闽东医院科普号

小李最近有一事特别烦恼。小李是一位大龄女青年，经熟人介绍认识了一位优秀男士。相处了一阵，小李对男士的感觉挺好。在一次和闺蜜的聊天中，闺蜜无意中说小李口气不清新。虽然闺蜜说得委婉，小李其实内心很明白，是说自己口臭。这一点，小李的小侄子有次甚至直言不讳地说过。为此，小李不敢和新认识的男生有亲密接触，让人觉得很高冷。小李向一些学医的同学求助，有的说是胃病的原因，有的说是消化不良，其中一个学口腔的医学生说，这多半是口腔的问题，让上李去口腔科看一下。小李一直有牙齿的问题，但自认为一直都有认真的刷牙，没往这方面想，听同学一说，便决定去口腔医院看看。看完口腔科医生，才知道自己有严重的牙周疾病。经过一番治疗后，小李的口臭逐渐好转，也恢复了在男生面前的自信，婚事也很快敲定，口臭引发的郁闷随之化解。口臭不是由胃病引起的吗？我们平常遇到这个问题时，可能首先会想到胃，有些医生也经常满有把握地给患者科普：您可能有幽门螺杆菌感染引起的胃病，胃气上逆，影响口气。然而，事实并非如此。今天，就让我们来认识一下口臭。口臭是指呼气时经常性的发出令人不适的气味，部分人本身不一定发出气味，却自觉自己的呼气有气味，也可归类为口臭，称作心理性口臭，不过，这不在本文的讨论范围。一、口臭的发病机制口腔是咀嚼食物的场所，饮食后难免留下食物残渣，这些残渣一般位于牙缝、舌周、舌体的裂缝中，如果没有及时彻底的清除，会被口腔内的厌氧性革兰氏阴性菌发酵，分解食物中的蛋氨酸和半胱氨酸，产生一些有挥发性的气体，通常是含硫化合物，如硫化氢、甲基硫醇和二甲基硫等。细菌最容易寄居的部位是牙龈炎或牙周炎的部位，在一些溃疡和坏死区域尤其多见，定植于围绕牙齿的牙周袋内。部分人的牙周很健康，也可生长、沉积于舌根和舌面，在厚舌苔内不断繁殖。有很多因素会促进这些细菌繁殖，如唾液减少、黏滞，唾液pH值降低等。口臭在人群中的发生率达30%左右，会影响人际交往，对个人的心理影响不容忽视。二、口臭的原因在引起口臭的病因中，大约85%是由于口腔问题引起，其他病因常是一些全身性疾病，和口腔附近的疾病。1、生理性口臭 生理性口臭多发于早晨醒来时，这是因为入睡时唾液分泌相对少，细菌在口腔脱落的上皮细胞层和舌面缝隙的食物残渣中繁殖，刷牙、漱口后，口臭症状很快会消失，长期吸烟、饮酒者的口腔卫生问题也是很大一部分原因。2、口腔疾病：刷牙不注意清洁舌苔，导致舌苔越积越厚，细菌在上面大量繁殖，牙周炎、牙龈炎、口腔癌（少见）等也很常见。3、口腔周边器官疾病 鼻腔异物，有些顽皮的儿童，不慎塞入异物，导致鼻腔内化脓和血性分泌物，坏死性的鼻咽癌、鼻窦炎等，都可能有异味从口、鼻内发出，有些疾病会引起口干，口干时唾液分泌减少，口腔内缺乏液体无法冲刷过多的细菌，以及缺乏唾液中杀菌成分的作用，会使细菌更多的繁殖。4、全身性疾病 肺脓肿、支气管扩张等，出现脓痰时，也会发生口臭；经常食用大蒜、洋葱等食物，也会有口臭。5、胃病？ 要引起注意的是，正常情况下，食管一般处于封闭状态，所以，胃肠道疾病引发口臭的观点、或者呼气的异味反映消化道功能状态的说法，没有充分的依据。此外，尚有一些疾病，也会发出异常的味道，如糖尿病酮症酸中毒会产生甜味或水果味，主要由丙酮引起；肝衰竭时，会有肝臭，类似于“鼠味”或硫磺燃烧的气味道，肾功能不全者，可产生氨味或尿味。三、口臭的治疗1、发生口臭后，先要明确口臭的发病时间和严重程度，积极寻找可能的病因，排除口腔以外和全身性的疾病、有没有饮酒、抽烟和特殊饮食习惯，其次是做一个全面的口腔检查。2、根据检查的情况，治疗相关的疾病。3、除了专业的治疗之外，个人应该注意强化口腔卫生，戒烟、酒，减少咖啡的摄入，如彻底的刷牙、牙线清洁牙缝的残留、用牙刷或刮舌器清洁舌面。漱口液可适当使用，但多为酒精制品，很多人不能耐受。不过，漱口液有临时去除异味的作用，一次漱口，效果大约能持续20分钟左右。对于一些唾液分泌少容易口干的人，要注意是不是药物的作用，可少量多次的饮水。还可使用无糖口香糖等。

经常有患者拿着化验单问我：“我的肝功能其他指标都正常，就是总胆汁酸高一点点，是什么原因？”从字面上理解，很多人会认为是胆囊问题，然而做肝胆彩超，胆囊没问题，最多可能只是“胆囊壁毛糙”而已。有的人，甚至就此认为自己患上了胆囊炎，开始吃各种“利胆”和“消炎”药物。那么，事情果真是那样吗？总胆汁酸是什么？既然是肝功能里面的一个指标，升高是不是应该意味肝功能损害？今天，就让我们来了解一下。总胆汁酸是什么？肝功能检查报告单里，检测胆汁酸的指标是血清总胆汁酸，是胆酸、鹅脱氧胆酸和代谢中产生的脱氧胆酸等的总和。胆汁酸是胆汁的重要成分，是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，通常与甘氨酸或牛磺酸结合，成为结合型胆汁酸。肝细胞分泌的胆汁酸进胆汁后排入肠道，在肠道内细菌的作用下，被水解成游离型胆汁酸。游离型胆汁酸并不随粪便排出体外，其中97%被肠道重新吸收又回到肝脏，仅少量由粪便排出，这个过程称为胆汁酸的肠肝循环，能让胆汁酸发挥最大生理效应。正常人每天分泌量为500-1000ml，用来补充大便排出的损失。胆汁酸升高的原因肝细胞损伤时，肝脏合成、摄取和分泌功能发生障碍。这时，胆汁酸的肠肝循环就会中断，使胆汁酸在血液中积聚，导致肝功能检查中的总胆汁酸指标升高。另一方面，胆道系统阻塞时，胆汁酸不能通过胆的管道顺利排入肠道，聚积在胆管内，通过胆管的血管反渗入血液，也可导致血清胆汁酸升高。不过，在正常情况下，人在进食后，特别是高脂、油炸类饮食后，由于胆汁分泌增多，血清胆汁酸也会出现一过性的升高，多见于非空腹抽血，或者前一天暴饮暴食等情况。所以，在查肝功能前一天，最好清淡饮食，空腹必须8小时以上。胆汁酸有促进脂类食物和脂溶性维生素的消化吸收和维持胆汁中胆固醇的可溶性状态之功能。胆汁酸升高与非肝脏疾病总胆汁酸升高并非都是由肝胆疾病引起的，也有一些非肝脏原因引起。比如，在甲状腺功能亢进时，胆汁酸合成增加，血中胆固醇降低；甲状腺功能减退时，胆汁酸合成减少，血中胆固醇增高，两者都会出现总胆汁酸升高。另外，高脂蛋白血症时，可出现胆汁酸代谢紊乱。这些疾病，在单纯总胆汁酸升高时，都要考虑，与其他检查的联合应用，可提高诊断效率。