白俊敏医生的科普号

神经源性膀胱 （Neurogenic Bladder，NB） 也称为神经源性下尿路功能障碍 （Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, NLUTD），是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍而产生的一系列并发症的疾病总称。通常在有神经病变的前提下才能诊断。所有可能累及储尿和 （或） 排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和 （或） 尿道功能，成为 神经源性膀胱。神经源性膀胱是脊髓损伤的常见并发症。 脊髓损伤依据发生的部位可分为骶上损伤和骶髓损伤。骶髓以上的脊髓损伤患者，中枢调节排尿的下行通路被阻断，这种协调膀胱、肠道、括约肌功能的反射通路因此被打乱；同时，完全脊髓损伤后膀胱尿道感觉的上传通路被中断，括约肌的保护性反射以及中枢对逼尿肌自主反射的抑制作用丧失，导致逼尿肌过度活动及逼尿肌—括约肌协同性失调，产生逼尿肌高压、残余尿增多、尿失禁及泌尿系统感染等表现，进而长时间导致膀胱输尿管反流、肾积水及肾衰等并发症。骶髓损伤患者根据损伤的神经核团的不同，临床表现也不同。如果逼尿肌神经核损伤而阴部神经核完整，表现为逼尿肌松弛或无反射、膀胱容量增大且压力低，外括约肌痉挛，从而导致尿潴留；如果阴部神经核损伤而逼尿肌神经核完整，则表现为括约肌松弛，逼尿肌过度活动或者逼尿肌痉挛，膀胱容量降低，从而导致尿失禁。如果逼尿肌神经核和阴部神经核同时损伤，则出现混合的改变。 脊髓损伤患者每年进行一次泌尿系统的评估。上尿路功能评估包括：血清肌酐、超声、CT、核磁等。下尿路功能评估包括：尿动力学 （urodynamics, UDS）、膀胱造影、膀胱镜检查、腹部平片、肾脏和膀胱超声等。 神经源膀胱主要的治疗目标是预防上尿路功能的退化、降低泌尿系统感染发生的风险和改善患者的生活质量。

神经源性膀胱也称为神经源性下尿路功能障碍，是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍而产生的一系列并发症的疾病总称。通常在有神经病变的前提下才能诊断。所有可能累及储尿和 （或） 排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和 （或） 尿道功能，成为神经源性膀胱。 一、 基础评估 包括病史采集、体格检查和排尿日记。 诊断神经源性膀胱须有明确的相关神经系统病史。需要了解患者既往是否有遗传性和先天性疾病史，是否有糖尿病 、感染性疾病、多发性硬化症、脑血管疾病、颅脑肿瘤等；有无神经系统、泌尿系统、骨盆外伤及手术史；有无不良生活方式如吸烟、饮酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有无性功能障碍；检查受损区域的感觉和神经反射，以及是否伴随其它症状如腰痛、盆底疼痛、血尿等。 明确膀胱障碍的发病时间、类型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式 （如腹压排尿、扳机点排尿、间歇导尿、留置尿管等）；还应仔细评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度，掌握患者目前及既往采用的治疗方法。 二、体格检查 包括一般体格检查，如患者的精神状态、意识、认知、生命体征等。还包括泌尿及生殖系统如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的检查等；此外，更重要的是神经系统的检查，应当尽可能详细的描述感觉和运动功能状态，检查受损区域 的感觉和神经反射。 三、排尿日记 建立排尿日记可以减少由于问诊或病人回忆不当造成的信息偏误，为评估膀胱功能障 碍 和 治 疗 效 果 提 供 客 观 依据。 膀胱日志具有无创性和可重复性，记录 3天即可得到可靠结果。膀胱日志不仅能评估每天的膀胱功能，提供膀胱容积等信息，还能发现尿流率 减低、排尿容量减少、间歇流尿、排尿犹豫、尿潴留等膀胱障碍，并且有助于解释尿动力学检查的结果。 四、实验室检查 尿常规和血生化能初步评估患者泌尿系的一般情况，存在泌尿系感染高风险时，应进行尿细菌学检查。肾脏功能的评估还包括肾小球滤过率和肌酐清除率。 五、影像学检查 超声可以获得膀胱容积、残余尿量、膀胱、肾脏形态改变等各种信息。残余尿量测定 （post-void residual, PVR） 是评估排尿功能的必要检查。PVR 增加提示存在排尿障碍，但不能鉴别是由于逼尿肌顺应性下降还是梗阻造成，仍需要其他尿动力学参数共同分析。彩超可获取膀胱形态，膀胱壁厚度。上尿路损害高风险患者应至少每6 个月进行一次超声监测，以判断是否有上尿路扩张，肾盂积水或肾脏瘢痕形成。 六、尿动力学检查 尿动力学检查是惟一能客观评估下尿路功能障碍的方法。国际脊髓医学联合会推荐尿动力学检查作为诊断和评估神经源性膀胱的金标准。尿动力学检查能评估逼尿肌和膀胱出口功能，评估充盈期膀胱容量，逼尿肌的稳定性、顺应性，逼尿肌与括约肌协同性，膀胱出口阻力等。但尿动力学检查费时、成本高，为侵入性检查，有尿路感染的风险。检查后大量饮水排尿可减少感染发生率。神经源性膀胱患者推荐使用影像尿动力学检查，无条件的可以采取非同步影像学检查。 七、随访

