李金萱医生的科普号

复旦大学附属华东医院免疫风湿科 管剑龙不明原因发热太多了，该类问题很难回答，因为原因太多、复杂，所以，不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答，我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以，今天我给大家从专业角度简单介绍以下，仅供参考了解。一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38℃以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（fever of known origin，FUO）。热型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。二、发生机制正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发热。三、常见病因不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。1. 感染性发热 各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。2. 非感染性发热 包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。四、伴随症状1. 长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。2. 长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。3. 长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still病、血清病等。4. 长期发热伴头痛、昏迷或惊厥：见于中枢神经系统感染，包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。5. 长期发热伴咳嗽、胸痛或气急：多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病，但也要考虑狼疮肺，系统性血管炎等风湿性疾病。6. 长期发热伴肝脾、淋巴结肿大：可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等）、传染病（感染性单核细胞增多症、布氏杆菌病等）、恶性肿瘤及风湿性疾病（SLE、成人Still病等）。7. 长期发热伴出血现象：见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病等。8. 长期发热伴肌痛或肌无力：考虑多发性肌炎、混合性结缔组织病、风湿性多肌痛、甲亢性肌病等。五、鉴别要点 （一）感染相关性发热 感染中主要为结核病、风湿热、败血症、感染性心内膜炎等，其特点为发热可伴有寒战、畏寒，白细胞计数及中性粒细胞增高，病原及血清学检查可获阳性结果，抗生素治疗有效。1．伤寒 发病缓，发热呈梯形上升，4-6天后高热稽留，伴有表情淡漠、相对缓脉、腹胀、腹泻等症状。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮肤可见玫瑰疹，肝脾可轻度肿大。血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血及骨髓等培养阳性，第三周可采集粪、尿培养。血清肥达氏反应“O”1：80以上、“H”1：160以上有诊断意义，病程中滴度递增者可确诊。2．结核病 起病隐袭，缓慢进展，多有午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、体重下降及月经失调等，主要症状之一可为长期发热，热型为驰张热型或不规则型，体温可高达成39C以上，但也可为微热。而在血行播散型肺结核的患者多有高热、寒战等症状。X线对早期诊断，确定病灶部位、性质、范围和决定治疗方案等有重要意义。结核菌素试验阳性是结核感染的表现，但诊断意义是相对的。痰中查到结核菌是诊断肺结核最可靠的方法，常用直接涂片抗酸染色法，24小时浓缩痰集菌、荧光显微镜检查和纤维支气管镜刷检、灌洗可提高检出率，病变处活检对支气管内膜结核有确诊价值。PCR-TB-DNA检测是诊断新途径。3．败血症 败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状，严重者发生感染性休克及迁徙性病灶，甚至多脏器功能受累或衰竭，病死率较高。临床表现可有寒战、高热，多呈驰张热，关节酸痛，皮疹，肝脾肿大等。