 一、乙肝核心抗体阳性要不要打乙肝疫苗 乙肝核心抗体（HBsAg）阳性，且乙肝表面抗原（HBsAg）阴性的人（不能称为患者），是不需要打乙肝疫苗的，但是免疫功能低下者除外。 单纯乙肝核心抗体阳性，其他全部是阴性的人，如果曾有乙肝病毒感染危险因素存在，说明患者既往曾经暴露或感染过乙肝病毒，这种情况无需接种疫苗。 乙肝核心抗体阳性，是感染过乙肝病毒后，人体的免疫系统产生的不具有保护效力的一种免疫球蛋白，不论是过去还是现在感染乙肝病毒，都可能会出现阳性。 但是，有时候这种单纯的乙肝核心抗体阳性，在没有乙肝病毒暴露时，可能是假阳性。比如，有些来自乙肝低流行地区的人，没有乙肝病毒感染的危险因素。这种情况下，是可以打乙肝疫苗的。 二、哪些人需要加强乙肝疫苗？ 乙肝表面抗体滴度很低（低于10mIU/mL）的人，可以加强乙肝疫苗注射。 长期接受血液透析的患者和需要反复输血或血制品的患者，应每年检测乙肝表面抗体滴度，并根据需要加强接种。 有其他慢性肝病（乙肝之外的肝病）的患者，如失代偿期肝硬化患者，以及接受过肝移植的患者，对乙肝疫苗的应答率比较低，前者为36%，后者为8%~11%。这种情况下，需定期监测乙肝表面抗体滴度，并及时加强注射。 三、需要接种乙肝疫苗的重点人群 没有感染过乙肝病毒，同时也没有产生抗体的以下人群，需要重点考虑： 要去乙肝病毒感染中~高度流行地区旅游、未接种过乙肝疫苗的人 19~59岁尚未接种乙肝疫苗的糖尿病人 四、2、5阳性或2、4、5阳性的人，需不需要接种乙肝疫苗？ 这些人是感染过乙肝病毒后自愈的，他们已经有了乙肝表面抗体。 但是，有些人怕抗体不够，也会一直想要接种乙肝疫苗。 研究发现，他们的乙肝表面抗体的滴度即使很低，也不需要接种乙肝疫苗，因为当他们再次受到乙肝病毒的攻击时，机体有免疫记忆，往往能够产生适当的免疫应答。 五、新生儿乙肝疫苗常规接种时间 乙肝疫苗的常规接种，是分别在0、1、6个月的时候接种。 有的人不理解0、1、6的意思。 打个比方，小孩第一针是1月1日，这一天就是“0”天；“1”是注射当天，月份为1+0，日不变，还是1日;第二针乙肝疫苗注射时间，就是1（月）+1=2（月），也就是2月1日；以此类推，第三针就是1（月）+6=7（月），也就是7月1日。 再举个例子，如果第一针是6月26日打的，第二针就是7（6+1）月26日，第三针是12（6+6）月26日，月份分别加0、1、6，就是三针注射的具体日期。 六、对按时接种的正确认识 一般情况下，建议按时接种疫苗。 不过，小孩总是会有一些小感冒啥的，难免会意外错过接种时间，有些家长对这个问题特别焦虑和纠结，仿佛迟接种几天，就感觉要得乙肝似的。 所以，对按时接种要有正确的认识。 不确定或者已经明确是乙肝表面抗原阳性母亲所生的婴儿，必须在出生12小时内接种第1针乙肝疫苗，然后在第1~2个月和第6~12个月分别接种第2针和第3针。 及时的新生儿第1针乙肝疫苗接种，可以形成一道保护网，预防围生期感染，以防母亲乙肝表面抗原检测出错或者检测结果报告失误，而不能提供及时的保护。 母亲乙肝表面抗原阴性的婴儿，接种的程序要求没有那么严格，可以稍微灵活一些，但还是应该在新生儿出院前接种第1针，1~6个月时接种第2针，在6~18个月时接种第3针。 七、正确的接种部位有啥意义？ 注射的乙肝疫苗如果沉积于脂肪组织，会降低其血清转化率（乙肝表面抗体产生率）。所以，应采用肌内注射的方式接种疫苗，而不应注射于皮下或脂肪内。 