邵康医生的科普号

近来常有患者朋友咨询肺部结节是什么病，在此简单科普一下。所谓肺部结节，并不是具体疾病名称，而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说，就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一种较小的、密度偏高的阴影，一时确定不了是什么疾病，因而暂时采用“结节“这个名称进行形态学描述的术语，待将来明确这个”结节“是什么了，就换成具体的疾病名称了。近十余年来，随着高分辨CT检查的普及，尤其是64排CT的应用，发现越来越多的“肺部结节”。就如我们现在用高清电视能看到演员面部更多的细节一样。肺部结节的影像学表现非常复杂。结节的大小多在3cm以下，有些结节完全呈实性，边界光滑，无分叶或毛刺，多为良性。有些结节在影像上表现似毛玻璃样，学者们根据毛玻璃影中实性成份的多少又分为纯毛玻璃影、部分实性毛玻璃影和完全实性毛玻璃影。后两种多为肺癌早期表现。前者直径1cm以下多为不典型腺瘤样增生，但也有部分为肺原位腺癌。导致肺部形成结节的原因非常复杂，大致有以下几种情形：（1）肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着（有时是肿大的淋巴结）；（2）结核或炎症；（3）肺部良性肿瘤：如错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生（可发展为肺癌）等；（4）早期肺癌：多为腺癌，尤其是原位腺癌为多；（5）肺部转移瘤；（6）其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。因此，发现肺部结节，一定要找有经验的医生咨询或做进一步检查以明确结节的性质。有时由于结节缺少典型特征，医生判定结节的良恶性非常困难，这时采取的措施是：（1）若结节表现为纯毛玻璃样，且直径不超过0.8cm，多为不典型腺瘤样增生，可定期CT复查，开始每三月复查一次CT，以后逐渐延长。（2）若结节较大，实性成份偏多，则建议手术探查。以胸腔镜手术为佳。（3）若发现肺部结节密切随访一年以上无变化者恶性可能性小，但非绝对；临床有随访8年切除后证实为恶性者。但此类肺癌进展缓慢，预后相对较好。（4）若影像学考虑“肺部结节”为结核或炎症可能性大，可做试验性治疗，如抗炎抗结核治疗，若病变缩小或消失，则进一步表明炎症或结核可能；（5）对影像学怀疑恶性，但患者不愿手术或不能耐受手术者，可考虑行肺部穿刺活检，明确病理以便下一步治疗（如放化疗）。肺穿刺活检适用于肺外周的病灶；靠近中心者行支气管镜检查，尤其是超声导航下的支气管镜检查进行活检。（6）若临床高度怀疑肺部结节为恶性，则尽快行胸腔镜或开胸活检。这种方法不仅可以切除病变，达到病理确诊目的，同时还可达到治疗的目的。如术中冰冻病理为恶性，行扩大手术，行肺段或肺叶切除以达到根治目的。

近年来，做医生的尤其是胸外科医生，都会有一个共同的感受，即临床发现肺部微小结节的病例越来越多，有些是纯毛玻璃样结节，有些是实性结节，有些是部分实性结节。有些是一个结节，有些则是好多个。这些大小不一、虚实不等、数目不一的结节，不仅给患者同时也给医生带来烦恼。面对现实，肺部结节真的如此难缠吗？其实，这是一个哲学问题。因为需要用哲学的思想来考虑。肺部微小结节带来的主要问题是：由于良恶性不定，给治疗带来困惑。不治，有可能耽误；治，则可能过度。医生关注的多为专业问题，不外乎：这样的结节有什么特点？有无毛刺？有无实性成分？有没有手术指征？手术做大好还是做小好？淋巴结完全清扫还是部分清扫等。患者关心的则是如何选择治疗的问题。是良性还是恶性？医生也弄不清楚，是做还是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，毕竟也是开胸的手术；不做吧，万一是恶性，耽误了就麻烦了。正是这些问题使有些患者甚至家属寝食难安、夜不能寐。回头再想想我们临床治疗的现状，医生的意见也是很不统一，造成有些医生主张无论良性恶性，一律手术探查，免得将来患者怪怨；有些医生则过度谨慎，怕误诊不敢做诊断，让患者每三月做一次CT，患者长期处于不安与焦虑当中。也有个别医生，过度自信，造成延误病情或不必要的手术创伤。患者朋友一定会问，怎么会这样？原因之一，肺部微小结节由于缺少影像学特征因而很难确诊。肿瘤标志物等检查参考价值不大，而唯一能够明确诊断的穿刺活检也是很难命中目标。医生最为依赖的诊断依据就是胸部CT。但CT本身就有优劣差异，如同一患者在不同医院拍出来的CT表现差别就很大，甚至同一家医院用不同参数拍出的CT也会不同。