刘海医生的科普号

脑卒中等血栓栓塞性并发症是非瓣膜性房颤致死致残的主要原因，预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率。然而各种抗凝药物在降低血栓栓塞事件风险的同时，均具有增加出血事件的潜在风险，因此在确定抗凝治疗方案前需对患者进行血栓栓塞风险与出血事件风险的评估。血栓栓塞事件风险评估目前房颤患者卒中风险分层的主要工具为CHADS2评分系统及CHA2DS2-VASc评分系统。其中，CHADS2评分方案为——C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A:年龄>75岁1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。满分共6分。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75mg—100mg, qd）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分方案为：C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A2：年龄≥75岁2分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA或体循环栓塞病史2分;V：血管疾病1分;A：年龄65-74岁1分; Sc：女性1分。满分共9分。评分≥2分者，推荐口服抗凝药治疗；评分1分者，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是更倾向于口服抗凝药治疗；评分0分者，一般不推荐抗凝药物治疗。两种评分系统不尽相同又相互关联，CHADS2 评分系统将CHADS2评分为0的房颤患者界定为低风险人群，而CHADS2评分0分的风险分层包括了CHA2DS2-VASc评分0-3分， CHADS2评分1分包括了CHA2DS2-VASc评分1-4分。根据CHADS2评分系统确定的低风险人群并非真正低风险，其中部分患者仍需要抗凝治疗。因此，CHA2DS2-VASc评分系统提供了CHADS2评分为0-1的房颤患者卒中风险的更确切的信息，显著提高了单独使用CHADS2评分系统的预测价值。然而，不能简单的认为CHA2DS2-VASc评分方案比CHADS2评分方案更进步。两种方案所包含的内容不同，其临床适用情况亦不尽相同。概括的讲，CHADS2评分能够用简单的方式筛选出真正的卒中高危患者，筛选出最需要抗凝治疗的对象;而CHA2DS2-VASc评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者，从而避免过度抗凝治疗。由此可见，两种评分方案的适用背景有所差别。目前我国当务之急是让大多数卒中高危的房颤患者得到抗凝治疗。而欧美发达国家抗凝治疗覆盖率已经较高，推广CHA2DS2-VASc评分系统有助于避免真正低危的房颤患者进行抗凝治疗。一般来讲，越是简单的评估方案越容易推广并被广大临床医生所应用。采用较为复杂的方案更难被医生所掌握，这必将会影响到抗凝治疗率。综合考虑到我国现阶段的实际情况，我们仍应着力推广普及CHADS2评分方法，让大多数医生能够迅速掌握并积极应用，筛查出最需要抗凝治疗的房颤患者并启动抗凝药物治疗。但对于部分中心性医院的房颤专科或抗凝治疗专科，可以推广CHA2DS2-VASc评分系统。而在全国范围内盲目的倡导推广CHA2DS2-VASc评分系统很可能事与愿违。出血风险评估抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（附表）。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大，因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分≥2分）但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，制定适宜的抗凝治疗方案。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次。应用抗凝药物治疗是改善非瓣膜性房颤患者预后、降低其血栓栓塞事件风险的有效措施。在确定治疗方案前，应对其进行细致的卒中风险与出血风险评估，权衡利弊，制定出个体化的抗凝治疗策略。转载来自“医脉通”

一、减轻症状、改善缺血的药物治疗（1）Ⅰ类①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）；②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24小时对抗心肌缺血（证据水平A）；③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类药物（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物（证据水平B）；⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物（证据水平B）。（2）Ⅱa类当使用长效CCB单一治疗或联用β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性（证据水平C）。（3）Ⅱb类可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。二、改善预后的药物治疗（1）Ⅰ类①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（证据水平A）；②所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）。所有ACS患者，LDL-C目标值降至1.8mmol/L（70mg/dl）（证据水平A）；③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代（证据水平A）；④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）。（2）Ⅱa类①有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEI（证据水平B）；②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）；③对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.38mmol/L，能够中度减少心血管事件（证据水平B）。（3）Ⅱb类糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。医脉通整理摘编自：冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第6期

