闽东医院感染性疾病科科普号

小李最近有一事特别烦恼。小李是一位大龄女青年，经熟人介绍认识了一位优秀男士。相处了一阵，小李对男士的感觉挺好。在一次和闺蜜的聊天中，闺蜜无意中说小李口气不清新。虽然闺蜜说得委婉，小李其实内心很明白，是说自己口臭。这一点，小李的小侄子有次甚至直言不讳地说过。为此，小李不敢和新认识的男生有亲密接触，让人觉得很高冷。小李向一些学医的同学求助，有的说是胃病的原因，有的说是消化不良，其中一个学口腔的医学生说，这多半是口腔的问题，让上李去口腔科看一下。小李一直有牙齿的问题，但自认为一直都有认真的刷牙，没往这方面想，听同学一说，便决定去口腔医院看看。看完口腔科医生，才知道自己有严重的牙周疾病。经过一番治疗后，小李的口臭逐渐好转，也恢复了在男生面前的自信，婚事也很快敲定，口臭引发的郁闷随之化解。口臭不是由胃病引起的吗？我们平常遇到这个问题时，可能首先会想到胃，有些医生也经常满有把握地给患者科普：您可能有幽门螺杆菌感染引起的胃病，胃气上逆，影响口气。然而，事实并非如此。今天，就让我们来认识一下口臭。口臭是指呼气时经常性的发出令人不适的气味，部分人本身不一定发出气味，却自觉自己的呼气有气味，也可归类为口臭，称作心理性口臭，不过，这不在本文的讨论范围。一、口臭的发病机制口腔是咀嚼食物的场所，饮食后难免留下食物残渣，这些残渣一般位于牙缝、舌周、舌体的裂缝中，如果没有及时彻底的清除，会被口腔内的厌氧性革兰氏阴性菌发酵，分解食物中的蛋氨酸和半胱氨酸，产生一些有挥发性的气体，通常是含硫化合物，如硫化氢、甲基硫醇和二甲基硫等。细菌最容易寄居的部位是牙龈炎或牙周炎的部位，在一些溃疡和坏死区域尤其多见，定植于围绕牙齿的牙周袋内。部分人的牙周很健康，也可生长、沉积于舌根和舌面，在厚舌苔内不断繁殖。有很多因素会促进这些细菌繁殖，如唾液减少、黏滞，唾液pH值降低等。口臭在人群中的发生率达30%左右，会影响人际交往，对个人的心理影响不容忽视。二、口臭的原因在引起口臭的病因中，大约85%是由于口腔问题引起，其他病因常是一些全身性疾病，和口腔附近的疾病。1、生理性口臭 生理性口臭多发于早晨醒来时，这是因为入睡时唾液分泌相对少，细菌在口腔脱落的上皮细胞层和舌面缝隙的食物残渣中繁殖，刷牙、漱口后，口臭症状很快会消失，长期吸烟、饮酒者的口腔卫生问题也是很大一部分原因。2、口腔疾病：刷牙不注意清洁舌苔，导致舌苔越积越厚，细菌在上面大量繁殖，牙周炎、牙龈炎、口腔癌（少见）等也很常见。3、口腔周边器官疾病 鼻腔异物，有些顽皮的儿童，不慎塞入异物，导致鼻腔内化脓和血性分泌物，坏死性的鼻咽癌、鼻窦炎等，都可能有异味从口、鼻内发出，有些疾病会引起口干，口干时唾液分泌减少，口腔内缺乏液体无法冲刷过多的细菌，以及缺乏唾液中杀菌成分的作用，会使细菌更多的繁殖。4、全身性疾病 肺脓肿、支气管扩张等，出现脓痰时，也会发生口臭；经常食用大蒜、洋葱等食物，也会有口臭。5、胃病？ 要引起注意的是，正常情况下，食管一般处于封闭状态，所以，胃肠道疾病引发口臭的观点、或者呼气的异味反映消化道功能状态的说法，没有充分的依据。此外，尚有一些疾病，也会发出异常的味道，如糖尿病酮症酸中毒会产生甜味或水果味，主要由丙酮引起；肝衰竭时，会有肝臭，类似于“鼠味”或硫磺燃烧的气味道，肾功能不全者，可产生氨味或尿味。三、口臭的治疗1、发生口臭后，先要明确口臭的发病时间和严重程度，积极寻找可能的病因，排除口腔以外和全身性的疾病、有没有饮酒、抽烟和特殊饮食习惯，其次是做一个全面的口腔检查。2、根据检查的情况，治疗相关的疾病。3、除了专业的治疗之外，个人应该注意强化口腔卫生，戒烟、酒，减少咖啡的摄入，如彻底的刷牙、牙线清洁牙缝的残留、用牙刷或刮舌器清洁舌面。漱口液可适当使用，但多为酒精制品，很多人不能耐受。不过，漱口液有临时去除异味的作用，一次漱口，效果大约能持续20分钟左右。对于一些唾液分泌少容易口干的人，要注意是不是药物的作用，可少量多次的饮水。还可使用无糖口香糖等。