其二、肺部微小结节的影像表现很难描述清楚，更多是来自医生的经验或者感觉。临床医生必需经历相当多数量的病例积累之后才能做出较为准确的判定。我科目前对肺部结节诊断的准确率在至少在80%以上，这与我院治疗肺部结节病例多，同时与我院强大的影像诊断团队，每周一次的院内联合查房密切相关，正是这些优厚条件和大家的共同努力才注定今天的自信。第三，目前虽然对肺部结节已有多个专家共识（国际的、国内的、北京的、上海的等等），但实际操作起来很难。有些结节直径不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些结节虽然直径已经超过2cm，但生物学行为还倾向良性；有些结节这个专家认为是纯毛玻璃，换个专家认为是部分实性，前者可继续观察，而后者则需手术；有些结节只需楔形切除即可，有些则需肺段或解剖性部分肺叶切除，还有些则需肺叶切除；有些结节不需系统性淋巴结清扫，有些则需全面清扫。由于以上这么多的不确定，医生内部都难达成共识。而对患者而言，最为关注的就是要弄清究竟是良性还是恶性。当医生不能给出肯定答案时，心理难免产生诸多不安。笔者在门诊经常碰到有患者由于过度担心结节是恶性或将来恶变而严重影响正常生活的个案。有些患者我基本可以认定是良性，于是告诉患者不需手术，可以观察。但患者心理负担仍然不能放下，因为先前已有医生告诉他，赶紧做手术，不然会转移。加之有些患者有家族史，更是恐慌。因此，如何理性对待肺部微小结节的诊治，已经从学术层面转变成哲学问题。对医生而言，不仅要严格遵守治疗规范，同时还要因人因病而异，做到个体化诊治。当前我科已经开展多项相关研究，有望在不远将来制定出规范或指南。对患者而言，则一定要冷静。发现肺部微小结节，不必紧张，更不必恐慌。虽然没有专门研究报导，但多数医生已经意识到，近年来出现的这类肺癌，与十年前或更早时期所碰到的肺癌存在很大不同。记得我刚上班的大约30年前，那时我的老师告诉大家，如果肺部有好几处病变，则几乎可以肯定是炎症，肺癌的可能性极小。而现在呢，一个患者可以长很多个，甚至上百个，而且还都是原发。那时的肺癌，发现时都是单发很大的肿块，鳞癌多，腺癌少，好多发现时已经失去手术机会，治疗效果很不好。而本世纪出现的这类肺癌，生物学行为发生了很大改变，似乎是另外一种类型的肺癌。具体表现在：一是发现时都很小，多数为磨玻璃样结节；二是多原发的病例越来越多；三是这类肺癌发展缓慢，早期极少有转移的，治疗效果非常好。我经常把现在发现的这类肺部结节打比方成坏人，这样的结节就相当于坏人里的好人。因此，对患者而言，一旦面临抉择，要听从专家的建议，切不可自以为是，钻牛角尖，最后变得惊慌失措。对医生认为良性可能性大的结节，不必着急手术，密切追随即可。我个人以为，对于低风险的纯磨玻璃结节，不手术严密观察才是对患者最微创（无创）最恰当的治疗。我自己已经有几十例观察超过5年以上没有任何变化的病例，最长的已经观察超过10年。有一患者已90多了，左肺上叶中心一个直径1cm的磨玻璃结节，当时如果切一叶肺估计活不到今天或至少不能像现在这么舒服地活着。因此，对于磨玻璃病变，发现后复查若无明显变化，最好的办法是在医生指导下定期复查，若无变化，之后可改做低剂量CT，根据情况逐渐延长复查周期。此时，由于病变完全在您的掌控之下，因此，不仅不会延误诊断，同时减少了常规CT对身体造成的辐射影响。而对于高度怀疑恶性的结节，还是建议尽快手术为好。另外，近年发现肺部多发结节的病例也是越来越多。我科对这类病例的处理也已基本形成共识。即重点处理实性成分最多的病变，尽可能切除全部病变。双侧病变能一次手术最好一次手术，不能耐受一次手术者则先处理对肺功能影响小的一侧。肺部结节尤其是微小结节，诊断处理虽然很难，但透过迷雾，我们已经形成了可靠的诊疗手段。相信随着检查设备的进一步提高、医生经验的不断积累，这类病例的处理会越来越成熟合理。

中国医学科学院肿瘤医院胸外科 邵康最近非常忙，但还是忍不住要写这篇文章。因为，我连续被多位患者“纠缠”，当然用“纠缠”这词不好，好像患者是无理取闹似的，而事实上，这些患者是最认真，最谨慎，对他们而言，是拼了命在找大夫弄清每一个细节。然而，对于一个半天要看几十个病人的医生而言，她们的问题实在太多了，她们哪里是来看病，她们显然是做了充分准备，分明是来和医生进行学术讨论的。她们对自己所有的检查结果了如指掌，她们上网搜索了一切可以搜索到的资料，咨询了所有自己认为值得咨询的医生，她们记着看过的每个医生的每句话，并将这一切铭记脑中，而这一切，仿如紧箍咒般时刻折磨着她们。