瑞安市人民医院肝胆外科科普号

一级预防：在高风险人群中预防胆结石的发生1．哪些人群是胆结石的高危人群？发生胆结石风险最高的人群包括：已知有胆泥者、妊娠女性、减肥者、长时间使用奥曲肽或头孢曲松者，长期禁食者。 2．哪些人群易出现胆泥？胆泥常在因其他原因而进行影像学检查时偶然被发现，它常发生在妊娠期间、长期禁食后(如TPN后)和使用头孢曲松的患者中。妊娠期间胆汁性质改变且胆囊排空延迟，早期妊娠的女性胆泥发生率为31%。头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因，多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。 3．有胆泥者如何预防胆结石？有胆泥患者，应该鼓励每日吃三餐，每餐要有足够的脂肪或蛋白质，以确保胆囊有良好的收缩功能。除此之外，膳食应为高纤维、高钙以及低饱和脂肪。也应鼓励这些患者通过规律运动(规律运动本身就能预防胆结石形成)和热量限制来保持较低体重，但也要注意维持营养需求。据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的有症状的胆石症病例。相比之下，久坐不动生活方式的女性因胆结石行胆囊切除术的风险增加。 4．妊娠女性如何预防胆结石？在妊娠结束之后的有胆泥或胆石患者，胆泥和胆结石可能自行溶解，通常没有必要进行预防性处理。然而，除了以上膳食推荐外，也可用胆汁酸疗法治疗发生疼痛和/或胆汁淤积(认为由胆泥导致)但没有非结石性胆囊炎及严重并发症相关证据的患者，然后通过系列超声检查随访以确认胆泥已被清除。 5．减肥者如何预防胆结石？减肥者在体重急剧减轻阶段，胆结石发生风险最大，一旦患者体重平稳，风险就会降低。研究表明，接受减肥手术者胆结石形成的风险高达35%-70%。因此，现在很多接受减肥手术的患者都进行胆囊切除术。 近些年，减重手术后的患者使用预防性胆汁酸治疗已经受到越来越多的关注。研究表明，熊去氧胆酸对体重急剧减轻且没有接受预防性胆囊切除术的患者有显著益处。另一方面，使用熊去氧胆酸治疗并不总是能成功，可能是因为患者依从性较差。 6．胆管结石可以做到一级预防吗？胆管结石分原发性和继发性二种。继发性胆管结石的预防主要是针对胆囊结石继发胆管结石的高危患者，对有手术适应证的胆囊结石患者早期行胆囊切除是权宜之策。 由于原发性胆管结石病因的不确定性，目前尚难做到一级预防。 二级预防：预防无症状的胆结石患者出现临床症状这些患者通常因其它原因行超声检查而被发现有胆结石。虽然膳食调整及胆汁酸治疗可以溶解胆结石，并且能阻止胆结石的进一步进展，但是，几乎没有证据表明药物治疗符合成本效果或应用于这种情况。目前，不需要对无症状性胆结石进行干预。 三级预防：防止既往已接受治疗的患者胆结石复发1．接受溶石治疗的胆结石患者如何预防复发？成功溶石治疗后有症状的胆结石复发仍然是一个主要问题，因为胆囊还保留在原位，并且当前选择溶石治疗的患者常常不适合手术。经过药物溶解治疗的胆结石患者，如不采取措施，大约60%的患者会复发胆结石。在这种情况下，再次治疗可能会有效。复发的胆结石通常不典型。即使以前为钙化胆结石的患者，复发的胆结石通常在CT上透亮，富含胆固醇，而且可能适合胆汁酸疗法。 预防胆结石复发可能比治疗复发胆结石更有效。预防胆结石复发的方法包括饮食和其他生活方式的改变，以及持续胆汁酸治疗。长期的胆汁酸治疗可能预防胆结石的进一步复发以及胆结石症状的发生，但是费用较高。 目前经评估，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药对胆结石有治疗作用。研究认为，这些药物通过抑制黏蛋白分泌和改变胆囊黏膜功能而发挥作用。这些药物在人体中的效力还未很好地确定，因此，目前不推荐使用。 对于那些医学状况不允许行胆囊切除术的患者，或者由于缺乏可逆的易感特征而胆结石复发风险保持较高的患者，可以使用长期胆盐疗法。 2．胆管结石手术后如何预防复发？超过30%的胆管结石患者术后结石复发，甚至那些结石可完全清除的患者中也有复发。出现这种情况的几率不定，但更可能发生在有肝内胆管狭窄的患者中。一般而言，大多数患者应进行定期监测以确定是否出现结石复发。通常在最初每3-6个月采取连续右上腹超声检查以进行监测，之后根据临床指征降低检查频率。症状复发的患者进行ERCP，可能同时行治疗干预。 熊去氧胆酸(UDCA)或其他预防性措施(如抗生素治疗)是否可以降低结石复发风险还不明确。UDCA对溶解大多数患者存在的结石无显著作用，因为这些结石主要由胆红素钙而非胆固醇组成。但研究提示，结石成分分析显示是胆固醇结石的患者有可能获益于UDCA。通常加用UDCA[20mg/(kg·d)]，因其可能增加胆汁流、降低胆汁黏滞性以及减少结石形成的可能性。在动物研究中熊去氧胆酸增加富含碳酸氢盐的胆汁流，对人类很可能也是如此。 参考文献 Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones. Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis. Nines D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．胆结石的非手术治疗方法有哪些？自引入腹腔镜胆囊切除术以来，胆石症内科治疗的地位有所下降。胆囊切除术由于费用减少、具根治性、安全性且操作便利性增加，故仍为患者的首选疗法。此外，内科治疗后结石的高复发率也限制了该法的使用。因此，业界对胆石非手术治疗技术的关注明显下降。 对于有症状性胆结石的特定患者，内科治疗可能是胆囊切除术的一种替代选择。包括以下4种治疗胆结石的非手术方法： ■口服胆盐疗法(主要是熊去氧胆酸) ■接触溶石 ■体外震波碎石(ESWL) ■中医药治疗 在这4种方法中，口服胆盐疗法是一种实用的临床方法，但仅适用于患有胆固醇性胆结石又不适合手术的一小部分患者。出于对安全性的担忧，接触溶石疗法和ESWL已不再使用。 2．哪些胆结石患者可以溶石治疗？胆结石溶解疗法的患者选择取决于患者特征、胆囊功能，以及对结石的大小、数量以及成份的详尽了解。对于存在严重的医学问题，手术风险高或拒绝手术治疗，且胆结石症状为轻至中度的患者，溶石疗法可以作为手术治疗的替代选择。 轻至中度症状指的是有阵发性胆道疼痛(每月的发作次数小于2-3次，并且口服镇痛药可以控制疼痛)，但没有并发症(如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸)。对于有微结石或胆泥的患者，溶石治疗可减少胆结石相关症状和降低胰腺炎复发的风险，可以作为预防性治疗方法。对于无法进行手术的有并发症的胆结石患者，选择经皮取石、胆囊引流或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP)治疗更好。 3．哪类胆结石适合溶石治疗？现有的针对胆石症的溶解疗法中，大多数用于治疗富含胆固醇的结石。 胆石由胆固醇、胆红素钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大体分为胆固醇结石、黑色素结石或棕色素结石，但大多数“胆固醇”结石为混合组分，含有少量钙和胆红素盐。黑色素结石由溶血产生，主要成分为胆红素钙。棕色素结石与胆道系统细菌和蠕虫感染有关，常见于之前进行过胆道操作或发生过胆道感染的胆管，也可在胆囊切除术后作为新发胆总管结石出现。 胆囊结石多为胆固醇结石，原发性胆管结石多为棕色素结石。 4．胆石溶解疗法的条件有哪些？溶石治疗的主要目的应是完全溶解胆石，次要目的为减轻症状并降低并发症风险。溶石治疗的患者应符合下列条件： ■结石直径小(