经常有患者拿着化验单问我：“我的肝功能其他指标都正常，就是总胆汁酸高一点点，是什么原因？”从字面上理解，很多人会认为是胆囊问题，然而做肝胆彩超，胆囊没问题，最多可能只是“胆囊壁毛糙”而已。有的人，甚至就此认为自己患上了胆囊炎，开始吃各种“利胆”和“消炎”药物。那么，事情果真是那样吗？总胆汁酸是什么？既然是肝功能里面的一个指标，升高是不是应该意味肝功能损害？今天，就让我们来了解一下。总胆汁酸是什么？肝功能检查报告单里，检测胆汁酸的指标是血清总胆汁酸，是胆酸、鹅脱氧胆酸和代谢中产生的脱氧胆酸等的总和。胆汁酸是胆汁的重要成分，是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，通常与甘氨酸或牛磺酸结合，成为结合型胆汁酸。肝细胞分泌的胆汁酸进胆汁后排入肠道，在肠道内细菌的作用下，被水解成游离型胆汁酸。游离型胆汁酸并不随粪便排出体外，其中97%被肠道重新吸收又回到肝脏，仅少量由粪便排出，这个过程称为胆汁酸的肠肝循环，能让胆汁酸发挥最大生理效应。正常人每天分泌量为500-1000ml，用来补充大便排出的损失。胆汁酸升高的原因肝细胞损伤时，肝脏合成、摄取和分泌功能发生障碍。这时，胆汁酸的肠肝循环就会中断，使胆汁酸在血液中积聚，导致肝功能检查中的总胆汁酸指标升高。另一方面，胆道系统阻塞时，胆汁酸不能通过胆的管道顺利排入肠道，聚积在胆管内，通过胆管的血管反渗入血液，也可导致血清胆汁酸升高。不过，在正常情况下，人在进食后，特别是高脂、油炸类饮食后，由于胆汁分泌增多，血清胆汁酸也会出现一过性的升高，多见于非空腹抽血，或者前一天暴饮暴食等情况。所以，在查肝功能前一天，最好清淡饮食，空腹必须8小时以上。胆汁酸有促进脂类食物和脂溶性维生素的消化吸收和维持胆汁中胆固醇的可溶性状态之功能。胆汁酸升高与非肝脏疾病总胆汁酸升高并非都是由肝胆疾病引起的，也有一些非肝脏原因引起。比如，在甲状腺功能亢进时，胆汁酸合成增加，血中胆固醇降低；甲状腺功能减退时，胆汁酸合成减少，血中胆固醇增高，两者都会出现总胆汁酸升高。另外，高脂蛋白血症时，可出现胆汁酸代谢紊乱。这些疾病，在单纯总胆汁酸升高时，都要考虑，与其他检查的联合应用，可提高诊断效率。妊娠与总胆汁酸升高随着妊娠月份的增加，孕妇血中的黄体酮水平升高，降低了消化道平滑肌的张力，导致妊娠期胆囊张力下降和排空抑制，使肝脏对胆汁的排泄受到影响，引起胆汁不同程度的淤积。所以，有时孕妇轻度的总胆汁酸升高是生理现象。但是，如果孕期血清胆汁酸水平一直高的话，会使胎盘绒毛静脉腔内处于高浓度的胆汁酸刺激中，有引起血管收缩、胎盘绒毛表面血管痉挛、氧合血流量减少的风险，从而导致胎儿缺氧，可因此出现一系列并发症，如胎儿窘迫、早产等。总胆汁酸高的意义和处理血清胆汁酸是能反映肝细胞分泌或合成功能、代谢状态以及肝细胞损伤三方面功能的血清学指标。一旦肝细胞发生病变，血中胆汁酸浓度极易升高。但是，血清胆汁酸增高的意义必须结合其它检查结果和临床表现综合考虑。一般认为胆汁酸的测定对肝胆疾病的灵敏性和专一性均较高，增高常见于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胆汁淤积、酒精性肝病和药物中毒性肝胆疾病等。一旦发现总胆汁酸升高，应尽快查明原因，并针对病因进行治疗。除了用药，也要注意饮食，避免高胆固醇食物，注意合理休息，保证充分的睡眠时间，不饮酒，以减轻肝脏的负担，有利于指标的恢复。对于其他指标都正常，唯独总胆汁酸高的情况，应连续监测肝功能，同时查甲胎蛋白等肿瘤标志物、肝脏增强CT或核磁共振等，以及时发现可能的肝硬化和肝癌。孕妇若发现总胆汁酸持续升高，应高度怀疑妊娠期肝内胆汁淤积症的可能，需尽早诊断和治疗。本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

１、什么是破伤风？答：破伤风是由破伤风杆菌经伤口感染、产生外毒索而引起的急性感染性疾病。临床特征为牙关紧闭、强直性或阵发性痉挛。破伤风杆菌是一种厌氧菌，一般生活在家畜粪便、土壤、污泥、尘埃等环境中，没有抗体的人群昔遍易感，病后无持久免疫力。潜伏期一般1日至数月不等，一般为1-2周。２、受伤后如何处理伤口？答：受伤后，要以消毒剂清洗伤口，然后妥为包扎。不洁的伤口须由受训的医疗人员彻底处理。３、有伤口一定要打破伤风针吗？答：应视乎伤口的类型和免疫纪录，在有需要时，以破伤风疫苗或破伤风免疫球蛋白来预防感染破伤风杆菌。具体什么样的创伤需要注射破伤风疫苗，一是看伤口的污染物：这种细菌在自然界中分布很广，泥土和人畜大便中均有存在，它可通过伤口、开放性骨折、烧伤、木刺或锈钉刺伤、而侵入人体。二是看伤口：开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。４、哪种类型的伤口容易受破伤风杆菌的感染？答：大部分破伤风患者都有过软组织外伤史，如撕裂伤或刺伤（不管发生在户内还是户外）。据美国疾病防治中心报告，大约50％的破伤风患者其受伤地点在室内。