问题一：什么是直立性低血压？是指站立或倾斜60°3分钟以后，收缩压下降＞20mmHg，舒张压下降＞10mmHg，并持续处于血压降低状态。对于高血压人群，直立性低血压的标准是收缩压下降＞30mmHg，舒张压下降＞15mmHg。问题二：脊髓损伤后直立性低血压和直立性低血压一样吗？神经源性直立性低血压是直立性低血压的一种类型，是由交感神经衰竭引起，表现为缩血管功能障碍。神经源性直立性低血压（neurogenicorthostatichypotension,nOH）的标准是：是指站立或倾斜60°3分钟以后，收缩压下降 ＞30mmHg，舒张压下降＞15mmHg。问题三：直立性低血压有哪些注意事项？①外部压迫，通过穿紧身衣，压迫腹部和下肢，减少其中静脉血淤滞，减轻直立时动脉压减低。推荐患者早期活动，避免发生身体去适应。②身体对抗策略，站立位发生直立性低血压，迅速把身体放置水平；坐轮椅患者发生体位性低血压，迅速放平轮椅靠背，抬高双下肢增加静脉回心血量，从而减轻直立性低血压症状。③增加血容量和避免血容量下降，摄入液体（1.5~2.0）L/d，食盐摄入量（10~20）g/d。患者采用饮水法，5min内饮水500ml，能使收缩压升高30mmHg。直立性低血压患者及低血容量患者应停止使用利尿剂。④生活方式改变，体温升高引起周围血管扩张，避免增高核心体温的活动。问题四：直立性低血压可以做哪些康复治疗？直立性低血压有需要进行不同的体位适应性训练：如抬高床头、长腿坐位、端坐位、立位。电动起立床训练是改善体位性低血压的有效措施，患者可逐渐增加起立床倾斜度，逐步适应不同角度站立。训练过程密切观察患者治疗反应。我科配有带起立床功能的康复病床，可床旁全天多次进行体位适应性训练，适合直立性低血压人群、不能床-轮椅转移的亚重症患者应用。问题五：直立性低血压能不能用中医方法？直立性低血压中医方面多属虚证根据并发症状，辨证论治，分为气阴两虚、心肾阳虚、心脾两虚、肝肾两虚等证型，分别给予相应治疗。

做尿动力检查前需要患者做哪些准备呢？ 1.首先患者需要做术前4项检查、血常规，尿常规。 2.检查当天需要排空大便，如果患者存在排便障碍或便秘，宿便较多，需要用开塞露至少提前两小时辅助排出，注意不要喝泄药哦，否则很可能会出现腹泻，影响检查结果。 3.排空大便之后，检查开始之前，（注意顺序是排空大便后憋小便，因为憋好小便再排大便的话，很容易把小便排出）小便憋至正常尿意（注意小便不要憋的太过，因为小便的量太多或者太少，都会影响检查结果）。 4.由于尿潴留而留置尿管的患者、膀胱造瘘的患者，严重尿失禁的患者神经源性膀胱造成小便控制障碍患者，不必憋尿。 5.需要患者带2瓶生理盐水。 6.尽量穿容易穿脱的衣服。

