熊远龙医生的科普号

世界上有种病叫TMD，俗称颞下颌关节紊乱综合征。得了TMD，就可能出现张口受限、弹响、歪斜、疼痛等一系列问题。到底哪一部分人容易得TMD呢？经常张大口吃东西的，如吃汉堡、啃骨头。经常吃有嚼劲的食物，如牛筋、花菜、甘蔗。经常熬夜，情绪激动，造成咀嚼肌疲劳。颈椎疾患，低头族。有特殊癖好的，喜欢没事左右推自己下巴的……。年纪为20—40岁女性居多。公认为有心理因素，咬合因素，关节压力过高，不正确姿势及习惯，外伤等。如果出现以下情况，需要去医院就诊（不要只去口腔科，还要去康复医学科）。（1）主诉颞下颌关节和／或面部疼痛，并有明确的压痛，或疼痛持续3个月以上；（2）主诉关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等患者的生活质量；（3）主诉张口受限，和／或有明确的张口疼痛。得了TMD生活中我们还要注意以下内容：（1）调整饮食习惯：①坚硬或耐嚼的食物少吃，②改变不正确的咀嚼习惯（2）调整不正确的姿势:纠正不良站姿，坐姿，睡姿等（3）改变不良习惯：大口吃东西，咬牙，频繁左右移动下巴等（4）调整情绪：不宜兴奋、失眠等（5）冬秋季节注意御寒手法治疗展示如果是可复性关节盘前移位，尽早戴颌垫。如果是不可复性关节盘前移位伴张口受限可以尝试手法复位戴颌垫，也可以到口腔科选择手术。颞下颌关节区出现酸痛，咬肌出现酸痛等，要及时治疗，千万不可拖拉！

诊断颞下颌关节紊乱病（TMD）主要依靠视诊、触诊、开口度测量及磁共振检查等等。关节盘前移简单讲一下颞下颌紊乱病的一种——闭合性绞锁。闭合性绞锁就是不可复性关节盘前移位伴张口受限。所谓不可复性关节盘前移位就是闭口张口关节盘一直处于髁突前方，正常下颌开口度大约37—45mm，也就是通常说的大于三指（中指、食指、无名指），小于三指或37mm就是张口受限。通常发生闭口绞锁一周内治疗效果非常好，一般不超过两个月。两个月以上的闭口绞锁治疗时间更长。对于闭口绞锁患者可以按摩咬肌、颞肌、热敷关节区，然后通过将下颌骨尽量向对侧移动并最大限度张口，多重复几次尝试解锁。对于病程较长的闭口绞锁患者，物理治疗师可以做咀嚼肌放松治疗、关节松动治疗、分离颞下颌关节，再通过手法复位关节盘，张口度立马改善，患者需要佩戴前位定位矫治器来维持正常的盘髁关系，再通过一系列训练。以上没有效果，可以口服消炎药、安定、肌松药，还可以进行关节腔冲洗及关节腔注射，再进行手法治疗及矫治器治疗来解锁关节卡住。很多闭口绞锁患者最后也没有解锁成功，但在数周、数月后症状逐渐消失，时间也是一种治疗方式！但是张口受限一定要积极治疗，以免耽误最佳治疗时间。

踝关节外侧韧带损伤在运动损伤中很常见。损伤包括距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。80%左右的患者只需要保守治疗。约10—20%易发展成慢性踝关节不稳定（超过6个月），用力时疼痛，长时间步行肿胀。这种10—20%的慢性不稳定患者（超过6个月），无论有没有器质性损伤，都需要损伤。扭伤后有明显的器质性损伤，也建议手术。手术的方式不断进步，这是手术者需要的研究的，这里就不赘述。说到崴脚，很多人不知道正确的处理。通常看到就是这样的，红花油、云南白药、神灯烤……。如果脚崴了不能活动，负重都不行，不光说是拍X片，还要拍CT。如果佩戴护具或石膏3—4周还不好，就一定要拍磁共振！正确处理急性期模式PCICE+护具固定或缠十字绷带固定！“因此崴脚后如出现明显的痛点，尽管能走路也要足踝外科就诊，一般通过专业医生的查体就可以判断韧带是否损伤，如果韧带损伤则需要外固定（护踝）3-4周（个人临床数据，我遇见的患者中大约20%拒绝外固定，认为可以走路没必要带石膏或者支具，无奈！我会重复解释3遍，剩下的就随缘了），然后进行抗外翻阻力锻炼3个月，多数患者治疗结束。少部分患者仍存在不敢发力、不稳、走不平路面恐惧感、关节内侧痛，就需要手术治疗了。手术方式为踝关节镜检查术，软骨损伤修复术，外侧韧带修补术，术后配合康复锻炼，手术效果是确切的。”此段话来源于一位外科医生。踝关节韧带重建术后，需要戴支具6周，有患者说撕裂不严重，只是铆钉固定，但最好戴满4周。大概得3个月的运动恢复训练。一术后早期运动训练（0—6周）术后1周内，心肺功能训练，核心肌力训练，如卷腹。下肢力量训练，髋、膝关节力量训练，如直腿抬高、蚌式开合…术后2周开始进行由不负重→渐进可耐受负重。术后4周可以进行主动踝关节训练，背屈、外翻为主。可以进行踝关节等长训练。术后6周以后可以训练跖屈和内翻。（这个也要视损伤情况而定）二、术后第二阶段（6—8周）1、重获关节活动度，逐步内翻和跖屈，达到75%的功能性活动度。2、疼痛减轻，步行能忍受。3、去除踝关节固定支具。4、在平地上无辅助状态能恢复正常步态。三、术后第三阶段（8—12周）1、恢复全范围关节活动度。2、无辅助可以独立活动。3、能恢复慢跑。基本上患者到3个月就不会到医疗机构进行恢复治疗了！当然还有12—16周重返运动，让患者恢复一定程度的体力劳动或竞技体育能力。12到16周重返运动训练出院标准：重获全部的心肺功能和肌肉耐力患侧肌力达健侧肌力的85%以上无恐惧的完成高水平的运动和转向完全恢复体育活动和高水平活动…………北京冬奥会冠军隋文静，踝关节韧带重建术后积极康复治疗，取得了非常棒的成绩！崴脚后，别大意，及时就医，积极康复！

