李朱斌医生的科普号

一开始学TACE就是跟随ShiroMiyayama教授，涉及TACE的各个环节细节要点，这是国内介入界很少探讨的内容，每一年都要花一段时间总结并更新，同时每年CCI大会都会邀请miyayama教授做报告。今天又到了集中学习的时间，重点的文献再度了一篇，顺便摘一摘漏掉的文献。摘几个知识点与单次推注相比，将2至4等分试样的药物逐渐添加到全部碘醇体积中，甚至连续添加，可产生高度可预测的油包水乳剂类型，并显著提高稳定性（DeschampsF.CardiovascInterventRadiol.2017）; “droptest”乳剂准备好注射，建议检查其稳定性和正确的混合方向,如果油包水乳剂是正确的，液滴会保持其形状，而不会混合或“爆发”到盐水中.不同中心碘油制备的细节百花齐放，真正规范起来牵涉太多deBaere.2016。在注射药物/Lipiodol乳剂后必须进行额外的栓塞。最后一步是必需的。据报道，栓塞可使主要肿瘤的坏死率从13%增加到83%，卫星结节的坏死率从6%增加到53%关于碘油乳剂栓塞后的追加颗粒栓塞，我近6年一直在呼吁强调追加栓塞的必要性，只要追加栓塞才算TACE，这是定义可以解释的，不追加栓塞算不算TACE，当然这种现象依然很多见，希望青年列入学者们继续努力，规范之下才能胜出，同时附上一篇追加栓塞的数据定义可能成为TACE不适合的患者的其他情况包括肝功能恶化，或可能与治疗毒性或肿瘤进展有关的患者一般状况。此外，TACE不合适的患者包括某种类型的肿瘤进展（例如，肝外、MVI、广泛的肝脏进展）、进入待治疗肿瘤的动脉通路受损（肝动脉受损、远端血管炎、不可导管的寄生虫饲养者）和目标区域的肝胆毒性（例如，胆汁瘤、胆汁坏死）。关于TACE不适合的概念逐渐被国外介入学者接纳并写入指南，国内倪才方教授执笔的国内的TACE抵抗共识2022，就像昙花一现，没有得到学界的拥纳，原因此处就不分析了今日就学到这里吧，明日继续努力💪

从2015年开始接触文献haic，到2018正式跟随HAIC领军前辈们（中肿赵明教授，北肿朱旭教授）后来因为追随者寡，领军者默默前行，后来随着靶免时代到来，从2020在各大大小小的会议上，HAIC惊艳四座，有幸在中肿进修跟随教授参与临床研究，深深震撼，乐在其中无奈介入科地位和TACE深耕多年难以撼动，HAIC开始在少数中心逐渐开花，成星星之火之势，正努力跨越鸿沟，成果欣欣然已超越其他技术。其中也有许多感触，一是底层逻辑，即其根本的药理学和药动学，解剖学，血流动力学以及肿瘤微环境微循环的基础原理，要打通，这是根本，任何一项技术，没有扎实的理论基础原理势必是空中楼阁，TACE那么多年进步不大就输在这上面；二是技术成熟及标准化，前一原理都不明白，技术规范还未形成，局面就是“人人自我认为都会”2021年初，院内青年沙龙上我小结了一句HAIC如同名不见经传的老年侠客，断刃重磨，再战江湖，“刀法我给了，得多少在你们”，希望通过我的汇报，HAIC能跨越您心中的“鸿沟”

直觉上癌症筛查肯定是件利国利民的事情，事实上打击人的深度思考和科学性的解读，是个悖论，反直觉，那真实的逻辑在哪里呢？BertrandJordan.Doescancerscreeningreallysavelives?MedSci(Paris).2023Nov;39(11):885-887.针对特定癌症的系统筛查已被证明可以降低癌症特异性死亡率，但尚未证明对全因死亡率有影响。这种悖论是由于筛查对大量人群的影响很小但频繁的风险，也是由于即使筛查非常有效，预期的有益效果也很小。即将到来的多癌种检测方法应该能够更好地检测筛查对全因死亡率的影响（如果有的话）。“癌症筛查挽救生命”：这一经常被重复的声明得到了公众的广泛支持;它由多个协会推动，并激发了许多由公共机构支持的运动。这似乎是有道理的：筛查可以在早期发现癌症，这比肿瘤进展时更容易、更有效，更确切地说，当转移出现时。然而，科学家（仍然是少数）对这一证据表示怀疑，并断言“从未证明筛查可以挽救生命”。如何支持这些立场并在严肃的科学期刊上发表？这个问题比看起来要复杂得多。最近的一篇文章对18项随机试验进行了荟萃分析，并对筛查的真实有效性提出了严重质疑。事实上，这是一个考虑人们总体死亡率（而不仅仅是与癌症相关的死亡率）的问题，更广泛地说，是考虑所有使用它的人所遭受的筛查风险的问题。令人大开眼界的荟萃分析2023年8月底发表在《美国医学会内科杂志》（JAMAInternalMedicine）上，介绍了对18项临床试验的分析结果，这些试验旨在衡量不同癌症筛查在降低癌症相关死亡率和总体死亡率方面的有效性。这些是根据本领域规则进行的随机试验，涉及大量人员（每次数万人），包括至少十年，有时二十年或更长时间的随访。这将接受筛查的人中观察到的死亡人数与未接受筛查的人中观察到的死亡人数进行比较，从而区分了癌症导致的死亡和死亡总数。这是非常高质量的数据，总共覆盖了200多万人;它们包括结直肠癌（11项试验）和前列腺癌（4项试验）、肺癌（3项试验）和乳腺癌（3项试验）。最近的一项试验检查了四种癌症（前列腺癌或卵巢癌、肺癌和结直肠癌）的联合筛查结果。对这18项试验结果表的检查表明，每项试验的癌症死亡人数都显着减少，但总体死亡率几乎没有变化。例如，在一项使用Hemoccult2进行结肠癌筛查的试验中，20年后，在接受筛查的75,056人中，有1,176人死于癌症，而在未接受筛查的75,919人中，有1,300人死于癌症：因此，筛查可以防止100多人死于癌症。然而，在接受筛查的患者中，总死亡率（来自各种原因）为40,681人，在未接受筛查的患者中为40,550人：因此，我们没有看到筛查的有利效果（相反，但观察到的差异没有统计学意义）。其他试验也显示出类似的结果：筛查降低了癌症死亡率，但对总体死亡率没有净影响。诚然，鉴于在所研究的时期内研究的每种癌症的低比死亡率（通常低于1%），这种影响很难被发现。效果有限事实上，即使通过筛查特定癌症而显著降低死亡率，也只能对临床试验中测量的总体死亡率产生很小的影响，而临床试验必然是有时间限制的。这是最近一篇关于乳腺癌病例的文章[6]中提出的观点，这可能是筛查最广泛实践的病例。分析表明，即使筛查完全消除了乳腺癌死亡而没有任何其他负面影响，对总体死亡率产生影响的证据也需要在二十年甚至更长时间内进行涉及一万人的试验。在更现实的情况下，筛查可将乳腺癌死亡率降低30%，需要近30,000人来衡量特定死亡率，但超过200,000人才能看到对总体死亡率的影响。这是因为乳腺癌虽然相对常见，但仅占女性死亡原因的3%左右，在一项长达10年或20年的研究中，仅占这一数字的一小部分。从这个角度来看，Bretthauer等在文章中报道的最后一项试验（关于联合筛查）很有意思，因为相关四种癌症导致的死亡率是累积的，在随访期间（16.8年）达到近4%。但结果指向同一个方向：在接受筛查的77,443人中，共有22,562人死亡，在未接受筛查的77,444人中，有22,652人死亡，而癌症死亡人数显着减少......因此，必须得出结论，衡量筛查对总体死亡率的影响是非常困难的，需要非常大的数字。也有可能认为筛查具有负面影响，即使它们很小，也会影响所有接受筛查的人，而只有那些检测到癌症的人才能从中受益。例如，在肺癌的CT筛查中，该人会受到大量照射;此外，假阳性（在复查并可能活检后发现的病变为非癌性病变）的数量是真阳性的2-3倍，这导致风险不为零的探索。简而言之，大量接受筛查的人承担了（小）风险，使少数真正发现癌症的人受益，这将增加有效治疗的可能性。