陕西省肿瘤医院微创介入科科普号

本文转载自《现代泌尿外科杂志》2015年11月第20卷第11期 原文标题：晚期前列腺癌的间歇性与持续性雄激素阻断治疗选择 原文作者：钟山，王先进，许天源，夏磊磊，沈周俊 作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科 1941年，HUGGINS和HODGES首次发现了手术去势和雌激素可延缓前列腺癌（prostate cancer，PCa）的进展，并首次证实了前列腺癌对雄激素阻断（androgen deprivation therapy，ADT）的反应性，开启了前列腺癌内分泌治疗的序幕。内分泌治疗的目标包括：①降低体内雄激素浓度；②抑制肾上腺来源雄激素的合成；③抑制睾酮转化为双氢睾酮；④阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。 ADT也是治疗晚期和有手术禁忌证的前列腺癌患者的主要方法，近90%的患者对持续性雄激素阻断（continuous androgen deprivation，CAD）治疗有效，但几乎所有患者在2～3年内均进展为雄激素非依赖性前列腺癌（androgen independent prostate cancer，AIPC）。20世纪末，国外大多学者曾把抗雄激素治疗失败归结为雄激素产物的抑制不完全，因此试图通过持续最大限度去除雄激素，即联合应用药物抑制和阻断来自睾丸和肾上腺两方面的雄激素，达到最大限度雄激素阻断（maximal androgen blockade，MAB）。通常使用促黄体生成素释放激素类似物（LHRH analogue，LHRH-a）如亮丙瑞林，加用或者不加用抗雄激素药物如尼鲁米特或氟他胺等作为CAD的主要方式，但这种治疗方式较为昂贵而且增加了治疗相关副作用，包括潮热、乏力、性欲缺乏、认知障碍、抑郁、骨质疏松和贫血等。大多数患者进展时间仅仅推迟3～6个月，而且此种治疗方式也并不能延长前列腺癌细胞进展到AIPC的时间。 基于这几点，有学者提出间歇性雄激素阻断（intermittent androgen deprivation，IAD）的理念，即前列腺癌患者行内分泌治疗一段时间使前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）小于一定界值，维持数月后可停止内分泌治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗，如此循环往复。IAD的生物学基础为雄激素间歇抑制后生存的肿瘤细胞通过补充雄激素而进入到正常分化过程，从而恢复凋亡能力，可能延迟进展到AIPC的阶段。IAD的优点包括提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势。IAD的临床研究表明在治疗间歇期患者生活质量明显提高，可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。此外，IAD可能更适于局限性病灶经过治疗后局部复发者。 1、间歇性雄激素阻断相关临床研究 目前有十多项有关IAD治疗的单项研究，其中包括一些回顾性分析。这些大多数是单中心等样本量研究，研究结果基本相近。在治疗间歇，患者的生活质量显著提高。多数研究纳入了多种临床分期的前列腺癌，从PSA复发患者到骨转移患者。对这些研究的总结显示PSA复发患者在接受IAD治疗后5年生存率为86%，晚期转移患者为68%。疾病进展的预后因素包括基线PSA、PSA最低值以及治疗间歇的长短。其中一项最大的前瞻性2期临床试验在加拿大多中心开展。诱导期治疗包括2月一次、为期8月的亮丙瑞林联合每天50mg的环丙孕酮。这项研究中患者约50%的时间都处于治疗间歇期。随着治疗周期的循环，间歇期逐步缩短；在第一周期，中位间歇时间为64周；而第5周期，已经缩短至26周。尽管这些二期研究都显示生活质量得到改善，但却无法确定IAD治疗是否可以改善延长患者的生存期以及推迟疾病进展。 根据目前三期临床试验的结果，采用CAD和IAD治疗的患者在总生存率和前列腺癌特异性生存率方面并无显著差异。PR7试验和SWOG9346试验是目前两项规模最大的三期临床试验。PR7试验纳入了1386例初次或挽救性放疗1年后PSA超过3ng/mL的局限性前列腺癌患者。IAD患者给予周期为8个月的内分泌治疗，并根据PSA水平决定治疗间歇期。研究主要终点为总生存，次要终点为生活质量，发展为去势抵抗的时间以及治疗间歇时间，中位随访时间为6.9年。IAD组患者只有27%的时间给予内分泌治疗，治疗间歇生活质量的指标包括勃起功能、潮热、疲劳和尿路症状等。IAD组死亡患者268例，CAD组死亡265例；两组中位生存时间分别为8.8年和9.1年，7年累积前列腺癌死亡率分别为18%和15%，上述差异均无统计学意义。