1．哪些疾病需要行肝切除术？（1）肝恶性肿瘤：肝内恶性肿瘤(原发或继发)是肝切除术最常见的指征。 肝细胞癌是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，胆管细胞癌是进行肝切除术的第2常见恶性肿瘤。局灶性或者孤立性肝脏转移癌也能从肝切除术中获得良好的长期结局。神经内分泌病变肝转移对肝切除术反应良好。也有非消化性内分泌肿瘤肝转移灶，以及非结直肠、非神经内分泌肿瘤肝转移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系统肿瘤和黑色素瘤)的肝切除报道。 （2）胆囊癌：不到一半的患者在诊断时适合行切除术(因为是晚期疾病)。如果胆囊癌患者没有其他部位转移的证据，则肝切除术的选择包括：扩大的胆囊切除术(切除整个胆囊和肝缘)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及较少见的情况下切除右半肝。 （3）肝良性疾病：一些先天性的或获得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多数良性肝脏病变为单纯性囊肿、血管瘤、腺瘤及局灶性结节增生。对于引起疼痛或不适的症状性病变，可以采取腹腔镜下肝切除。对于大多数无症状性病变，可以保守治疗，不需要切除；但部分无症状性病变，如较大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行时需要切除。 ● 细菌性肝脓肿通常采取广谱抗生素和经皮引流来处理。可能需要手术切除来控制感染。有研究发现，积极的局部手术切除治疗化脓性肝脓肿有益。 ● 对于阿米巴肝脓肿，甲硝唑通常治疗有效，不需要外科干预、活检或引流。然而，对于担心会破裂的少数极大脓肿、内科治疗无效的患者或诊断不清楚时，可能需要进行肝脏切除术。 ● 肝切除术也能有效治疗肝内胆管结石伴胆道狭窄或伴肝段萎缩。对于这些患者，其治疗应根据狭窄部位及萎缩区域而个体化进行。 （4）肝脏创伤：最常采取保守治疗，但偶尔可能需要肝切除来最终止血。 虽然肝脏创伤主要采取保守治疗，但较高级别(Ⅳ级和Ⅴ级)的肝脏损伤可能需要肝脏切除术来控制出血。对于低级别的肝脏损伤，采取血管栓塞术处理肝脏血管损伤是一种安全有效的替代方法。 2．为什么肝切除术后应重视随访？即使是那些到非常好的区域性医学中心进行肝切除术的患者，制定潜在并发症的处理策略仍然十分重要。一项纳入1281例行肝切除患者的回顾性研究中，14.4%的患者需要再次入院治疗，6.8%的患者需要再次手术。 3．肝切除术后应该如何随访？（1）术后1周内：对于肝小部分切除和无并发症的肝脏大部分切除患者，术后第1日即可恢复饮食，并根据耐受情况逐步恢复，同时鼓励患者术后第1日即开始离床活动。通常，患者术后第4-6日即可出院。 （2）术后1～2周：患者应于术后1-2周返回自己的外科医生处复诊，以评估伤口愈合及整体恢复情况。 （3）术后1个月内：患者应在出院后一个月至三个月内至其初级保健医生和/或肿瘤内科医生处随诊，以了解长期治疗计划及辅助治疗选择。 （4）术后3、6、12月：患者应安排复诊，以再次评估手术切口、患者体重及其肝功能。 （5）肿瘤复发随访：对于恶性肿瘤患者，应继续每6个月随访一次，评估是否有肿瘤复发或新发肝转移灶以及是否需要再次手术切除，尤其是对于早期复发或不幸出现切缘阳性的患者。对原发肝脏肿瘤或转移性肝脏肿瘤无肝外转移的患者可以考虑再次切除。首次切除术后必须有足够的肝组织增生，并且根据疾病复发部位，切除应该在解剖上可行。基本上，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能状态应恢复到基线水平。有研究认为需等待至少3个月，但若肿瘤的生物学性质更具侵袭性，应等待6个月或者更长的时间，以允许在等待期间根据需要尝试化疗或者生物治疗。 4．肝切除术后有哪些并发症？没有肝硬化的患者，肝切除术后各种并发症的发生率高达40%，而有一定程度肝硬化的患者则更高。一项纳入来自美国13,558例肝胆手术的回顾性研究显示：肝脏良性病变切除术总的围手术期并发症发病率为18%，而对于肝脏恶性病变切除则为21%。行扩大肝切除术的患者并发症发病率最高，为33%，半肝切除术为25%，部分肝切除术(即，肝段切除术)为21%。 大约10%-20%的患者发生严重并发症，包括胆漏、肺部并发症、急性肾损伤及肝衰竭。高龄和代谢综合征的存在会使肝切除术后并发症的风险增加。 并发症之一：胆漏 肝切除术后，胆漏的发生率低于10%。胆漏是指术后第3日或之后，引流液中胆红素浓度至少是血清胆红素的3倍，或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎需要放射性介入或手术干预。肝切除术后的胆漏进一步分为A、B或C级，A级胆漏不会导致患者临床处理的改变。B级胆漏需要积极治疗干预，但不需要再次剖腹手术，而C级胆漏需要再次剖腹手术。有临床意义的胆漏(B级和C级)相关的独立危险因素包括：引流液胆红素浓度与血清总胆红素浓度之比、手术时间过长、因肝细胞癌而行切除术、再次肝脏切除术及左三段切除术。大部分胆漏可以通过内镜下减压和经皮穿刺引流来处理。难治性胆漏的主要原因是之前治疗导致的潜伏性胆道狭窄和再次肝切除术期间损伤肝管。 并发症之二：肺部并发症 由于暴露术野所需要的切口范围及术中牵拉导致了呼吸生理改变，因此开放性上腹部手术后常见肺部并发症。一组555例行肝切除术患者的回顾性研究显示，分别有40%和22%的患者发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的独立危险因素包括：手术时间延长、右肝切除术、新辅助化疗以及双侧肋下切口。肺炎的危险因素包括：术中输血、糖尿病和心房颤动。 并发症之三：腹水 腹水在肝脏疾病患者中常见，且通常在术后发现。重度腹水或腹水量增加时，医生应警惕门静脉血栓形成的可能，或随后可能发生肝衰竭。不推荐对腹水进行常规穿刺抽吸或引流。 并发症之四：血栓性并发症 门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成不常见，但确是肝切除术的严重潜在并发症，可能与术中技术问题有关。