妊娠与总胆汁酸升高随着妊娠月份的增加，孕妇血中的黄体酮水平升高，降低了消化道平滑肌的张力，导致妊娠期胆囊张力下降和排空抑制，使肝脏对胆汁的排泄受到影响，引起胆汁不同程度的淤积。所以，有时孕妇轻度的总胆汁酸升高是生理现象。但是，如果孕期血清胆汁酸水平一直高的话，会使胎盘绒毛静脉腔内处于高浓度的胆汁酸刺激中，有引起血管收缩、胎盘绒毛表面血管痉挛、氧合血流量减少的风险，从而导致胎儿缺氧，可因此出现一系列并发症，如胎儿窘迫、早产等。总胆汁酸高的意义和处理血清胆汁酸是能反映肝细胞分泌或合成功能、代谢状态以及肝细胞损伤三方面功能的血清学指标。一旦肝细胞发生病变，血中胆汁酸浓度极易升高。但是，血清胆汁酸增高的意义必须结合其它检查结果和临床表现综合考虑。一般认为胆汁酸的测定对肝胆疾病的灵敏性和专一性均较高，增高常见于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胆汁淤积、酒精性肝病和药物中毒性肝胆疾病等。一旦发现总胆汁酸升高，应尽快查明原因，并针对病因进行治疗。除了用药，也要注意饮食，避免高胆固醇食物，注意合理休息，保证充分的睡眠时间，不饮酒，以减轻肝脏的负担，有利于指标的恢复。对于其他指标都正常，唯独总胆汁酸高的情况，应连续监测肝功能，同时查甲胎蛋白等肿瘤标志物、肝脏增强CT或核磁共振等，以及时发现可能的肝硬化和肝癌。孕妇若发现总胆汁酸持续升高，应高度怀疑妊娠期肝内胆汁淤积症的可能，需尽早诊断和治疗。本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

１、什么是破伤风？答：破伤风是由破伤风杆菌经伤口感染、产生外毒索而引起的急性感染性疾病。临床特征为牙关紧闭、强直性或阵发性痉挛。破伤风杆菌是一种厌氧菌，一般生活在家畜粪便、土壤、污泥、尘埃等环境中，没有抗体的人群昔遍易感，病后无持久免疫力。潜伏期一般1日至数月不等，一般为1-2周。２、受伤后如何处理伤口？答：受伤后，要以消毒剂清洗伤口，然后妥为包扎。不洁的伤口须由受训的医疗人员彻底处理。３、有伤口一定要打破伤风针吗？答：应视乎伤口的类型和免疫纪录，在有需要时，以破伤风疫苗或破伤风免疫球蛋白来预防感染破伤风杆菌。具体什么样的创伤需要注射破伤风疫苗，一是看伤口的污染物：这种细菌在自然界中分布很广，泥土和人畜大便中均有存在，它可通过伤口、开放性骨折、烧伤、木刺或锈钉刺伤、而侵入人体。二是看伤口：开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。４、哪种类型的伤口容易受破伤风杆菌的感染？答：大部分破伤风患者都有过软组织外伤史，如撕裂伤或刺伤（不管发生在户内还是户外）。据美国疾病防治中心报告，大约50％的破伤风患者其受伤地点在室内。很多破伤风患者直到发病仍找不到引发破伤风的伤口，因为这种伤口常常很小，很隐蔽。破伤风杆菌是一种严格的厌氧菌，只有在低氧环境中才能繁殖。坏死组织、异体物质机感染是破伤风杆菌的易感因素。此外，外科手术、烧伤、慢性皮肤溃疡也有可能引发破伤风。由于破伤风杆菌本身并不具有迁移性，因此感染一般是局限性的。但是一旦发生外毒素，毒素通过血液循环就能播散到全身。５、小时候打的疫苗免疫力能维持多久？答：小时大多数人注射过百白破三联疫苗，百白破里的“破”，就是指破伤风。常规百白破接种，大部分会产生抗体，一般能持续10年以上。但是，也和个体免疫力差异有关，一部分小孩子不能产生抗体。６、目前中国批准上市的预防破伤风的疫苗（或制剂）有哪些？答：目前 CFDA 批准上市的，用于主动免疫、外伤被动免疫、治疗破伤风感染的制剂有：破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白、吸附破伤风疫苗以及含破伤风的联合疫苗（属主动免疫制剂）。７、破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白有什么区别答：一是价格，破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白便宜，人破伤风免疫球蛋白贵；二是破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白可能会过敏，使用前要做皮试，人破伤风免疫球蛋白不过敏，不需要皮试。８、破伤风皮试阳性怎么办？答：可以采用脱敏注射法；或者用人破伤风免疫球蛋白。９、儿童怎样做好破伤风的预防？答：针对小儿的接种程序为： 1）基础免疫接种：新生儿满 3 月龄开始，于 3、4、5 月龄分别接种 1 剂百白破疫苗，间隔时间不少于 28 天；2）加强免疫接种：1 周岁半致 2 周岁接种 1 剂百白破疫苗，6 周岁接种 1 剂白破疫苗，单次剂量 0.5 mL。10、成年人受伤前有办法预防破伤风吗？答：美国疾病控制和预防中心推荐，成人破伤风疫苗（Td/Tdap）每 10 年注射一次；Td 包括破伤风和白喉疫苗。Tdap 包括破伤风，白喉和百日咳。本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

杨先生今年45岁，上大学体检时查出乙肝“大三阳”，此后不定期复查肝功能，偶有转氨酶升高，经保肝治疗后均能恢复正常。 工作后，杨先生因生活不规律、饮酒应酬等诸多因素，导致肝炎反复发作，但一直不愿抗病毒治疗。直到40岁时，才在医生的建议下，接受抗病毒治疗。服药后，杨先生的病情很快得到好转。获得满意的疗效两年后，杨先生开始不规律复查，最后只检查肝功能一项。 最近，杨先生感肝区疼痛，查了一个腹部彩超，没有发现明显异常。家属不放心，带着他来找到我，看了近几年的检查单，我发现，除甲胎蛋白外，其他项目都检查过。于是，我建议杨先生查一下甲胎蛋白。结果，数值超过500ng/ml。 接下来，杨先生分别做了肝脏硬度、增强CT和MRI（磁共振）等检查，发现小肝癌。最终，联系多学科会诊，采取手术治疗，术后效果良好，继续抗病毒治疗，监测甲胎蛋白逐渐正常。 从这个病例中，我发现很多乙肝患者在所谓的“定期复查”中，只关注“转氨酶”这样的指标，忽略了肝病隐藏的“危机”。很多患者，在听到要求他们查的项目时，会问我：“甲胎蛋白是什么？监测甲胎蛋白有什么意义？” 今天，让我们先来认识一下它吧！ 