这些患者最大的特点就是讲述病情时满口专业术语，什么磨玻璃、原位癌、微浸润、浸润。段切除、亚段切除、有血管进入、有毛刺、有皱缩、胸膜受侵.......最后还会加上一句，某某某医生看了，说是恶性的，必需赶紧做，不然就耽误了。我深知这些患者深受疾病折磨，但仔细观察会发现，这些患者当中多数存在严重的焦虑症。她们由于过度担心疾病进展，长期严重失眠，表情或呆滞或凝重，她们充满矛盾而又极其无助。当医生尽力帮助她们，告诉她们病情不严重，观察就可以时，她们总会搬出一堆的专业术语与医生展开辩论，深怕医生不认真耽误了病情；她们还经常带着笔记本和光盘，将几十个微小结节，几百张CT图片一一打开，一个一个要和医生来个影像学大讨论。每当此刻，我会陷入深深矛盾，三言二语打发她们走，显然不是我的工作作风，不跟她们做过多解释显然也不是我心中所愿。但要向她们解释吧，没完没了，一个病人看半个小时也没完，由于经常不能按时看完病人，我多次碰到门诊护士轻轻推开我诊室的门，“微笑”着、不好意思地暗示我：她们是有下班时间的。患者当然想着医生看的越仔细越好，谈论越深入越好。而对于这些患者，我最想告诉的是：您的病情并不严重，只需观察就可以，甚至我经常将需要半年复查的时间提前到三月，但即便如此，她们仍然不放心。好不容易说服复查了，她们又总会提出新的问题：这样反复复查会不会有太多辐射？能不能做低剂量CT？当告知低剂量CT对微小结节判定不如常规剂量准确时，她们又会问：我延长复查时间可不可以？我说当然可以，不是您自己不放心吗？她们又说，**大夫说了，我这个是恶性，要早做......如此便不断陷入死循环。其实，面对肺部磨玻璃结节，医生和患者都有难言之隐。患者担心的是，既然这个结节不是个好东西，干吗不早做了以除后顾之忧。医生呢，随着看过的病人越来越多，掌握的资料越来越深入，多数专家已经发自内心认为这类磨玻璃结节的患者，预后非常好，多数是没必要手术只需定期复查就可以的。虽然目前手术的患者术后病理经常为原位腺癌或微浸润腺癌。如果5年、10年之后科学结论或指南出来，认为这些患者根本不需要手术，那时面对那么多做了多个肺段、肺叶切除的患者，不知心中做何感想？当然，医生看的病人多了，也会碰到个案，临床有半年前体检完全正常，半年后检查发现肺部明显实性肿物最后确诊肺癌的病例，但这毕竟属于罕见情况。但这也是造成部分医生过度谨慎、或因怕承担责任而不敢让患者长期观察的原因所在。医疗的目的是解除患者的病痛，医生对那些因不懂医疗专业知识、过度焦虑、怕耽误而着急手术的患者，应当反复告知其病情：肺部磨玻璃结节，即便是不好的类型，即便是在增长，其倍增时间平均大于400天，也就是说，一年多才增大一倍。即便增大一倍，也还是早期，况且我们目前定的复查时间基本都是半年以内。被“耽误”的概率可以说微乎其微。曾经碰到一个年轻女性患者，左肺下叶结节，偏实性，找我看过多次，还是朋友介绍。这个患者身体瘦弱，自述免疫功能低下。看了她的肺部CT，我感觉这个结节是惰性的，短期内不会增长，建议观察。但患者发现这个病灶后极度紧张，经常夜不能寐。她上网查过很多资料，就诊时经常冒出专业术语，还跟我说她家里有人得过肺癌，当时就是发现晚被耽误了。我仍然坚持让她观察，一年多复查未见任何变化。即便如此，她还是紧张不安，甚至严重到不能正常上班的程度。就在我也动摇准备给她开住院证的时候，她突然想起来8年前曾因外伤做过一次CT，于是拿来让我看，结果8年前的CT上就有这个结节，一点变化都没有。她终于相信了我的判断，高兴之情，溢于言表。我想如果不是这张CT，如果不是我不一再坚持，现在的她肯定少了一个肺叶（她的结节在肺的中心，不适合肺段，只能做肺叶切除）。由此，我想到，作为胸外科专家，虽然能够感受到患者的无助、迷茫、焦虑等心理问题，虽然非常想让患者相信我的判断，但更多的情况是：在门诊很短时间内很难让患者相信我的判断。而且，我的专业水平有限，肯定达不到替病人100%保证没事的水平。但我深知：观察是这部分患者最好的选择。作为患者，应当找专业的医生咨询，而不是道听途说，把自己吓个半死。我也想过，我们这些专家，阅片无数，对于肺部结节，看一眼就知道轻重缓急，给患者的建议应当是科学全面的，但患者为何不信任？原因在于这些患者缺少医学基础知识，但同时又看了很多专业文献或听了很多专家讲座，一知半解却又自以为是，徒增烦恼。网上手机上看到的相关内容越多，越陷入糊涂。而对于肺部结节，绝非一朝一夕可以掌握。我们这些专科医生是看过成千上万CT片之后才练就火眼金睛。阅片就如认人。打个比方，我之前每天见到小王，当别人领他来见我时我一眼认出他是小王。至于我怎么认出的还真没仔细想过。小王带了什么眼镜，穿了什么衣服之类，并不是我所关心的，但我就是能够认出他是小王而不是小张小李。肺部微小结节，我们看一眼便知道是否有问题，严重程度如何。十多年前经常碰到的问题是：劝需要手术的患者手术很难，因而往往耽误病情；现在经常碰到问题是：劝不需要或不着急手术的患者不做手术更难，因而往往过度治疗。现在的我，要比患者更纠结。患者朋友，请告诉我：作为医生，我该怎么办？