门静脉血栓形成的症状通常很模糊，并可能被术后疼痛所掩盖，但肝功能检查指标急剧上升应该怀疑门静脉血栓形成。如果存在血栓性并发症的任何顾虑，建议使用肝脏多普勒超声检查评估门静脉和/或肝动脉血流。门静脉或肝动脉血栓形成可能需要再次手术。 并发症之五：肝衰竭 肝切除术最严重的并发症是肝切除术后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以术后第5日或之后发生国际标准化比值(INR)增高和高胆红素血症为特征的肝脏维持其合成、排泄及解毒功能的能力受损。PHLF相关的死亡率可高达70%。PHLF的主要危险因素是基础性功能性肝脏疾病和肝脏剩余体积不足。小型实验性研究发现，门静脉压或肝静脉压升高预示着PHLF。但是，术前不容易获得这些压力值，因此正确的患者选择和充分的准备仍是预防PHLF最有效的方式，保证足够体积的残余肝至关重要。PHLF的处理方法主要是支持治疗。 并发症之六：死亡风险 围手术期死亡率：在手术量大的中心，肝切除术的围手术期死亡率为1%-3%。美国一项纳入13,558例行肝胆手术的患者的回顾性研究显示：肝切除术患者的围手术期(30日)死亡率为2.1%，良性病变和恶性病变切除的死亡率相近。台湾的13,159例接受肝切除的患者总体死亡率为3.9%。 死亡危险因素：预先存在肾脏疾病及肝硬化相关并发症是死亡最强有力的预测变量。另一项病例系列研究纳入了超过100例肝细胞癌切除术，发现存在肝硬化(95%为Child-PughA级)同样会增加手术死亡率，从1%增至14%。而Child-PughC级患者的死亡率为30%-100%，取决于肝切除的范围。与肥胖、糖尿病及炎症高度相关的非酒精性脂肪性肝炎，也会增加肝切除术的围手术期并发症发病率和死亡率。 死亡风险预测：根据已知的死亡危险因素制定出一种危险评分系统。评分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而评分大于3分的患者，死亡率为7%-15%。 评分构成如下： ●0分： 良性疾病 切除范围小于1个肝叶 ●1分： 年龄(>65岁) 切除范围大于等于1个肝叶 ●2分： 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管病 手术适应证为恶性肿瘤 ●3分： 预先存在肝硬化相关并发症 ●4分： 预先存在肾脏疾病 长期生存概率：肝切除术后患者的长期存活情况取决于所治疗的病变，以及对于恶性肿瘤，还取决于实现切缘阴性的能力。例如，结直肠癌肝转移行肝切除术，患者的1年、5年和10年总生存率分别为93%、47%和28%。总的来说，肝细胞癌切除术后5年生存率从小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 参考文献 Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)

1．胆囊息肉有哪些分类？按照一般规则，胆囊息肉样病变可被分为良性和恶性。 （1）良性病变进一步再细分为肿瘤性或非肿瘤性： 腺瘤是最常见的良性肿瘤性病变。良性中胚层肿瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕见。 胆固醇息肉（胆固醇沉着病）是最常见的良性非肿瘤性病变(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。胆固醇沉着病和腺肌瘤病均为胆囊黏膜异常。由于缺乏炎症性表现但具有增生的特征，它们被称为“胆囊增生性疾病”。 （2）胆囊最常见的恶性病变是腺癌。 胆囊腺癌比胆囊腺瘤常见得多，与之相反，结肠中腺瘤比腺癌常见得多。 鳞状细胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在胆囊中罕见。 2．胆囊息肉的恶性风险息肉大小是预测其是否为恶性最有用的指标。大于2cm的息肉几乎都是恶性的，并且很多时候还是进展期。1-2cm的息肉应视为可能是恶性的。一些病理学研究支持这一观点。研究发现，在大于1cm的息肉中癌的发生率为43%-77%，而大于2cm的息肉中100%为癌。 3．胆固醇息肉如何形成？胆固醇沉积病是由甘油三酯、胆固醇前体和胆固醇酯在胆囊黏膜内异常沉积并形成上皮下的黄色小结节所致。在大约2/3的病例中，这些结节的直径小于1mm，使得黏膜呈粗糙、颗粒状的外观，这是弥散型或平坦型胆固醇沉着病的典型特征。在其余1/3的病例中，结节较大并呈息肉样外观(息肉样型)。 息肉样型中，沉积物引起单个或多个胆固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂与下面的胆囊黏膜相连，其核心由充满脂质的巨噬细胞组成。 4．腺肌瘤病会癌变吗？胆囊腺肌瘤病是一种以黏膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室为特征的胆囊异常。虽然被称为“腺肌瘤病”，但该疾病并未涉及胆囊上皮的任何腺瘤性改变。尽管一般认为腺肌瘤病不是癌前病变，但在因胆囊癌而切除的胆囊中有时可发现腺肌瘤病，因此有人认为其应属癌前病变。然而，腺肌瘤病与胆囊癌的关联及程度尚不清楚。 目前尚无决定性证据表明存在腺肌瘤病会增加患胆囊癌的风险。即使风险增加，其程度似乎也较小(很可能不超过平均风险的2倍)。有证据表明，存在腺肌瘤病患者中发现的胆囊癌更为晚期，可能是因为腺肌瘤病的存在妨碍了影像学检查对胆囊癌的早期诊断。 5．炎性息肉常见吗？炎性息肉在非肿瘤性息肉中最少见。其在超声检查时表现为无蒂或有蒂，组织学上由肉芽组织和纤维组织组成，可见浆细胞和淋巴细胞。通常息肉直径为5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的报道。这种大息肉可能与胆囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有恶变潜能吗？腺瘤进展为腺癌的频率尚不清楚。日本的一项病例系列研究在1605例行胆囊切除术的患者中发现了18例胆囊腺瘤，其中7例的胆囊腺瘤中含有癌灶。与肠道腺瘤类似，恶变的风险与息肉大小相关。这项病例系列研究中，小于12mm的息肉都没有发现恶性肿瘤病灶。 另一项汇集15家日本机构资料综述发现，癌变的比例在小于1.0cm的腺瘤中为6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤为37.5%。还有一项报道纳入2145例行胆囊切除术的患者，其中9例诊断为胆囊腺瘤，这9例患者的息肉均小于1cm，并且都没有恶变的证据。 7．胆囊息肉的罕见类型有哪些？其他胆囊良性肿瘤(如纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)极为罕见。