甲胎蛋白是一种肿瘤相关蛋白，主要存在于胎儿体内，正常情况下，成年人血液中仅有微量存在。甲胎蛋白属于白蛋白家庭的成员，1956年由瑞典学者在胚胎中发现。1963年，其他学者相继发现，肝癌患者体内甲胎蛋白大量升高，不久，甲胎蛋白成为首个被认定的肿瘤生物标志物。 目前已经证实，在胎儿期，甲胎蛋白由孕妇的卵黄囊和胎儿的肝脏产生。甲胎蛋白是胎儿体内的重要蛋白之一， 13周时达体内血浆蛋白总量的1/3。由于甲胎蛋白可经不同的途径进入母体血液循环，故孕妇体内甲胎蛋白会自然增高。婴儿出生后，甲胎蛋白约每5天下降一半，2~3月后逐渐降到微量，到成年时，平均水平约5-7ng/ml。 典型的乙肝患者，在没有治疗的情况下，其自然病程可呈现“三步曲”，即“活动性肝炎－肝硬化－肝癌”的变化过程。那么，在乙肝的疾病状态下，监测甲胎蛋白有什么意义呢？ 一、肝炎活动期 成年急、慢性乙肝患者，炎症活动导致肝细胞坏死，肝脏在修复炎症的同时，也有新生的肝细胞出现，这些细胞具有产生甲胎蛋白的能力。所以，在肝炎活动时，甲胎蛋白可以升高。不过，肝炎活动时，一般只是低水平的升高，这种升高有时是判断肝功能是否有恢复趋向的标志。 二、肝纤维化或肝硬化 研究表明，肝发生纤维化时，很多患者会出现高于20ng/ml的升高，其水平与纤维化的程度密切相关。在失代偿期肝硬化患者，甲胎蛋白可以升高至超过1000ng/ml以上。其主要的原因是，随着肝纤维化的加重，肝脏将营养物质转化为能量的功能降低，机体需要大量的新生肝细胞来产生能量，而这些新生的肝细胞同时也产生大量的甲胎蛋白。所以，从某种意义上说，甲胎蛋白可以警示乙肝患者是否有肝硬化的倾向。 三、肝癌 甲胎蛋白监测最重要的目的是早发现肝癌。甲胎蛋白是一种胚胎蛋白，在肝癌发生时，由于肝癌细胞比胎儿肝细胞具有更快的分裂能力，故可更迅速的产生大量的甲胎蛋白。在这里要注意，直径小于2cm的“小肝癌”，由于恶性程度低，生长缓慢，产生的甲胎蛋白可能较少，常表现为持续低水平的升高；而逐渐增大的肝癌，恶性程度大，能产生大量的甲胎蛋白，可以在短时间内急剧升高。 四、乙肝治疗过程中监测的意义 乙肝患者中，伴有中度以上肝纤维化的肝炎，或肝硬化炎症活动时，服用抗病毒药1~2个月后，随着病毒裁量（HBV DNA）和转氨酶的下降，甲胎蛋白逐渐降低，这时，往往预示病情的好转，同时也提示肝癌的可能性低。如果在服用抗病毒药后，甲胎蛋白不降反升，则需进一步行肝脏增强CT或MRI检查，并定期复查，以及时排除或早期诊断肝癌，赢得最好的治疗时机。 肝癌患者的治疗过程中，甲胎蛋白水平的变化，也有重要的意义。如在手术或射频消融术后，疗效好的肝癌患者，其甲胎蛋白水平会在术后1~2月逐渐恢复正常；而甲胎蛋白持续不降低，往往提示治疗不彻底；甲胎蛋白降低后又增高，提示肝癌复发的可能。 总之，不论是否正在接受抗病毒治疗，乙肝患者除了要定期做肝功能、HBV DNA、彩超、“两对半”等检查，还需定期监测甲胎蛋白这个重要的血清学指标，以早发现、早诊断和早治疗肝硬化和肝癌，最大程度地改善生活质量，延长寿命。

龙振昼（新浪微博@感染科医生小龙）/文酒精性肝病是由于长期、大量饮酒导致的肝脏疾病。酒的主要成分是酒精，化学名叫乙醇，乙醇被吸收入肝脏，经代谢转变为乙醛。肝脏是乙醇代谢的唯一器官，乙醇和乙醛的过量蓄积，能直接损害肝细胞，使肝细胞发生反复的脂肪变性和坏死，产生脂肪肝。脂肪肝的演变，如果不加人为干预，可表现为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化的“三步曲”，也是肝癌的发生因素之一。严重酒精性肝病，特别是伴有HBV和HCV感染者，约30%最终可发生肝癌。脂肪和肝的关系非常密切。脂类是脂肪、类脂及其衍生物的总称，包括甘油三酯、胆固醇、磷脂等，是人体的重要组成部分，按体重算，人体含脂类约25%，绝大部分以甘油三脂的形式储存于脂肪组织，少部分（约占总脂的5%）作为组织的基本结构存在。体脂蕴藏着巨大的能量，当热量摄入不足的时候，体脂可动员出来，逐渐消耗以满足人体的能量需求。肝脏是重要的消化器官，负责脂类的消化、吸收、氧化、分解和转化，并使持其动态平衡。正常人体肝脏中，含有少量脂肪，其重量约为肝脏重量（湿重）的4-5%，当其含量超过肝脏重量的5%时，即为脂肪肝。早期脂肪肝通常缺乏明显的症状，极易被忽视。随着病情加重，可有倦怠、乏力、肝区不适，食欲减退，消化不良、腹泻等症状，或出现鼻和牙龈出血，女性月经不调或闭经，男性性功能减退等表现。一旦发现酒精性脂肪肝，家人除了要求患者戒烟外，有时会刻意要求患者不吃肉，认为吃肉容易胖，会加重脂肪肝。其实，这里面存在认识的误区。在了解这个问题前，让我们先来了解一下肉、脂肪和肝病的关系。食物，包括肉类吸收后，在肝脏进行处理。肝脏就像一个化学加工厂，脂质和脂蛋白都在此加工、合成、分解和排泄。一旦肝脏损伤，脂质代谢必然会发生故障。酒精性脂肪肝的成因，除了乙醇和乙醛的直接损伤外，饮酒时能量的大量摄入也起着重要作用。如在长时间的饮酒过程中，会吃下很多高脂肪食品、动物内脏。相反，含纤维素的蔬菜的摄入却大大减少，导致脂肪和胆固醇在体内的蓄积。另外，饮酒时常常情绪高涨、兴奋，也可引起血中胆固醇及甘油三酯水平升高。由此，不难看出，一方面是脂类在酒精性脂肪肝患者体内的蓄积，另一方面却是营养摄入的不平衡，两者的矛盾最终导致患者出现营养失衡。为此，简单地回答“能不能吃肉”，远远不能解决问题，合理的建议是“科学地吃肉”以及营养均衡摄入。以下，是针对酒精性脂肪肝患者开出的健康“饮食处方”：1、限制甜食。糖摄入过多，可在肝脏中转化为内源性三酸甘油酯，使血浆中三酸甘油酯浓度升高。2、善于吃肉。中国人膳食的脂肪来源有三：饱和脂肪酸，主要来源于家畜肉，尤其肥肉，动物油脂、奶油糕点和棕榈油；胆固醇，主要来源于蛋黄、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼；总脂肪，主要来源于肥肉、动物油和植物油。酒精性脂肪肝患者，要优选瘦肉、牛、羊肉、去皮畜肉及鱼。但是，吃肉要有“度”，应限制在每天75克以内。同时，要减少或避免肥肉、含皮畜肉、加工肉制品如肉肠类及鱼子、鱿鱼和动物内脏等。蛋类，每周可食3~4个，最好去掉蛋黄。3、全面营养。酒精性脂肪肝患者，应高蛋白（1.2～1.5g/kg）、低脂饮食，并注意维生素（B、C、K）、纤维素和叶酸等的摄入。研究认为，酗酒患者存在着严重的蛋白质摄入不足、营养不良，以及维生素缺乏的情况。所以，仍然要强调，戒酒是最重要的措施，单纯性脂肪肝停止饮酒4~6周后可能完全逆转。而改善营养状况可提高存活率，是酒精性肝病治疗必要的基础手段。（原创文章，转载请与作者联系）

