汤丽娜医生的科普号

青少年骨肉瘤患者常常合并有碱性磷酸酶的升高，很多骨肉瘤患者将其看做“骨肉瘤”的肿瘤标志物，那碱性磷酸酶的异常一定提示骨肉瘤患者病情的恶化吗？首先让我们一起看看上海市第六人民医院肿瘤内科汤丽娜碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase AKP/ALP）是一个什么指标碱性磷酸酶(AKP/ALP) 是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，经肝脏向胆外排出的一种酶。临床上患者抽血检查肝功能的时候会看到这个指标，然而常规生化检测出的AKP是身体内所有AKP的总和，其成分为6种不同来源的同工酶组成。分别为肝脏、成骨细胞、胎盘、癌细胞、小肠绒毛上皮和成纤维细胞产生。对于不明原因的高AKP血清水平患者，需要用同位素等检测方法来测定同工酶的具体器官来源。碱性磷酸酶（AKP/ALP）异常可见于哪些疾病1. 生理性增高儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活力可比正常人高1～2倍。因为碱性磷酸酶参与人体的成骨过程，所以处于生长期的青少年血中的碱性磷酸酶会高于正常。孕妇和进食脂肪含量高的食物后也可以出现血清中碱性磷酸酶升高。2. 病理性升高骨骼相关疾病，影响骨骼的正常成骨过程，可引起血清中碱性磷酸酶升高，如原发骨恶性肿瘤、佝偻病骨软化症、恶性肿瘤骨转移等；肝胆疾病是最常见的碱性磷酸酶升高的病因，常见的有肝炎，肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等。慢性肝病的患者肝功能检查常见碱性磷酸酶异常。其他疾病如甲状旁腺机能亢进患者，常常出现碱性磷酸酶的升高。3. 病理性降低见于重症慢性肾炎、儿童甲状腺机能不全、贫血等。碱性磷酸酶升高与青少年骨肉瘤患者预后的相关性目前已经公认碱性磷酸酶与骨肉瘤的预后及复发转移有一定的相关性，是骨肉瘤患者病情发展过程中的监测指标。作为骨肉瘤患者自身如何看待碱性磷酸酶的升高。1. 年龄小于12岁的骨肉瘤患者，比较就诊时的AKP水平，若在随访过程中有明显升高，应警惕复发及转移风险，应完善全身骨扫描，胸部CT，患肢部位影像学检查；2. 化疗过程中若出现AKP较前升高，应排除化疗引起的肝功能损失，AKP，r-GT等指标往往为肝损后慢性指标，较谷丙转氨酶等指标恢复晚。3. 生长期青少年骨肉瘤患者AKP长期轻度异常，应考虑为生理性的骨骼发育期引起，不用过度紧张。

骨肿瘤指的是发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，原发性骨肿瘤中良性比恶性多见，以手术治疗为主。而恶性骨肿瘤中以青少年的骨肉瘤最为常见，其他恶性骨肿瘤还有骨巨细胞瘤，骨恶性纤维组织细胞瘤，骨尤文肉瘤/PNET等。恶性骨肿瘤患者术后有一定风险发生局部复发，以骨肉瘤为例，那我们应该通过哪些细微的症状来早期发现复发。上海市第六人民医院肿瘤内科汤丽娜局部包块骨肿瘤患者在术后发现身体出现局部包块，特别是出现在原手术区域附近的躯干或者软组织内、皮下等，肿块在短期内有增大，质硬的特点。应高度警惕是否为肿瘤复发。疼痛疼痛也是肿瘤复发常常出现的早期症状，疼痛性质与原发病时疼痛相似，肿瘤性疼痛往往表现为间歇痛，夜间痛，疼痛进行性加重，若出现不明原因的躯体疼痛，也应该警惕肿瘤复发可能。