蒲青凡医生的科普号

1．他汀类药物他汀类药物的使用与胆石症的风险降低相关。研究发现，长期使用他汀类药物(使用>20次处方)与需要接受胆囊切除术的胆石症风险下降相关。使用他汀类药物1-1.5年后，其保护性作用才开始出现。 2．维生素C已在豚鼠中发现维生素C（抗坏血酸）缺乏与胆石的形成相关，这一观察结果促使人们开始研究人类胆石症与抗坏血酸水平的关系。调查发现，临床胆石症或无症状性胆石症的病史与血清抗坏血酸水平相关。在女性中，血清抗坏血酸水平每上升一个标准差(27μmol/L)，临床胆囊疾病的患病率就下降13%。然而，这一关系并不适用于男性，具体原因不明。抗坏血酸的益处可能与其对胆固醇分解代谢的影响有关。 3．咖啡一项纳入了46,000例男性卫生专业人士并随访长达10年的队列研究发现，适度饮用咖啡与症状性胆石症风险降低相关。随访期间，持续每日饮用2-3杯普通咖啡的受试者发生症状性胆结石的可能性降低了约40%。在每日饮用大于等于4杯咖啡的受试者中，获益甚至更高(RR 0.55)。与此相反，不含咖啡因的咖啡并没有这种保护作用。一项纳入了81,000例女性的队列研究也发现了普通咖啡的这种相似的益处。 这种获益的机制还不十分明确。咖啡对参与胆固醇结石形成的肝胆过程有多种影响。 4．植物蛋白和坚果研究发现，在膳食能量均衡的情况下，增加植物蛋白的摄入量是胆囊切除术的一种保护因素。植物蛋白摄入量处于最高五分位数组者与处于最低五分位数组者相比，胆囊切除的风险降低了约20%，且具有明显的剂量-反应关系。在男性中，每日食用坚果也与胆石症的风险降低相关。 5．多不饱和脂肪和单不饱和脂肪在动物模型中，单不饱和脂肪和多不饱和脂肪可抑制胆固醇结石的形成。卫生专业人士随访研究评估了富含这些脂肪的膳食是否可降低胆石症的风险，该研究是一项始于1986年的大型男性卫生专业人士队列研究，经过14年随访发现，多不饱和脂肪和单不饱和脂肪摄入量处于最高五分位数组者与摄入量处于最低五分位数组者相比，相对危险度分别为0.84和0.83。这表明在膳食能量均衡的情况下，多不饱和脂肪和单不饱和脂肪的摄入量高与男性胆石症的风险降低相关。 单不饱和脂肪酸主要来源食物包括橄榄油、花生油、菜籽油、坚果类、鳄梨。多不饱和脂肪酸主要来源食物有玉米油、种籽、豆类、鱼类。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

基因不同族群之间胆石症的总体患病率有很大差异。可信的研究发现，在北美，美国印第安人的胆石症患病率最高。例如，25岁以上的皮马印第安女性中，73%存在胆石症。非洲裔美国人的胆石症患病率似乎最低，该人群因胆石相关疾病住院的风险比美国白种人低40%。 年龄年龄是胆石症的一个主要危险因素。除了存在溶血状态的儿童外，胆石症在儿童中非常罕见；此外，在所有接受胆囊切除术的患者中，儿童占比不到5%。40岁似乎是胆囊切除率相对较高和较低之间的年龄临界值。研究发现，40-69岁受试者的发病率是更年轻受试者的4倍。 性别在所有年龄组中均观察到女性的胆石症患病率更高。男女患病率的差异在年轻成人中尤为明显。研究发现，在30-39岁年龄组中，女性与男性患者的比值为2.9；在40-49岁年龄组中，该比值缩小到1.6；在50-59岁年龄组中，该比例为1.2。年轻女性患病率较高的原因几乎必然是妊娠和性类固醇激素。 妊娠妊娠是发生胆固醇结石的一个主要危险因素。该风险与妊娠的频率和次数均有关。研究发现，未经产女性的胆石症患病率为1.3%，而经产女性的患病率则增至12.2%。处于早期妊娠的女性，胆泥和胆石症的新发率分别为31%和2%。 避孕药和雌激素大多数研究表明，雌激素治疗与胆石症的发病率较高相关。使用口服避孕药似乎也会导致胆石形成的风险轻度增加。40岁以下的女性和使用大剂量(>50μg)雌激素制剂的女性，风险增加最大。不过口服避孕药对胆石形成仅有短暂的影响。研究发现，开始口服避孕药不久后胆石症的发病率轻度升高，这一作用在10年后消失。 头孢曲松头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因。多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。对于重症监护病房中不能进行肠内喂养并且存在胆汁淤积的患者，上述过程可能被加强。 家族史和遗传因素家族史研究表明，遗传因素在胆石症的发生中具有重要作用，女性亲属的发病风险均更高。 不同族群中胆石症发病率的巨大差异可能是由遗传因素、饮食和文化习惯导致的。胆固醇结石发病率尤其高的皮马印第安人就是这样一个突出的例子。 肥胖肥胖(即体重超过理想体重的120%)是发生胆固醇结石的一个明确的危险因素，这可能是由于胆固醇的合成和分泌增加。这种风险在女性、病态肥胖人群及较年轻群体中尤其高；已有报道称较年轻群体的发病风险增至3倍。 减肥体重快速减轻也是胆石形成的一个危险因素。现已发现，胆石形成的发生率较高也与极低热量膳食相关。与体重快速减轻相关的胆石形成似乎在女性人群中更为常见。 其发生机制尚不完全明确。一项报告评估了体重减轻期间胆囊胆汁的变化，发现胆汁黏蛋白含量增至原来的18倍，胆汁钙浓度增加了40%。这些因素可能促进了胆固醇成核和结石形成。 一般人群中绝大部分的胆石症是无症状的，与此相反，体重减轻相关胆石症患者更可能是有症状的。 糖尿病糖尿病似乎与胆石症的风险增加相关。胆囊疾病组患者中糖尿病的患病率更高。女性糖尿病患者的胆石症患病率增加。 糖尿病患者易患胆石症的机制尚未完全明确。肝脏胰岛素抵抗似乎是重要因素。其他促进因素可能包括高甘油三酯血症和自主神经病变，后者导致胆囊运动减弱，进而引起胆汁淤积。 高血脂血脂在胆石形成中的确切作用还不清楚。胆石症似乎与载脂蛋白E4表型和血清甘油三酯水平升高呈正相关，与之相反，胆石症与高密度脂蛋白之间呈负相关。目前还没有确凿的证据表明血清胆固醇水平升高与胆石症相关。 血清胆红素增高血清胆红素水平也可能与胆石症的发生风险相关。丹麦的一项研究显示，与平均胆红素水平较低的患者相比，平均胆红素水平位于最高十分位数组的患者发生症状性胆石症的风险增加。 溶血溶血相关疾病可增加色素型胆石的风险。胆红素是由血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶和色氨酸吡咯酶中的血红素降解而形成的。