龙振昼/文那天，门诊的第一个患者，是我许多肝病患者中的一位。最近，他常感觉肝区不适，偶有疼痛，刚好到复查的时间，我给他复查了一些常规项目。他拿着一摞报告单回来后，我对他说：“这是比正常人还正常的检查结果。”他听后，有一丝欣慰，随即对我说：“可是我最近一直觉得肝区不舒服，是不是得肝癌了？”“目前没有这个迹象”，我很肯定地说。他犹豫了一会，从包里掏出一张外院的B超报告单，指着上面划了线条的几个字“肝回声粗糙”，说：“肝都粗糙了，怕是癌症了，最近我的肝区一直不舒服”。我知道是他的心结了。于是，我想起每次门诊，都有一些人乙肝病毒（HBV）感染或其他肝病患者，拿着报告单，先让我看一遍，当我告诉他们说，检查都是正常的。他们总问，为什么肝区不适。所以，我觉得非常有必要正视这个看似“莫须有”、又让人十分在意的症状。急性肝炎恢复期和慢性肝炎患者常诉肝区不适，检查时肝区有轻微压痛或叩击痛，是他们就医的常见原因之一。这种肝区不适的特点是：不严重的自我感觉、能忍受、反复困扰、“招之即来”而“挥之不去”。肝区不适，和其他腹部的疼痛不一样，比如肠痉挛，可能有诱因，能明确指出疼痛位置；也和胆绞痛不一样，那是种刀割样可以描述的感觉，疼痛时会在床上翻滚着。肝区不适通常在劳累后、安静休息时都明显，奇怪的是，当患者注意力分散时，疼痛又突然杳无踪影。肝区不适原因，并不一定是空穴来风，有一定的解剖和病理基础。肝脏由腹腔神经交感支、迷走神经腹支和脊神经的膈神经支配，肝内分布有许多内脏神经的感受器，所以，一旦发生炎症或接受压力、温度或化学性刺激，就可形成冲动，传入大脑，产生疼痛、压痛、绞痛或针刺样的感觉。同时，肝包膜上的神经与膈神经相连，属脊髓感觉神经支配，受到影响也一样会有上述感觉。为此，可将肝区不适的原因分为以下几类：炎症因素肝细胞炎症造成的肝肿大时（脂肪肝也是一样的道理，本文不另外阐述），由于肝包膜是一个纤维样的结构，没有太大的弹性，肿大的肝脏在包膜下被“束缚”，患者会有胀痛感；而肝包膜的炎症，则会刺激或随呼吸牵拉上面的感觉神经，也会出现肝区不适，这些感觉在劳累、运动时会尤其明显。 1.物理因素肝病的恢复期，肿大的肝脏回缩，或炎症消退后，留下的纤维粘连，牵拉肝包膜上神经，同样会引起不适。 2.因素少部分患者在肝炎恢复后很长的病程中，由于疼痛信号反复刺激大脑皮层，形成一个“惰性兴奋灶”，会出现“肝区不适”的“条件反射”，是“肝炎后综合征”的一种。 3.心理因素是最常见的一种。患者在未查出肝炎前，无任何不适，一旦查出感染HBV或诊断为某种肝炎后，就经常有肝区不适，当工作繁忙或其他原因分散了注意力，就会忘记这种感觉，这种情况可能和思想负担过重，精神过分集中等心理暗示有关。 4.中医观点肝区不适或疼痛在中医一般属于“胁痛”，《黄帝内经·素问·举痛论》说：“通则不痛，痛则不通。”认为痛的感觉多由于气滞血瘀、经脉受阻，或气血亏虚脉络失养所致。不过，需要引起注意的是，肝区或季肋区的不适或疼痛，不一定都是肝病引起的。所以，当首次出现肝区疼痛，除了要考虑肝胆系统疾病外，还要注意是不是胸壁病变（如外伤、带状疱疹、肋间神经炎、胸壁结核等），胸膜和肺组织病变，以及膈下脓肿、右肾及胰头等病变。所以，详细的询问病史和体格检查，以及必要的检验和影像学检查，将用来逐一排除这些病变。排除肝以外的疾病，接下来谨慎、全面、精准的治疗，对改善患者症状乃至生活质量至关重要。肝区不适最常见于慢性HBV感染，如果出现严重纤维化或炎症，又符合抗病毒指征，应给予抗病毒和抗纤维化治疗。肝癌所致的肝区疼痛，可以根据具体情况，规范化的使用阶梯止痛方案。一般来说，有效合理的治疗后，肝区不适会逐渐消失。对于没有疼痛依据的患者，应尽量心理疏导，以保持愉悦、乐观的心态，这是个长期的医患沟通过程，医生应尽量耐心，不要认定患者是“矫情”或脆弱，设身处地为患者着想，获得他们的信任。考虑中医治疗涉及详细的辨证论治，以及部分中药潜在的副作用，使用中药时需慎重，可采用肝区体表按摩法按摩右季肋部，方法是，沿肋间从右向左，以手指插入肋间隙向中线梳理，循环次数因人而次，随时随地操作，有促进肝脏血液循环和增加肝细胞活力的功效。文章开头提到的那个患者，在经过详细问诊、体检和医学检查后，暂时没有发现所谓的“癌变”，患者的家族中有肝癌和肝硬化患者，考虑是心理负担过重引起。心里的疙瘩已解开，除了心理治疗（重点是转移注意力）外，还适当配合抗焦虑药物，调整饮食、生活和运动习惯，慢慢地，患者阴云密布的脸，渐渐恢复了笑容。当然，我依然会交待患者定期复查，让其记住养肝的“三大法宝”：合理的饮食、充足的睡眠和乐观的心态。（原创文章，转载需经过作者同意！）

肺隔离症也称为有异常动脉供血的肺囊肿症，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，占肺部疾病的0.15%～6.4%，占肺切除的1.1%～1.8%。为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离，单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能囊性包块，隔离肺可有自己的支气管。分为叶内型和叶外型，前者位于脏胸膜组织内，其囊腔病变与正常的支气管相通或不相通，临床多见；后者被自己的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外，囊腔与正常支气管不相通。病因：在胚胎发育期间，肺动脉发育不全使一部分肺组织血液供应受障碍，并由主动脉的分支代替肺动脉供应该区肺组织，由于来自主动脉的血液含氧量与来自肺动脉的血液完全不同，使该段肺组织的肺功能无法进行，因而发育不全，而无肺功能。发病机制：肺隔离症的发生机制不清，常见有副肺芽学说、Prvce的牵引学说和Smith的血管发育不全学说。