不明原因发热、消瘦骨肿瘤的患者突然出现不明原因的午后低热，伴食欲下降和消瘦，也要警惕复发，由于癌组织的迅速增长，可能出现组织内坏死，而身体吸收这些坏死物质而引起发热，而肿瘤迅速增大，消耗身体能量，特别是对蛋白质的消耗，故引起消瘦。生化检查提示碱性磷酸酶异常升高如果出现以上症状，骨肿瘤患者应该立即去医院就诊，最简单的检查项目包括血常规，血生化以及有症状部位的局部摄片，超声检查。骨肉瘤患者，如果血生化提示碱性磷酸酶异常升高，也应该怀疑复发可能。综上所述，骨肿瘤患者术后都应该定期至医院复查随访，如果出现身体不适症状，也应及时就诊，早期发现，控制病情。

    BRAFV600E基因突变的结直肠癌是属于难治性肠癌，约占结直肠癌总数的5%~21%，是以侵袭性高、治疗效果不佳和预后差为特征、死亡率是BRAF野生型患者的2~3倍。为了突破这一难题，上海长征医院肿瘤科历经多年研究，创造出新型均衡型化疗联合靶向模式（FOLFIRI+维莫非尼+西妥昔单抗），其客观有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）分别达到85%和100%，尤其是一线治疗的ORR高达91.7%，远高于目前指南推荐方案的40%～50%有效率。为了进一步提高治疗效果，我们根据基础和临床最新研究成果，将治疗方案中的普通伊立替康升级为伊立替康脂质体，使得新方案有更好的疗效和更低的不良反应。目前我们正在开展改良新方案用于BRAFV600E突变晚期结直肠癌患者一线治疗的临床研究，，研究预计招募75名符合条件的受试者参加该项研究，患者将按照2:1比例随机分配到试验组（50例）和对照组（25例），试验组采用盐酸伊立替康脂质体注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亚叶酸+维莫非尼+西妥昔单抗方案，对照组采用盐酸伊立替康脂质体注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亚叶酸±贝伐珠单抗方案。入组患者可获得伊立替康脂质体、维莫非尼免费赠药，本研究已通过上海长征医院生物医学伦理委员会审批（批件编号：2024SL096）。具体细节可向研究医师咨询。【研究医师】王湛，门诊时间：周四上午，地址上海市凤阳路415号，其他时间在上海市和田路64号（上海长征医院诊疗分部）并可扫描二维码，加入和登录王湛医生网上工作站后进行咨询。

抑郁，似乎成了当下一种非常流行的“状态”，身边很多人时常感到孤独，无助，悲观，在重大事件或者巨大压力之下有的甚至严重影响睡眠和食欲。也越来越多的人开始关注自己的心理健康，担心自己是不是得了抑郁症。今天我们就来聊一聊抑郁。一、抑郁和哀伤有很多人失业了，失恋了，或者亲人离世了，感觉非常伤心，不知道自己是不是抑郁了。弗洛伊德在《哀伤与抑郁》中给两种情绪明确的下了定义。哀伤通常是对丧失所产生的反应，包括失去某段关系，失去亲人，离开家乡，失去自由等。哀伤是有明确原因的，通常也不需要治疗。如果是具体事件令人难过，并没有自我怀疑自我否定，那更大的可能性是哀伤。 哀伤和抑郁最明显的区别，虽然两者都会有痛苦的感觉，可能都会很强烈，但哀伤的失落感是有起有伏的，仍然可以发挥正常的功能，只不过想起一些事情又会回哀伤的心情中，所以这种悲伤的情绪是间断的。而抑郁则不同，抑郁的悲伤状态似乎是持续的，人们在这种状态下很难感觉稍好一点。抑郁的那种自我否定更多的来自于内在，而不是外在。二、抑郁情绪和抑郁症抑郁情绪每个人都有，很多时候经过短暂的自我调节后，这些抑郁情绪很快就消失了，对我们的生活工作不会产生影响。