人工髋关节置换术后康复方案人工髋关节置换是一种用于治疗髋关节毁损性疾病导致的髋关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且不能用非手术方法缓解的治疗手段。根据结构分为人工股骨头、人工全髋置换；依固定原理分为骨水泥固定型（机械固定）与非骨水泥固定型（生物固定）。人工髋关节置换能缓解疼痛、矫正畸形、重建关节稳定性，恢复和改善关节的运动功能，提高生活质量。研究表明髋关节置换术后要与全面的术后康复治疗相结合才能获得最理想的治疗效果。而且康复治疗应遵循科学性、全面性、个体化、循序渐进的原则展开。结合本人工作经验，以下就人工髋关节置换术后康复治疗方案进行简单描述（本计划为常规计划，请结合自身情况使用，有疑问及时就医咨询）。一、术后1周内具体康复治疗措施：（以下内容大部分以右侧腿为患腿进行展示和描述，部分标注为左腿）1．体位摆放：仰卧位时（图1），患肢稍外展，两腿间夹枕头，另在患肢外侧放枕头以防止髋关节外旋。另外仰卧位时可在患肢下垫枕头或楔形垫（枕头要求从腘窝处开始由近至远处逐渐升高呈斜坡状，患腿保持伸直），目的在于抬高患肢，促进血液循环，增加患者舒适性（图2）。侧卧位时（健侧在下，图3）借助外展垫或枕头（枕头要足够蓬松且长度要超过小腿）保持患侧呈轻度外展，术后3个月内避免患侧卧位。 术后仰卧位 术后仰卧位（下肢垫起-左侧患腿） 术后健侧卧位2．肌力训练：患腿为主，同时兼顾双上肢及健侧下肢2.1床上等长肌力训练：足跟处放薄垫，用力将足跟压向薄垫 图4股四头肌等长收缩 图5腘绳肌等长收缩（训练要求同上图）图6 臀大肌等长收缩（训练要求同上）2.2坐位肌力训练： 图7坐位伸膝 图8坐位屈髋（训练要求同左图） 2.3站立位髋关节后伸（图9A）、外展（图9B）及膝关节屈曲（图9C）训练，每个动作在最大位置保持10秒，休息10秒，重复10-15个为一组，2-3组/天。 3．踝泵训练：连贯执行勾脚--绷脚---踝绕环三个动作，为一次训练，20-30次/ 小时。（如术后个体较疲劳可只按要求做前两个动作即可），要求双腿同时、缓慢、全范围进行（图10）。 踝泵训练4．关节活动度训练：主动，被动相结合4.1头侧床板摇起使髋部屈曲（<90°< span="">），每次摇起时间控制在半小时以内，2-3次/日。4.2仰卧位床上足跟贴床滑动使髋关节屈曲至<45°，并保持15-20秒，然后缓慢伸直，休息10秒钟，重复动作20-30次/2-3小时。4.3 CPM训练（图11）：术后第3天开始， ROM在无或微痛情况下逐渐增大，髋屈曲小于90°，2次/日，30分钟/次，训练后冰敷15-20分钟，整个运动过程中保持髋稍外展位。CPM训练5．早期负重训练：5.1骨水泥固定假体术后第1天即可借助助行器下地活动，但时间不易过长。 5.2生物型假体置换术后开始负重时间要遵循医嘱：目前多主张尽早开始渐进性部分负重（借助健康称），5分钟/次，4-5次/天。最初以10-20%体重开始，至术后六周逐渐达到100%负重。如果病人骨质不佳（严重骨质疏松），术中有特殊处理如行截骨术，两种类型假体负重问题更应严格遵医嘱进行。而HSS建议生物型假体置换术后，如患者无相对禁忌或限制因素，可鼓励患者离床活动时在可允许耐受范围内最大限度负重（weight-bear as tolerated,WBAT）。6．患肢气压式血液循环仪治疗（图12）：减轻疼痛、控制肿胀、防止发生下肢静脉血栓。 气压式血液循环仪治疗7.冰敷：使用化学冰袋用毛巾包裹贴敷于伤口肿胀疼痛最明显处，保持15-20分钟，敷料较厚适当延长时间，并在冰袋上适当加压(如绷带包扎)，减少冰袋与组织间的贴敷距离，总时间一般不超过半小时。疼痛肿胀明显时可每隔1-2小时冰敷一次。 8.指导患者助行器－双腋拐辅助下的渐进性步态练习（步态训练先用助行器训练，稳定后改用单拐及后期的手杖，具体使用方法参考科普文章：助行器那些事儿系列）。9.全髋关节置换术后禁忌动作及基本日常生活指导禁忌动作：术后12周内任何体位下避免髋关节屈曲超过90°，内收下肢超过身体中线，以及内，外旋超过正中姿势（既尽量保持脚尖向上姿势）；不要翘“二郎腿” 。日常生活指导：患侧离床，床下要坐带靠背及扶手的高椅子，且保证站起和坐下时髋关节屈曲＜90°。