尿动力学检查是下尿路障碍的常用检查手段，下尿路梗阻、神经源性膀胱、压力性尿失禁、脑卒中、糖尿病等疾病常采用尿动力学检查。尿动力学检查尿道测压、直肠测压管分别置入尿道、直肠内，然后将生理盐水泵入膀胱，达到最大膀胱测压容量后，停止灌注，嘱患者排尿。通过尿道测压管、直肠测压管分别记录膀胱压力、直肠压力（腹压）、逼尿肌压力的变化。膀胱的功能有两个：储尿和排尿。尿动力学检查主要观测储尿期膀胱逼尿肌有无过度活动、膀胱感觉、膀胱顺应性、充盈期末膀胱压力等以了解膀胱储尿功能；观测逼尿肌有无主动收缩、逼尿肌反射、尿流率、尿道括约肌有无过度活动等了解膀胱排尿功能。如下图：尿流动力学检查示：逼尿肌过度活动如下图：尿流动力学检查示：逼尿肌无收缩脊髓损伤后神经源性膀胱的处理原则是：首要目标是保护上尿路功能，保证储尿期或排尿期膀胱压力处于安全范围内，保证低压、完全的膀胱排空。次要目标是提高控尿能力，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。尿动力学检查是脊髓损伤后神经源性膀胱的必做检查之一。尿动力学检查可观测到膀胱的储尿功能和排尿功能，并通过膀胱内压力预测上尿路返流的风险。但是，尿动力检查属于功能学方面的检查，存在局限，仍需要膀胱造影检查，从形态学上诊断是否存在上尿路返流。因此，临床中，神经源性膀胱患者常常采用二者相结合，影像尿动力学检查是神经源膀胱患者首选。如下图所示：患者存在膀胱输尿管返流

脊髓损伤后选择合适的轮椅至关重要，合适的轮椅有助于患康复训练和生活。如何选择合适的轮椅呢？什么轮椅才算合适？选择轮椅有哪些注意事项呢？我们先了解一下坐轮椅承受压力的部位有哪些？乘坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及胭窝部、肩胛区。因此，在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适，避免皮肤磨损、擦伤及压疮。 座位宽度 测量坐下时两臀间或两股之间的距离，再加5cm，即坐下后两边各有2.5cm的空隙。座位太窄，上下轮椅比较困难，臀部及大腿组织受到压迫；座位太宽，不易坐稳，操纵轮椅不方便，双上肢易疲劳，进出大门也有困难。 座位长度 测量坐下时后臀部至小腿腓肠肌之间的水平距离，将测量结果减6.5cm。座位太短，体重主要落在坐骨上，局部易受压过多；座位太长会压迫胭窝部，影响局部血液循环，并易刺激该部皮肤，对大腿特短或髋膝屈曲挛缩的患者，则使用短座位较好。 座位高度 测量坐下时足跟(或鞋跟)至胭窝的距离，再加4cm，在放置脚踏板时，板面至少离地5cm。座位太高，轮椅不能入桌旁；座位太低，坐骨承受重量过大。 座垫 为了舒适和防止压疮，座上应放座垫，可用泡沫橡胶(5~10cm厚)或凝胶垫子。为防止座位下陷可在座垫下放一张0.6cm厚的胶合板。 靠背高度 靠背越高，越稳定，靠背越低，上身及上肢的活动范围就越大。所谓低靠背，就是测量座面至腋窝的距离(一臂或两臂向前平伸)，将此结果减去10cm。高靠背：测量座面至肩部或后枕部的实际高度。 扶手高度 坐下时，上臂垂直，前臂平放于扶手上，测量椅面至前臂下缘的高度，加2.5cm。适当的扶手高度有助于保持正确的身体姿势和平衡，并可使上肢放置在舒适的位置上。扶手太高，上臂被迫上抬，易感疲劳。扶手太低，则需要上身前倾才能维持平衡，不仅容易疲劳，也可能影响呼吸。 下面介绍几种常见类型的轮椅 高靠背轮椅 适用范围： 高位截瘫者及年老体弱多病者 特点： 1、躺式轮椅的靠背高至乘坐者头部可拆卸式扶手与旋扣式脚踏板，踏板可升降、作90度旋转，部支架可调整至水平位置。 2、靠背可分段式调整角度或可无段式任意调整至水平（相当于一张床)用者可在轮椅上休息。还可拆卸头枕吸。 对于高位脊髓损伤患者来说，颈5以上这种轮椅将由家属来推动，患者不能自行控制轮椅。因此，轮椅刹车闸一定要可靠、结实，以防止无人在旁滑动、溜坡等而出现危险。另外，扶手要以宽大、柔软、能固定双手为好，配有防压疮垫，双足踏板要足长，防止双足碰伤。 普通轮椅 应在有条件时配质量好、较轻巧的轮椅。双手下垂时，应与大轮轴心在一条垂线上，这样驱动时有摩擦力，并应配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驱动轮椅。前轮一定要灵活，同样，足踏板要足够长。另外，足踏板应能向两侧分开，以便用滑板移向床边时，较为方便。如果患者体弱、年迈或体重大，用双手

