乔彤医生的科普号

颈动脉狭窄 颈动脉是流向大脑的血液通道。当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄的原因 最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉动脉硬化，占据90％以上。其他有先天性纤维肌性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、夹层、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。 颈动脉是流向大脑的血液通道。当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄的原因 最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉动脉硬化，占据90％以上。其他有先天性纤维肌性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、夹层、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。 颈动脉狭窄病理生理 颈动脉硬化是全身动脉硬化的局部表现，结合局部分叉行血管特殊的血流动力学因素，形成导致颈动脉分叉处颈内动脉起始段的硬化斑块。这些斑块逐渐增大，最终形成颈动脉狭窄。 颈动脉狭窄可导致所供应的脑部组织无法获得足够的血液，因而产生脑缺血症状。其次，颈动脉斑块如果增长不均匀，可出现碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流进入脑部动脉的终末支，阻塞末梢血管，造成局部脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状，多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等，因常在一天之内回复，即短暂性脑缺血发作（TIA）。如果碎屑阻塞的血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致典型的脑梗塞症状出现，出现中风或卒中的各种症状如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等。严重者遗留后遗症甚至有生命危险。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗塞，引起中风或脑卒中、危及生命。 颈动脉狭窄或斑块的流行病学数据 调查表明，我国年龄超过40岁者颈动脉斑块的检出率为41.3％；中老年人（45岁以上）已经确诊脑卒中或TIA的病例中，颈动脉硬化斑块检出率达76％。近年大规模人群调查研究发现，最近引起中国居民死亡排名首位的原因是脑梗塞（中风），这其中90％左右是脑缺血或脑血管阻塞，而里面又有半数与颈动脉狭窄有关。因此，颈动脉狭窄引起的中风约占总数45％左右，包括腔隙性脑梗塞、局灶性脑梗塞、大面积脑梗塞、短暂性脑缺血发作等等。另外，有脑部缺血症状、经检查颈动脉狭窄程度超过70％的病人2年内脑卒中发生率高达26-30％。即使无症状，查体发现颈动脉狭窄者，脑卒中发生率也达到约6-28％，而且随年龄增大而增加。 症状 以下都可能是早期脑部血管疾病症状，也可称作中风前兆甚至中风的早期表现：思维迟钝、头晕、头胀、头昏、失眠、精神萎靡、淡漠、人格性情短期内改变；突发意识障碍；突然黒朦或视野缺失；突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然语言发音含混或失语；突然口唇麻木、流涎、口眼歪斜；突然手脚无力，尤其半身的肢体活动不灵便，走路不稳、摔倒。半小时内清醒，可以称作小中风，也就是TIA；失去意识超过半小时，视为中风症状。 诊断 筛查：颈动脉超声。是一种无创伤、简单、准确的检查，随着超声设备在我国的普及，成为大规模体检和筛查颈部血管病变的主要手段。 其他影像手段：CT、核磁共振、血管造影等，都可以检查颈动脉狭窄。这些是大型检查手段，多数在超声检查基础上为了确定最佳治疗方案而采用。另外，还需采用核磁共振了解颅脑组织本身的病变情况，例如，有无腔隙性脑梗塞、梗塞灶的数量和位置以及该梗塞灶是否与颈动脉狭窄和斑块相对应。例如，左大脑半球有个小梗塞灶，但发现颈动脉斑块和狭窄在右侧颈动脉，这两者就无对应关系。而如果右大脑半球有个梗塞灶，就可能与右颈动脉狭窄有关。 通常的血清学检验无特异性。 治疗 早期及二级预防：中老年人发现颈动脉斑块和颈动脉狭窄，常需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。其他常见并存病，如高血压、糖尿病、冠心病、下肢动脉狭窄疾病等等，也需酌情安排治疗。 内科治疗：降血脂、抗血小板聚集、控制血压、改善血糖、针对冠心病和下肢动脉狭窄的药物治疗等等。另外，有心率失常者，还要服用抗心律失常药或抗凝药；已经有过脑梗塞、中风者，根据脑部病灶、认知情况、行动情况，还需酌情适用神经细胞活性药物。除了药物治疗，还应在饮食起居等生活方面注意调理，主要由门诊医生根据每例患者的具体情况进行建议。 手术治疗 手术方法：外科手术是纠正颈动脉狭窄或斑块的最彻底的方法。