河南中医一附院科普号

 宋纯东医生 2022.04.27过敏性紫癜多由感染或过敏原刺激所致，主要表现为局部皮肤紫癜、丘疹等。严重的患者可能还会出现关节、消化道以及肾脏的损害。比如：关节疼痛、关节炎、腹痛、呕吐、便血、血尿、蛋白尿等。  要想快速缓解这些症状，就要尽快进行对因治疗。同时，在治疗期间还要注意饮食忌口，不能吃易致敏食物，其中就包括：热带水果。部分热带、亚热带产的水果容易引发过敏反应，而过敏性紫癜患者本身涉及到的病理性问题就包含高敏反应。对此在发病阶段内需要对一些热带水果进行忌口！对于过敏性紫癜患者而言，一般建议吃一些常见的、应季的食物比较安全。等待病情恢复直至达到康复标准，身体不再存在异常的高敏情况了，就可以正常恢复热带水果的食用。过敏性紫癜患者不能吃哪些水果？1、菠萝：菠萝中含有大量的菠萝朊酶，这种物质具有较强的致敏作用，多食不利于疾病恢复，需要忌口。2、榴莲：榴莲也具有致敏性，需要远离。建议患者多吃无致敏作用的新鲜水果，如苹果、香蕉等。3、芒果：芒果是一种易产生过敏反应的热带水果，吃多了易导致紫癜病症加重，影响疾病恢复，需要忌口。4、荔枝：荔枝易上火，吃多了易加重身体不适，影响疾病恢复。另外，荔枝也具有降血糖作用，一旦过量食用就会导致机体血糖严重下降，出现面色苍白、手脚发凉的症状。除以上水果外，几种常见的热带水果：椰子，百香果，橄榄，木瓜，释迦果，芭蕉等，同样不建议过敏性紫癜患者食用，还有容易引起上火的水果也尽量少吃，如橘子，桂圆等。大部分过敏性紫癜的发生都离不开生活中的一些诱发因素，包括饮食、药物、疫苗、感冒、感染、腹泻等等。所以在早期开展治疗的时候，要尽可能避免一些诱发引起紫癜反复加重的因素，减少病情复发。

过敏性紫癜总是停药后就反跳，这是怎么回事？过敏性紫癜是全身性血管血管的变态反应性炎症，多表现为皮肤紫癜、关节炎、腹痛，对肾脏也有一定的损伤。因此，确诊过敏性紫癜的患者应尽快治疗，缓解疾病对人体的侵害。有的过敏性紫癜患者在治疗中已经达到临床治愈效果，但是一停药就复发，这是怎么回事？首先，过敏性紫癜本身就是易反复的病症，出现病情反跳情况时，要及时重新开始接受治疗。其次，过敏性紫癜患者要保持远离过敏原，以免出现病情反复的情况。第三，过敏性紫癜患者停药时不可擅自停药，要遵循医嘱，逐渐减量直至停药。自己随意停药不仅复发的风险加大，且极有可能导致病情进一步加重。最后患者应该积极巩固治疗，同时进行抗过敏治疗，在饮食和日常防护上多加注意，可以进行适量运动增强抵抗力。当过敏性紫癜患者停药后出现复发的情况，一定要尽快恢复治疗，并积极寻找病情复发的原因，明确病灶。此外，过敏性紫癜患者除了在饮食和休息上多注意外，天气原因也不能忽略，尤其在秋冬春换季之时，要注意保暖，以免引起皮肤应激反应，导致病情反跳。

帕金森病（Parkinson disease）是第二位的神经系统变性疾病，随着人口的老龄化，到2040年PD将成倍增加。根据不同的分型方法，PD可以分为不同的亚型。运动分型方法是临床及科研较为常用的分型方法，将PD患者分为震颤为主型（tremor dominate，TD）、姿势不稳/步态障碍型（postural instability/gait disorder，PIGD）和混合型（indeterminate）。PIGD型患者进展快，预后差，容易出现姿势反射丧失，出现冻结步态，易发生非运动症状，容易出现延髓功能紊乱，临床误诊和漏诊的几率较高。我们通过1个病例来学习PIGD的特点。 病例分享 患者，男性，74岁，主诉：进行性行动迟缓，双下肢无力伴头晕2年。患者2年前逐渐出现行动迟缓，双下肢无力，伴头晕，记忆减退，行走时摆臂动作减少，转身缓慢，面部表情减少，莫名的担心、害怕，不敢自己独处；夜间睡眠有下肢不适感，间断有大喊大叫，有时会发现自己躺在床下边，有嗅觉丧失，便秘。病程中无肢体抖动。曾经在某医院诊断为帕金森病，药物治疗效差，自行停药。行动迟缓及双下肢无力状症进行性加重，来我院就诊。 既往有高血压病20年，服用硝苯地平缓释片，卡托普利片，血压控制尚可。有糖尿病2年，服用二甲双胍缓释片，血糖控制不佳。 神经系统查体：意识清楚，言语流利，面具脸，步态缓慢。颅神经无异常，四肢肌张力增高，肌张力5级，腱反射（++），病理征阴性。