曹昊天医生的科普号

介绍免疫治疗代表了肿瘤学治疗的一次范式转变。与直接针对肿瘤本身的传统疗法不同，免疫治疗的目标是克服由肿瘤及其微环境引起的免疫抑制，从而使免疫系统能够识别并杀死癌细胞。2011年，当时美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首个免疫检查点抑制剂——一种靶向CTLA-4的单克隆抗体ipilimumab的应用。随后，两种额外的免疫检查点抑制剂（pembrolizumab和nivolumab）也相继获批，它们均靶向PD-1。这三种抑制剂最初被批准用于治疗不可切除或转移性黑色素瘤。此外，其他免疫检查点抑制剂随后被批准用于多种癌症，包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、胃癌、头颈部鳞状细胞癌和肾细胞癌。因此，免疫治疗在肿瘤临床实践中的应用日益增加。免疫治疗表现出独特的治疗反应类型，如假性进展（pseudoprogression）、超进展（hyperprogression）、长期治疗反应（longdurationofresponse）以及治疗停止后的疾病消退（diseaseregression）。这些反应模式与化疗的典型反应不同，且不完全适用于实体瘤反应评估标准（RECIST）的评价工具，但对于治疗决策具有重要的临床意义。此外，某些不良事件可能被误诊为疾病进展，例如肺泡内纤维炎性肺结节和类似于肉芽肿病的肉芽肿。对于这些反应类型，应在临床上进行准确识别，并根据具体反应类型选择相应的治疗方法。在本文中，我们将评估免疫治疗相关的不同反应类型，并描述针对表现出此类反应的患者的相关治疗选择。假性进展尽管假性进展尚未被统一定义，但通常被描述为由治疗效果引起的肿瘤生长，而非真正的疾病进展。因此，假性进展可能表现为肿瘤体积的暂时性增大、新病灶的出现，或者二者兼有（通过影像学证实），但不会伴随临床恶化，随后通常会出现疾病稳定或反应。假性进展可以是早期（治疗的前12周内）或延迟性（治疗12周后）。这种现象可能是由于炎症细胞浸润肿瘤，或是免疫治疗引发的水肿或坏死所致。一种区分假性进展和真实疾病进展的新方法是利用影像学。一种有前景的免疫成像技术是使用靶向免疫细胞受体（如CTLA-4、PD-1、PD-L1和CD3）的特定示踪剂。例如，可以利用与PD-L1抗体结合的⁸⁹Zr-atezolizumab示踪剂以及氨基酸示踪剂¹¹C-甲基-L-蛋氨酸。另一种新兴的方法是通过液体活检监测KRAS突变的染色体不稳定性变化，并量化循环肿瘤DNA（ctDNA），研究表明在假性进展的情况下ctDNA水平会下降。然而，目前这些方法尚未被验证为区分假性进展和真实进展的可靠工具。现有的RECIST指南无法有效区分接受免疫治疗的癌症患者的假性进展和真实进展。为了解决这一问题，引入了新的免疫治疗RECIST（iRECIST）标准，该标准基于RECIST1.1，但增加了对于RECIST1.1所定义的进展后肿瘤回缩的定义。根据iRECIST，免疫未确认进展性疾病被定义为符合RECIST1.1标准的进展性疾病（病灶直径总和增加超过20%）。然而，需要在接下来的评估中（4至8周后）确认进展，只有在该时间点确认进展，才能被定义为免疫确认进展性疾病。这一修订使得能够识别非典型反应，例如假性进展后随之而来的真正反应识别假性进展具有重要的临床意义，因为对于显示假性进展的患者，避免过早终止免疫治疗至关重要。相反，对于真实进展的患者，及时切换到替代治疗方案则非常重。鉴于假性进展的发生率较低，对于符合RECIST1.1定义的进展患者，应优先与那些临床状况改善且对免疫治疗耐受性较好的患者探讨后续治疗方案。值得注意的是，假性进展患者的临床结果优于真实进展患者，但不如对免疫治疗有典型反应的患者。一项针对542例接受nivolumab治疗的晚期非小细胞肺癌患者的回顾性研究比较了假性进展患者（n=14）、真实反应患者（n=111）和真实进展患者（n=286）的结果。假性进展患者的无进展生存期中位数为7.3个月，而真实反应患者尚未达到；相比之下，真实进展患者的中位总生存期为6.4个月（p=0.001）。总体而言，假性进展的发生率因肿瘤类型而异，平均发生率低于10%（见表2）。在迄今为止最大的一项分析中，涉及19项临床试验和2400名参与者，研究了nivolumab和pembrolizumab在各种晚期实体肿瘤（如黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌及头颈鳞状细胞癌）中的效果，发现151名患者（6.3%）发生了假性进展。在这些癌症中，除了错配修复缺陷肿瘤和头颈鳞状细胞癌外，所有癌症类型均观察到假性进展。分离性反应另一种非典型反应是分离性反应，其定义为部分肿瘤同时出现退缩，而其他肿瘤进展（类似于化疗和靶向治疗中的混合反应）。一项回顾性研究检查了160名接受PD-1或PD-L1抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌患者中的非典型反应（假性进展和分离性进展），发现其中8例（5%）为假性进展，12例（8%）为分离性反应。具有非典型反应（未区分假性进展和非典型反应）的患者相比于疾病进展患者，其中位总生存期显著更长（9.8个月vs6.1个月；p<0.0001）。分离性进展的诊断需要通过CT影像的深入分析。由于进展的病灶可能代表假性进展，因此需要进行监测。如果患者临床状况稳定，其管理方式应与假性进展患者相似。然而，如果患者临床恶化，应考虑继续使用免疫检查点抑制剂治疗，并对进展病灶进行局部消融治疗。超进展我们将超进展（hyperprogression）定义为免疫治疗期间疾病的快速进展。目前，对于超进展的定义尚无一致意见，不同研究采用了不同的定义。大多数定义基于影像学检查，要求进行基线前CT扫描，并通过重复CT扫描来确定肿瘤生长动力学的增加（基于最长直径总和的变化）或肿瘤生长速率的增加（基于肿瘤体积的变化）。超进展的概念与随机试验中免疫检查点抑制剂与化疗的整体生存曲线一致，这些试验显示，在治疗的前几周和几个月内，化疗的整体生存率优于免疫治疗，两种治疗组的整体生存曲线存在交叉。