这一重要研究表明，对于生化复发的患者，IAD可以获得与持续治疗相当的总生存率。此外，IAD组患者发展至去势抵抗的时间更长，但由于IAD组较CAD组死亡人数更多，这可能在一定程度上形成了IAD延缓去势抵抗的假象。PR7试验还将患者分层为局限病变组（转移局限在中轴骨和盆腔或淋巴结）和广泛病变组（肋骨、长骨、颅骨等存在转移）。分层研究显示局限病变组在接受IAD治疗后死亡风险显著升高，中位生存时间为5.4年，少于CAD治疗患者的6.9年；广泛病变组死亡率升高不显著。在其他几个三期临床试验中，IAD和CAD组发展至去势抵抗所需时间并无显著差异。 SWOG9346试验与PR7试验相似，但研究对象为晚期转移的前列腺癌患者。共1535例PSA＞5ng/mL的患者纳入了研究，这些患者接受了为期7个月的戈舍瑞林和比卡鲁胺的联合治疗；当6个月时PSA＜4，则患者随机分组进行后续IAD或CAD治疗；对于IAD组，当PSA达到20时，治疗重新开始；当治疗7月后PSA＜4，则停止内分泌治疗。约90%的患者最终死亡，CAD组生存率更高，但差异不显著，两组中位生存时间分别为5.8年和5.1年。 2、生活质量 绝大多数研究都表明在治疗的间歇期生活质量较治疗期好，也有部分研究发现两者之间并无差异。在一项临床研究中，间歇组和连续组的生活质量之间并无差异，尽管间歇组潮红、男性乳腺发育和头痛的发生率都更低。ADT后骨密度降低，增加了骨质疏松和骨折的发生率。ADT导致骨质疏松的严重程度与药物作用时间有关，这可能解释了在睾酮浓度恢复的情况下，ADT时间越短，骨密度丢失也越少。尽管如此，间歇治疗对骨密度保存的研究不是很多。一项研究纳入72例患者进行间歇性雄激素阻断治疗并随访3年，结果表明在开始内分泌治疗9个月后，骨密度的降低较最初9个月有所缓和，治疗间歇期的骨密度变化与睾酮浓度的恢复紧密相关，睾酮浓度未恢复到5nmol/L的患者骨密度丢失更多。 ADT还引起贫血，血红蛋白浓度平均下降15%，血红蛋白浓度与睾酮浓度相关，但是ADT治疗的患者生活质量与血红蛋白的浓度关系不大。加拿大一项ADT的二期临床试验纳入110例患者，在治疗期内血红蛋白浓度下降到平均11g/L，在间歇期恢复到正常水平。另一项研究估计50%接受IAD的患者血红蛋白浓度在治疗间歇期恢复正常。长期的内分泌治疗还可能导致代谢综合征和心血管毒性，一些研究表明心血管毒性只限于那些既往有伴发疾病的患者，IAD对于心血管的危险性还未知。PR7临床试验报道CAD相对IAD非前列腺癌相关死亡率增加了8%，但是死亡原因并不限于心血管疾病。SEUG三期临床试验IAD组心血管死亡率相对更低（52和41）。IAD是否可以降低代谢综合征的危险性及降低的程度并没有量化的数据。有报道表明进行IAD的患者体重保持稳定，而CAD的患者体重有3%～5%的增加，可能的原因是睾酮的恢复导致内分泌治疗期间的体重增加恢复到正常。 3、间歇性雄激素阻断的适应证 IAD治疗的主要适应证为：无法行根治性手术或放疗的局限前列腺癌；局部晚期患者（T3～T4期）；转移前列腺癌；根治术后病理切缘阳性；根治术或局部放疗后复发；对内分泌治疗敏感的，内分泌治疗一定时间后PSA降低能达停药标准者。患者若没有使得PSA降到最低值，我们就不应采取间歇性治疗。此外，巨大肿瘤、大范围的淋巴和骨转移、肝脏转移、PSA＞100、快速上升的PSA（＞5ng/mL每月）及骨转移导致持续性疼痛的患者均不适合IAD。还有一些研究支持IAD用于局限性前列腺癌的治疗。这一观点值得商榷，临床上怀疑前列腺癌可以使用积极监测的处理方法，早期前列腺癌患者应接受局部治疗。老年患者，观察等待比较合适，无需绝对的治疗。ADT的全身毒性，尤其是伴发心血管疾病使得其治疗局限性前列腺癌并不合适。 SAKK和EORTC临床试验表明对于那些不适合局限性根治治疗的患者，ADT有一定疗效。老年且PSA水平表明转移可能性大的患者，如PSA＞50ng/mL，ADT也较适合。根治性手术后淋巴结阳性的患者接受ADT可提高生存率。MESSING临床试验表明终身ADT治疗较延迟ADT治疗有生存率的优势，但是很多患者可能并不需要很长的治疗时间，尤其是那些疾病进程本身较慢和伴有其他高危死亡因素的患者。一项三期临床试验表明IAD与CAD总体生存率无差异，在淋巴结阳性的亚组分析中，IAD对于推迟进展有一定优势。对于淋巴结阳性的患者，一般在根治手术2～3年后终止ADT，若生化复发，再采取IAD治疗。 4、间歇性雄激素阻断的诱导、药物和PSA阈值 对于生化复发的患者，关于开始雄激素阻断治疗的PSA值，目前尚无定论。唯一的数据来自EORTC 30891试验，对于PSA达到20ng/mL的70岁以下的患者，以及PSA超过50ng/mL的70岁以上患者，雄激素阻断可使患者的生存获益。因此对于无转移的生化复发患者，可根据年龄在PSA达到20～50ng/mL的范围后开始治疗。 