“高血压是杀人凶手”（High blood presser Kills—美国健康运动口号）重视的高血压，高血压只是“小菜一碟”（a piece of cake）

北京降压0号为复方制剂，常简称0号降压药，复方利血平片或复方降压片，其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。 性状：本品为薄膜衣片，除去薄膜衣后显黄色。其主要成分利血平通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺，来达到扩张血管和降血压的目的。 正是因为利血平对神经递质的影响，所以，该药在降压的同时还引起嗜睡，故驾驶车辆、操作精密机器的高血压者不宜应用。长期应用还引起抑郁情绪，还会出现腹痛、腹泻、胃酸分泌增加、消化道出血、新发胃溃疡等副交感神经系统亢进的副作用。此外，该药的降压效果不理想，药效维持时间断，血压易波动等。 当然，任何药物都有副作用，只是利血平的副作用更明显。所以，近30年随着许多新种类的降压药上市，利血平已极少使用。目前临床使用的降压药一共有六类：地平类、沙坦类、普利类、利尿剂、β和α受体阻断剂，利血平不在其中，而各国的高血压指南也早就不再推荐利血平制剂作为降压使用。 20多年前，许多临床医生就呼吁停止利血平的使用，但是有人抬出北京降压0号是中国特色的民族品牌而将其保留。其实，不只是利血平，现在临床上许多药物都是如此，没有什么疗效或者副作用非常明显，但因为是民族品牌、民族工业而在临床上大行其道。 再回到。复方降压片的主要推广者、上海瑞金医院赵光胜教授20多年前曾经说：“在无更好的取代药出现以前，要允许复方利血平片继续服役于民众”。赵教授也是用发展的眼光评价的这个药物。在这20多年里，三大类、几十种降压药物陆续上市，这些新药无论从降压疗效，对心脑肾大器官的保护，还是药物的副作用等各方面，都明显优于利血平。不能因为复方利血平片便宜就紧抱不放，应该大力推广这些新药，让老百姓充分享受到医学科技发展带来的红利。而且许多新药国内药厂仿制生产后药价也已经很低，何况，还有什么比生命与健康更贵重？