而抑郁症的判定需要专业的精神科医生，根据一些专业的量表来诊断。抑郁症的诊断至少有以下5种症状（包括抑郁心境和丧失快乐）1.睡眠过多或过少；2.精神运动性迟滞或精神运动性激越；3.体重减轻或食欲改变；4.感到自己没有价值或过度内疚；5.难以集中注意力、思考或做决定；6.反复出现死亡或自杀想法。7.性欲明显降低。8.对通常感兴趣的活动丧失兴趣，精力下降9.对通常令人愉快的环境缺乏情感反应。10.较平时早醒两小时或更多，早晨抑郁加重。  以上症状持续两周以上就要引起重视了，值得注意的是，抑郁症是可以被治愈的，治愈的黄金期是首次发作后，这时可将抑郁症的病情扼杀在萌芽当中。三、如何应对抑郁（WHO治疗建议）  1.抗抑郁药物。至精神科接受专业医生的处方，抗抑郁药物目前相对来说是比较安全的。   2.心理治疗/心理咨询。对于抑郁情绪较严重的来访者，一个好的心理咨询，给予来访者比如认知行为疗法，精神分析，甚至催眠等，确实能明显改善来访者的抑郁情绪，但是如果发现来访者有自杀/自残的倾向，还是建议配合精神科医生给予药物治疗； 3.放松训练。很多书籍及大师都有介绍冥想，结合呼吸，对于改善抑郁情绪也有一定的帮助； 4.运动。英国研究者试验结果发现，一般患者每天进行30分钟的体育活动，抑郁症状就会明显减轻。这和身体在运动过程中分泌一些激素也有一定的相关性。     最后希望每个人都能远离抑郁，太阳每天都在升起，让自己走进阳光里。   

中国老百姓绝大多数都认为“民以食为天”，生病了更讲究应该吃点啥，不应该吃啥。肿瘤患者及家属尤为关心这个问题，特别是化疗期间，医生被问的最多的就是我们应该吃啥，有啥不能吃的啊。那么化疗患者究竟该怎么吃呢？谈到肿瘤患者的饮食，首先要纠正民间两个不正确的观点，一是“饿死”肿瘤细胞，很多人认为吃的好，营养都给肿瘤细胞吸收了，其实这是不对的，肿瘤细胞的增殖速度大于人体正常细胞，会大大消耗人体正常的营养，导致肿瘤患者营养不良，晚期患者常常会出现极度消耗，即恶液质。另一种不正确的观点认为肿瘤患者需要大补，这样才有体力支持化疗，放疗。其实这也是不正确的，放化疗期间患者食欲下降，胃肠道消化吸收能力下降，过分大补只会让患者更加没有食欲。肿瘤病人及家属对忌口的问题似乎比能吃啥更加关心，民间所谓的“发物”其实不能一概而论。病人如果出现舌红，口干，尿黄等体热症状，应当忌食辛辣热香燥类的食物，如果病人出现脾胃阳虚，易腹泻等，应少吃甜，油腻重的食物。在放化疗期间，特别是消化道肿瘤的患者，胃肠道功能受疾病影响，大大影响患者的食欲，营养的吸收。加上化疗期间，化疗药物所致胃肠道反应，恶心呕吐，腹泻的等不良反应，往往需要给患者足够的水分和热量的摄入，建议清淡易消化，高蛋白，高热量，低脂肪的食物。在化疗间期，患者没有明显胃肠道反应的时候，建议肿瘤患者一日三餐正常饮食，适当增加有利于机体恢复的食物，比如奶，蛋，鱼，肉，豆制品，同时要尽量食用新鲜的蔬菜和水果。化疗期间患者可以适当的补充微量元素，但是不建议患者化疗同时及化疗期间服用过多保健品，以免增加肝脏，肾脏的负担，从而影响正常肿瘤治疗的进行。