近年来，胸外科界发生了前所未有的进展。以前术后住院10多天，现在缩短到平均一周左右即可出院。这归功于近年来微创技术尤其是胸腔镜手术的快速发展。很多患者在想，那么小一个切口怎么把那么大的肺取出来？其实道理很简单，肺塌陷后就像是一块面团，可一点一点从切口娩出来。胸腔镜手术切口缩小，术后疼痛显著减轻，因而患者能够更早下床活动，恢复加快。另外，胸腔镜是否能够和开胸手术一样切的彻底？这在数年前还存在疑问，现在基本没有疑问了。因为在胸腔镜下暴露更好，医生看的更加清楚，加上近些年微创器械的改进，手术更加安全可靠。对于淋巴结的清扫甚至比常规开胸手术还要彻底。当然，前提是主刀医生经验丰富，技术过硬。目前许多胸外科医生，以前需要三个孔操作的手术，现在仅一个孔即可完成，这类手术称为单孔胸腔镜，虽然难度有所增加，但熟练了反而操作更加自如。经验丰富的医生在单孔胸腔镜下能够完成包括精准肺段切除在内的各种手术，且疗效与三孔或开胸手术相当。由于少了两个孔，患者的疼痛程度大为减轻，术后引流量减少，术后恢复更加快速。食管癌的胸腔镜手术现在也很成熟，但由于术后需要禁食，因而术后恢复时间相对较长。我院目前开展肺癌、食管癌术后快速康复，肺癌术后三、四天出院，部分食管癌患者术后不再禁食，因此多数在一周内即可出院。而一些纵隔肿瘤，术后恢复时间更为快速。那么，患者出院后是否预示着治疗结束呢？答案是：否。鉴于病房周转快，医生工作量太大身体太累，术后很多问题很难有时间向患者充分解释。为加强沟通，在此我将患者出院时或出院后经常关注或问到的问题总结如下，望能仔细阅读。一、出院后如何获得最终诊断结果（病理结果）？术后病理诊断才是最终诊断，称为确诊。术后病理一般在术后7-10天左右（2周最可靠）出结果，肺癌患者还常规做基因检测，出报告需要时间更长，待这些结果出来时患者已经出院。除非有特殊情况，医院没有专人告知您最终结果，因此建议您出院后至少二周（20天左右为妥）来门诊或病房查看病理结果。若您已经预约了病案复印，在病历中也能查到病理结果。当然，您也可以直接到门诊挂普通号查看或通过好大夫网站发送您的病案号向我咨询，不建议打电话咨询（没时间接电话，台上接电话影响手术）。二、出院了是否意谓着治疗结束？恶性肿瘤的治疗强调综合治疗，也称多学科综合治疗（MDT）。手术往往只是全部治疗的一部分。对于早期癌症，如IA期或部分IB期肺癌，单纯手术即可治愈。术后定期复查即可。而对于多数恶性肿瘤术后还需要辅助治疗。判断术后是否需要治疗最关键的标准是术后病理，但由于住院时间缩短，患者出院时病理结果还未出来，因此出院时医生还确定不了下一步的治疗方案。有些复杂病例还要提交至每周三举行的全院综合查房（MDT）查房讨论。由内科、放疗、影像等组成的多学科会诊小组最终制定术后治疗方案。所以，患者朋友们，当您出院后一定别忘了联系您的主刀医生并咨询下一步治疗方案。三、出院后如果出现发热怎么办？肺部术后发热很常见，绝大多数为低热。若体温在38度以下，间断出现，若无寒颤、咳脓痰或伤口红肿、流脓等特殊情况，无需紧张，一般在一周左右可恢复。这种发热通常是术后吸收热所致，不需要服药或特殊处理，患者活动、饮食如常。若发热伴随流鼻塞、咽喉肿痛、打喷嚏、肌肉酸痛等症状，多为合并感冒，可按感冒治疗。若术后出现寒颤高热，咳脓痰、伤口红肿严重甚至出现伤口流脓等情况，则及时来我院或当地医院就诊。四、术后伤口疼痛怎么办？手术切口疼痛一般不严重，尤其是单孔胸腔镜的患者。但仍有个别患者术后切口或切口周围疼痛严重，这与个体对疼痛的敏感性及忍受疼痛的能力有关。一般过段时间自行缓解。疼痛严重时可口服路盖克或泰乐宁等出院带的止痛药处理。有些患者术后很长时间会有不同程度的疼痛，有些患者还担心疼痛是肿瘤复发或转移，其实疼痛往往与患者个体对疼痛的敏感性高或精神过度紧张等有关。若不影响正常生活，不需处理。如果疼痛严重、且位置固定、持续时间长时，建议来医院进一步检查。五、术后是否需要拆线？经我微创治疗的患者，几乎全部采用皮内美容缝合，因此术后不需要拆线。出院后若切口还有红肿，短时间内每天用碘伏或酒精擦拭以预防感染。部分特殊告知需要来拆线的患者，可在术后8-14天内来病房找我或我手下，也可在您当地医院拆线。六、出院后若切口裂开或有流水流脓怎么办？请勿自行处理，最好能来病房找我。外地患者最好找胸外科有经验的医生处理。