傅智轶医生的科普号

精选颈椎后纵韧带骨化症诊断与治疗简史

颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。1960年，日本学者Tsukimoto尸解时发现颈椎后纵韧带骨化导致了脊髓压迫，将其描述为由于不断进展的骨化所继发的颈椎脊髓压迫。1964年，Terayma将该病理变化命名为“颈椎后纵韧带骨化(Cervical ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)”，为人们所广泛接受，成为一种独立的临床性疾病。1983年Hirabayashi将颈椎后纵韧带骨化症分为四种类型：连续型、节段型、混合型、局限型。由于OPLL的研究多数来自日本，因此最早被称作“日本人病”。但随着来自西方国家以及其他亚洲国家的报道越来越多，大家已经清楚地认识到OPLL应该得到所有脊柱医生的共同关注。据报道，在日本OPLL的发病率在1.9%~3.2%之间。其他亚洲国家的发病率与其相似或更低：中国台湾地区为2.1%~3%，中国大陆为0.8%~1.8%，菲律宾为1.5%，韩国为0.95%，新加坡为0.8%。在欧洲和美国报道的发病率较低：美国为0.1%~1.3%，意大利1.7%，德国为0.1%。OPLL患者中20%~50%有临床症状，而有症状的患者中29%~40%为髓性症状。在所有的后纵韧带骨化患者中，颈椎OPLL占70%，同时常合并胸椎和腰椎后纵韧带骨化。颈椎后纵韧带骨化症的发生与发展一般均较缓慢，多见于40岁以上的成年人，骨化会沿着纵向和（或）横向进展。患者早期可不出现任何临床症状。但当骨化块增厚增宽到一定程度引起颈椎椎管狭窄时，或是病变进程较快以及遇到外伤时，或后纵韧带骨化虽不严重，但伴有发育性椎管狭窄症时，则可造成对脊髓或脊髓血管的压迫，因而患者多在中年以后出现症状。骨化的进展速度在年轻患者中要比年老患者快。即便是在手术之后，骨化也仍然可以持续发展。OPLL的病因至今未明，目前仍停留在推测及假说阶段。日本学者铃木及寺山等提出，椎间盘变性引起的椎节局部不稳反复刺激后纵韧带引起骨化。另外变性突出的椎间盘分泌体液因子可能促进OPLL的发生。也有学者提出OPLL可能是全身性骨质增生和韧带骨化的局部表现。此外，临床研究发现长时间或习惯性低头的病人易引起后纵韧带骨化，因而表明OPLL可能与脊柱动、静态力学负荷有关。糖代谢紊乱、饮食习惯、遗传因素也与本病的发病机制相关联。病变早期患者颈部可由无痛而逐渐出现轻度酸痛及不适，颈椎活动大多正常或有轻度受限，以头颈后伸受限为明显。当被动活动超出其正常活动范围时，可引起颈部疼痛或酸胀感。神经症状主要是脊髓压迫症状，其特点是不同程度、有间歇期、慢性进行性、痉挛性四肢瘫痪。一般先从下肢开始，逐渐出现上肢症状。少数病例亦可先出现上肢症状或四肢同时发病。影像学检查是诊断后纵韧带骨化症的重要方法，可以在横断面上观察和测量骨化物的形态分布及其与脊髓的关系。X线片主要特征为椎体后缘异常的高密度条状阴影。依据颈椎 X 片上的表现，可将 OPLL 分为四种类型：1. 局灶型，孤立骨化后纵韧带病灶仅累及单个椎体或者椎间隙；2. 节段型，多个独立的后纵韧带骨化病灶，每个病灶范围仅累及单个椎体或椎间隙；3. 连续型，单个病灶，累及多个椎间隙和椎间盘；4. 混合型，上述三种类型的混合。在CT扫描图像上，可见椎体后缘有高密度骨化块突向椎管，椎管狭窄、容量变小，脊髓和神经根受压移位变形。可用椎管横断面狭窄率来表示椎管狭窄程度，CT三维重建可观察对横断面图像进行矢状面重建的骨化物在椎管纵向、横向的发展情况，从而对后纵韧带骨化的范围有更加全面的了解。在MRI的T1加权、T2加权图像上，骨化的后纵韧带常呈低信号强度凸入椎管，并可见硬膜囊外脂肪减少及硬膜囊受压。