这些息肉的自然史并不十分明确，但很可能与胃肠道其他部位的对应息肉类似。 8．胆囊息肉会有症状吗？绝大多数胆囊息肉患者无症状，但无论是何种类型或病因，胆囊息肉均可能引起胆源性疼痛。其疼痛机制之一与息肉脱垂进入胆囊壶腹部有关，如果脱垂发生在胆囊收缩时就可能引起胆源性疼痛，并会随着胆囊的自发舒张而缓解。另一种可能的机制为脱落的息肉部分突入胆囊腔内，堵塞胆囊管(与胆石引起的梗阻非常相似)，从而引起胆绞痛或胆囊炎。脱落息肉还可堵塞胆总管，引起梗阻性黄疸和胰腺炎。 9．胆囊息肉何时需要手术治疗？如果患者有症状或出于预防恶变考虑时，应考虑手术。 对于有胆绞痛或胰腺炎的患者推荐行胆囊切除术，因为在胆囊切除术后，有相当多的此类胆固醇沉着病或腺肌瘤病患者症状改善。 10．哪些胆囊息肉患者需谨慎选择手术？对有非特异性消化不良症状与胆绞痛不平行的患者，由于尚不明确这些症状的发病机制，且切除胆囊可能并不能缓解症状，因此，除非有切除息肉的其他适应证，否则这些患者应保守治疗。这类患者应根据症状接受对症治疗，措施与其他慢性功能性消化不良患者一样。 11．胆囊息肉的手术方法胆囊切除术是治疗胆囊息肉或胆固醇沉着病唯一有效的方法。保胆取息肉被认为是一种不靠谱的方法。 高度怀疑恶性息肉者的手术方法据息肉大小确定除切除胆囊外的扩大手术范围，这类患者不宜选择腹腔镜手术。 12．息肉伴发胆石或原发性硬化性胆管炎如何处理？胆囊息肉伴发胆石的患者，无论息肉大小或有无症状，都应行胆囊切除术，因为对于胆囊息肉患者，胆石是发生胆囊癌的一个危险因素。原发性硬化性胆管炎伴随的胆囊息肉通常为恶性，因此也需要行胆囊切除术。 13．腺肌瘤病如何处理？一些病例报告和回顾性病例系列研究提示腺肌瘤病患者发生胆囊癌的风险可能增加，基于这些报告和研究，一些作者推荐对腺肌瘤病患者考虑行胆囊切除术。然而，胆囊恶性肿瘤和腺肌瘤病之间的关系尚不清楚。 此外，即使发生胆囊癌的风险增加，对单个患者而言，绝对风险仍是小的。考虑到与胆囊癌关系的不确定性和看起来比较小的患癌风险，不推荐无症状的腺肌瘤病患者行胆囊切除术。尽管没有足够证据在手术前根据超声或其他影像学检查预测哪些患者的癌症风险增加，但腺肌瘤病的存在可能掩盖潜在的癌症。如果担忧腺肌瘤病可能掩盖恶性肿瘤，对于适合手术的患者，接受胆囊切除术是合理的选择。 14．胆囊息肉如何随访？一项研究证实了随访的必要性。该研究纳入了1027例胆囊息肉患者，所有患者随访均超过1年。随访中发现36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)为肿瘤性(定义为恶性肿瘤或癌前病变)。这9例患者中有6例在随访开始前息肉小于10mm。 尽管目前关于超声随访的时间间隔还没有达成共识，但在重复随访中发现息肉稳定还是最让人安心的。一个工作组推荐对直径5-10mm的息肉的超声随访时间间隔为3个月和6个月各一次，以后一年1次，而美国胃肠内镜学会推荐的随访超声时间间隔为一年1次。 参考文献 Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．保胆取石忽视了胆囊结石的成因胆囊结石是胆囊病理和生理功能异常以及胆道功能和胆汁成分异常等多种病因相互作用的终极产物。保胆取石只是暂时消除了胆囊结石所带来的并发症如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎风险。 2．保胆取石不符合现代外科疾病的治疗原则经过近150年实践证明，胆囊切除术是胆石病手术治疗的金标准。尽管微创手术迅猛发展，清除病灶仍然是外科疾病治疗的原则。保胆取石只取除结石遗留下胆囊病灶，有“断箭疗伤”之嫌，为现代胆石病治疗的非主流选择。需知古人关羽刮骨之道！ 3．保胆取石放大了胆囊结石的手术适应证大多数胆囊结石患者没有症状，只有20％～30％患者在20年内会出现症状，只有1％患者首发相关并发症。此类患者根本无需手术，不能从保胆取石等手术干预中获益。 4．保胆取石过度强调了保留胆囊的功能胆囊结石患者因为胆囊既有病理损害，也有不同程度的胆囊生理功能不全，胆囊对胆道流变学的调节功能也受影响。长期随访无疑证明胆囊仍然是产生结石的温床，结石和症状复发再所难免。保胆＝保复发≠保留功能。 5．保胆取石夸大了胆囊切除术并发症风险胆囊切除术严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠损伤。在一项大型(共8856例腹腔镜胆囊切除术)数据的研究中，严重并发症发生率为2.6%。严重并发症的类型和发生频率为：出血(0.11%-1.97%)、脓肿(0.14%-0.3%)、胆漏(0.3%-0.9%)、胆道损伤(0.26%-0.6%)和肠损伤(0.14%-0.35%)。在其他病例系列研究中，胆管损伤的发生率似乎已稳定在0.4%-0.6%。外科医生的经验越丰富，手术并发症发生率越低。 6．保胆取石过虑了胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征是一组异质性症状(包括持续腹痛和消化不良)，可在胆囊切除术后复发和持续存在。60%的患者在因单纯性症状性胆石症行胆囊切除术后12周时腹痛可完全缓解。90％有症状胆囊结石患者在胆囊切除术后症状消失。相反，保胆取石因为遗留了病变的胆囊，增加了术后持续存在症状的风险。 7．保胆取石高估了病变胆囊的生理功能正常胆囊通过逆行性机制得以每天储存600ml胆汁，通过神经体液调控胆囊壁环肌和纵肌的节律收缩，使胆囊腔内压力高达300mmHg，将胆囊内70％的胆汁排出。保胆取石因为切开胆囊，破坏了胆囊壁内的环形和纵行肌完整性，也就破坏了胆囊舒缩功能的解剖学基础，加之胆囊已有病变，其术后功能如何让人生疑，遗留胆囊可能成为多余的摆设。 8．保胆取石忽略了胆囊癌与胆囊结石的关系胆囊癌是一种不常见但高致死性的恶性肿瘤；大部分病例是在患者接受胆石症手术时偶然发现的，这种情况下发现肿瘤的概率为1%-2%。因为胆囊解剖位置的特殊性和胆囊癌症状的模糊性及非特异性，该病在诊断时通常已处于进展期，这被认为与胆囊癌预后差有关。 70%-90%的胆囊癌患者存在胆石症，而胆石症病史似乎是发生胆囊癌的最强危险因素之一。来自上海的一项病例对照研究纳入了368例胆囊癌患者和959例健康对照者，结果发现存在症状性胆囊疾病(胆石症或自我报告的胆囊炎)的个体，发生胆囊癌的可能性是其他人的34倍。 研究发现，胆石直径大于3cm的患者，其胆囊癌的风险是胆石直径小于1cm患者的10倍，胆石症持续时间较长的患者(尤其是病程超过40年)胆囊癌的风险更高。 9．保胆取石遗留了再手术隐患保胆取石因为留下病变胆囊，术后症状和结石复发理论上不可避免，再次手术风险加大，最终难以保胆。保胆取石150年前首开治疗胆囊结石病先河，经过外科先辈往复尝试，仍然回归到今天推荐使用胆囊切除术治疗有症状胆结石，这一金标准已为外科医患所接纳。保胆取石目前尚缺乏循证医学支持，尤其是西方国家不做推荐。 