朱泽兴医生的科普号

门诊常有患者带着CT、核磁共振报告单来看病，和医生说：“医生您看，我的腰椎间盘突出严重吗？”这是医生最挠头的，单凭一张报告单看病，医生真的做不到呀！检查报告上的诊断和与临床诊断的区别。检查报告上的诊断是放射科医师根据患者的检查影像与该部位正常影像的区别结合患者申请单上简单的临床症状描述做出的诊断，所以从本质上说是一种以疾病影像学形态改变为依据做出的诊断；而临床诊断是临床医师根据患者的主诉、现病史、既往史，结合查体、影像学检查、抽血检查等结果综合判断做出的诊断，所以本质是对患者，即一个患病综合体做出的诊断。简单地说检查报告诊断的是病，临床诊断诊断的是病人。就像下面的图片，影像学诊断报告为包包，临床诊断为蛋糕。当然这不是谁对 谁错的问题，而是从不同角度看待同一问题。因此，到门诊看病不要嫌麻烦，一定要带上黑白片子，医生要根据你的主诉和查体同时对照黑白片子才能做出准确的诊断。比如第一张图片的影像学报告诊断为腰椎间盘突出，但这不是疾病诊断，只有患者出现了相应的症状才能诊断为腰椎间盘突出症，并且根据症状的轻重进行临床评估决定具体治疗方案。

各种影像学检查是骨科大夫做出准确诊断治疗的重要依据之一，这里所说的各种影像学检查不是指那张诊断学报告，而是那些黑白片子（其原因在详见《该相信片子还是相信报告？》一文），因此如何用手机翻拍高质量的片子给医生就显得尤为重要。 从硬件上说，现在绝大多数手机的照相功能都能够满足骨科片子的翻拍要求，只要掌握了翻拍方法和技巧，一定可以拍摄出非常清楚的影像学片子给医生。 一、医生的需要看的地方有多细。一张标准的胶片，医生最终的着眼点往往只在2-3mm的致病处，只有拍清楚细节部分，医生才能够给出准确的答复，所以分格的片子应该每4-6小格拍一张，不能图省事整张拍摄，那是自己糊弄自己啊，为了您的病情，辛苦一点吧。 不正确的拍摄方法：正确的拍摄方法：二、背景亮度的重要性。 就像北京的雾霾遮天蔽日，亮度不够，什么也看不清。不同的亮度就是晴天和阴天的区别、正午和傍晚的区别，如果右边照片的下部阴影处隐藏着大老虎，亮度不够怎么可能看得出来？三、对好焦距的重要性，是否对好焦的标准是能否看出做检查的日期。 照虚了的问题拍过照片的人都知道，这里就不重复了。人像照虚了影响美观，医学片子照虚了那可是影响诊断与治疗的。四、拍摄时手机要摆正并且与片子平行。 拍摄时手机未摆正：拍摄时手机未与片子平行：这种片子是没法看病的。五、日常可取的照相方法： 1.放在白天的窗户玻璃上2.如果家里有电脑，在桌面上按右键-新建-PPT，将PPT打开，不添加内容直接放映，整个电脑屏幕就变成纯白色的临时看片箱了。3、可以用Office lens 软件辅助拍摄，我觉得很好用。总结：背景足够亮，手机与片子平行，正对着，对好焦，拍摄：整体拍一张，每4-6小格拍一张，清晰度以能够看清拍片日期为准。 本文系朱泽兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人类每年一次的最大规模迁徙已经拉来了序幕，首先向顺利地买到火车票，过年可以和家人一起团聚的亲们表示最热烈的祝贺！ 虽然我们不像南亚某国回家要买“挂票”，但对于路途较远的亲们，我们温馨提示：春节回家的路上，请照顾好您的腰。单纯从腰的角度上讲，卧铺是最佳的选择，因为平卧位可以使腰部得到充分的休息，除非要躺得这么扭曲和销魂。不论飞机、火车，还是是汽车，大多的乘客都是坐位的，因此保持良好的坐姿尤为重要。坐位时应目视前方，背部贴紧座椅，腹部放松，上肢自然下垂，扶于腿上，腰部稍向前挺，髋部放松，下肢自然垂于地面，大腿与躯干部成角大于90°，每40-50分钟，散步5分钟。乘坐或驾驶小汽车的坐姿比较纠结，这也是小汽车驾驶员腰病高发的原因。驾驶时一定要调整好座椅前后的距离和靠背仰角，这直接关系到驾驶的姿势，进而影响长期驾驶的疲劳程度。最佳的座椅前后距离为腰部靠近座椅靠背，双腿自然位可操控刹车、油门和离合器；靠背仰角最佳位置为无需身体前倾双手即可够到方向盘12点的位置，同时建议配以腰枕和颈枕，减轻长期驾驶造成的躯干肌肉疲劳。半卧位会对腰部产生很大的剪切力，长时间半卧位对腰部的损伤甚至大于久坐，所以老祖宗说：“站如松，坐如钟，卧如弓，走如风”，是有道理滴。另外，旅途中低头看手机对颈部的损伤也是很大的。虽然正确看手机的姿势有些奇葩，但希望您看到本文这里时，能够调整您的坐姿、抬起头、看看窗外的美景：生活不止眼前的手机，还有窗外蒙蒙的细雨。最后祝大家旅途愉快，一路平安。