目前有多种手术方法进行治疗：最常用的方法是颈动脉内膜切除术（CEA）；较少用的方法是人工血管或自体血管行颈动脉旁路术；还有针对颈动脉完全闭塞的，即采用自体血管颅内外动脉搭桥术。 手术指征：通常手术指征按狭窄率来判定。一是颈动脉狭窄超过70％，无论有无症状，须进行手术；二是颈动脉狭窄超过50％，产生了脑部血管症状者，须进行手术；三是颈动脉狭窄超过50％，虽然没有症状，但斑块是不稳定斑（混合斑、溃疡斑、斑块下出血、斑块上并发血栓者），须进行手术。 腔内（介入）治疗 颈动脉支架成形术的应用逐年增多，获得了与外科手术相似的结果，且因微创快捷的特点受到医生与患者的双重接受。但不适用狭窄超过90％、不稳定斑块、环形狭窄或炎性病变。其他介入疗法，尤其对于明确脑梗塞或颈动脉血栓者，还可在早期（发病6-8小时内）进行颈动脉置管溶栓或网篮支架取栓。 术后注意 手术后必须严格嘱患者服用相应抗凝或抗血小板药物，维护前期治疗效果；还要同时治疗房颤、高血压、糖尿病、高血脂、高血粘度、高血小板、肥胖等常见的并存病。术后随访亦极为重要，如术后间隔1月、三月、六月，之后每年定期复查颈动脉超声和CTA、颅内MRI，了解血管局部的情况；定期验血复查相关指标。 健康管理 嘱患者保持心情愉快；起居作息规律；避免情绪波动；避免重体力劳动或过量体育锻炼；避免饮食、饮酒过度，尤其注意控制高脂肪、高糖食品的大量摄入；适量活动如进行散步、太极拳等有氧运动。注意维持大便通畅。起床、起立、下蹲、上下楼梯等需缓慢。 小结 与冠脉狭窄、下肢动脉狭窄一样，颈动脉狭窄可导致严重后果，因而，针对颈动脉狭窄的各种处理措施，不能按以往习惯性表达的“预防性”，而应切切实实按“治疗性”对待。目前对颈动脉狭窄的治疗参与者中，专业众多、原则方法和侧重点略有不同，值得重视。 最后须补充的是，长期以来，无论外科、内科，甚至颈动脉狭窄患者，大都把CEA/CAS定位成预防性手术。在此特别指出，这其实是彻头彻尾的治疗性手术！例如，胃癌被切除，是预防死亡，结果被称作根治术；冠状动脉狭窄做了支架成形术，却被称作治疗了是冠心病；血管外科最常见的手术-下肢动脉狭窄或闭塞病变，传统开放或近年腔内手术也不仅仅是预防足坏疽！因而，预防脑卒中只是颈动脉手术手术的目的之一，最重要的是，解除了局部颈动脉病变，改善了患者的行为、思维、认知、情感，提升了学习、自理等生活质量。因而，对于颈动脉狭窄及其外科治疗的认识，须在大范围内加强宣教。

01什么是腹主动脉瘤？ 腹主动脉瘤系动脉壁病变损伤所致形成的局限性膨出，并非通常意义上的肿瘤。腹主动脉瘤按其病因可分为三种 （1）真性动脉瘤：动脉粥样硬化是主要因素，由于脂质在动脉壁沉积，形成粥样斑块及钙质沉着，使动脉失去弹性，在血流压力冲击下，动脉瘤体呈进行性增大，多数呈梭形。 （2）假性动脉瘤：起因为外伤，直接或间接暴力（如弹片、刺戳），贯穿性外伤使动脉破裂、断离，被周围软组织包围而形成搏动性血肿，其周围纤维组织成为瘤壁，多呈囊形。 （3）夹层动脉瘤：动脉中层囊性坏死或进行性退行病变，可能与年老、特异性炎症、代谢异常等有关，是一种全身性病变。 02为何腹主动脉瘤如此凶险？ 腹主动脉瘤虽并非肿瘤，也不像癌症般恐怖。但是，腹主动脉瘤一旦发生破裂则比恶性肿瘤更加凶险。腹主动脉是人体最大的动脉，动脉瘤是动脉局部薄弱后所形成的永久性异常扩张，它是由于动脉硬化、感染、动脉中层坏死或先天性因素，使动脉壁结构失去正常的完整性，在动脉内血压的作用下局部吹气球般膨胀、变形至极限时会发生破裂，导致瞬间大出血而死亡。随着人口老龄化的到来和饮食结构的改变，我国的动脉瘤，特别是腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势。统计数据表明，腹主动脉瘤在65岁以上老人中发病率约为8.8%。很多病人在无任何症状情况下，动脉瘤突然破裂，大出血死亡，死亡率达80%以上。因此，医学界把动脉瘤称为人体内的“定时炸弹”。 03腹主动脉瘤的诊断方法有哪些？ 该病的临床表现主要有：①腹部出现搏动性肿块。②疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛，但当瘤体侵蚀到椎体或压迫了脊神经根时，会出现明显的腰背部疼痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛，则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③压迫邻近脏器。④动脉栓塞。⑤动脉瘤破裂。另外，动脉瘤也可以继发感染。感染一旦发生，症状加剧，将使动脉瘤更容易破裂。 可以采用的检查方法有：彩色多普勒B超检查、动脉造影或数字减影造影（DSA）、螺旋CT血管重建、磁共振（MRI）检查等。 04腹主动脉瘤的治疗方法？ 如何强调此病的早期诊断、早期治疗都不为过，此病择期手术的死亡率低于5%；如发生破裂出血，即使采取紧急手术，死亡率仍高达50%以上。从一个可预防并可治疗的疾病若拖延到血管破裂，患者及家属都会追悔莫及，所以预防胜于治疗。 目前主要的治疗方法分为两大类：开放腹主动脉瘤人工血管置换术以及介入方法血管腔内动脉瘤隔绝术。 （1）开放腹主动脉瘤人工血管置换手术：在充分准备的条件下通过外科手术将动脉瘤用人工血管替换以治疗腹主动脉瘤，预防急性破裂出血。治疗费用相对较低。 （2）介入方法血管腔内动脉瘤隔绝术：采用微创方法通过血管内介入技术将仍血管支架放入动脉瘤的两端，使血流不再通过已经膨胀的动脉瘤壁以达到预防破裂的目的。此方法创伤小、恢复快，住院时间短，病人痛苦程度小，是很好的治疗方法。但目前治疗费用较高，在一定程度限制了本方法的开展，同时能否进行介入治疗仍需个体化评估。