外周血白细胞计数明显增多及核左移。血培养及骨髓培养为确诊依据。 （二）肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等，其发热特点为通常不伴寒战，常伴进行性消瘦、贫血，抗菌治疗无效。1．恶性淋巴瘤 以进行性无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期有恶液质、发热及贫血。30%-50%以原因不明的持续发热或周期性发热为主要起病症状，发热后有体重减轻、盗汗、贫血及皮肤瘙痒等。随病情进展可有肝、脾、骨髓等淋巴结以外组织受累并产生相应症状。实验室检查可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸性粒细胞增多，血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶增高。骨髓穿刺可发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞。淋巴结活检可确诊本病。2．急性白血病 发病急，疲倦、乏力、发热、贫血、出血及骨痛等。症状亦可能较轻，但进行性加重。常有胸骨压痛，淋巴结、肝、脾肿大。可有皮肤、睾丸或其它部位白血病细胞浸润体征。发热为最常见症状之一，可能为感染引起，初起可仅有低热，如感染不能控制，可出现高热，也可表现为长期发热。根据外周血片和骨髓检查可区分不同类型白血病。3. 恶性组织细胞增生症 多数起病急骤，高热常为最早出现的症状。热型可为不规则热、弛张热、稽留热及间歇热等。临床表现主要有发热、衰竭、消瘦、贫血、肝脾肿大与出血倾向，少数出现黄疸、淋巴结肿大甚至意识障碍。实验室检查外周血大多呈全血细胞减少，偶可见到异常组织细胞。骨髓像检查是诊断本病的重要依据，可出现数量不等的异常组织细胞，由于骨髓受累非弥漫性，必要时可多部位穿刺检查。 （三）结缔组织病相关性发热 以系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性肌炎、韦格纳肉芽肿、成人斯蒂尔病等多见，其发热特点为好发于育龄期妇女，多系统受累，血清中常有自身抗体，抗均治疗无效，而非甾体抗炎药及糖皮质激素有效。1．系统性红斑狼疮 发热是系统性红斑狼疮常见的症状，在病程中约有80%的患者出现发热，多数为高热，体温可持续在39`C，也可为间歇性发热，少数患者出现低热。发热常为自限性，糖皮质激素可迅速退热，但SLE患者容易合并感染，出现发热时应常规检查有无感染。常伴有光过敏、蝶形红斑、脱发、雷诺现象、真皮血管炎、口腔溃疡、多关节痛、浅表淋巴结肿大；重要脏器损害有肾炎、心包炎、间质性肺炎、中枢神经受累、血液系统异常、消化道症状等。实验室检查的突出特点是血清多种自身抗体阳性，抗核抗体约95％阳性，抗ds-DNA抗体效价与病情活动有关，抗Sm抗体则为SLE标记性抗体；另外，还常有球蛋白增高、低蛋白血症、血沉增快、血清补体降低。2．结节性多动脉炎 是一种原因未明主要累及小和中肌性动脉的炎性疾病。临床表现呈多样性，急性或隐慝起病。常伴发热，发热可呈持续性或间歇性，体温可高达39℃以上，也可表现为低热。关节痛、肌炎及肌肉压痛可较突出，表现为弥漫性肌痛或下肢肌触痛，伴有网状青斑，单神经或多神经病变。半数病例有高血压，肾脏受累在80%以上。腹痛及恶心呕吐常见，心脏受累表现为心包炎、心肌炎和心律紊乱，冠状动脉炎可导致心肌梗塞。3．成人斯蒂尔病 突出临床表现为发热，几乎见于所有的患者(98%一100%)。发病初期，多为不明热(占不明热的5%)。通常是突然高热，一天一个高峰，偶尔两个高峰。以高热为主，体温多高于39℃，一般在午后或傍晚时达到高峰，体温持续3-4小时后无需处理自行出汗，在早晨体温降至正常。也有患者开始为中低热，2-4周后出现高热，部分患者体温不规则，在全天任何时候都可出现高热。热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等。每次发作历时1周至数周，少数持续数月。发热时常伴有多型性充血皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等，皮疹随体温的升降而出现或隐退。化验类风湿因子及抗核抗体阴性，血白细胞增高，中性粒细胞升高，急时相反应物（CRP、ESR）、血清铁蛋白显著。淋巴结活检呈反应性增生，骨髓细胞学示感染性骨髓象。4．风湿热 一般在发病前2-3周可有咽炎、扁桃体炎等短期发热的病史，2-5周后出现典型临床症状。发热一般都不太高且热型不规则，少数病人可见短期高热，但大多数为长期持续性低热，大约持续3一4周。风湿热起病多急骤，可出现多汗、贫血、体重减轻，游走性多关节炎，且常发生在大关节，伴红肿热痛。