陈辉海医生的科普号

日常生活中，我们会经常听到身边老人抱怨：“我的肩膀疼，尤其到了晚上更是疼的睡不着觉，一定是得了肩周炎”。但事实真的是这样吗？答案是否定的，据统计目前骨科门诊当中因肩痛就诊的患者最常见的病因并非是“肩周炎”，而是另外一种疾病——“肩袖损伤”。那么什么是肩袖损伤呢？在了解这个疾病之前让我们先了解一下什么是肩袖？我们的肩关节最深层是由四块肌肉及其肌腱从不同方向像一只袖子般包绕着，它们分别是骑在肩胛冈上的冈上肌、趴在肩胛冈下面和肩胛骨背面的冈下肌和小圆肌，还有走行于肩胛骨前面的肩胛下肌，它们的腱性部分附着在肱骨的大、小结节上，像袖套一样包绕着肩关节，统称为肩袖组织。肩袖为什么会撕裂？肩袖撕裂跟轮胎老化、地毯破损其实差不多一样的道理。随着年龄渐增，肩袖的肌腱部分由于老化和长期使用，渐渐失去了年轻时的柔韧有力，变得越来越脆弱，最终由于各种原因发生了各种破裂。肩袖组织中最容易损伤的肌腱是哪一组呢？答案是——‘冈上肌’冈上肌是负责胳膊抬起和外展的“起动器”（外展-手掌面朝下，从身体侧面向上抬起），冈上肌一边牢牢地卧在肩胛冈上，另一头靠肌腱粘附在肱骨（胳膊）的外上侧大结节上，但是中间要钻过一个由骨头和韧带组成的“山洞”，因为特殊的“山洞”环境（特别是由于骨质增生使其变窄），肩关节外展活动时这个洞口可能会闭合，从而使其内的冈上肌腱反复受到挤压撞击，导致冈上肌成为肩袖里最容易受伤的肌腱，我们日常工作中遇到的肩袖组织约有90%都是冈上肌腱损伤。肩袖撕裂会出现什么症状最常见的表现就是肩痛（疼痛）和肩冻（活动受限）。最常见的疼痛部位在大臂外侧，就是三角肌这个地方，也有肩后部和前部疼痛，多数人的疼痛不超过肘部，少数会疼到小胳膊（也就是前臂）甚至手，所以需要和颈椎病鉴别。严重者不活动时有持续的静止痛，也有人是在做某些特殊动作，例如提裤子、拉被角、搭对侧肩膀或者向后伸手够物时才出现疼痛。晚上疼痛比较严重，痛的睡不着或常被痛醒者大有人在。如果数周或数月疼痛得不到缓解，加上人们为了避痛刻意保持胳膊不动，很多患者会发现肩膀的活动范围明显受限制，向后背不过手、扣不上内衣、挠不了痒痒、抬不起胳膊梳不了头了等等。肩膀就像被冷冻住一般僵硬，就这样便得了个雅号叫“僵冻肩”或者“冻结肩”。但是除了肩袖撕裂还有很多其它的肩部疾病都可以造成“冻结肩”。3尽管专业的外科医生可以通过询问病史和特殊查体对病情有所判断，但为了能提供最恰当的治疗方式，医生要知道肩袖撕裂的具体部位和撕裂程度，就需要借助一些特殊的仪器检查，核磁就是最精准的辅助检查。肩袖撕裂如何治疗简单讲肩袖撕裂的治疗就两大类：非手术保守治疗和手术治疗。1非手术保守治疗对于微小的肩袖损伤或者非全层的肩袖部分撕裂患者可先选择保守治疗主要包括康复治疗、药物治疗和肩关节及周围结构激素注射治疗1）康复治疗几乎所有病人发生肩痛后都会首选理疗，例如热敷，多数情况下能够不同程度的缓解疼痛。需要强调的是物理治疗并非只是老百姓最常做的烤电啊、微波啊之类不需要自己出力的被动“理疗”，也不仅是针灸拔罐等中医疗法，而是包括了仪器理疗、被动手法和主动运动的康复治疗。后者更为重要，它的目的是减少炎症，并在避免给受损肌肉肌腱增加额外压力的同时改善和强化功能，恢复肩膀的活动性，从而代偿肩袖损伤后缺失的功能并缓解疼痛。2）抗炎药物即非甾类消炎镇痛药，通过消除炎症发挥镇痛作用。大家最熟悉的如芬必得或者布洛芬，但实际上它的种类非常多，例如双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布、依托考西等，每个药之间有些许疗效差异。大家对这种镇痛药普遍的看法是伤胃，事实上它们确实有不同程度导致胃肠道不适甚至出血的风险，但适度间断服药还是比较安全的，只需科学选药，例如当患者胃肠道有溃疡时，只能服用塞来昔布这类高度选择性COX-2抑制剂（胃肠道副作用小）的非甾类消炎镇痛药。除了口服药，还有各类外敷的中西药膏贴。中药膏贴种类繁多，但都面临载体里含有橡胶容易导致皮肤过敏的问题。