随着年龄的增长，人体血管内会沉积很多垃圾，就像自来水管年久失修，里面会有很多杂质一样。这些垃圾会积累而成斑块，如果不及时清理，斑块会越来越大，让血管变得日益狭窄，影响供血。调查研究发现，近几年引起中国居民死亡排名首位的原因是脑梗死（中风），其中脑缺血或脑血管阻塞占90%，而这其中颈动脉狭窄又占了三分之一。因此，颈动脉狭窄引起的中风约占总数的25-45%左右，包括腔隙性脑梗死、局灶性脑梗死、大面积脑梗死、短暂性脑缺血发作等。颈动脉狭窄四大危险，不可不知！1、头晕、行动困难、视物模糊颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑，这些碎屑脱落后随血流飘入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状，多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等。2、引发中风，甚至致命临床上有近半数的中风是由颈动脉狭窄、斑块脱落导致的。如果颈动脉斑块的碎屑阻塞血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致真正的脑梗死出现，出现中风或卒中的各种症状，如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等，严重者遗留后遗症甚至有生命危险。3、并发血栓，造成急性脑梗死少数患者颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗死，引起中风或脑卒中。4、引起听力和视力下降听力下降的同时也是中风的危险信号。另外，眼部供血的动脉，是颈动脉的分支，颈动脉狭窄、斑块可直接导致视网膜供血和供氧不足，造成单眼和双眼的视力障碍，并进行性加重。有认知功能受损,甚至有发生血管性痴呆(VD)的风险。5、血管性认知功能障碍 是指因为血管狭窄，或者闭塞导致大脑的血流不够，出现认知功能的衰退。就是有些比如痴呆的病人，或者明显出现认知功能不全的病人，反应能力差、不清楚、不明白、算数慢、经常爱睡觉这样的病人。在查颈动脉的时候，或者查锁骨下和椎动脉系统的时候，发现血管出现严重的狭窄，是血流量不够导致的。这个时候把狭窄的血管开通之后，认知功能也会得到明显的改善，就像临床好多病人在做手术之前觉得头上像盖了个大锅盖一样，经常爱磕睡，反应也迟钝，但是做完手术之后很多病人马上就变得很聪明，头上的锅盖也消失，脑子很灵，看东西都清楚，这就是跟缺血直接有关系的。所以这种认知功能障碍，一定要先把血管狭窄或者血管闭塞的问题解决，对认知功能有非常大的提升的效果。以下人群易患颈动脉狭窄，一定要引起足够的重视！调查表明，我国年龄超过40岁者颈动脉斑块的检出率为41.3％；中老年人（45岁以上）已经确诊脑卒中或短暂性脑缺血发作（即小中风）的病例中，颈动脉硬化斑块检出率达76%。一般来说，高血压、高血脂、高血糖、有长期吸烟史、酗酒、有慢性牙周炎病史者，以及45岁以上男性和55岁以上女性者，应进行颈动脉筛查。清理颈部斑块，必须做好四件事：如果早期发现了颈动脉斑块，应及时治疗，尤其中老年者需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。在日常生活中，做好以下四件事，能帮助清理颈部斑块，远离颈部动脉狭窄的四大危险！1、适度饮食，戒酒戒烟，控制高脂肪、高糖食品的大量摄入过度饮食会让人摄取较多高脂肪、高糖食物，而酒精能刺激食欲，使自我控制力降低，从而难以拒绝垃圾食品的诱惑。吸烟则会加速血管老化，在血管中形成斑块，增加脑卒中和心肌梗死的风险。如果不控制饮食，戒酒戒烟，会带来高血压、高血脂、高血糖等问题，血液垃圾增多，血管中更容易出现斑块，千万要注意！2、常吃10种食物，清理斑块营养学家指出，多吃以下食物，可以有效软化血管，减少胆固醇沉积，抑制颈部斑块的迅速生长。大豆：含皂苷，能降低血液中胆固醇含量。生姜：含油树脂，降血脂、降胆固醇。大蒜：含挥发性激素，清除血管中的脂肪，帮助降脂。洋葱：降低血脂，防止动脉粥样硬化。茄子：含维生素P，增加血管弹性，防治动脉粥样硬化。木耳：降低血液中的胆固醇。燕麦：降低血液中胆固醇和三酰甘油，防止颈动脉粥样硬化。红薯：含有胶原和糖胺聚糖类物质，保持血管弹性。山楂：加强和调节心肌，降低胆固醇含量。海鱼：让血浆脂质降低，降脂功效明显。3、坚持有氧运动，如散步、打太极拳等有氧运动可以通过长时间摄入氧气，刺激血管，使血管得到清洁，降低斑块形成的机率，血管也变得相对宽阔，能有效预防动脉硬化。4、注意多喝水，降低血液粘稠度身体缺水会导致血液浓缩，流动缓慢，血液中的垃圾更容易沉积在血管中，不易排出体外。因此，平时要注意多喝水，尤其是喝好晨起第一杯水和睡前一杯水，能够降低血液粘稠度，减少斑块风险。外科可治疗哪些狭窄？颈动脉单纯的轻、中度病变如果无症状则不需要外科治疗，只要有效控制危险因素，在医生指导下服用小剂量的阿司匹林、他汀类药物等，即可达到稳定斑块、预防脑梗的作用。