在内分泌治疗后，PSA可降低95%达到最低点大约需要8～9个月的时间。更长期的雄激素剥夺会导致睾酮永久抑制，因此8～9个月的雄激素剥夺诱导期更为合理。SEUG研究的诱导期仅3个月，并未显示出生存劣势，因此诱导期的长短有待研究。多数试验要求在PSA降低至4ng/mL以下后停止雄激素剥夺治疗，一般重新开始治疗的PSA阈值在10～20ng/mL。一项二期临床试验的Meta分析显示，在PSA未超过15ng/mL时重新开始雄激素剥夺治疗可以使患者的生存获益。在PR7试验中，相当一部分患者在长时间雄激素剥夺治疗的间歇期发展为去势抵抗性前列腺癌，因此严密监测临床进展情况非常重要。 多数三期临床试验选择LHRH-a联合短期抗雄药物防止雄激素反跳的内分泌治疗方案。在间歇性治疗中，雄激素拮抗的价值尚未得到证实，但前列腺癌动力学研究显示治疗间歇期有效地拮抗雄激素可获得更有利的结果。LHRH抑制剂可以使患者在治疗间歇的睾酮水平更快恢复，这在IAD治疗中是一大优势，但仍有待临床试验证实。 5、预后因素 ADT后PSA最低值是病情进展的重要预测因素。ADT后PSA处于可检测范围内的患者相比PSA无法检测的患者来说，进展到AIPC的风险相差15倍。治疗1个周期后PSA最低值下降到＜0.1ng/mL较好，未降到0.4ng/mL以下使得发生AIPC和临床进展的风险增加2～3倍。治疗间歇期的长短也可作为疾病进展的预测因素。治疗间歇期较短导致进展到AIPC和死亡的风险增加3～4倍。IAD的一个优势在于我们可以推测预后和鉴别进展高风险的患者。这一点尤其重要，因为目前正出现一些晚期前列腺癌新疗法。 6、治疗间歇期新药物 治疗间歇期的前列腺癌细胞正重新进入分裂增殖期，这就给作用于分裂期细胞的药物提供了机会。数类药物已经被研究，其中包括沙利度胺、帕唑帕尼、环氧合酶-2抑制剂以及非那雄胺等，一项回顾性研究表明间歇期使用非那雄胺可以延长间歇期的时间，有一项实施中的多中心随机临床试验正在研究5α还原酶抑制剂在IAD中的益处。 7、总结 对于晚期或复发性前列腺癌，IAD应用越来越多，正逐渐成为CAD的替代选择。三期临床试验均证实，对局部根治性治疗后生化复发且无转移的前列腺癌患者，IAD获得了与CAD相当的生存期，同时生存质量显著提高；患者代谢和血液系统干扰、骨骼系统并发症和面部潮热更少，性功能也更好。在转移性前列腺癌患者中，IAD的优势并未明确，但对于其他无转移的晚期前列腺癌患者，该方法可作为标准治疗选择。

2017版中国肺癌脑转移诊治共识 肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅 1～2 个月。为了进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平，改善肺癌脑转移患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，制定了《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》。 辅助检查 1. MRI：头颅 MRI 平扫典型脑转移瘤可见 T1 中低、T2 中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强 MRI 对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强 CT 敏感，应作为首选的影像学检查方法。 2. CT：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查。 3. PET-CT：由于正常脑组织对 18F- 脱氧葡萄糖（FDG）呈高摄取，故 FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感，应结合头颅 MRI 或增强 CT 扫描增加检出率。 治 疗 1. 治疗原则 2. 手术治疗 适应证 （1）活检术：明确病理、分子或基因类型，指导下一步治疗。 1）肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难； 2）肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于鉴别； 3）明确是肿瘤坏死抑或复发，评估前期放、化疗效果。 （2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。 3. 