北京262医院骨科科普号

这个病例对绝大多数骨科医生来说不难，尤其还是小孩，可是某急救中心医院非得说需要手术，真是缺儿科医生了吗？唉，别的不多说，医生就是个良心活。术后6周复查结果：完全愈合。何必非要给他留个疤呢？我们医院原来的名字：The Genaral Hospital of the SecondArtillery.Now, it is the Rocket Force.

骨盆骨折，C2型。经皮骶髂关节螺钉固定，术中克氏针辅助复位。术后复查X片术后复查CT 微创治疗骨盆骨折具有出血少、创伤小的特点，尤其是骶髂关节螺钉，固定既牢固，创伤又极低。本例患者为高处坠落伤，骨盆C型骨折，存在纵向不稳，伤后一周生命体征平稳后施行手术，术后恢复快。

踝关节扭伤在临床非常常见，其中绝大多数情况是不需要手术而是采取保守治疗的，本文将对踝关节扭伤的保守治疗提供一些建议。手术治疗指征：急性扭伤伴不稳定的移位骨折扭伤后期踝关节失稳（运动员急性期）保守治疗指征：急性扭伤无骨折急性扭伤伴稳定的无移位骨折 一、治疗方式：1、 急性期：急性扭伤后48小时内应给与冷敷、制动，不应剧烈揉搓；48小时后才开始使用活血性药物，如外用的膏药、乳膏。2、固定至关重要：踝扭伤分度： 1度：韧带拉伤，轻度肿胀；此种情况应选择弹力绷带，护踝固定。2度：韧带部分撕裂，外表有瘀斑，中度肿胀，但无不稳；此种情况至少应选择支具或石膏后托固定。3度、韧带撕裂，肿胀严重，出现不稳；应选择U型石膏或管型石膏或充气式靴型支具。（此型对于运动要求高者有手术指征）3、体位消肿：水往低处流，保持患肢高于心脏，利于患肢消肿。二、治疗周期：韧带损伤需要3周的修复时间，愈合后需要逐渐加强力量训练，伤后6周才能负重运动。 三、常用的外固定材料：弹力绷带 加强护踝 侧方加固护踝 单托支具 石膏后托 靴型支具 注：建议使用充气型，包裹性好，不易压伤皮肤。 U型或管型石膏 四、注意事项：1、瘀斑有时在扭伤后2-3天才出现，出现瘀斑即证明损伤达到2度，就需要打石膏固定；2、及时固定、固定强度、固定时长都很重要，如果没有及时、牢固、全程固定，就会遗留踝部慢性疼痛、肿胀、失稳等问题，这种情况一的出现是很难补救的。

踝关节骨折手术后，石膏外固定时间根据受伤轻重、骨折内固定强度而定，一般为3-6周，骨折越轻、内固定越牢固，石膏外固定时间越短，反之亦然。一、手术后第1-3周手术48小时之后，如果疼痛、出血、肿胀不严重，就可以开始功能锻炼了。术后第1-3周康复锻炼目的是辅助消肿。主要是小腿及踝部的静力性收缩，就是使肌肉反复绷劲，但不产生踝关节动作，利用肌肉收缩所产生的血液泵的作用，促进肢体远端消肿，可以配合直腿抬高练习、仰卧位空蹬自行车练习，防止深静脉血栓形成并加强下肢力量，同时配合肢体抬高的体位性消肿。二、手术3周后术后第3周开始，部分患者已可拆除石膏或改为可拆卸支具固定，这时在术后1-3周康复锻炼的基础上，应开始踝部非负重活动度练习，就是脚尖上钩、下压的屈伸踝运动（如下图），注意动作不宜过快、过猛，以伤处出现轻微酸痛为限，建议每天进行3次，每次15-20个，与对侧相比尽量做到最大幅度，而后进行踝关节内外翻及旋转画圆练习，恢复踝关节的正常活动度。待正式拆除石膏或支具后，开始进行力量练习。即在上述练习的基础上进行脚尖上钩、下压的屈伸踝力量练习，可以用皮筋或布带（如下图）进行屈伸踝锻炼，标准仍以伤处出现轻微酸痛为限，每天进行3次，每次15-20个，力量可因人而异自行调节。注意：以上步骤均为非负重练习，即下地拄双拐、患肢不着地。三、手术后6-8周复查X光片以确定骨折愈合情况，X光片已显示明显骨痂生长即可开始负重练习。第一步，坐在床边双足踩地，感受全足底负重时受力的感觉；第二步，间断提起足跟，感受前脚掌负重受力时的感觉；第三步，在家人保护下，重心前移，感受部分负重时足踝部受力的感觉，同时感受踝关节背伸85°的感觉。在进行以上功能锻炼的同时，要强健侧下肢力量练习以及拄双拐活动的协调性。练习健侧单腿站立、起坐的活动，以保证单腿可支持体重。练习初期，需家人保护，严防摔倒。练习拄双拐行走时，注意双拐靠双手来支撑，而非双侧腋下。四、手术后第12周再次复查X光片，如骨折线已逐渐模糊、骨折处已有明显骨痂生长，应该开始单拐部分负重运动。术后4-6个月视具体复查情况，可逐渐脱拐行走。注意事项：1、康复锻炼期间可能反复出现患肢肿胀、手术切口青紫，一般属于正常现象，不必惊慌；但如出现肢体持续肿胀、皮温升高、跳痛，应及时到医院复诊。2、口服钙片并加强日照时间（隔着玻璃、衣服晒太阳无效），促进骨折愈合。