如果狭窄超过70%，即便无症状，也应进行外科干预。有些患者动脉狭窄程度超过50%，但没有达到70%，却出现黑朦，肢体麻木、乏力，一过性意识丧失等症状，更应积极进行外科治疗。外科治疗狭窄的方法外科治疗方法主要分为两种：传统的颈动脉内膜剥脱术和微创的颈动脉支架成形术。二者各有利弊。传统的颈动脉内膜剥脱术是全身麻醉下在患者切口，暴露并切开狭窄的颈动脉，把沉积在血管壁上的斑块剥离，再将血管和切口缝合，创伤相对较大，恢复较慢，住院时间较长，但是手术方法成熟，疗效确定，复发率低，对于严重狭窄和老年病人适用。微创颈动脉支架成形术则是局部麻醉下在患者大腿根部进行动脉穿刺，通过导管将支架推送至血管病变部位并且释放，就像在血管内部撑开了一把微型伞，不仅能把血管内狭窄部位撑开，起到改善脑部供血作用，还能固定斑块，不让它脱落，有效防止了脑梗塞的发生。术后只留有一个针眼大小的伤口，创伤相对较小，患者无痛苦、恢复快、住院时间短。但是由于斑块仍然存在，有高复发率，不适用严重狭窄和颈动脉严重扭曲者。

老年人腹主动脉瘤-病因 老年患者腹主动脉瘤发生的原因绝大多数来自动脉粥样硬化约占95%。其他原因很少见，包括创伤感染、动脉中层退行性变先天性非感染性主动脉炎及梅毒等。其中95%的腹主动脉瘤位于肾动脉水平以下，因而有利于手术治疗。 老年人腹主动脉瘤-发病机制 外观腹主动脉瘤多在动脉硬化基础上发生这是由于动脉硬化的退行性变引起动脉中层弹力纤维变性，造成动脉壁薄弱张力减退在动脉血压的持续作用下，动脉壁局部发生扩张和膨大，当其扩张及膨大直径超过3cm以上就可称之为动脉瘤此外，先天性动脉壁薄弱动脉中层肌纤维和弹力纤维发育不良不能承受动脉压力；以及因炎症性疾病如梅毒、结核或多发性动脉炎等引起动脉壁的滋养血管栓塞使动脉壁发生退行性变，均可导致动脉的扩张及膨大动脉瘤的病变主要发生在动脉内膜和中层是全层的扩张膨大但在涡流的作用下，也可使内膜和中层破裂为夹层动脉瘤此时动脉瘤会迅速增大出现临床症状或原有症状加重，这是动脉瘤破裂的前兆需紧急处理。 动脉瘤的管腔较正常动脉的管腔增大血液从正常的动脉管腔奔流至管腔扩大的动脉瘤腔时，产生涡流此时在动脉瘤体部可扪及震颤并可闻及血管杂音瘤体长期持续受动脉压的影响，必然逐渐增大。又因瘤壁厚薄不均，总有一天瘤体会在血流的不断冲击下发生破裂而导致动脉的瘤体破裂大出血。其病情进展迅速，常常导致患者死亡。 另外由于动脉瘤内膜粗糙及涡流形成和血流相对缓慢容易引起血栓形成血栓机化后附于血管壁称为附壁血栓，有自我保护作用血栓脱落后，可引起急性动脉栓塞也可使瘤体远端栓塞，亦可继发感染促使动脉瘤破裂。

1、关于AAA 的筛查方式及筛查对象指南肯定了多普勒超声在AAA患者筛查中的地位。多普勒超声作为一种简便和无损的检查方式，同时具有精准性，重复性和有效性的优点，是AAA筛查及术后随访复查的首选方法。新指南指出，女性也应纳入超声筛查对象（推荐等级：1；证据质量：A）。这是基于研究发现相较于男性，女性患者虽然其发病率更低，但动脉瘤破裂的比例较男性明显偏高，所以对于女性患者，常规超声筛查在实际临床工作中尤为重要。2、对于收治AAA 患者医疗中心资质的要求指南推荐，对于收治A A A 患者的医院或者医学中心，每年至少应该实施10例以上的AAA手术，且围术期病死率及EVAR中转开腹率不应超过2％。医疗中心每年施行的手术数量与围术期病死率直接相关，当每年施行的手术数量达到30例以上时，其围术期生存率才较为满意。3、动脉瘤破裂患者治疗时间窗AAA 破裂是一种极其凶险的外科急腹症，病死率高达80％。指南指出，对于AAA破裂的患者，从出现破裂到干预治疗的时间不应超过90 min，基于此，推荐了一个“30－30 － 30 min”的时间框架。4、AAA 患者术前心脏评估AAA好发于长期吸烟的老年男性，通常伴有COPD或者冠心病。研究发现，AAA术后患者的5年生存率不到70％，心肺相关并发症是导致OSR或EVAR术后早期和晚期病死率的首要原因。所以对于A A A 患者， 不管是行EVAR或者OSR ， 术前常规心脏评估都至关重要。5、他汀类药物和β 受体阻滞剂在AAA 中的应用指南推荐围术期常规使用他汀类药物。其原因并非他汀类药物对于限制AAA患者的瘤体增长有一定的作用,而是因为他汀类药物可通过稳定斑块，改善稳定心血管疾病，带来明显益处，且其副作用相对较小。6、术中副肾动脉的保留与否术中决策是否保留副肾动脉，应当充分考虑动脉瘤直径、副肾动脉血供，以及现存的肾脏疾病等相关因素。指南推荐：若副肾动脉直径≥3 mm，或供应了超过1/3肾组织，则行EVAR或者OSR的时候应保留副肾动脉，尤其对于已经存在肾功能不全的患者而言更应如此（推荐等级：2；证据质量：C）。7、血栓的预防AAA术后血栓的预防，一直是血管外科医师的重中之重。目前公认：对于所有行OSR或者EVAR 的患者术后应常规行间歇性气压治疗， 以及鼓励早期下床活动等血栓预防措施。（推荐等级：1； 证据质量：A）。指南指出，对于ORS术后充分评估后为中危或高危血栓风险同时为低危出血风险的患者，可谨慎使用低分子肝素。8、移植物感染的诊断与预防移植物感染是血管移植术后少见并发症，目前报道其发生率约为1～6％。移植物感染的诊断一般通过临床表现与实验室诊断，如果患者术后出现不明原因疼痛，脓毒症，腹股沟渗液，假性动脉瘤形成，同时实验室检查结果为非特异性的炎症表现：白细胞计数升高、血沉增快、C－反应蛋白（CRP）升高等， 应当重点怀疑移植物感染。