吕强医生的科普号

吕强教授在本人发言海报前留影 膀胱癌是人群中常见的恶性肿瘤，美国一肿瘤中心预测2016年该国约有76000例新发膀胱癌患者，其中16000例左右死于该疾病。在欧美，膀胱癌是男性发病率第四位、死亡率第八位的恶性肿瘤。随着我国的工业化进程，其发病率有上升趋势。由于膀胱癌具有高复发性，目前是世界范围内人均治疗成本最高的恶性肿瘤。 肿瘤的发生十分复杂，包括癌基因的激活及抑癌基因的失活。肿瘤的生长、进展及转移与其所处微环境、功能代谢及机体的免疫状态密切相关。CK2（Casein kinase 2）是一种保守的蛋白激酶，广泛分布于真核生物细胞中，其磷酸化底物具有多样性。这些底物在DNA复制与转录、细胞代谢与RNA翻译、细胞的增殖与分化调节方面起重要作用。 我们团队一直致力于膀胱癌的基础和临床研究。我们分析了22对膀胱癌与其临近正常组织的CK2表达，发现无论是RNA水平还是蛋白水平，CK2α在肿瘤组织中表达都一致性升高。在正常膀胱细胞株和7个肿瘤细胞株比较研究中也有类似的发现。我们进一步应用组织芯片，运用免疫组化方法研究了160例膀胱癌组织中CK2α的表达，发现其表达的差异与肿瘤细胞的恶性程度相关。而运用生物学的方法抑制CK2α的表达可以显著降低膀胱癌细胞的增殖、迁移，提高膀胱癌细胞的凋亡率。 肿瘤细胞的无氧糖酵解被认为是肿瘤细胞能量代谢的重要方式。我们研究发现在抑制CK2α表达后。肿瘤糖代谢中一些关键转运蛋白（葡萄糖转运蛋白1）及代谢途径中的关键酶HK1、HK2、PKM发生了改变，提示CK2α可能通过调节肿瘤细胞的能量代谢改变膀胱癌细胞的生物学特性。本研究首次发现膀胱癌中CK2α与代谢相关。这一发现可能为膀胱癌的治疗带来新思路。

膀胱癌概述:什么是膀胱癌?膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，多数起源于覆盖膀胱壁的移行上皮细胞，多发于膀胱三角区及膀胱侧壁。膀胱肿瘤和性别关系密切，男性发病率约为女性的3-4倍，多发于50-70岁中老年人群。病因:膀胱癌是由什么原因引起的?膀胱癌的病因至今尚不清楚；目前比较明确的致癌化学物质有2-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯，相应的危险职业有：染料、纺织、橡胶、油漆、化工等。吸烟也能够使膀胱癌发生的机会大大增加。此外，长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，都可能是诱发肿瘤的因素。症状:膀胱癌有哪些临床表现?大多数膀胱肿瘤以间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为最早发生的症状，血尿间歇出现，可自行停止或减轻，两次血尿可间隔数天或数月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好转的错觉，从而未能及时就诊检查。这是膀胱癌独特的“排尿信号”，几乎每个病人都会出现，约85%的病人是因为出现血尿而就诊。当人们出现血尿，特别是无痛性血尿，应该充分引起警惕并且积极查找原因。此外，当肿瘤侵犯输尿管口时，可引起肾脏及输尿管扩张积水，甚至感染，引起腰酸、腰痛、发热等症状。检查:膀胱癌应该做哪些检查? 主要进行以下检查：1。尿液分析：尿液分析可以发现肉眼不易发现的显微镜下血尿，同时膀胱癌绝大多数发生在膀胱粘膜上皮，尿中容易混有肿瘤细胞，显微镜下进行尿液脱落细胞检查对初步筛选血尿病人是一简便、无创、经济的方法。2。超声扫描：通过使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以测量出肿瘤的大小、位置以及粘膜浸润的程度3。CT扫描：当膀胱肿瘤组织向腔内或向外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80%左右。用于膀胱癌的分期及手术方案的制定。4。膀胱镜检查：通过检查窥镜可以观察到膀胱内情况，并取可疑组织进行病理检测。是诊断膀胱癌的最主要方法。5。静脉尿路造影：静脉尿路造影可以显示膀胱以上的尿路形态，用于了解膀胱癌是否对输尿管及肾脏产生了影响对诊断有重要的参考价值治疗:膀胱癌应该如何治疗?对膀胱癌要根据不同的病理情况以及一些临床检查的结果由医生制定具体的治疗方案，一般以手术为主，综合化疗、放疗和生物治疗等多种手段。手术方式包括：1. 经尿道膀胱肿瘤电切术，优点是损伤小，恢复快，但对于多发或浸润较深的肿瘤不适合。2. 膀胱部分切除术3. 根治性全膀胱切除+回肠膀胱术：患者需佩戴尿袋，尿液经腹壁流出。4. 根治性全膀胱切除+原位回肠代膀胱术：病人尿液还从原尿道排出，生活质量较高。由于膀胱肿瘤复发率较高，保留膀胱的手术病人，均应在术后施行膀胱内药物灌注化疗。膀胱灌注化疗通常不会出现脱发、恶心、呕吐等副反应，放疗和全身化疗对于暂时不能以及术后复发的病例，可以考虑使用，有一定疗效，部分患者还可以考虑生物治疗和介入治疗。膀胱癌后期随访及护理1. 膀胱内药物灌注化疗：灌注前应排空尿液后再行膀胱内灌注化疗。灌注后保留半小时到两小时，均匀地仰、俯、左、右侧卧位更换体位，每周一次，共6-8次，以后改为每2周到每月一次，持续1-2年。治疗期间应定期作尿和血的常规检查。2. 每三个月作一次膀胱镜检查，持续两年；二年内无复发者改为半年1次，查2年，第5年开始每年检查1次。如果在随访期间又出现肉眼血尿，应随时提前检查，一旦发现复发，及早治疗。3. 全膀胱切除、回肠膀胱手术后的病人，尿液从腹壁造口流出，需永久佩戴尿袋。一般底盘数天更换一次，尿袋1-2天更换1次。护理时应注意：（1）永久性皮肤造瘘者应保护造瘘口周围的皮肤，每天清洗消毒，外涂氧化锌油膏等；（2）发现尿液有絮状粘液时，可以多饮水，并口服小苏打片，使尿液碱化，粘液变稀薄，以利排尿通畅；（3）注意泌尿系统逆行感染的发生，如有发烧，应及时去医院诊治。4. 全膀胱切除、原位回肠代膀胱术的病人，尿液还从原尿道排出，应该做提肛肌训练以锻炼会阴肌肉，先坐位排尿，放松盆底肌肉，加腹部压力，然后逐渐改为站立排尿。5. 膀胱癌手术后的病人应该戒烟，养成多饮水的习惯。

肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病，手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术，创伤较大，术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。 近年来，国内泌尿外科微创手术开展的越来越多，腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。 一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除，但缺陷是损失的肾单位较多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等，术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于4cm的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。 根治性切除可能是过度治疗，但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤，要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等，难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低，但是恶性程度高。 肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位，其适应证包括绝对适应证（解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌）、相对适应证（对侧肾脏存在良性疾病，如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等）及可选择适应证（周围型小肾癌、直径＜4cm）。 肿瘤大小是决定肾部分切除的因素，而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌，肾表面无明显隆起，术中在B超定位下行肾部分切除，最好请临床经验丰富的B超医师上台；另外，肋缘下的两个Trocar都用10mm，有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于0.5cm者，切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道，也获得了很好的效果。 二、肾血管变异及肾血管处理对于手术来说，出血是常见的风险，术前要行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约80%为一支主干，发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉，但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉，如术中发现主干肾动脉较细（肾动脉直径多在0.8cm左右，若发现肾动脉仅0.3~0.4cm 时，要警惕有无第2支动脉）或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能，肿瘤较大也可能来自侧支循环。 术中可沿肾周脂肪囊游离，在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织，即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌，靠近肾动脉起始处分离，以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉，行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支，行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉，近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到，以免锁合处有周围组织，避免Hem-o-lok夹滑脱；一般多支肾动脉会合并多支肾静脉，应注意寻找并分离。 肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的，一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管，然后再游离肾脏，明确肿瘤部位及切除范围后，再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合，一般可选择不打结缝合（即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定）或采用带倒刺的线缝合，可以省略打结的步骤，以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度（采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法）来减少肾脏血流及代谢。 三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理对于根治性肾切除术来说，如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺，可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说，则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm，但距离越大则切除的肾单位越多，损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想，但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时，尽量采用冷刀切除，层次清楚，易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。 对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性，可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明，阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险，即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。 四、不同位置肾肿瘤的处理影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关，肿物的位置也很关键，比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。 4.1 肾门肿瘤肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近，手术风险较高。至目前，此种类型手术应注意以下事项：①术前完善肾增强CT+CTU+CTA，了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度； ②术中应充分游离肾门及周边区域，必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪，以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统，从而避免损伤； ③尽量长的游离肾蒂血管，在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳，以便在肾门处保留足够的操作空间； ④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血； ⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统，术中易缝合肾血管和损伤集合系统，切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过，应做好缝合修补集合系统的准备，必要时术前留置双Ｊ管； ⑥可应用腹腔镜下Ｂ超探头进行术中肿瘤定位，了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限，避免切除过深，损伤血管及集合系统； ⑦缝合肾实质创面时不宜过深，以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。 4.2 中央型肿瘤中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤，此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓，腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少，可出现切缘阳性；切除组织过多，则损失过多的肾单位，还可能损伤集合系统甚至肾小血管，出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查，根据CT重建寻找肿瘤的位置，并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围，超声同时还能确定有无卫星灶。 明确肿瘤位置和边界后，用超声刀于肿物边缘电灼标记，取出超声探头，用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，沿标记距肿瘤边缘0.5cm处楔形切除肿瘤，常易切至肿瘤包膜，需重新调整切除范围，以保证完整切除肿瘤，连续分层缝合肾盂及肾实质。 对于此种类型肿瘤：①术前应完善肾增强CT检查，对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数； ②术中一定要用Ｂ超进行定位，准确切除肿瘤，并最大限度地保留肾单位； ③手术操作的难度与肿瘤的位置有关，靠背侧的多经后腹腔入路，而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路； ④分两层缝合，第一层用3-0可吸收线连续缝合，线尾打结，紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok，缝合每一针要收紧线，出血处最好重复缝合，减少出血；第二层连续缝合肾实质；松开动脉夹后，两层缝线的头尾再向肾外牵拉，以减少术中和术后出血，减少假性动脉瘤的形成； ⑤如肿瘤靠近集合系统，可提前留置输尿管支架管； ⑥此种手术技术要求较高，最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。 综上所述，腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势，治疗效果满意。虽然技术上较为困难，且存在一些并发症，但随着技术的发展，这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术，它可以给术者3D的视觉，使术者在深度的把握上更为确切，在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高，将给越来越多的患者带来福音。