Prvce的牵引学说受到普遍承认，它认为在胚胎初期的原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与背主动脉相连，当肺组织发生脱离时，这些相连的血管即逐渐衰退吸收。由于某种原因，发生血管残存时，就成为主动脉的异常分支动脉，牵引一部分胚胎肺组织，形成肺隔离症。此部分肺组织与正常支气管和肺动脉隔离开，由异常动脉供应血液。在胚胎早期肺组织与原肠发生脱离时受到牵引，副肺芽位于胸膜内，则形成叶内型肺隔离症，在脱离后受到牵引的异常的肺芽出现在胸膜已形成之后，则成为叶外型肺隔离症。但牵引学说并不能解释所有的肺隔离症，有少数肺隔离症没有异常动脉，或有异常动脉而无隔离肺。无论叶外型与叶内型，肺隔离症的主要动脉均来源于体循环的分支，主要是降主动脉，也可源于腹主动脉上部、腹腔动脉及其分支、升主或主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、肋间动脉、膈动脉或肾动脉等。多数经下肺韧带进入隔离肺内，常为1支，也有2支或多支的情况，但较少见。动脉粗细不等，有的直径可达1cm左右。这些异常动脉壁的结构与主动脉相似，含较多的弹性纤维组织，压力较高，极易发生粥样硬化。体循环血管如何发育到隔离肺内尚不清楚，正常情况下，肺动脉源于第6胚弓，且将它的分支延伸肺原基，最初供养肺胚芽的内脏血管丛分支逐步退化，仅保留下了支气管动脉。根据公认的理论，背主动脉与肺芽周围的内脏毛细血管间有丰富的侧支交通，这些侧支血管的某支吸收、退化不全，形成异常的体循环动脉供养隔离肺组织。同时因肺隔离症的胚胎组织处于异常部位，使肺循环血管不能发育。肺隔离症静脉回流不尽一致：叶内型肺隔离症的血液回流入下肺静脉，导致左-左分流，偶有叶内型回流到体循环静脉。叶外型肺隔离症血液回流入半奇静脉、奇静脉、下腔静脉、无名静脉、肋间静脉等，此时无分流问题。病理叶外型完全被胸膜包盖，切面呈海绵状、黑褐色组织，伴不规则排列的血管，通常在标本的一端更为显著，镜下呈正常肺组织无规律地异常排列，气管数量很少，实质组织常发育不成熟。因其包有自己的胸膜，且不与支气管相通，除非与消化道相通，感染的机会很少。因此，如没有其他明显的畸形，叶外型只是一软组织包块，可毫无症状地存活到成人。常见于新生儿，一般多无症状，多在常规X线检查时发现。一小部分叶外型肺隔离症可因合并畸形而在新生儿时期被发现。如与消化道相通也可见反复呼吸道感染、乏力、呼吸困难等，晚期甚至可出现充血性心衰。60%合并同侧膈膨升，30%合并左侧膈疝，50%在尸检、查体或检查其他疾病时意外发现，90%在左肺。临床表现肺隔离症多见于青少年，年龄在10～40岁，男性多于女性，叶内型多于叶外型，左侧多于右侧。由于肺隔离症分型不同，临床表现不同，常见肺隔离症的临床表现有：叶外型肺隔离症 叶外型肺隔离症较叶内型少见，男女之比约为4∶1；左右侧之比约2∶1。多位于下部胸腔的下叶与膈肌之间，邻近正常肺组织，也可位于膈下、膈肌内或纵隔。多合并其他先天性畸形以先天性膈疝最为常见，约占30%。，其他有先天性支气管囊肿、先天性食管支气管瘘、肺不发育、先天性心脏病、异位胰腺及心包、结肠等脏器畸形等。但叶外型肺隔离症因有完整胸膜，犹如分离的肺叶，可视为副肺叶。因其不与支气管相通，故质地柔韧，内含大小不等的多发囊肿。叶内型肺隔离症 发病率低，但较叶外型多见，其2/3位于左下叶或右下叶后基底段，在椎旁沟内，与叶外型有以下不同，男女发病率相近，左右侧比例1.5∶1～2∶1，多位于下叶的内、后基底段，很少合并其他先天性畸形，最常合并食管憩室、膈疝及其他骨、心畸形。病变组织无自身胸膜与正常肺组织隔离，故异常与正常肺组织间无明显界限，共存于同一肺叶中。有1个或多个囊腔，实质部分更多，囊内充满黏液。叶内型肺隔离症，特别是与支气管相通的，几乎所有病例在一定时期后均继发感染，多数在10岁以前出现反复肺部感染症状，发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰甚至咳脓血痰，严重者还可出现全身中毒症状，与肺脓肿症状相似。感染时囊腔内为脓液，其常与支气管或邻近肺组织的气管交通。查体局部叩诊浊音，呼吸音减低，有时可听到湿啰音，部分患者有杵状指。体动脉多来自胸主动脉下部或腹主动脉上部，较为粗大，直径0.5～2cm，异常动脉多在下肺韧带内，经下肺韧带到达病变部位，均经(下)肺静脉回流，镜下显示类似扩张的支气管，偶有管壁内软骨板，有呼吸道上皮。异常肺组织伴有炎症、纤维化或脓肿。左肺多见，60%在下叶后基底段，位于上叶者少见，15%无症状，多在青壮年出现以下症状：咳嗽、咳痰、咯血、反复发作的肺部感染及心悸、气短等。症状多因病变与支气管交通所致。经抗感染治疗，症状可暂时缓解，但病程也有迁延数月甚至数年之久的。囊肿可单发或多发，大小不等，周围肺组织常有肺炎，此时要待炎症消退后，才能证实阴影的囊性特征，病变大小可随时间有很大变化，主要依其内部的气体、液体量。如果隔离肺有感染，其阴影形态可在很短时间内有很大变化。在呼气时，可见隔离肺内有气体滞留。先天性支气管肺前肠畸形 该词常被用来代表一种畸形合并某些支气管肺病变，但在此指的是与胃肠道交通的肺隔离症，最常见为肺隔离症的囊腔与食管下段或胃底交通，其病理特点符合叶内型或叶外型肺隔离症。Gede在1968年首次采用该词描述，在该词被采用前，此类肺隔离症被归为叶外型。异常肺段最常见于食管(多在下段)交通，也可是胃。其右侧多见，占70%～80%，男女发病率等，虽成人也可发病，但多在1岁前诊断，表现为：慢性咳嗽、反复发作的肺炎或呼吸窘迫，常见伴随其他畸形，如：叶外型肺隔离症及膈疝。短弯刀综合征 Chassinant在1836年首先描述此综合征。含有以下3种畸形的疾病被称为短弯刀综合征。病理体动脉供血：最常表现为右肺上、中叶为肺动脉供血，而下叶有1根或更多体动脉血管供血，其可能起自胸主动脉下段，经下肺韧带进入肺实质，或起自腹主动脉，穿过膈肌进入下肺韧带。体动脉供血的肺组织可正常通气或如隔离症样无通气，且显示肺血管高压。静脉回流异常：多仅有1根右肺静脉，也可是2根，其引流全肺或仅限中、下叶静脉血回流至下腔静脉，故此综合征形成左向右分流，造成右心负荷过重，而右肺也不具备正常生理功能。