这一发现表明，有一部分患者在接受免疫检查点抑制剂治疗时，其疗效可能不如化疗。然而，由于缺乏随机临床试验将患者分配至免疫检查点抑制剂、化疗或观察组（如果适用）并比较肿瘤生长情况，关于超进展的数据仍然稀缺。迄今为止最大的一项研究是一项回顾性分析，该研究在接受PD-1或PD-L1抑制剂的406名患者中发现了56例（14%）超进展患者，而在接受化疗的59名患者中发现了3例（5%）。超进展患者的中位总生存期为3.4个月（95%CI2.8–7.5），而疾病进展患者的中位总生存期为6.2个月（95%CI5.3–7.9）。其他研究中，超进展的发生率从<10%【32–34】到>25%不等。这一广泛的范围可能反映了癌症类型和治疗方法的异质性，以及超进展定义的差异。超进展的预测因素包括年龄、性别、转移部位数量以及特定的基因组异常。年龄超过65岁的患者更容易发生超进展，这可能与年龄相关的免疫功能下降和肿瘤微环境的变化有关；女性患者发生超进展的风险也较高，可能与激素水平及免疫调控的性别差异相关。此外，具有两个以上转移部位的患者更易发生超进展，提示较高的转移负荷可能增加免疫治疗失败的风险。基因组异常方面，TP53和MDM2扩增与超进展风险密切相关；TP53突变可能导致细胞周期调控失常，而MDM2扩增则通过抑制p53通路削弱抗肿瘤免疫反应。此外，EGFR突变和KRAS突变在部分研究中也被认为可能增加超进展的发生率。这些预测因素为临床医生在制定治疗方案时提供了重要参考，并强调了针对这些高危患者优化治疗策略的必要性。在头颈鳞状细胞癌患者中，超进展更常见于局部复发病例，尤其是发生在放疗区域的复发。由于这些预测因素在不同研究中的结果并不一致，需要进一步研究以验证这些因素。目前对超进展的生物学理解尚不足。一些小鼠模型研究（包括来自非小细胞肺癌患者的异种移植模型）表明，抗PD-1抗体的晶体片段域与特定肿瘤相关巨噬细胞上的Fc受体的相互作用可能导致这些巨噬细胞向更具侵袭性的促肿瘤行为重新编程。人类研究数据同样稀缺。一项2019年的研究评估了接受免疫检查点抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者的治疗前肿瘤样本，发现MPO+髓系细胞与超进展直接相关，而PD-L1表达与超进展呈负相关。另一项研究比较了接受nivolumab治疗的晚期胃癌患者治疗前和治疗后的肿瘤样本，发现超进展患者的肿瘤浸润增殖性（Ki67+）效应调节性T细胞显著增加，而未发生超进展的患者则减少。这一扩大的效应调节性T细胞群可能抑制肿瘤反应性PD-1+效应T细胞，因此，其耗竭可能有助于预防或治疗超进展。从临床角度来看，一些患者在接受免疫治疗时可能会迅速出现临床恶化，这可能与显著缩短的总生存期相关。对于这些患者，应考虑停止免疫检查点抑制剂治疗并切换至其他治疗，或者建议其参与临床试验。被误解为疾病进展的不良反应免疫检查点抑制剂治疗与广泛的免疫相关不良事件相关。一些病例报告描述了可能被误解为疾病进展的免疫相关不良事件。Pradère及其同事报道了两例接受pembrolizumab单药治疗的黑色素瘤患者，这两名患者出现了多个肺结节，最初被认为是转移灶，但肺活检显示是肺泡内纤维炎性结节。类似地，Rambhia及其同事报道了55例接受免疫检查点抑制剂治疗的患者（其中78%为黑色素瘤患者），这些患者出现了类似于肉芽肿病的肉芽肿，其表现与疾病进展相似。这些类似肉芽肿病的肉芽肿最常涉及淋巴结、肺和皮肤。最终，通过活检确认这些肉芽肿，并通过停用免疫检查点抑制剂和使用免疫抑制治疗（包括或不包括类固醇）进行治疗。值得注意的是，由于类似疾病进展的免疫相关不良事件报告较少，这些数据应谨慎解读。真实进展后的治疗关于免疫治疗后真实进展的治疗，目前仍缺乏充分的研究证据，因此最佳治疗方案需要根据多种因素进行个体化设计。首先，进展的类型至关重要，例如寡转移进展患者可能从局部治疗中获益，而广泛性转移性疾病则需采用全身性治疗方案。其次，需要区分进展是由原发性抗药性还是继发性抗药性引起，因为原发性抗药性可能需要完全不同的治疗策略。是否因毒性或疾病进展提前终止免疫检查点抑制剂也是一个关键考量，尤其是在毒性未能完全恢复的情况下。此外，进展发生的时间（在治疗期间还是治疗完成后）对后续治疗选择也有影响，治疗完成后的进展可能需要重新挑战免疫治疗或采用不同的治疗方法。患者的既往治疗历史（如使用过的药物和疗效）以及个人因素（如年龄、合并症和整体健康状况）同样是制定治疗方案的重要依据。综合考虑这些因素，有助于为患者提供更有针对性的治疗策略，从而优化治疗效果和生活质量。进展后治疗与原发性和继发性抗药性免疫检查点抑制剂的抗药性可分为两种类型：原发性抗药性：患者最初对免疫检查点抑制剂无反应。继发性抗药性：患者最初对免疫检查点抑制剂有反应，但随后出现抗药性。无论是原发性还是继发性抗药性，均可能由适应性免疫抗药性引起（即肿瘤被免疫系统识别后适应免疫攻击的机制）。其影响因素如下：类型描述外在因素- 肿瘤微环境：免疫抑制性细胞因子、免疫逃逸机制等。- 内分泌和代谢因素：糖代谢或脂质代谢紊乱影响免疫反应。- 环境因素：类固醇使用、年龄增长、宿主遗传学异常等。内在因素肿瘤基因组特性和分子信号通路的改变（如PD-L1过表达或突变）。免疫表型框架及治疗策略Chen和Mellman提出了一个免疫表型框架，用于指导抗药性患者的个性化治疗方案：免疫表型机制推荐治疗策略免疫荒漠型肿瘤未被免疫系统识别（免疫无知）或免疫耐受，缺乏T细胞初始激活。化疗、放疗、靶向治疗或其他免疫检查点抑制剂的组合治疗。免疫排除型抗药性涉及基质因素（如机械屏障、血管因子或免疫抑制性趋化因子状态）。抗基质药物（如抗纤维化疗法）和抗血管生成药物的联合治疗。免疫炎症型涉及耗竭的T细胞、抑制性细胞、细胞因子或替代性检查点。与其他免疫检查点抑制剂或免疫调节剂的组合治疗（如抗CTLA-4和抗PD-1联合使用）。预防原发性抗药性的组合治疗研究表明，组合疗法可能在预防原发性抗药性中发挥重要作用。以下是一些关键的组合疗法及其示例研究：组合疗法试验双重免疫检查点抑制剂-晚期黑色素瘤中，nivolumab+ipilimumab与单药疗法（nivolumab或ipilimumab）比较研究。