王小强医生的科普号

帕金森病是一种常见的神经系统退行性病变，多发于60岁以上的老年人，随着中国逐渐步入老年社会，该病患者越来越多。典型的帕金森病主要表现为肢体震颤，僵硬，平衡障碍等，给家庭和社会带来沉重的负担。其主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易氏小体形成，出现纹状体区多巴胺递质降低，临床症状主要包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍等运动症状以及嗅觉减退、快速动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状。帕金森病早期药物效果显著，但是中晚期患者药物作用逐渐减弱，即使加大药量也无助于症状的改善，甚至出现异动等副作用。对于广大中晚期的帕金森患者，脑深部刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）已经成为非常有效的一种治疗方法，已经成为帕金森病外科治疗的标准治疗方法。目前DBS治疗帕金森病常用的靶点包括苍白球内侧核（GPi），丘脑底核（STN）和丘脑腹中间核（Vim）。1.丘脑底核（STN）：STN位于红核和黑质的下方，其纤维连接大脑皮质和基底节，被认为是基底节“输出”功能的重要调节器。STN通过作用于双侧苍白球、黑质、纹状体和脑干从而产生生物学效能。STN可以在3T-MRI上清晰显示，对于DBS手术定位较为方便。目前为止，STN被认为是治疗帕金森病的最有效靶点之一。该靶点对于进展期帕金森病运动症状效果明确，可以有效的治疗震颤，僵直等运动症状。但是术后可能出现异常的精神症状，比如抑郁，焦虑等。另外与GPi-DBS相比，STN-DBS术后，患者在某些特定的认知领域出现了下降，包括注意、工作记忆及加工速度、语音流畅度、学习和记忆、整体认知等。2.苍白球内侧核（GPi）：苍白球是皮层下结构基底神经节环路的重要核团，后者连接着大脑皮层和丘脑神经元网络，被认为在躯体运动控制中发挥重要的作用。早期治疗帕金森病手术主要是通过毁损苍白球来实现的。但是该手术损伤大，容易出现严重副作用，并且毁损后不可再应用新的治疗方法，目前已经很少应用。随着DBS的广泛应用，刺激GPi所产生的治疗作用逐渐得到大家的认同。现在的观点认为：GPi-DBS对帕金森病运动症状的控制与STN-DBS基本相当，但是术后抑郁等精神症状较少出现。另外GPi-DBS可以直接改善异动症。3.丘脑腹中间核（Vim）：Vim是较早用于治疗帕金森病的靶点。Vim的DBS治疗能有效抑制PD患者的震颤。但Vim对肌强直及运动徐缓效果欠佳。目前已经较少应用。综上所述，在DBS治疗帕金森病的靶点选择上，STN和GPi是最常用的两个靶点。最近的研究表明：两者在改善帕金森病的运动症状方面旗鼓相当，但是STN-DBS可以减少术后多巴胺药物的用量。另一方面，GPi-DBS可以直接改善患者的异动症。而不是像STN一样通过减少药物用量间接的改善患者的异动，对于STN-DBS术后更有可能出现抑郁等精神症状目前还没有定论。

三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为182人/10万，年发病率为3～5人/10万，多发生于成年及老年人，发病年龄在28～89岁，70%～80%病例发生在40岁以上，高峰年龄在48～59岁。但是，WHO最新调查数据显示，三叉神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影响了患者的生活质量、工作和社交，也增加了医疗支出。三叉神经痛的治疗，目前主要有药物治疗、射频热凝、半月节球囊压迫、立体定向放射外科和微血管减压手术，除此之外还有许多非主流的治疗方法也在应用，再加上不同地区医疗技术水平之间的差异，许多患者至今不能得到科学有效的治疗。因此，编写三叉神经痛诊疗专家共识，规范三叉神经痛的治疗选择，提升总体治疗效果，是有益于广大患者的必然选择。我们期待分享更多专家的临床经验和智慧，也参阅大量文献资料，借鉴和吸收近年来已经报道的新理念、新方法和新技术，力求使专家共识既符合现代医疗技术快速发展的要求，也能最大限度缓解疼痛改善患者的生活质量。三叉神经痛定义1756年法国Nicolas Andri首先报道了三叉神经痛，指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种。原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。三叉神经痛的临床表现三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛，按疼痛的症状特点可分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛。一、病因分类1原发性三叉神经痛：又称特发性三叉神经痛，临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为"原发性三叉神经痛"，是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发，这些敏感区称为"扳机点"。为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。多见于40岁以上的患者。2继发性三叉神经痛：又称症状性三叉神经痛，是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是，继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼痛、发作性加重，多无"扳机点"。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经CT、MRI检查可明确诊断。二、症状分类1典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉神经痛：(1)疼痛为阵发性反复发作；(2)有明确的间歇期且间歇期完全正常；(3)有"扳机点"和明确的诱发动作；(4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。2非典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉神经痛：(1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛，但可有阵发性加重；(2)无"扳机点"现象；(3)出现了三叉神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。三叉神经痛的诊断和鉴别诊断一、诊断依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点：1三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛(B级证据)。2存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛(B级证据)，但是由于特异度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。