参考文献： 1．Afghan NH, Vollmer CM. Complications of laparoscopic cholecystectomy. 2. Mehrotra B. Gallbladder cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, and diagnosis. 3．Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones． No. 1-3 In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 25, 2016) 4. Sabiston Textbook of Surgery（19th edition） 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．什么是意外发现胆结石？大多数胆结石患者终生无症状，被称为“意外发现”胆结石。意外发现胆结石是在因其他原因行影像学检查时发现的，如因腹痛、盆腔疾病和血液肝功能检测异常而行影像学评估时意外发现胆结石。 2．意外发现胆结石有哪些风险？如果胆结石引起症状(如胆绞痛)，则称为“单纯性”胆结石。胆结石患者，特别是单纯性胆结石患者，有并发急性胆囊炎、胆管炎或胆源性胰腺炎的风险。 3．意外发现胆结石自然病程如何？虽然大多数意外发现胆结石的患者不会出现胆结石症状，但在随访长达10-15年期间，约15%-25%的患者会出现症状。症状通常为胆绞痛，而不是胆结石并发症(如胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石)的相关症状。 4．胆绞痛有什么特点？部位：位于右上腹、中上腹、少数情况下位于胸骨下的强烈钝痛，可放射至背部(尤其是右肩胛骨)。 性质：虽然称其为胆绞痛，但这种疼痛稳定不变，而不是呈绞痛。 伴随症状：常伴有出汗、恶心和呕吐。 诱因：脂餐、饱食、夜间翻身。 加重或缓解因素：活动时不加重，蹲踞、排便或排气后不缓解。 持续时间：疼痛通常持续至少30分钟，在1小时内趋于稳定。然后开始消退，整个发作通常持续不到6小时。 复发性：患者一旦出现症状，就有可能会复发，出现并发症的风险也会增加。有胆绞痛病史的患者中70%在2年内症状复发。大部分研究显示，其他胆结石并发症的年发生率约为1%-2%。 5．胆结石会引起消化不良吗？胆结石有时是患者出现消化不良症状的原因。然而，做出这种判断需谨慎，因为消化不良的患者可能合并无症状胆结石，且其他原因引起的消化不良更为常见。在排除其他原因引起的消化不良后，消化不良可能是意外发现胆结石的唯一症状。 6．意外发现胆结石需要手术吗？大多数无症状胆结石患者无需行预防性胆囊切除术。对这类患者通常采取期待治疗，如果随后出现症状，再转诊行胆囊切除术可以避免不必要的手术，因为意外发现胆结石的患者大多终生不出现胆绞痛。 7．预防性胆囊切除有益吗？目前还没有前瞻性试验对无症状胆结石的内科治疗或外科治疗进行评估。然而，决策分析显示预防性胆囊切除术没有益处，预防性胆囊切除术使得生存率稍有下降，且折现的生命年并无明显增加。即便是选择微创手术如腹腔镜手术也不太可能显著改变这些结果。 8．意外发现胆结石合并糖尿病患者一定需要预防性胆囊切除吗？糖尿病患者发生严重坏疽性胆囊炎的风险可能增加。然而，基于该风险的大小以及行胆囊切除术的风险与费用，不值得对无症状胆结石患者行预防性胆囊切除术。研究发现，无症状胆结石合并糖尿病的患者，最初5年内10%的患者出现了胆绞痛，4%的患者出现了其他胆结石并发症；这些数据与一般人群中的数据相似。与此不同，在最初有症状的患者中，48%的患者继续发生胆绞痛(40%)或是发生急性胆囊炎(8%)，因此，有症状者需要手术。 9．哪些意外发现胆结石患者需要早期手术？特殊人群一预防性胆囊切除术适用于胆囊癌风险增加的患者，对一些有溶血性疾病或者接受胃旁路术的患者可能有治疗作用。 胆囊癌风险增加患者—胆囊切除术适用于胆囊癌风险增加并且适宜手术的患者。胆囊癌风险增加的患者包括： ●胰管引流异常(胰管汇入胆总管) ●胆囊腺瘤 ●瓷化胆囊 溶血性疾病患者一镰状细胞病和遗传性球形红细胞增多症患者的胆色素结石发生率高(≥50%)。因此，建议在镰状细胞病患者因其他原因行腹部手术时同时行胆囊切除术。一些权威机构推荐，对于年轻的遗传性球形红细胞增多症患者，如果其存在胆结石，不管有无症状，都行预防性脾切除术联合胆囊切除术。有推荐的做法是，对于存在胆结石的遗传性球形红细胞增多症患者，如果计划将脾切除术作为治疗的一部分时，在脾切除的同时行胆囊切除术。 胃旁路术患者—病态肥胖患者接受胃旁路术后胆结石的发生率高(>30%)。一些专家推荐在行胃旁路术的同时行预防性胆囊切除术(无论是否发现胆结石)，但对于这个观点尚有争议。 Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones．In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 24, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝胆手术后患者为何易出现黄疸？肝胆手术患者多具慢性肝病背景，这使他们更容易因各种原因而发生进一步的肝损伤，表现出围手术期损害相关性肝脏功能障碍，且临床严重程度更高。临床病程取决于肝病的类型、严重性、手术方法，以及麻醉的类型。 术后黄疸的特征有哪些？术后黄疸的临床特征会被基础疾病的特征所掩盖。一项回顾性研究发现，患者可发生胆红素水平高达680μmol/L的严重黄疸。氨基转移酶水平通常不到正常上限的5倍，而碱性磷酸酶水平通常不到正常上限的4倍。 诊断仍然依赖于排除其他病因，尤其是可以进行干预的病因。很少需要肝活检，但进行肝活检的话会发现小叶中央淤血和胆汁淤积。 术后黄疸的结局如何？尽管又名为良性术后黄疸，但病程不一定是良性的。预后主要取决于基础疾病。在得以恢复的患者中，基础疾病缓解后，黄疸会在几周至几个月的时间里逐渐缓解。 严重胆汁淤积的患者可能存在凝血酶原时间延长，维生素K治疗可能有效。长期胆汁淤积可能导致脂肪和其他脂溶性维生素吸收不良。 重症患者可发生术后肝功能衰竭，肝衰竭定义为INR大于1.7(凝血酶原时间指数