西药膏贴如氟比洛芬酯凝膏和吲哚美辛巴布膏等也有很好的消炎镇痛效果，而且无橡胶成分不易过敏。3）肩关节腔及周围结构内激素注射当疼痛严重而且药物控制不佳时，在肩关节内以及肩峰下滑囊等肩周滑囊或间隙中注射激素往往能够迅速缓解症状，通过强大的抗炎作用镇痛并阻断未来可能发生的关节腔内粘连。只要将激素用量控制在合理范围内，这个治疗方法安全性和有效性都是极佳的。2手术治疗对于较大的肩袖撕裂或者保守治疗无效的患者，最佳的方案就是选择手术治疗，若继续任其发展，肩袖撕裂的面积和范围势必会越来越大，甚至肌肉组织脂肪化，使其成为巨大不可修复的肩袖损伤，从而失去使其修复重建的机会。传统的手术方式为开放手术，术中对肌肉及筋膜组织损伤较大，恢复较慢，且切口长影响美观。随着关节镜技术的快速发展及新兴的医疗器械的出现，“肩关节镜下肩袖修补术”是已成为肩袖损伤手术的金标准通过关节镜下的观察及一些专用器械的使用，肩袖撕裂的手术大多能在被称为"key hole"的微创肩关节镜下进行，创面就是几个小洞眼就可以完成，不但保护三角肌，减少术中出血，使术后切口更美观，更易于活动及肩袖松解，减少术后疼痛和僵硬，增加功能恢复的潜力。关于手术，最重要的不外乎两件事，一是该不该做（手术指征），二是怎样做效果最好（手术方法）。就这两个问题，即便是最顶尖的骨科肩病专家之间也一定存在着某些争议。我们期待在后面的科普中能够发布优秀的肩病骨科专家的意见来进行具体详述。专家介绍：陈辉海，副主任医师，擅长运动损伤的诊治，关节镜下间隙关节微创手术治疗中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会委员 中华医学会安徽省分会关节镜学组成员 中国医药教育协会肩肘运动医学规范化培训安徽中心委员安徽省康复医学会运动创伤与关节镜外科专业委员会常务委员门诊时间：每周五上午 运动医学创伤门诊（门诊楼三楼 306诊室）

一．早期（术后当天-4周）1.术后当天：麻醉消退后立即进行以下练习以预防术后并发症、促进康复。1）踝泵练习（重要！）：踝关节缓慢、有力、全范围的屈伸活动，每日500次以上。2）股四头肌收缩：大腿前侧肌肉用力收缩、放松。每日500次以上。2.术后1-2天1）在上述练习基础上，增加直抬腿和侧抬腿练习。每次抬腿至力竭，各每日30次。2）伸膝练习（重要！）：白天大部分时间，保持踝关节下垫枕头，膝关节下悬空并完全放松。3）拄拐行走满足日常生活，前、后角缝合的患者患肢可轻微负重，体部缝合的患者不可负重。3.术后3-6天在上述练习基础上，增加屈膝练习：约3天拆除棉花腿后，在疼痛耐受范围内，增加膝关节屈曲角度（约60度），练习后冰敷20分钟。不可主动屈膝。4.术后1-2周1）在上述练习基础上，逐渐增加膝关节屈曲角度，但不要超过90°。2）拄拐行走满足日常生活，前、后角缝合的患者患肢可部分负重，体部缝合的患者不可负重。5.术后3-4周1）增加膝关节屈膝角度，4周达到约120°，可主动屈膝。2）半月板前、后角缝合可逐步扔拐，正常行走。体部缝合的患者患肢可逐步部分负重。二．中期（4周-3个月）1.体部缝合的患者可逐步扔拐，正常行走。2.屈膝角度逐渐增加8周基本正常。3.继续强化肌肉力量练习。4.步态正常。日常生活无碍。三．后期（3个月后）由轻微体育活动（如散步、固定自行车），过渡到剧烈体育活动。图1 踝泵训练图2 直抬腿及侧抬腿