3术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛(C级证据)，但对于原发性三叉神经痛，术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。4患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛(B级证据)。二、原发性三叉神经痛鉴别诊断原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别：1继发性三叉神经痛：由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。2牙痛：牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失。3三叉神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。4舌咽神经痛：疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有"扳机点"，一般位于扁桃体窝或舌根部。5蝶腭神经痛：主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。术前影像学评估所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI)，用于区分原发性或继发性三叉神经痛[(C类证据)。对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和特异度在不同研究有很大差异(灵敏度52%～100%，特异度29%～93%)(C类证据)。三叉神经痛的药物治疗药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证据，强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效(B级证据，推荐)。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物(如5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药)在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平(200～1 200 mg/d)和奥卡西平(600～1 800 mg/d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步应考虑外科手术治疗。典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。三叉神经痛的外科治疗当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术、Meckel's囊甘油注射、伽马刀治疗及微血管减压手术。一、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射1针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项为Ⅰ级研究外，其余都是Ⅳ级研究。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果(Ⅰ级研究)，结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外周支损毁术都只是病例系列研究(Ⅳ级研究)，结果显示有50%的患者在1年以后疼痛复发，不推荐。2针对半月神经节的外科治疗：包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫。虽然数以万计的患者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是Ⅲ级或Ⅳ级研究，研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研究的两项热凝术报道，1项甘油注射和1项球囊压迫治疗的报道，90%的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68%～85%，术后3年疼痛缓解率下降至54%～64%。热凝术后5年，约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约6%的患者发展成感觉迟钝，4%出现痛性麻木、12%的患者主诉各种不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4%患者术后出现角膜炎。另外高达50%的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以逐渐恢复。以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛，用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推荐。循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛(B级证据、推荐)：(1)年龄>70岁。(2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。(3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。(4)拒绝开颅手术者。(5)带状疱疹后遗症。(6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。二、伽马刀治疗伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多，但临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是Ⅲ级或Ⅳ级研究。2001年Flickinger等采用随机对照试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗三叉神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总体上，平均起效时间在治疗后1个月开始，治疗1年后疼痛完全缓解率69%(不需要药物辅助治疗)，治疗3年后疼痛完全缓解率降为52%；虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面部麻木的发生率为9%～37%，感觉缺失的发生率6%～13%；尽管如此总体上88%的患者对治疗效果满意。伽马刀治疗三叉神经痛的适应证：(1)年龄>70岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。(2)害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。(3)继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原发肿瘤较小者。(4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。