每日产生的胆红素(在成人中是250-400mg)中，有80%来源于血红蛋白；剩余的20%来源于其他血红素蛋白以及快速更新的小部分游离血红素。在伴红细胞更新加快的所有疾病中，均发现胆红素形成增加，例如髓内或血管内溶血(如溶血性、红系造血异常性及巨幼红细胞性贫血)。 肝硬化肝硬化是胆石症的一个主要危险因素。研究显示，肝功能Child分级为B级和C级的肝硬化患者(无论病因)和体质指数高的患者发生胆石症的风险增加。这些患者的胆石形成风险增加可能是由于多种因素，包括肝脏对胆盐和非结合胆红素的合成及转运减少、高雌激素水平，以及针对进食的胆囊收缩反应受损。 胆囊动力下降胆囊动力下降可导致胆汁淤积的情况与较高的胆石症患病率相关。正常情况下，胆囊可积极地吸收胆汁中的水分。因此，如果胆汁在胆囊中存留的时间延长，可导致胆汁过度浓缩(胆固醇浓度过度升高)，进而促进结石形成。这一机制的常见例证包括脊髓损伤、迷走神经切断（胃切除手术）、长期禁食和使用全肠外营养，以及生长抑素过量。 体力活动水平降低体力活动与症状性胆石症的风险降低相关。健康研究发现，与体力活动水平处于最高五分位数人群的男性相比，在体力活动水平处于最低五分位数人群的男性中，40-64岁男性的相对危险度为1.72，64岁以上者为1.33。相比之下，与体力活动水平处于最低五分位数人群的女性相比，体力活动水平处于最高五分位数人群的女性的相对危险度为0.69。 据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的症状性胆石病发生。久坐不动生活方式的女性行胆囊切除术的风险增加。 克罗恩病克罗恩病患者中胆石症的患病率增加。瑞典的一项研究在26%的克罗恩病患者中检出了胆石症，此患病率大约是一般人群的2倍。回肠克罗恩病患者(或已接受了回肠切除术的患者)的胆石通常为色素型结石，这反映了胆囊胆汁中胆红素共轭物、非结合胆红素和总钙离子浓度升高，这可能是由于胆红素的肠肝循环发生了改变。 胆道感染包括寄生虫感染和细菌感染。 肝内胆管结石在地理上聚集于胆道寄生虫流行的区域提示胆道寄生虫病（主要是肝吸虫和蛔虫）可能参与其发病机制。感染人类的3种主要肝吸虫是华支睾吸虫、某些后睾吸虫种群和肝片吸虫。这些微生物能引起上皮损伤和胆道梗阻，从而可能引发肝内胆管结石。 细菌感染见于肝内胆管结石患者的色素性结石可能由细菌性葡萄糖醛酸酶作用所致，此酶在胆道中从葡糖醛酸胆红素产生非结合胆红素。当非结合胆红素与钙形成复合物则生成不溶性胆红素钙结石。一旦形成了结石，它们可能会导致持续性梗阻(易致胆汁淤积)与反复感染伴更多结石形成的循环。 细菌进入的源头还不清楚，一些研究表明菌血症是源自门脉起源于下段肠道。其他研究提示，细菌通过寄生虫感染所致损伤而进入胆管树。 然而，尚不确定细菌感染是结石形成的原因还是结果，但至少一项研究提示结石形成后发生感染。此外，其他疾病中所见的胆管树反复细菌感染不一定导致结石形成。 胆汁淤积普遍认可的是，胆汁淤积、狭窄和反复感染参与肝内胆管结石的发病机制。狭窄形成一般被认为是继发于炎症和愈合的反复发生。但是，也可能是胆管狭窄形成才导致结石形成和反复感染。有些情况下如胆管扩张症患者即使在没有证据显示胆道感染的情况下，也可引起胆囊内和肝内胆管内形成结石。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016)

一级预防：在高风险人群中预防胆结石的发生1．哪些人群是胆结石的高危人群？发生胆结石风险最高的人群包括：已知有胆泥者、妊娠女性、减肥者、长时间使用奥曲肽或头孢曲松者，长期禁食者。 2．哪些人群易出现胆泥？胆泥常在因其他原因而进行影像学检查时偶然被发现，它常发生在妊娠期间、长期禁食后(如TPN后)和使用头孢曲松的患者中。妊娠期间胆汁性质改变且胆囊排空延迟，早期妊娠的女性胆泥发生率为31%。头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因，多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。 3．有胆泥者如何预防胆结石？有胆泥患者，应该鼓励每日吃三餐，每餐要有足够的脂肪或蛋白质，以确保胆囊有良好的收缩功能。除此之外，膳食应为高纤维、高钙以及低饱和脂肪。也应鼓励这些患者通过规律运动(规律运动本身就能预防胆结石形成)和热量限制来保持较低体重，但也要注意维持营养需求。据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的有症状的胆石症病例。相比之下，久坐不动生活方式的女性因胆结石行胆囊切除术的风险增加。 4．妊娠女性如何预防胆结石？在妊娠结束之后的有胆泥或胆石患者，胆泥和胆结石可能自行溶解，通常没有必要进行预防性处理。然而，除了以上膳食推荐外，也可用胆汁酸疗法治疗发生疼痛和/或胆汁淤积(认为由胆泥导致)但没有非结石性胆囊炎及严重并发症相关证据的患者，然后通过系列超声检查随访以确认胆泥已被清除。 5．减肥者如何预防胆结石？减肥者在体重急剧减轻阶段，胆结石发生风险最大，一旦患者体重平稳，风险就会降低。研究表明，接受减肥手术者胆结石形成的风险高达35%-70%。因此，现在很多接受减肥手术的患者都进行胆囊切除术。 近些年，减重手术后的患者使用预防性胆汁酸治疗已经受到越来越多的关注。研究表明，熊去氧胆酸对体重急剧减轻且没有接受预防性胆囊切除术的患者有显著益处。另一方面，使用熊去氧胆酸治疗并不总是能成功，可能是因为患者依从性较差。 6．胆管结石可以做到一级预防吗？胆管结石分原发性和继发性二种。继发性胆管结石的预防主要是针对胆囊结石继发胆管结石的高危患者，对有手术适应证的胆囊结石患者早期行胆囊切除是权宜之策。 由于原发性胆管结石病因的不确定性，目前尚难做到一级预防。 二级预防：预防无症状的胆结石患者出现临床症状这些患者通常因其它原因行超声检查而被发现有胆结石。虽然膳食调整及胆汁酸治疗可以溶解胆结石，并且能阻止胆结石的进一步进展，但是，几乎没有证据表明药物治疗符合成本效果或应用于这种情况。目前，不需要对无症状性胆结石进行干预。 三级预防：防止既往已接受治疗的患者胆结石复发1．接受溶石治疗的胆结石患者如何预防复发？