成年人首选的接种部位是三角肌 婴儿首选的接种部位是股外侧肌 对于肥胖的新生儿或成年人，应使用更长一些的针头，才能刺入肌肉组织内 八、错过接种时间怎么办 每一针之间的实际间隔时间，如果长于推荐间隔的时间，并不会降低最终产生的抗体浓度。 但是，在完成推荐的接种次数前，可能无法获得保护作用。 因此，如果疫苗接种程序被中断，通常无需重新开始一轮新的接种，完成剩余的接种就可以了，整个接种程序也无需额外增加剂量。 接种第1针后中断，应该尽快接种第2针疫苗，第2针和第3针之间应至少间隔两个月。而如果只推迟了第3针，随时可以补种。 九、抗体需要多高才有用 这是家长最关注的问题之一，有些家长喜欢和别的小孩比，如果自家孩子的抗体比别人低，就会担心小孩抵抗力差。 其实，这个观点是错误的。抗体足够就好，并不需要太高。不过，话说回来，太高也不影响健康。 疫苗产生免疫应答的定义：产生了乙肝表面抗体，且滴度大于10mIU/mL。 乙肝表面抗体（HBsAb）高于10mIU/mL，就具有了对乙肝病毒的免疫力；如果小于10mIU/mL，还是有感染的风险，发生感染的风险约增加7倍。 特别要注意的是，肥胖者、吸烟者和男性打乙肝疫苗的应答率比较低。一些肝硬化、慢性肝衰竭、慢性肾衰竭、器官移植受者、乳糜泻儿童和免疫抑制患者，注射乙肝疫苗的应答率则显著降低。 乙肝疫苗注射后，抗体的产生还有一段时间。 十、乙肝疫苗接种后需不需要检查？ 目前所使用的乙肝疫苗，成人应答率为95%。 一般情况下，没有必要在疫苗接种后常规检查是否有抗体产生。 但是，对于卫生保健工作者、长期血液透析者、其他免疫功能低下的患者（包括HIV感染者）、有反复暴露HBV风险的个体(如乙肝病毒携带者的配偶或性伴侣）等，应在基础乙肝疫苗系列接种完成后1~2个月进行检查。 乙肝表面抗原阳性母亲所生的婴儿，最好在婴儿9~12月的时候检查；若接种延迟，则应在最后一针接种后1~2个月检查。 十一、接种乙肝疫苗后，没有产生抗体怎么办？ 一般情况下，接种乙肝疫苗后，没有产生抗体的，可接受第2次三针乙肝疫苗的接种。其中，大约有50%~70%的人在第2次接种3针疫苗后会接种成功。 完成第2次疫苗接种后，应再次检查乙肝表面抗体和乙肝表面抗原，最好做定量检查；还是没有抗体，必要的时候，如果认为小孩有感染风险，可做高灵敏度乙肝病毒DNA检测，以确定有没有感染。 注射疫苗后和感染后自愈的血清病毒学检测结果是不一样的。 十二、乙肝表面抗体的保护时间 很多人产生乙肝表面抗体之后，依然会担心乙肝表面抗体会逐渐降低。 其实，这个担心没有多大的必要，因为乙肝表面抗体滴度虽然可能下降，但其保护作用的持续时间是很长的。 如果是第1次接种疫苗就产生了抗体的，其保护效应可持续长达30年，平均为10~15年。 产生过抗体的人，即使抗体水平减少，或甚至无法检出。再次接受疫苗还是有效的，因为注射乙肝疫苗后能够激发人体的免疫记忆细胞，在乙肝病毒攻击时引发回忆应答和长期的细胞免疫。 疫苗的保护效应和抗体的保护时间是不一样的概念。对于那些首次免疫接种就获得大于100mIU/mL的高滴度乙肝表面抗体的人来说，抗体的保护作用可超过15年。 【参考文献】 1.Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2018; 67:1. 2.Hepatitis B vaccines: WHO position paper–July 2017. 3.Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger - United States, 2018.