（推荐等级：1；证据质量：A）。研究发现，在动脉重建手术中，术前预防性用抗生素可有效降低伤口感染及早期移植物感染的风险。一般推荐静脉注射第一代头孢，如果患者对青霉素过敏时，可术前30 min用万古霉素。9、内漏的处理内漏为A A A 行E V A R 常见的术后并发症， 其发生率约为2 0 ％ ~ 4 7 ％ ， 可分为四型 。研究表明，I型内瘘会逐渐进展，其囊腔压力会逐渐增高，破裂风险也逐渐增大，所以指南推荐：对于I 型内瘘，应当积极进行干预（推荐等级：1 ；证据质量：B）。对于II型内瘘，50％的II型内瘘会逐渐自愈， 不需要干预且I I 型内瘘结局不唯一，2 5 ％患者囊腔逐渐减少，5 0 ％ ~ 7 0 ％患者囊腔保持稳定，25％患者其囊腔直径增大。所以指南推荐：仅当其瘤体逐渐增大时，需要主动进行干预，而对于无扩张的患者，定期监测即可。III型内瘘多为置入移植物时，因输送器械误伤支架或织物所致，对于所有的III型内瘘，都应积极干预，方式首选腔内治疗（推荐等级：1；证据质量：B）。对于I V 型内瘘，可不必积极干预，定期观察监测即可，因为I V 型内瘘织物上的裂孔可由于血液凝块堵住小孔后自行消失，患者可自愈，但若裂孔较大时，应当主动干预。需要特别注意的是，对于I 型内瘘或者瘤体进行性增大的I I I 型内瘘型腔内干预失败时，需及时转开放手术治疗（推荐等级：1；证据质量：B）。原文来源：中国普通外科杂志

颈动脉，在我们喉结两侧，用手就可以摸到它在“跳动”。全身的血液都会流经这里，相较于其他主动脉，颈动脉较窄，血液有杂质、斑块时更容易堵。另外颈动脉靠近头颈部会有一个“Y型”的分叉，分叉处形成涡流，要承受更多压力，比普通血管更容易产生斑块。据中国慢病前瞻性研究一项分析显示：约1/3的中国成年人有颈动脉斑块；中国人的平均颈动脉内中膜厚度是0.70 mm，并且随年龄增加而增厚，每10年增厚0.08 mm。在40-49岁的年龄段中，仅有6%有斑块；在40-49岁的年龄段中，有21%有斑块；在50-59岁岁的年龄段中，有41%有斑块；在70-89岁人群中，有63%存在颈动脉斑块。颈动脉斑块，引起脑梗中风！颈动脉斑块，是引起脑梗塞的重要原因，约2/3的脑梗与颈部动脉狭窄有关。颈动脉是大脑重要的供血通路，如果斑块长在这里，颈动脉被堵，大脑就会缺血。没有血液供应8分钟就会损伤，出现失明、失语、半身不遂...这就是我们常说的“脑梗”、“脑中风”！如果时间再长一些，甚至会出现脑死亡。早期颈动脉狭窄可能没有症状，而严重狭窄时可能表现为突发头晕，短时间内言语困难、眼前发黑等，一侧身体麻木等。生活中5件事，会催化斑块！1.吸烟吸烟的人，颈动脉更容易长斑块。据这项研究，吸烟者的斑块患病率为36%，明显高于不吸烟者的28%。2.三高饮食高盐饮食：会增大高血压的风险，高血压会加速血管硬化。高糖饮食：可能引起血糖和胰岛素水平增高，增加诱发动脉粥样硬化的风险。高脂饮食：会让更多油脂沉积在血管壁上，诱发动脉硬化。就像厨房下水道中的油污，时间久了会导致下水道堵塞。3.运动少运动可以促进血液循环，增加血管弹性。久坐不动自然会影响液循环，导致血管内垃圾堆积，易形成粥样硬化斑块。4.喜欢熬夜熬夜会打乱生物钟，使机体分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，从而使血管收缩、血流减慢、黏稠度增加。5.酗酒大量饮酒不但可导致脑血流量减少，还可损害肝脏影响脂质代谢，脂类代谢异常是公认的动脉粥样硬化危险因素。中年以后，这样自救！1、定期检查。建议超过50岁男性、绝经后的女性、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等人群，最好每年查一次颈动脉超声，能发现斑块大小，是否稳定。对于四十岁以上的中老年人来说，在体检报告中，或多或少会出现“颈动脉斑块形成”的字眼。不必感到惊慌，就像铁水管用了几十年，总会长点锈，血管也一样。具体由医生来考量判断是否严重。2、改善你的生活方式。无论你的斑块是早期，还是斑块堵塞较严重，都要去改善生活方式。少吃盐，每人每日不超6克。少吃高油脂高胆固醇食物，如动物内脏、肥肉、人造奶油。多吃一些水果蔬菜，如黑木耳、洋葱、鱼类、绿茶、荞麦、玉米、海带等对血管有益的食物。坚持运动，每周至少有150分钟的运动时间，每次不少于30分钟。快走、骑车、游泳、广场舞都是不错的选择。3、配合治疗。对于颈动脉出现狭窄或斑块，医生会根据个人症状以及狭窄的程度，推荐采用药物或是手术治疗。如果已经患有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等，均应遵医嘱正规治疗。服药应规律和坚持，不可三天打鱼两天晒网。