成功溶石治疗后有症状的胆结石复发仍然是一个主要问题，因为胆囊还保留在原位，并且当前选择溶石治疗的患者常常不适合手术。经过药物溶解治疗的胆结石患者，如不采取措施，大约60%的患者会复发胆结石。在这种情况下，再次治疗可能会有效。复发的胆结石通常不典型。即使以前为钙化胆结石的患者，复发的胆结石通常在CT上透亮，富含胆固醇，而且可能适合胆汁酸疗法。 预防胆结石复发可能比治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食和其他生活方式的改变，以及持续胆汁酸治疗。长期的胆汁酸治疗可能预防胆结石的进一步复发以及胆结石症状的发生，但是费用较高。 目前经评估，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药对胆结石有治疗作用。研究认为，这些药物通过抑制黏蛋白分泌和改变胆囊黏膜功能而发挥作用。这些药物在人体中的效力还未很好地确定，因此，目前不推荐使用。 对于那些医学状况不允许行胆囊切除术的患者，或者由于缺乏可逆的易感特征而胆结石复发风险保持较高的患者，可以使用长期胆盐疗法。 2．胆管结石手术后如何预防复发？超过30%的胆管结石患者术后结石复发，甚至那些结石可完全清除的患者中也有复发。出现这种情况的几率不定，但更可能发生在有肝内胆管狭窄的患者中。一般而言，大多数患者应进行定期监测以确定是否出现结石复发。通常在最初每3-6个月采取连续右上腹超声检查以进行监测，之后根据临床指征降低检查频率。症状复发的患者进行ERCP，可能同时行治疗干预。 熊去氧胆酸(UDCA)或其他预防性措施(如抗生素治疗)是否可以降低结石复发风险还不明确。UDCA对溶解大多数患者存在的结石无显著作用，因为这些结石主要由胆红素钙而非胆固醇组成。但研究提示，结石成分分析显示是胆固醇结石的患者有可能获益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)]，因其可能增加胆汁流、降低胆汁黏滞性以及减少结石形成的可能性。在动物研究中熊去氧胆酸增加富含碳酸氢盐的胆汁流，对人类很可能也是如此。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．胆结石的非手术治疗方法有哪些？自引入腹腔镜胆囊切除术以来，胆石症内科治疗的地位有所下降。胆囊切除术由于费用减少、具根治性、安全性且操作便利性增加，故仍为患者的首选疗法。此外，内科治疗后结石的高复发率也限制了该法的使用。因此，业界对胆石非手术治疗技术的关注明显下降。 对于有症状性胆结石的特定患者，内科治疗可能是胆囊切除术的一种替代选择。包括以下4种治疗胆结石的非手术方法： ■口服胆盐疗法(主要是熊去氧胆酸) ■接触溶石 ■体外震波碎石(ESWL) ■中医药治疗 在这4种方法中，口服胆盐疗法是一种实用的临床方法，但仅适用于患有胆固醇性胆结石又不适合手术的一小部分患者。出于对安全性的担忧，接触溶石疗法和ESWL已不再使用。 2．哪些胆结石患者可以溶石治疗？胆结石溶解疗法的患者选择取决于患者特征、胆囊功能，以及对结石的大小、数量以及成份的详尽了解。对于存在严重的医学问题，手术风险高或拒绝手术治疗，且胆结石症状为轻至中度的患者，溶石疗法可以作为手术治疗的替代选择。 轻至中度症状指的是有阵发性胆道疼痛(每月的发作次数小于2-3次，并且口服镇痛药可以控制疼痛)，但没有并发症(如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸)。对于有微结石或胆泥的患者，溶石治疗可减少胆结石相关症状和降低胰腺炎复发的风险，可以作为预防性治疗方法。对于无法进行手术的有并发症的胆结石患者，选择经皮取石、胆囊引流或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP)治疗更好。 3．哪类胆结石适合溶石治疗？现有的针对胆石症的溶解疗法中，大多数用于治疗富含胆固醇的结石。 胆石由胆固醇、胆红素钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大体分为胆固醇结石、黑色素结石或棕色素结石，但大多数“胆固醇”结石为混合组分，含有少量钙和胆红素盐。黑色素结石由溶血产生，主要成分为胆红素钙。棕色素结石与胆道系统细菌和蠕虫感染有关，常见于之前进行过胆道操作或发生过胆道感染的胆管，也可在胆囊切除术后作为新发胆总管结石出现。 胆囊结石多为胆固醇结石，原发性胆管结石多为棕色素结石。 4．胆石溶解疗法的条件有哪些？溶石治疗的主要目的应是完全溶解胆石，次要目的为减轻症状并降低并发症风险。溶石治疗的患者应符合下列条件： ■结石直径小(

1．胆囊结石继发胆总管结石的概率胆囊胆石掉入胆总管引起继发性胆总管结石。在胆结石患者中，继发性胆总管结石准确的发病率和患病率并不清楚，但是估计有5%-20%的患者在行胆囊切除术时发现胆总管结石，发生率随年龄而增加。 2．哪些情况下可初步判定胆囊结石继发有胆总管结石？（1）根据临床症状判断： 提示胆总管结石的临床表现包括：右上腹疼痛及放射至背部、黄疸、胆管炎和胰腺炎。 （2）根据检查结果判断： 经腹右上腹部超声检查和肝功能检查是胆石症患者的首选初始检查。肝功能检查指标上升、患者年龄大于55岁及胆总管扩张都是胆总管结石的预测因素，提示需要进一步评估。 3．胆囊结石继发胆总管结石有哪些危害？与胆总管胆石有关的主要并发症包括急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、肝脓肿及急性胰腺炎。因胆总管结石等各种原因造成长期胆道梗阻时，其可能会导致可进展为肝硬化的肝脏疾病，该现象被称为继发性胆汁性肝硬化。虽然在胆管结石患者中很少见，但继发性胆汁性肝硬化最终可导致与其他病因引起的硬化相关并发症。 4．继发胆总管结石一定会有症状吗？大多数胆总管结石患者都存在症状，但也有少数患者没有症状。胆总管结石的症状包括右上腹或上腹部疼痛、恶心及呕吐。该疼痛往往比典型的胆绞痛(通常在6小时内缓解)更持久。 有些患者会因胆总管暂时堵塞而出现间歇性疼痛。结石自行排出或取出后，胆总管结石引起的疼痛缓解。 5．继发性胆总管结石最常见并发症是什么？胆总管胆石两大主要并发症为胰腺炎和急性胆管炎。