很多破伤风患者直到发病仍找不到引发破伤风的伤口，因为这种伤口常常很小，很隐蔽。破伤风杆菌是一种严格的厌氧菌，只有在低氧环境中才能繁殖。坏死组织、异体物质机感染是破伤风杆菌的易感因素。此外，外科手术、烧伤、慢性皮肤溃疡也有可能引发破伤风。由于破伤风杆菌本身并不具有迁移性，因此感染一般是局限性的。但是一旦发生外毒素，毒素通过血液循环就能播散到全身。５、小时候打的疫苗免疫力能维持多久？答：小时大多数人注射过百白破三联疫苗，百白破里的“破”，就是指破伤风。常规百白破接种，大部分会产生抗体，一般能持续10年以上。但是，也和个体免疫力差异有关，一部分小孩子不能产生抗体。６、目前中国批准上市的预防破伤风的疫苗（或制剂）有哪些？答：目前 CFDA 批准上市的，用于主动免疫、外伤被动免疫、治疗破伤风感染的制剂有：破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白、吸附破伤风疫苗以及含破伤风的联合疫苗（属主动免疫制剂）。７、破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白有什么区别答：一是价格，破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白便宜，人破伤风免疫球蛋白贵；二是破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白可能会过敏，使用前要做皮试，人破伤风免疫球蛋白不过敏，不需要皮试。８、破伤风皮试阳性怎么办？答：可以采用脱敏注射法；或者用人破伤风免疫球蛋白。９、儿童怎样做好破伤风的预防？答：针对小儿的接种程序为： 1）基础免疫接种：新生儿满 3 月龄开始，于 3、4、5 月龄分别接种 1 剂百白破疫苗，间隔时间不少于 28 天；2）加强免疫接种：1 周岁半致 2 周岁接种 1 剂百白破疫苗，6 周岁接种 1 剂白破疫苗，单次剂量 0.5 mL。10、成年人受伤前有办法预防破伤风吗？答：美国疾病控制和预防中心推荐，成人破伤风疫苗（Td/Tdap）每 10 年注射一次；Td 包括破伤风和白喉疫苗。Tdap 包括破伤风，白喉和百日咳。本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

杨先生今年45岁，上大学体检时查出乙肝“大三阳”，此后不定期复查肝功能，偶有转氨酶升高，经保肝治疗后均能恢复正常。 工作后，杨先生因生活不规律、饮酒应酬等诸多因素，导致肝炎反复发作，但一直不愿抗病毒治疗。直到40岁时，才在医生的建议下，接受抗病毒治疗。服药后，杨先生的病情很快得到好转。获得满意的疗效两年后，杨先生开始不规律复查，最后只检查肝功能一项。 最近，杨先生感肝区疼痛，查了一个腹部彩超，没有发现明显异常。家属不放心，带着他来找到我，看了近几年的检查单，我发现，除甲胎蛋白外，其他项目都检查过。于是，我建议杨先生查一下甲胎蛋白。结果，数值超过500ng/ml。 接下来，杨先生分别做了肝脏硬度、增强CT和MRI（磁共振）等检查，发现小肝癌。最终，联系多学科会诊，采取手术治疗，术后效果良好，继续抗病毒治疗，监测甲胎蛋白逐渐正常。 从这个病例中，我发现很多乙肝患者在所谓的“定期复查”中，只关注“转氨酶”这样的指标，忽略了肝病隐藏的“危机”。很多患者，在听到要求他们查的项目时，会问我：“甲胎蛋白是什么？监测甲胎蛋白有什么意义？” 今天，让我们先来认识一下它吧！ 甲胎蛋白是一种肿瘤相关蛋白，主要存在于胎儿体内，正常情况下，成年人血液中仅有微量存在。甲胎蛋白属于白蛋白家庭的成员，1956年由瑞典学者在胚胎中发现。1963年，其他学者相继发现，肝癌患者体内甲胎蛋白大量升高，不久，甲胎蛋白成为首个被认定的肿瘤生物标志物。 目前已经证实，在胎儿期，甲胎蛋白由孕妇的卵黄囊和胎儿的肝脏产生。甲胎蛋白是胎儿体内的重要蛋白之一， 13周时达体内血浆蛋白总量的1/3。由于甲胎蛋白可经不同的途径进入母体血液循环，故孕妇体内甲胎蛋白会自然增高。婴儿出生后，甲胎蛋白约每5天下降一半，2~3月后逐渐降到微量，到成年时，平均水平约5-7ng/ml。 典型的乙肝患者，在没有治疗的情况下，其自然病程可呈现“三步曲”，即“活动性肝炎－肝硬化－肝癌”的变化过程。那么，在乙肝的疾病状态下，监测甲胎蛋白有什么意义呢？ 一、肝炎活动期 成年急、慢性乙肝患者，炎症活动导致肝细胞坏死，肝脏在修复炎症的同时，也有新生的肝细胞出现，这些细胞具有产生甲胎蛋白的能力。