最近有一位女性患者来就诊，20年前发现乙肝，8年前开始抗病毒治疗。原来使用的是拉米夫定，后来因为耐药，又增加了阿德福韦酯。 患者半年前去某医院挂了个专家号，检查没什么特别，病毒量检测低于检测下限，肝功能正常。 “专家”让她把拉米夫定换成替比夫定，说替比夫定更好。 这位女性患者，长期在外地工作，这次回老家没有药吃了，要开药，才找到我。 她问我：这样换药，对吗？ 我说：我们医生不能随意评判别人的做法正确与否，只能说，他这么做，可能有他自己的考虑。 事实上，很多医生都会有自己的观点，就像我们评论某一个事件一样，仁者见仁智者见智。 但是，给患者看病的医院，不是医生自由挥洒意志的舞台，对于有争议的用药，最好有循证医学依据以及指南和大型研究结果的支持。 这个女性患者在原来抗病毒治疗一直有效果的基础上，把拉米夫定换成替比夫定，不知道医生是出于怎样的考虑。 因为，目前的乙肝管理指南，无论是欧洲、美国，还是中国，从来没有过推荐过这样的做法。 那么，问题来了： 1、对于目前并没有在使用一线抗病毒药的人，是否一直要继续原来的治疗方案？ 2、在药价降低的背景下，恩替卡韦和替诺福韦这样的一线抗病毒药物，已经几乎人人可及，很多人有意愿换药，他们的想法正确吗？ 今天，龙大夫就带大家来了解一下吧！ 什么是乙肝抗病毒一线药物和非一线药物？根据抗乙肝病毒作用强弱和耐药屏障的高低，国内外指南将口服核苷（酸）类似物，分为一线和非一线药物。 一线药物是指抗病毒作用强，耐药少的药物。恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）是抗病毒药物治疗中的一线药物。 而早期开发的一些容易耐药的、作用相对较弱的抗病毒药，如拉米夫丁、阿德福韦酯、替比夫定等，则属于非一线抗病毒药物。 使用非一线抗病毒药物的历史原因使用非一线药物有其历史原因。 其中有一个很重要的原因是，既往的某些医生或患者有错误的认识：担心首选强效的药物，如果疗效不佳，将来可能无药可用，而忽略了初始抗病毒治疗一定要使用强效药物，以迅速达到充分抑制病毒复制作用的这个原则。 当然，还有其它的原因，如药物的价格，非一线药物往往相对更便宜；既往非一线药物的销售网络庞大，更容易为患者购买到。 长期使用非一线药物的缺点非一线药物长期使用，可能会出现肾损伤、低磷性骨病、肌酸激酶升高等严重不良反应。也有其他一些目前暂时无法克服的用药局限性。 非一线抗病毒药，抗病毒效果相对来说比较弱。 比如拉米夫定、阿德福韦酯的抗病毒作用不够强，很多患者长期服用并没有达到充分抑制病毒复制的作用，使血清中的乙肝病毒DNA始终有低水平复制。 非一线药物中最强的组合，是阿德福韦酯合并拉米夫定和或替比夫定，使用这个方案的患者，血清乙肝病毒DNA检测不出率（低于20~70IU/mL）仅为35.3%。相比而言，使用一线抗病毒药物，乙肝病毒DNA检测不出率可在70%~90%之间以上。 慢性乙型病毒性肝炎或肝硬化患者，经过长期抗病毒治疗后，如果血液中乙肝病毒DNA没有达到检测不出或小于20IU/mL的标准，可能会导致肝炎反复活动和谷丙转氨酶的反复异常。这种情况下，病情还可能继续进展，甚至发生肝细胞癌。 非一线抗病毒药引起的耐药，是临床上需要密切关注的问题。 一旦发生耐药，不但会影响抗病毒治疗的效果，也会带来严重肝病进展的后果，甚至有部分人会出现肝衰竭和死亡。而这种耐药，即使使用联合用药，仍然还是可能发生的。 使用拉米夫定一年后，约14%~32%的人发生耐药，使用5年后，大约有60%~70%的人发生耐药；阿德福韦酯在使用5年以后，也有29%的人发生耐药；文章开始，那个医生说的比拉米夫定更好的替比夫定，在用药两年后也有11%~25%的人发生耐药。 非一线药物使用的时间越长，不良反应的发生率越高，患者的依从性也会越来越差。 慢性乙肝病毒感染，是一种全身性的疾病，除了影响肝脏之外，有一些人可能会累积肾脏、脾脏、骨髓、甲状腺等器官。 一些使用非一些药物的患者，随着年龄的增大，到了老年阶段，同时也可能会合并其他的基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性肾病等等，这些疾病都是需要用药治疗的。从而增加了药物性肝损害发生的风险。 而非一线药物中，很多人是使用联合用药的，这增加了药物不良反应的发生率。