深浅感觉无异常。眉心征（+），后拉试验（+）。 辅助检查：头颅MRI：双侧脑室旁脑白质病变；头颅MRA：右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉轻度狭窄，左侧椎动脉不显影。 总结患者临床特点：1.运动症状：姿势不稳，动作迟缓，起步及转身困难；2.非运动症状：担心、害怕，嗅觉丧失，不安腿综合征，夜间睡眠行为异常，便秘。3.无继发性帕金森及家族性帕金森相关病史。 临床诊断：帕金森病，PIGD型。 讨论与启示 一、姿势、平衡、步态的解剖基础 1、运动皮层，前运动皮层，辅助运动区；2、小脑；3、基底节；4、脑桥脚间核，脑桥延髓网状结构；5、脊髓；6、前庭、视觉、本体感觉等功能的完整性保证了运动前区和运动区的正常启动。PIGD的发生与GABA、胆碱能神经元缺乏，小脑-丘脑-皮质环路受累关系密切。 二、PIDG的分类和构成比 PIGD的分类包括姿势、平衡和步态异常。随着PD病程的延长，PIGD的构成比例逐渐增加。 三、PIGD的影像学特点 胆碱能PET影像研究显示，皮质胆碱能失神经和黑质纹状体失神经相比，与步态的减慢有着更强的相关性。提示PIGD型不仅与纹状体多巴胺能的缺失更相关及有着特殊的分布情况，并与皮质胆碱能失神经可能相关。基于像素的形态学测量法的MRI研究显示PIGD组有着更小的灰质体积和辅助运动区体积，尤其是运动、认知、边缘和联想功能相关区域。这提示PIGD型与运动计划相关的皮质区域的变性相关。 四、PIGD的临床特点 PIGD型患者较TD型患者有疾病进展更快。PIGD型的非运动症状的发生率较高，并具有更差的生活质量。发病初期PIGD型患者的流涎、便秘的发生率较TD型患者高。另外，非TD型患者中抑郁、淡漠、幻觉、睡眠障碍更常见。随着病情进展发现PIGD型患者认知功能受损的速度更快、有更高的痴呆发生率，甚至有研究显示TD型患者仅在PIGD症状发展之后，才出现痴呆症状。最新一项证实PIGD型患者有着更为严重的非多巴胺能症状，并认为PIGD的严重程度对于帕金森病进展及预后是一个预测因素。PIGD分型患者体位不稳伴跌倒（postural instability with falling，PIF）和冻结步态（frezzing of gait，FOG）是非常突出的特征，在疾病后期、对于多巴胺治疗反应较差、发作性和不可预测性等。 五、PIGD的治疗 PIGD的治疗分为姿势、平衡和步态管理。 1、姿势：包括驼背、躯干前驱症、比萨综合征、颈椎前屈等。左旋多巴反应不佳的姿势异常，物理治疗和矫形器辅助治疗，如下坡步行训练使PD患者维持正常胸廓姿势。肌肉注射肉毒素或利多卡因，STN-DBS对部分躯干前驱患者有效。 2、平衡：在大剂量多巴胺能药物仍不能改善时，可考虑加用其他药物，如胆碱酯酶抑制剂和肾上腺能药物；物理康复治疗可能是改善步态和平衡的有效手段。如果上述最佳治疗仍不能达到满意效果，经充分评估后可考虑手术治疗。也可联合使用体外调控技术与物理治疗。 3、冻结步态：分为多巴胺反应型，多巴胺抵抗型和多巴胺诱导型，如下图。 本病例治疗策略 1、饮食宣教（限制蛋白摄入）；2、规范服用美多芭，避免与食物混合，服药次数间隔尽可能均匀，联合使用普拉克索；3、加用抗SSRI类药物；4、康复训练；5、基础疾病的治疗。 总结 PIGD-PD只是一种对姿势不稳/步态障碍型帕金森的运动表型分类，随病程及疾病状态可以发生变化；PIGD-PD治疗从姿势、平衡和步态三方面考虑；PIGD-PD致残性更高，治疗难度更大；综合个体化治疗对帕金森这一运动障碍疾病至关重要。

肺磨玻璃结节的12大认知误区， 肺癌是威胁我国居民健康的一大危险因素，其发病率和死亡率在我国均位居第一。 而诊断时的临床分期将影响肺癌患者的5年生存。若诊断时结节小于1厘米的早期肺癌5年的生存率可达92%，原位癌和微浸润癌治愈率几乎100%，而晚期肺癌仅5.8%。所以，肺癌的筛查非常重要。 但是在临床工作中，如何去提高磨玻璃结节（GGO）型病变的诊断准确率，尽量避免将良性病变当恶性肿瘤治疗、避免将早期肿瘤当进展期肿瘤治疗以及避免延误早期肺癌的诊治呢？ 今天，“医学界肿瘤频道“就为大家总结了肺磨玻璃结节的12大误区。 误区一、发现GGO就意味着是肺癌 答：这可不一定，理由如下： 1.