家中矮床要垫高，如厕时使用垫高的马桶座椅，沐浴时采取淋浴，注意防止滑倒以健侧下肢为动作中的旋转轴（既不以手术侧腿做转身活动）术后第2－8周继续坚持第一阶段力量及活动度训练。此期可在髋关节处于中立位下进行内、外旋等长肌肉收缩（图13A，B）练习，注意相关禁忌动作。※此期不建议仰卧位直腿抬高（SLR）练习（可取站立位下向前抬腿来替代），因为该动作可产生相当于体重3倍外力作用于髋关节，对处于愈合阶段的关节囊刺激较大。※ 中立位内、外旋等长收缩（A内旋肌，B外旋肌）3.蛤壳式运动（图14）：侧卧位患腿在上，利用外展枕垫将患腿垫起呈稍外展位，进行类似蛤壳开合动作，该运动可分别加强臀中肌及伸髋肌肌力，训练应在无痛的情况下进行。蛤壳式运动4.平衡及本体感觉训练：双足站立位，左右移动重心（图15），逐渐增加患肢负重，5分钟/次，4-5次/天。后期可软垫或单向不稳定平面进行（图16A，B）。 左右移动重心 5.提踵训练：训练应在无痛的情况下进行，根据患者情况调整训练强度，图17。提踵训练6.步态训练：指导患者使用手杖或腋杖的步态训练，逐渐使患者能够脱离辅助具离床走动。7.日常生活活动训练：教会病人正确穿（图18）、脱裤子（图19）（右侧为患腿）和捡拾地上物品时的替代姿势（图20）以及穿鞋正确姿势（图21）。穿裤子（先患侧后健侧）脱裤子（先健侧后患侧）捡拾物品（左侧为患腿-用屈膝代替屈髋） 穿鞋（A正确，B错误）8.静蹲：上体靠墙站立，双足与肩同宽，双脚平行向前，左右腿均匀分配体重，屈髋屈膝靠墙下蹲至无痛角度（注意屈髋<90°）。在膝屈至90°内的无痛及可控制的最大角度保持一定时间（视病人情况具体设定）为1次，缓慢站起休息5-10秒，重复10-15次为一组，2组 /天（图22）。9.功率自行车训练（图23）：患者能自行上下脚踏车后，选取短柄（90mm内）自行车并调整车座高度避免髋关节屈曲>90°。选取中等强度20-30分钟/次，2次/天。 静蹲 功率自行车训练10．前向上台阶练习：一旦患者可在无辅助装置下离床走动，即可开始前向上台阶练习。当患者能够无痛越过台阶，并保证一定的对线性及控制力，台阶的高度可从10厘米、15厘米到20厘米逐步提高（后期手部小量负重可增强大腿和髋周肌力，为下一步进行交替性台阶练习做好准备），图24。 前向上台阶练 11. 对髋部屈肌（图25）、股四头肌（图26）及腘绳肌（图27）柔韧性进行评估并给予牵伸训练 髋部屈肌牵伸 股四头肌牵伸（左侧患腿）腘绳肌牵伸（右侧患腿）12. 冰敷：如前述三．术后第三阶段（术后第8－14周）1．强化髋关节屈曲练习（可开始屈髋超过90度关节活动度练习）：仰卧位以毛巾环套于膝盖后方，缓慢将膝贴近胸部，在最大位置保持3-5分钟，再次缓慢牵伸到新位置继续保持3-5分钟，结束后可适当冰敷患处。 2．加强髋周肌肉渐进性抗阻训练：方法如前文，此期可开始仰卧位直腿抬高（SLR）练习，30次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，2-3次练习/日。3．强化静蹲练习：方法同上文，若患者可维持对线稳定，则可适当增加手部负重。4．继续前向上台阶练习（图28），开始前向下台阶练习（从10厘米高度开始）：上台阶练习逐步增加到20厘米高。此期注意关注下肢力线，以避免损伤。 向前下台阶（10厘米）练习5．本体感觉及平衡训练（图29A，B）：为该阶段的重点,，在上一阶段基础上可开始闭眼单腿站立和使用多向不稳定平面平衡练习。6.功率自行车训练：进一步增加屈髋角度，训练量同前。7.日常生活活动训练：鼓励患者进行日常功能性活动，如穿脱鞋袜。此期训练主要强调肌肉力量和关节稳定性练习，并逐步恢复大部分日常生活活动及部分休闲及体育活动。注意： 本计划为常规计划，请结合自身情况使用，有疑问及时就医咨询。本期部分文字及图片内容来自《骨关节损伤与疾病康复治疗方案及图解》，《骨科术后康复指南》及《Therapeutic Exercise Foundations and Techniques》。

1.小便时突然憋住找到盆底肌肉。在你做凯格尔运动之前，正确找到构成盆底的盆底肌肉是很重要的。最常用的方法就是在小便时突然憋住。这种紧缩是凯格尔运动的基本动作。让肌肉放松，恢复尿流，你就会更好地感受到凯格尔肌肉的位置。记住，如果有任何影响你安全进行凯格尔运动的医疗问题，请在开始前看医生。 ◇然而，不要将憋住小便作为常规的凯格尔运动。在排尿时做凯格尔运动可能会产生相反的效果，削弱盆底肌肉。 2.如果你仍然找不到凯格尔肌肉，把手指放入阴道，挤压周围的肌肉。你会感到肌肉紧缩和骨盆上移。放松，骨盆会回落。请确保插入阴道的手指是清洁的。 ◇如果你是一个性生活频繁的女人，你也可以问你的伴侣是否能感受到肌肉“拥抱”他的阴茎，在性爱过程找到凯格尔肌肉。 3.