——从氢氯噻嗪说起天津市泰达医院 李青 据《乐视体育》报道：北京时间8月13日，最新消息！中国游泳运动员陈欣怡因药检呈阳性被暂时禁赛。此前，8月12日凌晨，中国游泳协会确认，女子游泳运动员陈欣怡药检呈阳性。她在8月7日里约奥组委实施的赛内药检中被查出A瓶氢氯噻嗪阳性。氢氯噻嗪是临床上最常用的利尿剂和降压药，利尿剂怎么也成了兴奋剂？1、先说兴奋剂。生活中常说的兴奋剂，大多指苯丙胺类的毒品——冰毒、摇头丸等，这类毒品能够亢奋人的精神，但耗竭人的心脏，作用于大脑导致精神病样症状而对人体造成危害，因此被法律所禁用。这一类物品，无论什么人使用都是非法的。体育运动中所说的兴奋剂，泛指能够改变运动成绩、并被列入运动员禁止使用药物名录中的药物。早期使用的药物大多具有兴奋刺激作用，比如雄激素、类固醇等，所以后来人们对体育运动中的违禁药物习惯称作“兴奋剂”。体育运动中的“兴奋剂”并不都具有兴奋作用，比如，个别射击运动员为稳定情绪而服用的镇静类药物也是兴奋剂。总之，体育运动中兴奋剂是违禁药物的统称，这类药物，普通人可以使用，但运动员使用是被禁止的。2、再说氢氯噻嗪。氢氯噻嗪是一种利尿剂，而且自成一体属噻嗪类利尿剂，临床上常用的同类药有寿比山（吲达帕胺、称噻嗪样利尿剂）。这类药物作用于肾小管，通过加快排钠以达到排水、利尿作用。氢氯噻嗪片每片25mg，如果做利尿用一般每天服用3片75mg。高血压的发病机制之一就是钠摄入过多，体内钠含量高，所以排钠也是降压的手段之一。每天半片~1片的氢氯噻嗪，排钠的作用不减，但排水、排钾的作用较弱，这样小剂量服用，既保证了降压作用，又不至于引起脱水、低钾等水电解质紊乱。所以氢氯噻嗪也是降压的基础用药，甚至一些沙坦类降压药在生产时就加入了12.5mg的氢氯噻嗪以提高疗效，比如复代文=代文+氢氯噻嗪；安博诺=安博维+氢氯噻嗪。运动员服用氢氯噻嗪的目的：第一，可赛前减轻体重。有些运动，体重很重要，比如本届奥运会男子举重77公斤级比赛，中国的吕小军成绩与冠军相同但体重略高而憾获亚军。第二，服用氢氯噻嗪后可增加尿量，加速体内其他兴奋剂的排泄，以此来造成药检的假阴性结果；或者稀释尿液中的违禁药物，从而掩盖运动员体内含有的其他违禁药物。所以，世界反兴奋剂机构(WADA)也将氢氯噻嗪列入禁药名单，为S5类别，赛内赛外都禁止服用。不只是氢氯噻嗪，其它利尿剂比如袢利尿剂（速尿、呋塞米、托拉塞米等），脱水利尿剂甘露醇等都被列入运动员的禁药。此外，临床上常用的胰岛素、人血白蛋白、低分子右旋糖酐、706代血浆，以及孙杨使用的、用于预防冠心病的药物万爽力（曲美他嗪）等，也都在禁药名单。3、体育运动讲规则上述这些药，都是治病救命药，甚至是家庭常备药。但既然被世界反兴奋剂机构列入运动员禁药名单，那运动员就应该自觉远离。这如同，拿过来一个球，是手玩还是脚踢，在生活中你可以随心所欲。但是，作为运动，你就得遵守规则，你到了足球场，你就不能用手玩，你到了篮球场，你就不可用脚踢。你不遵守规则，你就会被踢出局。这不是人种歧视或者国家歧视问题，这就是规则。体育运动讲究规则。个别运动员，因违禁药被抓后往往以治病需要为借口。其实，这个可能性很小，尤其是“国宝级”运动员，他们每天的食物都有人把关，何况用药？我们每天开药，凡是运动违禁药电脑中都有明确标记。我国举国办体育，奥运战略是国家战略，投入的人力物力可想而知。如果某一种药物，上禁药名单1年了我们竟然还不知道，还在允许运动员继续使用，鬼才相信？是专业人员傻，还是把观众当傻子？这并不是说，不允许运动员治病用药。如果运动员患有疾病需要治疗，请你远离比赛；如果运动员从事竞赛运动，请你远离药物。一边用药一边竞赛，是违背奥运规则的。公平是最基本的奥运精神，靠药品获得运动成绩等同于考试作弊。如果人们对考试作弊深恶痛绝，那就应该对运动员服用兴奋剂深恶痛绝。如果生活中你抵制假货，就应该抵制虚假运动结果。一个运动队，几十年里屡爆兴奋剂丑闻，这已经不是运动员的丑闻了。获得奥运金牌为国争光固然重要，但如果因为金牌而让世人对国民的诚信产生怀疑，那这样的金牌宁可不要。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。2016年5月，由中华医学会心血管病学分会制定的《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》发表于《中国循环杂志》。共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time（早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。一、ACEI在冠心病患者中的应用推荐（一）急性冠状动脉综合征建议：●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。临床应用注意点：（1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。（2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。（3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。给药方法和剂量：ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍>100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。（二）稳定型冠心病建议：●对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。●对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。临床应用注意点：（1）强调长期使用：ACEI治疗的长期目标为改善生存和预后。ACEI类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。（2）正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1~2周剂量倍增1次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。（三）冠心病合并其他疾病建议：●对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。●对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。●ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。二、ACEI的禁忌证●血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。●血钾＞6.0mmol/L或者血肌酐增幅＞50％或＞265μmol/L（3mg/dl）时应停用ACEI。●轻度肾功能不全（肌酐＜265μmol/L）、轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）或相对低血压（收缩压＜90mmHg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。●左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。三、常见不良反应的监测和处理（一）咳嗽咳嗽是ACEI较为常见的不良反应，国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随的疾病如呼吸道疾病难以区别。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。处理步骤：（1）首先判断慢性咳嗽是否由ACEI导致，如果并非由ACEI导致，继续ACEI治疗。（2）如果不停用ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。（3）暂停ACEI治疗后，观察咳嗽是否缓解。ACEI导致的咳嗽一般停药后1~4周内可缓解，部分患者停药3个月缓解。（4）如果暂停ACEI治疗后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。（5）对于ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。（6）如果患者有应用ACEI的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI，如福辛普利等。（二）低血压常见，多数无症状。少数患者有症状，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。一些患者在给予ACEI治疗后出现血压迅速下降，这种效应被称为“首剂低血压”，多见于慢性心力衰竭患者。处理：（1）ACEI治疗期间发生低血压（收缩压＜90mmHg）时，若患者无症状仍可继续使用。（2）有低血压症状的患者，可先尝试减少其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。（3）如无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用。低钠血症的患者（血钠＜130mmol/L）可酌情增加食盐摄入。（4）减小ACEI剂量。（三）高钾血症ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病（CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。（四）急性肾损伤用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。（五）血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡，多发生在治疗第1个月内。一旦发生血管性水肿，应立即停药，并给予抗过敏等对症处理。（六）胎儿畸形妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。有报道提示，妊娠最初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形，应高度重视。摘编整理自：血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识.中国循环杂志2016年5月第31卷第5期（总第215期）