影像学表现为磨玻璃结节最常见的是炎症和早期肺癌，因此GGO常常被认为是早期肺癌的标志。一般来说，持续存在的GGO往往预示着恶性病变，但是少数良性病灶也可能持续存在，比如肺内淋巴结，瘢痕组织； 2.GGO型肺癌常见于年轻、女性和不吸烟人群； 3.鉴于实性结节中浸润性肺腺癌的比例远大于纯GGO，代表结节密度的CT值可能与病理浸润程度相关。 误区二、发现GGO，为了明确良恶性，全都做穿刺活检 答：一般不建议，理由如下： 1.参看2021.7版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南建议：临床高度怀疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检； 2.因为活检会增加时间成本、费用和程序风险，且不影响治疗决策； 3.如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的，并可用空芯针活检或细针穿刺(FNA)活检确诊。如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。 误区三、GGO的良恶性做PET-CT检查可以明确诊断 答：更多时候，PET-CT对GGO的诊断价值并还不如CT，理由如下： 1.PET-CT对于直径大于1cm的肺结节有较高的诊断价值，尤其是混合性磨玻璃结节和实性结节，准确率在80%～90%；但是对肺小结节的诊断价值明显降低。对于直径＜8mm的肺微结节，多无18F-FDG摄取，PET-CT扫描多为阴性，对其性质的判定主要依赖于CT征象，因此PET-CT对直径＜8mm的肺微结节的诊断价值并还不如CT。 2.美国国家综合癌症网络NCCN)、Fleischner学会、美国胸科医师协会(ACCP)指南均认为，对于直径＞8mm的实性肺结节才需要行PET-CT检查。 误区四、GGO先抗炎治疗 答：因为良性的GGO是不需要开刀的，所以首次发现的GGO，一般要经过3个月以上的随访期，以确认结节的非短时性存在。在这段时间里，正常的机体免疫力即可自行消除或缓解如此小的感染、炎症病灶，无需抗生素治疗。 ? ?盲目相信所谓的“中药和偏方”可以消除结节的虚假宣传而长期服用。 误区五、GGO手术前需要做气管镜检查 答：术前不需要进行骨扫描和支气管镜检查，部分患者也不需要脑部磁共振检查。 误区六、GGO建议越早手术越好 答：手术时机需要看具体情况，更多的时候是由患者自己确定时间： 1.对于高度怀疑浸润性肺腺癌的GGO以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的GGO，积极的外科治疗是必要的； 2.原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%。所以，影像学考虑为AIS、MIA和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果； 3.GGO是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的GGO患者，如果他们的预期寿命短于GGO的进展时间，建议随访即可。对于年轻的GGO患者，考虑到这部分患者预期寿命很长，因此推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗； 4.需结合GGO的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间； 5.合理选择GGO型肺癌的手术时机，GGO型肺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长，疾病自然史研究表明，约20%的纯GGO和40%的部分实性结节将在随访期间进展。一些GGO进展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至几十年不变，因此手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定GGO型肺癌手术时机的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦虑症，影响生活质量，对于这种患者择期手术或许是较为合适的治疗方法。 