利用手镜找到凯格尔肌肉。如果你还找不到或分离开凯格尔肌肉，把一个小镜子放在会阴部，即阴道和肛门之间皮肤覆盖的区域。练习紧缩和放松你认为的凯格尔肌肉。如果你做的是正确的，在每次挤压时你会看到会阴的收缩。 4.开始凯格尔运动之前，请确保膀胱空虚。这一点是很重要的。你不会希望在做凯格尔运动时膀胱处于充盈或部分充盈的状态，否则做运动时你会感到疼痛或者尿液漏出。在你开始日常运动前做膀胱检查，以便更高效地完成这些练习。 5.集中紧缩盆底肌肉。凯格尔练习应该只关注这些肌肉，所以为了追求最佳效果，你应该避免屈曲其他肌肉，如臀部、大腿或腹部。为了帮助你集中精力和提高运动的效率，在你做每套凯格尔运动时正常呼气和吸气，不要屏住呼吸。这样有助于放松，从盆底肌肉练习里获得最大益处。 ◇让你的肌肉保持放松的一种方式是将手放在腹部，保持腹部放松。 ◇如果完成一套凯格尔练习后背部或腹部有点痛，那么这表示你没有正确地做这项运动。 6.保持舒服的体位。你可以坐在椅子上或躺在地板上做这些练习。确保臀部和腹部肌肉的放松。如果你平躺，那么你应该放平背部，双臂置于身体两侧，双膝并拢。保持头低位，避免拉伤你的脖子。 二、做凯格尔运动 1.紧缩骨盆肌肉，保持五秒钟。当你开始后，这就是一项很棒的锻炼。一次紧缩的肌肉不要太多，时间不要太长。如果五秒对你来说仍然很长，你可以从2-3秒开始。 2.放松肌肉，保持10秒钟。理想情况下，重复练习之前，你应当给予盆底肌肉十秒钟的休息时间。这样可以给它们足够的时间放松，避免劳损。数到十，再开始下次练习。 3.重复练习10次。这被认为是一组凯格尔运动。如果你开始时是紧缩肌肉五秒，那么先紧缩五秒，再放松十秒，重复十次。这对于一次凯格尔运动基本上就足够了，你每天应该做这组动作3到4次，但是不要再多了。 4.向每次紧缩肌肉十秒钟努力。每个星期你可以把紧缩肌肉的时间增加几秒钟。你没有必要每次超过十秒钟或者每次做多于一组动作。一旦你达到十秒钟这个神奇的数字，坚持下去，继续做一组十个的十秒钟肌肉紧缩，每天3到4次。 5.拉伸凯格尔肌肉。这是凯格尔运动的另一种变异体。为了拉伸凯格尔肌肉，将你的盆底肌想象成真空。紧张臀部，拉伸你的腿。保持这个姿势5秒钟，然后放松。每次连做十个，完成大概需要50秒钟。 三、获取运动成果 1.每天做凯格尔运动至少3到4次。如果你真心想要坚持下来，那么你必须让它成为日常生活的一部分。每天3-4次是可行的，因为每组凯格尔运动持续的时间不会太长，你可以找到适合将凯格尔运动融入生活的方式。你可以定在早上、下午和晚上开始做，不用担心特地排出时间表来做凯格尔。 3.如果你规律进行凯格尔练习，那么几个月后就可以期待看到成效。对一些女性来说，结果是惊人的；对于其他人，凯格尔运动可以预防以后的尿路问题。有些妇女会感到沮丧，因为她们做凯格尔运动几个星期后没有感到丝毫变化。你得坚持足够长的时间来感受身体的变化。根据国立卫生研究院（NIH）的数据，你最快会在4-6周后感觉到效果。

在近期的临床工作中，前交叉韧带损伤的患者数量日渐增多，且患者年龄普遍在18-35周岁之间。95%以上的患者会进行前交叉韧带的自体或人工重建术，因此术后的及时康复锻炼更加重要，有效的康复锻炼可以加快患者的恢复速度，缩短病程时间，同时也让患者能够更好地回归社会，更好地投入工作与生活，并使得我们的手术效果更加显著。早期的康复训练无论是对于患者还是医生来说都有很大的益处，所以我们针对前交叉韧带重建术后的康复研究一直没有间断，一直在寻求优良的康复技术，不断改良康复计划，给患者提供更优质的康复训练计划。在此，以我本人的工作经验及近年来所接触到的患者与参考文献向大家交流分享，为广大同仁提供经验，也希望交流到新的经验，同时也为广大患者朋友普及术后康复的及时介入的重要性。我先简单介绍下我对于术后患者的康复思路。此思路适用于大部分患者，但因每个人的病情、体质、受伤程度等多方面都存在着差异，需根据患者的不同情况进行方案的调整与更改，制定更加个性化的康复方案，此思路仅供参考，为大家的康复提供一个大致思路。患者术后意识清醒后，我们开始进行术后指导。首先教会患者佩戴可拆卸支具或铰链式支具。同时告知患者术后第一个月尽量24小时佩戴，第二个月睡觉时可以摘下，第三个月出门行走时需要佩戴。我们也会根据患者不同的恢复情况在复查时进行调整佩戴时间其次让患者24小时佩戴弹力袜，换药时可拿下，绑绷带的松紧度以两指能够轻松进出为适宜。从脚背两分之一处开始绑，一直绑到膝盖上方10-15厘米处。接着让患者在住院期间进行自主康复训练，会根据患者的个人情况来制定训练计划，康复训练的内容为以下几个动作：1.踝泵运动。患者平躺在床上，双侧足背向上勾起后再做向下踩的动作。做这个动作的要求是速度要快，尽量保证一组在1分30秒内完成。当动作熟练后，力量稍微增强后，可以将每组动作适当减少，但每个动作要保持3-5秒，保证动作质量。