在相应横断面上，可见椎体后缘呈低信号的后纵韧带骨化影从椎管前方压迫脊髓及神经根。根据上述神经学检查，结合X线、CT、MRI等影像学所见，常可作出明确诊断。由于OPLL患者病程长、症状重、手术风险及难度大，预后多欠理想，其治疗远较单纯的颈椎病难度为大。对于症状轻微或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，均可采用非手术治疗。可予消炎镇痛药物、肌肉松弛药物、神经营养药物治疗。采取颈部局部制动维持颈椎的稳定、矫正颈椎的不良位置与姿势及防止颈椎的非生理性运动，可以消除摩擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期的为好。对颈椎后纵韧带骨化症患者应首先采取保守治疗，若经过一段时间的保守疗法仍无效时考虑手术治疗。也有学者主张即使患者症状轻微，但影像上骨化灶十分明显，颈椎管已极度狭窄，轻微外伤即可引起脊髓损伤，也应该积极手术治疗。手术方法按照入路不同可分为：前路手术、前外侧路手术（椎体次全切除，融合）、后路手术（椎板切除，融合或者椎板成形术）、前后路联合。手术最佳入路的选择取决于后纵韧带骨化的范围，颈椎矢状位排列，椎管狭窄的程度，和早先颈椎部位的手术病史。若后纵韧带骨化占椎管面积的 50%-60% 时，行单纯前路手术可以获得较好的临床功能预后，但该手术方式难度较大，并发症发生率也较高。后路手术更容易操作，减压也更彻底，但是随着后期患者后纵韧带骨化的进展，有可能出现疾病的恶化。通过侧位 X 片，也可以评价 OPLL 和 K 线（kyphosis line，C2 椎管中央至 C7 椎管中央的连线）的关系。若后纵韧带骨化的病灶较大，或者是颈椎前凸弧度减小，则会出现病灶超过 K 线，若这类患者行单独后路手术则预后较差。自从1958年，Smith、Robinson首次提出的应用颈前路椎体次全切除减压植骨融合术( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)治疗颈椎病，颈前路减压植骨融合术就被认为是一种治疗颈椎病颇为有治疗手段而广泛的应用于临床。颈前路椎体次全切除减压植骨融合术（Anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）在椎体次全切除后更能方便去除致压物，以上两种方法是临床目前治疗OPLL的最主要的前路手术方法。前路手术可以通过直接暴露压迫椎管的骨化后纵韧带，并切除来获得椎管内的减压。支持前路的临床医生认为，前路手术为直接解除椎体压迫的方式，在维持或重建颈椎前凸弧度方面的效果要于后路手术；同时前路手术可同期处理合并存在的疾病。前路手术的缺点是，技术难度较大，对 C2 节段的后纵韧带骨化很难做到直接减压，术后假关节形成概率较高，若需要减压的椎体范围在 3 个或以上时，容易出现吞咽困难。同时前路手术较后路手术更容易出现硬膜撕裂，文献报道 OPLL 前路手术出现硬膜撕裂的概率可接近 13%-15%。后路手术是 OPLL 的间接减压方式，包括椎板成形术，或者椎板切除+融合术。该手术方式相对简单，对操作医师的技术要求较低，允许对整个颈椎进行减压，并发症发生率较低。后路手术的缺点是，因该手术是间接减压，有 OPLL 持续进展的风险，对严重脊髓压迫的病例效果较差，C5 神经根麻痹的风险较前路更高，后路无法矫正颈椎的后凸畸形等。目前颈椎后路椎板成形术（包括单开门、双开门手术)是临床治疗OPLL的最主要的后路手术方法。对于OPLL异常严重的患者，临床医师也会选择先行后路手术，减轻脊髓的压迫程度，并获得前路手术所需的操作空间，后期再行颈椎前路减压植骨融合术，既能规避手术风险，又能获得较满意的疗效。缺点是患者需行两次手术，手术创伤和费用均较高，对患者的身体耐受手术条件有较高的要求。