古人有云：“天时、地利、人和，三者不得，虽胜有殃”——《孙膑兵法·月战》，可见战前评估对于战争胜利的重要性。其实，手术与战争一样，也需要充分的术前准备。脊柱内镜手术虽然可以做到早上住院、白天手术、晚上出院的日间手术模式（详见《玩着手机聊着天就把腰椎手术做完了》一文），但也需要完整、充分的术前检查，主要有：1、血常规、血生化、凝血、传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、胸片、心电图（一个月以内）；2、腰椎的X片、CT、核磁共振（半年内的且无明显变化）；其中第1项就像“天时”，是对患者全身基本情况的评估，也就是判定患者能否耐受手术或者有没有手术绝对禁忌的基础疾病，这就像打仗前也要看看天气预报，避免出现像拿破仑冬天打莫斯科、成吉思汗顶着台风打日本的风险。如果说第1项是“天时”，那第2项就是“地利”了。腰椎的X片、CT、核磁共振就像作战地图，有的显示山川、有的显示河流，是相互补充、缺一不可的。同时也要注意时间，尽量是半年内的且症状无明显变化，如果拿着明朝的地图进行现代战争演习，结果可想而知。正所谓“天时不如地利，地利不如人和” ——《孟子·公孙丑下》。“人和”就是患者自己的思想准备，这是最重要的术前准备。首先患者主观要有一定的手术意愿，医生只是提供专业性的医疗建议和经验性的风险预测，最终还是要患者自己做决定的。其次患者要对脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症有一定的认识，知道基本的原理、损伤程度、相关风险等，但也没必要事无巨细、过分担心，毕竟腰椎间盘突出症不是要命的病，脊柱内镜手术创伤也不大，局部麻醉手术风险也较低（详见《高龄腰病患者做不了大手术怎么办？》一文），千万别治了身病，得了心病。

脊柱内镜技术是当今最具发展潜力的脊柱微创手术技术之一，该技术根据脊柱自身的解剖结构和生理特点，可对脊柱常见的神经根性压迫疾病进行有针对性的精确治疗，在毫厘之间（手术切口仅7mm）解决患者的痛苦，该技术治疗过程安全，治疗效果可靠，获得了广大医生和患者的一致好评，已在全国各地上百家医院开展。笼统地说，脊柱内镜适合各种类型神经根受压的脊柱疾病。神经压迫就像供电站与电灯的关系，我们通过查体确定哪盏灯不亮，通过图纸确定哪里可能受压，定点清除，解决问题。脊柱内镜可在局部麻醉下通过7mm的切口解决神经压迫问题。这就像我们火箭军的“东风快递”，精确打击，指哪打哪。脊柱内镜的治疗范围（1）腰椎间盘突出、脱出症（2）腰椎管狭窄症（3）以神经根受压为主要临床表现的稳定的I°腰椎滑脱（4）腰椎内固定术后相邻阶段退变，压迫神经根（5）椎小关节囊肿压迫神经根（6）腰椎骨折，骨块压迫硬膜囊（7）神经根型脊椎病（8）单节段的脊髓型颈椎病（9）颈椎管狭窄症（10）单节段的胸椎间盘突出、胸椎管狭窄（11）对肿瘤压迫神经根进行姑息性减压治疗（12）因高龄及严重基础病无法耐受全身麻醉的腰椎神经根压迫患者（13）椎管内异物