免疫检查点抑制剂+靶向治疗-JAVELINRenal101试验：avelumab（抗PD-L1）+axitinib对比sunitinib治疗晚期肾细胞癌。免疫检查点抑制剂+化疗/联合疗法-非鳞状非小细胞肺癌中，atezolizumab联合化疗或bevacizumab显示出疗效。继发性抗药性治疗的研究继发性抗药性患者的治疗方案正在探索之中。一个关键研究是Morpheus研究（NCT03337698），该研究正在评估基于免疫治疗的组合疗法，用于治疗含铂方案及PD-1或PD-L1抑制剂治疗失败后的转移性非小细胞肺癌患者。此类研究重点在于为抗药性患者开发创新性二线治疗方案。通过结合患者的免疫表型和具体病情特点，上述框架和研究为个性化治疗提供了坚实的理论基础和实践依据寡进展后的治疗当患者在最初的成功治疗后（部分缓解或疾病稳定持续数月）出现疾病进展，但仅限于一个或少数几个部位（即寡进展）时，治疗方法可能包括继续使用免疫检查点抑制剂，同时针对进展部位采用局部治疗（如手术、消融或立体定向消融放疗）。一项回顾性研究调查了52名接受免疫检查点抑制剂单药或联合治疗的转移性黑色素瘤患者，这些患者发生了寡进展（1至3个部位），进展部位随后通过局部治疗进行管理。结果显示，3年无进展生存率为31%，5年疾病特异性生存率为60%，表明该方法具有潜在疗效。局部放疗的系统性效应（旁观者效应）：累积证据表明，局部放疗偶尔可诱导系统性效应，对未接受放射治疗的病灶产生反应（称为旁观者效应）。这种效应在与免疫检查点抑制剂联合治疗时更为常见。其机制包括：肿瘤细胞因放疗死亡后释放肿瘤抗原，由抗原递呈细胞在肿瘤引流淋巴结中呈递，从而激活T细胞。激活的T细胞对抗放疗靶病灶以及其他部位的肿瘤细胞。此外，放疗已在前临床模型中被证明可以上调PD-1和PD-L1轴，这进一步支持局部治疗与抗PD-1或PD-L1抑制剂持续治疗相结合的合理性。特定临床情境下的进展后治疗在免疫治疗失败后的治疗决策中，针对不同临床情境制定基于数据的个性化策略是关键。1.因免疫相关不良事件提前停用免疫检查点抑制剂的患者对于因免疫相关不良事件而提前停用免疫检查点抑制剂的患者，重新挑战（rechallenge）可能是一种选择。研究表明，再次使用免疫检查点抑制剂时，超过一半的患者可能出现免疫相关不良事件的复发或新发。例如：一项研究包括93名因免疫相关不良事件停用抗PD-1或PD-L1疗法的患者，其中40名接受了重新挑战。结果显示，22名患者（55%）复发了相同或新发的不良事件，严重程度与初次事件相当或略轻。在另一项针对167名因免疫相关腹泻或结肠炎停药的患者中，重新接受免疫检查点抑制剂治疗的患者中有57名（34%）再次发生类似的不良事件。此外，对于毒性涉及心脏或神经系统的患者，不建议重新挑战，因为此类毒性可能导致严重或不可逆的后果。2.完成免疫疗程后进展的患者对于完成免疫检查点抑制剂治疗的患者，如果疾病在疗程结束后进展，再次使用免疫检查点抑制剂或挽救疗法可能是有效的选择。例如，在KEYNOTE-10试验中：690名PD-L1表达的晚期非小细胞肺癌患者接受了pembrolizumab治疗，其中79名（11%）完成了35个周期的治疗（约2年）。在这些患者中，14名（2%）在治疗后进展并接受了第二次pembrolizumab治疗，结果显示6名患者（43%）获得部分缓解，5名患者（36%）疾病稳定。这表明，重新挑战免疫检查点抑制剂可能恢复肿瘤对免疫治疗的敏感性，尤其是在首次治疗有效的患者中。3.持续治疗期间进展的患者对于在免疫治疗期间出现疾病进展的患者，化疗、靶向治疗或临床试验是主要的挽救治疗选择。继续使用免疫检查点抑制剂的效果通常较差。例如：一项研究评估了18名接受PD-1抑制剂（nivolumab或pembrolizumab）治疗后改用PD-L1抑制剂（atezolizumab）的患者。结果显示，0%的患者获得完全或部分缓解，39%的患者疾病稳定，61%的患者疾病进展。这表明，对于治疗期间进展的患者，应考虑更换治疗方案或参加临床试验。4.结合局部治疗的策略对于寡转移进展的患者，局部治疗（如放疗、消融或手术）与免疫检查点抑制剂的联合应用显示出一定的效果。例如：一项回顾性研究中，52名转移性黑色素瘤患者在发生1-3个部位的寡转移进展后接受了局部治疗，同时继续免疫检查点抑制剂治疗。3年无进展生存率为31%，5年疾病特异性生存率为60%。此外，放疗的旁观者效应（abscopaleffect）在免疫治疗中有所观察，可能进一步增强系统性抗肿瘤免疫反应。免疫治疗后的挽救治疗在免疫治疗失败或疾病进展后，挽救治疗是一种关键的后续治疗策略，其选择需根据患者的病情特征、既往治疗史以及整体健康状况进行个性化设计。挽救治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗再挑战以及临床试验等多种方法。首先，化疗仍是免疫治疗后最常见的挽救方案之一。免疫治疗可能通过改变肿瘤微环境增强化疗的效果。例如，肿瘤中的免疫激活可能破坏其耐药性屏障，从而提高化疗药物的疗效。特别是对于没有明确驱动基因突变的患者，化疗通常是标准选择之一。其次，靶向治疗在免疫治疗失败后也显示出显著的疗效。对于携带特定基因突变（如EGFR、ALK、BRAF突变）的患者，靶向药物可以针对性地抑制肿瘤生长。例如，在ALK重排的非小细胞肺癌患者中，使用克唑替尼等ALK抑制剂可能是有效的挽救策略。靶向治疗通过精准定位肿瘤的分子靶点，减少对健康组织的影响，同时实现较高的治疗效果。再挑战免疫治疗也是一种潜在选择，尤其适用于对初次免疫治疗表现出部分或完全反应但随后进展的患者。再挑战的理论基础是记忆性T细胞的激活，这些T细胞可能在免疫治疗间隔期重新发挥作用，从而恢复患者对免疫检查点抑制剂的敏感性。再挑战的成功率通常依赖于患者的免疫状态以及疾病进展的模式。此外，对于无法通过常规治疗方案控制疾病的患者，临床试验提供了新颖的治疗选择。当前的临床试验正在评估双重免疫检查点抑制剂组合、新型免疫调节剂（如STING激动剂、TLR激动剂）、以及细胞疗法（如CAR-T或TIL疗法）等策略。这些前沿疗法为标准治疗失败的患者提供了希望，并可能带来更长的生存期或更好的生活质量。最后，联合治疗策略正在被广泛研究，这些策略将免疫治疗与化疗、靶向治疗或抗血管生成药物结合使用。