所以，在肝炎活动时，甲胎蛋白可以升高。不过，肝炎活动时，一般只是低水平的升高，这种升高有时是判断肝功能是否有恢复趋向的标志。 二、肝纤维化或肝硬化 研究表明，肝发生纤维化时，很多患者会出现高于20ng/ml的升高，其水平与纤维化的程度密切相关。在失代偿期肝硬化患者，甲胎蛋白可以升高至超过1000ng/ml以上。其主要的原因是，随着肝纤维化的加重，肝脏将营养物质转化为能量的功能降低，机体需要大量的新生肝细胞来产生能量，而这些新生的肝细胞同时也产生大量的甲胎蛋白。所以，从某种意义上说，甲胎蛋白可以警示乙肝患者是否有肝硬化的倾向。 三、肝癌 甲胎蛋白监测最重要的目的是早发现肝癌。甲胎蛋白是一种胚胎蛋白，在肝癌发生时，由于肝癌细胞比胎儿肝细胞具有更快的分裂能力，故可更迅速的产生大量的甲胎蛋白。在这里要注意，直径小于2cm的“小肝癌”，由于恶性程度低，生长缓慢，产生的甲胎蛋白可能较少，常表现为持续低水平的升高；而逐渐增大的肝癌，恶性程度大，能产生大量的甲胎蛋白，可以在短时间内急剧升高。 四、乙肝治疗过程中监测的意义 乙肝患者中，伴有中度以上肝纤维化的肝炎，或肝硬化炎症活动时，服用抗病毒药1~2个月后，随着病毒裁量（HBV DNA）和转氨酶的下降，甲胎蛋白逐渐降低，这时，往往预示病情的好转，同时也提示肝癌的可能性低。如果在服用抗病毒药后，甲胎蛋白不降反升，则需进一步行肝脏增强CT或MRI检查，并定期复查，以及时排除或早期诊断肝癌，赢得最好的治疗时机。 肝癌患者的治疗过程中，甲胎蛋白水平的变化，也有重要的意义。如在手术或射频消融术后，疗效好的肝癌患者，其甲胎蛋白水平会在术后1~2月逐渐恢复正常；而甲胎蛋白持续不降低，往往提示治疗不彻底；甲胎蛋白降低后又增高，提示肝癌复发的可能。 总之，不论是否正在接受抗病毒治疗，乙肝患者除了要定期做肝功能、HBV DNA、彩超、“两对半”等检查，还需定期监测甲胎蛋白这个重要的血清学指标，以早发现、早诊断和早治疗肝硬化和肝癌，最大程度地改善生活质量，延长寿命。

龙振昼（新浪微博@感染科医生小龙）/文酒精性肝病是由于长期、大量饮酒导致的肝脏疾病。酒的主要成分是酒精，化学名叫乙醇，乙醇被吸收入肝脏，经代谢转变为乙醛。肝脏是乙醇代谢的唯一器官，乙醇和乙醛的过量蓄积，能直接损害肝细胞，使肝细胞发生反复的脂肪变性和坏死，产生脂肪肝。脂肪肝的演变，如果不加人为干预，可表现为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化的“三步曲”，也是肝癌的发生因素之一。严重酒精性肝病，特别是伴有HBV和HCV感染者，约30%最终可发生肝癌。脂肪和肝的关系非常密切。脂类是脂肪、类脂及其衍生物的总称，包括甘油三酯、胆固醇、磷脂等，是人体的重要组成部分，按体重算，人体含脂类约25%，绝大部分以甘油三脂的形式储存于脂肪组织，少部分（约占总脂的5%）作为组织的基本结构存在。体脂蕴藏着巨大的能量，当热量摄入不足的时候，体脂可动员出来，逐渐消耗以满足人体的能量需求。肝脏是重要的消化器官，负责脂类的消化、吸收、氧化、分解和转化，并使持其动态平衡。正常人体肝脏中，含有少量脂肪，其重量约为肝脏重量（湿重）的4-5%，当其含量超过肝脏重量的5%时，即为脂肪肝。早期脂肪肝通常缺乏明显的症状，极易被忽视。随着病情加重，可有倦怠、乏力、肝区不适，食欲减退，消化不良、腹泻等症状，或出现鼻和牙龈出血，女性月经不调或闭经，男性性功能减退等表现。一旦发现酒精性脂肪肝，家人除了要求患者戒烟外，有时会刻意要求患者不吃肉，认为吃肉容易胖，会加重脂肪肝。其实，这里面存在认识的误区。在了解这个问题前，让我们先来了解一下肉、脂肪和肝病的关系。食物，包括肉类吸收后，在肝脏进行处理。肝脏就像一个化学加工厂，脂质和脂蛋白都在此加工、合成、分解和排泄。一旦肝脏损伤，脂质代谢必然会发生故障。酒精性脂肪肝的成因，除了乙醇和乙醛的直接损伤外，饮酒时能量的大量摄入也起着重要作用。如在长时间的饮酒过程中，会吃下很多高脂肪食品、动物内脏。相反，含纤维素的蔬菜的摄入却大大减少，导致脂肪和胆固醇在体内的蓄积。另外，饮酒时常常情绪高涨、兴奋，也可引起血中胆固醇及甘油三酯水平升高。由此，不难看出，一方面是脂类在酒精性脂肪肝患者体内的蓄积，另一方面却是营养摄入的不平衡，两者的矛盾最终导致患者出现营养失衡。为此，简单地回答“能不能吃肉”，远远不能解决问题，合理的建议是“科学地吃肉”以及营养均衡摄入。以下，是针对酒精性脂肪肝患者开出的健康“饮食处方”：1、限制甜食。