一．早期（术后当天-4周）1.术后当天：麻醉消退后立即进行以下练习以预防术后并发症、促进康复。1）踝泵练习（重要！）：踝关节缓慢、有力、全范围的屈伸活动，每日500次以上。2）股四头肌收缩：大腿前侧肌肉用力收缩、放松。每日500次以上。2.术后1-2天1）在上述练习基础上，增加直抬腿和侧抬腿练习。每次抬腿至力竭，各每日30次。2）伸膝练习（重要！）：白天大部分时间，保持踝关节下垫枕头，膝关节下悬空并完全放松。3）拄拐行走满足日常生活，前、后角缝合的患者患肢可轻微负重，体部缝合的患者不可负重。3.术后3-6天在上述练习基础上，增加屈膝练习：约3天拆除棉花腿后，在疼痛耐受范围内，增加膝关节屈曲角度（约60度），练习后冰敷20分钟。不可主动屈膝。4.术后1-2周1）在上述练习基础上，逐渐增加膝关节屈曲角度，但不要超过90°。2）拄拐行走满足日常生活，前、后角缝合的患者患肢可部分负重，体部缝合的患者不可负重。5.术后3-4周1）增加膝关节屈膝角度，4周达到约120°，可主动屈膝。2）半月板前、后角缝合可逐步扔拐，正常行走。体部缝合的患者患肢可逐步部分负重。二．中期（4周-3个月）1.体部缝合的患者可逐步扔拐，正常行走。2.屈膝角度逐渐增加8周基本正常。3.继续强化肌肉力量练习。4.步态正常。日常生活无碍。三．后期（3个月后）由轻微体育活动（如散步、固定自行车），过渡到剧烈体育活动。图1 踝泵训练图2 直抬腿及侧抬腿

半月板修整或切除术后康复计划一．早期（术后当天-2周）1.术后当天：麻醉消退后立即进行以下练习以预防术后并发症、促进康复。1）踝泵练习（重要！）：踝关节缓慢、有力、全范围的屈伸活动，每日500次以上。2）股四头肌收缩：大腿前侧肌肉用力收缩、放松。每日500次以上。3）腘绳肌收缩：大腿后侧肌肉收缩、放松（用力下压脚下枕头）。每日500次以上。2.术后1-2天1）在上述练习基础上，增加直抬腿和侧抬腿练习。每次抬腿至力竭，各每日30次。2）伸膝练习（重要！）：白天大部分时间，保持踝关节下垫枕头，膝关节下悬空并完全放松。3）可完全负重，拄拐下地以完成日常生活所需。3.术后3-6天1）在上述练习基础上，增加屈膝练习：约3天拆除棉花腿后，在疼痛耐受范围内，增加膝关节屈曲角度（通常达到60-90度），练习后冰敷20分钟。2）逐渐过渡到不拄拐行走，每日行走仅限日常生活。4.术后1-2周在上述练习基础上，逐渐增加膝关节屈曲角度。二．中期（2周-2个月）1.2周时屈膝角度逐渐增加至约120度，3-4周角度正常。2.继续强化肌肉力量练习。3.步态正常。日常生活无碍。三．后期（2个月后）由轻微体育活动（如散步、固定自行车），过渡到剧烈体育活动。图1踝泵练习图2 直抬腿及侧抬腿

在骨科医生门诊中，经常会遇到一些膝关节疼痛的患者，在询问病史的过程中，我们会发现有些患者说自从自己膝关节从出现不舒服之后，一直在休息。另外一些患者说，自己一直坚持锻炼跑步，暴走。那么他们谁的观点正确呢？其实都是错的。首先大量的权威研究都表示，膝盖不好的人群更加要长期进行体育锻炼，这样可以起到缓解疼痛和保护关节的作用。只要适当从事运动，都可以起到改善膝关节疼痛和功能的作用。反之，如果为了预防膝盖疼痛而避免活动，只会造成关节越来越僵，肌肉越来越没劲，导致关节情况越来越糟糕，形成一个恶性循环。但是，值得注意的是不是所有的运动都可以做，比如暴走和登山，就是特别伤膝盖的运动，还有平时爬楼梯及长时间蹲位工作一定要尽量避开！那么哪些运动和锻炼是我们膝盖不好的人群应该选择的呢？1.游泳对膝关节不好的患者来说，游泳是最佳的运动项目。因为游泳时身体漂浮在水中，关节不承受体重，所受负荷最小，能够提高肌肉的力量和协调性，长期进行，可以锻炼肌肉的力量和耐力，增强关节的灵活性。需注意：游泳不可蛙泳，是因为蛙泳有腿外翻及蹬夹动作会对膝盖有一定损害。2、骑自行车这是一项最易于坚持的运动方式，它可以锻炼腿部关节和大腿肌肉，对于膝关节功能的保持、恢复和锻炼都能起到很大的作用。需注意：调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜；同时慢骑，车上不要载重，每天骑车时间不应该超过1小时。3、直腿抬高直腿抬高训练，也是一种强度比较小的训练方式，比上一条强度大，肌肉比较弱的普通人可以从这个动作开始练习。动作如图所示膝关节伸直，保持10秒，10个一组，5组。注意脚踝处可以沙4.靠墙静蹲这是运用很广泛而且强度比适中的一种训练方式。注意双脚与肩同宽，膝盖和脚尖方向一致，两腿均匀发力，重心在两腿之间，上身挺直靠墙，脚跟发力，脚掌踩住低。保持1分钟一组。专家介绍陈辉海中国医药教育协会肩肘专业委员会委员，中华医学会安徽省关节镜学组委员擅长运动损伤，尤其是肩、膝关节疑难杂症的诊治及关节镜下微创手术治疗。坐诊时间：周五上午，骨科运动医学创伤（门诊三楼306诊室）