例如，在非小细胞肺癌患者中，atezolizumab与化疗和bevacizumab联合治疗显示出显著的临床疗效。联合治疗通过多途径增强抗肿瘤作用，有助于克服免疫抗药性并进一步控制疾病。总之，免疫治疗后的挽救治疗需要根据患者的具体情况进行个性化决策。化疗、靶向治疗、免疫治疗再挑战以及临床试验均是重要的选择，而联合治疗策略也显示出广阔的应用前景。通过综合评估患者的病情和治疗背景，制定最佳挽救治疗方案对改善患者预后至关重要。结论免疫治疗的引入为多种癌症的治疗带来了革命性的变化，但随着其广泛应用，疾病进展后的管理变得日益复杂。在免疫治疗失败后，针对患者具体情况选择合适的挽救治疗方案至关重要。挽救治疗方法包括传统化疗、靶向治疗、免疫治疗再挑战、以及创新的临床试验策略。化疗作为一种传统疗法，在免疫治疗失败后仍显示出一定疗效，尤其是对于没有特定驱动基因突变的患者。此外，对于具有驱动基因突变的患者，靶向治疗提供了精准高效的选择，通过针对肿瘤分子靶点实现更好的控制。而免疫治疗再挑战作为一种潜在策略，尤其适用于曾经对免疫治疗有反应但随后进展的患者。再挑战可能通过重新激活记忆性T细胞恢复患者对免疫治疗的敏感性。对于常规治疗无效的患者，临床试验提供了探索新型治疗方法的机会，例如双重免疫检查点抑制剂、免疫调节剂、以及细胞疗法等。这些前沿治疗方法可能为患者带来更长的生存期和更好的生活质量。此外，联合治疗策略，如免疫治疗与化疗、靶向治疗或抗血管生成药物的结合，为克服抗药性和提高疗效提供了新的途径。总之，免疫治疗后的挽救治疗需要全面评估患者的病情、治疗背景以及个体特征，以制定最优方案。通过个性化的综合管理，不仅能够延长患者的生存时间，还可以显著改善其生活质量，为癌症治疗的未来提供了新的希望。

整理如图

之前写过一篇骨肉瘤的分期和分级，与传统TNM分期不同，肉瘤的分期引入了病理分级。所以，按照规范，一般记录为：TNMG，X级。骨肉瘤的分期，在AJCC里，是在骨组织肿瘤内的。没有单纯分头颈部肿瘤这一节。所以，存在一个bug，就是它的原发灶分期T，是以8cm为界的。这明显是按照长骨的长度进行测量。在颌面部，并不十分适用。而软组织肉瘤中，AJCC8th有单独一个头颈部的章节，现总结如下：同样，在软组织肉瘤中，病理分级是最重要的。先简单摘录下TNMG的分期：原发灶T：淋巴结转移N：远处转移M：病理分级G：这里提到的总体分化、分裂数和坏死评分：其他：1、影像学评估肿瘤大小可通过临床或放射学来确定。转移性疾病应根据最有可能发生转移的部位来描述。一般来说，软组织肉瘤的最小临床分期检查是通过使用磁共振(MR)成像或计算机断层扫描(CT)对受累部位进行轴向成像，以及使用胸部CT扫描对肺部(最可能发生隐匿性转移疾病的部位)进行成像来完成的。临床分期包括原发部位、淋巴结和远处转移的活检诊断。2、浸润深度由于深度对结果的影响较小，并且由于内在的无法在内脏和其他部位使用深度，在8th版中，深度不再用于分期系统。为了完整起见，深度已相对于四肢和躯干的投资筋膜进行了评估。浅表被定义为在四肢或躯干病变中没有任何浅表肌筋膜受累。

第一例带血管蒂骨移植由Ueba医生和Fujikawa医生在1974年开展。作为作为一项补救处理下肢骨缺损的技术，该皮瓣移植在1975年就由Taylor等人进行了报道。使用带血管蒂游离腓骨肌（皮）瓣修复下颌骨缺损，是口腔颌面外科最基本的手术。本文简单汇总相关知识：解剖术语：superficalperoneusn.:腓骨表面神经（腓总神经分支）tibialnerve：胫骨神经soleus：比目鱼肌flexorhallucislongus：拇长屈肌peroneuslongus：腓骨长肌peroneusbrevis：腓骨短肌anteriorintermuscularseptum：前肌间隔interosseousmembrane：骨间膜Extensorhallucislongus：拇长伸肌Extensordigitorumlongus：趾长伸肌tibialisanterior：胫骨前肌peronealpedical：腓骨神经血管鞘posteriorintermuscularseptum：后肌间隔perforatorbranchtoskinisland：皮岛穿支制备步骤：1）患者卧位。在膝关节维持屈曲的状态时保护足部远端。大腿近端上气压止血带或者无菌止血带。距外踝7-9厘米处标出腓骨轮廓并标记（建议使用多普勒标记穿支）。止血带充气后，在腓骨中间三分之一，外侧面做一纵向切口，切口深达皮下组织，掀起皮岛，此时见腓骨长肌腱。2）腓骨长肌腱后可见脂肪条纹，脂肪条纹位于比目鱼肌和腓骨长肌之间，向上提起腓骨长肌腱，将比目鱼肌向后压。比目鱼肌下见拇长屈肌肌腹，覆盖腓骨后表面。此时需特别小心，保证不要切到拇长屈肌。3）向近端分离，将比目鱼肌从腓骨上分离。（此步骤也可在截断腓骨后进行。先从腓骨前侧切开前肌间筋膜、骨筋膜）如需要取比目鱼肌皮瓣，则将腓动脉比目鱼肌支结扎并切断。腓动脉深行穿肌肉起点，所以要在拇长屈肌近端边缘定位腓动脉。仔细抬高骨后方，以避免切断腓骨时造成额外损伤。此方法可看到腓骨血管的各种解剖变异。但是如果是取肌皮瓣，对于肌肉量需要提前预估。4）如果解剖到腓骨颈，可见腓总神经，将腓骨外侧室肌抬起，并抬起近端腓骨骨膜上肌肉，以免损伤腓总神经。腓骨表面有腓总神经分支。5）锯断腓骨两侧，腓骨会有回缩，使用钳子将其小心牵拉，切开前肌间筋膜、骨筋膜（此步骤可在前进行）。借此我们可以看到胫后和拇长屈肌间的腓动脉远端，在此处结扎。6）继续分离，直到只有血管蒂和拇长屈肌附着在腓骨上，在拇屈肌腱在腓骨的附着点上小心切断，注意不要损伤腓动脉。分离腓动脉至其胫动脉的分叉处，腓骨上只留腓动脉蒂。‍‍7）断蒂：用血管钳夹毕、或者结扎切断血管蒂，松止血带，使得腿部止血的同时，骨恢复血供。缝合，建立负压引流。