胰腺囊肿常见吗？随着横断面成像如增强CT或MRI的广泛应用，越来越多的胰腺囊肿被诊断出。大多数胰腺囊肿是在因其他适应证而行腹部影像学检查时偶然发现的，在因与胰腺囊肿无关原因而行腹部多排螺旋计算机断层扫描或磁共振成像的患者中有超过2%可能被检出胰腺囊肿，检出率随年龄增长而增加。 胰腺囊肿都是肿瘤吗？胰腺囊肿可为肿瘤性也可为非肿瘤性。胰腺囊性肿瘤占胰腺囊肿的半数以上，即使是对于有胰腺炎病史的患者也如此。非肿瘤性囊肿仅在有症状时才需治疗；而一些胰腺囊性肿瘤具有显著恶性潜能，应予以切除。因此，判定胰腺囊肿是肿瘤还是非肿瘤非常重要。 胰腺囊肿有哪几类？胰腺囊性病变在病理学上可分为炎性积液、非肿瘤性胰腺囊肿和胰腺囊性肿瘤，罕见情况下，胰腺实体肿瘤也可能表现为囊肿。 胰腺囊肿患者其他脏器也会生囊肿吗？胰腺囊性病变可为单一疾病，也可伴发于基础性疾病。一项研究发现77%的von Hippel-Lindau病的患者有胰腺异常，70%该病患者有囊肿，9%有浆液性囊腺瘤，9%有神经内分泌肿瘤。 常染色体显性遗传性多囊肾病患者中有7%-10%存在胰腺囊肿。 炎性胰腺囊肿有哪些？炎性积液包括急性胰周积液、假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性胰腺坏死： ●急性胰周积液发生于急性间质性胰腺炎发作后4周之内，通常位于胰腺外，无明确囊壁对积液形成包裹。积液不含实性成分，且无胰腺坏死。 ●假性囊肿是更为成熟的积液，通常位于胰腺外(但也可能位于胰腺内)。其通常发生于急性胰腺炎发作至少4周以后。假性囊肿有界限清楚的囊壁，积液不含实性成分且无胰腺坏死(与急性胰周积液相同)。假性囊肿也可能发生于胰腺创伤之后。 ●急性坏死物积聚发生于坏死性胰腺炎，可能邻近胰腺或累及胰腺，无明确囊壁，可能含有液体和实性成分。 ●包裹性胰腺坏死是一种成熟(通常发生于急性胰腺炎发作至少4周后)的包裹性胰腺坏死物积聚，可能含液体和实性成分(有或没有小腔形成)。其可位于胰腺内或胰腺外。 急性胰腺炎时发现的囊肿都是炎性囊肿吗？应谨记胰腺囊性肿瘤有时可引起急性胰腺炎，或表现为急性胰腺炎的患者可能也同时存在偶发胰腺囊性肿瘤。因此，急性胰腺炎时发现的所有囊肿并非都能假定为炎性囊肿。回顾之前的影像学资料(如果有的话)、临床表现和放射影像学特征及随访对于做出区分非常重要。 胰腺非肿瘤性囊肿有哪些？包括真性囊肿、潴留囊肿、非肿瘤性黏液性囊肿和淋巴上皮囊肿。 1．真性囊肿 仅有少数病例报道为胰腺真性囊肿，或称胰腺“良性上皮囊肿”。这些囊性病变内壁衬有立方上皮层，其自然病程不详。 2．潴留囊肿 胰腺潴留囊肿是由于阻塞(如，胰腺上皮内瘤变，或慢性胰腺炎或囊性纤维化时伴发的蛋白质碎片凝结)引起胰管小分支扩张所致。 3．非肿瘤性黏液性囊肿 胰腺非肿瘤性黏液性囊肿是近来才提出的，极难与囊性肿瘤区分。非肿瘤性黏液性囊肿与囊性肿瘤一样，内衬有黏蛋白层，但无任何肿瘤特征(如，异型性)，与导管不相通。这些病变的自然病程不详。 4．淋巴上皮囊肿(LEC) LEC是罕见的良性囊性病变，通常无症状，病变通常位于胰周，内衬有为成熟的角化鳞状上皮，周围有独特的淋巴组织层。鉴别LEC与囊性肿瘤可能需行超声内镜下细针抽吸活检(EUS-FNA)。FNA细胞学检查通常可发现，在角蛋白碎屑、无核鳞状细胞和多核组织细胞的背景中有特征性的上皮细胞和小的成熟淋巴细胞。对有症状的病例推荐切除囊肿，但无症状患者不推荐行此治疗。 非肿瘤性囊肿需要手术吗？非肿瘤性胰腺囊肿包括多种非常罕见的囊肿，通常无症状，无需切除。非肿瘤性囊肿在术前多被认为是囊性肿瘤，通常在手术切除病变后才得以诊断。 胰腺囊性肿瘤有哪些？胰腺囊性肿瘤（PCN）有恶性潜能，因此识别PCN非常重要。PCN的分类采用世界卫生组织的组织学分类标准分为4种亚型： ●浆液性囊性肿瘤 ●黏液性囊性肿瘤(MCN) ●胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN) ●实性假乳头状肿瘤(SPNs) PCN的每种亚型均有良性和恶性形式。 一项回顾性病例系列研究发现，PCN手术切除患者中，IPMN38%，MCN占23%，浆液性囊性肿瘤占16%，SPNs占3%。 另一项2005-2011年间进行手术的376例患者中，则49%有IPMN，16%有MCN，12%有浆液性囊性肿瘤，5%有SPNs。 然而，大多数导管分支IPMN和浆液性囊腺瘤并不需要切除，因此可能低估了这些病变的相对发生率。 浆液性囊性肿瘤一定要手术吗？大多数浆液性囊性肿瘤为浆液性囊腺瘤，为一类良性肿瘤，内衬有富含糖原的细胞，这些细胞来源于胰腺泡心细胞。这些病变可发生于胰腺任何部位，在60岁以上女性中最常被诊断。 浆液性囊性肿瘤的类型包括微囊性浆液性囊腺瘤和少囊性浆液性囊腺瘤。 浆液性囊腺瘤几乎无恶性潜能，如无症状，并不需要手术切除，浆液性囊性肿瘤可保守跟踪调查，因其恶变极为罕见。 黏液性囊性肿瘤需要手术！MCN几乎仅见于女性，最常在40岁以后发现。MCN与IPMN相似，显示出不同程度的细胞异型性并分泌黏蛋白。与IPMN不同，MCN有卵巢样间质，通常发生于胰尾或胰体，且不与胰管相通。 由于存在恶变风险，推荐适宜切除的患者切除病变。 导管内乳头状黏液性肿瘤如何处理？IPMN是胰管系统的乳头状肿瘤，产生黏蛋白，呈不同程度的细胞异型性，可引起胰管扩张。IPMN在男性和女性中的发病率相当，在50岁以后到达峰值。 IPMN可能累及主胰管(主胰管型IPMN)、分支胰管(分支胰管型IPMN)，也可两者同时受累(混合型IPMN)，IPMN通常为多灶性或弥漫性病变，显微镜下可见临床明显病变的周围有浸润。 典型病理学特征包括：胰管节段性或弥漫性扩张不伴狭窄，产黏蛋白的导管细胞在导管内扩张(可呈扁平形，也可突向管腔)，胰管开口之一扩张或两个开口均扩张，开口处大量分泌黏液。 组织学上，产黏蛋白的柱状细胞可为增生性或异型增生性。根据上皮细胞的异型增生程度，可将IPMN进一步分为腺瘤(轻度异型增生)、交界性(中度异型增生)和癌(高度异型增生，伴或不伴侵袭)。 根据恶性肿瘤风险和患者相关因素评估，IPMN的治疗包括监测和切除的联合形式。 实性假乳头状肿瘤会恶变吗？胰腺SPNs属罕见肿瘤，通常发生于35岁以下的年轻女性。这些肿瘤还被称为实性乳头状上皮肿瘤、胰腺乳头状囊性肿瘤和实性囊性瘤。 SPNs最常见于胰体或胰尾，可能同时含有实性和囊性成分，偶有钙化。 实性假乳头状肿瘤有恶性潜能。 胰腺实体瘤会囊性变吗？大多数胰腺实体瘤均有囊性变，包括内分泌肿瘤、导管癌和腺泡细胞癌。这些病变的治疗与产生这些病变的恶性肿瘤的治疗类似。 蒲青凡参编自： 蔺蓉 翻译．胰腺囊肿的分类 Title: Classification of pancreatic cysts Authors: Asif Khalid, MDKevin McGrath, MDSection Editor: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAFDeputy Editor: Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阿司匹林为何广泛应用于心血管疾病？阿司匹林通过抑制环氧合酶的合成，抑制血小板血栓素A2的生成，不同于其他细胞，由于血小板没有细胞核，不可再合成这些酶，所以这种抑制作用是不可逆的。另外，阿司匹林对血小板还有其他抑制作用。因此它可抑制血小板聚集防止血栓形成而广泛应用于心血管疾病。 血小板是如何生成的？血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环。