比如，阿德福韦酯容易导致低磷性骨病和肾损伤；替比夫定导致肌酸激酶升高等不良反应。如果合用的话，情况可能会更糟糕。 非一线药物换成一线药物的必要性? 非一线药物由于生产厂家市场策略、本身药物疗效的市场生命力等问题，可能会逐渐退出市场。 ? 随着国家药品带量采购个其它优惠政策的实施，目前一线药物中的恩替卡韦和替诺福韦已经大幅度下降，使得非一线药物不再具有价格优势，甚至反而更贵，增加了患者的经济负担。 换药前的准备换药前，最好去具有专科肝病、感染科或传染科开设资格的综合或者专科医院就诊，或者找个专科医生单独一对一面诊或者咨询。 换药前要考虑的问题 1. 年龄 2. 性别 3. 是否有基础疾病，比如肾病、糖尿病和高血压。 4. 既往用药的情况，是单用还是联合 5. 耐药情况 6. 服药的依从性，是不是经常不规律吃药 7. 有没有定期检测 8. 准备既往检测的一些临床资料，如有过什么药物相关的不良反应 9.家族史，家族中有没有肝硬化和肝癌的患者

妊娠期间，孕妇的血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一。 完整的母婴阻断程序新生儿在标准乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗预防后，还不足有更好的阻断母婴传播成功率，必须结合孕妇有效的抗病毒治疗，才能更显著降低HBV母婴传播的发生率。 欧洲肝病学会的建议对此，2017年欧洲肝病学会发布的指南认为，对于HBV DNA水平大于20万IU/mL，或者乙肝表面抗原滴度大于1万IU/mL的孕妇，可采用替诺福韦预防性抗病毒治疗，用药直至分娩后12周，不论停不停药都可以母乳喂养。 我国乙肝指南的规定而我国2015年发布的指南推荐的意见是，妊娠中后期，如果孕妇检测HBV DNA载量大于200万IU/mL，可以在妊娠孕24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定抗病毒治疗，建议于产后1~3个月停药，停药后可以母乳喂养。 出现不同标准的可能原因两个推荐的意见，对于孕妇开始抗病毒的HBV DNA载量值的应用指征差异很大。 我们来看其他的一些研究数据，或许能找到其中的原因。 来自美国的多项研究结果表明，如果在孕妇没有抗病毒治疗的情况下，孕妇的HBV DNA大于100万copies/mL，所生的婴儿9%~39%会出现乙肝的垂直传播。 从这个数据上看，我们可以发现，上面说的copies（拷贝数）和IU是不一样的单位。 根据2008年亚太肝病会议的推荐换算方法，1IU约等于5.6copies。按照这个标准计算，孕妇的HBV DNA在18万IU/mL的情况下，就有9%~39%的传染风险。 推测出现这样差距的原因，是编写指南的人，对与计算单位的误解。 孕妇应该在什么情况下服抗病毒药？所以，孕妇应该也是在20万左右的HBV DNA时，可以开始抗病毒治疗。 为了权衡这两者之间的差异，建议： 1.如果孕妇的HBV DNA大于100万IU/mL时，可以在24周开始抗病毒治疗，以使孕妇的HBV DNA有足够的时间下降； 2.而如果是大于20万IU/mL，则可以在28周抗病毒治疗。

本文没有高深莫测的专业术语，都是有价值的知识干货。看后如果对您有用，请评价一下。如有需要解读的细节，可以找我咨询。 艾滋病毒的感染过程携带病毒的针和黏膜暴露后，病毒进入皮下或黏膜下。 首先，被树突状细胞识别。树突奖细胞就像哨兵一样，将HIV进入的信息后，传递到局部淋巴细胞。 在那里，表达CD4分子的巨噬细胞，原本是专门负责消灭外来入侵物的。 巨噬细胞将HIV吞入细胞内后，遗憾的是并不能杀灭HIV，反而进入血液循环中，到处流通，将HIV扩散到更多的脏器，包括脑、脾、肠道的集合淋巴结和其他部位的区域淋巴结。 HIV因此在体内站稳了脚根，开始肆无忌惮的破坏人体的免疫力。 72小时的时间窗病毒在皮下、黏膜下和更多的免疫细胞接触，是需要时间的。 一般来说，从局部感染的建立，到播散至全身，有一个时间界限。 这个界限，就是72小时。 72小时之内，HIV感染基本局限在局部；72小时之后，HIV才可能会扩散到全身。 暴露后预防的理论依据发生暴露后，如果能抓住72小时这个HIV感染的时间窗，进行有效的暴露后预防，给予充分的、强有力的抗病毒药物，能迅速地抑制病毒复制，阻断HIV感染。 