口腔癌是常见的恶性肿瘤，外科治疗是主要的治疗手段。肺栓塞是外科手术后严重的并发症，严重威胁生命。肿瘤是发生静脉栓塞的独立危险因素。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》中明确的指出：1）首次发生VTE的病例中20%～30%和肿瘤相关；2）肿瘤患者VTE发生率比非肿瘤患者高4～7倍，呈逐年上升趋势；3）肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）,指恶性肿瘤患者合并VTE，发病率为4%～20%；DVT（Deepvenousthrombosis）和VTEthromboembolism）肺栓塞只要是指来自右心室或静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总称，它与深静脉血栓的形成被认为是同一类疾病在不同部位、不同阶段的表现。因此合称为静脉血栓栓塞。发生肺栓塞时：栓子阻塞血管引起血流障碍使肺气体交换面积减少，导致呼吸频率增加，严重时引起呼吸衰竭，甚至右心衰竭，最终导致死亡。肺栓塞导致的死亡患者，占美国每年医院死亡人数的10%VTE的因素血管壁损伤、血流缓慢以及血液高凝状态是血栓形成的三要素，所有能促进三要素的因素可能成为头颈肿瘤术后肺栓塞的危险因素，包括但不限于：1）年龄、吸烟、肥胖、既往VTE病史、合并糖尿病或高血压。2）手术时常、血管扭曲或损伤。3）术后卧床时间太长。4）癌症本身诱导肿瘤相关凝血激活、血小板对内皮下包粘附等。5）患者手术前后禁饮食水，导致机体血容量相对减少，血液循环速度减慢。VTE的预防肺栓塞的预防，分为机械预防和药物预防。机械预防是指患者术后早期活动和下肢被动运动。另外可以通过间歇式气动加压、弹力袜、静脉足泵等促进血液回流，减少血液淤滞。药物预防是指通过抗凝药物降低血栓形成风险。但药物预防容易造成出血风险。Caprini风险评估在头颈外科中得到验证，但因为未考虑游离皮瓣移植因素。因此，Carmer等建议Carprini评分基础上，采取不同措施：Caprini评分大于7分：采取药物联合机械预防。5～6分：行机械预防并考虑药物预防。3～4分：只接受机械预防。0～2分：早期下床活动。VTE的诊断仅凭症状和体征无法诊断肺栓塞。一般通过症状、体征、心电图、实验室检查怀疑肺栓塞。金标准：计算机断层扫描肺血管造影（computedtomographypulmonaryangiography,CTPA)时间：确诊肺栓塞一般需要数小时，而致死性VTE由于肺动脉主干和双侧肺动脉同时出现栓塞，导致右心压力激增，患者往往会在1h内死亡。对于此类患者，应当紧急进行溶栓治疗，然后再进行CTPA诊断。症状：低血压、胸痛、胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、血氧骤降。心电图：不明原因心动过速、T波改变、ST段异常、电轴右偏、肺型p波。D-二聚体：若小于500ng/ml，可排除急性肺栓塞。VTE的治疗1）抗凝治疗：抗凝治疗是肺栓塞的基石。主要包括静脉注射普通肝素、皮下注射低分子肝素或口服抗凝药物，如维生素k拮抗剂等。2）溶栓治疗：用于快速消融血栓。一般认为是发生肺栓塞48h内进行疗效最好。但溶栓治疗存在出血风险。3）手术治疗：手术切除栓子，一般用于溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症。4）导管治疗：用于溶栓禁忌或系统性溶栓失败的高危肺栓塞。

教科书和指南，是指导临床医生工作的重要文献工具。另外，还有一般的临床科研文献，比如前瞻性的研究、回顾性的研究、个案总结以及综述心得。传统医学，还有一类医案。教科书一般权威，但滞后。指南一般一年修订2-3次。而其他的研究，也可以做参考。回顾性研究的证据级别较低。而个案总结和医案的证据级别是最低的。但是有时候，对于罕见的病情，无法进行大规模临床研究。这类报导也可为医生的工作，提供指导依据。还有一类，叫做基础研究。这里指的“基础”，权威的分法是分为解剖、生理、病理学、医学生物学这几个方向。也有的医学院，将药学院作为基础医学的一部分。最近几十年，分子生物学大大发展。人们把“基础医学”和“基础研究”等同于研究分子机制，这是错的。甚至临床医学，也泡在实验室做WB。但因为只有不懂的，才是高大上的。所以，当这些技术涌入的时候，人们往往失去了方向。近几年，随着技术的普及，这样的趋势被有所控制。基础研究得出的结论，是证据级别最低的。其中，研究的级别，从低到高分别是细胞、小鼠、狗、灵长类动物。毕竟，撒一包盐在培养皿，癌细胞也会死光。往往，三期临床试验和meta分析，是提供指南依据的文献。然而，这也代表着，指南是很死板的。比如，同样一种药，药商不一样，可能存在细微差别。很多研究证实作用效果差不多。但是A药有临床三期，B药没有。指南里就会推荐A药。化药年代，不同厂家的药，化学式一样，那还好办。但是生物医药年代，很多药物蛋白结构不同，结合位点不同，就十分严格了。另外一种情况，临床三期写的是晚期肿瘤有效，指南里就会写推荐晚期病人使用。在一个药物安全性和有效性都得到证实的情况下，晚期病人有效，早期必然也有效。因为没有证据，所以指南里不会写。所以，你知道早期病人也有效，但是指南里的适应症会限制到晚期，你这时候使用，都叫超适应症用药。一般出现这种情况的原因，是晚期患者结束战斗快，得出结论速度快。如果晚期有效，才可以开展早期研究，不然就存在疑似耽误病情的伦理问题。另外，早期病灶本身患者可以获得很长生命，观察时间也久，得出结论也久。还有一种情况，因为每个试验，都会有年龄限制，比如18-65岁。那么，在药物说明和指南上，没有证据显示65岁以上人群使用会如何。所以，一般在说明书上就写适用于18-65岁人群。这就限制了临床医生的使用。指南虽然有种种限制，但是在医疗技术规范化推广的时候，有重大用处。发达国家施行的分级诊疗制度，全科医生就是在指南范围内，对一部分病人进行处理。如果难度提高，就会转诊到专科医生处。这几年，医疗提倡规范化。医生要规范化培训，医院也要规范化建设。指南越来越受重视。很多基层医院的医生喝酒的时候会说：“我们虽然是小医院，但是很正规，因为是按照指南来的。”大学附属医院的医生，也十分重视指南。虽然他们往往不按指南进行治疗。因为每个医院都会有独门绝技，比如有的医院的诊断水平十分高超，有的医院放疗设备非常好，有的医院手术技能非常厉害。还有的医院icu非常强，人家不敢做的手术，你都敢做。做了去了icu，都能治好出来。那么，指南的指导意义就差了，指南里的有些方案，不仅要考虑有效，还要考虑可及性。