利尿剂应用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂有助于增进降压疗效、减少不良反应、改善依从性，因而在降压治疗中具有至关重要的地位。一、主要适应人群1. 老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合于老年人。2. 难治性高血压：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段，难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂、尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要。3. 心力衰竭合并高血压：心力衰竭是高血压的常见并发症，不管是急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代偿期均伴有水钠潴留，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂具有利尿排钠作用，有效缓解患者症状，因而心力衰竭是利尿剂的强适应证。在高血压伴心力衰竭的患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为首选。如果单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。4. 高盐摄入人群的高血压：我国居民平均食盐摄入量显著高于世界卫生组织所建议的标准，并且我国人群中盐敏感者更多。盐敏感性高血压是高血压的一种特殊类型，同时也是难治性高血压的重要原因之一。盐敏感性高血压患者的血压水平与食盐摄入量的关系更为密切，因而更应严格控制食盐摄入量。对于此类患者，利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）可作为首选药物，在盐摄入> 12g/day以上的高血压人群可以考虑优先使用低到中量的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织肾素血管紧张素系统，因此也可联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。二、禁忌症痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮拮抗剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。三、用药注意事项由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如ACEI、ARB或CCB）较足剂量单药治疗降压效果明显，且不良反应小，临床获益多。利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案。利尿剂与CCB联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物长时间大剂量联合应用。如果两种药物联用时血压仍不达标，则需联合应用三种药物，此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用。严重肾功能不全、特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。前文已述，利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应（特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代谢紊乱）的发生率较高，故一般不建议采取这种用药方式。单药治疗推荐使用中小剂量。应用小剂量利尿剂与ACEI/ARB或CCB联合使用可改善降压效果并降低不良反应风险。四、单药应用与联合治疗方案对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般应用中小剂量（相当于12.5-25 mg氢氯噻嗪或1.25-1.5 mg吲达帕胺）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增加剂量，而应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB治疗。由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药2-4周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1-2次即可。联合应用利尿剂与ACEI/ARB治疗可降低低血钾发生率。如前所述，痛风患者是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选药物，可降低作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。转载来自“医脉通”

通常人的心跳就像音乐的节拍一样匀速、规律，每一次心跳的时间间隔大致相同。在一些特殊的情况下，心跳的规律性发生了改变，有些心跳提前发生了，就像抢拍子一样，这种提前出现的心跳在医学上就叫做过早搏动，简称早搏，也叫做期前收缩。正常情况下，心脏跳动时，自己是感觉不到的。而早搏时心跳通常会突然“咯噔”一下，每个人感受不一样，有的感觉心脏像要从喉咙里跳出来，有人感觉心跳突然停顿了一下或类似电梯快速升降的失重感，还有早搏后有力的心脏搏动及咽部堵塞感等。（值得注意的是，能感觉到心跳也不全是早搏，只有脉搏有间歇的才是。）01Q：早搏是一种“大病”？一般情况下，早搏不是严重疾病。事实上，早搏在正常人中十分常见，如果用心电图对正常人作24小时的连续观察，可能记录到早搏的人会达到70~80%。情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便秘皆可引起早搏。但有基础心脏病的患者需要注意，比如二尖瓣病变出现房性早搏易发展成房颤；急性心肌梗死病人出现室性早搏，可发展成室性心动过速或室颤，需要紧急处理。02Q：做心电图就能发现早搏？初次发现早搏，通常需要到医院就诊，及时做心电图检查，让医生明确是何种早搏，是否需要进一步检查，是否需要治疗。由于早搏不是时刻存在，做一次心电图可能捕捉不到，所以需要多次做心电图，最好在有症状时做心电图，还可以通过做24小时动态心电图及电话心电图捕捉到早搏。03Q：所有的早搏都需要治疗？并非所有早搏都需要治疗，实际上有相当多的早搏，尤其是房性早搏，如果不合并有器质性心脏病，是不需要治疗的，注意自我调整就可以，比如戒烟限酒，不饮浓茶、咖啡，注意休息等。有时房早是房颤或心房压力升高的前兆，或合并有其他心脏病，则需要在医生的指导下决定是否需要服用β受体阻滞剂或其他抗心律失常等药物治疗。如果症状明显，影响生活质量，可以使用药物治疗。如果室早引起心脏扩大，可能需要射频消融治疗。对存在器质性心脏病的室早，需要治疗器质性心脏病，在此基础上可选择B受体阻滞剂，降低风险，或在医生指导下选择抗心律失常药物治疗，对部分病人可选择射频消融治疗。射频消融这种微创介入手术可以根治室性早搏，并且创伤小，手术较安全。本文系田颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。