糖摄入过多，可在肝脏中转化为内源性三酸甘油酯，使血浆中三酸甘油酯浓度升高。2、善于吃肉。中国人膳食的脂肪来源有三：饱和脂肪酸，主要来源于家畜肉，尤其肥肉，动物油脂、奶油糕点和棕榈油；胆固醇，主要来源于蛋黄、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼；总脂肪，主要来源于肥肉、动物油和植物油。酒精性脂肪肝患者，要优选瘦肉、牛、羊肉、去皮畜肉及鱼。但是，吃肉要有“度”，应限制在每天75克以内。同时，要减少或避免肥肉、含皮畜肉、加工肉制品如肉肠类及鱼子、鱿鱼和动物内脏等。蛋类，每周可食3~4个，最好去掉蛋黄。3、全面营养。酒精性脂肪肝患者，应高蛋白（1.2～1.5g/kg）、低脂饮食，并注意维生素（B、C、K）、纤维素和叶酸等的摄入。研究认为，酗酒患者存在着严重的蛋白质摄入不足、营养不良，以及维生素缺乏的情况。所以，仍然要强调，戒酒是最重要的措施，单纯性脂肪肝停止饮酒4~6周后可能完全逆转。而改善营养状况可提高存活率，是酒精性肝病治疗必要的基础手段。（原创文章，转载请与作者联系）

龙振昼/文那天，门诊的第一个患者，是我许多肝病患者中的一位。最近，他常感觉肝区不适，偶有疼痛，刚好到复查的时间，我给他复查了一些常规项目。他拿着一摞报告单回来后，我对他说：“这是比正常人还正常的检查结果。”他听后，有一丝欣慰，随即对我说：“可是我最近一直觉得肝区不舒服，是不是得肝癌了？”“目前没有这个迹象”，我很肯定地说。他犹豫了一会，从包里掏出一张外院的B超报告单，指着上面划了线条的几个字“肝回声粗糙”，说：“肝都粗糙了，怕是癌症了，最近我的肝区一直不舒服”。我知道是他的心结了。于是，我想起每次门诊，都有一些人乙肝病毒（HBV）感染或其他肝病患者，拿着报告单，先让我看一遍，当我告诉他们说，检查都是正常的。他们总问，为什么肝区不适。所以，我觉得非常有必要正视这个看似“莫须有”、又让人十分在意的症状。急性肝炎恢复期和慢性肝炎患者常诉肝区不适，检查时肝区有轻微压痛或叩击痛，是他们就医的常见原因之一。这种肝区不适的特点是：不严重的自我感觉、能忍受、反复困扰、“招之即来”而“挥之不去”。肝区不适，和其他腹部的疼痛不一样，比如肠痉挛，可能有诱因，能明确指出疼痛位置；也和胆绞痛不一样，那是种刀割样可以描述的感觉，疼痛时会在床上翻滚着。肝区不适通常在劳累后、安静休息时都明显，奇怪的是，当患者注意力分散时，疼痛又突然杳无踪影。肝区不适原因，并不一定是空穴来风，有一定的解剖和病理基础。肝脏由腹腔神经交感支、迷走神经腹支和脊神经的膈神经支配，肝内分布有许多内脏神经的感受器，所以，一旦发生炎症或接受压力、温度或化学性刺激，就可形成冲动，传入大脑，产生疼痛、压痛、绞痛或针刺样的感觉。同时，肝包膜上的神经与膈神经相连，属脊髓感觉神经支配，受到影响也一样会有上述感觉。为此，可将肝区不适的原因分为以下几类：炎症因素肝细胞炎症造成的肝肿大时（脂肪肝也是一样的道理，本文不另外阐述），由于肝包膜是一个纤维样的结构，没有太大的弹性，肿大的肝脏在包膜下被“束缚”，患者会有胀痛感；而肝包膜的炎症，则会刺激或随呼吸牵拉上面的感觉神经，也会出现肝区不适，这些感觉在劳累、运动时会尤其明显。 1.物理因素肝病的恢复期，肿大的肝脏回缩，或炎症消退后，留下的纤维粘连，牵拉肝包膜上神经，同样会引起不适。 2.因素少部分患者在肝炎恢复后很长的病程中，由于疼痛信号反复刺激大脑皮层，形成一个“惰性兴奋灶”，会出现“肝区不适”的“条件反射”，是“肝炎后综合征”的一种。 3.心理因素是最常见的一种。患者在未查出肝炎前，无任何不适，一旦查出感染HBV或诊断为某种肝炎后，就经常有肝区不适，当工作繁忙或其他原因分散了注意力，就会忘记这种感觉，这种情况可能和思想负担过重，精神过分集中等心理暗示有关。 4.中医观点肝区不适或疼痛在中医一般属于“胁痛”，《黄帝内经·素问·举痛论》说：“通则不痛，痛则不通。”认为痛的感觉多由于气滞血瘀、经脉受阻，或气血亏虚脉络失养所致。不过，需要引起注意的是，肝区或季肋区的不适或疼痛，不一定都是肝病引起的。所以，当首次出现肝区疼痛，除了要考虑肝胆系统疾病外，还要注意是不是胸壁病变（如外伤、带状疱疹、肋间神经炎、胸壁结核等），胸膜和肺组织病变，以及膈下脓肿、右肾及胰头等病变。所以，详细的询问病史和体格检查，以及必要的检验和影像学检查，将用来逐一排除这些病变。排除肝以外的疾病，接下来谨慎、全面、精准的治疗，对改善患者症状乃至生活质量至关重要。