经常，一个老牌大医院的医生，到另外一个老牌大医院去学习，会发出赞叹：“我x，你们这里是这么搞的。”然后大骂：“我们医院xxx部门、xxx科真是拖后腿，不然我们也这么搞。”但是大学附属医院的医生也看指南，因为要发文章，做科研。要看看指南里怎么说，我能不能改变指南。还有一类人，十分关注指南。就是那些老说别人不按指南治疗的人。前段时间，这方面的新闻确实不少。指南的设定，会有不少条件。比如，你认为这样的治疗更加有效，发表了文章。写信给NCCN，要求他们重视。但NCCN也很为难，会回信说：“在美国，这样的治疗是集中在社区医院做的，他们的治疗，完全达不到你文章中说的精度，然而，你的文章说要做到如何如何，患者才能最获益。是因为在中国，这样的治疗是在专科医生手下完成的。”（这个故事，是别人的真实故事，在此只能隐姓埋名表达个意思，不然有人看着我指中国医疗技术好，美国差，肯定心里不爽）。所以说，不完全按照指南治疗，并不是不规范行医。有时候指南要考虑到普适性。有位老前辈给我们讲过一个故事：有个患者在微信群里观察，发现跟着A教授治的，都得到很好的结果，而跟着B教授治的，都得到了较差的结果。后来，发现B教授是死板得执行指南，规范到死的诊疗模式。还会有患者，告诉你xx国家，这个病如何治疗？我给他说这在我们本科学习中都有定论了。然后他要给你议论一番。我只能说任何地域和专科，都会有局限性。所以，如果观察仔细，会发现，任何指南都会提一句话：仅供参考。治疗要参考指南，但不是要和指南一样。超适应症治疗和有依据地改变治疗方式，也是应对指南僵化的一种方式。但是：如果指南或研究明确禁止的治疗，你要是尝试，那就是违规了。因为这代表，这个治疗已经有相当证据表明是错误的。

化疗及免疫治疗加强营养，高蛋白饮食。每周复查血常规、生化，与医生汇报结果。如发生严重不良反应，及时联系医生。三周复诊，复诊前于当地行新冠肺炎咽拭子筛查。一般术前辅助化疗和免疫治疗，进行2-3个周期，完成后，根据治疗效果，决定是否需要手术治疗，还是继续药物维持恶性肿瘤+/-皮瓣患者加强术区卫生清洁术后2周，复诊拆除口腔及颈部缝线术后1月。复诊拆除腿部缝线（限皮瓣患者）如有颈部淋巴结转移患者，须进行化疗、放疗等肿瘤综合治疗术后一年，每月门诊复诊。第二年，每三个月复诊。第三年及以后，没半年复诊一次。不适随诊涎腺疾病简单手术患者术后加强卫生，忌酸、刺激性食物。出院后，加压包扎2周，如绷带松弛，请及时联系医生。术后一周复诊，视情况拆线。.如病检结果为良性，注意观察。如为恶性，则请及时入院手术。不适随诊。良性病变伴随皮瓣修复手术加强术区卫生清洁术后2周，复诊拆除口腔及颈部缝线术后1月。复诊拆除腿部缝线不适随诊颌骨囊肿开窗术加强术区卫生清洁每日使用蒸馏水或生理盐水，对开窗口进行冲洗。术后每月复诊，3月评估疗效不适随诊颌骨囊肿切除术加强术区卫生清洁一周拆线术后3月复诊，评估手术疗效不适随诊舌、颊等小肿物切除术加强术区卫生清洁一周拆线如病检结果为恶性，应及时返院进行进一步治疗不适随诊

由于平时临床工作节奏较高，住院期间，患者找医生很难找到，而医生等有时间了，找患者也很难找到。对大多数人来说，是第一次住院，或者说对我们国家医院和病房的运行状况不太了解。为了减少医患沟通成本，进行有效沟通，降低沟通成本，我写这篇文章。1）为什么总是找不到医生？一般在我们病房，医生早上七点半就到了，七点半到八点，会查一次房。如果你这时候不在，可能一天中就很难找到医生了。因为查完房，就开始其他工作了。一般有手术的情况下，就开始上手术，如果有门诊，就开始去门诊了。2）为什么医生不给我换药？医生会根据病人情况，决定是否换药。可见文章《换药二三事》，很多情况下，伤口干燥整洁，是不需要换药的。反复将伤口暴露，并不有利于伤口生长。还有一种情况，早上10点前，医生需要将今日需要出院的患者办完手续。12点前，会安排下一日的手术。所以这种情况下，即使医生没有上手术，或者门诊。可能首先要做的，就是出院文书和次日术前相关事项。因为过了点，住院处、药房、手术室就很难安排和协调了。3）住院期间，为什么不能离开？除了早上查房，医生会在手术间隙或者下班前来看一遍患者。因为即使在手术，病房也会有很多事情发生。这时候，医生处理完事情，可能会找下之前没看到的患者。有的患者觉得自己没事干，或者检查没轮到，就回家或者不见了。这时候医生找不到患者，就很耽误事情。所以，住院期间，患者和家属尽量不要离开。我们国家医院秉承革命人道主义精神，如果患者需要治疗，都会及时安排住院。所以，也导致很多患者精神上，觉得并不珍惜住院机会和医生劳动。改变这样的观念，住院期间，做一个patient（耐心的人）。因为，等待是住院期间，患者能做，也且能做的事情。4）事分急缓如果有急事，找不到医生，可以通知护士站。护士站会打电话给医生，医生会马上处理。但如果不是急事，比如：想换下药，伤口有点痛。这种情况下，医生可能会处理完其他更重要的事情，再来处理。如果因为这些事，反复催促，护士站给医生打电话，而医生正在做手术。医生接了电话，心情是会非常气愤的。将心比心，如果你是患者，躺在病床上，也不希望医生因为这些事情，中断手术。5）什么时候手术？一般入院后，检查结果符合手术指针，我们会安排手术。一般来说，我们组的手术会在星期一，星期三，星期五。因为星期六全院手术较少，我们会把做不完的手术安排在星期六。很多患者希望把自己的手术安排在早上第一台。对不起，这很难办到。因为每个教授，早上第一台手术的”手术日“都是有限的。我们组一个星期有一个半”第一台“。通常情况下，我们需要等其他教授和其他科室做完手术，才接我们的手术。所以，患者需要等待。我们也想早点做完，早点下班。这个情况，我们只能相信政府相信党，依靠人民。希望人们多纳税，党和政府多投入。但在现实情况无法马上改变的情况下，星期六做手术，更容易排第一台。我们即使牺牲休息时间，也会尽量把手术做完。6）手术做完何时出院？一般来说，有的患者希望早点出院，有的患者希望多住几天。一般小手术，手术次日就要出院。因为，癌症病人更需要床位。有引流管的手术，术后会观察一点，术后次日拔了管，观察一天，第三天就出院了。大的皮瓣手术，基本要在医院观察5-7天。不管让你马上出院，还是让你在这里观察，都是根据病情定的，希望多多理解。7）为什么不能两个陪人？