放射治疗 （1）WBRT 适应证 1）NSCLC 脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗； 2）多于 3 个病灶的 NSCLC 脑转移患者的初始治疗，联合 SRS 局部加量； 3）NSCLC 脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗； 4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用 WBRT 与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗； 5）广泛期 SCLC 伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行 WBRT，SCLC 发生脑转移时 WBRT 通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高； 6）SCLC 患者之前接受过脑预防照射（PCI）者，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择 WBRT。 关于肺癌脑转移患者 WBRT 照射剂量及分割方式，目前临床上总体共识为 30 Gy/10 f 和 40 Gy/20 f 可作为大部分患者的方案，NCCN 指南中加入 37.5 Gy/15 f 的分割方式。 对预后差的脑转移患者如多发、老年患者可考虑予以 20 Gy/5 f 的短疗程 WBRT 分割方案。对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程 WBRT。全脑全脊髓放疗的剂量和分割方式为全脑 40 Gy/2 Gy/20 f、全脊髓 36 Gy/1.8 Gy/20 f。 WBRT 导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期及晚期记忆力下降，这可能与照射诱导海马结构损伤有关。因此，多项研究探索保护海马的 WBRT，将海马区最大剂量限制在 9 Gy~16 Gy，可降低神经认知功能下降的发生率，且治疗后海马区出现转移的概率仅为 1.4%~4.5%。 （2）SRT 适应证 1）单发直径 4~5 cm 以下的转移瘤（SCLC 除外）的初程治疗； 2）≤ 4 个转移灶的初程治疗； 3）WBRT 失败后的挽救治疗； 4）颅内转移灶切除术后的辅助治疗； 5）既往接受 SRS 治疗的患者疗效持续时间超过 6 个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑 SRS； 6）局限的脑膜转移灶 WBRT 基础上的局部加量治疗。 对于多发性脑转移瘤患者，初程 SRT 后需进行密切随访，一般 2~3 个月复查一次，监测颅内新发病灶的发生，并且应对患者进行颅内远转风险分层。国内外研究提出的高危因素有：大于 4 个转移灶、颅外疾病未控、转移灶体积大于 6 cm3 以及原发灶诊断和脑转移诊断时间小于 60 个月等，推荐对于高危患者行 SRT 联合 WBRT，反之则行单纯 SRT。 对于大体积病灶（通常为 >3 cm），单次的 SRS 难以达到良好的局部控制，且治疗毒性明显提高，因此建议采用 FSRT。FSRT 的单次剂量建议 3.5 Gy~4 Gy，总剂量 52.5 Gy~60 Gy。对于体积巨大的病灶，可采用分段放疗的模式，给予 40 Gy~50 Gy 剂量后休息 1~2 个月，待肿瘤缩小后再进行补量。 4. 内科治疗 （1）NSCLC 脑转移的化疗 培美曲塞是非鳞癌 NSCLC 患者一线治疗和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类对 NSCLC 脑转移患者的颅内病灶也有控制作用，化疗组总生存（OS）明显长于自然生存时间。培美曲塞可成为 NSCLC 脑转移患者一个有效的治疗选择。 替莫唑胺对于控制 NSCLC 脑转移有较好的疗效。对于既往接受过 WBRT 或全身化疗的 NSCLC 脑转移患者，可应用替莫唑胺以提高 DCR、延长生存时间。替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与 WBRT 序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的 DCR，为 NSCLC 脑转移患者提供新的治疗方法。但尚需大规模的 III 期研究进一步证实。 （2）SCLC 脑转移的化疗 含铂的足叶乙甙或伊立替康二药方案是 SCLC 的标准一线化疗方案。建议对于广泛期 SCLC 伴有无症状的脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑 WBRT。 已经有小样本研究显示，替尼泊苷和拓扑替康在 SCLC 脑转移治疗中具有一定的疗效和良好的安全性，可作为 SCLC 脑转移患者的治疗选择。 （3）鞘内注射 鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化疗药物同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是 NSCLC 脑膜转移的重要治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。 （4）分子靶向治疗 1）EGFR-TKIs 对于 EGFR 基因敏感突变的 NSCLC 脑转移患者，EGFR-TKIs 治疗可获得较好的客观缓解率。 关于 EGFR-TKIs 联合 WBRT 或 SRT 是否可获益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究结论不甚一致，可能与入组人群选择与治疗方案不同有关，建议结合基因表达状态、组织学和临床数据（体能状态评分、胸部和其他颅外转移病灶情况和脑转移数目等）区分获益人群，并选择合适时机进行联合治疗。 在临床的医疗实践中，部分初治 NSCLC 脑转移患者服用 EGFR-TKIs 后原发病灶和脑转移灶同时得到缓解，对这样的患者还应择期适时进行 SRT 或 WBRT。一般脑转移瘤体积越小的患者，采用 SRS 能获得更好的局部控制和对周围脑组织较小的损伤。 2）ALK 抑制剂 与培美曲塞联合铂类化疗相比，克唑替尼对 ALK 融合基因阳性的 NSCLC 脑转移患者颅内转移瘤控制率更高。对于克唑替尼治疗后进展的患者，可选择的新型 ALK 酪氨酸激酶受体抑制剂包括色瑞替尼和阿雷替尼等。 （5）抗血管生成药物 贝伐珠单抗联合化疗对于非鳞 NSCLC 脑转移患者是安全、有效的。 本文根据中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》整理，中国肺癌杂志 2017 年 1 月第 20 卷第 1 期。

在临床工作中越来越多的发现大约80%-90%原发性肝癌患者伴有肝炎，此类肝癌患者多有10年以上的肝炎病史，并且年龄越来越年轻化。肝炎和肝癌关系密切，肝癌的高发地区也是肝炎的高发地区。 和肝癌有关的肝炎主要有乙肝、丙肝、和丁肝，尤其前两者，而甲肝和戊肝与肝癌无关。肝炎病毒主要通过干扰正常细胞内DNA复制激活癌基因，引起肝细胞癌变；受肝炎病毒影响发生坏死的肝细胞，在增生过程中容易受各种致癌因子的影响，这是肝炎病毒引起肝癌的另一原因。 长期慢性炎症会造成肝纤维组织的增生，纤维组织大量增生使肝脏变硬，就是我们所说的肝硬化。肝硬化继续发展到肝功能不能有效代偿时，就可以出现肝腹水，上消化道出血等严重并发症，在少数慢性肝炎和肝硬化的患者还会发现肝癌。 肝癌早期可能会出现以下症状：肝区疼痛，多为持续性钝痛、胀痛或刺痛。全身和消化道症状，表现为乏力、消瘦、食欲不振、腹胀，部分可伴有恶心、呕吐、腹泻、晚期可出现黄疸、腹水、下肢浮肿、恶液质等。3. 肝脏肿大，表现为上腹部包块，为中晚期患者常见的主要体征，少数病人偶然扪及而成为首发症状。 积极防治肝炎是预防和控制肝硬化和肝癌的有效手段，从婴幼儿开始到未感染的成人预防接种乙肝疫苗，注意饮食卫生和避免不良的生活习惯，减少肝炎的发病机会；患了肝炎应积极治疗，防止演变为慢性肝炎；患了慢性肝炎应合理治疗，避免应用损坏肝脏的药物。 对于35岁以上乙肝表面抗原（+）；患慢性肝炎、肝硬化5年以上者；直系亲属三代中有肝癌族史的人每半年进行一次AFP和肝脏超声检查。做到早发现早治疗。

1.TACE影像学评估，不仅仅是RECIST，还有放射学特征和影像组学；2.2021年台湾学者对HAIC清醒的认识，和台湾自己值南的细节；3.中肿HAIC的一篇小作放射学分析包括评估肿瘤数量、肿瘤大小、肿瘤负荷和放射学特征。肿瘤相关预后放射学特征包括Rim动脉期过度增强（RimAPHE）、肿瘤生长模式、非外周清除、ADC值显著降低和瘤内动脉。肿瘤生长模式可分为四种类型见下图1型，单结节型-在所有成像平面上观察到具有明显边缘的圆形扩张结节;2型，单结节型，结节外生长-扩大的结节，有凸出或结节外突出的区域，涉及不到50%的肿瘤周长;3型，汇合多结节型-一簇小而汇合的结节;4型，浸润型-结节外生长涉及超过50%周长的肿瘤。临床放射学模型（Clinics）是使用具有两个独立风险因素（ALBI评分和肿瘤生长类型）;放射组学预测模型（Tumor和Peritumor）:logistic回归方法构建了另外四个模型：Tumor_Peritumor、Clinics_Tumor、Clinics_Peritumor和Clinics_Tumor_Peritumor。最终临床放射学模型显示AUC仅为0.67，而Clinics_Tumor_Peritumor模型AUC在0.81。浙江中医院孙志超团队：JiayingLi.JHepatocellCarcinoma.2024。