异常肺静脉与腔静脉的汇合点可在膈上或膈下，两者发生率相近。 右肺异常：常见右肺发育不全或发育不良，可伴支气管畸形。右肺发育不全；右肺静脉回流异常，肺静脉汇入右心房和(或)下腔静脉；体动脉供血。因胸片有右心缘旁弯刀状异常静脉阴影而得名。其有明显的家族倾向。其他异常：此综合征可能合并的其他畸形有肺动脉缺失或发育不良、右位心、房间隔缺损、马蹄肺等。检查X线胸片叶外型肺隔离症的胸部X线片常显示均匀、三角形、尖端指向肺门的阴影，术前确诊困难，常以胸内肿块诊断不明而开胸探查。叶内型肺隔离症在胸部X线片上，见下叶内及后基底段紧贴膈面有一团密度均匀增深的阴影，大多为圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，边界一般较清晰，其长轴指向后方，提示与降主动脉有联系。如合并感染并与支气管相通，则表现为单个或多个带液平的圈形阴影，与肺囊肿影像相似。囊壁厚薄不等，周围有炎变影像，阴影大小可随病情病程演变而改变，感染时增大，炎症吸收后缩小，但绝不会完全消失。体层摄影下叶后段的病变在胸部平片上有时与脊柱或心脏阴影相重叠，体层摄影可清楚地显示病变的形态、轮廓及内部结构。病变呈圆形、椭圆形或三角形，边界清晰，可呈大小不等的囊性改变。有时在体层片上可见到异常血管影像与主动脉影相连，呈现出逗点状或索条状阴影，逗点的尾端代表异常动脉方向，具有诊断意义，但直径0.5cm以下的异常血管不易发现。支气管造影 病变内支气管多数情况下不显影，只有较大的支气管可以显影，加之造影后有可能引起感染，支气管镜检查和支气管造影多无意义。血管造影临床高度怀疑肺隔离症而X线胸片及体层片不能确定时，主动脉造影或选择性动脉造影，可以观察到异常体动脉分支供应病变部位肺组织而得以明确诊断。经股动脉穿刺插管，于降主动脉起始部注造影剂造影可显示，异常血管一般来自膈肌上下的降主动脉段，直径为0.5～1cm。静脉回流入肺静脉或奇静脉、下腔静脉，但由于异常血管相对较细，造影剂量较少，多数情况下不能显示静脉回流情况。选择性造影技术要求较高，经股动脉穿刺送入具有特殊角度的C形或直角形导管，于降主动脉膈肌上下寻找异常血管，导管尖端插入血管口内时注入造影剂，观察血管直径、走行，连续注入造影剂还可观察到静脉回流情况。但此项检查是一种创伤性检查，具有一定的危险性，而且需要一定的条件和设备。CT检查可以较清楚地显示病变的形态，还可确认异常动脉的存在。典型表现为：正常肺支气管动脉和静脉束远离或围绕在隔离肺叶外周，偶见钙化。如与支气管树交通造成感染，其表现为含气囊肿，有或无液平，周围可见炎性浸润，也可呈囊肿样表现，可有气液平。但诊断阳性率并不高。磁共振(MRI) 能检测出胸内边界清楚的团块及其内部结构，在各个断面尤其横断面上能清楚显示，叶内型特点是在肺内异常的团块(MRI上为增黑的阴影)和异常血管相连，叶外型是在肺外异常增白的团块影，亦和异常血管相连。磁共振能看出异常肺组织及其与周围脏器的关系，显示异常动脉来源、走行及静脉回流情况。其检查结果与血管造影相似，又是无创伤的检查方法，可以取代血管造影，但检查费用较高。B超可探测出边界清楚、形态规整的圆形或椭圆形肺内团块，内部可见大小不同的囊性区，如有感染时可见散在的小光点反射，团块周围可见0.5～0.8cm不等的1支或2支血管进入团块。其影像特征与其他肺内病变影像不同。B超是无创检查方法，操作简单，准确性高而且可以反复动态观察。但是B超不能区分叶内型或叶外型肺隔离症，亦不能检测肺静脉回流情况。鉴别诊断叶内型肺隔离症与肺脓肿及支气管扩张、Bochdalek疝及支气管囊肿鉴别。有人认为吸入性肺脓肿几乎从不发生在下叶，故下叶贴邻膈面部位的囊肿应首先考虑为叶内型肺隔离症。 治疗叶内型肺隔离症可反复继发感染，故均应手术治疗，多采用肺叶切除。手术应在控制感染后施行，并常规选用抗生素。因其常合并严重感染，患肺常粘连在胸壁上，分离这些粘连时必须注意异常动脉，异常动脉多存在于肺韧带中，偶尔有来自腹主动脉的异常动脉，处理不当可造成术中及术后的致命大出血。叶外型肺隔离症，如不与胃肠道交通、无症状，可不予治疗，但多因不能明确诊断而手术切除。叶外型肺隔离症可行隔离肺切除，一般行肺叶切除，手术当中要特别注意寻找和处理异常血管，尤其是在处理下肺韧带时更要小心，一旦异常血管损伤退缩回腹腔或纵隔内，就会造成大出血，处理也较困难。

肺部的手术，无论是肺大疱切除还是肺叶切除，无论是胸腔镜微创还是开胸手术，手术之后都需要患者进行恢复训练，良好的恢复训练能够使患者尽快地恢复，减少并发症，尽快拔除胸管出院。肺部手术之后的恢复主要包括以下几项：一：咳嗽、深呼吸咳嗽、深呼吸的主要目的是：1.咳出肺部的痰液，防止术后肺部感染。特别是长期吸烟的患者，术后痰液较不吸烟者多。2.促使术侧肺的复张，避免肺不张。由于肺部手术后肺尚未完全充气膨胀，需要靠患者咳嗽来促使肺进一步膨胀。3.促进胸腔积液通过胸腔引流管的排出。咳嗽使肺膨胀后，能进一步促进胸腔积液的排除，避免胸腔积液引流不畅而过久地积存在胸腔内。如何做有效的咳嗽和深呼吸：1.在手术后第一天起，就要让病人主动咳嗽。术后第一天早晨，医师查房时会协助患者术后首次咳嗽。2.有效咳嗽的方法为：当吸气时，轻轻扶着切口，然后嘱病人用力咳嗽，咳嗽时压紧肋骨，以减轻伤口疼痛，助其排痰，同时给病人轻轻拍背。反复数次，直至病人将痰液全部咳出为止。医生也会按压刺激患者气管，帮助其咳嗽。3.每1-2个小时就要咳嗽数次，即使感觉没有痰，也要主动咳嗽，促进肺的复张和积液的排除。4.有效深呼吸运动的方法：用力深吸气后憋气2-3秒钟，然后张嘴用力呼气。做深呼吸5～10次。深呼吸运动和咳嗽可交替进行。5.手术后3天内，家属要天天协助病人咳嗽、排痰、深呼吸。二：运动促进血液循环 康复锻炼在手术后第一时间，也就是病人浑身麻醉清醒后就应开始。此时护士或家属即可开始协助病人抬臀并活动四肢，为病人按摩手术侧上肢，并把手伸到病人背下，摩擦背部肌肉，以改善血循环，恢复肌肉张力。三：饮食营养促进恢复 同消化道手术比较，肺部手术后的饮食应是比较好解决的，除了烟和酒之外，没有绝对忌口，有营养的、易消化的食物都可以吃，但是生冷、辛辣、腥臊、油腻的食物在术后一段时间最好还是要避免，以免发生肠胃不适。一般来说，术后第一天可进食些半流质，比如：稀饭、白粥、小馄饨、烂糊面等，可以搭配肉松、酱瓜等一起食用。到了下午，也可以吃些新鲜的水果。第二天起就可以正常饮食了，这时宜食用瘦肉、豆制品、鸡蛋、新鲜的蔬菜水果等易消化、高蛋白的食物，适当增加病人的进食量和进食次数。