全面筛选的趋势近年来，许多公司一直在尝试开发非常早期的诊断测试，以便在临床可检测之前很好地检测出任何类型的癌症，此外，还可以指定其位置。这些测试基于对血浆中存在的DNA的分析，其中可能含有仍无法检测到的肿瘤片段。这就是“液体活检”的原理，该原理已被广泛用于治疗期间的癌症监测。该分析可能基于寻找血浆中存在的DNA突变，或通过检查其甲基化模式。该领域最突出的公司是GRAIL，但它有大量或多或少先进的竞争对手3。GRAIL已经销售了一种名为Galleri的检测（收费1000美元），其敏感性和特异性还不令人满意，许多假阳性超过真阳性（确认怀疑癌症的病例），并且经常使用活检（应该记住，风险不为零）来确认或反驳结果。筛选还是不筛选？事实上，正如Prasad等人的文章标题所指出的那样，“筛查从未被证明可以挽救生命”（在总人口的水平上）。但也从未表明它不能拯救任何......事实上，正如Yaffe和Mainprize的研究表明的那样，即使是对常见癌症的有效筛查，对十年内评估的总体死亡率的影响也很小：需要超过十万人的长期试验才能得出这样或那样的结论。如果像GRAIL这样的多癌种检测能够兑现承诺，并成功降低假阳性比例，同时提高灵敏度，那么它们最终可以提供更强大的反应。与此同时，似乎建议合理地使用那些在癌症特异性死亡率方面显示出有效性的现有测试，将其使用限制在癌症概率相对较高的情况下（例如，取决于年龄），以免发现自己存在大量误报，导致潜在有害的调查，更不用说患者引起的焦虑。但显然，并非所有的筛查都是一件好事，它的使用需要明智的决定，而不是盲目的应用。结尾语癌症筛查势必会与过度诊疗有关，不管是哪一层面的推动，科学的清醒还是要有的～

PIPAC始于2011德国，在欧洲多个中心陆陆续续开展，美国2022年才开始I期NIPS-HIPEC-PIPAC1.腹腔镜分期重要性诊断性腹腔镜检查的选择性标准，但即使没有肉眼腹膜疾病，腹膜细胞学检查阳性.腹腔镜分期。临床上为M0但腹膜细胞学检查阳性且新辅助化疗后转为阴性的GC患者的预后较好。然而，在25%的腹膜细胞学阴性患者中，这一发现可能在针对其他转移部位的NACT递送期间转为阳性。因此，诊断性腹腔镜检查不仅需要在初始分期时进行，而且在再分期时也需要进行(JamelS.GastricCancer.2018)基于PERISCOPEI的结果，荷兰作者开发了PERISCOPEII试验（NCT03348150）研究与姑息性SC相比，新辅助SC后胃切除术和CRS联合HIPEC在特定GC和PM患者中是否具有生存优势，姑息性SC目前是荷兰的标准治疗。如果PCI为<7，则进行胃切除术和D2淋巴结清扫术和CRS，旨在去除所有可见的腹膜疾病，然后进行HIPEC。该试验具有重要的局限性。首先，CT扫描似乎不是评估腹膜疾病程度的最佳诊断工具，在如此严格的PCI临界值（PCI低于或高于7）内。腹腔镜评估可能更准确，避免无用的剖腹手术，而不是对进一步的治疗产生负面影响。此外，评估细胞学阳性的持续性也很重要Peritonealregressiongradingscore（PRGS）：独立预测和预后意义的第一个证据前瞻性登记（NCT03210298）的回顾性分析,初始PRGS对总生存期（OS）的预测价值以及PRGS在重复腹膜活检中的预后价值。42例（67.7%）出现组织学反应（定义为连续治疗周期中平均PRGS降低或稳定），20例（32.3%）进展（定义为平均PRGS增加）。PRGS反应与更长的中位OS（(14.6months,CI5-95%6.0-23.2)vs.6.9(CI5-95%0.0-15.9)months.）。JaninaBaake.PleuraPeritoneum.20232.Alyami等[AlyamiM.LancetOncol.2019]最近的一篇综述报道了大量的手术（1800例，800例患者），并得出结论，PIPAC是安全的，具有令人鼓舞的治疗效果和良好的生活质量。仍需要进一步的I期、II期和III期试验来评估确切的适应症。只有7%的患者接受了CRS和HIPEC的胃切除术。PCI的评估仍然不准确，重复腹膜活检以评估腹膜回归分级评分（PRGS）似乎与预后无关。唯一的预后因素是治疗次数（≥3）;然而，该因素存在偏差，因为患有更晚期疾病的患者的临床状况会阻止多种治疗。Alyami等的另一项研究报道，早期使用PIPAC和改进患者选择过程将达到更好的临床结果[AlyamiM.EurJSurgOncol.2021]:21.6%的GC患者，以前被认为是不可切除的，在PIPAC的三个周期后接受了CRS联合HIPEC。3.由于西方世界缺乏大型随机对照试验，尚无指南推荐使用CRS联合HIPEC治疗GC的PM。尽管国际腹膜表面肿瘤学组支持它.以治愈为目的的患者中，细胞减灭术的完整性代表了关键的一步，其中HIPEC联合CRS是预后改善的独立预测因子，生存结果增加2.6倍。预防性HIPEC对晚期胃癌的益处表现为30%-60%的患者异时性腹膜转移发生率高，具体取决于浆膜受累和特定组织型（印戒细胞）许多研究表明，HIPEC可作为PM高危GC患者术后的辅助治疗(2014,Glehen,GASTRICHIP试验NCT01882933;中国HIPEC-01NCT0235676；德国（FLOT9）试验NCT04447352)。根据目前的结果，我们必须考虑到CRS联合HIPEC适用于有限数量的GC和PM患者，尤其是仅受累轻微腹膜的患者，尽管这尚未在更大规模的试验中得到证实[LordickF.AnnOncol.2022]。因此，增加合格患者数量并改善其预后的唯一方法似乎是优化新辅助化疗方案。YutakaYonemura率先提出了一种新辅助治疗，包括全身和腹腔内化疗，联合口服氟尿嘧啶治疗GC和PM患者，以降低腹膜疾病的分期，但腹膜细胞学检查阴性，旨在随后进行胃切除术联合CRS联合HIPEC[YonemuraY.EurJSurgOncol.2006]。自首次引入以来，新辅助腹膜内和全身化疗（intraperitonealintrasystemicchemotherapy，NIPS）已成为东方国家（尤其是中国和日本）目前治疗GC伴PM的转换疗法，其方案几乎完全基于腹腔注射紫杉醇，因为其具有特异性良好的药代动力学。几项II期试验（主要由日本作者使用），使用腹腔注射紫杉醇或多西他赛联合口服氟尿嘧啶和全身性顺铂、奥沙利铂或紫杉醇，1年生存率接近80%，中位生存期为18-25个月。在NIPS治疗结束时，85%的患者腹膜内细胞学检查呈阴性，超过60%的患者腹水减少，转化手术率在40%至60%的患者之间4.腹膜内加压气溶胶化疗（PIPAC）治疗的腹膜转移患者的反应评估腹膜回归分级评分（PRGS）显示18-58%的患者在两次PIPAC后有反应。五项研究显示，6-15%的患者在腹水或腹膜灌洗液中出现细胞学反应。计算机断层扫描显示15-78%的患者在PIPAC后病情稳定或消退。腹膜癌指数主要用作人口统计学变量，但前瞻性研究报告了57-72%的患者对治疗的反应。癌症或炎症的血清生物标志物在选择PIPAC候选者和反应者中的作用尚未得到充分评估。总之，PM患者PIPAC后的反应评估仍然很困难，但PRGS似乎是最有希望的反应评估方式。(丹麦Odense中心)SigneRoensholdt.JClinMed.20235.美国晚于欧洲11年加压腹膜内雾化化疗（PIPAC）是一种较新的腹膜内化疗方法，用于治疗晚期恶性肿瘤伴PM，在过去十年中备受关注。