1991年实现了第一例腹主动脉瘤腔内治疗，随后开启了腔内治疗的时代。在2008年之前有四项大型的多中心RCT研究（EVAR －1、DREAM、OVER 、ACE）比较了腹主动脉瘤开放手术与腔内治疗的效果。这些研究的早期结果均充分肯定了腔内治疗的绝对优势，能明显降低术后30天死亡率并缩短住院时间，但在3－8年的中远期的随访结果发现，腔内治疗的早期优势逐步被开放手术治疗所追赶。而2016年EVAR－1研究15.8年的随访结果显示开放手术具有更低的远期死亡率。而DREAM研究12年的结果也进一步显示开放手术的远期优势。因此，本研究开展此meta分析，比较腹主动脉瘤腔内与开放手术治疗的超10年的随访结果，并重点从死亡率、腹主动脉瘤相关死亡率及再干预率方面进行比较。方 法一、数据来源及纳入、排除标准 1．数据来源：通过主题词和自由词进行检索，根据各数据库的特点相应调整检索策略，尽可能保证查全率。主要检索词“开放手术”、“腔内治疗”、“腹主动脉瘤”检索出1991－2017年11月期间在PubMed, Embase, ISI Web of Science, Cochrane Library发表的有关文献。2．纳入与排除标准：（1）必须是腹主动脉瘤腔内与开放手术治疗结果比较的文献；（2）研究类型包括回顾性研究、前瞻性队列研究、随机对照研究；（3）每篇文章病例数不低于100例；（4）随访周期＞5年； （5）排除破裂性腹主动脉瘤及急诊处理的腹主动脉瘤。二、文献质量及数据提取1.文献质量：随机对照研究采用RevMan软件中的风险偏倚分析;非随机对照研究采用NOS文献评分表进行文献质量评分。2.数据提取：对于纳入的研究提取以下数据，基本信息：（1）第一作者；（2）发表年份；（3）病例数；（4）地区；（5）研究类型；（6）基线特征。观察指标：（1）死亡率；（2）瘤子相关死亡率；（3）再干预率。如果原文的资料不全，尽可能联系原作者获取第一手资料。遇到不同意见由第三方仲裁。三、统计学分析通过Revman 5.3软件对预后观察指标进行Meta分析；计算每项观察指标的I2值，探讨不同研究间的异质性，I2>50％表示异质性较高，对于异质性较高的情况再进一步探讨其影响因素的来源。异质性较低时采用固定效应模型，异质性较高时采用随机效应模型。汇总统计优势比（odds ratio, or）或危险差（risk difference, RD），95％可信区间（confidence interval, CI）。以P>0.05表示组间差异没有统计学意义。最后通过Revman漏斗图，Stata软件中的Egger回归预测和Begg秩相法评估文献的发表偏倚。结 果一、检索结果及文献质量评估在四个数据库中共检索到英文文献2820篇，经过去重，阅读题目与摘要筛选后剩余51篇，进一步阅读全文后剩下40篇文章。再仔细查阅全文，最终纳入11个研究包括63183例患者（Fig 1）。两位作者分别独立进行文献质量的评分，均高质量文献（Fig 2）。二、发表偏倚评估首先应用Revman5.3软件中手术成功率的文献报道进行的漏斗图分析。结果显示：所有纳入文献均在漏斗图内，左右基本对称，可以认为本次纳入Meta分析的文献发表偏倚较小（Fig 3）。同时应用Stata软件中Egger 回归预测和Begg秩相检验方法检验发表偏倚，P值均＞0.05，无明显发表偏倚（Fig 4）。三、统计学分析结果1.死亡率：纳入11 个研究（RCT研究4项，非RCT研究7项）。其中腔内治疗患者32927例，开放手术治疗患者30256例。结果显示，5年的随访结果显示开放手术与腔内治疗具有相近的死亡率（or 1.16, 95％ CI, 0.89－1.51），而10年随访结果为（or 0.87, 95％CI, 0.73－1.03）。两组差异无统计学意义（Fig 5）。2.瘤子相关死亡率：有5项研究报道了瘤子相关的死亡率，随机效应模型分析显示开放手术与腔内治疗具有相近的瘤子相关死亡率（or 1.13, 95％CI 0.58－2.20），两组差异无统计学意义（Fig 6）3.瘤子相关死亡率：有7项研究报道了再干预率，随机效应模型分析显示开放手术较腔内治疗具有更低的再干预率（or 0.38, 95％CI 0.24－0.64），两组差异有统计学意义（Fig 7）讨 论一、研究的方法学特点该meta分析在方法学上按照PRISMA的要求开展，且纳入11项对照研究，包括随机对照研究4项与非随机对照研究7项。与既往的此类meta分析相比具有两大特点：1.同时纳入了两种类型的研究，且严格设定不同研究类型的纳入标准，不是对既往meta分析的简单更新。2.该研究是目前最新且随访结果周期最长的研究。当然，由于同时纳入两种类型的研究，因此在结果的解释上需要更加的谨慎，并采用了敏感性分析。二、开放手术优势的时间效应虽然两组在死亡率的5年、10年结果的差异没有统计学差异，但通过亚组及敏感性分析可以发现，开放手术的优势随着时间的延长而在增加。开放手术相对于腔内治疗在5年、7年、10年的or值分别为1.16、0.99、0.87。这种时间效应在EVAR－1和DREAM超过10年随访结果均得到了证实。当然，在OVER和ACE两项采用更新支架的研究中，尚无10年的数据，因此对于新型的支架的远期效果还需要进一步的数据证实。三、再干预率的差异性解释关于降低远期干预方面，开放手术具有非常明显的优势（or 0.38; P < 0.0001）。然而，需要注意的是EVAR－1和DREAM的研究均未将切口疝考虑在内，因此低估了开放手术的再干预率。此外，腔内治疗最常见的并发症II型内漏增加了再干预率，但目前对其的处理仍然具有争议。四、研究的不足之处本研究数据来源与文献数据的提取，而无法获得最原始的研究数据，且研究内容中无法探究开放手术在远期随访中对腔内治疗的追赶效应的潜在原因。另外，纳入研究的异质性较高，可能跟研究的时期、地区及装置有关。结 论在长达10年的随访中，腹主动脉瘤开放手术与腔内治疗的远期死亡率及瘤子相关死亡率无明显差异，但开放手术能在减少再干预率。

颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA)主要的术式包括：传统颈动脉内膜剥脱（cCEA）、内膜剥脱+补片成型（pCEA）、翻转式颈动脉内膜剥脱(eCEA)。由于颈动脉周围解剖结构复杂，且病变的程度、位置及长度都将影响手术方式的选择。因此，术前头颈CTA评估及对不同手术方式的充分了解是非常有必要的。当然不论采用哪种术式，在麻醉方式、体位、切口选择及显露方式方面目前已基本达成共识，术中要注意神经保护（迷走、舌下、喉上、喉返、面神经下颌缘支）和腮腺等，对于长段狭窄或高位颈动脉分叉病变可考虑行茎突切除、下颌骨前半脱位等方式显露颈动脉。 一、关于术式选择 循证医学数据表明，在围手术期卒中发生率、死亡率、远期再狭窄率方面eCEA和pCEA均优于cCEA。因此，近年来人们把更多的注意力放在了eCEA与pCEA上，对于eCEA和pCEA两种术式的优劣目前仍缺乏足够的大规模随机对照研究证据。北京协和医院从1983年首次开始实施CEA，经过30多年的努力，CEA已经成为我科治疗颈动脉狭窄的主要措施之一，近两年来每年完成CEA例数达150多例。我们通过回顾性分析2009年10月至2012年10月行eCEA或pCEA的248例患者，共行274例次CEA，其中eCEA组101例次，pCEA组173例次。比较后发现，两组患者在手术并发症、感染性并发症、手术相关死亡、术后再狭窄、术后同侧脑卒中方面等方面无显著性差异（P＞0.05），但eCEA组在转流管使用率（15.8％）、抗生素使用率（26.7％）、手术时间〔(88±20)min〕、术中出血量〔(45±16)ml〕和住院天数〔(16±4)d〕上均低于pCEA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，我们认为两种术式在治疗的有效性和安全性方面并不存在事实性差异，但eCEA术式在降低转流管及抗生素使用率，减少手术时间、术中出血量及降低住院天数上具有潜在优势。 二、关于三种术式的技术特点 从技术层面上考虑，通常大家认为短段狭窄病变更适合行eCEA，长段病变和颈内动脉过细的更适合行pCEA。对于三种术式的技术特点可总结如下：cCEA是最早开始在临床上应用的经典术式，吻合方便，但术后再狭窄率较高；因此，在cCEA的基础上，通过使用补片扩大吻合后管腔径线的pCEA技术弥补了cCEA的不足，但同时增加了人工移植物使用后的感染风险，且需要更长的缝合时间，对术者缝合技术的要求较高；而eCEA避免了人工补片的使用，且吻合口在切口中央，方便缝合，对于颈内动脉延长扭曲者，可一期纠正迂曲。 但eCEA存在以下几个主要问题：（1）学习曲线；（2）长段狭窄处理困难；（3）转流管放置；（4）术后血压控制。初学者很少从eCEA术式开始学起，因为掌握该技术仍存在学习曲线，需要术者在掌握cCEA和pCEA技术的基础上进行，一旦掌握了该项技术，它可能比常规CEA更容易执行。处理长段颈动脉狭窄病变，eCEA术再剥除斑块后缝合固定远端内膜片时可能存在困难。解决这一问题可以通过同时向远端纵向剖开颈内和颈外动脉，即缩短颈内动脉内膜固定的距离，同时可以扩大分叉部位吻合口。对于转流管的放置，我们认为可以通过纵向的切口，直至显露出正常内膜部位后，在直视下放置转流。此外eCEA解剖颈动脉范围较大，损伤颈动脉窦的可能性增加，术后血压控制方面也存在一定问题，因此，术后血压的控制至关重要，而且应长期坚持，这也是预防再狭窄或其他血管病变进展的重要措施。 三、关于转流管及人工补片的应用 CEA术中是否常规应用转流管仍是值得讨论的问题之一，我们的经验并不常规推荐使用，但如果患者有如下特点则可选择性地应用：⑴新近发生的脑卒中；⑵对侧颈动脉重度狭窄/闭塞者；⑶颈内动脉返搏压＜35mmHg者；⑷术中TCD显示阻断后血流明显减少，Willis环代偿不全者；⑸颈丛麻醉下阻断颈动脉后出现脑缺血症状者；⑹手术经验不足者。总之，在早期的CEA术中常规运用转流管及颈动脉补片可使手术更加安全，减少术后并发症及再狭窄率，但转流管的使用必然增加了手术的步骤及时间，且在向颈内动脉远心端放置时有可能造成栓子脱落导致脑卒中。因此，对于经验丰富的血管外科医生，能在短时间内完成手术，在条件允许的情况下并不常规推荐使用转流管。 四、关于双侧同期CEA 早在1969年Young等即报道了2例双侧同期CEA治疗颈动脉狭窄病例，1976年Clauss等报道了37例，1978年Keronen等报道了80例，1992年Pizetti等报道了85例，虽然在预后上各家报道的结果并不一致，但总体上并没有显著增加脑卒中和心脏不良事件的发生率。由于缺乏大规模随机对照研究证据，目前对于双侧颈动脉狭窄患者的治疗，国际上相关指南均推荐分期处理。但近年来随着术前评估的完善、围手术期血压调控水平的提高以及对颈动脉狭窄再开通后的脑血流动力学调节机制研究的深入，双侧同期CEA的优势逐渐得到重视，文献报道其可避免分期手术两次麻醉和手术操作所带来的额外风险，减少患者心理压力，降低住院时间和费用等。当然对于双侧同期CEA目前仍然存在许多悬而未决的问题和争议，且该术式对麻醉、术者的手术技术和围手术期管理的要求较高，因此应由经验丰富的医师在严格筛选病例的情况下施行，不推荐初学者尝试。