心脏炎为另一重要临床表现，可有心悸、气促，重者发生心力衰竭。环形红斑、皮下结节多发生于儿童，临床较少见，舞蹈症仅见于儿童。实验室检查可有ESR、CRP增高、ASO增高，咽拭子培养阳性。5．韦格纳肉芽肿 全身症状可有发热、乏力、体重下降、关节痛等，发热常见，有时是由鼻窦的细菌感染引起。典型的三联征指上呼吸道、肺及肾病变。呼吸道症状有鼻窦炎、鼻中隔穿孔、咳嗽、咯血、呼吸困难和呼吸衰竭等。肾脏病变出现蛋白尿、血尿，严重时伴高血压和肾病综合征，最终导致尿毒症。实验室检查可见血沉增快，中性粒细胞增多，RF阳性，血清免疫球蛋白增高，血清中出现抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA），为特异性抗体。病理活检示肉芽肿炎性改变。6．风湿性多肌痛 是中老年性病变，50岁以后多见，起病常甚突然，骨盆和肩带疼痛、僵硬并伴有发热、乏力、纳差和体重减轻，发热一般为低热，偶可达40`C，部分患者可以有盗汗。肌痛多为对称性分布，以上肢近端肌更为明显，常伴有局部压痛。患者几乎都有贫血和血沉加快，一般血沉大于50mm/h，CRP增快，可有白细胞及血小板下降，偶有ANA、RF阳性，补体正常。7．大动脉炎 是指主动脉及其分支的慢性进行性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞，少数病人出现动脉扩张或动脉瘤。可急性发作，有发热、肌痛、关节肿痛、体重减轻等，部分病人起病隐匿，直至血管狭窄、闭塞才出现症状。急性炎症期有轻度贫血、白细胞增高，血沉、CRP增快，丙种球蛋白升高。8．多发性肌炎/皮肌炎 是一个全身性疾病，病人可有晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、发热(中低度热，甚至高热)、关节疼痛、雷诺氏现象、肺弥漫性纤维化，伴发恶性肿瘤或其它结缔组织病。肌肉症状通常以四肢近端肢带肌、颈前屈肌最先受累。表现为对称性肌肉肿胀、疼痛、触痛，进行性肌无力。食道、咽、喉及胸肌受累时可产生声嘶，吞咽困难甚至呼吸困难。上眼睑淡紫色的水肿性红斑 (Heliotrope征)，为本病特征性表现。血清肌酶升高，肌酸激酶(CK)及其同功酶升高常与病情活动相关、有助诊断。血清自身抗体中部分患者抗核抗体、抗PM-1抗体、抗Jo-1抗体呈阳性。肌电图有肌源性损害。肌肉活检是重要依据。9．类风湿关节炎 起病隐匿，在出现明显关节症状前都有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。近端指间关节、掌指关节、腕关节、足趾、膝、踝、肘等各关节受累多见，关节肿痛、压痛及僵硬，多呈对称性、持续性，但时轻时重。可出现类风湿皮下结节，胸膜炎、间质性肺炎或胸腔积液、浅表淋巴结肿大等关节外表现。70%患者IgM型RF阳性。C-反应蛋白、血沉是炎性反应指标，与RA病情密切相关。手部X线表现常作为RA病情分期的重要指标。10．血清病 主要有皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大等。皮疹主要为荨麻疹样风团，紫癜样皮疹或麻疹样皮疹等，常在注射部位首先发生。发热多渐起，最高至38-39℃，伴全身淋巴结程度不一的肿大，质软而稍压痛。部分病人有面部、眼睑及四肢末端浮肿，极少数可有喉头水肿。有的病人在发热的同时伴有腹痛、恶心、呕吐等表现。皮疹出现后2天左右还可有关节疼痛、肿胀，常累及多关节，呈对称性。11. 结节性红斑 是一种非感染性炎症性疾病，多见于青年女性，以触痛性红斑性小结为特征，是皮下组织血管的超敏反应。早期常有发热、畏寒、周身不适及多关节痛。

分不清种种关节炎，疗效不会好！ 关节炎是非常常见的病症，全国患有关节炎或经历过关节炎困扰的人群数以千万计。但在关节炎诊断治疗中人们存在许多含糊不清和错误的认识。这些认识影响了疾病的诊断与治疗，甚至越治越病，导致病情加重。 中山大学附属第一医院风湿免疫内科杨岫岩主任医师提醒说，弄清这些误区，可以让治疗少走弯路。 误区1：关节炎分“风湿”和“类风湿” 许多百姓和乡村医生将关节炎分为“风湿”和“类风湿”两大类，认为“风湿”会反复发作，与天气变化有关，但不破坏关节，而“类风湿”是相对固定的多关节炎，会损害关节，甚至会导致残疾。这种分类方法在风湿免疫科医生眼里是荒谬的，是一个严重的误区。 实际上“风湿性关节炎”是一个不规范的病名，现代医学（西医）疾病名称中没有这一病名，中医的疾病分类也没有“风湿性关节炎”之说，关节炎在中医属于“痹证”。许多人将风湿热引起的多关节炎称为“风湿性关节炎”，这是不严谨的。 对于以关节炎为主要表现风湿热患者，应该诊断为风湿热。就如同以关节炎为主要表现的红斑狼疮患者应该诊断为红斑狼疮，而不是诊断为狼疮性关节炎。 