肝区不适最常见于慢性HBV感染，如果出现严重纤维化或炎症，又符合抗病毒指征，应给予抗病毒和抗纤维化治疗。肝癌所致的肝区疼痛，可以根据具体情况，规范化的使用阶梯止痛方案。一般来说，有效合理的治疗后，肝区不适会逐渐消失。对于没有疼痛依据的患者，应尽量心理疏导，以保持愉悦、乐观的心态，这是个长期的医患沟通过程，医生应尽量耐心，不要认定患者是“矫情”或脆弱，设身处地为患者着想，获得他们的信任。考虑中医治疗涉及详细的辨证论治，以及部分中药潜在的副作用，使用中药时需慎重，可采用肝区体表按摩法按摩右季肋部，方法是，沿肋间从右向左，以手指插入肋间隙向中线梳理，循环次数因人而次，随时随地操作，有促进肝脏血液循环和增加肝细胞活力的功效。文章开头提到的那个患者，在经过详细问诊、体检和医学检查后，暂时没有发现所谓的“癌变”，患者的家族中有肝癌和肝硬化患者，考虑是心理负担过重引起。心里的疙瘩已解开，除了心理治疗（重点是转移注意力）外，还适当配合抗焦虑药物，调整饮食、生活和运动习惯，慢慢地，患者阴云密布的脸，渐渐恢复了笑容。当然，我依然会交待患者定期复查，让其记住养肝的“三大法宝”：合理的饮食、充足的睡眠和乐观的心态。（原创文章，转载需经过作者同意！）

每到开学、求职季，就有很多人拿着肝功能检查报告单，辗转于医院和网络，一遍又一遍地问：“我的胆红素高了，是怎么回事？”如果患有肝胆疾病还好解释，可是，这部分人中，很多除了胆红素高外，其他检查并无发现异常，也没有任何不适，最多会说：“我的尿有点黄。”或者说：“感觉我的皮肤黄黄的。” 于是，在某些医生或者网络答案的建议下，他们又开始了新一轮的检查、吃药、再检查，结果往往并不能如愿，化验结果显示，胆红素依然会高一点。那么，究竟是哪里出了问题？回答这个问题前，让我们首先来认识一下胆红素。 胆红素是血红素的终末产物，而血红素主要来源于血红蛋白。人体每天大约有5克的血红蛋白因为功能减退，被单核吞噬细胞吞噬并裂解，产生大约25克游离胆红素，也就是间接胆红素。间接胆红素通过与白蛋白结合运送到肝脏，在一种叫做葡糖醛酸转移酶的催化下，与谷胱甘肽S-转移酶结合，转换成结合胆红素，即直接胆红素。之后，直接胆红素由肝细胞分泌入毛细胆管，再进入胆囊和排入小肠，由粪和尿排出。 正常血清中的胆红素，其产生和清除是平衡的。但是，当胆红素代谢过程中某一个或几个环节出现问题了，就可能出现高胆红素血症。血清胆红素超过34.2μmol/L时，可使皮肤、黏膜和巩膜发黄，叫做黄疸。最先出现黄疸的部位是巩膜，因为巩膜中含有较多的弹性蛋白，对胆红素有较强的亲和力。 所以，黄疸的发生，不外乎在胆红代谢过程中出了三个问题：产生过多；摄取、结合、分泌障碍；返流入血。 肝功能检验报告单中，涉及胆红素的项目有三个：总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。其中，总胆红素是后两者之和。临床上，常依据直接胆红素和间接胆红素的升高以及谁占优势，将黄疸分类并判断其原因。黄疸依其性质，可分为溶血性、肝细胞性和阻塞性三种，当然，三种黄疸不是孤立的，可合并发生。下面是一些简单的判断办法： 1、间接胆红素升高：血红蛋白是胆红素的主要来源，所以，当发生溶血时，红细胞破坏，其中的血红蛋白裂解，释放出大量的游离（间接）胆红素，这时，检查到的胆红素升高，主要由间接胆红素占绝对优势。还有一种特殊情况，是由于基因缺陷导致葡糖醛酸转移酶表达减少或活性降低，使血中的结合胆红素升高，叫做Gilbert縩合症，这种病一般间接胆红素不超过70μmol/L，但这是种良性的疾病，一般不会引起严重病变，所以并不需要治疗，仅需观察及定期复查。也有不是在疾病的状态下，出现间接胆红素的轻微升高，不伴有肝转氨酶的异常，这种情况在正常成年人中很是常见，并不是病理状态。本文开头讲到的大多数单纯胆红素升高，就属于这种情况。 2、直接胆红素升高：直接胆红素升高占优势，主要由肝炎时肝细胞病变引起。肝炎时，两种胆红素可同时升高，初期以直接胆红素为主，恢复期以间接胆红素为主。另外，直接胆红素升高还见于淤胆性疾病，包括胆道阻塞、淤胆型肝炎、妊娠期淤胆等。 黄疸的持续时间，也是人们经常纠结的问题。通常，血清胆红素水平在下降过程中，呈现2期的模式，早期下降较快，后期下降较慢，主要是因为直接胆红素与白蛋白结合，而白蛋白的半衰期长（18-20天）所致。另外，由于胆红素和富含弹性蛋白的巩膜结合紧密，因此，有时，即使血清胆红素正常，仍能看到眼睛有那么一点黄。（原创文章，纸媒转载需经过作者同意）