踝关节扭伤在临床非常常见，其中绝大多数情况是不需要手术而是采取保守治疗的，本文将对踝关节扭伤的保守治疗提供一些建议。手术治疗指征：急性扭伤伴不稳定的移位骨折扭伤后期踝关节失稳（运动员急性期）保守治疗指征：急性扭伤无骨折急性扭伤伴稳定的无移位骨折 一、治疗方式：1、 急性期：急性扭伤后48小时内应给与冷敷、制动，不应剧烈揉搓；48小时后才开始使用活血性药物，如外用的膏药、乳膏。2、固定至关重要：踝扭伤分度： 1度：韧带拉伤，轻度肿胀；此种情况应选择弹力绷带，护踝固定。2度：韧带部分撕裂，外表有瘀斑，中度肿胀，但无不稳；此种情况至少应选择支具或石膏后托固定。3度、韧带撕裂，肿胀严重，出现不稳；应选择U型石膏或管型石膏或充气式靴型支具。（此型对于运动要求高者有手术指征）3、体位消肿：水往低处流，保持患肢高于心脏，利于患肢消肿。二、治疗周期：韧带损伤需要3周的修复时间，愈合后需要逐渐加强力量训练，伤后6周才能负重运动。 三、常用的外固定材料：弹力绷带 加强护踝 侧方加固护踝 单托支具 石膏后托 靴型支具 注：建议使用充气型，包裹性好，不易压伤皮肤。 U型或管型石膏 四、注意事项：1、瘀斑有时在扭伤后2-3天才出现，出现瘀斑即证明损伤达到2度，就需要打石膏固定；2、及时固定、固定强度、固定时长都很重要，如果没有及时、牢固、全程固定，就会遗留踝部慢性疼痛、肿胀、失稳等问题，这种情况一的出现是很难补救的。

踝关节骨折手术后，石膏外固定时间根据受伤轻重、骨折内固定强度而定，一般为3-6周，骨折越轻、内固定越牢固，石膏外固定时间越短，反之亦然。一、手术后第1-3周手术48小时之后，如果疼痛、出血、肿胀不严重，就可以开始功能锻炼了。术后第1-3周康复锻炼目的是辅助消肿。主要是小腿及踝部的静力性收缩，就是使肌肉反复绷劲，但不产生踝关节动作，利用肌肉收缩所产生的血液泵的作用，促进肢体远端消肿，可以配合直腿抬高练习、仰卧位空蹬自行车练习，防止深静脉血栓形成并加强下肢力量，同时配合肢体抬高的体位性消肿。二、手术3周后术后第3周开始，部分患者已可拆除石膏或改为可拆卸支具固定，这时在术后1-3周康复锻炼的基础上，应开始踝部非负重活动度练习，就是脚尖上钩、下压的屈伸踝运动（如下图），注意动作不宜过快、过猛，以伤处出现轻微酸痛为限，建议每天进行3次，每次15-20个，与对侧相比尽量做到最大幅度，而后进行踝关节内外翻及旋转画圆练习，恢复踝关节的正常活动度。待正式拆除石膏或支具后，开始进行力量练习。即在上述练习的基础上进行脚尖上钩、下压的屈伸踝力量练习，可以用皮筋或布带（如下图）进行屈伸踝锻炼，标准仍以伤处出现轻微酸痛为限，每天进行3次，每次15-20个，力量可因人而异自行调节。注意：以上步骤均为非负重练习，即下地拄双拐、患肢不着地。三、手术后6-8周复查X光片以确定骨折愈合情况，X光片已显示明显骨痂生长即可开始负重练习。第一步，坐在床边双足踩地，感受全足底负重时受力的感觉；第二步，间断提起足跟，感受前脚掌负重受力时的感觉；第三步，在家人保护下，重心前移，感受部分负重时足踝部受力的感觉，同时感受踝关节背伸85°的感觉。在进行以上功能锻炼的同时，要强健侧下肢力量练习以及拄双拐活动的协调性。练习健侧单腿站立、起坐的活动，以保证单腿可支持体重。练习初期，需家人保护，严防摔倒。练习拄双拐行走时，注意双拐靠双手来支撑，而非双侧腋下。四、手术后第12周再次复查X光片，如骨折线已逐渐模糊、骨折处已有明显骨痂生长，应该开始单拐部分负重运动。术后4-6个月视具体复查情况，可逐渐脱拐行走。注意事项：1、康复锻炼期间可能反复出现患肢肿胀、手术切口青紫，一般属于正常现象，不必惊慌；但如出现肢体持续肿胀、皮温升高、跳痛，应及时到医院复诊。2、口服钙片并加强日照时间（隔着玻璃、衣服晒太阳无效），促进骨折愈合。