还有一种反应性关节炎，与链球菌感染相关，称为“链球菌感染后反应性关节炎”。 误区2：“静脉滴注抗生素+激素”成经典疗法 受到上述错误的关节炎分类法的影响，人们自然地将大多数非类风湿的关节炎统统诊断为“风湿性关节炎”，因此在治疗上形成了“静脉滴注抗生素+激素”的错误配方。 由于其中的激素，如地塞米松对各种关节炎具有很强抗炎镇痛作用，用药后关节肿痛迅速好转。 病人满意度高、医生的信心也增强了，激素的作用被误认为是抗生素治疗有效，这种的错误配方在乡村医院非常流行，被作为治疗关节炎最经典的疗法。 对于绝大多数关节炎而言，使用抗生素并无益处，只是增加了过敏的风险和造成抗生素滥用。地塞米松是一种长效激素，不应该用于治疗关节炎。 虽然有一些免疫相关的关节炎在治疗初期可以使用小剂量激素，但必须与缓解病情抗风湿药联合使用，才不会发生激素依赖，而造成副作用。 误区3：把“洋复方制剂”当特效药 在港澳和东南亚，风靡多种治疗风湿病的“特效药”，成分是地塞米松（激素）、吲哚美辛（消炎痛）和B族维生素，贴有中英文标签，但中文标签不注明成份，或只标几味中药，产地多是德国、美国等。 但是在德国和美国本土的药店并不出售这些药物。由于激素和消炎痛复方，抗炎镇痛作用强，止痛消肿的效果立竿见影，很受患者的青睐。 这类含激素和消炎痛的复方制剂的危害，一是只控制症状，不控制病情，导致疾病延误；二是长期使用激素的全身性副作用和消炎痛的胃肠道等副作用，给安全用药带来隐患。 误区4：对激素或爱或怕 关节炎治疗难免要用到激素，患者对激素的态度经常走极端，有的非常青睐激素，一用症状就明显缓解，而有的担心激素的副作用，对激素一概拒绝。 杨岫岩说，对于关节炎的治疗，激素是一把双刃剑。他反对长期依靠激素治疗关节炎，因为长期依靠激素治疗，其副作用导致弊大于利的治疗结局。 但是也不应该拒绝激素，因为激素有着很强的抗炎功效。因此需要合理使用激素，以达到最佳的治疗效果和最低的副作用。 来源：杨氏书屋

类风湿关节炎 50%以上的类风湿关节炎患者会发生骨质疏松症，主要发生在中晚期、病程长或疾病控制不佳的患者，这些患者发生骨折风险比普通人高1.5～2.1倍。由于类风湿关节炎患者在疾病早期就存在骨代谢异常，所以在重视类风湿关节炎已发生的骨质疏松的诊治之前，就要在早期关注骨质疏松的防治，还要积极预防骨折的发生。 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎患者骨质疏松症的发病率为21%～25%，在疾病早期就会出现骨质疏松症。不过在强直性脊柱炎病情进展过程中同时存在新骨形成和骨质疏松症，这种矛盾的病理变化给临床医生的诊治带来了困难。不过还有一个事实是强直性脊柱炎患者早期和病程中骨折率增加，所以应该注意强直性脊柱炎发生骨质疏松症的早期防治。 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮患者骨质疏松症的发生率为1.4%～68%。骨折最常发生于髋/股骨、脊椎、肋骨、脚、踝关节和手臂，发生率为6%～12.5%。炎症因素在SLE继发OP的机制中发挥了重要作用。 治疗药物与骨质疏松症 糖皮质激素因其强大的抑制免疫性炎症作用而广泛应用于风湿免疫病的治疗。不过其最常见的不良反应之一就是骨质疏松症，此类患者也存在发生骨折的高风险性。 免疫抑制剂也经常使用在风湿病的治疗中，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等。大量研究显示，长期大剂量环磷酰胺、甲氨蝶呤用于肿瘤化疗、长期大剂量环孢素、他克莫司用于器官移植抗排异反应时，可抑制成骨细胞、活化破骨细胞造成骨丢失，导致骨质疏松症，且与时间、剂量相关。 作为风湿病治疗的主要药物，应合理选择糖皮质激素、传统改善病情抗风湿病药、免疫抑制剂、生物制剂等，以尽快达到疾病缓解或低疾病活动度的目标。规范应用传统改善病情抗风湿病药和/或生物制剂可在抑制炎症的同时，抑制骨吸收和破骨细胞形成，减少骨流失。由于糖皮质激素的不良反应，在临床应用中存有争议。我们认为，在临床工作中应强调根据病情合理应用糖皮质激素。一旦病情缓解尽早减少糖皮质激素用量，以最小有效剂量维持，甚至停药随访。免疫抑制剂用于风湿病治疗时，应选用对骨代谢、骨转换影响较小的药物，小剂量、间断使用，这样既可抑制免疫性炎症，又能发挥一定的骨保护作用。 对风湿病患者进行骨质疏松症和骨折风险评估后，建议所有风湿病患者都应摄取足够的钙和维生素D，增加活动，预防跌倒。风湿病伴低骨量/骨质疏松症患者应用骨营养补充剂和治疗骨质疏松症的药物(如双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素等)。糖皮质激素相关骨质疏松症强烈推荐使用双膦酸盐。同时建议每半年复查骨密度及有关血清学指标，以监测疗效。