对于房颤、换瓣（心脏瓣膜置换术）或下肢静脉栓塞的患者，华法林这个药可能并不陌生。华法林用得好可以有效地预防脑卒中、肺栓塞等血栓性疾病，用得不好则可能会增加出血风险，严重时会发生脑出血而致死或致残。所以在使用华法林时请注意以下几点：1.每天服用一次，最好在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可，不可漏服；2.您应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；3.为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录，就诊时请携带抗凝记录表。华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如牙龈出血、鼻出血、伤口渗血、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。临床中经常碰到就诊的患者，因某种原因，漏服了或忘记时间了。归纳如下：1、如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系，只要固定每天同一时间（前后不超过2小时），药物在血液里的浓度就能保持在一个平稳水平，要避免大起大落的情况。2、忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。（也就是说漏掉1天问题不大）首先，药量的多少因人种而不同。亚洲人较西方白种人需要到剂量要少，有证据表明因人体内凝血相关影响维生素K循环的基因不同人种存在差异，亚洲人较西方人种更易出血，需要的华法林剂量也偏小。其次，华法林的药物代谢也因人而异，因个体疾病状态等不同（如肝功能等），与患者的个体大小也有关系，受患者身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度体重大的患者，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的患者多。 门诊也经常碰到查凝血象，出现异常会有一些疑问，因为你进食的其他东西会对其产生影响。食物在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响华法林的药效。在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。补品临床工作中，我们最常遇到的是使用做为补品的含有维生素 K的复合维生素制剂：善存、施尔康等，导致的问题。患者住院后，亲戚、朋友馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，患者的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越莓、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。药物影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。1、减弱华法林抗凝作用该类药物较少。除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林、利福平、消胆胺、卡马西平、巴比妥类和美沙拉嗪。2、增强华法林抗凝作用最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物。所以，服用华法林的患者，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。广谱抗生素。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓、可达龙和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑也可以增强华法林的抗凝作用。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。服用华法林的不良反应1.服用过量的华法林易致各种出血，特别是一次服用量过大时尤其危险。2.服药期间，早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等。3.出血通常可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道出血。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。4.偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。5.大量口服时，甚至可能会出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。如果在服用华法林的时间里发生了出血，请第一时间联系你的专科医生，到医院检查INR值。如果是外在的小的出血，一般加强局部处理就行了，如果是深部出血，那就应该权衡抗凝和止血的利弊采取不同的方案。