和很多腰椎间盘突出症患者交流过，说起脊柱内镜手术，他们最大的顾虑就是术后复发。诚然，作为脊柱微创术式之一的脊柱内镜手术，其治疗目标并不是像开放手术那样将整个间盘完全切除，而是将目前压迫神经的突出物和周边松散的可能再突出物摘除，因此的确是有一定复发几率的。那为什么还有很多患者愿意选择这种术式呢？下面我就从“车胎扎了”来讲述这个道理。车胎扎了怎么办？补胎？or换胎？得了腰椎间盘突出症就像车胎扎了，疼痛难忍，寸步难行。脊柱内镜手术就像补胎，先检查、拍片，找出突出位置，而后定点清除，补胎完毕。这时你问师傅“下次还会扎胎吗？” “当然，因为你的轮胎还在，跑多了还是有可能再扎的”。这时你会想“那我还是换轮胎吧”，而这换轮胎就是开放手术。开放手术是将你突出节段的间盘全部拿掉，再植入骨头、打上钉子，让上下节段长在一起，间盘没了，也不动了，这个节段自然也就不会复发了。这就像轮胎扎了，师傅把你扎的轮胎整体拿掉，换一个不能转动的铁轮子（因为目前世界上还没有原装的橡胶轮胎），当然这个铁轮子就不会再扎胎了。这样就没问题了吗？不是的。过去四个轮子干的活，现在三个轮子干，短时间内没问题，时间长了其他三个轮子磨损就重了，就会出现腰椎内固定术后相邻节段退变问题。总之，脊柱内镜手术是补胎，可以补一次，也可以分次补；开放手术对本节段是很彻底，但从长远来看会对相邻节段造成附加伤害。当然最重要的还是要保护好你的腰，即使出问题了也要到正规医疗机构治疗，不要像下面彪悍的战斗民族，一根原木走天涯……

近年来，随着社会经济的发展，医疗卫生条件的改善，人民生活水平的提高，我国人口的平均寿命不断增长。 骨科门诊经常遇到70岁以上的高龄患者因腰痛症状前来就诊，检查结果一旦显示需要手术治疗，医生往往只能无奈地对患者说：“腰是该做手术了，但您岁数太大了，身体耐受不了大手术，开点膏药回去慢慢养吧。”对此结果，老人家表示腰很疼，医生表示头很疼。这是为什么呢？传统手术方式对于高龄患者来说，麻醉的风险更大、手术并发症更多。以下五大风险令医生如履薄冰，望而却步：1、高龄老人往往患有高血压、糖尿病、冠心病等基础病2、高龄老人多数腰椎退变严重，伴有椎管狭窄、骨质增生、黄韧带肥厚等症3、高龄老人在全身麻醉术中、术后更容易出现麻醉并发症4、高龄老人术后更容易出现坠积性肺炎、脑卒中、深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等并发症5、高龄老人往往患有骨质疏松症，进行内固定手术治疗就像在沙漠上建楼，危机重重高龄患者就不能手术吗？当然不是，但是手术理念应有所不同。七、八十岁的腰不一定非要修复回十七、八岁，与传统手术方式带来的风险比较，对于高龄患者的手术理念不应苛求全面修复，而应以缓解症状为主。 以此理念为指导，可采用以下方案为高龄患者进行腰部手术：1、局部麻醉：在局部麻醉状态下，患者全程都是清醒的，不用考虑插管和麻醉复苏的风险，不用考虑术后痰多阻塞气道、医源性肺炎等风险，术后即可下地行走。2、术中监护：术中监护是手术成功的重要保障，除了血氧、心率、血压等监护外，意识清楚的患者本身就是最好的神经监护仪，对于高龄患者来说，选择局部麻醉，如果术中操作一旦触及神经，患者就会在第一时间做出反应，这是全麻手术做不到的。3、脊柱内镜下神经根减压：日益完善的脊柱内镜微创技术，可以在7mm的切口下，用可视内镜对神经致压物进行减压，做到精确打击。4、经皮内固定：如果说脊柱内镜解除神经根压迫做的是减法，那么经皮内固定就是加法了，通过皮肤上打几个孔，就可以进行对腰椎的固定，大大减少了手术创伤。5、骨水泥强化：沙漠上建楼的危险主要在于地基不够牢固，我们可以通过使用骨水泥来强化“地基”，骨水泥强化的椎弓根钉治疗可以有效解决高龄老人因骨质疏松引发的“地基不稳”问题。通过以上5个方案，可以有效解决高龄患者腰部手术问题。虽然无法返老还童，但是可以缓解疼痛。