胆源性胰腺炎患者通常还会出现恶心、呕吐、血清淀粉酶和脂肪酶升高(定义为超过正常上限的3倍)，和/或影像学结果提示急性胰腺炎。 急性胆管炎患者常会出现Charcot三联征(发热、右上腹痛和黄疸)和白细胞增多。在重症患者中，菌血症和脓毒症可能会导致低血压和神志改变。 6．继发性胆总管结石有哪些肝功能指标升高？血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平通常在胆道梗阻早期升高。随后，肝功能指标通常呈胆汁淤积性升高，包括血清胆红素、碱性磷酸酶及γ谷氨酰转肽酶(GGT)升高，且升高程度大于血清ALT及AST。 肝功能检测指标正常很大程度上可以排除胆总管结石，但肝功能检测指标升高诊断结石的能力有限。肝功能血液检查结果不断改善且症状缓解提示胆总管结石自主排出。 7．如何评估发生继发性胆总管结石的风险？（1）预测指标 ●“极有力”的预测指标： ☆ 经腹超声发现胆总管结石 ☆ 临床急性胆管炎 ☆ 血清胆红素水平大于4mg/dL(68μmol/L) ●“有力的”预测指标 ☆ 超声检查发现胆总管扩张(胆囊未切除患者超过6mm) ☆ 血清胆红素水平为1.8-4mg/dL(31-68μmol/L) ●“中度”预测指标 ☆ 胆红素水平之外的肝脏生化指标异常。 ☆ 年龄大于55岁 ☆ 临床胆石性胰腺炎 （2）根据以上预测指标，患者分层为： ●高危 ☆ 至少符合1项极有力的预测指标和/或 ☆ 两项有力的预测指标均有出现 ●中危 ☆ 符合1项有力的预测指标和/或 ☆ 至少符合1项中度预测指标 ●低危 ☆ 不符合任何预测指标 8．针对不同继发胆总管结石风险的胆囊结石患者该如何应对？（1）高危患者 胆总管结石风险高表明存在胆总管结石的可能性估计大于50%。在这类患者中，适当的初始治疗是以内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)移除所有胆总管结石，随后行择期胆囊切除术。 （2）中危患者 中危患者存在胆总管结石的可能性估计为10%-50%。这类患者需通过评估来排除胆总管结石，但他们的风险还不足以直接行ERCP。创伤性较小的胆总管结石检测措施包括内镜超声(EUS)和磁共振胆胰管成像(MRCP）。决定应该首先行哪种检查取决于多种因素，例如是医院有无检查条件、花费、患者相关因素和对小结石的怀疑。 通常最先使用MRCP来检查结石，因为这是无创检查。MRCP为阳性时应行ERCP。在大多数病例中，MRCP为阴性时可行择期胆囊切除术，前提是术前影像学检查发现胆石或胆泥。然而，MRCP结果为阴性但仍对胆总管结石有中至高度怀疑时(如患者的实验室检查结果未改善)，下一步可选择EUS。在很多医学中心，实施EUS的内镜医师可在发现结石时同时行ERCP，但要行后续腹腔镜胆囊切除。 在有条件的中心，如果外科医生熟悉胆管造影或胆道镜技术，则可行腹腔镜胆囊切除术联合术中经胆囊管胆管造影或胆道镜检查取石，而不需要行术前影像学检查，这样可以明显缩短住院时间。 （3）低危患者 低危患者存在胆总管结石的可能性估计小于10%。如果经腹超声发现胆囊内存在胆石或胆泥且患者适合手术，那么患者应行胆囊切除术，而不需要术前或术中胆总管影像学检查。不适合手术的患者可考虑其他治疗措施，如药物胆石溶解。 参考文献 Stain MA, Freeman ML. Choledocholithiasis：clinical manifestations, diagnosis, and management. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 8, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．哪些疾病需要行肝切除术？（1）肝恶性肿瘤：肝内恶性肿瘤(原发或继发)是肝切除术最常见的指征。 肝细胞癌是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，胆管细胞癌是进行肝切除术的第2常见恶性肿瘤。局灶性或者孤立性肝脏转移癌也能从肝切除术中获得良好的长期结局。神经内分泌病变肝转移对肝切除术反应良好。也有非消化性内分泌肿瘤肝转移灶，以及非结直肠、非神经内分泌肿瘤肝转移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系统肿瘤和黑色素瘤)的肝切除报道。 （2）胆囊癌：不到一半的患者在诊断时适合行切除术(因为是晚期疾病)。如果胆囊癌患者没有其他部位转移的证据，则肝切除术的选择包括：扩大的胆囊切除术(切除整个胆囊和肝缘)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及较少见的情况下切除右半肝。 （3）肝良性疾病：一些先天性的或获得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多数良性肝脏病变为单纯性囊肿、血管瘤、腺瘤及局灶性结节增生。对于引起疼痛或不适的症状性病变，可以采取腹腔镜下肝切除。对于大多数无症状性病变，可以保守治疗，不需要切除；但部分无症状性病变，如较大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行时需要切除。 ● 细菌性肝脓肿通常采取广谱抗生素和经皮引流来处理。可能需要手术切除来控制感染。有研究发现，积极的局部手术切除治疗化脓性肝脓肿有益。 ● 对于阿米巴肝脓肿，甲硝唑通常治疗有效，不需要外科干预、活检或引流。然而，对于担心会破裂的少数极大脓肿、内科治疗无效的患者或诊断不清楚时，可能需要进行肝脏切除术。 ● 肝切除术也能有效治疗肝内胆管结石伴胆道狭窄或伴肝段萎缩。对于这些患者，其治疗应根据狭窄部位及萎缩区域而个体化进行。 （4）肝脏创伤：最常采取保守治疗，但偶尔可能需要肝切除来最终止血。 虽然肝脏创伤主要采取保守治疗，但较高级别(Ⅳ级和Ⅴ级)的肝脏损伤可能需要肝脏切除术来控制出血。对于低级别的肝脏损伤，采取血管栓塞术处理肝脏血管损伤是一种安全有效的替代方法。 2．为什么肝切除术后应重视随访？即使是那些到非常好的区域性医学中心进行肝切除术的患者，制定潜在并发症的处理策略仍然十分重要。