2.伸膝运动。患者平躺在床上，膝盖尽量伸直，可在患侧膝盖下方垫一东西，如毛巾卷，空的塑料瓶，让患者向下压的时候感觉膝盖下方有东西。此运动还应配合压米袋的活动，在术后2-3天便可在大腿部分（一定要放在膝盖上方，不可放在膝盖上）放置一个10斤左右的米袋进行辅助训练，在压米袋的时候，要注意患侧腿的姿势，脚尖不能朝外，脚后跟要抬起，脚踝处最好垫一薄的枕头，膝盖要跟脚尖在同一方向。米袋一天压5-6次，一次10分钟。如果感觉疼痛或者不舒服，可将米袋取下，疼痛缓解后可选其他时间继续锻炼。3.直腿抬高运动。此动作有两种锻炼方式。第一种，患者平躺于床上，将健侧腿屈膝，患侧腿伸直向上抬，向上的角度为45°（可对比健侧腿，当患侧大腿平行于屈膝位的健侧大腿时，即达到角度。）抬起后要在空中停留1秒，然后慢慢地将腿放下。这个动作一定要快抬慢放。当锻炼一段时间后可慢慢延长空中停留的时间并逐渐增加每组的个数。第二种，患者坐在椅子上，患侧腿伸直尽力抬到最高位置，，每个动作尽量坚持10-20秒。4.绷紧大腿运动。患者平躺在床上，用力绷紧大腿，可用手指触碰大腿顶部肌肉，当感觉到大腿顶部肌肉有明显的收缩或紧绷感即可。5.屈膝运动。家属帮助患者尽量将患侧腿弯曲至90°，若恢复情况良好，可自行完成这个动作。若较困难完成，则可以坐在床边，用健侧脚进行辅助练习。 患者出院后，回到家中也要完成上述动作。 最后在患者出院的时候会对其进行健康宣教，其内容如下：1、术后2个月之内不可以做深蹲的动作，可以进行适当的游泳锻炼；术后半年复查情况良好，可做慢跑等动作。2、若患者手术过程中合并软骨修复，半月板缝合手术等，则告知患者术后6周患侧腿不可以负重下地，下地走路要使用助行器或双拐。3、在家中锻炼时，若大腿部有酸胀的感觉，可用手进行放松大腿肌肉。若伤口周围肿胀、疼痛及皮肤温度高，可冰敷或冷敷。4、术后3个月内，伤口周围不可以热敷，热性的理疗也不可以做，伤口周围禁止一切热源。除医院开具的药品外，不可吃任何活血化瘀类的药物。5、伤口周围要保持干燥，每2-3天换一次药，术后3周可拆线，拆线后可洗澡。6、睡觉时最好在患侧膝盖至脚踝的位置垫一薄枕7、训练中疼痛现象是不可避免的，疼痛感在半小时内消失或减弱，应继续训练。8、肌肉力量的训练要贯穿整个康复过程，不可因为自我感觉良好就停止训练，也不可私自添加训练内容，要听取医生的建议。9、定期到医院进行复查，根据专业医生的指导，及时调整康复计划。我们会根据患者复查情况进行调整康复计划，从前期的训练转为后期的肌肉力量训练，并同时调整患者的步态以及做好患者的心理疏导。 下面我为大家介绍一个患者案例，来分享她的治疗计划患者于2016年12月份因打羽毛球起跳落下时崴到左膝关节，当时左膝关节内发出咔嚓两声，左下肢无法站立。自行冰敷后，第二天晨起左膝关节肿胀、疼痛明显，活动不利，无皮肤伤口，无出血，至浦东新区人民医院就诊，行MR提示：左膝关节内积液，骨质挫伤，前后交叉韧带及内侧副韧带损伤（无法判断是否断裂），半月板损伤。当时予石膏固定制动一个半月后，肿胀、疼痛好转，肢体逐渐恢复正常活动。2018年11月份外出游玩时多次起跳、下蹲后崴到左膝关节，当时自觉左膝关节不稳定，有轻度肿胀、疼痛。12月份再次复查MR提示左膝关节内前交叉韧带断裂，后交叉及内侧副韧带损伤，半月板损伤，左膝关节内积液。故2019年06月至长海医院行左膝关节前交叉韧带重建+半月板缝合+关节腔内清理术，术顺，安返。患者术前术后MR对比，红色箭头为术前MR，绿色箭头为术后MR。 术后第一个月住院期间-术后4周1 解决术后关节肿胀，膝关节后方疼痛2 防止术后瘢痕粘连，周围皮肤温度过高，防止下肢静脉血栓3 解决股四头肌肌肉抑制，主动伸膝无伸肌滞后4 被动膝关节屈曲角度越大越好，被动膝关节伸直角度尽快达到0°，主动角度尽量跟进， 主动屈膝角度尽早达到90°5 增加下肢肌肉力量，关节稳定性，使得患者尽早下地。治疗措施：1、 进行冰敷，按揉肌肉，让患者进行踝泵运动----进行消肿，降低皮温2、 进行关节松动技术，软组织牵拉技术等---减轻患者疼痛，防止粘连，改善关节活动度3、 患者进行直腿抬高，伸膝运动，屈膝运动，绷紧大腿运动---锻炼股四头肌，腘绳肌等相应肌肉，提高患者伸膝屈膝角度，防止肌肉萎缩患者术后屈膝位患者术后伸膝位患者术后直腿抬高位术后5-8周患者股四头肌肌肉抑制彻底打破，伸肌滞后情况改善，开始移除支具保护下全负重。伸膝屈膝等功能活动良好，可以在无支撑状态下行走，上下楼梯等。可视情况增加抗阻训练，如俯卧屈膝运动，站位屈膝，俯卧抬腿训练，髋关节的内收外展后伸的抗阻训练，加强伸膝肌肉力量训练，抗阻的踝泵运动，勾腿训练，平衡训练，上下台阶训练，股四头肌耐力训练，蹲起训练，腘绳肌抗组训练，负重及平衡训练，本体感觉训练，重心转移训练，步态训练等术后一个月患者在家中进行弹力带训练术后两个月患者复查时，伸膝位与屈膝位术后两个月患者复查时下蹲图片增加治疗措施：1、俯卧抬腿运动。