优点包括化疗在腹膜内的均匀分布、更深入地渗透到肿瘤组织中、微创通路，允许重复间隔给药而无需留置导管，以及在PIPAC治疗之间继续接受全身化疗的潜力。尽管PIPAC在欧洲和亚洲的使用取得了令人鼓舞的结果，但尚未在美国（US）采用。令人振奋的是，PIPAC的使用在过去十年中有所增加，特别是在整个欧洲，PM的区域疗法发挥着更大的作用。PIPAC的一个独特之处在于存在共识指南和协议，导致PIPAC在全球范围内高度标准化和同质化。Raoof研究PIPAC联合奥沙利铂治疗结直肠癌和阑尾癌合并PM的试验代表了美国首个使用PIPAC的临床试验，是将该技术作为美国潜在治疗方式的一大步。该试验招募了12名全身性奥沙利铂化疗难治的结直肠癌或阑尾癌患者，他们总共接受了26次PIPAC手术，证明了可行性，没有技术故障，并且50%的患者至少接受了三个PIPAC周期。单独使用奥沙利铂PIPAC以及全身性使用5-氟尿嘧啶/亚叶酸具有良好的安全性，总体报告III级毒性为17%，没有任何IV级或V级毒性。这些发现与先前奥沙利铂PIPAC试验的结果一致，这些试验显示11-23%的III级或更高级别的不良事件（AE）.这项新的PIPAC试验的作者是第一个在美国成功进行PIPAC临床试验并表现出良好安全性的人。尽管患者群体很小，但这项研究深入了解了这项技术的前景以及在全国范围内启动PIPAC计划的可行性。phaseIclinicaltrial(NCT04329494).PIPACwith90mg/m2oxaliplatinalone(cycle1)andprecededbysystemicchemotherapywithfluorouracil(5-FU)andleucovorin(LV)(cycle2-3)所有患者均对基于奥沙利铂的全身化疗无效。中位腹膜癌指数（PCI）为28（IQR19-32）。MustafaRaoof.AnnSurgOncol.2023丝裂霉素C加压腹腔内雾化化疗联合全身化疗治疗阑尾和结直肠腹膜转移的多中心剂量递增I期试验：基本原理和设计:一项MMC-PIPAC（NCT04329494）的多中心I期研究。递增MMC-PIPAC剂量（7-25mg/m2）将与标准剂量全身性FOLFIRI联合给药。将对15名患者（剂量递增）和6名扩展患者进行安全性评估：总共21名可评估患者。主要终点是推荐的MMC剂量和MMC-PIPAC与FOLFIRI的安全性。次要终点是反应评估（通过腹膜回归等级评分;实体瘤反应评估标准[RECIST1.1]和腹膜癌指数）、无进展生存期、总生存期、技术失败率、手术并发症、转换为治愈性CRS-HIPEC、患者报告的结果和功能状态。（美国希望之城国家医疗中心）MustafaRaoof.PleuraPeritoneum.2022目前还没有PIPAC雾化器设备获得FDA的完全批准，因此这些数据大部分来自欧洲和亚洲的试验。此外，随着新型雾化器设备进入市场，确保设备安全性和结果相同非常重要。也有研究在PIPAC中加入electrostaticprecipitation(WWillaert.EurJSurgOncol.2019)(使用Ultravision设备接受了PIPAC与静电场相结合)6.法国通过加压腹膜内气溶胶化疗（PIPAC）治疗的不可切除腹膜转移，导致细胞减灭术和腹腔热热化疗本研究的目的是描述在PIPAC治疗后适应CRS和HIPEC的患者的临床特征。在146例患者中进行了437次PIPAC。其中，26例（17.8%）患者接受76次PIPAC后，在减轻腹膜负荷后安排CRS和HIPEC。PM分别来自胃、腹膜间皮瘤、卵巢、结直肠和小肠，分别有13例、7例、4例、1例和1例。在第一次PIPAC时，中位年龄为58.6岁（32-76.3岁）。中位PCI为16（1-39）。所有患者在PIPAC疗程之间均接受全身化疗。中位连续PIPAC手术为3（1-8）。在3次PIPAC治疗中发生并发症（4%），并且没有重大并发症（CTCAEIII或更高）。26例患者中，有21例（14.4%）实现了完全CRS和HIPEC。其余5例患者在剖腹探查术中被认为不可切除。在接受CRS和HIPEC的患者中，中位随访时间为7（1-26）个月，14例（66.7%）存活无复发，2例（9.5%）存活复发，5例（23.8%）死亡。(法国)MohammadAlyami.EurJSurgOncol.20217.PIPAC机理与纳米药物PIPAC于2011年在德国首次应用于人体（SolaßW.AnnSurgOncol（2013）），一些欧洲国家现在正在将其作为不可切除PC患者的姑息治疗。PIPAC包括药物雾化到腹膜中以多分散气溶胶的形式，在恒定压力和常温下平均液滴尺寸为25μm。理想的液滴尺寸估计在1到5μm之间，因为重力对均匀药物分布的影响较小。然而，商用雾化器无法达到这些尺寸，因此30到50μm之间的颗粒被认为是一个很好的折衷方案。此外，较高的流速和低流体粘度是优选的，因为它们与颗粒直径的减小和喷雾锥角的增加有关，这两者都促进了均匀的药物分布腹膜吸收会影响小于20kDa的分子，这些分子一旦通过毛细血管扩散，就会被引流到门静脉中并被排出。这种大小是常规化疗的典型尺寸。较大的分子和纳米颗粒通过淋巴系统排出：如果颗粒大于500nm，它们就会被困在淋巴结中，否则它们可以通过体循环。纳米、微药和基于水凝胶的纳米复合材料，如果设计得当，可以改善封装药物的停留时间，并随着时间的推移控制其释放。生物相容性、体内稳定性、载药效率以及靶向能力是纳米药物必须满足的要求。通过使用生物粘附材料也可以实现增加的腹膜停留时间，这可以帮助纳米颗粒与间皮细胞相互作用并避免快速淋巴清除（（PLA-HPG）共聚物制成的聚合物纳米颗粒已装载了埃博霉素B）。纳米颗粒由于尺寸小，当尺寸大于12μm时，颗粒可以逃逸淋巴管引流，从而避免被冲走并增加其在腹腔中的保留。在大多数情况下遗传物质不能直接注射到体循环中，因为它很容易被酶降解或被免疫系统识别和消除，开发了病毒和非病毒载体。8.以MIS方式进行，可缩短住院时间（lowlyofhospital，LOS），减轻疼痛，改善生活质量（qualityoflife，QOL），同时能够继续全身化疗。PIPAC的第一个病例系列研究于2012年发表(WiebkeSolass.SurgEndosc.2012.Otto-von-GuerickeUniversity,Magdeburg,Germany.)，在本综述中，我们将总结10年来关于PIPAC与HIPEC和NIPEC相比的潜在益处和风险的证据9.PIPAC-D/C的首次剂量递增研究终止时没有出现剂量限制性毒性（dose-restrictedtoxicity，DLT），也未达到最大耐受剂量（maxri-tolerancedose，MTD），提示其剂量增加35%（2.1/10.5）[OV-ClemensBTempfer.GynecolOncol.2018]。大多数活跃的PIPAC中心在未经II期研究正式验证的情况下采用了这种“新”剂量[OliviaSgarbura,ISSPPPIPACstudygroup.EurJSurgOncol.2021]，新剂量也被ISSPPPIPAC课程接受[MohammadAlyami.EurJSurgOncol.2020]。10.