一项纳入1281例行肝切除患者的回顾性研究中，14.4%的患者需要再次入院治疗，6.8%的患者需要再次手术。 3．肝切除术后应该如何随访？（1）术后1周内：对于肝小部分切除和无并发症的肝脏大部分切除患者，术后第1日即可恢复饮食，并根据耐受情况逐步恢复，同时鼓励患者术后第1日即开始离床活动。通常，患者术后第4-6日即可出院。 （2）术后1～2周：患者应于术后1-2周返回自己的外科医生处复诊，以评估伤口愈合及整体恢复情况。 （3）术后1个月内：患者应在出院后一个月至三个月内至其初级保健医生和/或肿瘤内科医生处随诊，以了解长期治疗计划及辅助治疗选择。 （4）术后3、6、12月：患者应安排复诊，以再次评估手术切口、患者体重及其肝功能。 （5）肿瘤复发随访：对于恶性肿瘤患者，应继续每6个月随访一次，评估是否有肿瘤复发或新发肝转移灶以及是否需要再次手术切除，尤其是对于早期复发或不幸出现切缘阳性的患者。对原发肝脏肿瘤或转移性肝脏肿瘤无肝外转移的患者可以考虑再次切除。首次切除术后必须有足够的肝组织增生，并且根据疾病复发部位，切除应该在解剖上可行。基本上，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能状态应恢复到基线水平。有研究认为需等待至少3个月，但若肿瘤的生物学性质更具侵袭性，应等待6个月或者更长的时间，以允许在等待期间根据需要尝试化疗或者生物治疗。 4．肝切除术后有哪些并发症？没有肝硬化的患者，肝切除术后各种并发症的发生率高达40%，而有一定程度肝硬化的患者则更高。一项纳入来自美国13,558例肝胆手术的回顾性研究显示：肝脏良性病变切除术总的围手术期并发症发病率为18%，而对于肝脏恶性病变切除则为21%。行扩大肝切除术的患者并发症发病率最高，为33%，半肝切除术为25%，部分肝切除术(即，肝段切除术)为21%。 大约10%-20%的患者发生严重并发症，包括胆漏、肺部并发症、急性肾损伤及肝衰竭。高龄和代谢综合征的存在会使肝切除术后并发症的风险增加。 并发症之一：胆漏 肝切除术后，胆漏的发生率低于10%。胆漏是指术后第3日或之后，引流液中胆红素浓度至少是血清胆红素的3倍，或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎需要放射性介入或手术干预。肝切除术后的胆漏进一步分为A、B或C级，A级胆漏不会导致患者临床处理的改变。B级胆漏需要积极治疗干预，但不需要再次剖腹手术，而C级胆漏需要再次剖腹手术。有临床意义的胆漏(B级和C级)相关的独立危险因素包括：引流液胆红素浓度与血清总胆红素浓度之比、手术时间过长、因肝细胞癌而行切除术、再次肝脏切除术及左三段切除术。大部分胆漏可以通过内镜下减压和经皮穿刺引流来处理。难治性胆漏的主要原因是之前治疗导致的潜伏性胆道狭窄和再次肝切除术期间损伤肝管。 并发症之二：肺部并发症 由于暴露术野所需要的切口范围及术中牵拉导致了呼吸生理改变，因此开放性上腹部手术后常见肺部并发症。一组555例行肝切除术患者的回顾性研究显示，分别有40%和22%的患者发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的独立危险因素包括：手术时间延长、右肝切除术、新辅助化疗以及双侧肋下切口。肺炎的危险因素包括：术中输血、糖尿病和心房颤动。 并发症之三：腹水 腹水在肝脏疾病患者中常见，且通常在术后发现。重度腹水或腹水量增加时，医生应警惕门静脉血栓形成的可能，或随后可能发生肝衰竭。不推荐对腹水进行常规穿刺抽吸或引流。 并发症之四：血栓性并发症 门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成不常见，但确是肝切除术的严重潜在并发症，可能与术中技术问题有关。门静脉血栓形成的症状通常很模糊，并可能被术后疼痛所掩盖，但肝功能检查指标急剧上升应该怀疑门静脉血栓形成。如果存在血栓性并发症的任何顾虑，建议使用肝脏多普勒超声检查评估门静脉和/或肝动脉血流。门静脉或肝动脉血栓形成可能需要再次手术。 并发症之五：肝衰竭 肝切除术最严重的并发症是肝切除术后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以术后第5日或之后发生国际标准化比值(INR)增高和高胆红素血症为特征的肝脏维持其合成、排泄及解毒功能的能力受损。PHLF相关的死亡率可高达70%。PHLF的主要危险因素是基础性功能性肝脏疾病和肝脏剩余体积不足。小型实验性研究发现，门静脉压或肝静脉压升高预示着PHLF。但是，术前不容易获得这些压力值，因此正确的患者选择和充分的准备仍是预防PHLF最有效的方式，保证足够体积的残余肝至关重要。PHLF的处理方法主要是支持治疗。 并发症之六：死亡风险 围手术期死亡率：在手术量大的中心，肝切除术的围手术期死亡率为1%-3%。美国一项纳入13,558例行肝胆手术的患者的回顾性研究显示：肝切除术患者的围手术期(30日)死亡率为2.1%，良性病变和恶性病变切除的死亡率相近。台湾的13,159例接受肝切除的患者总体死亡率为3.9%。 死亡危险因素：预先存在肾脏疾病及肝硬化相关并发症是死亡最强有力的预测变量。另一项病例系列研究纳入了超过100例肝细胞癌切除术，发现存在肝硬化(95%为Child-PughA级)同样会增加手术死亡率，从1%增至14%。而Child-PughC级患者的死亡率为30%-100%，取决于肝切除的范围。与肥胖、糖尿病及炎症高度相关的非酒精性脂肪性肝炎，也会增加肝切除术的围手术期并发症发病率和死亡率。 死亡风险预测：根据已知的死亡危险因素制定出一种危险评分系统。评分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而评分大于3分的患者，死亡率为7%-15%。 评分构成如下： ●0分： 良性疾病 切除范围小于1个肝叶 ●1分： 年龄(>65岁) 切除范围大于等于1个肝叶 ●2分： 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管病 手术适应证为恶性肿瘤 ●3分： 预先存在肝硬化相关并发症 ●4分： 预先存在肾脏疾病 长期生存概率：肝切除术后患者的长期存活情况取决于所治疗的病变，以及对于恶性肿瘤，还取决于实现切缘阴性的能力。例如，结直肠癌肝转移行肝切除术，患者的1年、5年和10年总生存率分别为93%、47%和28%。总的来说，肝细胞癌切除术后5年生存率从小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 参考文献 Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)