三、微血管减压术微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据)，术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为0.2%，术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌性脑膜炎11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。需要指出的是，微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制定和推广专家共识和指南所能改进的方面。1微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证：(1)诊断明确的原发性三叉神经痛。(2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。(3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。(4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。(5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。2微血管减压术的技术关键(1)体位：合适的体位是满意暴露的基础。患者取侧卧位或3/4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨，无须使用脑压板。(2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口，长约6～7 cm，其1/3位于枕骨隆突-颧骨连线之上，2/3位于其下方。为保留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹。(3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需2～3 cm，但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦，可在离静脉窦最远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵。(4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可"V"或"∪"形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起自横窦乙状窦夹角，充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。(5)入路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液，也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进入岩上窦处撕裂，这会引起灾难性后果。(6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此，行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是，超过50%的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全程探查避免责任血管遗漏。(7)减压：微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当，尽可能避开神经受压迫的部位。(8)关颅：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔，一是再次检查术野是否有出血，二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。3疗效评价参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下：(1)疼痛缓解评分：0分：完全无痛。1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。2分：中度疼痛，药物可控制。3分：药物不可控制的疼痛，无效。(2)手术并发症评分：0分：无并发症。1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性体征，日常生活无影响。2分：中重度颅神经并发症或小脑并发症，有阳性体征，日常生活有影响。(3)总分(疼痛缓解评分＋手术并发症评分)：0分：很好。1分：好。2分：一般。3～5分：失败。4术后管理颅内出血是微血管减压术后24 h内出现的最严重的并发症，需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孔、肢体活动等，一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查CT并采取相应措施[77]。发生术后低颅压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后出现颅神经受损表现(周围性面瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧耳边交流，避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。

舌咽神经痛是一种少见的以单侧、严重、阵发性发作为特征的舌咽神经感觉区疼痛发作，可由吞咽、打哈欠或打喷嚏等引起。与三叉神经痛有相似的疼痛特征，但程度强于三叉神经痛。此外，舌咽神经痛可能与血流动力学不稳定有关，导致危及生命的晕倒发作。尽管有新的抗癫痫药物不断引入，但舌咽神经痛比三叉神经痛更难治疗，约一半患者最终需要手术缓解疼痛。显微血管减压术(MVD)是针对颅神经疾病的侵入性治疗方法，具有一定的手术风险和技术挑战性。但立体定向放射外科及其它治疗方法的成功率相对较低，因此尽管MVD可能有风险，仍被认为是一种较好的治疗选择。我们回顾性总结了MVD治疗原发性舌咽神经痛的效果，结果显示责任血管垫离减压术安全、有效。摘自：王小强,尹文杰,田川,韩彦明,李强,张新定.显微血管减压术治疗舌咽神经痛20例.中国微创外科杂志,2022年5月,第22卷第5期.

帕金森病(Parkinson’s disease)是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重的负担。该病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成，其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质降低，临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、快动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状。一、帕金森综合征(Parkinsonism)的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中所描述的方法进行。值得注意的是，MDS-UPDRS仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。二、帕金森综合征的核心运动症状1.