乳腺癌手术治疗相关问题乳腺癌手术概述绝大多数乳腺癌患者就诊时仍有手术机会，所以，手术治疗是乳腺癌治疗的基本方法。根据手术前个人病情和意愿，医生会综合考虑选择不同的手术方式。有些患者需要将乳房全部切除，甚至需要清扫同侧的腋窝淋巴结，而有些患者可以选择仅切除肿瘤组织，保留乳房，保持外观良好。近年来，乳房重建术发展迅速，为更多乳腺癌患者带来福音。乳腺癌的手术方式有哪几种？手术是早、中期乳腺癌的首选治疗。当然，手术的方式很多，在手术方式的选择上，如何选用哪种手术方式呢？随着近代乳腺癌需要全身治疗理念的发展，乳腺癌的手术已经由最初切除胸大肌、胸小肌及肋软骨的扩大根治手术发展为如今的改良根治术、保乳手术。腋窝淋巴结的手术方式也根据临床体检和影像学检查结果可以采用前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫手术等。面对林林总总的手术名称，大多数患者感到非常困惑，我的病情该用什么手术方式呢？临床上以往常用的扩大的手术目前证明虽然扩大了手术范围，但治疗的效果提高并不明显。而且术后外形的改变很明显，目前常用的是改良根治术。乳腺癌改良根治术也包括有两种术式，一种是保留胸大肌切除胸小肌的术式和胸大、小肌都保留的术式。这种目前最常用的手术方式在经过长达一个多世纪的探索及验证后，已经成为治疗乳腺癌的标准术式。近二十年来保留乳房的手术逐步增多，“保乳手术”通俗来讲就是保留乳房的手术，即将乳房肿块作广泛切除，而非切除整个乳房。手术中会完整切除肿块以及肿块周围部分正常组织，以保证肿块的彻底切除。保乳手术后患者有较好的外形。有很好的自我感觉。但保乳手术有一定的适应症，并非每个患者都可用保乳手术，在适当的患者其疗效与根治术相同。随着现在治疗手段的发展，术后有效的放疗或者化疗以及内分泌治疗，使乳腺癌患者实现保留乳房的机会也大大增加，给众多年轻女性带来福音。如今的乳腺癌治疗属于综合治疗的时代，乳腺癌手术后辅助放疗、化疗、内分泌治疗等手段的联合应用，使乳腺癌病人拥有了更多的选择；当今的乳腺癌治疗亦属于个体化治疗的时代，根据每个病人的具体情况给予不同的治疗方式，取代了曾经千篇一律的乳房切除手术。如果肿块位置离乳头乳晕较远，肿块较小，或者经过新辅助化疗后肿块明显缩小或已不易摸到时，这些情况下都是可以保留乳房，即采取保乳手术的方式，配合术后辅助放疗或者化疗、内分泌治疗等，在保留美丽的同时，享受更好的生活乳房重建用什么方法，是否可达到与原来乳房相似的外形？乳房重建方法选择的种类很多，可运用自体组织、假体植入或两者联合的方法。大多数情况下，自体组织重建是最为理想的重建材料。其包括各种皮瓣移植，但要求手术医生有一定的整形外科手术技能。常用的带有背部或腹部的带肌肉的皮瓣；方法有游离皮瓣或带血管蒂的皮瓣。分离皮瓣的手术难度更高，需要手术医生有专业的显微外科技巧。另外一部分患者可选用假体植入或使用组织扩张器扩张皮肤后再置入假体的方式来重建乳房。和自体组织乳房重建比较，植入物重建手术相对简单，手术时间较短，术后恢复快，并发症少，但有时需要分步骤进行二次手术。对于重建乳房需较大组织量的患者可选用自体组织和植入物结合的乳房重建方法。值得注意的是，重建术后的并发症，以及因为恶性肿瘤而需要进行的化疗、放疗等治疗手段可能会影响到再造乳房的外形，所以需要手术前综合性考虑手术时机，选择I期手术（乳房切除后即刻手术重建）或者II期手术（乳房切除手后择期手术重建）。通常，医生根据每个患者的情况例如乳腺肿瘤的部位、分期，病患期望获得的乳房大小、形状，可能获得的供区组织，患者自身的喜好，术后的可能并发症等来个体化设计手术方案和时机，再造的乳房一般都能达到和原来乳房相似的外形。乳腺癌手术切除后还需要哪些治疗？乳腺癌手术并不能一刀解决问题。除了极少数原位癌的患者（即癌细胞尚未发生播散），术后按医生嘱咐定期随访即可，95% 以上的患者仍需要多种治疗方法联合抗肿瘤。乳腺癌术后的分期结果直接决定着后续的治疗选择。保乳手术后为什么要做放射治疗？国际上公认的乳腺癌治疗指南推荐接受保乳手术的病人在术后要辅以放射治疗。很多病人会问不是肿块已经完全切除了吗，为什么还要做放射治疗？实际上肿瘤与周围正常组织间虽然有比较明确的界限，但也存在有正常细胞向恶性转变的一些细胞，我们称为原位癌，同时在乳腺导管内亦可能有一些细胞。因此虽然在病理检查时切缘没有残留肿瘤组织，但有些切片不能完全查到，而这种细胞术后用放射治疗是能够将他消灭的。国际上很多大型的临床试验对保乳手术后接受放射治疗的病人进行了长达10年以上的回访，最终发现乳房保留治疗与根治术或改良根治术相比，无论是局部复发率、远处转移率还是总生存率都没有显著差异，而术后是否放射治疗是影响局部复发的因素，术后放射的患者局部复发率比不放疗者降低80%以上。这充分证明了保乳术后放射治疗的必要性。所以在实践中，医生建议你保乳术后接受放疗是非常必要的。怎样读懂乳腺癌的诊断报告？乳腺癌的诊断报告应包括：病理类型，分期结果，激素受体情况和 HER2 受体情况。常见的乳腺癌病理类型为浸润性小叶癌和浸润性导管癌，以及其他类型。分期采用的是国际通用的 TNM 分期法（T 代表肿瘤病灶大小，N 代表区域淋巴结转移情况，M 代表全身转移情况），最终将乳腺癌分为 I 期、II 期、III 期和 IV 期。激素受体情况可为阴性和不同程度的阳性（+，++，+++）。Her-2 受体的情况分为阴性和阳性。正确的诊断和分期是制定合理的治疗方案的前提。哪些乳腺癌患者术后需要化疗？大部分乳腺癌患者术后均需要全身辅助治疗。化疗是主要的辅助治疗手段之一，除了妊娠期女性、年老体弱且伴有严重内脏功能损害的患者外，术后辅助化疗适用于以下人群：（1）肿瘤 >2 cm（2）淋巴结阳性（3）激素受体阴性（4）HER2 受体阳性（5）癌细胞分级为 3 级术后随访时间及随访检查的内容随访过程包含了治疗过程。手术结束后，患者经过一定的恢复，就接受相应化疗或放疗。作不作这些治疗是医生决定的，每个患者不一定一样。辅助化疗往往需要4－6个月时间，辅助放疗需要1－2个月时间。所以，前半年的随访对医生诊疗决策的实施有着至关重要的作用。后续治疗会根据患者的激素受体情况来决定，有的患者要服用5年的三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。所以，随访过程包含了各个阶段的治疗过程，随意中断随访会破坏治疗。1.推荐的随访时间：前2年，每3个月随访一次。后3年，每6个月随访一次。5年之后，每年随访一次。2.推荐的随访项目：自我检查：每月自行乳房、胸壁和腋窝检查，发现异常及时就诊。乳腺钼靶摄片：一年一次。B超（包括乳腺、腋窝、腹部脏器和妇科检查）：3－6个月，每次随访时由临床医生决定。如服用三苯氧胺的患者建议定期作子宫、卵巢及肝脏的B超检查。注：随访过程中医生会根据每位患者的情况来决定是否需要进行血液相关的检查和胸片、CT、MRI、骨扫描等项目。