腰椎间盘突出几乎每个人都会有，患者人群从青年学生到耄耋老人，但每个人的严重程度各有不同，主要判断依据有两点：1、症状和体征；2、影像学检查。二者互为补充，缺一不可。1、症状和体征腰椎间盘突出症的症状是疼痛从腰窜到腿，弯腰抬退会加重。这是由于腰部椎间盘髓核向后突出压到了支配腿部的的神经，造成了相应腿部支配区域的症状，如疼痛、麻木、无力甚至大小便障碍。2、影像学检查核磁共振可以明确显示突出的节段、间盘的退变程度、髓核的突出方向、神经的受压部位等等重要信息，是目前腰椎间盘突出最佳的检查方法。虽然核磁共振可以很好地显示含水量高的间盘、神经等重要结构，但对钙化组织却视而不见，因此如果需要手术治疗一般还需要检查腰椎CT。3、腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症腰椎间盘突出是影像学诊断，是几乎每个成年人都会有的，这是只是提醒大家该小心注意了，只有其严重到一定程度出现下肢症状时才叫腰椎间盘突出症，即出现下肢的放射症状，如疼痛、麻木、无力甚至大小便障碍，这是才需要进一步治疗。这就像违反交规扣分一样，开车的人几乎都被扣过分，但是只有扣满12分时才需要重新培训并参加科目1考试。4、腰椎间盘突出症严重程度的判断影像学严重程度与症状严重程度往往不是呈正相关的，也就是说该类疾病严重程度的判断是以症状为主导的，这也与“医生治的是病，不是片子”这一原则相符。常见的腰椎间盘突出症状有：疼痛、麻木、无力、大小便障碍，这是按严重程度逐级递增的，疼痛最轻，其次是麻木，而后是下肢无力，最严重的是大小便障碍。它们可能同时伴发，也可能一开始就出现麻木症状而仅出现一过性疼痛，但是它们的恢复效果是不同的。以手术治疗为例，疼痛症状术后即刻就会减轻80-90%，麻木会在术后半年到一年内逐渐减轻，但可能会残留一小块麻木区；下肢无力可能需要3-4年才能部分恢复，而最严重的大小便障碍能不能恢复那就不一定了，所以一出现下肢症状应该尽快到医院进行评估、治疗，千万别等到出现大小便障碍再来治。5、腰椎间盘突出症的术前评估腰椎间盘突出节段与症状节段相符，VAS评分大于6分，保守治疗效果不佳。另外有两条绝对手术指证：1，马尾综合症：鞍区（自行座椅）皮肤麻木，感觉减退，或大小便功能障碍（便秘，或失禁；2，出现相应神经根的肌力减退。当然这是底线，比这严重就更需要治疗了。一点不疼“0”分，疼得忍无可忍“10”分，自己评估一下能打几分？6、什么样的腰椎间盘突出症适合脊柱内镜手术治疗？脊柱内镜是微创治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一，仅需要7mm的切口就可在可视条件下摘除压迫神经根的突出物，其治疗指征为突出节段与症状节段相符，下肢症状重于腰部症状，VAS评分大于6分，保守治疗效果不佳。