误区七、GGO型肺癌需要肺叶切除加淋巴结清扫术 答：肺叶切除可能并不适用于周围型GGO肺癌患者。 1.术中冰冻指导亚肺叶切除的手术治疗策略，是国际上早期肺癌个体化外科治疗的重大进步； 2.结节大小和实性成分比例（CTR）是也能用于确定肺癌的手术方式。日本的JCOG080在2021年AATS年会上公布了部分研究结果：对于直径≤2cm而且CTR＞0.5的周围型非小细胞肺癌，肺段切除应成为标准治疗方式，不过这需要未来更多的研究去证实； 3.由于原位、微浸润和贴壁亚型为主型的腺癌患者不发生淋巴结转移，因此术中冰冻病理对淋巴结清扫也具一定指导作用。基于以上研究，GGO型肺癌患者无需系统性纵隔淋巴结清扫。 误区八、多发的GGO，手术切除大的病灶就可以 答：依然需要看具体病灶情况，如下： 1.同侧的多发GGO尽量通过单次手术进行切除。GGO的手术切除需以主病灶优先，同时兼顾次要病灶（但是考虑炎症结节就不需要切除）。手术方案的选择应该基于肿瘤直径、位置、CT表现、患者体力评分和心肺功能等，在肿瘤根治的前提下尽可能多地保留肺实质； 2.术前定位可帮助术者确定多发GGO的具体位置，减小手术切除范围。 误区九、多发GGO手术后续需要化疗或者口服靶向药控制肿瘤 答：多发GGO手术后几乎都是多原发的早期肺癌，化疗、靶向治疗和免疫治疗作为晚期肺癌的治疗手段，不建议在多发GGO中采用。 误区十、冷热消融是治疗多发GGO的好办法 答：冷热消融并非是一种根治性的肿瘤治疗手段，但是慎重对多发GGO采用冷热消融治疗。 误区十一、脏层胸膜浸润是影响GGO的预后因素 答：传统观点认为，脏层胸膜浸润与非小细胞肺癌患者的不良预后密切相关，并被纳入了肺癌的第8版TNM分期中，但是脏层胸膜浸润不是混合GGO的预后因素。 误区十二、GGO型肺癌的术后需要长期复查 答：GGO型的肺癌不需要像肺癌术后的复查时间那么频繁： 1.接受根治性治疗的肺癌患者应该在术后2年内每6个月接受1次术后随访检查，在2年后每年接受1次术后随访检查； 2.对于原位腺癌和微浸润腺癌以及纯GGO的浸润性肺腺癌患者，考虑到其5年无复发生存率接近100%，他们可能在术后3～5年内不需要术后随访复

下肢浅静脉术后深静脉功能变化 Puggioni报道：深、浅静脉同时存在倒流，通过浅静脉手术可以解决l／3的下肢深静脉倒流问题，同时观察到下肢全程倒流(即当股浅静脉和腘静脉同时存在倒流)时较股浅静脉单独存在倒流时，股浅静脉倒流消失的可能性降低到原来的1／4。 Ting等对78例102条深、浅静脉同时存在倒流的肢体进行了大隐静脉高位结扎和小腿多切口曲张静脉切除术，未行主干全程抽剥，随访发现静脉灌注指数、射血分数、剩余容量分数在术后1个月检测时比术前均有显著性改善，彩超显示深静脉功能不全肢体所占的比例由术前的70％下降到术后的44％。 大隐静脉术后，通过交通静脉流入深静脉的血液量减少，减少了深静脉内向心回流的血量；术后深静脉较术前容积减少，管径相应变细，使瓣膜游离缘在吸气时能够对合，从而阻止了来自上部的血液倒流。 深、浅静脉同时存在倒流的肢体通过浅静脉手术可以解决l／3的下肢深静脉倒流问题。深静脉瓣膜功能已经存在损害时，单纯行下肢浅静脉手术并不能解决全部患者的问题。 ①病程长，长期扩张血管壁弹力纤维断裂，胶原纤维增生，管壁顺应性下降； ②深静脉瓣膜在血液长期剪切力作用下，产生损伤性萎缩。 即使手术阻断了病理过程，也不能是瓣膜恢复闭合状态。因此建议下肢静脉曲张应尽早做手术。 因此得了静脉曲张要尽早治疗！