共识及IDEAL框架AliceEBaggaley.Pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapy(PIPAC):updatedsystematicreviewusingtheIDEALframework.BrJSurg.2022.SJTate.Pressurizedintraperitonealaerosolchemotherapy:areviewoftheintroductionofanewsurgicaltechnologyusingtheIDEALframework.BJSOpen.202011.原理及缺点当患者处于仰卧位时，腹膜表面的70%是内脏的，腹部器官位于后方，PIPAC期间就是这种情况。此外，达到完全CRS的限制因素是小肠浆膜，这是PIPAC相对于HIPEC的相对药理学优势被证明最大的位置。这种药理学优势似乎与更多的局部并发症无关：文献中没有报道PIPAC后出现化学性肠穿孔。因此，我们假设在PIPAC后观察到的浓度梯度在临床环境中可能是有益的。12.ISSPP组织及数据库自2019年以来，已发表的关于PIPAC的研究数量有所增加（165对86），使用PIPAC的单位数量也有所增加（46对28）。如图1结果表明，尽管仍然缺乏已发表的随机临床试验（RCT），但IDEAL阶段总体上进展。国际胸膜和腹膜研究学会已经建立了一个PIPAC在线登记处（https://isspp.org），如果被PIPAC社区使用，应该为未来的第4阶段报告奠定基础。13.临床试验思考：1.PIPAC的目的：姑息性？转化性？2.PIPAC的人群：PCI阈值？腹腔镜分期？细胞学？参照思考13.PIPAC的细节：药物和剂量？4.PIPAC的证据：规范化，“标准化和多样化的边缘”

2014ASCO发表“通过定义临床有意义的结果来提高临床试验标准”的观点时，很少有人认真对待ASCO。这是一个从未去过的观点，尽管它的结论深思熟虑，并且通过针对各种适应症的新疗法（从一线NSCLC到三线或四线结直肠癌）可以实现2.5至5个月的适度理想OS增益。年会严重缺乏，迫切需要对审判缺陷进行更严格的评估。最重要的是，必须对收益的真实程度thetruemagnitudeofbenefits及其通常相关的毒性进行诚实的评估，同时不仅要倡导“赢家”，还要倡导现已被废黜的SOC，这种SOC的成本只是一小部分，但通常提供95%或更多的价值。必须鼓励发言者讨论这些问题。「个人对临床与研究需要清醒的认识」方案是群体的结果，个人没有随意更改方案细节的资格，太倾向于个人或中心的经验会形成风格化。医学科学的风格化必须建立在理论正确的基础上，不能是简单的堆砌叠加，提炼出来的结论要有质量才可信那么循证的这些证据真的可靠吗？统计学界差点灭掉了整个分析的体系，对p值讨论，2016-2017统计学大事p值一向被视作结论判断的黄金标准，但并不能完全解释治疗效果、或关联强度的大小。点估计和置信区间对于衡量研究的临床意义非常重要，却不能代替p值在假设检验的作用。所以，研究中不能只选择性报告部分结果，特别是在结论不是非常确切的情况下，更要综合考虑数据的临床和统计学意义，谨慎、完整地呈现所有的信息，才能得到更加科学的结论。JohnDCooper.JCOClinCancerInform.2023ASCOCancerLinQDiscovery(CLQD)Conclusion:TofullymaximizethebenefitsofRWDinoncologyresearch,cliniciansmustbeawareofanalyticmethodsthatcanovercomepitfallsinsurvivalanalyses.真实世界数据（RWD）在肿瘤学研究中无处不在，并提供对临床趋势和患者结果的见解。然而，RWD有缺点，使它们在生存分析中容易出现陷阱。节选至微信号思而不写则殆MoreIsNotBetter2023-10-26ASCO和ESMO都开发了评估癌症疗法临床价值的数学模型，ASCO-value（ASCO-VF）和ESMO-MagnitudeofClinicalBenefitScale（ESMO-MCBS）。苏黎世大学KerstinNo?lleVokinger教授2020年发表在LancetOncol上的研究，基于这些模型，评估了美国和四个欧洲国家（英国、瑞士、德国和法国）批准的肿瘤药物的临床益处与价格之间的关联。药物包括2009年1月至2017年12月日期间批准的所有成人适应症的新药。结果总共65种药物，治疗费用与临床获益之间没有显著关联，美国为0.16，英国为0.98，瑞士为0.54，德国为0.52，法国为0.40，美国的费用是欧洲国家的2.31倍。这也是经常推荐大家多参考ESMO指南，少跟着NCCN指南跑的原因之一，美国受资本的影响更大，欧洲还稍微好一点。2022年在LancetOncol进行了更新，纳入了相同生物学机制的竞争对手，共12个药物类别，涵盖9个适应症。除一种药物外，美国所有类别中都观察到价格上涨，2年6.07%，4年15.31%。相比之下，在欧洲，价格通常会随着时间而下降，2年德国为-21.01%，瑞士为-1.48%；4年德国为-25.54%，瑞士为-13.02%。　　更离谱的是VinayPrasad在2022年发表在JAMAInternMed上的研究。一般来说，OS获益应该好于PFS获益，PFS获益好于单纯ORR获益，价格高一点可以理解。可是研究分析了FDA批准的119个药物，年平均成本为196,000美元。基于OS批准的药物最低，为185000，PFS稍高一点，为203000，ORR最高，达到了239000。疗效仅占价格影响因素的不到15%。临床研究类型，随机与非随机之间，也没有关系。　　这么离谱的原因，可能是以ORR上市的药物需求更加迫切，临床面临的威胁更大，所以更容易定出高价。如果这个假设成立，那可就真是血淋淋的趁你病，攞你命。而且才知道，拜登同志居然也提出过集采，不过一开始就被毙掉了。我们真是要感谢国家感谢党，不然美国人民就是一个典型，真真地被压迫到死也不放过。我们现在的临床实践真是十分的粗糙，我们医务人员早已经举手投降，放弃抵抗，几乎完全失去了主观能动性。我们的行为规范由各个研究结果或者指南来定义，而这些所谓的证据后面往往站着巨大的产业力量。医生群体在如此强大的力量面前软弱为力，甚至为虎作伥，成为帮凶。监管部门缺乏相应的知识与能力，只能任由产业资本横冲直撞，翻手为云，覆手为雨。监管所需要的证据为资本所任意修饰，编排，诱导呈现，僵化的循证医学就是资本得心应手的工具。我们应该积极主动一些，多寻找一些真实的证据。只有正确的证据，提供正确的决策依据。　　临床实践不能，也不应该，由医药产业或者类似FDA的某个监管部门所认为可接受的最低门槛决定，唯一的标准应该是，是否能够获得具有真正临床意义的获益。这几乎是一句空话，但可以作为一个想法。总之，对于临床试验，仔细解读甄别出真正有临床意义结果，清醒者大有人在，混淆视听的资本力量不可小觑。面对临床试验都需要谨慎清醒，对真实世界数据RWD，特别是从RWD衍生出的证据更应该要特别小心，所以目前对RWD的两派，我个人还是倾向于从医生角度讲要保持高度怀疑，怀疑再怀疑的姿态。