颈动脉狭窄，是目前在许多报刊上出现率比较高的一个热门词，意思是说与中风有关，或者说是脑血管病的危险因素。南京鼓楼医院血管外科乔彤人体内供应大脑血液的血管有两条椎动脉、两条颈总动脉，颈总动脉发出两条分支分别为颈上动脉和颈内动脉，颈内动脉供应大脑半球前2/3的血液。正常时它供给脑组织85%的血液。颈内动脉从颈总动脉分出后与上动脉形成分叉，分叉后由于血液动力学的方向改变，所以在分叉的地方特别容易形成动脉粥样硬化斑块。斑块会使得血管腔越来越狭窄，最后甚至会出现堵塞。一方面造成脑部供血不足，另一方面这些斑块脱落后形成血栓，随着血流漂向脑内，阻塞血管导致脑梗死，引起神经功能的缺失。随着我国居民生活水平的日益提高，高盐、高糖、高脂饮食，蔬菜水果摄入减少，主食吃得越来越精细，再加上吸烟、饮酒、不规律的生活节奏、过度劳累、缺乏运动等因素，使得颈动脉狭窄的发病率较以往有了明显的上升，而且发病年龄出现了明显年轻化的趋势。对于有临床症状的患者，首先要对自身的血管尤其是颈动脉高度重视。可以通过超声或者CT血管造影的方式，对颈动脉的狭窄程度做出很好的判断。对于颈内动脉狭窄50%以上、有临床症状的患者，或狭窄大于70%、有高危因素和家族史的患者，均应采取外科干预治疗，这样可以有效减少脑缺血性卒中和偏瘫事件的发生。对于颈内动脉轻度狭窄的患者，可以通过规律服药、适当锻炼的方式来控制病变的进程，不过还是需要每半年复查一次血管超声。对于中、重度狭窄的患者，可以通过颈动脉内膜切除术切除增厚的内膜及斑块，或者通过颈动脉支架植入进行治疗，都可以获得很好的效果。对于明确伴有严重合并症的患者，如心衰、冠心病伴有不稳定心绞痛、半年内新近发生心梗或肺部疾病，采取颈动脉支架植入治疗比颈动脉内膜切除术治疗有明显的优势。另外，具有一定解剖上的困难及再次手术的患者也应采取支架植入治疗。对于有症状，或颈动脉迂曲严重、钙化严重的病变、严重溃疡型斑块、颈动脉直径较细或支架后再狭窄的患者，除非确有禁忌，否则颈动脉内膜切除术应是首选。研究发现多种因素与脑卒中的发生相关，被称为是颈动脉狭窄的危险因素。它们分为两类：一类是无法干预的如年龄、种族、性别、家族史等。另一类是可以干预的，如高血压、糖尿病、高脂血症、短暂性脑缺血发作、脑血管痉挛、脑动脉炎、心房纤颤、心律失常、眼底动脉硬化、睡眠呼吸暂停综合征、超重或肥胖、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、高胰岛素血症、血液流变学异常、高凝状态、体内性激素发生变化如激素替代治疗、口服避孕药、怀孕、分娩、更年期等；以及不良生活饮食习惯如吸烟、饮酒、高盐、多肉、高动物油饮食、饮浓咖啡浓茶、体力活动少、久坐、长时间上网等等因素，均被认为可以促进动脉粥样斑块形成导致颈动脉狭窄的危险因素。因此，在体检时一定要注意有无颈动脉狭窄，最简单的做一次颈部血管彩超就可以查出来，但需要到比较的有经验的医院的彩超室检查。为了能在早期发现颈动脉狭窄，高危人群应做颈动脉筛查。通过颈部动脉彩色超声检查，95%的患者都能被筛出。通过普及颈动脉筛查，能够大大减少脑卒中的发生。需要做颈动脉筛查的高危人群包括：50岁以上、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症、冠心病等。

动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄患者临床评价包括以下内容：①危险因素的评价;②心脏检查;③周围血管检查;④脑功能评价，应包括系统的神经系统体检和颅脑CT或MRI的影像学检查。神经系统体检包括：意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等方面。 颈动脉彩超、CT、核磁、血管造影、DSA--最方便的是颈动脉彩超 1.多普勒-超声检查为目前首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95％以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。 超声检查的不足之处包括：①不能检查颅内颈内动脉的病变;②检查结果易受操作人员技术水平的影响。 2.磁共振血管造影磁共振血管造影(magneticresonanceangiography，MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。 3.CT血管造影CT血管造影(CTangiography，CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓。 4.数字减影血管造影在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。 颈内动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，动脉内径缩小<30％;②中度狭窄，动脉内径缩小30％～69％;③重度狭窄，动脉内径缩小70％～99％;④完全闭塞。 我们建议有条件时：有下列情况者可以行颈动脉彩超检查排除CAS。 1．年龄50岁以上，有高血压、糖尿病、动脉硬化者 2．常有头晕不适者 3．有小中风症状或以往有小中风历史者--可以考虑作颈动脉彩超除外颈动脉狭窄； 4．有脑中风现在症状基本恢复的患者更应及时检查。