患者俯卧在床上，保持患侧腿伸直，将患侧腿缓慢向上抬起。当患侧脚趾离开床面5-6厘米时，保持在这个位置5-6秒后再缓慢落下。此运动有效锻炼臀部及大腿后部的肌肉2、俯卧屈膝运动。患者俯卧在床上，膝盖伸直（若膝关节有疼痛症状，可在膝下垫一毛巾卷）患侧小腿缓慢抬起，使患侧小腿向臀部运动。如做此动作时剧烈疼痛或感到不适，应减缓动作，弯曲角度不需太大，也可在脚踝处绑一沙袋，在负重情况下，抬起30厘米就可以进行练习。此运动有效锻炼大腿后部肌肉。3、双脚离地运动。双脚分开10公分左右，双手扶在牢固的椅子或柜子上，缓慢踮起脚后跟，使脚跟离地，做动作的时候要要保证膝盖挺直，每个动作保持6秒钟，6秒后再缓慢将脚放下。此运动有效锻炼小腿肌肉。4、双侧臀桥运动。患者平躺在床上，双膝弯曲至90°，脚踝弯曲，收紧腹部肌肉，将臀部抬离床面，整个下肢类似于一座桥的样子，注意肩膀、臀部和膝盖在同一直线上。保持正常呼吸5-6秒钟后，缓慢地将臀部放下恢复至起始位置，做完后可休息10-15秒，再进行下一个动作。在做的过程中如果感到疼痛，请立即停止动作。此运动有效锻炼腹部肌肉和下半身的肌肉肌腱。5、站位屈膝运动。患者站在平坦安全的地面上，双手扶住牢固的椅子或柜子上面，双脚分开与肩同宽，缓慢地弯曲膝盖，感觉自己就要坐在椅子上，注意自己的膝盖不要超过脚的最前面，将自己缓慢下降10-15厘米，脚后跟保持不动，再缓慢恢复到站立的位置，这个动作要在基本无痛，恢复情况非常好的条件下才可以进行，感到疼痛及不适后请及时停止。此运动有效锻炼大腿顶部肌肉。注：康复后期，继续增加肌肉力量可用的康复锻炼方法，但要询问专业的医生后，医生允许的条件下，才可以练习以上动作术后9-15周术后三个月复查屈膝位，伸膝位术后三个月复查直腿抬高位 写在后面的话，患者术后13-24周可增加适应性训练，力量和协调性训练，平衡和稳定训练，灵活性训练，恢复主动活动，训练专业的体育活动。1、 下地走路：一般需要6周的时间才能够下地走路，切记不要过早赴负重下地。6周后能否负重下地取决复查建议。2、 慢跑：手术后4个月，取决于个人恢复情况，并结合临床复查意见。3、 简单的体育活动：术后6-8个月4、 正常的体育活动：术后1年基本恢复。5、 当自我疼痛评分＜2分（无痛是0分，剧痛是10分），受伤膝关节弯曲角度在90度以上，膝盖可以完全伸直，无水肿、肿胀，大腿肌力恢复在Ⅳ级以上，膝盖脚踝不会出现内八外八的现象的时候也可以恢复简单运动。

对于患有颞下颌关节功能紊乱的患者，应避免一些加重关节负荷的习惯，如嚼口香糖，咬手指甲，紧咬牙和磨牙等。这些习惯是患者在日常生活中养成的，例如反复咀嚼口香糖，有的患者可以嚼一个上午，而有些患者会在开车、注意力集中或紧张的时候紧咬牙，这些都加重了对颞下颌关节的损伤。（1）保持正确的下颌位置：这也是我们教育患者要保持的下颌休息位。要求舌充分放松，舌头的前三分之一要跟口腔上壁轻轻接触，上下牙齿分开2-3mm。有些患者会问到：这个姿势需要保持多久？这就是下颌骨正常休息的时候保持的位置或姿势，也就是需要患者在吃饭、睡觉以外的时间都尽量保持。因为这个位置是我们关节周围肌肉最放松的位置，也是关节内压力最小的位置。对于习惯紧咬牙的患者，在学习休息位的初期会有一定的难度，但是经过2-3周的适应，可以逐渐习惯。（2）用鼻呼吸的时候，上下嘴唇轻轻闭合。（3）打哈欠的时候，舌头要抵住上颚，避免大张口。很多患者会反映这样打哈欠不够“爽”，但是大张口本身就是对我们关节的损伤，比如很多患者都会出现大张口的时候不能闭口，也就是颞下颌关节脱位。这些都是对关节有损伤的行为。（4）避免趴着睡觉。趴着睡觉时会压到我们的颞颌关节，加重关节的负担。（5）不要在休息的时候用手托着下巴。（6）双侧咀嚼：吃东西的时候，尽量两边同时进行咀嚼，这样下颌两侧的受力均匀，有利于维持关节良好的功能。（7）进食软食，不要吃坚果类或难咬的食物。比如甘蔗、小核桃等，都应该避免用嘴直接去咬。（8）食物切成小片食用。（9）温水漱口：有利于放松我们的咀嚼肌。本文系徐丽丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝关节伸展练习，和屈曲角度一起统称为膝关节活动度的练习。 膝关节是各种损伤和骨关节疾病比较多发的部位，也是站立和行走之类日常生活必需的功能的基础。所以膝关节伸直的功能，就显得至关重要了。膝关节不能伸直，那就连站立都是一条腿长一条腿短，走路肯定一瘸一拐。不但心理非常痛苦，更无法恢复正常的关节功能，即使弯曲角度再好，肌肉力量再强，同样很多动作都不能完成。膝关节的伸展练习前需要注意的： 首先要提醒的是：如果膝关节的屈伸角度都需要练习，就要注意练习的安排。