整个结直肠癌队列中肺转移的发生率为5.14%，转移性结直肠癌患者的肺转移发生率为25.66%。这些患者的中位生存期为10个月IntJColorectalDis.2020。(SEER)database,9920outof192,969CRCPM结直肠癌的肺转移灶切除术：PulMiCC试验NCT01106261。TomTreasure.JThoracOncol.2010TomTreasure.Thorax.2012TomTreasure.Trials.2019Dec.2010-201613个中心招募不良中止，N=65，5-yearabsolutesurvivalbenefitwithmetastasectomyisabout35%:40%aftermetastasectomycomparedto<5%incontrols.Publishedcommentsrevealawidespreadreluctancetoconsiderseriouslytheresultsofacarefullyconductedrandomizedtrial.Thismaybebecausetheresultschallengeacceptedpracticebecauseof'motivatedreasoning',butthereisawidespreadmisunderstandingofthefactthatthoughPulMiCCwith93patientswasunderpoweredtotestnon-inferiority。动机推理；PulMiCC是唯一一项结直肠癌转移灶切除术的随机试验。在PulMiCC中，MDT凌驾于平衡之上，存在明显的偏见。英国后来的胸部肿瘤学试验（MARS-2，VIOLET）在接受QuinteT方法的特定培训后招募了大量手术试验；在没有证据的情况下，实施癌症管理干预比寻求可能证明其徒劳的证据更容易。1.GonzalezM.AnnSurgOncol.2013“thebenefitattributabletosurgeryisneitherimmediatenorirrefutable’;2.JawedI.JAMAOncol.2015raisingthepossibilityofreversecausation更长的生存期为更多的治疗提供了机会，而不是额外的治疗必然是延长生存期的原因;3.对于不需要对照组的临床观察，所提出的信任临床观察标准并不符合;4.theminimallyimportantclinicaldifference和inferioritymargin一项被认为在伦理和科学上是可靠的试验，应该由一个受过培训和信任来做这项工作的人以一种中立和信息丰富的方式提交给患者。然后，临床咨询是关于解释分配的治疗方法，以及建立信任和信心。如果出现相反的情况，而试验首先是由临床医生介绍的，可能很难传达出一种不确定和均衡的感觉。在最佳的癌症临床实践中，多学科团队权衡各种选择，然后安排适当的治疗临床医生进行会诊。在PulMiCC中，存在明显的偏见，MDT凌驾于平衡之上。这导致许多给予知情同意的患者被排除在外‘psychologicalbenefit’是转移灶切除术的理由，但两组之间的焦虑没有差异.PulMiCC对规模小的批评持开放态度，因此动力不足.坦率的义务应包括与患者分享转移灶切除术可能没有益处。仅此一项就有助于招募任何未来的试验，并改善临床实践的证据。临床医生在宣布不确定性方面面临的困难是真实存在的.16个随机对照试验的荟萃分析的证据表明，早在1-2年前发现转移灶对生存没有好处，这表明越来越多的转移灶切除实践可能不会提高生存率。《BritishJournalofSurgery》的编辑视为bleaknihilism黯淡的虚无主义“早期识别转移性疾病并不能提高生存率，这是违反直觉的”[MokhlesS.BrJSurg.2016;]。Cochrane评价证实了这一发现[JefferyM,CochraneDatabaseSystRev.2016]，但是16项RCT积累的证据比直觉更有说服力。根治性乳腺切除术是直觉性的越大越好，但是FisherB系列研究（5/10/12/25年,NEJM1985，1989，1995，2002）一直在证明itistimetocallahalttounavailingmutilationNCT00776399，Three-yearSurvivalRateafterRadiofrequencyAblationforSurgicallyResectableColorectalLungMetastases:AProspectiveMulticenterStudy。3y-OS84%（≤3cm）TakaakiHasegawa.Radiology.2020引申：NormanWolmark;BernardFisher.突然很羡慕台上的师徒二人的追梦之旅。纵观NSABP50年,没有政府主导,没有利益驱使。只是在不停地思考,探索,发现,验证中推动着

本文转载自《现代泌尿外科杂志》2015年11月第20卷第11期 原文标题：晚期前列腺癌的间歇性与持续性雄激素阻断治疗选择 原文作者：钟山，王先进，许天源，夏磊磊，沈周俊 作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科 1941年，HUGGINS和HODGES首次发现了手术去势和雌激素可延缓前列腺癌（prostate cancer，PCa）的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素阻断（androgen deprivation therapy，ADT）的反应性，开启了前列腺癌内分泌治疗的序幕。内分泌治疗的目标包括：①降低体内雄激素浓度；②抑制肾上腺来源雄激素的合成；③抑制睾酮转化为双氢睾酮；④阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。 ADT也是治疗晚期和有手术禁忌证的前列腺癌患者的主要方法，近90%的患者对持续性雄激素阻断（continuous androgen deprivation，CAD）治疗有效，但几乎所有患者在2～3年内均进展为雄激素非依赖性前列腺癌（androgen independent prostate cancer，AIPC）。20世纪末，国外大多学者曾把抗雄激素治疗失败归结为雄激素产物的抑制不完全，因此试图通过持续最大限度去除雄激素，即联合应用药物抑制和阻断来自睾丸和肾上腺两方面的雄激素，达到最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade，MAB）。通常使用促黄体生成素释放激素类似物（LHRH analogue，LHRH-a）如亮丙瑞林，加用或者不加用抗雄激素药物如尼鲁米特或氟他胺等作为CAD的主要方式，但这种治疗方式较为昂贵而且增加了治疗相关副作用，包括潮热、乏力、性欲缺乏、认知障碍、抑郁、骨质疏松和贫血等。大多数患者进展时间仅仅推迟3～6个月，而且此种治疗方式也并不能延长前列腺癌细胞进展到AIPC的时间。 基于这几点，有学者提出间歇性雄激素阻断（intermittent androgen deprivation，IAD）的理念，即前列腺癌患者行内分泌治疗一段时间使前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）小于一定界值，维持数月后可停止内分泌治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗，如此循环往复。IAD的生物学基础为雄激素间歇抑制后生存的肿瘤细胞通过补充雄激素而进入到正常分化过程，从而恢复凋亡能力，可能延迟进展到AIPC的阶段。IAD的优点包括提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势。