运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击(3.4)、手部运动(3.5)、旋前一旋后运动(3.6)、脚趾敲击(3.7)和足部拍打(3.8)来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部位(包括发声、面部、步态、中轴、四肢)中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。2.肌强直：即当患者处于放松体位时，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指“铅管样”抵抗，不伴有“铅管样”抵抗而单独出现的“齿轮样”强直是不满足强直的最低判定标准的。3.静止性震颤：即肢体处于完全静止状态时出现4-6Hz震颤(运动起始后被抑制)。可在问诊和体检中以MDS-UPDRS中3.17和3.18为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不满足帕金森综合征的诊断标准。三、帕金森病的诊断一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，可按照以下标准进行临床诊断：(一)临床确诊的帕金森病需要具备：(1)不存在绝对排除标准(absolute exclusion criteria)；(2)至少存在2条支持标准(supportive criteria)；(3)没有警示征象(red flags)。(二)临床很可能的帕金森病需要具备：(1)不符合绝对排除标准；(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。四、支持标准、绝对排除标准和警示征象(一)支持标准1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：(1)药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS-III评分改善超过30％)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定；(2)存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2.出现左旋多巴诱导的异动症。3.临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4.以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm2)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。(二)绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中，如外伤等)：1.存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3.在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4.发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6.尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分)，但患者对高剂量(不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7.存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。(三)警示征象1.发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。2.运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。3.发病后5年内出现球麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4.发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5.发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：(1)体位性低血压，即在站起后3min内，收缩压下降至少30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁)，且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>1次/年)跌倒。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9.出现其他原因不能解释的锥体束征。10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。1.根据该标准，该患者可诊断为帕金森综合征吗?如果答案为否，则既不能诊断为很可能的帕金森病，也不能诊断为临床确诊的帕金森病；如果答案为是，进入下一步评测。2.存在任何的绝对排除标准吗?如果答案为是，则既不能诊断为很可能的帕金森病，也不能诊断为临床确诊的帕金森病；如果答案为否，则进入下一步评测。3.对出现的警示征象和支持标准进行评测。方法如下：(1)记录出现警示征象的数目。(2)记录支持标准的数目。(3)至少有2条支持标准且没有警示征象吗?如果答案为是，则患者符合临床确诊的帕金森病的诊断；如果答案为否，进入下一步评测。(4)多于2条警示征象吗?如果答案为是，不能诊断为很可能的帕金森病；如果答案为否，进入下一步评测。(5)警示征象的数目等于或少于支持标准的数目吗?如果答案为否，不能诊断为很可能的帕金森病；如果答案为是，则患者符合很可能的帕金森病的诊断。时至今日，帕金森病仍然为一种不可治愈的疾病。但有越来越多的资料表明，对于帕金森病尽早地明确诊断并于早期进行医学、心理、社会等多方面的干预能够显著提高患者的生活质量和延长生存时间，因此对帕金森病规范地诊断和鉴别是至关重要的。另外，除了本标准所提供的基于临床信息的诊断方法外，还有包括生物学标志物、影像学、电生理、病理学等多种现行的或处于试验阶段的辅助检查手段能够协助I临床医师诊断帕金森病，并对其治疗方法和预后提供相应的依据，此乃不能忽视。