胆囊息肉通常是行腹部放射学影像检查时偶然检测到的。发现息肉的意义在于其有恶性的可能。通过以下特征超声检查可以初步判断其性质： （1）胆固醇息肉常为多发、回声均匀、带蒂的息肉样病变，回声强于肝实质。可伴或不伴强回声点，表面呈桑椹样。胆固醇息肉通常小于1cm。 （2）腺瘤回声均匀，与肝实质等回声，表面光滑，不带蒂。 （3）腺癌为回声均匀或不均匀的息肉样结构，通常与肝实质等回声，且表面呈桑椹样。 （4）腺肌瘤病位于胆囊底部时，可能产生黏膜突起，在超声检查下可表现为息肉样外观。这些息肉样病变直径约为10-20mm。如果胆囊壁呈非特异性局灶性增厚(＞4mm)，通过仔细判断是否存在伴圆形无回声灶(代表壁内憩室)的弥漫型或节段型增厚，可预测是否存在腺肌瘤病。 （5）炎性息肉没有特征性表现。 针对胆囊息肉的治疗推荐取决于息肉的大小，尤其是对于不能明确分类的患者。 1．大于18-20mm的息肉大于18-20mm的病变通常为恶性，应予切除。由于这些病变可能是进展期癌症的表现，患者应通过CT扫描和B超进行术前分期。对恶性肿瘤患者行胆囊切除术时，需选择扩大胆囊切除术，行淋巴结清扫和胆囊床部分肝切除。 2．10-20mm的息肉直径10-20mm的息肉应被视为恶性可能。这种大小的癌症通常处于早期，推荐行腹腔镜下全层胆囊切除术，即切除胆囊床的全部结缔组织层以暴露肝脏表面。 3．5-10mm的息肉直径5-10mm的病变可能为胆固醇息肉、腺瘤或癌。多发性息肉、带蒂息肉和回声强于肝脏的息肉通常为胆固醇息肉，而单发且无蒂、与肝脏等回声的息肉更有可能为肿瘤性。 对直径5-10mm的息肉的超声随访时间间隔为3个月和6个月各一次，以后一年1次。美国胃肠内镜学会推荐的随访超声时间间隔为一年1次，息肉增大的患者需要手术治疗。 4．小于5mm的息肉小于5mm的息肉通常为良性，最常见的是胆固醇沉着病。无症状的胆固醇息肉患者不需要治疗，但在12个月时重复超声检查是恰当的。如果息肉稳定，随访检查不是必需的。对于胆固醇沉着病患者，试图通过给予熊去氧胆酸增加胆固醇在胆汁中溶解度的内科治疗并无益处。 参考文献 Zakko WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016)

1．胆囊息肉有哪些分类？按照一般规则，胆囊息肉样病变可被分为良性和恶性。 （1）良性病变进一步再细分为肿瘤性或非肿瘤性： 腺瘤是最常见的良性肿瘤性病变。良性中胚层肿瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕见。 胆固醇息肉（胆固醇沉着病）是最常见的良性非肿瘤性病变(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。胆固醇沉着病和腺肌瘤病均为胆囊黏膜异常。由于缺乏炎症性表现但具有增生的特征，它们被称为“胆囊增生性疾病”。 （2）胆囊最常见的恶性病变是腺癌。 胆囊腺癌比胆囊腺瘤常见得多，与之相反，结肠中腺瘤比腺癌常见得多。 鳞状细胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在胆囊中罕见。 2．胆囊息肉的恶性风险息肉大小是预测其是否为恶性最有用的指标。大于2cm的息肉几乎都是恶性的，并且很多时候还是进展期。1-2cm的息肉应视为可能是恶性的。一些病理学研究支持这一观点。研究发现，在大于1cm的息肉中癌的发生率为43%-77%，而大于2cm的息肉中100%为癌。 3．胆固醇息肉如何形成？胆固醇沉积病是由甘油三酯、胆固醇前体和胆固醇酯在胆囊黏膜内异常沉积并形成上皮下的黄色小结节所致。在大约2/3的病例中，这些结节的直径小于1mm，使得黏膜呈粗糙、颗粒状的外观，这是弥散型或平坦型胆固醇沉着病的典型特征。在其余1/3的病例中，结节较大并呈息肉样外观(息肉样型)。 息肉样型中，沉积物引起单个或多个胆固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂与下面的胆囊黏膜相连，其核心由充满脂质的巨噬细胞组成。 4．腺肌瘤病会癌变吗？胆囊腺肌瘤病是一种以黏膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室为特征的胆囊异常。虽然被称为“腺肌瘤病”，但该疾病并未涉及胆囊上皮的任何腺瘤性改变。尽管一般认为腺肌瘤病不是癌前病变，但在因胆囊癌而切除的胆囊中有时可发现腺肌瘤病，因此有人认为其应属癌前病变。然而，腺肌瘤病与胆囊癌的关联及程度尚不清楚。 目前尚无决定性证据表明存在腺肌瘤病会增加患胆囊癌的风险。即使风险增加，其程度似乎也较小(很可能不超过平均风险的2倍)。有证据表明，存在腺肌瘤病患者中发现的胆囊癌更为晚期，可能是因为腺肌瘤病的存在妨碍了影像学检查对胆囊癌的早期诊断。 5．炎性息肉常见吗？炎性息肉在非肿瘤性息肉中最少见。其在超声检查时表现为无蒂或有蒂，组织学上由肉芽组织和纤维组织组成，可见浆细胞和淋巴细胞。通常息肉直径为5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的报道。这种大息肉可能与胆囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有恶变潜能吗？腺瘤进展为腺癌的频率尚不清楚。日本的一项病例系列研究在1605例行胆囊切除术的患者中发现了18例胆囊腺瘤，其中7例的胆囊腺瘤中含有癌灶。与肠道腺瘤类似，恶变的风险与息肉大小相关。这项病例系列研究中，小于12mm的息肉都没有发现恶性肿瘤病灶。 另一项汇集15家日本机构资料综述发现，癌变的比例在小于1.0cm的腺瘤中为6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤为37.5%。