IAD的临床研究表明在治疗间歇期患者生活质量明显提高，可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。此外，IAD可能更适于局限性病灶经过治疗后局部复发者。 1、间歇性雄激素阻断相关临床研究 目前有十多项有关IAD治疗的单项研究，其中包括一些回顾性分析。这些大多数是单中心等样本量研究，研究结果基本相近。在治疗间歇，患者的生活质量显著提高。多数研究纳入了多种临床分期的前列腺癌，从PSA复发患者到骨转移患者。对这些研究的总结显示PSA复发患者在接受IAD治疗后5年生存率为86%，晚期转移患者为68%。疾病进展的预后因素包括基线PSA、PSA最低值以及治疗间歇的长短。其中一项最大的前瞻性2期临床试验在加拿大多中心开展。诱导期治疗包括2月一次、为期8月的亮丙瑞林联合每天50mg的环丙孕酮。这项研究中患者约50%的时间都处于治疗间歇期。随着治疗周期的循环，间歇期逐步缩短；在第一周期，中位间歇时间为64周；而第5周期，已经缩短至26周。尽管这些二期研究都显示生活质量得到改善，但却无法确定IAD治疗是否可以改善延长患者的生存期以及推迟疾病进展。 根据目前三期临床试验的结果，采用CAD和IAD治疗的患者在总生存率和前列腺癌特异性生存率方面并无显著差异。PR7试验和SWOG9346试验是目前两项规模最大的三期临床试验。PR7试验纳入了1386例初次或挽救性放疗1年后PSA超过3ng/mL的局限性前列腺癌患者。IAD患者给予周期为8个月的内分泌治疗，并根据PSA水平决定治疗间歇期。研究主要终点为总生存，次要终点为生活质量，发展为去势抵抗的时间以及治疗间歇时间，中位随访时间为6.9年。IAD组患者只有27%的时间给予内分泌治疗，治疗间歇生活质量的指标包括勃起功能、潮热、疲劳和尿路症状等。IAD组死亡患者268例，CAD组死亡265例；两组中位生存时间分别为8.8年和9.1年，7年累积前列腺癌死亡率分别为18%和15%，上述差异均无统计学意义。这一重要研究表明，对于生化复发的患者，IAD可以获得与持续治疗相当的总生存率。此外，IAD组患者发展至去势抵抗的时间更长，但由于IAD组较CAD组死亡人数更多，这可能在一定程度上形成了IAD延缓去势抵抗的假象。PR7试验还将患者分层为局限病变组（转移局限在中轴骨和盆腔或淋巴结）和广泛病变组（肋骨、长骨、颅骨等存在转移）。分层研究显示局限病变组在接受IAD治疗后死亡风险显著升高，中位生存时间为5.4年，少于CAD治疗患者的6.9年；广泛病变组死亡率升高不显著。在其他几个三期临床试验中，IAD和CAD组发展至去势抵抗所需时间并无显著差异。 SWOG9346试验与PR7试验相似，但研究对象为晚期转移的前列腺癌患者。共1535例PSA＞5ng/mL的患者纳入了研究，这些患者接受了为期7个月的戈舍瑞林和比卡鲁胺的联合治疗；当6个月时PSA＜4，则患者随机分组进行后续IAD或CAD治疗；对于IAD组，当PSA达到20时，治疗重新开始；当治疗7月后PSA＜4，则停止内分泌治疗。约90%的患者最终死亡，CAD组生存率更高，但差异不显著，两组中位生存时间分别为5.8年和5.1年。 2、生活质量 绝大多数研究都表明在治疗的间歇期生活质量较治疗期好，也有部分研究发现两者之间并无差异。在一项临床研究中，间歇组和连续组的生活质量之间并无差异，尽管间歇组潮红、男性乳腺发育和头痛的发生率都更低。ADT后骨密度降低，增加了骨质疏松和骨折的发生率。ADT导致骨质疏松的严重程度与药物作用时间有关，这可能解释了在睾酮浓度恢复的情况下，ADT时间越短，骨密度丢失也越少。尽管如此，间歇治疗对骨密度保存的研究不是很多。一项研究纳入72例患者进行间歇性雄激素阻断治疗并随访3年，结果表明在开始内分泌治疗9个月后，骨密度的降低较最初9个月有所缓和，治疗间歇期的骨密度变化与睾酮浓度的恢复紧密相关，睾酮浓度未恢复到5nmol/L的患者骨密度丢失更多。 ADT还引起贫血，血红蛋白浓度平均下降15%，血红蛋白浓度与睾酮浓度相关，但是ADT治疗的患者生活质量与血红蛋白的浓度关系不大。加拿大一项ADT的二期临床试验纳入110例患者，在治疗期内血红蛋白浓度下降到平均11g/L，在间歇期恢复到正常水平。另一项研究估计50%接受IAD的患者血红蛋白浓度在治疗间歇期恢复正常。长期的内分泌治疗还可能导致代谢综合征和心血管毒性，一些研究表明心血管毒性只限于那些既往有伴发疾病的患者，IAD对于心血管的危险性还未知。PR7临床试验报道CAD相对IAD非前列腺癌相关死亡率增加了8%，但是死亡原因并不限于心血管疾病。SEUG三期临床试验IAD组心血管死亡率相对更低（52和41）。IAD是否可以降低代谢综合征的危险性及降低的程度并没有量化的数据。有报道表明进行IAD的患者体重保持稳定，而CAD的患者体重有3%～5%的增加，可能的原因是睾酮的恢复导致内分泌治疗期间的体重增加恢复到正常。 3、间歇性雄激素阻断的适应证 IAD治疗的主要适应证为：无法行根治性手术或放疗的局限前列腺癌；局部晚期患者（T3～T4期）；转移前列腺癌；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发；对内分泌治疗敏感的，内分泌治疗一定时间后PSA降低能达停药标准者。患者若没有使得PSA降到最低值，我们就不应采取间歇性治疗。此外，巨大肿瘤、大范围的淋巴和骨转移、肝脏转移、PSA＞100、快速上升的PSA（＞5ng/mL每月）及骨转移导致持续性疼痛的患者均不适合IAD。还有一些研究支持IAD用于局限性前列腺癌的治疗。这一观点值得商榷，临床上怀疑前列腺癌可以使用积极监测的处理方法，早期前列腺癌患者应接受局部治疗。老年患者，观察等待比较合适，无需绝对的治疗。ADT的全身毒性，尤其是伴发心血管疾病使得其治疗局限性前列腺癌并不合适。 SAKK和EORTC临床试验表明对于那些不适合局限性根治治疗的患者，ADT有一定疗效。老年且PSA水平表明转移可能性大的患者，如PSA＞50ng/mL，ADT也较适合。根治性手术后淋巴结阳性的患者接受ADT可提高生存率。MESSING临床试验表明终身ADT治疗较延迟ADT治疗有生存率的优势，但是很多患者可能并不需要很长的治疗时间，尤其是那些疾病进程本身较慢和伴有其他高危死亡因素的患者。一项三期临床试验表明IAD与CAD总体生存率无差异，在淋巴结阳性的亚组分析中，IAD对于推迟进展有一定优势。对于淋巴结阳性的患者，一般在根治手术2～3年后终止ADT，若生化复发，再采取IAD治疗。 4、间歇性雄激素阻断的诱导、药物和PSA阈值 对于生化复发的患者，关于开始雄激素阻断治疗的PSA值，目前尚无定论。唯一的数据来自EORTC 30891试验，对于PSA达到20ng/mL的70岁以下的患者，以及PSA超过50ng/mL的70岁以上患者，雄激素阻断可使患者的生存获益。因此对于无转移的生化复发患者，可根据年龄在PSA达到20～50ng/mL的范围后开始治疗。 在内分泌治疗后，PSA可降低95%达到最低点大约需要8～9个月的时间。更长期的雄激素剥夺会导致睾酮永久抑制，因此8～9个月的雄激素剥夺诱导期更为合理。SEUG研究的诱导期仅3个月，并未显示出生存劣势，因此诱导期的长短有待研究。多数试验要求在PSA降低至4ng/mL以下后停止雄激素剥夺治疗，一般重新开始治疗的PSA阈值在10～20ng/mL。一项二期临床试验的Meta分析显示，在PSA未超过15ng/mL时重新开始雄激素剥夺治疗可以使患者的生存获益。