很多患者就诊时以尿频、尿急、尿失禁为主诉就诊，但是具体什么程度的尿频才算是异常的，很多人全凭自己的主观感觉，今天给大家推荐一个自查问卷，帮助您判断一下，您所认为的尿频是不是真正意义的尿频？需不需要医疗干预？ 尿频、尿急、尿失禁是膀胱储尿期的一个临床症状，是一种膀胱过度活动症。什么是膀胱过度活动症呢？ 膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群（包括多种疾病，如女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等），常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，以及其它形式的尿道——膀胱功能障碍。 尿急是指一种突发、强迫施行的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿； 急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的非随意性漏尿； 尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿过于频繁。在主观感觉的基础上，排尿次数达到：日间≥8次，夜间≥2次时考虑为尿频。 夜尿指患者多于1次/夜以上的因排尿而苏醒的主诉。 与下尿路症候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难。

失语症是由于与言语功能有关的大脑结构病损所引起的后天性语言功能障碍或丧失，包括语言形成及表达和理解能力、阅读和书写能力的受损，但是病人非聋、哑，也无精神意识障碍。失语症不包括由于意识障碍和普通的智力减退造成的语言症状，也不包括听觉、视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起的语言、阅读和书写障碍。失语症常见的临床症状有：听理解障碍、口语表达障碍、阅读理解障碍、书写障碍、手势语的理解和表达障碍。听觉理解障碍：是指患者对口语的理解能力降低或丧失。是失语患者常见的症状。根据失语症的类型和程度的不同，表现在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。表现:①患者听不懂，但依然可以流利地说话；②患者能正确朗读或书写，却不能理解文字甚至是手势的意义。③如果患者症状轻微，可能只对某些单词或短语不能理解；④能回答问题，但不一定完全准确如果患者有严重的理解障碍，则可能答非所问。口语表达障碍：口语表达障碍是最常见、最困扰患者及家属的症状，表现方式呈多样性，程度差别也很大，轻的患者可进行言语沟通，自觉症状，别人不易察觉；重的患者呈哑的状态，不能言语。以下列举几种常见的，患者朋友容易理解的症状。（1）发音障碍：又称皮质性构音障碍或言语失用，表现为咬字不清、说话含糊或发单音有困难。模仿语言发音不如自发语言。失语症的发音障碍(articulation disturbance)与周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同，多由于言语失用所致。可见到自动随意分离现象，即有意识地随意说话很困难，而说很熟悉的系列语言及下意识说话可改善。（2）说话费力：一般常与发音障碍有关表现为说话不流畅、缓慢，并伴有全身用力、叹气及附加表情和手势。欲说出一个词时，可见患者用力以面部表情、手势、姿势或深呼吸来辅助说出话。（3）杂乱语：在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，以致说出的话难以理解，称为杂乱语(jargon)。强迫言语：讲话滔滔不绝，内容杂乱，常需他人来终止其讲话。（4）找词困难：是指患者在谈话中，欲说出恰当词时有困难或不能(word finding problem)，多见于名词、动词和形容词。在谈话中因找词困难常出现停顿，甚至沉默，或表现出重复结尾词、介词或其它功能词。所有患者都有不同程度的找词困难。（5）命名障碍：面对物品或图片时不能说出物品或图片名称（6）流畅度（fluency）以每分钟说出多少词表示。每分钟说出的词在100个以上称为流畅型口语，在50个以下称非流畅型口语。阅读理解障碍：指没有视觉障碍或智能障碍的患者，由于大脑病变导致对语言文字的阅读能力丧失或减退。即：患者对既往认识的文字不能朗读或者不能理解其意义。书写障碍：书写障碍的程度也不一致：主要影响主动书写和听写，抄写能力常保留，抄写常为临摹。但抄写的文字均不认识、不理解