肩周炎（即肩关节周围炎，俗称“凝肩”、“五十肩”）定义：以肩部产生疼痛为主要特征，逐渐加重，夜间为甚，肩关节活动受限，且日益加重，至某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症的疾病。典型症状：肩关节疼痛并活动不便好发年龄：50岁左右发病率：女性高于男性，体力劳动者多见。如果发现肩周炎后，没有得到及时有效的治疗，可能会造成肩关节的功能活动受限。肩关节可能出现广泛压痛，并放射至颈部、肘部，严重者可能出现不同程度的三角肌萎缩。肩周炎的症状肩周炎病程相对较长，起初肩部呈阵发性疼痛，多为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛、或刀割样痛，呈持续性，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散。肩痛昼轻夜重，对气候变化（寒冷尤甚）敏感。病情加重后，肩关节个方向活动均受限，日常生活中洗脸、穿衣、梳头等动作均受影响，严重时肘关节功能也受影响。肩周炎的周期1疼痛期（持续2-9个月）以疼痛表现为主，可累及肩关节、上臂、肘、甚至前臂，活动时加剧，影响睡眠。2僵硬期（持续4-12个月）以关节僵硬为主，即使忍痛或另一手帮助也无法达到完全活动范围。3恢复期（持续5-26个月）疼痛和僵硬均逐渐恢复。从发病到恢复，整个疾病过程约12-42个月。肩周炎的自愈肩周炎是一种自愈性疾病,大多数人在症状较轻时,通过日常的活动即可自愈。但这种自然恢复的时间不能预计,一般要经过数月至2年左右的时间才可痊愈。还有一小部分人,因为怕疼不进行锻炼,而造成局部粘连,使肩关节活动受限。因此,我们可以采取自我按摩的方法,加上坚持不懈的自我功能锻炼,通过伸缩肌肉、活动关节,消除局部肌肉紧张和痉挛、促进血液循环,从而增强肩周围肌肉、韧带的弹性,防止粘连,达到止痛和保持肩关节功能的目的。肩周炎的误区误区一 过度依赖止痛药有统计发现，在曾发生过急性肩痛的被访者中，多数人选择自己帖膏药、用跌打酒，或者随意服用止痛药。殊不知，止痛药或膏药只起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本，反而会引起慢性疼痛。误区二 担心止痛药副作用而拒绝使用一些人在行手法松解或关节镜治疗后，因担心止痛药的副作用而拒绝使用止痛药。服用止痛药后，减轻了治疗后的疼痛，有利于功能锻炼，促进恢复。另外，近年的研究发现：非消炎止痛药有防止再次发生粘连的作用。因此，在手法松解或关节镜治疗后，要适当应用非甾体消炎止痛药。误区三 肩周炎不需要治疗，自己会好其实，肩周炎会引起肩痛和功能障碍，肩周炎的自愈主要表现在肩部疼痛的缓解，多遗留有功能障碍。由于肩胛骨活动的代偿，患者多感觉不到功能受限制。肩周炎治疗的目的主要在于缩短病程，最大限度恢复肩关节功能，提高患者生活质量。误区四 所有肩周炎都可通过锻炼恢复肩周炎的主要症状表现为肩痛和功能障碍，锻炼是恢复功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通过功能锻炼来恢复功能。如对于重度的肩周炎，粘连和疼痛严重者，一定要配合手法松解来恢复功能。功能锻炼只是保持松解后功能的重要方法。肩周炎康复训练方法注意！如每天严重疼痛时间＞30分钟，不建议康复训练，应及时到医院就诊。手臂向前抬起，是第一个得以改善的动作，训练从此动作开始。手向后摸背，是最后一个改善的动作，如能做到说明基本恢复。·以上动作1~2次/天进行练习，您的肩关节也会越来越健康