明天开始，门诊在新楼5楼。

2017年11月11日上午9:00 吕强教授及团队在江苏省人民医院5号楼1楼举办膀胱肿瘤切除原位肠代新膀胱患友会，届时将向大家介绍膀胱肿瘤的治疗新进展，新膀胱的管理和康复，还有资深患者的自我管理心得，欢迎参加聆听！

介绍膀胱肿瘤治疗的最新进展，保留膀胱的新策略。 时间：2016.9.10 周六上午 9：00 地点 江苏省人民医院 5号楼 1楼阶梯教室

临床引起肾功能不全的疾病很多，恶性肿瘤是造成肾功能不全的常见原因之一：一方面，随着肾脏肿瘤患病率的逐年剧增，肾脏肿瘤已成为肾功能损伤的一大危险因素之一；另外，恶性肿瘤患者在疾病进展及治疗中由于出血、腹泻、呕逆、腹腔积液等症状，造成肾脏排泄功能障碍，使氮质及其他代谢产物在体内潴留，引起水电解质紊乱，酸碱平衡失调能够产生尿毒症的表现；再者，顺铂(DDP)是肺癌等恶性肿瘤具有代表性的肾毒性化疗药物，尤其在用药剂量较大时可能造成严重肾功能损害，而肾组织铂的蓄积则是引起肾损害的决定性因素。下面就让带领大家一起认识一下目前临床中常用的肾功能检查指标：①尿素(Urea)是最早评价肾功能损害的内源性标志物，但其含量受肾血流量、高蛋白饮食、消化道出血、发热、感染、大面积烧伤、创伤、尿路梗阻、严重浮肿等多种因素影响。②β2微球蛋白(β2-MG)在血循环中的浓度与任何生理状况不相关，且不受身高、性别、年龄、饮食、肌肉含量影响，是反映肾功能损害的较好指标，但它在一些恶性肿瘤中会出现明显增高，因此会干扰恶性肿瘤患者肾功能损害的判定。③肌酐（Crea）正常情况下可大致反应肾小球滤过率能力，但是肌酐水平还受年龄、性别、种族、体表面积、肌肉量、营养状况、饮食和药物(如甲氧苄氨嘧啶、西咪替丁、酮酸和某些头孢菌素的影响。④胱抑素C（Cys C）产生速率恒定，不受年龄、性别或肌肉量的影响，可从肾小球自由滤过，在近端小管完全重吸收和分解代谢，只有很少部分排入尿液，所以，早在20年前Simonsen等就提议将Cys C作为肾功能损害的标志物。所以,肿瘤患者关注肾功能检验指标，对肾功能的变化做到“心中有数”至关重要。