骨肉瘤是好发于青少年的高度恶性骨肿瘤，由于骨肉瘤的高复发率及高度远处转移风险，让罹患骨肉瘤的家庭都非常恐惧和绝望。在规范性的化疗未引入之前，骨肉瘤的标准治疗就是截肢，但当时骨肉瘤生存率是非常低的，并且大部分的骨肉瘤患者就诊时体内已存在微小转移问题，因此这个时候就算进行截肢，也不能控制肿瘤的复发及远处转移。如果不能保住肢体的完整，对于绝大多数患者来说都是非常难以接受的现实，甚至有的家庭一味的要求保肢，而最终错失最佳治疗时机，反复复发而影响最终的预后。随着医学和临床循证医学的发展，对于骨肉瘤这个疾病的认识和治疗也越来越规范，且骨科假体，重建等技术的飞速进步，绝大多数的骨肉瘤患者经过正规的治疗都可以最终接受保肢治疗，且保肢与截肢对于患者的总生存无明显差异。但是截肢术已经被保肢手术彻底的取代了吗？哪些患者还是建议截肢术呢？首先，对于一个疑难患者的手术方式，建议听取骨肿瘤科，放射科，肿瘤科，病理科等多学科MDT医生的讨论意见，综合考虑除外骨科技术可及的其他影响患者预后的因素来最终决定。在此，有以下几类患者建议选择截肢手术，初诊肿块巨大，经规范化大剂量化疗后无退缩，肿块仍继续增长，且患者伴有明显的全身消耗、恶液质症状者，建议尽早接受截肢治疗。反复多次，同一部位复发的患者，无明显安全的手术边界者，建议截肢治疗。对于保肢较困难，费用昂贵且保肢后功能难以恢复的患者，也建议截肢治疗。总而言之，骨肉瘤患者不一定都需要截肢，手术是骨肉瘤治疗的一个中间步骤，最终的目的都是通过治疗给患者带来长期的生存和良好的功能恢复。接受规范化的治疗是成功的一半。调整心态，积极配合医生的治疗也是至关重要的。

癌症、恶性肿瘤，对每一个家庭和个人都是毁灭性的打击，“不治之症”一直是人们对癌症的普遍观念，罹患癌症几乎就被判了“死刑”。因此无论是癌症患者还是患者家属出现心理问题都相当普遍。常见的有抑郁、焦虑、猜疑、失眠、绝望、强迫，以及拒绝交流，拒绝治疗，甚至自杀等严重行为。对于癌症患者及家属的心理应激及短暂性精神障碍，尽早给予充分的重视及干预是十分必要的。对于癌症患者及患者家属而言，社会心理干预不但可以缓解其焦虑、抑郁情绪，消除恐惧感，对于患者而言还可减轻化疗、放疗所致的躯体反应，提高信心与依从性，甚至可以改善患者的睡眠，食欲，从而提高患者的免疫水平，提高生存率。对于家属来说，可以更积极的配合医护人员做好患者的支持及鼓励，改善家庭氛围，提供舒缓空间，更利于患者度过放化疗后的不适期。医护人员应了解癌症患者及患者家属具体心理问题，给予心理帮助。 告诉癌症患者真实病情是否直接告知患者其真实病情，一直是一个有争议的话题。目前大多数医者，世界卫生组织都主张告诉癌症患者本人真实的信息。然而，确诊癌症的初期，每一个患者及家属都会经历一个“心理休克期”，是否在就诊之初就将所有病情合盘告知患者，应该视患者本人的心理承受能力，受教育程度及心理支持系统的具体情况来决定。所谓良好的心理支持系统就是指患者的家庭氛围，友情及亲情的支持。错误的做法是对患者刻意的隐瞒病情，甚至欺骗，这样不仅不能给患者带来安慰，反而会因为就医环境（肿瘤科病房），周围的癌症患者，周围人的语气、表情、模棱两可的回答使患者猜疑，胡乱猜测，甚至感到被欺骗，被抛弃。告知患者其真实的病情，也是对生命的一种敬畏。每个人都是自己生命的主宰者，患者对疾病充分的认知，可以使患者更好的了解治疗的目的是为了和病魔抗争，也能更好的激发患者的求生欲，来克服治疗过程中的畏惧，担忧及退缩。   2.心理支持治疗应贯穿癌症患者所有治疗阶段，对癌症患者具有重要意义，医务人员应充分意识其重要性，适时应用。医护人员通过对患者及家属语言或非语言的交流（必要时适当的催眠，放松疗法），逐渐消除患者的焦虑，及时的了解患者及家属的心理状态，充分指导患者分析面临问题，增强其生活的勇气和树立战胜疾病的信心。