个人小结：RECIST是入门级别的粗略定量，放射性特征是直指本质的客观定性，只有病理反应才是金金标准，现实还是太骨干HAIC在国内流行也是从2020年开始，虽然追溯到2015年国内开山学者，但大规模的熟知还是21年之后，台湾这项综述怕是反映了中国现状，实话不能实说HAIC并未得到国际认可;HAIC可能为特定患者提供显着益处;HAIC试验在患者选择、化疗方案和剂量、HAIC联合药物选择和HAIC技术方案方面存在异质性;前瞻性HAIC临床试验的潜在障碍Ching-TsoChen.IntJMolSci.2021其实HAIC在日本，韩国以及台湾省的肝癌指南都是写进决策树的，国内学者不断努力，幸得有调整HAIC与TACE都是良心活，尽管国内这两个都如火如荼，学术之争，还是要据理力争的，中肿郭荣平团队有很多关于HAIC的文章，这篇采用组合评分预测HAIC决策，有一定临床指导意义JieMei,RongpingGuo.IntImmunopharmacol.2024HAIC第2个周期前的高α-胎蛋白、Child-Pugh评分的增加和不良的放射学肿瘤反应仍然是独立的不良预后因素，并用于创建ARH评分。HCC患者预后随着ARH评分的增加而显著恶化。ARH评分0-2分和≥2.5分患者的中位OS分别为19.37个月和11.60个月（P＜0.001）。ARH评分可以很好地预测接受HAIC再治疗的HCC患者的预后。在第二个HAIC周期之前ARH评分≥2.5的患者可能无法从进一步的治疗中受益。(theAUCvalueoftheARHscorewas0.750inthetrainingcohortand0.714inthevalidationcohort)道阻且长，行则将至力勉

一开始学TACE就是跟随ShiroMiyayama教授，涉及TACE的各个环节细节要点，这是国内介入界很少探讨的内容，每一年都要花一段时间总结并更新，同时每年CCI大会都会邀请miyayama教授做报告。今天又到了集中学习的时间，重点的文献再度了一篇，顺便摘一摘漏掉的文献。摘几个知识点与单次推注相比，将2至4等分试样的药物逐渐添加到全部碘醇体积中，甚至连续添加，可产生高度可预测的油包水乳剂类型，并显著提高稳定性（DeschampsF.CardiovascInterventRadiol.2017）; “droptest”乳剂准备好注射，建议检查其稳定性和正确的混合方向,如果油包水乳剂是正确的，液滴会保持其形状，而不会混合或“爆发”到盐水中.不同中心碘油制备的细节百花齐放，真正规范起来牵涉太多deBaere.2016。在注射药物/Lipiodol乳剂后必须进行额外的栓塞。最后一步是必需的。据报道，栓塞可使主要肿瘤的坏死率从13%增加到83%，卫星结节的坏死率从6%增加到53%关于碘油乳剂栓塞后的追加颗粒栓塞，我近6年一直在呼吁强调追加栓塞的必要性，只要追加栓塞才算TACE，这是定义可以解释的，不追加栓塞算不算TACE，当然这种现象依然很多见，希望青年列入学者们继续努力，规范之下才能胜出，同时附上一篇追加栓塞的数据定义可能成为TACE不适合的患者的其他情况包括肝功能恶化，或可能与治疗毒性或肿瘤进展有关的患者一般状况。此外，TACE不合适的患者包括某种类型的肿瘤进展（例如，肝外、MVI、广泛的肝脏进展）、进入待治疗肿瘤的动脉通路受损（肝动脉受损、远端血管炎、不可导管的寄生虫饲养者）和目标区域的肝胆毒性（例如，胆汁瘤、胆汁坏死）。关于TACE不适合的概念逐渐被国外介入学者接纳并写入指南，国内倪才方教授执笔的国内的TACE抵抗共识2022，就像昙花一现，没有得到学界的拥纳，原因此处就不分析了今日就学到这里吧，明日继续努力💪

已经专注于肿瘤血管栓塞反身性思考已经5年了，还是迷雾重重，前途黯黯，还是有那么一丝丝光亮时刻再牵引着我，我知道一定有片处女地草木菁菁～目前对血管介入性的理解还是停留在线性网络的血管，临床最有效的介入治疗都是已开通大血管或者栓塞出血，而对肿瘤血管栓塞这种以微循环为目标的观念无法从外周介入类的理论中抽离，简单地说，就是开通血管就就解决缺血，栓塞血管就完全缺血，多个基础研究发现肿瘤微循环在栓塞后依然存在40%，无法栓塞，这就说明存在一种未知的理论未被熟知。打个比方，就像种植，我们不需要理解根系的网络和传输，浇水施肥这种最前端的做法，到植物生长中间的过程我们不理会，因为我们不可能干预中间过程。肿瘤栓塞也一样，我们只知道最前端的-堵（层级不明），到肿瘤结局，中间极度复杂的过程，其实我们是未知的。