一方面，已经在暴露过程中感染HIV的细胞，有一定半衰期，总会死亡的；另一方面，强有力的抗病毒药能抑制HIV复制，防止病毒向附近乃至全身扩散。 感染HIV的细胞逐渐消亡后，病毒没有了生存的基础，就能成功阻止HIV进一步感染。 暴露后预防的时效性用药越早，由于感染的细胞越少，和免疫细胞接触的机率就越小。 2小时内用药效果最佳；如果没能在最短的时间服药，72小时内服也还是可以的；超过72小时，服药基本没有意义。 伤口处理不要挤压HIV感染，要先和免疫细胞接触，才有机会向全身扩散。 如果病毒进入局部后，对局部进行反复而强力的挤压，容易造成局部处于充血状态。 同时，挤压的机械刺激，还可能造成的无菌性炎症，会因此募集更多的免疫细胞到达局部，反而可能增加HIV和免疫细胞接触的机会，有助于局部感染的建立和扩散。 正确的处理措施轻柔的用水去除伤口表面由于刺伤或者沾染到的血液、体液。 时间可以长一些，一般15-30分钟左右。 阻断药服用时间28天。 暴露的类型有两种暴露类型。 1．职业暴露，如医护人员在医疗操作过程中被含有HIV的针刺伤； 2．非职业暴露，如性途径和静脉药瘾者共用注射针头等。 什么样的体液风险高？除了血液，精液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水含HIV量也高，需要暴露后预防。 唾液、眼泪、汗液、尿液和粪便，只要不是血性的，不需要做暴露后预防的。 感染风险总体上来说，暴露一次的风险，感染的概率大约是0.3%，这是一个总的风险。 细分之下，黏膜感染的风险更低一些，只有0.09%。 和乙肝、丙肝的风险相比，HIV感染的概率是最低的。 第一时间服药第一时间服用强有力的抗HIV药物。 阻断药就是HIV感染者的治疗用药，但需应用最强力的。 所用的抗病毒药，就是所谓的“鸡尾酒疗法”：使用针对HIV复制的各个环节和多个靶点的几种药物组合，精准打击，阻止病毒复制。 使用的药物，包括进入抑制剂、融合抑制剂、反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂等。 推荐用药国内在现有条件下，推荐替诺福韦加恩曲他滨，再加另外一种药物，如多替拉韦。 三管齐下，尽快服用，越早越好。 超过72小时怎么办？超过72小时的暴露，服药已经基本没有意义；但不代表不管，要密切观察。 给予心理上的疏导和支持，也是非常重要的。 服药后注意事项服用阻断药物，由于心理上的压力，加上药物本身的作用，多少可能会出现一些特异或非特异性的不良反应，影响了服药物依从性。 所以，除了定期复查之外，仍需要心理安慰、支持与提供专业咨询。

艾滋病毒（HIV）急性感染期，由于HIV大量复制引起的病毒血症，以及免疫系统的急性损伤，少部分感染者可出现一些非特异性的斑、丘疹，一般不具有特异性的诊断价值。但是，大约90%的HIV感染者，会在或长或短的无症状期（跨度为数月至20年）过后，出现一些皮肤、黏膜损害，其中有些病变具有较大的辅助诊断意义。 临床上，常将HIV感染者的皮肤、黏膜病变表现分为感染性损害、非感染性损害和肿瘤性皮肤黏膜病变： 一、感染性皮肤、黏膜损害 HIV主要感染CD4+T淋巴细胞，从而破坏人体的免疫系统，造成免疫力低下或缺陷，容易感染各种病原微生物，这种皮肤、黏膜的感染相对于免疫功能正常的人来说，临床表现会更严重。 1、带状疱疹：由水痘-带状疱疹病毒引起，是很多艾滋病感染者就诊的首发症状，表现为全身皮肤广泛的水疱疹，大小不一，个别患者甚至出现血疱疹，疱疹疼痛剧烈，伴或不伴有灼热感，由于患者经常使用土法（如草药之类）治疗，极易造成继发细菌感染，并因此发生败血症、肺炎等严重并发症。 2、真菌感染：发生于口腔黏膜的鹅口疮（有的网友形容为“毛状白斑”），常由白色念珠菌感染引起，是艾滋病感染者最常出现的症状之一。但是，这和一些恐艾者由于喝水少、抽烟、没有注意口腔卫生等因素所导致的口腔内细菌繁殖，引起引起舌苔白厚是不一样的。鹅口疮的白色豆渣样物质，在去除后可以露出粘膜潮红、充血等炎症的病变。另外，皮肤浅表真菌感染，也是非常常见的，如手足癣、泛发性体癣和股癣、多发性甲真菌病（灰指甲）、念珠菌性龟头炎等。部分皮肤、黏膜的真菌感染症状不典型，需要做真菌涂片或培养来确诊。