@感染科医生小龙几年前 ，一位乙肝妈妈怀孕后，检测了乙肝五项和HBV DNA，发现是“大三阳”,HBV DNA达到7次方。当时她的肝功能正常，因害怕药物对胎儿的影响，没有治疗。宝宝出生后，按照规定注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。6个月后，乙肝疫苗注射结束。又过了3个月，妈妈抱着孩子去检测了乙肝五项，发现第二项HBsAb弱阳性，其余均是阴性。在医生建议下，宝宝接受了一针乙肝疫苗加强注射。3岁时，宝宝进幼儿园，要求检测乙肝两对半。结果发现，宝宝的乙肝五项全部阴性。医生建议宝宝全程接受乙肝疫苗注射。将要注射第3 针期间，宝宝一直反复感冒，忘了注射。半年后，宝宝因为“肺炎”住院，妈妈要求医生查一下两对半，结果发现，宝宝成了”大三阳”!同时，肝功能显示，转氨酶轻微升高。在我的诊室，这位乙肝妈妈反复问我：“我的宝宝打了疫苗和免疫球蛋白，怎么还有乙肝？” 焦虑和担心之情溢于言表。要说明这个问题，让我们来先认识一下乙肝疫苗。乙肝疫苗是用乙肝病毒的外膜蛋白作为抗原，以基因工程的方法制备的。乙肝病毒的外腊蛋白中，有两个主要成分，即前S1抗原和表面抗原（HBsAg）。乙肝病毒感染时，前S1 带着整个病毒侵入人体肝细胞，然后，HBsAg 被人体的淋巴细胞发现并摄取，随即产生表面抗体（HBsAb）。淋巴细胞产生的S1抗体能阻止病毒进入肝细胞，而HBaAb能预防乙肝病毒传染。目前所用的基因工程乙肝疫苗只用HBsAg，不用S1抗原。超过一成的新生儿对HBsAg不敏感。所以，如果疫苗中同时含有S1抗原成分，几乎所有的新生儿都能产生外膜蛋白抗体。那么，为什么乙肝疫苗制作时，不加入S1抗原呢？因为，从整体看来，这是性价比不高的。打个比方，幼儿园中的小朋友中，99个小朋友有HBsAb，1个没有HBsAb，这个没有抗体的小孩叫易感儿。有一天，来了一个“大三阳”小朋友，这个易感儿在人群中，被99个有抗体的小孩的强大免疫屏障所隔开并保护，很少能被感染。然而，如果这个没有抗体的易感儿在社会中，就没有那么多有抗体的同伴。所以，少数在社会中感染、通过母婴感染的小孩，构成了当前中国小儿依然有1%的乙肝病毒流行率。回到乙肝疫苗的注射上来。按规定的0、1、6方案注射乙肝疫苗，每注射一针产生的抗体组成了约30%的抗体滴度，完成全程免疫注射后，才可能产生最高水平的HBsAb。这种注射乙肝疫苗后，由淋巴细胞产生HBsAb的过程，称为“主动免疫”。“主动免疫”的过程，有时并非是通过乙肝疫苗来实现。我们观察到，很多乙肝病毒感染者妈妈的配偶，在结婚前没有HBsAb，属于“易感者”。但是，现实中这些“易感者”极少被传染。这些人往往在几年后，检测乙肝五项时，突然发现自己有HBsAb，。也就是说，他们在不知不觉中经历了注射乙肝疫苗的“主动免疫”过程。原因是，乙肝病毒感染者妻子的病毒在源源不断地侵入，感染后丈夫的免疫系统清除了病毒，同时形成了抗体。和乙肝疫苗注射不同的是，他们的e抗体和核心抗体也是阳性，这个是乙肝感染的一个印记，没法去除的，除非免疫缺陷患者，否则不必介意。有意思的是，有抗体的丈夫在乙肝病毒感染者妻子病毒的刺激下，其抗体水平会不断地升高，所以对这类人，一般无需再注射乙肝疫苗了。那么，乙肝免疫球蛋白起啥作用呢？宝宝出生后，如果家里有乙肝病毒水平很高的人，疫苗方案完成前，都有可能被感染。这时候，乙肝免疫球蛋白就派上了用场。乙肝免疫球蛋白是从HBsAb水平很高的献血员中提取、浓缩制备而成的很纯的表面抗体。新生儿注射100单位（1支）后，能立即起保护作用，有效保护水平可维持3个月。由于这种抗体是外来的，所以这种免疫方法，叫“被动免疫”。乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的联合，一外一内，组成了预防乙肝病毒感染的最强CP。然而，日常生活中，密切的接触下，病毒携带者可经破损的皮肤和黏膜（包括湿疹、口腔溃疡等），把病毒直接移植到易感小儿的破损处；也可能沾染玩具或家具，妇女的内裤（尤其是月经期）可污染洗衣机或面盆等。乙肝病毒有很强的生活力，在体外可存活一个月。幼儿常磕磕碰碰而受到微小损伤，而玩具常作为传染病毒的载体。“大三阳”的乙肝病毒携带者有较高的病毒量，释放大量的病毒污染环境表面。所以，前面说到的那个“大三阳”妈妈，由于她的宝宝年龄还非常小，与妈妈生活最密切，虽然避免了通过母婴传播的方式感染，但还是没有逃过水平传播的魔爪。