出于新冠疫情以及控制院内其他感染的考虑，对于手术当日需要陪护的，我们会让一个家属进行陪护。一般三天可以换一个家属。如果患者年龄较大，或者陪人年龄也比较大，可以视情况放宽。但是绝不允许多人陪护，或者频繁更换陪人。8）住院纪律意味着什么？过度强调住院纪律，好像淡化了医生的服务意识。因为住院纪律，医生有时候批评患者，患者可能觉得医生态度差。但是住院纪律对你和其他患者意味着什么？在我们国家资源紧缺的情况下，患者需要获得优良而廉价的医疗。使得需要救治的患者，不用等1、2个月才能见到医生，再等1、2个月才能做到检查，纪律是非常重要的。遵守住院纪律，不仅有利于医生可以合理安排一天的工作，而且也有利于其他患者可以得到及时有效的救治。我们经常会遇到一些不遵守住院纪律的患者，或者过分强调特权的患者，导致工作衔接出现问题。该出院的，临时不肯出院了，结果其他患者来了住不到院。医生要谈话，安排检查，人不在了，拖延了一天，浪费了一个手术日。因为个人的问题，希望医生快点回复，反复催促护士，护士给正在做手术的医生打电话。这样的情况，是所有人都不想看到的。希望这篇文章，有助于减少无效沟通。提高医患工作效率和体验。

什么是免疫治疗？免疫治疗是目前肿瘤治疗的火爆内容，为恶性肿瘤提供了一个新的治疗模式。免疫治疗是一个比较宽泛的概念，如果细分还可以分为好几种类型，而目前比较热点的就是免疫检查点抑制和过继性免疫细胞，其他一些传统的免疫治疗也在用，只是这两个是目前研究的热点。imgsrc="https://pic1.zhimg.com/v2-3a6f6b4e355b2990c939df3c8e5f8744_b.jpg"data-rawwidth="640"data-rawheight="414"data-size="normal"data-caption=""data-default-watermark-src="https://pic1.zhimg.com/v2-b02c5a787512be7354d8e5683e1b79e4_b.jpg"class="origin_imagezh-lightbox-thumb"width="640"data-original="https://pic1.zhimg.com/v2-3a6f6b4e355b2990c939df3c8e5f8744_r.jpg"/目前免疫治疗的常用方法有：针对癌细胞的抗体治疗：虽然癌细胞能够逃脱免疫，这依赖于癌细胞表面的特异性抗原比较弱，但是多少还是有些一些特殊的抗原，针对这些抗原，制作出相应的抗体，可以起到一定的治疗作用，如赫赛汀单抗，用于治疗HER2基因阳性的乳腺癌患者。针对肿瘤间质血管的抑制：这种治疗方法的思维就是对肿瘤的血管生成进行抑制，肿瘤没有血供之后就会发生死亡，而抑制血管生长用到的原理也是免疫原理，如针对VEGF细胞因子抗体贝伐单抗。针对免疫检查点抑制剂：这种治疗的原理是抑制了T细胞活化的抑制信号，从而达到抗癌的目的。简单解释一下:肿瘤能够逃脱人体的免疫系统一个方面就是收买了负责细胞免疫的T细胞，而连接他们的方式就是免疫检查点，因为这个点的存在，让T细胞不能够发挥免疫作用，如果能够断开这种免疫检查点，那么T细胞就能发挥抗癌的作用，这就是免疫检查点的原理。PD-1/PD-L1就是这种原理，也就是将肿瘤免疫治疗推向高潮的药物。而PD-1/PD-L1只是其中一个免疫检查点，目前正在开发其他的免疫检查点，也将有更多的药物面世。免疫检查检查点抑制剂就是目前比较热的免疫治疗药物，价格昂贵。过继性免疫细胞治疗：这种方法就是一种非常个性化的治疗方式，主要原理就是从患者体内分离出T细胞，在体外进行鉴别和扩增，培养出能够对癌细胞进行杀伤的免疫细胞，然后将扩增的免疫细胞再回输到患者体内，达到治疗癌症的目的。这种治疗方式可想而知也是非常昂贵的。哪些免疫疗法值得患者关注？“魏则西事件”无疑给免疫疗法蒙上了一层阴影，但我们不能以偏概全，因噎废食。一方面政府需要加强监管，防止无效疗法泛滥，另一方面，患者家庭自己要多关注和了解被证明有效的免疫疗法。那到底哪些疗法值得关注呢？对于科研者和投资者，这个问题很复杂，因为科技发展日新月异，每时每刻都有新的数据，随时都可能出现新的有效的免疫疗法。但对于绝大多数中国患者，不仅需要疗法有效，还应该关注其是否已经在国内或者国外获批。这就让答案变得简单很多：对于大部分实体瘤患者，现在重点需要关注的就是“免疫检查点抑制剂”。免疫检查点抑制剂是一类药物，目前国外已经上市的有三种，PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂还有CTLA-4抑制剂。这类药物对部分实体瘤（比如肺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌、头颈癌）以及霍奇金淋巴瘤的效果不错。免疫疗法到底怎么工作的？免疫细胞是我们身体的保护神，正常情况下，能清除掉一看就不是好人的“癌细胞”。免疫细胞清除癌细胞需要两个重要步骤，第一步是识别，第二步是消灭。首先是识别。免疫细胞需要识别肿瘤细胞的一些表面特征，发现它是坏蛋。这就像巡警从发型，衣着，纹身等综合外表信息，判断街上一个人是不是黑社会。然后是消灭。警察光知道一个人是黑社会并没有用，还需要能铲除他们。同样道理，免疫细胞也不能光发现癌细胞，还需要清除它。癌症的发生，说明免疫细胞的监管作用失灵了，这叫做“免疫逃逸”。识别和消灭这两步之中，至少其中一个出了问题。有些时候，“识别”会出问题，因为癌细胞通过伪装，外表怎么看怎么像好人，免疫细胞无法识别。还有些时候，“消灭”这一步出了问题。免疫细胞明明识别了癌细胞，但却没啥反应，变成“围观吃瓜警察”。通常，这是因为癌细胞很聪明，它们能给免疫细胞发送各种信号，来抑制免疫细胞的活性。就像坏蛋给警察送礼一样，让它们“高抬贵手”。免疫疗法，就是要修复这些缺陷，帮助免疫细胞识别癌细胞，或者帮助免疫细胞消灭癌细胞。之前提到的CAR-T免疫细胞疗法，主要是帮助识别癌细胞，而免疫检查点抑制剂，则主要是帮助消灭癌细胞。免疫检查点抑制剂的原理是什么？免疫检查点抑制剂是目前最受关注的免疫疗法，因为它适应症很广，在很多实体瘤里，都有不同程度的效果。目前国外已经上市的免疫检查点抑制剂有三种，按照上市时间，分别是CTLA-4抑制剂，PD-1抑制剂，和PD-L1抑制剂。