此外，10-13%的艾滋病感染者可发生隐球菌感染，出现肺隐球菌病和隐球菌性脑（膜）炎等。 3、单纯疱疹： 由单纯疱疹病毒1型和2型引起，皮肤、黏膜损害可局限，亦可呈播散性，表现为口腔、生殖器、肛门周围等部位的持续性疱疹，常反复发作，有些损伤可长期不愈形成深在的溃疡。 4、疣： 多由人乳头瘤病毒引起，可表现为寻常疣、传染性软疣、扁平疣等，部分患者出现肛门、直肠、外阴、阴道等部分的尖锐湿疣。尖锐湿疣也属于性传播疾病，有尖锐湿疣的病人最好查一下HIV。 5、细菌感染： 艾滋病感染者的皮肤细菌感染最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，常引起毛囊炎、疖和多发性皮肤脓肿等。 二、非感染性皮肤病 艾滋病感染者的非感染性皮肤病原因可能和过敏等因素有关，损害常为多形性，表现类似于鱼鳞病、脂溢性皮炎、毛发红糠疹、银屑病等，症状比正常人的皮肤病更重，常见的皮肤病包括光敏性皮炎、荨麻疹、特应性皮炎、玫瑰糠疹、多形红斑及皮肤痤疮等。 三、肿瘤性皮肤、黏膜损害 进入艾滋病期，HIV感染者由于免疫力极大的被破坏，容易发生肿瘤，常见的皮肤、黏膜肿瘤包括：卡波西肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌等。其中，尤以卡波西肉瘤最具特征性。卡波西肉瘤多见于鼻尖、口腔黏膜、耳后、躯干、四肢等，也可侵犯内脏，皮损开始为粉红色斑疹，长轴与皮纹方向一致，以后颜色逐渐变暗，形成淡紫色或棕色的斑疹功或斑块，最后表现为出血性斑疹或结节。

HIV感染主要依赖检测特异性抗原和/或抗体检测以及病毒核酸来确诊，但是，有很大一部分人，因为各种原因，没有及时或者害怕检测，导致诊断延误，可能影响疾病的最终结局。那么，有没有可能从日常普通的血液检测中，发现一些蛛丝马迹，给高危人群或有过风险行为的人以警示，使他们能迟早认识到检测HIV的重要性呢。以下，将着手分析非HIV相关检测的的意义，从一个侧面帮助人们加深对HIV感染的认识。1、血常规检查血常规检查是临床最重要的实验室检查项目，重要的指标包括：白细胞总计数，中性粒细胞、淋巴细胞绝对值和百分比例，红细胞计数，血红蛋白量，血小板计数等。总体上来说，HIV感染后，出现无症状性的、轻-中度的白细胞减少、贫血、血小板减少等外周血细胞减少症比较常见。由于HIV能诱导骨髓抑制，加上免疫介导的外周血破坏，机会感染和肿瘤的存在，都有可能导致血液中最重要的细胞成分——中性粒细胞减少；同样的原因，也能导致血小板减少。骨髓抑制还能影响造血功能，加上免疫力低下导致感染人类微小病毒B19、鸟分枝杆菌和组织胞浆菌等，以及饮食不调、长期胃肠功能紊乱导致的营养障碍，都是引起贫血的原因；细小病毒感染还可能导致重度贫血，要引起重视。2、CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV侵入人体后感染、破坏的主要靶细胞。HIV进入人体后，1-2天内到达局部淋巴结，在那里大量增殖，而后病毒释放入血，引起病毒血症，再大量感染血液中的CD4+T淋巴细胞，导致CD4+T淋巴细胞数量于短期内一过性急剧减少，随后，再经历一段时间数量回升，而后又缓慢下降进入无症状期，在此期一般维持在350-800/μL，进入艾滋病期后，又开始快速下降。要注意的是，CD4+T淋巴细胞如果大量减少，会导致血常规项目中的淋巴细胞绝对值和百分比下降。3、骨髓穿刺骨髓穿刺和活检，对于由鸟分枝杆菌、结核分枝杆菌、隐球菌、组织胸浆菌、人类微小病毒B19、耶氏肺孢子菌和利什曼原虫引起的播散性感染的诊断有很大的意义。不过，大多数患者尽管外周血细胞减少，骨髓象却可以呈正常细胞相或增生细胞相，说明可能是因为感染造成外周血细胞破坏导致的减少是主要原因。3、其他血液检查HIV感染者，一般免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高，血液生物化学检查，可出现丙氨酸氨基转移酶升高、部分患者可出现肾功能异常的表现。本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在美国，大约有50%的hiv感染者并没有意识到他们的感染。