题记：“肿瘤标志物”的概念自莫名地诞生以来，就一直没有摆脱肿瘤的阴影，引起全民恐慌，结合国内外文献和国家卫健委的统一口径，现为其正名为“生物标志物”，以便科学合理的解读和运用。下文为方便阅读，仍冠以“肿瘤标志物”之名近年来，随着人们对健康的重视，防癌体检越来越受到关注。在体检中，肿瘤标志物的检测常常被用来筛查潜在的癌症。然而，许多人在检测后发现自己的生物标志物轻度升高，随之而来的却是恐慌和不安。这种情况不仅让人们频繁问诊咨询，也引发了一系列全面检查的需求，生怕自己已经患上了癌症。国家卫健委近期发布的两篇关于肿瘤筛查的指南中强调，生物标志物并未被列入有效的筛查证据之内。本文将为您深入解读肿瘤标志物的相关知识，并提供应对策略，帮助大家消除不必要的恐惧。一首先，我们需要了解肿瘤标志物是什么。肿瘤标志物是由肿瘤细胞或周围正常细胞产生的物质，通常在血液、尿液或组织中可以检测到。它们可以是蛋白质、基因或其他分子，常见的肿瘤标志物包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等。然而，肿瘤标志物的升高并不总意味着癌症的存在。实际上，许多良性疾病也会导致标志物的升高。例如，肝炎、肝硬化、胰腺炎等疾病都可能引起甲胎蛋白的升高，而吸烟、炎症或良性肿瘤也可能导致癌胚抗原的升高。因此，单靠肿瘤标志物的检测来判断是否患有癌症是不够科学的。其次，在肿瘤患者中，生物标志物的正常与异常并不是绝对的。不同患者的身体状况、疾病类型和发展阶段都会影响标志物的水平。例如，在某些情况下，即使癌症患者的标志物水平正常，也不能排除癌症的可能性。因此，医生通常会结合患者的病史、影像学检查、组织活检等多种手段，进行全面评估，而不是仅仅依赖于生物标志物的检测结果。二那么，在面对肿瘤标志物升高的情况时，我们应该如何应对呢？首先，保持冷静是至关重要的。轻度的标志物升高并不意味着您一定患上了癌症，很多情况下可能只是身体其他问题造成的。因此，建议及时咨询专业医生，根据医生的建议进行相应的检查和评估。其次，健康的生活方式是预防癌症的重要措施。饮食方面，建议多摄入新鲜的水果和蔬菜，选择富含纤维的全谷物，减少红肉和加工肉类的摄入。同时，保持适量的运动，每周至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳或骑自行车，可以有效增强身体的免疫功能，降低癌症风险。此外，避免烟草和过量饮酒也是非常重要的。吸烟是导致多种癌症的重要因素，而过量饮酒则与多种消化系统癌症相关。定期进行健康体检，尤其是针对家族中有癌症史的人群，及时筛查可以帮助早期发现潜在的健康问题。结尾：总之，肿瘤标志物的升高并不等于癌症的确诊，大家不必过于恐慌。通过科学的认知和健康的生活方式，我们可以有效预防癌症的发生。希望每个人都能保持积极的心态，关注自己的身体健康，定期进行科学的体检，早发现早治疗。生命的每一天都值得珍惜，健康的生活更是我们每个人的追求。让我们一起努力，共同守护健康的未来。

卫健委接连针对癌症筛查中肿瘤标志物做了指导性意见，而且已经很科学地不叫肿瘤标志物，而称呼生物标志物，意图很明显，批判了一种乱象，因为这种实质性意义的筛查指标引起的困惑和恐慌面有点广～见图多版多类型的早诊早治方案都不推荐使用相关生物标志物检测，主要是基于多方面的考量。首先，尽管生物标志物在疾病诊断中展现出巨大的潜力，能够提供关于疾病发生、发展及预后的关键信息，但其敏感性和特异性在不同疾病、不同阶段往往存在显著差异。这意味着，在某些早期阶段，生物标志物的检测可能无法准确地区分健康个体与疾病患者，从而导致误诊或漏诊。此外，多版多类型的早诊早治方案通常还会综合考虑其他非生物标志物检测方法，如影像学检查、临床表现评估、遗传咨询等，以形成更为全面和准确的诊断体系。这些方法的综合应用能够更好地捕捉疾病的早期迹象，提高诊断的准确性和及时性。

何为「高级别上皮内瘤变」？根据WHO肿瘤分类，结直肠癌是指穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的结直肠恶性上皮性肿瘤，早期的结直肠癌定义为癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，即原发灶肿瘤限于黏膜下层者。明确界定了未累及黏膜下层者不宜称之为「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以强调与浸润性癌变相比，IN不具备转移的危险性，避免临床医师采用不必要的大手术，二级法将IN分为低级别和高级别，低级别为轻至中度异型增生，将原来的重度异型增生、原位癌及黏膜内癌均归属为高级别上皮内瘤变（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。临床遇到该类型病例，如何处理？结直肠癌的发展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其转变在临床比例不低，早期临床数据报道，大约有1/3的高级别上皮内瘤变患者伴有浸润性癌的存在，有部分患者诊断为高级别上皮内瘤变但是在半年内即发展成浸润性癌。通过切除结直肠高级别上皮内瘤变病灶，若能实现治愈性切除，就能有效干预、预防结直肠癌的发生6。所以遇到这种病例，临床需要谨慎。