切口裂开或流水最常见的原因是脂肪液化，尤其是肥胖患者更为常见。通过伤口换药一般一周左右能好，但若处理不当，则可能需要一二月。七、术后伤口渗水或胸腔积液怎么处理？术后短期内所有患者均有胸腔积液，属正常情况。出院后个别患者尤其是明显消瘦的患者，拔管后或用力咳嗽时会有会有淡红色血水自切口放置引流管的地方溢出，湿透衣服或床单。发生这种情况不必紧张，最好来医院通过用力咳嗽排完积液后，使用消毒纱布加压包扎即可。但一定注意若咳嗽或深呼吸时切口处有气体进出，则立即按压切口，或加压包扎后尽快来医院处理。胸部手术后胸腔多少均会有积液，一般不会有太多，少量或中等量积液在三月内基本会吸收完全。个别患者积液量大，影响呼吸，则需要穿刺抽液。经常有患者提问术后半年以上了怎么还有积液？其实术后不管有多少积液，即便只有几毫升，诊断科的医生都会写上胸腔积液。只要量不多或不是新出现均无需担心。八、术后能否锻炼？能否坐飞机？肺部手术后我们一直建议患者尽早下床锻炼。术后锻炼有利于术后恢复。术后锻炼主要是走路、上下肢伸展运动、做广播操、打太极拳等，活动量以轻微感觉劳累为止，不可强度过大。活动不会影响手术切口，不必担心。肺部手术一般术后三四天出院，外地较远患者出院后建议在医院附近宾馆住几天，自觉体力恢复良好、无特殊不适后再乘车或乘机回家为妥。一般肺部楔形切除、肺段切除或肺叶切除的患者坐飞机没太大风险，但肺功能差、体质虚弱、合并冠心病等，尤其是全肺切除术后的患者不建议乘飞机回家，以免发生意外情况。九、术后如何定期复查？术后患者第一次复查为术后三月，这次复查最为重要，将来复查都是以这次检查结果为基线进行对比，因此建议一定来我院门诊复查。医生在您出院时已经约好术后复查时间，到时只需按约定时间到门诊挂普通号开检查单并预约检查即可。一般情况下，第一年每三月来门诊复查一次。同时我会根据您的综合情况确定复查周期。门诊医生会根据情况开出相应的检查项目。检查完结果出来后可来门诊或病房找我看结果，也可将结果发送至好大夫网站咨询。个别有特殊情况者可在看普通号门诊的同时预约我的专家门诊。特别提醒，由于我的门诊病人太多，门诊时间极紧，经常不能按时看完，因此不建议复查的患者挂我的专家号。您只需找我有空时或在我看完门诊时找我看一眼结果即可。若有问题，我会给您随时加号并进一步安排检查的。若遇到其他以上未提到的特殊情况，请在好大夫网站咨询，我会及时给您回复的。祝一切顺利。

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当前随着新型冠状病毒感染的流行，肺部磨玻璃样改变再次成为讨论热点。那么，疫情之前发现的肺部磨玻璃病变和疫情发生期间发现的新型冠状病毒感染引起的肺部磨玻璃样改变是一回事吗？或者有什么区别吗？其实，新型冠状病毒感染是这次新命名的疾病名称。在此之前从来没有文献记载或文献报导。这类病毒最常引起损害的是肺脏，所导致的疾病称为新型冠状病毒感染的肺炎。从已有报道可知，此类病毒还会引起胃肠道、肝、肾及心肌等损害。新型冠状病毒性肺炎是一传染性很强的传染性疾病，其传染病的特征决定了这一疾病的发病是存在时间性的，即局限于某一特定时段内的疾病。2019年12月武汉首次发现并报道新型冠状病毒感染，之后发病人群不断增长，目前确诊病例已经超过8万。新型冠状病理引起肺部异常，在CT上的主要表现为磨玻璃样病变。然而在些之前，大家就已听说磨玻璃结节的概念，那么与这次新型冠状病毒引起的肺炎所表现出磨玻璃样病变相区别，笔者以为：2019年12月之前CT发现肺部磨玻璃结节或磨玻璃样病变，尤其是生活在武汉以外的患者，目前若无特殊症状，基本可排除新型冠状病毒性肺炎。疫情期间（2019.12至今）CT检查发现肺部磨玻璃结节或磨玻璃样病变的患者：1) 若在此之前曾经做过CT，此次CT检查病变与之前病变为同一位置，且病变无明显变化（包括无变化、缩小或略有增大），则患新型冠状病毒性肺炎的机率极小。2) 若之前CT检查没有发现肺部磨玻璃结节或磨玻璃样病变，此次检查发现，则应高度重视：如果生活在疫区或有新型冠状病毒感染者的接触史，合并发热、干咳等症状，则属高度可疑，需尽快采取隔离措施并就近联系医院行核酸检测确诊；若无流行病学接触史，无自觉症状，也应严密观察，可短期内抗炎治疗，随后复查CT了解病灶有无吸收好转。若抗炎治疗后吸收好转则基本可排除此类肺炎。一旦病变范围扩大或病灶增多，则仍属高度可疑。新型冠状病毒引起的肺炎CT与普通流感引起的肺炎、机化性肺炎、其它病毒性肺炎很难鉴别。新型冠状病毒性肺炎最大的特点是病情变化迅速，磨玻璃样病变可为单发也可多发，在数日内进展加重或吸收好转，部分可发展成“白肺”，这类病例相对容易诊断，但对孤立的肺部磨玻璃病变，需要复查CT并结合其它特点才能作出诊断。