所以推行hiv检测和新的检测技术的应用，能够减少进展性免疫功能抑制的艾滋病患者数，增加新近感染者的检出，并进而减少HIV的传播。 谁应该去检查？ 有急慢性HIV感染症状的人，以及可能有HIV暴露的人，应该去检测一下。包括孕妇在内的健康人，应该将HIV检测纳入定期的体检计划中。 1.有疑似HIV急、慢性感染症状的人应该及时检测，对于有急性hiv感染症状，可以检测HIV RNA。 2.有高危HIV暴露的人，如无保护性生活或刺伤，应该做HIV感染的检测，并评估暴露后抗病毒治疗的必要性。这些人要在之后定期做随访检测，具体的时间依据检测试剂而定。 推荐13-75岁的人，在健康体检中至少查一次HIV抗体。而对于有经常暴露风险者，重复检查是非常重要的，因为研究表明确诊者只有41%在初次检测中查出HIV抗体阳性。根据世界卫生组织2015年的报告，艾滋病感染中，只有54%的人知道他们的感染状况。 用什么方法检测？ 推荐使用第四代抗原抗体联合检测，能大大缩短窗口期。检测阳性之后需要疾控中心使用另外一种方法核实，如果也是阳性，可以确诊。如果第四代检测阳性但疾控中心另外一种方法检测阴性，建议测HIV RNA。 窗口期到底多久？ 窗口期到底有多久？这个是很多恐艾者的最关注的问题。网上的说法五花八门，医生之间的观点也是仁者见仁，智者见智。但是，离开检测方法和必要的风险评估，所有关于检测窗口期的说法都没有任何意义。 第一代的检测试剂，检测的事艾滋病IgG抗体，抗体转阳时间在35-45天内。第二代检测试剂，敏感性有所提高，能在25-35天内检测出来。目前用的最多的，也就是绝大多数医院都在使用的第三代检测试剂，能够检查到IgG和IgM抗体，可以在50-30天内检测出来。推荐使用的第四代抗原抗体联合检测方法，增加了ps4抗原的检测，一般在15到20天之内就可以检测出来。 疾控中心所使用的用于确诊的方法，叫Western blot，一般在35到50天之内可能呈现阳性，45到60天内艾滋病病毒核酸检测，也就是hiv an a。绝大多数都是阳性的。 艾滋病毒核酸检测，也就是HIV RNA病毒载量检测，普通PCR法能够在10到15天之内检测到50以上拷贝的病毒载量，高灵敏度的PCR检测方法，能够在5天之内检测到1到5病毒拷贝。 本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

艾滋病毒（HIV）传播需要接触含有游离病毒和感染细胞的体液。根据体液的病毒含量，传染性大小依次为:血液、精液、阴道分泌物、母乳、皮肤粘膜损伤的渗出物、唾液等。感染初期或者无症状期病毒的含量可能更高。不过，在单位、学校或家中发生亲密的非性行为接触，如拥抱、礼节性亲吻、共用办公用具、一起吃饭等，不会传播HIV。 疾控中心的数据和一些相关的研究资料表明，HIV最常见的传播途径是直接性接触时的体液传播、共用被血液污染的针头、分娩、母乳喂养、与医院有关的血液和体液污染及暴露等。对于很多人关心的口交男性生殖器和舔女性外阴行为，一般认为，相对危险性是比较小的，但并非绝对安全（危险性和次数以及口交对象的多少有关）。 以下，列举一些（性）行为，根据传播HIV的危险性，由小到大排列。 1.无危险性的行为 礼节性的接吻，身体之间的摩擦和按摩，使用非共用的插入式性工具，由性伙伴进行自卫（无精液和阴道分泌物），共同淋浴或沐浴，排泄物或尿液接触完整的皮肤。 2.极低危险性的行为 法式深吻，对使用安全套的男性进行没有射精的口交，使用保护措施的舔阴行为， 舔肛，戴或不戴安全套的手指插入阴道或肛门，使用经过消毒的性工具。 原则上，这些行为只有理论上的风险性。 3.低危行为 未使用安全套且有射精的口交，没有保护措施的舔阴，适当使用避孕套的阴道或者肛门性交（中途有微小破损或脱落，或短暂插入后又带套，或开始带套射精时没带套），使用共用的未经消毒的插入式性工具。 4.高度危险行为 阴道或肛门性交，这些行为伴或不伴射精、未使用或者不当使用安全套。 （未完待续，下文更精彩！）