腰椎间盘突出几乎每个人都会有，患者人群从青年学生到耄耋老人，但每个人的严重程度各有不同，主要判断依据有两点：1、症状和体征；2、影像学检查。二者互为补充，缺一不可。1、症状和体征腰椎间盘突出症的症状是疼痛从腰窜到腿，弯腰抬退会加重。这是由于腰部椎间盘髓核向后突出压到了支配腿部的的神经，造成了相应腿部支配区域的症状，如疼痛、麻木、无力甚至大小便障碍。2、影像学检查核磁共振可以明确显示突出的节段、间盘的退变程度、髓核的突出方向、神经的受压部位等等重要信息，是目前腰椎间盘突出最佳的检查方法。虽然核磁共振可以很好地显示含水量高的间盘、神经等重要结构，但对钙化组织却视而不见，因此如果需要手术治疗一般还需要检查腰椎CT。3、腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症腰椎间盘突出是影像学诊断，是几乎每个成年人都会有的，这是只是提醒大家该小心注意了，只有其严重到一定程度出现下肢症状时才叫腰椎间盘突出症，即出现下肢的放射症状，如疼痛、麻木、无力甚至大小便障碍，这是才需要进一步治疗。这就像违反交规扣分一样，开车的人几乎都被扣过分，但是只有扣满12分时才需要重新培训并参加科目1考试。4、腰椎间盘突出症严重程度的判断影像学严重程度与症状严重程度往往不是呈正相关的，也就是说该类疾病严重程度的判断是以症状为主导的，这也与“医生治的是病，不是片子”这一原则相符。常见的腰椎间盘突出症状有：疼痛、麻木、无力、大小便障碍，这是按严重程度逐级递增的，疼痛最轻，其次是麻木，而后是下肢无力，最严重的是大小便障碍。它们可能同时伴发，也可能一开始就出现麻木症状而仅出现一过性疼痛，但是它们的恢复效果是不同的。以手术治疗为例，疼痛症状术后即刻就会减轻80-90%，麻木会在术后半年到一年内逐渐减轻，但可能会残留一小块麻木区；下肢无力可能需要3-4年才能部分恢复，而最严重的大小便障碍能不能恢复那就不一定了，所以一出现下肢症状应该尽快到医院进行评估、治疗，千万别等到出现大小便障碍再来治。5、腰椎间盘突出症的术前评估腰椎间盘突出节段与症状节段相符，VAS评分大于6分，保守治疗效果不佳。另外有两条绝对手术指证：1，马尾综合症：鞍区（自行座椅）皮肤麻木，感觉减退，或大小便功能障碍（便秘，或失禁；2，出现相应神经根的肌力减退。当然这是底线，比这严重就更需要治疗了。一点不疼“0”分，疼得忍无可忍“10”分，自己评估一下能打几分？6、什么样的腰椎间盘突出症适合脊柱内镜手术治疗？脊柱内镜是微创治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一，仅需要7mm的切口就可在可视条件下摘除压迫神经根的突出物，其治疗指征为突出节段与症状节段相符，下肢症状重于腰部症状，VAS评分大于6分，保守治疗效果不佳。

《让子弹飞》里有一句台词说：带着老婆出城，吃着火锅唱着歌，突然就被麻匪劫了；我们要说：脊柱内镜手术，玩着手机聊着天，就把手术做完了。 随着医疗技术的进步和人们生活水平的提高，微创理念日渐深入人心，微创手术已经应用于包括脊柱手术在内的几乎所有外科领域，脊柱内镜手术更是将微创做到了极致，就像狙击步枪，可以说是指哪打哪。 脊柱内镜手术，微创的不只是手术，还有麻醉。我们印象中的腰椎手术麻醉是这样的： 因此我们的内心是这样的： 而脊柱内镜手术麻醉是这样的： 有打手机的，有听歌的，还有看电视的，当然没有吃火锅的。 7mm的手术切口，局部麻醉，全程清醒。 “碰到神经一声吼”，患者自己做自己的神经监护仪。 脊柱内镜手术，真正的日间手术。我们的高铁朝发夕至，脊柱内镜手术让您早出晚归。 术后即刻下地，测试手术效果，2小时后回家。 脊柱内镜手术的目的只有一个：以最小的创伤、最快的康复缓解患者的痛苦。