还有一项报道纳入2145例行胆囊切除术的患者，其中9例诊断为胆囊腺瘤，这9例患者的息肉均小于1cm，并且都没有恶变的证据。 7．胆囊息肉的罕见类型有哪些？其他胆囊良性肿瘤(如纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)极为罕见。这些息肉的自然史并不十分明确，但很可能与胃肠道其他部位的对应息肉类似。 8．胆囊息肉会有症状吗？绝大多数胆囊息肉患者无症状，但无论是何种类型或病因，胆囊息肉均可能引起胆源性疼痛。其疼痛机制之一与息肉脱垂进入胆囊壶腹部有关，如果脱垂发生在胆囊收缩时就可能引起胆源性疼痛，并会随着胆囊的自发舒张而缓解。另一种可能的机制为脱落的息肉部分突入胆囊腔内，堵塞胆囊管(与胆石引起的梗阻非常相似)，从而引起胆绞痛或胆囊炎。脱落息肉还可堵塞胆总管，引起梗阻性黄疸和胰腺炎。 9．胆囊息肉何时需要手术治疗？如果患者有症状或出于预防恶变考虑时，应考虑手术。 对于有胆绞痛或胰腺炎的患者推荐行胆囊切除术，因为在胆囊切除术后，有相当多的此类胆固醇沉着病或腺肌瘤病患者症状改善。 10．哪些胆囊息肉患者需谨慎选择手术？对有非特异性消化不良症状与胆绞痛不平行的患者，由于尚不明确这些症状的发病机制，且切除胆囊可能并不能缓解症状，因此，除非有切除息肉的其他适应证，否则这些患者应保守治疗。这类患者应根据症状接受对症治疗，措施与其他慢性功能性消化不良患者一样。 11．胆囊息肉的手术方法胆囊切除术是治疗胆囊息肉或胆固醇沉着病唯一有效的方法。保胆取息肉被认为是一种不靠谱的方法。 高度怀疑恶性息肉者的手术方法据息肉大小确定除切除胆囊外的扩大手术范围，这类患者不宜选择腹腔镜手术。 12．息肉伴发胆石或原发性硬化性胆管炎如何处理？胆囊息肉伴发胆石的患者，无论息肉大小或有无症状，都应行胆囊切除术，因为对于胆囊息肉患者，胆石是发生胆囊癌的一个危险因素。原发性硬化性胆管炎伴随的胆囊息肉通常为恶性，因此也需要行胆囊切除术。 13．腺肌瘤病如何处理？一些病例报告和回顾性病例系列研究提示腺肌瘤病患者发生胆囊癌的风险可能增加，基于这些报告和研究，一些作者推荐对腺肌瘤病患者考虑行胆囊切除术。然而，胆囊恶性肿瘤和腺肌瘤病之间的关系尚不清楚。 此外，即使发生胆囊癌的风险增加，对单个患者而言，绝对风险仍是小的。考虑到与胆囊癌关系的不确定性和看起来比较小的患癌风险，不推荐无症状的腺肌瘤病患者行胆囊切除术。尽管没有足够证据在手术前根据超声或其他影像学检查预测哪些患者的癌症风险增加，但腺肌瘤病的存在可能掩盖潜在的癌症。如果担忧腺肌瘤病可能掩盖恶性肿瘤，对于适合手术的患者，接受胆囊切除术是合理的选择。 14．胆囊息肉如何随访？一项研究证实了随访的必要性。该研究纳入了1027例胆囊息肉患者，所有患者随访均超过1年。随访中发现36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)为肿瘤性(定义为恶性肿瘤或癌前病变)。这9例患者中有6例在随访开始前息肉小于10mm。 尽管目前关于超声随访的时间间隔还没有达成共识，但在重复随访中发现息肉稳定还是最让人安心的。一个工作组推荐对直径5-10mm的息肉的超声随访时间间隔为3个月和6个月各一次，以后一年1次，而美国胃肠内镜学会推荐的随访超声时间间隔为一年1次。 参考文献 Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．保胆取石忽视了胆囊结石的成因胆囊结石是胆囊病理和生理功能异常以及胆道功能和胆汁成分异常等多种病因相互作用的终极产物。保胆取石只是暂时消除了胆囊结石所带来的并发症如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎风险。 2．保胆取石不符合现代外科疾病的治疗原则经过近150年实践证明，胆囊切除术是胆石病手术治疗的金标准。尽管微创手术迅猛发展，清除病灶仍然是外科疾病治疗的原则。保胆取石只取除结石遗留下胆囊病灶，有“断箭疗伤”之嫌，为现代胆石病治疗的非主流选择。需知古人关羽刮骨之道！ 3．保胆取石放大了胆囊结石的手术适应证大多数胆囊结石患者没有症状，只有20％～30％患者在20年内会出现症状，只有1％患者首发相关并发症。此类患者根本无需手术，不能从保胆取石等手术干预中获益。 4．保胆取石过度强调了保留胆囊的功能胆囊结石患者因为胆囊既有病理损害，也有不同程度的胆囊生理功能不全，胆囊对胆道流变学的调节功能也受影响。长期随访无疑证明胆囊仍然是产生结石的温床，结石和症状复发再所难免。保胆＝保复发≠保留功能。 5．保胆取石夸大了胆囊切除术并发症风险胆囊切除术严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠损伤。在一项大型(共8856例腹腔镜胆囊切除术)数据的研究中，严重并发症发生率为2.6%。严重并发症的类型和发生频率为：出血(0.11%-1.97%)、脓肿(0.14%-0.3%)、胆漏(0.3%-0.9%)、胆道损伤(0.26%-0.6%)和肠损伤(0.14%-0.35%)。在其他病例系列研究中，胆管损伤的发生率似乎已稳定在0.4%-0.6%。外科医生的经验越丰富，手术并发症发生率越低。 6．保胆取石过虑了胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征是一组异质性症状(包括持续腹痛和消化不良)，可在胆囊切除术后复发和持续存在。60%的患者在因单纯性症状性胆石症行胆囊切除术后12周时腹痛可完全缓解。90％有症状胆囊结石患者在胆囊切除术后症状消失。相反，保胆取石因为遗留了病变的胆囊，增加了术后持续存在症状的风险。 7．保胆取石高估了病变胆囊的生理功能正常胆囊通过逆行性机制得以每天储存600ml胆汁，通过神经体液调控胆囊壁环肌和纵肌的节律收缩，使胆囊腔内压力高达300mmHg，将胆囊内70％的胆汁排出。保胆取石因为切开胆囊，破坏了胆囊壁内的环形和纵行肌完整性，也就破坏了胆囊舒缩功能的解剖学基础，加之胆囊已有病变，其术后功能如何让人生疑，遗留胆囊可能成为多余的摆设。 8．保胆取石忽略了胆囊癌与胆囊结石的关系胆囊癌是一种不常见但高致死性的恶性肿瘤；大部分病例是在患者接受胆石症手术时偶然发现的，这种情况下发现肿瘤的概率为1%-2%。