儿童支原体肺炎，有关阿奇霉素使用的十问十答 医学界儿科频道?2021-12-12 19:45 以下文章来源于冀连梅药师 ，作者舒畅、杨玉亚 冀连梅药师 . 关心儿童安全用药的朋友都在关注 仅供医学专业人士阅读参考 赶快收藏~ 每隔几年，肺炎支原体感染就会有一次流行。从当前各地儿童医院公布的情况看，今年又是一个流行年份。 阿奇霉素这个药物，因其具有每天一次给药使用方便、用药前不需要做皮试、组织浓度高药效维持时间长等特点，在儿童肺炎支原体感染中使用频率较高，是许多儿科医生和家长的宠儿。 但随着阿奇霉素的使用越来越广泛，不合理使用阿奇霉素的现象也屡见不鲜，对于这个药的科学使用注意事项，大家关切的问题，今天我们来一一解答。 一 问题：肺炎支原体IgM抗体-0.03弱阳性，有必要服用阿奇霉素吗？服用多久呢？ 答：肺炎支原体IgM抗体检测只是临床诊断肺炎支原体感染的一种实验室检查，有没有必要吃阿奇霉素进行治疗还需要结合孩子的症状表现、病程、影像学的检查结果等综合判断。 同时，支原体感染也有一定的自限性，也就是不吃药也可能自愈，所以更需要专业人员综合评估后才能知道要不要服用。 二 问题：阿奇霉素吃三天停4天，停药的4天期间，是否需要吃其他红霉素类抗生素呢？ 答：阿奇霉素停药4天期间，不需要再服用其他红霉素类抗生素。在用药3天后，阿奇霉素会在人体中保持一个有效的抑菌浓度，并且可持续4天以上。 因此，虽然看似停了4天药物，但体内仍有足以抑制病原菌的药量在发挥着抗菌的作用。? 三 问题：国产的阿奇霉素肠溶胶囊如果吃半粒，会不会破坏肠溶这个结构啊？? 答：您的顾虑是对的。肠溶胶囊是一种特殊的剂型，通常不推荐掰开吃半粒。如果针对的是小宝宝，选用颗粒剂或者干混悬剂，先用温水溶开，然后根据所需要的剂量折算相应的毫升数给宝宝服用。 四 问题：如果阿奇霉素有不良反应，有其他药物可以替代吗？ 答：一般服用阿奇霉素可能会出现常见的胃肠道反应，如果症状较轻，建议继续服用，且用药期间继续观察有无加重或不能耐受，实在不能耐受时，才考虑换药，这时可能会涉及到在知情同意的情况下超说明书使用喹诺酮类抗生素。 五 问题：前段时间开了阿奇霉素，没有做细菌培养，大夫说吃三天或者五天，看孩子的状况，也没有说要吃几个疗程，我也没怎么看说明书，现在才知道吃了五天药，原来是超量的，我的内心总是在不经意中受到暴击。 答：阿奇霉素说明书上有2种吃法，一种是三日疗法，另一种是五日疗法。通常三日疗法每日服用剂量一样，即每公斤体重10mg阿奇霉素；而五日疗法会建议第一日每公斤体重10mg，第2日至第5日每公斤体重5mg，所以你宝宝服用的剂量可能是五日疗法剂量，不用太担心。 另外，病情严重的特定情况下，无论是三日疗法剂量还是五日疗法剂量，都可能增加几日的疗程。因此，临床中还有诊疗规范中建议的吃三停四以及吃五停二等用法。 选用哪种用法，主要取决于病程的长短，以及病情的轻重。 根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，阿奇霉素剂量为每天每公斤体重10mg，一天一次。 轻症建议口服，3天为1个疗程，停4 天后重复1次；重症建议先选择静脉应用，连用5~7天， 2~3 天后可重复第2个疗程。 之后如果感染症状明显改善，病情稳定，可改为口服治疗，总疗程不超过10 天。 其他常用的大环内酯类药物包括红霉素、克拉霉素等。红霉素每天每公斤体重20~30 mg，克拉霉素每天每公斤体重15 mg，疗程 10~14 天，严重者可适当延长天数。 停药依据临床症状、影像学表现及炎症指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或 MP-DNA 转阴作为停药指征。 六 问题：6个月宝宝肺炎住院中，连续咳嗽超过3个月，肺功能检测显示小气道中度阻塞。医生开了红霉素输液。请问为何不是首选阿奇霉素呢？这个跟病程有关系吗？ 答：红霉素和阿奇霉素属于同一类抗生素，从抗感染的细菌的种类来说差别不大。如果医生考虑支原体肺炎时，阿奇霉素的抗菌活性的确要比红霉素更强一些，可能效果会更好。但是，我国药典和阿奇霉素说明书均提示注射剂型不推荐16岁以下儿童使用，因此医生才会选择红霉素注射剂型。 七 问题：不推荐16岁以下儿童使用阿奇霉素的注射剂型的原因是什么？? 答：在2015年版《中华人民共和国药典》临床用药须知及阿奇霉素药品说明书中，均在注意事项部分注明 —— 不推荐16岁以下的儿童患者使用本品注射剂型。 不推荐的原因主要是缺乏在这一部分人群的高质量临床研究数据，但在病情危重，医生权衡利弊后认为获益大于风险的情况下，也是可以使用的，比如重症支原体肺炎或衣原体肺炎。 八 问题：四岁男宝断断续续一月，咳嗽初期有看过两次医生，吃过红霉素，咳嗽还是清不了，请问我该怎么