在PR7试验中，相当一部分患者在长时间雄激素剥夺治疗的间歇期发展为去势抵抗性前列腺癌，因此严密监测临床进展情况非常重要。 多数三期临床试验选择LHRH-a联合短期抗雄药物防止雄激素反跳的内分泌治疗方案。在间歇性治疗中，雄激素拮抗的价值尚未得到证实，但前列腺癌动力学研究显示治疗间歇期有效地拮抗雄激素可获得更有利的结果。LHRH抑制剂可以使患者在治疗间歇的睾酮水平更快恢复，这在IAD治疗中是一大优势，但仍有待临床试验证实。 5、预后因素 ADT后PSA最低值是病情进展的重要预测因素。ADT后PSA处于可检测范围内的患者相比PSA无法检测的患者来说，进展到AIPC的风险相差15倍。治疗1个周期后PSA最低值下降到＜0.1ng/mL较好，未降到0.4ng/mL以下使得发生AIPC和临床进展的风险增加2～3倍。治疗间歇期的长短也可作为疾病进展的预测因素。治疗间歇期较短导致进展到AIPC和死亡的风险增加3～4倍。IAD的一个优势在于我们可以推测预后和鉴别进展高风险的患者。这一点尤其重要，因为目前正出现一些晚期前列腺癌新疗法。 6、治疗间歇期新药物 治疗间歇期的前列腺癌细胞正重新进入分裂增殖期，这就给作用于分裂期细胞的药物提供了机会。数类药物已经被研究，其中包括沙利度胺、帕唑帕尼、环氧合酶-2抑制剂以及非那雄胺等，一项回顾性研究表明间歇期使用非那雄胺可以延长间歇期的时间，有一项实施中的多中心随机临床试验正在研究5α还原酶抑制剂在IAD中的益处。 7、总结 对于晚期或复发性前列腺癌，IAD应用越来越多，正逐渐成为CAD的替代选择。三期临床试验均证实，对局部根治性治疗后生化复发且无转移的前列腺癌患者，IAD获得了与CAD相当的生存期，同时生存质量显著提高；患者代谢和血液系统干扰、骨骼系统并发症和面部潮热更少，性功能也更好。在转移性前列腺癌患者中，IAD的优势并未明确，但对于其他无转移的晚期前列腺癌患者，该方法可作为标准治疗选择。

2017版中国肺癌脑转移诊治共识 肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅 1～2 个月。为了进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平，改善肺癌脑转移患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，制定了《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》。 辅助检查 1. MRI：头颅 MRI 平扫典型脑转移瘤可见 T1 中低、T2 中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强 MRI 对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强 CT 敏感，应作为首选的影像学检查方法。 2. CT：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查。 3. PET-CT：由于正常脑组织对 18F- 脱氧葡萄糖（FDG）呈高摄取，故 FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感，应结合头颅 MRI 或增强 CT 扫描增加检出率。 治 疗 1. 治疗原则 2. 手术治疗 适应证 （1）活检术：明确病理、分子或基因类型，指导下一步治疗。 1）肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难； 2）肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于鉴别； 3）明确是肿瘤坏死抑或复发，评估前期放、化疗效果。 （2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。 3. 放射治疗 （1）WBRT 适应证 1）NSCLC 脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗； 2）多于 3 个病灶的 NSCLC 脑转移患者的初始治疗，联合 SRS 局部加量； 3）NSCLC 脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗； 4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用 WBRT 与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗； 5）广泛期 SCLC 伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行 WBRT，SCLC 发生脑转移时 WBRT 通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高； 6）SCLC 患者之前接受过脑预防照射（PCI）者，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择 WBRT。 关于肺癌脑转移患者 WBRT 照射剂量及分割方式，目前临床上总体共识为 30 Gy/10 f 和 40 Gy/20 f 可作为大部分患者的方案，NCCN 指南中加入 37.5 Gy/15 f 的分割方式。 对预后差的脑转移患者如多发、老年患者可考虑予以 20 Gy/5 f 的短疗程 WBRT 分割方案。对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程 WBRT。全脑全脊髓放疗的剂量和分割方式为全脑 40 Gy/2 Gy/20 f、全脊髓 36 Gy/1.8 Gy/20 f。 WBRT 导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期及晚期记忆力下降，这可能与照射诱导海马结构损伤有关。因此，多项研究探索保护海马的 WBRT，将海马区最大剂量限制在 9 Gy~16 Gy，可降低神经认知功能下降的发生率，且治疗后海马区出现转移的概率仅为 1.4%~4.5%。 （2）SRT 适应证 1）单发直径 4~5 cm 以下的转移瘤（SCLC 除外）的初程治疗； 2）≤ 4 个转移灶的初程治疗； 3）WBRT 失败后的挽救治疗； 4）颅内转移灶切除术后的辅助治疗； 5）既往接受 SRS 治疗的患者疗效持续时间超过 6 个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑 SRS； 6）局限的脑膜转移灶 WBRT 基础上的局部加量治疗。 对于多发性脑转移瘤患者，初程 SRT 后需进行密切随访，一般 2~3 个月复查一次，监测颅内新发病灶的发生，并且应对患者进行颅内远转风险分层。国内外研究提出的高危因素有：大于 4 个转移灶、颅外疾病未控、转移灶体积大于 6 cm3 以及原发灶诊断和脑转移诊断时间小于 60 个月等，推荐对于高危患者行 SRT 联合 WBRT，反之则行单纯 SRT。 对于大体积病灶（通常为 >3 cm），单次的 SRS 难以达到良好的局部控制，且治疗毒性明显提高，因此建议采用 FSRT。FSRT 的单次剂量建议 3.5 Gy~4 Gy，总剂量 52.5 Gy~60 Gy。