新生成的血小板先通过脾脏，约有1/3在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。 阿司匹林停用多久血小板才能发挥正常作用？血小板寿命约7～14天，每天约更新总量的1/10即10天血小板全部换新一次，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。因此，停用阿司匹林7～10天，血小板才能基本恢复正常。如果决定停用阿司匹林，目前的推荐是在7-10日之后再进行手术。 阿司匹林对手术有何利害关系？阿司匹林能不可逆地抑制血小板环氧酶，这可能增加术中失血和出血并发症。然而，同样的效应可有助于预防围手术期血管并发症，特别是心脏和血栓栓塞性并发症。 停用阿司匹林对基础疾病有何危害？观察性研究提示，对接受冠脉搭桥术或外周动脉疾病介入治疗的患者而言，若手术前停用阿司匹林，住院死亡率增加。此外，有基础心血管疾病的患者停用阿司匹林治疗5日或更长时间可能会增加急性冠状动脉综合征或脑卒中的风险。 手术前该如何决定是否停用阿司匹林？对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。 哪些情况下手术前阿司匹林不用停药？对于围手术期血管并发症风险较高，而围手术期出血并发症发病率极低的患者（如大多数接受白内障手术或小型牙科手术或皮肤手术的患者，使用阿司匹林的患者出血风险较低，并且和未使用阿司匹林的患者风险相近），仍可安全继续使用阿司匹林，包括有冠状动脉支架而接受阿司匹林维持治疗的患者，或者接受冠脉搭桥术或外周动脉介入术而接受阿司匹林维持治疗的患者。 美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。 哪些情况手术前必须停用阿司匹林？1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。 2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。 3．特别是对于颅内、中耳、眼后房和髓内脊柱手术，应停用阿司匹林。 4．接受前列腺手术的患者，由于尿激酶导致局部纤维蛋白溶解，所以出血的风险增加，因而对于此类患者部分医生也会停用阿司匹林。 5．整形手术(例如眼睑成形术或乳房再造术)后的出血，由于广泛血肿形成的风险，也是一个重要的问题需要考虑术前停用阿司匹林。 停用阿司匹林患者术后何时可以恢复使用？1．在充分止血的情况下，可在术后大约24小时(或第2日早晨)恢复使用阿司匹林。 2．对于需要持续治疗但又不能口服药物的患者可用阿司匹林直肠栓剂。 其他抗血小板药物术前是否停药？1．血小板P2Y12受体阻滞剂包括氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和噻氯匹定，用于之前曾发生过脑血管事件、新近急性冠状动脉综合征或者最近实施过经皮冠状动脉或血管支架介入治疗的患者。 提前停用氯吡格雷后冠状动脉支架血栓形成的风险会增加(虽然相对较低)，而支架血栓形成可能会带来非常严重的后果。在可能的情况下，应该推迟择期手术，直到完成P2Y12受体阻滞疗法的最短治疗期。 接受外周动脉或颈动脉手术的患者继续使用氯吡格雷的出血风险似乎较低，并且和那些停用这些药物的患者相比出血风险没有差异。所以在这些手术的围手术期继续使用氯吡格雷是合理的。 2．双嘧达莫既有血管扩张的活性，又有抗血小板的活性。双嘧达莫在有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中的使用已变得更为常见。调释制剂的半衰期大约为10小时。 和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。 3．西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶-3酶抑制剂，该药的可逆性抗血小板活性比P2Y12受体阻滞剂弱，并且它主要用于跛行症状的治疗。其半衰期大约为21小时。西洛他唑应在择期手术前至少2-3日停药，但是生产商推荐在手术前至少5日停止使用。停用西洛他唑后跛行症状可能复发；但是一旦术后恢复使用西洛他唑，情况就会好转。 双重抗血小板治疗手术前如何停药？很多患者既使用阿司匹林又使用血小板P2Y12受体阻滞剂疗法来预防冠状动脉支架血栓形成。 1．过早停止双重抗血小板治疗造成支架血栓形成风险增加。除了紧急情况之外，推荐延迟手术，并继续进行P2Y12受体阻滞剂和阿司匹林治疗，直至完成患者使用的支架类型的最短推荐疗程。 2．如果必须在这些最短的时间期限之前进行手术，则最好咨询负责治疗的心脏病医师和外科医生。如果大出血的风险显示高于支架血栓形成的风险，则应停用P2Y12受体阻滞剂，但停药时间应尽可能短。氯吡格雷和替格瑞洛应在术前至少5日停用，普拉格雷应在术前至少7日停用。虽然噻氯匹定罕有使用，其半衰期为24-32小时，但是长期用药之后，其半衰期会增加至超过90小时，因此应在手术前至少10日停用噻氯匹定。在手术完成之后，应尽早恢复这些药物的使用。在这种情况下，建议在具备24小时介入性心脏手术的医疗中心进行手术。如果可能，应在此期间继续使用阿司匹林。 3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。 胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。 一旦患者决定接受手术治疗，患者有可能需同时切除脾脏，出现与脾切除相关的并发症如术后血小板急剧升高致血液呈高凝状态，引发脾静脉－门静脉－肠系膜上静脉等内脏静脉或深静脉血栓形成以及动脉栓塞性疾病。 蒲青凡采编自： 1．〈围手术期的用药管理 译审：项建斌〉 Title: peri operative medication management Authors: Visala Muluk, MDDavid S Macpherson, MD, MPHSteven L Cohn, MD, FACP, SFHMChristopher Whinney, MD Section Editors: Mark D Aronson, MDNatalie F Holt, MD, MPH Deputy editor: H Nancy Sokol, MD 2．靳斌 翻译．胰体和胰尾病变的外科切除术 Title: Surgical resection of lesions of the body and tail of the pancreas Authors: Timothy R Donahue, MDOscar Joe Hines, MD, FACS Section Editor: Stanley W Ashley, MD Deputy Editor: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性胰腺炎自然病程采用支持性治疗的话，大部分急性胰腺炎患者都会恢复而不伴局部或全身性并发症或器官衰竭，并且不会反复发作。