在2004年版的WHO肾肿瘤组织学分型中，将肾肿瘤分为肾细胞肿瘤(renal cell tumours)、后肾肿瘤(metanephric tumours)、肾母细胞肿瘤(nephroblastic tumours)、间叶性肿瘤(mesenchymal tumours)、混合性间叶和上皮肿瘤(mixed mesenchymal and epithelial tumours)、神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumours)、造血和淋巴肿瘤(haematopoietic and lymphoid tumours)、生殖细胞肿瘤(germ cell tumours)、转移性肿瘤(metastatic tumours)9大类，除转移性肿瘤外的8大类再细分为50种(包括2种亚型)，其中肾细胞肿瘤包括恶性的10种肾细胞癌：透明细胞性肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)、多房透明细胞性肾细胞癌(multiocular clear cell renal cell carcinoma)、乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma)、嫌色性肾细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)、Bellini集合管癌(carcinoma of the collecting ducts of Bellini)、肾髓样癌(renal medullary carcinoma)、Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌(Xp11.2 traslocation /TFE3 gene fusion carcinoma)、神经母细胞瘤相关性肾癌(carcinoma associated with neuroblastoma)、粘液样小管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma)、未归类肾细胞癌(renal cell carcinoma, unclassified)和良性的2种腺瘤：乳头状腺瘤(papillary adenoma)和嗜酸细胞瘤(oncocytoma)。后肾肿瘤分为后肾腺瘤(metanephric adenoma)、后肾腺纤维瘤(metanephric adenofibroma)、后肾间质瘤(metanephric stromal tumour)3种。肾母细胞肿瘤分为肾原性残余(nephrogenic rests)、肾母细胞瘤(nephroblastoma)、部分囊状分化肾母细胞瘤(cystic partially differentiated nephroblastoma) 3种。间叶性肿瘤分为主要发生于儿童的透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma)、横纹肌样瘤(rhabdoid tumou)、先天性中胚层细胞肾瘤(congenital mesoblastic nephroma)、婴儿骨化性肾肿瘤(ossifying renal tumour of infants)4种和主要发生于成人的平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)、血管肉瘤(angiosarcoma)、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)、恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histocytoma)、血管周细胞瘤(haemangiopericytoma)、骨肉瘤(osteosarcoma)、血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)、上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma)、平滑肌瘤(leiomyoma)、血管瘤(haemangioma)、淋巴管瘤(lymphangioma)、球旁细胞瘤(juxtaglomennular cell tumour)、肾髓质间质细胞瘤(renomedullary interstitial cell tumour)、神经鞘瘤(schwannoma)、孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumour)15种。混合性间叶和上皮肿瘤分为囊性肾瘤(cystic nephroma)、混合性上皮和间质瘤(mixed epithelial and stromal tumour)、滑膜肉瘤(synovial sarcoma)3种。神经内分泌肿瘤分为类癌(carcinoid)、神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma)、原始神经外胚叶瘤(primitive neuroectodermal tumour)、神经母细胞瘤(neuroblastoma)、嗜铬细胞瘤(phaeochromocytoma)5种。造血和淋巴肿瘤分为淋巴瘤(lymphoma)、白血病(leukaemia)、浆细胞瘤(plasmacytoma)3种。生殖细胞肿瘤分为畸胎瘤(teratoma)、绒毛膜癌(choriocarcinoma)2种。根据中国学者的研究，2000例肾肿瘤（个别病例有两种肿瘤，统计时归为恶性程度较高的一种）中，分别为：透明细胞肾细胞癌例1419、多房性透明细胞肾细胞癌53例、乳头状肾细胞癌112例、嫌色细胞肾细胞癌81例、集合管癌1例，Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌7例、粘液样小管状和梭形细胞癌5例、未归类肾细胞癌69例、乳头状腺瘤1例、嗜酸细胞瘤23例、后肾腺瘤2例、肾原性残余1例、肾母细胞瘤2例、部分囊状分化肾母细胞瘤1例、先天性中胚层细胞肾瘤1例、平滑肌肉瘤1例、血管肉瘤1例、恶性纤维组织细胞瘤3例、血管平滑肌脂肪瘤166例、上皮样血管平滑肌脂肪瘤17例、平滑肌瘤5例、血管瘤4例、球旁细胞瘤1例、囊性肾瘤3例、混合性上皮和间质瘤6例、类癌1例、原始神经外胚叶瘤1例、淋巴瘤9例及转移性肿瘤4例。根据上述资料，成人常见、较为常见肿瘤有8种。其中恶性肿瘤5种均为肾细胞癌：透明细胞性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色性肾细胞癌、未归类肾细胞癌、多房透明细胞性肾细胞癌；良性肿瘤3种：血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤(具恶性潜能)。