一、前言1966年Jannetta首创显微血管减压术(micmvascular decompression，MVD)治疗脑神经疾患，其理论基础是在小脑脑桥角(cerebellopontine angle，CPA)责任血管压迫不同脑神经根进／出脑干区(root entry／exit zoon，REZ)可导致相应症候群，即神经血管压迫(neurovascular compression，NVC)综合征，MVD则通过将责任血管推移离开REZ而达到治疗目的。MVD因其安全性、有效性而迅速在临床推广，并于1985年前后引入中国。自MVD创立以来，近半个世纪过去了，作为功能神经外科领域治疗效果最好的MVD，在我国却仍未普及，发展还存在地区问很大的不均衡性，治疗水平亟待提高。中国人口基数巨大，有众多脑神经疾患患者等待救治。MVD作为精细程度极高的一类功能神经外科手术，其规范化操作技术仍有待于进一步推广，以期尽量提高手术有效率、避免发生让患者难以接受的严重并发症。基于以上原因，组织国内MVD治疗脑神经疾患相关方面的专家学者讨论撰写专家共识，对于提高我国MVD整体治疗水平具有重要意义。MVD所能治疗的脑神经疾患主要包括特发性偏侧面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)、原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)、原发性舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia，GN)等。药物治疗HFS总是无效的。肉毒素注射疗法总会复发，反复注射后可能导致不可逆的面瘫、肌萎缩，甚至面部变形。因此一旦确诊HFS，MVD是唯一的根治性治疗选择。有关HFS病因学、MVD术后延迟治愈、迟发性面瘫等的研究将进一步加深我们对HFS疾病本质的认识，并为临床工作提供有益的指导。二、特发性偏侧HFS的诊断1．特发性偏侧HFS的临床表现：HFS表现为阵发性半侧面部肌肉不自主抽搐，多在中年后起病，极少数为双侧先后发作。开始发病多起于上、下眼睑，逐渐缓慢向面颊扩展全一侧面部所有肌肉，重者可累及颈部肌肉。抽搐发作有间歇期。神经系统检查多无阳性体征。本病缓慢进展，极少自愈。2．继发性偏侧HFS：继发性HFS甚为少见，多由小脑脑桥区表皮样囊肿、脑膜瘤或神经鞘瘤引起，症状典型，且多合并同侧TN或耳鸣、眩晕、听力下降等前庭蜗神经受压迫症状，影像学检查可资鉴别。3．特发性偏侧HFS的鉴别诊断：确诊特发性HFS必须与下列疾病相鉴别：习惯性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、局限性运动性癫痫、面神经麻痹后痉挛、眼口舌综合征、舞蹈病及手足徐动症所伴发的面部抽动等。因其特有的临床体征，典型HFS确诊并不困难。当临床体格检查不足以确立诊断时，面神经电生理检查对于HFS的鉴别诊断至关重要，当监测到异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)典型异常波时，HFS的诊断即可确立。三、术前评估1．影像学评估：(1)影像学评估的意义：在MVD治疗之前，准确的影像学评估对于排除继发病变、手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及对手术难度的预估都有重要意义。术前后颅窝薄层CT扫描的意义在于鉴别肿瘤、明显的血管疾病以及发现粗大的责任动脉、颅底骨质畸形，但无法显示脑神经及其周围的细小血管。高场强常规序列MRI扫描能显示后颅窝脑实质、脑神经和血管，在发现CPA肿瘤或血管性疾病方面优于CT，但较难清晰显示细小的血管。近年来，FISP、FLASH、FFE、SPGRj MP—RAGE、3D—TOF、T2W FSE、bFFE、CISS、FIESTA、3D—FIESTA+C、MPR、MRTA等MRI成像技术的应用大大提高了CPA血管神经结构的观察识别水平。(2)脑神经血管压迫的影像学诊断标准：对神经血管3个不同方位层面(轴位、斜矢状位及冠状位)进行观察，如在2个以上层面见到有神经血管压迫或接触征象，则诊断为NVC；如仅能在某一层面上显示神经血管接触，则诊断为可疑NVC。需注意：针对NVC的任何影像学检查结果都有一定的假阳性率和假阴性率，不足以做为确诊或排除的依据，也不能作为MVD手术的适应证或禁忌证。2．神经电生理学评估：AMR多被用于HFS的鉴别诊断：监测到AMR意味着HFS的诊断可以确立。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)则被用于MVD术前检查听觉通路的功能。3．手术适应证：(1)特发性HFS，排除继发病变。(2)症状严重，影响患者日常生活。(3)患者有积极手术治疗的要求。4．手术禁忌证：(1)同其他全麻开颅手术禁忌证，如存在严重系统性疾病且控制不佳等。(2)患者对手术疗效及可能出现的并发症理解不够、准备不充分。四、手术技术1．术前准备：术前1天患侧耳后枕部剃发，上界到耳廓上缘水平，后方到枕部中线，下方至发际。2．麻醉与体位：采用气管内插管全身麻醉。HFS术中需监测AMR时，只在全麻诱导插管时使用短效肌松剂。取健侧向下侧卧位，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持显微镜光轴与手术入路相一致。3．开颅：采用耳后发际内与发际平行的斜竖切口，切口大小取决于患者颈部的长短粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹陷等畸形、术前预估手术难度等。也可采用耳后发际内枕骨向颅底转折处附近斜横切口。根据所治疗脑神经疾患的不同，骨窗上缘可显露至横窦下，前缘必须至乙状窦后，下缘可至颅底。开放硬膜前以骨蜡严密封闭乳突气房。4．小脑脑桥角区探查：开放小脑延髓侧池，缓慢排放脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)。应避免CSF过多过快的释放，因可能导致颅底、小脑幕附近岩静脉属支出血，甚至会出现幕上远隔部位出血。使用脑压板应逐步牵开、深入，牵开范围不应大于l cm，且牵拉应为间断性。位于颅底的岩下静脉属支如妨碍手术入路可直接电凝后切断。脑神经周围的蛛网膜应锐性解剖分离。5.血管减压技术：(1)脑神经根进／出脑干区的重要意义：判断责任血管必须首先明确脑神经REZ在MVD中的重要意义，即血管减压只针对对脑神经REZ构成压迫的血管。不同类型的脑神经其REZ范围是不同的，因此MVD减压范围亦应不同。减压范围不足可致疗效不佳，而盲目扩大减压范围则可增加术后并发症风险，手术有效率也不能相应提高。一般来说，感觉性脑神经的神经根入脑干区范围远远大于运动性脑神经出脑干区，如三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经的神经根入脑十区可涉及脑池段全长，而面神经根REZ则仅限于脑干附近，因此三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经MVD应做到脑池段神经全程减压，而面神经的减压范围仅限于神经根REZ即可。当在HFS MVD术中反复探查面神经REZ未发现血管时，可进一步探查REZ稍远端部分面神经干。位于面神经远端段、内耳门附近、在脑桥侧池内的游离血管、仅与面神经干接触或并行的血管及在面听神经之间穿过的血管并非责任血管。(2)责任血管的判断：责任血管多呈袢状从REZ通过并造成压迫。当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面。HFS MVD术中主要责任血管依次为：小脑前下动脉及其分支、小脑后下动脉及其分支、椎动脉、岩下静脉属支。静脉单独对面神经REZ构成压迫者罕见。下列因素可能影响主要责任血管的识别：①侧卧位时责任血管离开REZ；②未能良好显露REZ而遗漏血管；③对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的广泛切开使责任血管行程发生移位。(3)责任血管的减压：将责任血管充分游离后，向小脑幕、颅底方向或腹侧推移离开REZ，垫开物置于责任血管与脑干之间。垫开物选用Teflon(聚四氟乙烯)材质。强调使责任血管远离REZ而非简单的血管与REZ之间“绝缘”。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置人垫棉后应确保其固定，防止滑脱。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角。