因为胆囊解剖位置的特殊性和胆囊癌症状的模糊性及非特异性，该病在诊断时通常已处于进展期，这被认为与胆囊癌预后差有关。 70%-90%的胆囊癌患者存在胆石症，而胆石症病史似乎是发生胆囊癌的最强危险因素之一。来自上海的一项病例对照研究纳入了368例胆囊癌患者和959例健康对照者，结果发现存在症状性胆囊疾病(胆石症或自我报告的胆囊炎)的个体，发生胆囊癌的可能性是其他人的34倍。 研究发现，胆石直径大于3cm的患者，其胆囊癌的风险是胆石直径小于1cm患者的10倍，胆石症持续时间较长的患者(尤其是病程超过40年)胆囊癌的风险更高。 9．保胆取石遗留了再手术隐患保胆取石因为留下病变胆囊，术后症状和结石复发理论上不可避免，再次手术风险加大，最终难以保胆。保胆取石150年前首开治疗胆囊结石病先河，经过外科先辈往复尝试，仍然回归到今天推荐使用胆囊切除术治疗有症状胆结石，这一金标准已为外科医患所接纳。保胆取石目前尚缺乏循证医学支持，尤其是西方国家不做推荐。 参考文献： 1．Afghan NH, Vollmer CM. Complications of laparoscopic cholecystectomy. 2. Mehrotra B. Gallbladder cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, and diagnosis. 3．Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones． No. 1-3 In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 25, 2016) 4. Sabiston Textbook of Surgery（19th edition） 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．什么是意外发现胆结石？大多数胆结石患者终生无症状，被称为“意外发现”胆结石。意外发现胆结石是在因其他原因行影像学检查时发现的，如因腹痛、盆腔疾病和血液肝功能检测异常而行影像学评估时意外发现胆结石。 2．意外发现胆结石有哪些风险？如果胆结石引起症状(如胆绞痛)，则称为“单纯性”胆结石。胆结石患者，特别是单纯性胆结石患者，有并发急性胆囊炎、胆管炎或胆源性胰腺炎的风险。 3．意外发现胆结石自然病程如何？虽然大多数意外发现胆结石的患者不会出现胆结石症状，但在随访长达10-15年期间，约15%-25%的患者会出现症状。症状通常为胆绞痛，而不是胆结石并发症(如胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石)的相关症状。 4．胆绞痛有什么特点？部位：位于右上腹、中上腹、少数情况下位于胸骨下的强烈钝痛，可放射至背部(尤其是右肩胛骨)。 性质：虽然称其为胆绞痛，但这种疼痛稳定不变，而不是呈绞痛。 伴随症状：常伴有出汗、恶心和呕吐。 诱因：脂餐、饱食、夜间翻身。 加重或缓解因素：活动时不加重，蹲踞、排便或排气后不缓解。 持续时间：疼痛通常持续至少30分钟，在1小时内趋于稳定。然后开始消退，整个发作通常持续不到6小时。 复发性：患者一旦出现症状，就有可能会复发，出现并发症的风险也会增加。有胆绞痛病史的患者中70%在2年内症状复发。大部分研究显示，其他胆结石并发症的年发生率约为1%-2%。 5．胆结石会引起消化不良吗？胆结石有时是患者出现消化不良症状的原因。然而，做出这种判断需谨慎，因为消化不良的患者可能合并无症状胆结石，且其他原因引起的消化不良更为常见。在排除其他原因引起的消化不良后，消化不良可能是意外发现胆结石的唯一症状。 6．意外发现胆结石需要手术吗？大多数无症状胆结石患者无需行预防性胆囊切除术。对这类患者通常采取期待治疗，如果随后出现症状，再转诊行胆囊切除术可以避免不必要的手术，因为意外发现胆结石的患者大多终生不出现胆绞痛。 7．预防性胆囊切除有益吗？目前还没有前瞻性试验对无症状胆结石的内科治疗或外科治疗进行评估。然而，决策分析显示预防性胆囊切除术没有益处，预防性胆囊切除术使得生存率稍有下降，且折现的生命年并无明显增加。即便是选择微创手术如腹腔镜手术也不太可能显著改变这些结果。 8．意外发现胆结石合并糖尿病患者一定需要预防性胆囊切除吗？糖尿病患者发生严重坏疽性胆囊炎的风险可能增加。然而，基于该风险的大小以及行胆囊切除术的风险与费用，不值得对无症状胆结石患者行预防性胆囊切除术。研究发现，无症状胆结石合并糖尿病的患者，最初5年内10%的患者出现了胆绞痛，4%的患者出现了其他胆结石并发症；这些数据与一般人群中的数据相似。与此不同，在最初有症状的患者中，48%的患者继续发生胆绞痛(40%)或是发生急性胆囊炎(8%)，因此，有症状者需要手术。 9．哪些意外发现胆结石患者需要早期手术？特殊人群一预防性胆囊切除术适用于胆囊癌风险增加的患者，对一些有溶血性疾病或者接受胃旁路术的患者可能有治疗作用。 胆囊癌风险增加患者—胆囊切除术适用于胆囊癌风险增加并且适宜手术的患者。胆囊癌风险增加的患者包括： ●胰管引流异常(胰管汇入胆总管) ●胆囊腺瘤 ●瓷化胆囊 溶血性疾病患者一镰状细胞病和遗传性球形红细胞增多症患者的胆色素结石发生率高(≥50%)。因此，建议在镰状细胞病患者因其他原因行腹部手术时同时行胆囊切除术。一些权威机构推荐，对于年轻的遗传性球形红细胞增多症患者，如果其存在胆结石，不管有无症状，都行预防性脾切除术联合胆囊切除术。有推荐的做法是，对于存在胆结石的遗传性球形红细胞增多症患者，如果计划将脾切除术作为治疗的一部分时，在脾切除的同时行胆囊切除术。 胃旁路术患者—病态肥胖患者接受胃旁路术后胆结石的发生率高(>30%)。一些专家推荐在行胃旁路术的同时行预防性胆囊切除术(无论是否发现胆结石)，但对于这个观点尚有争议。 Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones．In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 24, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。