然而，小部分急性胰腺炎患者会发生胰腺或胰周组织坏死，以及胰腺炎引起的并发症。这些患者总体死亡率高。 大约85%的急性胰腺炎患者为间质水肿性胰腺炎，其特点为炎性水肿导致的胰腺肿大。大约15%的患者有胰脏实质坏死、胰周组织坏死或二者兼具的坏死性胰腺炎。 大多数急性胰腺炎患者的疾病为轻度，可在3-5日后恢复且无并发症或器官衰竭。然而，20%的患者有中重度或重症急性胰腺炎且伴局部或全身并发症或器官衰竭。 急性胰腺炎的局部并发症包括急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性坏死等。虽然胰腺炎发病后4周内就可能会出现急性胰周积液和急性坏死物积聚，但胰腺假性囊肿和包裹性坏死通常出现在急性胰腺炎发病4周后。 急性胰腺炎的总体死亡率大约为5%，相比于坏死性胰腺炎，间质性胰腺炎患者死亡率较低(17% vs 3%)。 急性胰腺炎患者可出现急性胰腺炎反复发作，也可发展为慢性胰腺炎。研究表明，复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎的汇总患病率分别为22%和10%。首次发作后慢性胰腺炎和复发性急性胰腺炎后慢性胰腺炎的患病率分别为10%和36%。在有吸烟或饮酒史的个体中，慢性胰腺炎的患病率分别为65%和61%。在对年龄和急性胰腺炎严重程度的干扰进行控制后，与男性相比，女性患者从急性胰腺炎进展为慢性胰腺炎的风险更低(OR 0.12，95%CI 0.02-0.2)。 局部并发症之一：急性胰周积液液体积聚通常发生在胰腺炎的早期阶段。急性胰周积液没有边界清楚的包膜，通常不会引起症状，可自行吸收而不需引流。一项关于间质性胰腺炎患者的纵向研究表明，大部分急性积液在7-10日内吸收，仅有6.8%的液体积聚持续超过4周成为胰腺假性囊肿。 局部并发症之二：胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿是成囊的积液，具有边界清楚的炎性包膜，并常位于胰腺外，很少有或没有坏死。胰腺假性囊肿通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周以后。 局部并发症之三、四：急性坏死物积聚和包裹性坏死坏死性胰腺炎最常表现为累及胰腺和胰周组织的坏死。坏死可能导致急性坏死物积聚，其包含了不同量的液体和坏死物，但缺乏明确的包膜；坏死还可能导致包裹性坏死，它是由胰腺和/或胰周坏死物积聚所形成的一种成熟包裹，这种包裹具有边界清楚的炎性包膜。二者最初都是无菌的，但是可能被感染。 局部（血管）并发症之五：内脏静脉血栓形成门静脉-脾静脉-肠系膜静脉血栓形成（PSMVT)可发生于约50%的坏死性急性胰腺炎患者，但在无坏死的情况下罕见。根据疾病严重程度和所用的影像学检查方法，内脏静脉血栓形成(脾静脉、门静脉和/或肠系膜上静脉)在1%-24%的急性胰腺炎患者影像学检查中被偶然地发现 。溶栓和抗凝等保守治疗有效。在急性胰腺炎患者中，PSMVT所致的并发症罕见。与慢性胰腺炎导致内脏静脉血栓形成的患者相比，静脉曲张出血等并发症罕见，因此多不需要进行预防性脾切除术。 局部（血管）并发症之六：假性动脉瘤及破裂出血假性动脉瘤是急性胰腺炎罕见但严重的并发症，最常受累血管为脾动脉，也可累及肠系膜上动脉、胆囊动脉、胃十二指肠动脉。当急性胰腺炎患者出现原因不明的胃肠道出血、原因不明的血细胞比容下降或胰腺积液突然扩大时应当疑诊此病。 假性动脉瘤自发破裂会导致大量出血，动脉栓塞或手术结扎可控制出血，死亡率介于28％～56％之间。 局部并发症之七：胰性胸腹水罕见。胰管坏死断裂可引起腹腔大量液体积聚，腹水胰淀粉酶和脂肪酶水平升高。胰性胸水多出现在酒精性胰腺炎患者，70％与胰腺假性囊肿有关。约60%的患者保守治疗有效，保守无效时须行内镜胰管支架置入或手术引流。 局部并发症之八：胰外瘘胰外瘘发生率仅为0.4%。在合并其他胰腺炎并发症患者中发生率增加，合并胰腺假性囊肿的患者胰外瘘发生率为4.5%，在感染性坏死行手术清创的患者中为40%。大多数患者保守治疗有效。 局部并发症之九：胃肠道瘘漏出的胰液的消化和感染腐蚀、感染性坏死清创均可致胃肠壁坏死、穿孔而发生瘘。常见的部位是结肠、十二指肠，有时发生在胃和空肠。保守或造口术有效。 局部并发症之十：腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征定义为腹内压持续大于20mmHg，并伴有新发生器官功能衰竭。重度胰腺炎患者出现腹内压升高和腹腔间隔室综合征的风险增加，原因有积极液体复苏引起的组织水肿、胰周炎症、腹水和肠梗阻。应该通过连续测定ICU患者的膀胱压力来监测可能发生的腹腔间隔室综合征。 全身并发症急性胰腺炎能增加患者基础共存疾病(例如，冠状动脉疾病、慢性肺病)恶化的风险。除了治疗这些恶化情况，还应该治疗患者其他的并发症，包括酒精戒断和高血糖症。 急性胰腺炎的患者在首次急性发作后发生糖尿病前期和糖尿病的风险也会增加。一项2014年的研究显示15%的个体在12个月内被诊断新发的糖尿病。急性胰腺炎首次发作后5年，糖尿病患病风险显著增加(RR 2.7，95%CI 1.9-3.8)。 器官衰竭胰腺炎症会激活细胞因子级联反应，其在临床上表现为全身炎症反应综合征(SIRS)。持续性SIRS患者有发生1个或多个器官衰竭的风险。器官衰竭(急性呼吸衰竭、休克和肾衰竭)可能是短暂的，中重度胰腺炎患者在48小时内消退，重症急性胰腺炎患者持续超过48小时。 蒲青凡采编自： 1．〈急性胰腺炎的治疗 译审：白如雪〉 Title:Management of acute pancreatitis Author: Santhi Swaroop Vege, MD Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD Dupety Editor: Shilpa Grover, MD, MPH 2．〈急性胰腺炎的临床表现和诊断 翻译:黄晓明〉 Title: Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis Author: Santhi Swaroop Vege, MD Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD Deputy Editor: Shilpa Grover, MD, MPH 3．Sabiston Textbook of Surgery（19th edition） 4．陈孝平，汪建平 主编. 外科学（第8版） 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。