适时的指导患者家属如何调整患者的饮食起居（例如怎样烹饪食物，如何提高患者营养的摄入），如何改善患者治疗期间的心理焦虑，如何提供患者舒适生活环境。使患者保持情绪稳定，逐渐使机体、神经、内分泌及免疫功能趋于平衡状态，有利于患者的康复和预后。 3.解除癌症患者的情感压抑具有重要意义研究显示，癌症患者较少有真正意义上的情感释然，大多数癌症患者只不过在外表上表现无所谓的样子，实际上不愿让别人看出自己真实的内心，不愿让亲人朋友为自己过分担心，这种情感压抑使患者不能及时发泄负性情绪，在出现病情反复，治疗并发症等情况下，会进一步恶化其心理状态，产生更多复杂的心理问题。因此，及时的、全程的关注患者及其家属的心理健康，并及时给予患者及家属心理问题的疏导是非常必要的。认真倾听，是一种很好的心理疏导方式，让患者有机会说出心中的顾虑，担忧和不解。了解患者内心的愿望，或许很多时候，医护人员未必能给予患者真正的解决方法，但及时的心理疏导是肿瘤患者保持心理健康的通道，增强患者的与病魔战斗的愿望和信心。 行为认知疗法，也是一种有效的心理干预手段。在有条件的医疗机构，医务人员可通过一些简单的行为认知疗法，比如放松疗法对患者及家属进行心理干预。与患者进行公开讨论，指导患者进行放松训练和提供其他应对技巧，同时亦可指导患者家属如何帮助患者，医患同心共同帮助患者降低患者恐惧焦虑情绪。抗抑郁类药物，对于那些严重抑郁障碍患者应使用抗抑郁药物。抑郁是所有心理障碍中最常见的一种心境，严重抑郁可能导致患者出现自残，自杀等行为。由于情感压抑的影响，患者的抑郁症状往往具有隐蔽性，表现不明显，需要深入地晤谈或进行心理测评才能被发现。对于一般心理疏导及干预不能改善心境的患者，应及时请求精神科专业医师的会诊，给予适当的药物治疗。   4.癌症最常见伴随症状---疼痛的治疗疼痛是癌症患者最常见的伴随症状，也是很多患者及家属最关心的一个问题，常常有病患提出疑问：医生“我最后是不是会痛死”。疼痛既是一种客观症状，也往往是一种主观体验，个体之间的差异很大。对于疼痛的感知、知觉、耐受，对治疗疗效的反馈，对疼痛的评价和疼痛引起的行为变化等更多的受心理社会因素影响。对于疼痛的心理干预能提高疼痛治疗的疗效。对于晚期癌症患者，癌痛应尽早的给予充分的阿片类药物控制，避免爆发痛、持续痛给患者形成疼痛记忆，造成患者对治疗失去信心，对生存失去希望。同时疼痛也是影响癌症患者睡眠和饮食的最大敌人，对于癌痛控制不好的患者，适当给予抗焦虑类、镇静类药物的联合治疗往往可以收到更好的疗效。鼓励患者不用担心用药的剂量，以及害怕产生药物依赖而拒绝服药的情况。告知患者只有疼痛控制好了，才能让身体充分的休息，才能提高抵抗力来更好的战胜病魔。

化疗后最常出现的不良反应为骨髓抑制，常常因此影响患者之后的剂量强度及剂量密度。骨髓抑制中除了最常见的粒细胞减少外，血小板的减少也非常的常见，而且往往血小板的减少比粒细胞的减少更让医生和患者烦恼。一、血小板的降低往往出现的较晚血小板减少是另一个化疗最常见的不良反应，也是骨髓抑制的表现。血小板的减少往往比白细胞的减少出现的稍晚几日，但是恢复需要的时间也更长。 二、血小板降低如何处理1.化疗后首次出现血小板降低者，应及时给与白介素-11或促血小板生成素治疗；具体在用药的选择上，建议年龄较大的患者及血小板<5010^9/L，首选促血小板生成素治疗。2.在之前化疗后出现过血小板降低的患者，建议对化疗相关性血小板减少进行二级预防，即在化疗后，血小板尚未开始明显下降的时候进行预防性升血小板治疗；可以有效的改善血小板下降的程度及缩短血小板减少的时间。3.