各种影像学检查是骨科大夫做出准确诊断治疗的重要依据之一，这里所说的各种影像学检查不是指那张诊断学报告，而是那些黑白片子（其原因在详见《该相信片子还是相信报告？》一文），因此如何用手机翻拍高质量的片子给医生就显得尤为重要。 从硬件上说，现在绝大多数手机的照相功能都能够满足骨科片子的翻拍要求，只要掌握了翻拍方法和技巧，一定可以拍摄出非常清楚的影像学片子给医生。 一、医生的需要看的地方有多细。一张标准的胶片，医生最终的着眼点往往只在2-3mm的致病处，只有拍清楚细节部分，医生才能够给出准确的答复，所以分格的片子应该每4-6小格拍一张，不能图省事整张拍摄，那是自己糊弄自己啊，为了您的病情，辛苦一点吧。 不正确的拍摄方法：正确的拍摄方法：二、背景亮度的重要性。 就像北京的雾霾遮天蔽日，亮度不够，什么也看不清。不同的亮度就是晴天和阴天的区别、正午和傍晚的区别，如果右边照片的下部阴影处隐藏着大老虎，亮度不够怎么可能看得出来？三、对好焦距的重要性，是否对好焦的标准是能否看出做检查的日期。 照虚了的问题拍过照片的人都知道，这里就不重复了。人像照虚了影响美观，医学片子照虚了那可是影响诊断与治疗的。四、拍摄时手机要摆正并且与片子平行。 拍摄时手机未摆正：拍摄时手机未与片子平行：这种片子是没法看病的。五、日常可取的照相方法： 1.放在白天的窗户玻璃上2.如果家里有电脑，在桌面上按右键-新建-PPT，将PPT打开，不添加内容直接放映，整个电脑屏幕就变成纯白色的临时看片箱了。3、可以用Office lens 软件辅助拍摄，我觉得很好用。总结：背景足够亮，手机与片子平行，正对着，对好焦，拍摄：整体拍一张，每4-6小格拍一张，清晰度以能够看清拍片日期为准。 本文系朱泽兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.术中、术后及时向医生反聩腿的症状变化：疼痛、麻木，会阴区有无麻木，二便是否正常； 2.术后1周内每天分早、中、晚三个时段练习直腿抬高； 3.术后两个月内间断佩戴腰围，同时做腰部理疗，严重的可以适当延长； 4.术后三个月内严禁：深蹲、弯腰、负重活动、久坐、腰部着凉； 5.术后3周疼痛症状消失后再开始做小燕飞，标准是：双肩、双膝抬离床面，越慢越好，抬到最高停顿3-5秒钟； 6.腰围要间断佩戴，具体要求是平卧带好，而后再起立；同样，摘掉时也是先平卧，摘掉后就不再起来了； 7.不疼后一定要重视腰部力量练习。 8.药物治疗： 迈之灵片，1片，口服，2/日，15~20天； 乙哌立松片，1片，口服，3/日，1周； 甲钴胺片，1片，口服，3/日，1~2个月； 塞来昔布，酌情。 总结： 短期重点：卧床； 长期重点：小燕飞，腰背肌力量； 过度期：药物+腰围

1.去查腰椎核磁和过伸过屈位X片； 2.如果没腿的症状、会阴区无麻木、二便正常可以先保守治疗； 3.最重要一点是改变不良的生活习惯：弯腰、负重活动、久坐、腰部着凉、睡软床； 4.如果她能请假，先平卧硬板床7-10天，是除了吃饭上厕所以外都在床上躺着，同时腰部加热、理疗； 5.之后如果不疼了才开始做小燕飞，标准是：双肩、双膝抬离床面，越慢越好，抬到最高停顿3-5秒钟； 6.只要是直立就佩戴腰围，但不能长时间戴，因为持续戴超过1周肌肉就会萎缩，戴的目的是给腰背肌锻炼的时间； 7.腰围的具体要求是平卧带好，而后再起立；同样，摘掉时也是先平卧，摘掉后就不再起来了； 8.不疼后一定要重视腰部力量练习。 9.迈之灵片，1片，口服，2/日，半个月； 乙哌立松片，1片，口服，3/日，1周； 塞来昔布，酌情。 总结： 短期重点：卧床，腰部加热； 长期重点：小燕飞，腰背肌力量； 过度期：药物+腰围

右桡骨骨不连35年，已形成假关节，下尺桡关节也有问题。 1.断端骨痂增生明显，属肥大型骨不连，最重要的是恢复稳定性，所以选择锁定板+自体骨植骨。 2.桡骨短缩，主要是成角造成，纠正成角，即可恢复长度。 3.考虑到已35年，机体已有一定适应性，恢复长度后下尺桡关节不做进一步矫正。 4.术中先用克氏针垂直骨干标记旋转，以免断端清创复位后无法确定旋转畸形。