龙振昼/文5年前，30岁的林先生因肝功能异常在医院的感染科住院。为了解疾病的家族史，医生建议林先生带家人来院检查乙肝五项（俗称乙肝两对半）。结果发现，林先生的哥哥、姐姐及母亲都是乙肝病毒携带者。林先生此前有多次肝炎发作，经一般的保肝治疗病情都能好转。通过检查还发现，林先生的乙肝两对半呈现第1、3、5项阳性（俗称“大三阳”），HBV-DNA检测值（俗称“乙肝病毒定量检测”）高达“7次方”，两个转氨酶（通常称为“谷丙”和“谷草”转氨酶）分别为259U/L和150U/L，诊断为慢性乙型病毒性肝炎（简称“慢性乙肝”）。医生建议抗病毒治疗，林先生经过考虑，最终还是没有接受医生的意见。此后林先生不定期复查肝功能，大约每年都会因肝炎发作住院1~2次。最近的一次是3年前，林先生因劳累过度诱发肝功能异常而再度入院。医生详细了解他的病史后，与林先生进行了一次长谈，从乙肝病毒感染的自然史到抗病毒药物的选择，让他得以更多的了解自己所患的疾病。这一次，林先生毫不迟疑地接受了抗病毒治疗，且在医生的指导下，从自身的经济、用药的方便性等角度考虑，选择使用口服抗病毒药物。林先生之前为何一直不愿意接受抗病毒治疗？对此，医生解释：不是因为经济上的原因（虽然5年前抗病毒药还是很贵的），而是害怕“用上去就停不了”！医生进而说：这种心理，不是个例，而是普遍的现象。那么，对于慢性乙肝病人，抗病毒药真的像某口香糖的广告语那样——“根本停不下来”吗？回答这个问题前，先来回顾一下口服抗乙肝病毒药的历史。最早的口服抗乙肝病毒药物拉米夫定于1998年由美国食品与药品管理局（FDA）批准上市。目前在国内，治疗乙肝的口服抗病毒药物除了拉米夫定，还有阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。虽然这5种药物的药理作用、治疗效果等各具特点，但都是通过取代病毒复制中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，而终止病毒的复制过程，达到减少病毒量的目的。从这点上看，抗病毒治疗只是抑制病毒复制，尚没有从人体清除病毒的作用。所以，为防止乙肝病毒对肝细胞的损害，持续的病毒抑制才能达到想要的治疗效果。对于乙肝的抗病毒治疗，各国专家在总结相关研究的基础上，制定了各自的“葵花宝典”——乙肝治疗和管理指南。最受临床医生推崇的是欧洲肝病学会、美国肝病研究协会和亚太肝病学会等制定的“三大指南”。这些指南都非常关注接受抗病毒治疗的乙肝病人何时停止治疗的问题。比如，对于乙肝病毒e抗原阳性（主要是“大三阳”）的病人，三个指南都推荐：在e抗原转阴、乙肝病毒DNA检测不到后，继续6-12个月的巩固治疗后可以停止用药；而对于e抗原阴性的“小三阳”病人，三个指南的意见有些不太一致，欧洲和美国的指南认为要治疗到乙肝表面抗原阴性后才能停药（意味着要长期治疗），而亚太肝病学会考虑到费用问题，认为治疗2年以上的患者、每6个月检测乙肝病毒DNA，如果连续3次检测不到，可以考虑停药。对于这样的停药指征，如果你还不能理解，欧洲肝病学会的指南有更为人性化的诠释。这个指南对乙肝病人抗病毒治疗的目标（也叫治疗终点）分为两类，即理想的目标和更现实的目标。理想的目标，是HBsAg（乙肝表面抗原）转为阴性，但目前的抗病毒药还很难能做到这一点；更现实的目标，则是保持长期而持续的最低水平的病毒量（报告单上显示低于检测下限）。更现实的目标又有两种，具体的说：如果在治疗后是e抗原阴性，那么达到持续的病毒检测低于下限和肝功能正常就是一个“满意的目标”；而如果经过治疗，仍然是e抗原阳性或者本身是e抗原阴性慢性乙肝（多为病毒变异引起），但病毒长期持续检测不到，也是一个“合意的目标”。如果把抗病毒治疗比作人与乙肝病毒之间的一场比赛，这些目标就是冠军、亚军和季军。当然，冠军凤毛鳞角，追求更现实的亚军和季军，也不意味失败，至少是胜利者。理想的冠军虽然遥远，但希望总是存在，研究表明，随着抗病毒治疗疗程的延长，抑制病毒复制的时间越久，病人从治疗中的获益就会越大。这种获益包括：更少发生肝并发症如肝硬化和肝癌，更少因为肝炎爆发而产生的住院花费，等等。所以，如果你是一个慢性乙肝患者，当肝病或感染性疾病专科医生告诉你，你需要抗病毒治疗时，你可以和医生一起探讨这个问题：我的治疗何时结束？纠结“根本停不下来”的问题，对于你的病情也许全无用处，而当你有了一个清晰的目标，接下来的事情就简单了：按时服药、定期复查、正常生活，去迎接生命的曙光！本文系龙振昼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。