（接上文） 在所有常见的性行为中，口交（包括女性口交男性、男性相互口交或舔阴）相对而言危险性较小，三种情况的危险性差异不大，但是，口交绝不是毫无风险。 某些情况下，风险还会增加，如:1、口交多个性伙伴，次数（人数）越多，风险越不断增加；2、口腔有开放性溃疡（往往可能有出血、疼痛较甚）。但是，吞咽了精液或阴道分泌物，危险性并不会增加，一是因为吞咽下去了，在口腔停留的时间短，二是因为胃酸也有强大的杀病毒作用。 具有较高危险性的性行为，是那些造成黏膜损伤的、真正的性交，也就是性器官无任何保护措施的直接接触和摩擦。这其中，尤以肛交具有极高的危险性（肛交的接受方风险最大）。性行为时，如果本身有黏膜炎症，能促进HIV的传播；同时有性传播疾病，如淋病、梅毒、衣原体、滴虫病、软下疳、生殖器疱疹的人，可以增加感染的危险性。 异性性行为中，每次性交行为的风险估计为千分之一。当对方处于HIV急性感染早期，或者进展期时，由于HIV在血液和体液中的载量更高，风险会更大。 顺便说一下血液传播，也是很多人关心的问题。生活是，有些人会怀疑被针扎（如怀疑艾滋病感染者报复社会）以及医院抽血时感染。据统计，被感染者血液污染的针头等医疗器械刺伤皮肤后，如果不经过处理，感染的危险性平均为三百分之一，而立即进行抗反转录病毒治疗（也就是服用阻断药）后，感染几率降低至一千五百分之一。当然，也和伤口深度有关，伤口越深，或者有血液进入（有血液的空心针）的危险性会更高一些。不过，很多人认为的被针扎，其实只是自己想象的而已。

为了有效的预防艾滋病，需要准确的评估每一次“高危”行为感染的风险。这些行为包括性接触和血液暴露等，有些并不一定是“高危”，其“危”的程度，需根据个人情况来评估。由于性和血液暴露的事件五花八门，有必要针对每一种行为，给出合适的风险提示。总体上来说，单次行为(本文所说的行为，是建立在其中一方是艾滋病感染者的基础上，下同)传播艾滋病的风险，从大到小分别为血液暴露、垂直传播（母婴传播）、性暴露、其他胃肠道外暴露。性行为的风险，最低的是口交，最高的是肛交的接受方。在预防措施方面，使用双层安全套、性伴侣抗病毒治疗后，感染HIV的风险能降低99.2%。以下列举了一些常见行为的感染风险，并分析了一些行为的特点：1.每次行为的传播概率在每次行为或暴露的传播概率中，风险最大的是血液传播，每1万次高达9250例，紧随其后的是母婴传播，每1万次2260例，肛交接受方1万次能传播138例，共用注射针头的感染概率则是万分之63，皮肤针刺受伤感染的概率是万分之23。在其他性行为或暴露的感染概率中，阴茎-阴道性交的插入方的感染概率是万分之4，接受方是万分之8；肛交插入方的感染概率是万分之11，接受方的感染概率是万分之138。对于很多人关注的口交感染风险，研究的结果不一致，大概在0到万分之到4之间，无论是主动方还是被动方，概率几乎是一样的，没有明显的区别。2．血液传播上面说的血液传播，主要是指血液或血液制品被艾滋病毒污染的情况。不过，鉴于目前输血检测和血制品生产的严格性，输血或血制品感染越来越罕见。所以，尽管感染概率高，实际上是不足为虑的。3.共用药物（毒品）注射针头共用注射器的事情似乎不可思议，其实，这和吸毒的环境有很大的关系，当毒瘾发作，又没有地方购买注射器时，迫切的需求会让吸毒者不顾个人安危，铤而走险。所以，世界是最最不能碰的东西之一，就是毒品！4.针头刺伤皮肤医务人员被针扎伤、日常生活中的小伤，以及纹身、穿耳、纹眉、可疑针扎袭击等行为，都涉及这个问题，也是很多恐艾者关注的问题。这些行为的感染风险数据，是比较可靠的，因为相对于其他行为来说，这样的行为更单纯且可量化，感染概率从0到万分之46。不过，绝大多数研究认为不造成感染。5.性行为角色肛交性行为中，被动方相对于主动方有更大的风险，前者的概率大约是后者的12.5倍多；而阴茎-阴道性行为中，女方的感染概率约为男方的两倍。6.口交由于口咽部上皮层更厚，CD4阳性T淋巴细胞(艾滋病毒感染的主要细胞)更少，且有少量具有抑制HIV感染的抗体和细胞因子的存在，所以，相对于阴道颈和阴茎来说，口咽部对HIV更不易感染。因此，绝大多数研究发现，几乎没有口交接受方感染的报告。尽管可能有口交感染HIV的发生，但也多见于经常提供口交服务者，或仅有口交爱好的人。不过，部分声称因为口交感染的人，其实也可能有其他性行为，只不过被人为忽略了。7．影响传播的因素增加感染风险的因素有高病毒载量（HIV RNA）、生殖器溃疡、急性期和晚期艾滋病感染；而减少感染风险的因素则包括抗反转录病毒药物的使用、暴露前预防、男性安全套的使用和包皮环切术等。本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。