处理办法：对于高级别上皮内瘤变，需要查看相关的高危因素，或者多次活检穿刺、术中快速冰冻病理活检等，以明确是否为浸润性癌，从而确定是采取根治性治疗还是局部切除。实践中高度怀疑恶变的情形有1,6： （1）肠镜下表现为溃疡性病变或隆起溃疡性病变；（2）肿瘤无蒂、基底部固定并累及肠管周径＞1/3；（3）肿瘤直径＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明显高于正常值；（5）大便明显异常且伴有进行性消瘦表现；（6）患者出现腹部包块或有不全性肠梗阻表现；（7）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变；（8）影像学检查有可疑转移病灶。关于HGIN术前与术后病理诊断的差异原因分析7：内镜下取材的数量、大小、位置、深浅以及完整程度均将直接影响结果。原因可能有：（1）检查设备；（2）内镜科医生操作的专业程度；（3）内镜取材水平。取材数量越多、越完整、越深，越容易发现浸润癌，而盲目增加取材次数、深度，会增加出血、穿孔的风险；（4）病人的配合程度；（5）病理科医生的诊断水平；（6）临床医生对疾病诊断的综合能力。原则：内镜下切除和外科手术治疗。1、内镜治疗：（1）适应症：黏膜下浅层浸润（浸润深度≤1mm）是内镜治疗的适应证。（2）常用的方法：高频电圈套息肉切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、联合治疗[EMR+氩离子凝固术（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+热活检、高频电圈套器+APC等］2、内镜治疗后追加手术治疗指征：（1）边缘或基底阳性；（2）黏膜下深度浸润、脉管浸润。（3）淋巴结转移；（4）病理分化类型较差（如印戒细胞癌、黏液腺癌等）；（5）肿瘤出芽Bd2、3级。3、当病人存在明显的黏膜下浸润、淋巴结转移、脉管浸润和内镜下治疗禁忌症时，则须选择外科手术治疗。对于结直肠腹膜腔内部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部肠壁全层的切除，甚至切除D1淋巴结。4、腹膜腔外部分的直肠肛管选用经肛门内镜显微手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)适应症1,2：（1）宽基的或无蒂的直肠腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直肠癌；（3）高龄、高危患者的姑息切除或不同意做人工肛门的部分患者；（4）直肠其它良性肿瘤或直肠周围的良性肿瘤。手术方案多种，此处不再赘述。

子宫内膜上皮内瘤变（EIN）或非典型子宫内膜增生（AEH）通常是子宫内膜腺癌的前驱病变。目前常用的子宫内膜癌前病变命名有两种。2014年WHO将子宫内膜增生分为不伴非典型增生的子宫内膜增生和非典型子宫内膜增生或EIN。国际子宫内膜协作小组基于病理标准将子宫内膜增生分为子宫内膜增生、EIN及腺癌，其中将EIN称为子宫内膜癌前病变。美国妇产科医师学会（ACOG）不推荐任一种术语模式。对于诊断为EIN-AEH的患者，妇科医生应尝试排除可能的并发癌。宫腔镜检查并进一步子宫内膜取样是检测并发癌最准确的方法。当诊断为EIN-AEH的患者行子宫切除术后，在切除的子宫标本中发现子宫内膜癌的比例约为30%至近50%。因此，当考虑对EIN-AEH进行保守（保留生育力）治疗时，重要的是应排除子宫内膜癌的存在，以避免对潜在的未知恶性肿瘤的治疗不足。子宫切除术是EIN-AEH的最终治疗方法。治疗EIN-AEH时，不应采用次全子宫切除术。EIN-AEH患者治疗的主要目标是排除子宫内膜癌以及设计治疗方案以预防或延缓发展为子宫内膜癌。在2020年的一项系统综述和荟萃分析中，EIN-AEH进展为子宫内膜癌的风险约为每年8%。妇科医生不应该对EIN-AEH进行子宫内膜消融（热或电），因为它的病变持续性和复发率很高，而且在评估未来出血事件时可能存在困难。子宫内膜消融（热或电）不应用于治疗EIN-AEH。美国FDA列出的子宫内膜消融的禁忌症为已知或怀疑子宫内膜癌或子宫内膜癌前病变。对于不选择子宫切除术的EIN-AEH患者，临床医生应推荐采用孕激素进行治疗。对于一些患者来说，子宫切除术可能不是治疗EIN-AEH的最佳策略。考虑到进展为癌症的高风险，不进行手术的患者需要孕激素治疗和密切监测。虽然孕激素治疗EIN-AEH的数据比较有限，但研究发现，在不适合手术治疗的患者中，采用保守治疗的患者的疾病消退率很高。一项针对EIN-AEH或1级腺癌患者的系统综述显示，孕激素的初始缓解率为86%，EIN-AEH患者的完全缓解率为66%。口服、宫内和联合给药模式均已被证明是有效的，疾病消退率从近50%到大于90%不等，取决于研究和给药方法。数据支持持续口服治疗比周期性治疗更有效。