除非有特殊需要，一般来说伸直的练习应该和屈曲练习间隔尽可能长的时间，比如一个上午练习，另一个就下午再练习。这样才能避免相互影响，抵消练习的效果，同时因为刺激过多增加关节的炎症和肿痛。 之后要说明的是：在膝关节伸展练习的过程中，如果大腿的后侧肌肉或者是膝关节后侧关节囊感到有牵拉感，或者是被牵拉得有轻微的疼痛，是正常并且是我们希望发生的现象。千万不可收缩肌肉和这种感觉对抗，应该尝试完全放松肌肉，去适应这种感觉。否则将会因为需要牵拉的肌肉在收缩对抗，让练习变得没有了效果。 同时要注意的是：伸展练习中使用的沙袋之类的负荷，重量不能过大。应该是重量加上之后，患膝还敢于放松，不至于因为一下就疼痛而本能的收缩肌肉对抗。如果整个练习是30分钟的话，前面5-10分钟应该没有明显的疼痛，肌肉和关节敢于放松，中间的10分钟开始感到疼痛并且逐渐增加，持续到最后的10分钟，基本达到极限，需要坚持才能挺住。这样的强度和量就比较合适了。 还有必须提醒的是：伸展练习的整个过程中，不要疼痛了就中途休息。这样挛缩的组织刚被拉长，就又放松，会很快回缩变短的，练习就没有什么效果了。同时还会因为反复的牵拉和放松的刺激，增加炎症和肿痛。所以如果是坚持不了20-30分钟，就说明加的负荷太重，强度太大，不要中途休息或者是咬牙死命坚持，而应该调整重量和强度再练习。下面介绍具体的方法： 坐位（或仰卧位）伸膝： 坐着或者是仰卧平躺在床上。脚腕子和脚用枕头之类的东西垫高，让小腿和膝关节的下面完全空出来。之后完全放松肌肉，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。有必要的时候，可以在膝关节以上的大腿部位加上沙袋之类的重物，来增大练习的强度。注意！是在“膝关节以上的大腿部位” ！直接把重物压在膝关节上，会增大髌骨和股骨之间的压力，长时间的压迫会造成新的损伤的！ 一般是要保持这个姿势，练习20-30分钟。这个方法适用于手术后的前期，还有就是膝伸直角度只是轻微受限（只差一点）的患者。 俯卧重物悬吊伸膝： 俯卧，就是脸向下趴在床上。膝关节以下的小腿和脚都要在床边之外，悬空在床边。同样是完全放松肌肉，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。有必要的时候，可以在踝关节（脚腕子）处加上沙袋之类的重物，来增大练习的强度。 一般是要保持这个姿势，练习20-30分钟。这个方法适用于手术后的中后期，还有就是膝伸直角度受限明显一些（就是伸直差得多一点）的患者。坐位俯身腘绳肌牵拉伸膝： 这个练习的名字有点儿长，是因为想把动作描述清楚。并不是关节没有粘连，关节的活动角度就一定正常。影响角度的还有“拮抗肌”的“延展性”。说通俗的话就是相关的肌肉和组织是不是够长，弹性是不是够好。不够的话同样影响角度！ 对于膝关节屈曲来说，拮抗肌是股四头肌，那么对于伸膝来说，就是和它相对的腘绳肌了。所以为了改善伸膝的角度，才有这个“腘绳肌牵拉”的练习。 名字虽长，但是姿势简单。就是双腿伸直并拢坐在床上，向前俯身弯腰，尽量用手去接触自己的脚尖。应该感觉到大腿后侧有明显的牵拉感才说明动作正确了。 动作的要点是：尽量屈髋（髋关节，也就是胯骨），而不是弯腰。这样才能感觉到大腿后侧的腘绳肌有牵拉的感觉，否则牵拉的就是腰和后背了。在感到明显的牵拉疼痛之后停下来保持不动，或者是轻微颤动，1-2分钟后组织适应了，牵拉感逐渐消失或者降低之后，再向前牵拉。 一般是要保持这个姿势，练习10-15分钟。这个方法适用于手术后的各个时期，主要针对于伸膝伸受限，同时腘绳肌明显挛缩（就是以上两个姿势可以压直，但是主动伸直比较差）的患者。最后必须提醒的是，腰椎有问题的患者绝对不能做这个练习，这样的动作是会加重腰椎压力，加重腰椎间盘突出的！压腿式腘绳肌牵拉伸膝： 找一个高度和腰差不多，或者稍微高一点的固定物。之后把患腿抬上去，做压腿的动作。也可以尽量用手去接触自己的脚尖，来增加强度。同样是牵拉伸膝的拮抗肌腘绳肌的练习。应该感觉到大腿后侧有明显的牵拉感才说明动作正确了。 动作的要点同样是：尽量屈髋（髋关节，也就是胯骨），而不是弯腰。这样才能感觉到大腿后侧的腘绳肌有牵拉的感觉，否则牵拉的就是腰和后背了。在感到明显的牵拉疼痛之后停下来保持不动，或者是轻微颤动，1-2分钟后组织适应了，牵拉感逐渐消失或者降低之后，再向前牵拉。 一般是要保持这个姿势，练习10-15分钟。这个方法适用于手术后的各个时期，主要针对于伸膝伸受限，同时腘绳肌明显挛缩（就是前两个姿势可以压直，但是主动伸直比较差）的患者。 弓步腘绳肌牵拉伸膝： 手扶墙壁或者是桌子之类的固定物。之后患腿在后面作出“弓步”的姿势。前面健康的腿稍稍屈膝，同时身体重心向前，后腿用力伸直牵拉。应该感觉到大腿后侧有明显的牵拉感才说明动作正确了。 动作的要点是：后面的患腿要尽量用力伸膝，而不只是被动的跟着身体动。