当血小板特别低的时候，比如<2010^9/L，建议申请单采血小板输注；但需要注意的是，这种方法也会带来不少免疫反应，造成输入无效，因此一定不能滥用。4.在血小板降低的时候，应避免摔倒，避免剧烈运动，避免进食过硬的食物；同时应注意预防便秘，避免用力大便等。5.注意饮食的均衡，配合一些口服的升血药物。 当然最关键的还是化疗后的及时复查血常规，尽早的发现骨髓功能的异常，并且及时的给与相应的治疗。作为正在接受化疗的患者，应该及时的做好血常规的复查，并且及时的将结果反馈给自己的医生。

 患者在选择的时候应该和自己的医生充分沟通，一般情况下患者可以选择PICC进行化疗，而以下几种情况建议首选PORT：1.如果所需化疗周期较多，化疗疗程较长的患者建议使用PORT；2.对于青少年儿童，四肢骨肿瘤的患者，术后需要进行大剂量长疗程的化疗，且需要进行肢体功能锻炼，建议使用PORT。3.对于长期卧床，行动不便的患者，每周一次至医疗机构维护较为麻烦者。4.对于乳腺癌接受双侧腋窝淋巴结清扫的患者。5.对生活质量要求较高，需要进行正常洗澡及适当运动的患者。当然无论是选择PICC还是PORT，均需要专业的医务人员，严格的按照规范的置入流程进行操作，已保证置管长期安全的使用。上海市第六人民医院肿瘤内科在PICC及PORT的植入和维护上，均有多年充分的经验，能够为保障患者化疗的顺利进行保驾护航。

正在接受化疗的患者及家属，都会听到医生反复叮嘱，出院后很重要的一件事就是按时复查血常规，以便尽早的发现骨髓抑制的发生、骨髓抑制的程度，并得到及时的治疗。这对于化疗患者的机体恢复，避免粒缺引起的感染等并发症以及下一个周期化疗强度的方案调整都有至关重要的作用。那么，作为患者如何来解读一张血常规报告呢，今天我们来大致了解一下哪些指标你可以学着自己解读。一般来说，血常规的检测项目各个医院不会差很多，基本的项目都是相同的，通常每个项目的结果后面会出现参考值，有的报告单上还会出现相应的箭头给患者提示指标是高于还是低于正常参考值。就我院的血常规报告来举例： 1.白细胞、中性细胞绝对值：是最直接反应患者化疗后骨髓抑制（粒细胞减少）的两个指标，患者可以对比参考值来判断自己是否需要接受升白治疗。粒细胞减少的程度分为I-IV个等级，如果白细胞低于1.010^9/；中性细胞绝对值低于0.510^9/；即出现了IV度（四度）骨髓抑制，这种情况是一定要及时和自己的主治医生联系并接受治疗的。其他的不同程度的降低需要根据患者具体的化疗方案，化疗时间，是否使用过长效G-CSF（长效升白针）来具体的判断下一步的具体治疗措施。反之，白细胞和中性粒细胞百分比的升高，最常用的意义是提示可能存在细菌感染，这种情况往往合并有发热等症状，这里不做赘述。2.血小板：血小板减少是另一个化疗最常见的不良反应，也是骨髓抑制的表现。血小板的减少往往比白细胞的减少出现的稍晚几日，但是恢复需要的时间也更长。多次化疗的患者如果出现顽固的血小板减少，往往是治疗终止的原因。建议患者出现血小板低于8010^9/；一定要和自己的医生联系，并接受升血小板治疗。3.血红蛋白、红细胞计数：这两项结合起来看是否存在贫血，一般情况下以Hb为主要判断依据，Hb低于100g/L均考虑存在不同程度的贫血。 4.淋巴细胞计数、淋巴细胞比值：两项结合起来看，淋巴细胞计数增高，多见于病毒性感染，也可能是淋巴细胞白血病等，其减少可能存在免疫低下等可能。当然所有的指标都是需要结合起来综合分析的，作为正在接受化疗的患者，应该及时的做好血常规的复查，并且及时的将结果反馈给自己的医生。