笔者虽然从事胸外科专业近30年，对个别网上发布的新型冠状病毒性肺炎的CT仍难做出鉴别。因此，建议患者朋友不要去搜索新型冠状病毒肺炎CT表现的专业知识，以免对号入座，给自己带来恐慌。正确的做法是上网咨询专家或去指定医院就诊。不应单纯根据CT表现做出诊断，必需结合流行病学接触史、临床表现、器械及化验检查结果综合判定。虽然已有专家建议将CT作为新型冠状病毒性肺炎的诊断标准，但并未获得普遍认可。因为确诊传染病必需根据病原学检查结果才能做出。有关新型冠状病毒感染的临床特点及防治策略已经在卫健委的相关网站公布并在不断更新中。综上，若在此次疫情之前发现肺部磨玻璃样结节或磨玻璃样病变，由于此类病变进展缓慢，因此不必过度担心，仍按之前的相关原则处理（见我之前发表的多篇科普文章）。疫情期间发生的，需根据病变特点、临床表现，尤其是流行病学特点综合判定，对有疑似的患者需立即隔离并尽快到指定医院检查确诊。

一直想写一篇有关心情与癌症关系的文章，苦于杂事太多，一直未能如愿。今天抛开所有事情，先开个头。20多年前，在我从医不久便发现，很多癌症患者，或多或少存在性格、情绪方面的问题。当时只是有所怀疑，之后在临床中有意去关注这一问题（可惜没有专门研究），发现几乎一半的患者患癌与此有关。德国的学者巴尔特鲁施博士调查了8000多位不同的癌症病人后也发现：大多数病人的癌症都发生在失望、孤独和怚丧这种严重的精神压力时期。现代医学研究也表明：癌症患者多具有紧张、压抑、焦虑易怒、多疑善感及不稳定等个性特征。美国哈佛大学医学院专家们研究发现：喜欢抑制烦恼、绝望或悲痛情绪的个性；害怕竞争，逃避现实，企图以姑息的方法来达到虚假和谐的个性；表面上处处牺牲自己来为别人打算，但是心中其实又有所不甘；遇到困难，当时并不出击，到最后却做困兽犹斗等悲观的个性者较易患癌症。他们把这些特征称为“癌症性格”。所以，我在许多科普场合，做健康宣讲时经常会说：中国1/3的癌症患者是治好的，1/3的患者在我们的治疗下生命得以延长，但遗憾的是，1/3的患者经受不住癌症带来的精神压力，被癌症吓死了。多么可悲的一件事！本来癌症没有那么可怕，却在一些癌症患者身上不断被放大，最终无法自拨，走上不归之路。探究原因，不外以下情况：“癌症”二字带来的恐惧。在中国，一半以上的民众将“癌症”与“不治之症”划上等号。这些人或者道听途说，或者身边确实有人患癌去世，于是形成了癌症等于死亡的概念。还有一些患者，因为对“癌症”的极度恐惧，担心自己患癌，不停到肿瘤门诊检查。我碰到多个年龄30岁上下，反复前来门诊检查，甚至一年做过3、4次CT的年轻“患者”。这类人群要么是家人患癌，有家族史，要么是朋友同事患癌，还有就是看了一些科普知识，认为自己有很多患癌高危因素，是患癌高危人群。正是基于对癌症的高度关注，担心自己患癌，甚至认为自己已经患癌，使自己长期处于高度紧张之中，久而久之，导致疾病缠身。这类人群也非常易于发生医患纠纷，认为医生不给自己好好检查，不负责任。对癌症知识的不理解。当前，民众对于癌症的知识非常丰富，但大量的医学知识带来的不是对于疾病的正确认识，相反负面影响凸显。数十年前，中国民众的医学知识可谓贫乏，但在信息极其发达的今天，民众的医学知识呈几何数增长。民众对于癌症知识的获取来源广泛，网络、电台、电视，尤其是养生类的栏目，可谓丰富多彩，内容极其广泛。但是，现代医学毕竟是一门新兴学科，不过近一百多年来才有大的发展。医学上还有无数疑问等待研究。学者们的演讲注重科学，民众难以理解；媒体的宣传多数带有商业性质，夸大事实的现象比比皆是。甚至同一栏目、同一电视节目中出现不同的观点。这些乱象带来的直接后果便是造成普通民众的“有知识、没文化”现象。即有很多很多的医学知识，但不能理解，不能真正用来指导正确的生活方式，反而造成对疾病尤其是癌症的恐慌，过度关注，以致乱了方寸，表现出没有医学“文化”的现象。笔者在门诊宝贵的时间中，经常碰到一些患者，拿到网上搜到的知识前来辩论。医生由于时间紧张，短时间内又难以解释清楚，于是造成更大的误解与紧张。还有很多乱象，一时难以理清。如何解决？一是克服癌症性格。癌症性格在现实生活中很常见，无谓好坏，与品性无关。但癌症性格的人，往往容易钻牛角尖，心情压抑，医学上称之为“负面情绪”，长期如此会影响免疫系统，导致免疫紊乱。是引起癌症高发的重要因素之一。因此，奉劝具有这类性格的人，能够放下包袱，主宰自己，发自内心，不存私心，真正做一个快乐的人。二是劝戒存在以上情况的患者，不要私自查看医学专业知识。因为医学是一门非常专业的学科，且当前正在以令人惊异的速度发展。