对于体积巨大的病灶，可采用分段放疗的模式，给予 40 Gy~50 Gy 剂量后休息 1~2 个月，待肿瘤缩小后再进行补量。 4. 内科治疗 （1）NSCLC 脑转移的化疗 培美曲塞是非鳞癌 NSCLC 患者一线治疗和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类对 NSCLC 脑转移患者的颅内病灶也有控制作用，化疗组总生存（OS）明显长于自然生存时间。培美曲塞可成为 NSCLC 脑转移患者一个有效的治疗选择。 替莫唑胺对于控制 NSCLC 脑转移有较好的疗效。对于既往接受过 WBRT 或全身化疗的 NSCLC 脑转移患者，可应用替莫唑胺以提高 DCR、延长生存时间。替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与 WBRT 序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的 DCR，为 NSCLC 脑转移患者提供新的治疗方法。但尚需大规模的 III 期研究进一步证实。 （2）SCLC 脑转移的化疗 含铂的足叶乙甙或伊立替康二药方案是 SCLC 的标准一线化疗方案。建议对于广泛期 SCLC 伴有无症状的脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑 WBRT。 已经有小样本研究显示，替尼泊苷和拓扑替康在 SCLC 脑转移治疗中具有一定的疗效和良好的安全性，可作为 SCLC 脑转移患者的治疗选择。 （3）鞘内注射 鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化疗药物同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是 NSCLC 脑膜转移的重要治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。 （4）分子靶向治疗 1）EGFR-TKIs 对于 EGFR 基因敏感突变的 NSCLC 脑转移患者，EGFR-TKIs 治疗可获得较好的客观缓解率。 关于 EGFR-TKIs 联合 WBRT 或 SRT 是否可获益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究结论不甚一致，可能与入组人群选择与治疗方案不同有关，建议结合基因表达状态、组织学和临床数据（体能状态评分、胸部和其他颅外转移病灶情况和脑转移数目等）区分获益人群，并选择合适时机进行联合治疗。 在临床的医疗实践中，部分初治 NSCLC 脑转移患者服用 EGFR-TKIs 后原发病灶和脑转移灶同时得到缓解，对这样的患者还应择期适时进行 SRT 或 WBRT。一般脑转移瘤体积越小的患者，采用 SRS 能获得更好的局部控制和对周围脑组织较小的损伤。 2）ALK 抑制剂 与培美曲塞联合铂类化疗相比，克唑替尼对 ALK 融合基因阳性的 NSCLC 脑转移患者颅内转移瘤控制率更高。对于克唑替尼治疗后进展的患者，可选择的新型 ALK 酪氨酸激酶受体抑制剂包括色瑞替尼和阿雷替尼等。 （5）抗血管生成药物 贝伐珠单抗联合化疗对于非鳞 NSCLC 脑转移患者是安全、有效的。 本文根据中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》整理，中国肺癌杂志 2017 年 1 月第 20 卷第 1 期。

1.TACE影像学评估，不仅仅是RECIST，还有放射学特征和影像组学；2.2021年台湾学者对HAIC清醒的认识，和台湾自己值南的细节；3.中肿HAIC的一篇小作放射学分析包括评估肿瘤数量、肿瘤大小、肿瘤负荷和放射学特征。肿瘤相关预后放射学特征包括Rim动脉期过度增强（RimAPHE）、肿瘤生长模式、非外周清除、ADC值显著降低和瘤内动脉。肿瘤生长模式可分为四种类型见下图1型，单结节型-在所有成像平面上观察到具有明显边缘的圆形扩张结节;2型，单结节型，结节外生长-扩大的结节，有凸出或结节外突出的区域，涉及不到50%的肿瘤周长;3型，汇合多结节型-一簇小而汇合的结节;4型，浸润型-结节外生长涉及超过50%周长的肿瘤。临床放射学模型（Clinics）是使用具有两个独立风险因素（ALBI评分和肿瘤生长类型）;放射组学预测模型（Tumor和Peritumor）:logistic回归方法构建了另外四个模型：Tumor_Peritumor、Clinics_Tumor、Clinics_Peritumor和Clinics_Tumor_Peritumor。最终临床放射学模型显示AUC仅为0.67，而Clinics_Tumor_Peritumor模型AUC在0.81。浙江中医院孙志超团队：JiayingLi.JHepatocellCarcinoma.2024。个人小结：RECIST是入门级别的粗略定量，放射性特征是直指本质的客观定性，只有病理反应才是金金标准，现实还是太骨干HAIC在国内流行也是从2020年开始，虽然追溯到2015年国内开山学者，但大规模的熟知还是21年之后，台湾这项综述怕是反映了中国现状，实话不能实说HAIC并未得到国际认可;HAIC可能为特定患者提供显着益处;HAIC试验在患者选择、化疗方案和剂量、HAIC联合药物选择和HAIC技术方案方面存在异质性;前瞻性HAIC临床试验的潜在障碍Ching-TsoChen.IntJMolSci.2021其实HAIC在日本，韩国以及台湾省的肝癌指南都是写进决策树的，国内学者不断努力，幸得有调整HAIC与TACE都是良心活，尽管国内这两个都如火如荼，学术之争，还是要据理力争的，中肿郭荣平团队有很多关于HAIC的文章，这篇采用组合评分预测HAIC决策，有一定临床指导意义JieMei,RongpingGuo.IntImmunopharmacol.2024HAIC第2个周期前的高α-胎蛋白、Child-Pugh评分的增加和不良的放射学肿瘤反应仍然是独立的不良预后因素，并用于创建ARH评分。HCC患者预后随着ARH评分的增加而显著恶化。ARH评分0-2分和≥2.5分患者的中位OS分别为19.37个月和11.60个月（P＜0.001）。ARH评分可以很好地预测接受HAIC再治疗的HCC患者的预后。在第二个HAIC周期之前ARH评分≥2.5的患者可能无法从进一步的治疗中受益。(theAUCvalueoftheARHscorewas0.750inthetrainingcohortand0.714inthevalidationcohort)道阻且长，行则将至力勉

已经专注于肿瘤血管栓塞反身性思考已经5年了，还是迷雾重重，前途黯黯，还是有那么一丝丝光亮时刻再牵引着我，我知道一定有片处女地草木菁菁～目前对血管介入性的理解还是停留在线性网络的血管，临床最有效的介入治疗都是已开通大血管或者栓塞出血，而对肿瘤血管栓塞这种以微循环为目标的观念无法从外周介入类的理论中抽离，简单地说，就是开通血管就就解决缺血，栓塞血管就完全缺血，多个基础研究发现肿瘤微循环在栓塞后依然存在40%，无法栓塞，这就说明存在一种未知的理论未被熟知。打个比方，就像种植，我们不需要理解根系的网络和传输，浇水施肥这种最前端的做法，到植物生长中间的过程我们不理会，因为我们不可能干预中间过程。肿瘤栓塞也一样，我们只知道最前端的-堵（层级不明），到肿瘤结局，中间极度复杂的过程，其实我们是未知的。