相对于CTLA-4药物，PD-1/PD-L1抑制剂副作用更小，而且整体疗效更好。目前普遍认为，它们会成为未来癌症治疗的中坚力量。那PD-1/PD-L1这样的免疫检查点抑制剂到底是怎么起效的呢？简单而言，是帮助已经识别癌细胞，但处在“吃瓜群众”状态的免疫细胞，重获战斗力。PD-1/PD-L1这俩蛋白，平时的功能是为了防止免疫细胞误伤正常细胞。正常细胞表面表达PD-L1，免疫细胞表面表达PD-1，它俩是一对鸳鸯，一旦结合，免疫细胞就知道，对方是好细胞。但这个机制被一些聪明的癌细胞学会了，成为癌细胞抑制免疫细胞的一个关键套路。癌细胞通过表达大量PD-L1蛋白来结合免疫细胞表面的PD-1。从而欺骗免疫细胞，传递一个错误信号：对方是好细胞，别杀死它。PD-1抑制剂也好，PD-L1抑制剂也好，作用原理很类似，就是棒打鸳鸯，把它俩强行拆开，从而打破这种抑制。消除了抑制以后，免疫细胞就像打了鸡血一样，对癌细胞开展攻击。使用免疫疗法需要做基因测序么？使用靶向药物之前，我们都需要先进行基因测序，只有携带特定基因突变的患者，才被推荐使用某种靶向药物。比如，用EGFR靶向药之前应该检测EGFR基因突变，用ALK靶向药物前应该检测ALK基因融合。那使用免疫疗法，比如PD-1抑制剂之前，也必须做基因测序么？并不是!免疫系统和基因突变关系很复杂，目前无法用简单基因检测来预判免疫疗法效果。目前使用PD-1抑制剂之前，有的会推荐检测肿瘤组织PD-L1蛋白量。研究发现，PD-L1蛋白表达高的患者，响应PD-1抑制剂的几率会更高，效果也会更好。这其实很容易理解，既然PD-1抑制剂的作用是棒打PD-1和PD-L1这对鸳鸯，那理论上鸳鸯越多（PD-L1表达越高），打起来效果当然越好。很多临床试验都证明，高表达PD-L1患者使用PD-1/PD-L1抑制剂后，效果更好。但单用PD-L1预测疗效并不完美。一方面有些PD-L1高表达的患者疗效不明显，另一方面，少数PD-L1阴性的患者却依然有一定疗效。免疫治疗值得推荐吗？经过近多年的实践表明新型的免疫治疗对很多癌症都是很有效的，而且总体副作用也比较小。目前免疫检查点抑制剂的适用的癌症种类也是比较多的，比如纳武单抗可以用于晚期黑色素瘤、晚期鳞状非小细胞肺癌、结直肠癌、晚期非小细胞肺癌、晚期肾细胞癌、头颈鳞癌以及晚期尿路上皮癌等。如果是免疫治疗的适应症，那么免疫治疗是值得推荐的。但是这种药物的价格的确很高，如果没有医保、没有保险，一般的家庭的确是一个很大的负担。我简单给大家算一下价格，以纳武单抗为例，纳武单抗40mg/4ml一瓶国内的价格是4500元，100mg/10ml一瓶的价格是7800元，用法是每两周静点一次，按照3mg/kg的剂量，如果一个人65kg，那么一次就需要5瓶40mg/4ml，一次的费用就是2万2千多，即便最优方案也需要2瓶100mg/10ml规格的，价格为1万5千多。

前阶段，我对口腔癌术前化疗进行了初步的科普。至于具体的案例，我们需要知道，在化疗后具体的反应和注意事项进行了解。（详见：术前化疗一二事）。我们组现在常用的化疗方案是TP方案。也就是“紫杉醇+卡铂”方案。 紫杉醇： 科学家们研发抗癌药物几十年，各种替尼、单抗、免疫疗法层出不穷。但是，这些药物很多都作用范围不大，只适用于几种类型的癌症。而紫杉醇自1967年被发现以来，一直长盛不衰到今天，紫杉醇会让细胞分裂停止于有丝分裂期，阻断了细胞的正常分裂过程。从理论上说，这种独特的作用机制使紫杉醇几乎适应于所有实体瘤，不仅对卵巢癌、子宫癌和乳腺癌等有特效，就连癌中之王胰腺癌都有一定疗效。由于紫杉醇对多种晚期癌症疗效突出，被称为“治疗癌症的最后一道防线”。当然，有效的效果，也会使得紫杉醇具有很大的副作用。比如全身酸痛，四肢末端麻木，脱发等。全身酸痛：这个病人痛苦非常大，一般在紫杉醇用药後2-3天出现，持续3-5天。一般，紫杉醇具有的副作用如下：一、过敏反应。主要表现为支气管痉挛性呼吸困难、低血压、血管神经性水肿、全身荨麻疹、过敏反应通常发生在用药后最初的十分钟内，与用药剂量的大小不相关，为剂量非依赖性毒性。 二、骨髓抑制，为主要的剂量限制性毒性，主要表现为中性粒细胞减少，血小板减少不常见。 三、神经毒性，为周围神经毒性，表现为指末端麻木，感觉异常。 四、骨关节和肌肉疼痛。 五、心血管毒性，主要表现为低血压、心动过速、心电图异常。 六、胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻等。 七、肝脏毒性，表现为胆红素氨基转移酶、碱性磷酸酶的升高。 八、脱发。 九、输注药物的血管周围及药物外渗可发生炎症反应。卡铂：卡铂为广谱抗肿瘤药，与其他抗肿瘤药无交叉耐药性，与DDP有交叉耐药性，该药易于溶解，不需水化、利水化、利尿，使用方便。1）主要用于小细胞肺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、头颈部鳞癌等。小细胞肺癌，单用本品缓解率为60%；与Vp-16、IFO合用治疗的总缓解率为78%；卵巢上皮癌、头颈产鳞癌单用缓解率分别为65%、29%。（2）可用于非小细胞肺癌、膀胱癌、子宫颈癌、胸膜间皮瘤、黑色素瘤及子宫内膜癌等。（3）也可用于消化系统肿瘤、肝癌等及放射增效治疗。 卡铂的副作用有：（1）骨髓抑制：为剂量限制性毒性，长期大剂量给药时，可使血小板、血红蛋白、白细胞减少，一般发生在用药后的14~21日，停药后3~4周恢复。卡铂（2）胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐，较DDP轻微。 （3）在常规剂量下，对肝、肾、心脏功能无明显影响。 （4）神经毒性、耳毒性、脱发及头晕等不良反应低于DDP，偶见变态反应。神经毒性是指或趾麻木或麻刺感，有蓄积作用；耳毒性首先发生高频率的听觉丧失，耳鸣偶见。 （5）过敏反应（皮疹或瘙痒，偶见喘鸣），发生于使用后几分钟之内。我们治疗组，现在采用的术前TP化疗方案，一般三周一次，三次一个疗程。治疗前后进行MRI评估肿瘤范围大小变化。以便于治疗后的手术。期间，如出现相关不良反应，可以联系医生对症进行处理。另外，需要每周查血，向医生汇报。以免出现化疗后低白细胞症等不良反应。