无论您了解多少医学知识也赶不上一个受过10多年医学教育（五年本科、三年硕士、三年博士、临床摸爬滚打十年数十年）的医生。尊重医生、信任医生，才是正道。怀疑医生诊断，认为医生医德不高，对患者不负责任，进而私自上网查找答案，在医生看来是很“荒唐”的行为。因为许多网上的“知识”，除非是自己的专业，就连医生有时也难分真假。当今社会，医学信息泛滥，鱼龙混杂，学习查看正规的医学科普知识是要推荐，但对具体疾病的信息最好少看，因为不可能完全掌握，不如不看，看了反而带来困惑。因此，一旦碰到癌症相关的困惑，尽快到正规医院找专业相符的专家就诊。要信任医生，相信医生的判断。在我看来，信任医生极其关键。“信任”二字，在关键时刻甚至可以救您一命。三是解除对癌症的错误认知。当今医学发展极为迅速，以前许多的“不治之症”已被攻克。比如晚期肺腺癌的患者，如果查到基因突变，口服靶向药的患者个别甚至可以达到完全治愈的效果。以前切口将近20公分、开大刀的肺癌、食管癌手术，现在一个或数个不到4cm的小口就可以解决。肺癌患者术后三五天内即可出院，很短时间内即可恢复正常生活工作。一些分期极早如IA期的非小细胞肺癌患者术后不用任何辅助治疗，只需定期复查即可。目前，绝大多数的早期癌症，通过手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段可以完全治愈。中晚期癌症的治疗相对困难，但通过综合治疗，现在的治疗效果与十年前大相径庭。尤其是这些年来靶向治疗与免疫治疗的加入使得非手术治疗在部分癌种中可与手术治疗效果相媲美。我在门诊经常碰到中晚期癌症患者生存超过10多年的。但令人遗憾的是，许多患者的观念还停留在10多年前，有一种极其不好的现象：一些患者，本来手术等治疗非常成功，可能已经完全治愈。但患者一直担心癌症复发，身体出现哪怕一点点的不适便与癌症复发相关联，比如出现咳嗽、出现胸痛、出现四肢疼痛、出现腹部不适等，一有这些症状马上想到肿瘤复发转移，于是极度紧张，情绪低落，对一切不感兴趣，睡不好，吃不香，以至茶饭不思。长期这样，免疫功能紊乱，机体功能失衡，长期如此，便有可能导致癌症再度复发或促进转移发生。有些患者甚至死于癌症无关的精神类疾病。其实，这类患者根本不需要过度担心，治疗完了就应当认为自己不再是癌症患者，完全可以正常生活工作。唯一要注意的就是一定要记住“定期复查”。一定要坚持定期复查，只要复查没有问题就正常生活。而不是三天二头想着用些防止癌症复发的灵丹妙药。而在临床上根本不存在此类神药。尤其是什么“提高免疫”之类的药物，花样繁多、琳琅满目，更是让众多患者花钱巨多而收益甚微。相反，临床经常碰到有些患者病情本来严重，但由于他的乐观豁达的性格，加上医生的严密监查与及时治疗，反而生存很久，甚至完全治愈。更何况当今医学发展神速，临床不断有新药出现，癌症治愈的可能性越来越大。四是重视早诊早治。体检极其重要。我经常在健康宣讲中告诫听众或观众，癌症就如坏人，坏人干坏事总是偷偷摸摸，让人不知不觉中损失巨大甚至丢了性命。癌症也是这样，绝大多数癌症在早期是没有症状的，不痛不痒。但这并不意谓着健康，一些癌症甚至到了晚期也没明显症状。因此，只有在自己感觉“健康”的时候去做体检，方可早期发现。早期发现基本等同于早期治愈。令人欣慰的是，当前在北京、上海等大城市，前来就诊的患者多数是早期，这些患者经治疗后可以完全恢复正常生活。可惜的是，仍有相当一部分患者，明明早期发现了，却因对癌症的无知，对手术的恐惧或担心手术给身体带来的不适而错失良机。令人扼腕痛惜。当然，当前又出现另一种现象，也是令医生头痛不已，就是过度诊断与过度治疗的问题。比如肺部磨玻璃结节，纯磨玻璃结节多为原位腺癌，患者一听到原位腺癌就以为是癌症，甚至有些医生也这么认为，造成的后果就是：一旦发现，不管三七二十一，手术切除。但其实磨玻璃结节在临床观察当中发现：此类病变进展极为缓慢，多年、十几年甚至终生不发展，因而正确的做法应该是定期复查。但目前更多的情况是因患者担心快速发展或转移，仓促选择手术。好在最近WHO对肺癌的最新病理分类当中已将原位腺癌排除在肺癌之外，即原位腺癌不是癌，是癌前病变，即尚未到恶性的程度，如同许多增生性疾病一样。相信这一更新对于肺部磨玻璃结节的规范化治疗带来裨益。还有许多问题要讲，时间关系，暂且搁置，以后再补。也望大家前来讨论，共同增加防癌抗癌知识。只想对这类患者讲一句话：不良情绪如同包袱、如同阴霾，放下才能重获新生。本文系邵康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近来，常有患者出院时或出院后咨询我做完肺部手术后一直有咳嗽，有些患者还有明显气短症状，是否正常，需要处理吗？