这样才能感觉到大腿后侧的腘绳肌有牵拉的感觉，同时可以牵拉到膝关节后侧的关节囊和小腿的肌肉（小腿的肌肉也是通过膝关节的，对膝关节的伸直也有影响！）。在感到明显的牵拉疼痛之后停下来保持不动，或者是轻微颤动，1-2分钟后组织适应了，牵拉感逐渐消失或者降低之后，再向前牵拉。 一般是要保持这个姿势，练习10-15分钟。这个方法适用于手术后的各个时期，主要针对于伸膝伸受限，同时腘绳肌和小腿肌肉都有明显挛缩（就是前两个姿势可以压直，但是主动伸直比较差）的患者。总结： 膝关节能不能恢复到正常伸直角度的重要性就不必重复了，还有提醒的是，不要只是看书本上，或者康复计划上的角度数值，那些数值是通过测量很多人之后再用统计学计算出来的，是适合“人群”的正常值，但是未必适合某个人。 在练习的时候，最重要的是看看自己没有伤病的那条腿伸直的最大角度是多少。有些人存在明显的过伸，就是比0°再伸直一点，大约5－10°。是个负角度。所以练习之前一定要好好看一下自己最大的伸直角度是多少再开始有控制的练习。具体的方法可以参考前面的文章，里面已经详细描述了自己怎样测量膝关节伸直角度了。 以上这些，是伸膝受限的不同程度和情况之下的练习方法。一般来说，无论用哪种方法，都要控制在30分钟左右，只有持续牵伸才能安全又有效果。绝对不能用暴力猛地压腿！太长时间和反复的练习就会过度刺激关节，造成膝关节的肿胀和炎症的增加，对于关节功能的恢复有害无益！练习中要注意牵伸伸膝的拮抗肌，腘绳肌。这非常有利于增加拮抗肌的延展性和弹性，能够帮助提高膝关节伸直的灵活性。 以上介绍的，虽然都是不需要专门的器械，可以在家里自己练习的方法，但由于每个人的伤病和手术不同，组织情况不同，练习的时候还是必须经过专业医生治疗师的评定和指导，认为你适合某项练习，才可以去做。自己盲目练习片面追求角度，只会造成危险！切记！切记！ 还有要提醒的就是，在正规医院由专业治疗师做的关节松动术治疗，从表面上看，有些姿势和上面介绍的方法相类似，实际上是一门操作性非常强的治疗技术，不是看看就能够学会的。如果情况需要，自己练习后角度没有进展或者是很难进展，甚至有所退步，就必须要到正规医院由专业治疗师来做关节松动术治疗了！

  膝关节前交叉韧带（ACL）损伤是膝关节常见的运动损伤，ACL断裂对于年轻的患者，需要选择关节镜下前叉韧带重建术（ACLR）。下面把两种不同移植物：移植物人工韧带（LARS）和自体肌腱做一下对比，为术后康复治疗作参考。人工韧带（LARS）  韧带增强重建系统（LARS）人工韧带具有来源广泛、无供区并发症、快速康复等优势，因而可避免自体移植物重建ACL的相关问题。  LARS人工韧带汲取了早期人工韧带抗疲劳性能与组织相容性差导致失败的经验，并采取仿生学编织方法，使其拥有出色的机械性能。其临床应用解决了自体移植物取材范围有限和供区并发症，以及异体移植物传播疾病、临床疗效差和失败率高的缺陷，并且无“韧带化”过程，有利于患者早期康复与快速重返运动。  LARS长期疗效仍有争议，且材料“老化”对重建效果的影响也不明确。因此，目前LARS人工韧带作为一种理想ACL重建移植物，生物力学性能和早中期疗效优异，但仍存在长期疗效不确切与腱-骨愈合能力差的缺陷。 LARS人工韧带重建术优势：更早运动训练介入、更早的重返运动，使用寿命长，可以保证鹅足肌腱的完性。  LARS人工韧带重建术缺点：手术骨道定位要求非常准确（类等长重建），长期运动产生的磨损，腱骨愈合差。  LARS人工韧带重建术后一个月左右可恢复慢跑，三个月可恢复对抗性运动。   自体肌腱：自体肌腱重建术，通常取的是鹅足肌腱。通过肌腱编织拉入骨道，整个移植肌腱需要经历腱骨愈合与韧带化过程。腱-骨愈合是移植物长期生存的基本要求，移植物必须经历重塑和"韧带化"的过程，直至形成类似于完整韧带的结构。骨隧道的定位与制作、移植物的选择及固定方式是影响ACL重建手术效果的三个关键因素。移植物固定不当会引起骨隧道扩大、移植物松弛，从而导致ACL重建手术失败以及导致的翻修手术。ACL重建术后早期腱-骨愈合之前，运动过程中移植物不被拉出及其整体强度主要取决于固定方式。术后早期康复锻炼也离不开坚强、稳固的移植物固定。越来越多的研究发现ACL重建后普遍存在骨隧道扩大的现象。多种生物学（如免疫排斥、局部炎症）和机械性（如骨隧道定位偏移、移植物固定不当和激进康复等）因素被认为是引起骨隧道扩大的主要原因。自体肌腱重建术后存在“雨刷器效应”与“蹦极效应”会扩大骨道。自体肌腱重建术优势：经济，长期效果不错。自体肌腱重建术缺点：破坏组织，可能伤害隐神经，关节肿胀活动差，康复训练保守，可能再次断裂。自体肌腱重建术后两个月左右可恢复慢跑，一年半后可恢复对抗性运动。

髌骨脱位一般都伴有发育异常，女性多与男性。反复性髌骨脱位需要及时手术治疗，以免造成关节软骨损伤！