当有岩下静脉属支单独或参与压迫时可将其充分解剖游离后以垫棉推离REZ，难以解剖游离时可电凝后切断。(4)责任动脉悬吊法：遇到一部分困难减压情况时可采用责任动脉悬吊法：用Teflon棉包绕责任动脉后推向颅壁硬膜，先将局部硬膜电凝使之变粗糙，在责任动脉或包绕动脉的Teflon棉与该处硬膜之间涂以少量医用胶固定，从而将责任动脉悬吊离开REZ而达到满意减压效果。(5)神经内镜的应用：MVD术中应用神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等，对提高手术治疗效果、减少症状复发和并发症发生有一定临床意义。但在目前的技术条件下，不提倡全面推广全内镜下MVD。6．术中神经电生理监测：(1)异常肌反应监测：AMR又称侧方扩散反应(1meral spread response，LSR)，是HFS特有的客观电生理指标，在有条件的单位建议术中监测AMR，对术中判断责任血管、提高疗效、减少并发症方面有一定帮助。一般认为AMR波幅消失程度与术后疗效呈正相关，但临床上经常可以见到AMR未消失的病例术后症状也完全缓解，而有另外一部分患者的AMR完全消失，但是术后症状并未完全缓解甚至无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议：术者确认减压彻底且AMR消失则可终止减压操作，AMR未消失时需再次彻底探REZ，确认未遗漏责任血管后即便AMR仍然存在也应结束减压操作。(2)脑干听觉诱发电位监测：在有条件的单位建议术中监测BAEPs。无论在什么情况下，进行性的潜伏期延长和／或波幅降低都应重视。虽然没有统一、绝对的警报标准，但一般任何大于基线1．0-1．5 ms的潜伏期延长或波幅变化大于50％(尤其是突然的变化)均应立即停止手术操作并查找原因。但由于波形叠加的延迟性，BAEPs无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEPs变化时，有时神经功能已无法恢复。五、疗效评估1．疗效评价标准：(1)治愈：症状完全消失；(2)明显缓解：症状基本消失，仅在情绪紧张等特定情况下偶现；(3)部分缓解：症状减轻，但仍每天都有发作；(4)无效：症状无变化或加重。以上(1)(2)两种情况都视为有效。2．延迟治愈与疗效评价时间：约20％～25％的HFS患者在MVD术后症状不能立即完全消失，或缓解数天后再现，症状可与术前相似、稍减轻或明显减轻，需经过一段时间(1周～1年)后才逐渐完全消失，此现象称为延迟治愈(delayedresolution)。鉴于延迟治愈现象的存在，建议对MVD术后HFS患者持续随访至少1年后再评价疗效。不可在MVD术后短期内针对症状依然存在的患者实施二次MVD。3．无效或复发的处理：首次MVD治疗HFS无效或复发后可实施二次MVD，但手术难度和风险增大，疗效降低，并发症增多。

微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法，术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为0.2%，术后面部感觉减退7%，听力下降10%，无菌性脑膜炎11%，还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。1适应证：(1)诊断明确的原发性三叉神经痛。(2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。(3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。(4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。(5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。2关键技术(1)体位：合适的体位是满意暴露的基础。患者取侧卧位或3/4侧俯卧位，后背尽量靠近手术床边缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨，无须使用脑压板。(2)皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口，长约6～7 cm，其1/3位于枕骨隆突-颧骨连线之上，2/3位于其下方。为保留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅速撑开伤口，便能有效止血，无须使用头皮夹。(3)骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需2～3 cm，但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦，可在离静脉窦最远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵。(4)硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可"V"或"∪"形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起自横窦乙状窦夹角，充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。(5)入路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液，也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进入岩上窦处撕裂，这会引起灾难性后果。(6)责任血管识别：三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此，行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是，超过50%的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全程探查避免责任血管遗漏。(7)减压：微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当，尽可能避开神经受压迫的部位。(8)关颅：硬脑膜必须严密缝合，硬膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔，一是再次检查术野是否有出血，二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。3疗效评价参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下：(1)疼痛缓解评分：0分：完全无痛。1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。2分：中度疼痛，药物可控制。3分：药物不可控制的疼痛，无效。(2)手术并发症评分：0分：无并发症。1分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性体征，日常生活无影响。2分：中重度颅神经并发症或小脑并发症，有阳性体征，日常生活有影响。(3)总分(疼痛缓解评分＋手术并发症评分)：0分：很好。1分：好。2分：一般。3～5分：失败。