其实，肺部手术后患者最最常见的问题就是咳嗽。咳嗽的主要原因是由于肺手术后，切除病变后的支气管残端闭合处在愈合过程中刺激神经所致，另外与手术过程中清扫气管支气管周围的淋巴结也有关。且往往手术清扫淋巴结越彻底咳嗽越严重。部分患者与麻醉时气管插管引起的咽喉或气管等部位的水肿也有一定关系，这些情况随着时间的推移均会恢复，恢复时间从几周到几月不等，因而患者朋友完全不必担心。若咳嗽症状严重，可口服各类止咳药物，如川贝止咳糖浆、甘草片、棕胺合剂等，这些药在一般药店都可买到。多数患者在出院时带有路盖克，是一较强的止咳药，同时还能止痛，咳嗽较重时可按说明服用。若仍不见好，可去当地医院呼吸科开镇咳类药物。若有条件做雾化吸入等处理会更快痊愈。出现咳嗽，有些患者怀疑是否发生了肺部感染，这种情况一般不会。相反因担心而盲目抗炎，不仅无效，还会引起耐药、胃肠道反应等不良后果。当然，个别患者术后咳嗽较剧烈，甚至出现严重憋气现象，则可能与胸腔积液有关。也有患者咳较多黄痰，短期症状不见好转，甚至出现出现高热等异常情况，这时很可能合并感染，最好到就近医院做痰培养、拍胸片或CT等检查明确。术后几乎所有患者均会出现胸腔积液，可从几十毫升到上千毫升，在术后复查的CT报告中会经常看到。少量胸腔积液不需处理，过段时间自然吸收。量多时才需要穿刺抽水。对个别合并肺部感染的患者则需要做痰细菌培养，选择有效抗菌素进行治疗。肺部手术后多数患者有气短症状，这属于正常现象，不必惊慌。首先不必紧张，因为人体有五叶肺，一般手术切除一叶或不到一叶肺，剩余的肺完全可以承担呼吸任务。况且进行肺手术前医生都要对患者的心肺功能进行专门评估，无法耐受者会推荐选择其它治疗方式。其次，气短症状会自行好转。患者朋友通过练习深呼吸、通过打太极拳、走路等方式使气短症状逐渐恢复。术后胸闷气短的原因除了手术切除病肺引起肺功能下降外，还有以下原因：一、手术切除范围大，如右（左）全肺切除、复合肺叶切除术后相对多见；二、术前抽烟严重、肺功能差、合并肺气肿、肺心病的患者；三、过度肥胖、身体负担过重的患者；四、术后胸腔积液。术后几乎所有患者均有胸腔积液，少量或中等量积液不用穿刺抽液，一般在三月左右会基本完全吸收。个别患者术后积液不见减少或反而增多则会引起气短加重。五、术后肺部合并气胸、感染、肺不张等并发症。这些情况通过简单胸部拍片即可明确。当然还有一部分患者，术后气短明显，但爬楼、活动、看电视说话或有事干时正常，只是在静坐、安静或没事干时出现，这类多属精神症状，与精神紧张、失眠、休息不好有关。需要自身克服恐惧心理、转移注意力，积极投入工作或承担家庭事务为好。另外还要注意有无冠心病、心率失常等原因引起的胸闷憋气。建议去当地医院呼吸科或心内科就诊明确。本文系邵康医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

术后患者痰量的多少因人而异，既往有肺部慢性疾病、吸烟、高龄的患者较多。食管癌手术后无论有无痰液均鼓励患者做深呼吸及咳嗽，因为咳嗽的目的不仅仅是排痰，还有促进胸液引流和肺膨胀的功能。胸部切口的缝合非常坚固，因此患者无需担心，咳嗽是不会把切口咳坏的。实践证明咳嗽排痰好的患者术后恢复更快。

有无更好的办法提早发现肺癌呢？这其实是目前学者们一直在探讨的课题。目前加强对肺癌高危人群的筛查是早期发现肺癌的最为重要手段之一。肺癌高危人群指的就是肺癌发病率高、肺癌相对危险度高的一部分人。那么，究竟哪些人属于肺癌的高危人群？其实，当前对肺癌高危人群的认定尚有一定困难。肺脏位于胸腔内，肉眼无法观察也无法直接触摸，不象乳腺癌、甲状腺癌等体表肿瘤那样通过患者的自查可以发现。但是，对于40岁以上，并满足以下情况者，应引起高度重视，尽早做筛查：（1）长期吸烟，吸烟指数在400年支以上(吸烟的年数乘以每日吸烟的支数)；（2）吸二手烟超过20年；（3）长期工作在密闭的环境中，体内外接受过量放射线照射者，如在金属矿区里工作的个人，长时间大量接触无机砷、石棉、铬、镍等。（4）长时间接触煤烟或油烟者，如接触煤气、沥青、炼焦工人等。（5）有肺癌家族史者。此外，有以下不舒服，一定要尽早到专科医院就诊，如长期、慢性且不寻常的咳嗽，尤其是出现了频繁的刺激性咳嗽；反复咳痰，痰里有血丝，甚至呈现鲜红色；不经意地发现一个部位的疼痛，如胸痛等。近年来，肺癌易感基因的研究取得进展，已经发现众多肺癌相关易感基因，通过对这些易感基因的检测可提前预测肺癌的发生的可能性，从而指导临床尽早发现。但是，截止目前，由于这项研究本身的复杂性以及受检测手段等多方面因素的影响，距离实际应用还需一段时间。