程庆保医生的科普号

近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，胆囊良性疾病（主要是胆囊结石）的患病率越来越高，关于胆囊结石的相关问题本人另一篇科普已经叙述，在此就不做赘述。胆囊的慢性炎症和一些胆囊腺瘤性息肉有一定的癌变几率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，胆囊癌的几率更高，应当引起重视。受经济利益的驱使，国外已经淘汰的一些技术，比如保胆取石，在国内有死灰复燃的趋势，考虑到胆囊癌的高度恶性和极差预后，在没有多中心随机对照研究确认保胆取石的安全性之前，本人不建议开展。今天我们重点探讨得了胆囊癌，患者该怎么办。一、临床实践中，胆囊癌的确诊主要由两种大的来源：1.微创行腹腔镜胆囊切除术中或术后病理确认这种情况又称为“意外胆囊癌”，有胆囊癌起病隐匿，难以术前发现确诊的原因，也与术者的临床经验相关，一些“意外”在其他有经验的医生那里可能就不是“意外”，尤其是影像学上高度怀疑合并肿瘤标志物升高的患者，就不要行腹腔镜胆囊切除了。由于胆囊癌转移性很强，常合并神经侵犯、淋巴结转移和肝脏转移，而腹腔镜手术多需要建立气腹，行淋巴结清扫以及离断胆囊管或胆管过程中，如果切缘为阳性，理论上极易出现肿瘤的拨散和腹腔种植。目前国际上对胆道肿瘤是否可以行腹腔镜手术有很大争议，本人的观点是，在不能确保万全的前提下，不宜选择腹腔镜或机器人胆囊癌根治手术，毕竟生命只有一次，经不起赌博和冒险。本人的有一个观点：对于肿瘤患者而言，不能拘泥于术后的康复速度和腹壁切口的美观程度，而应该从术后无瘤生存期和长期生存时间，进行科学和客观的分析和研究。回到正题，如果腹腔镜胆囊切除（LC）术中冰冻确认是胆囊癌，根据胆囊癌在胆囊壁的浸润深度，超过肌层（T1b期），手术医院具备相应技术储备的，建议开腹行胆囊癌根治术，不具备条件的转到肝胆外科专科中心处理；如果特别幸运，肿瘤仅限于粘膜下层，那就不用行进一步治疗了，单纯胆囊切除就足够。如果是术后病理（多为病人出院后回报）确诊的，建议尽快到肝胆专科中心行胆囊癌根治术。这种情况病情多为相对的早期，预后相对较好。2.出现症状或体检发现胆囊占位没有出现症状，体检发现的亚临床胆囊占位，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）显著升高，应进一步检查肝脏（或上腹部）增强CT扫描，进一步明确疾病局部进展情况，有无肝脏和淋巴结的转移，有无血管的侵犯，胆管侵犯，具备手术条件的，一般情况允许，尽早实施手术治疗。如果已经出现了腹痛、腹胀或食欲差等临床症状，尤其是出现了皮肤巩膜黄染，多提示预后不佳，应进行详细的术前局部和全身情况评估，尽早开展手术治疗。这里要多说几句，由于胆囊癌太恶性，很多患者评估后由于肿瘤进展范围太大太晚期，没有根治切除手术指证该怎么？这种情况要个体化治疗，如果由于胆囊的肿胀病人临床症状很重，腹痛腹胀明显，生活质量极低，可以行肿瘤姑息的切除，术后标本可以用于基因检测筛选靶向治疗药物，以及能否行免疫治疗，姑息切除后结合腹腔热灌注化疗，很多晚期患者也可获得长期带瘤生存。二、术后辅助治疗肿瘤是一个全身性疾病，肿瘤的治疗不能拘于一隅，应着眼于系统和整体。胆囊癌尤其是这样，因为恶性度太高，切除只能是第一步，后续治疗一定要跟上，否则手术就白做了。近些年来生物科技进展很快，出现了几种新的治疗手段，给患者也带来了新的希望。结合临床实践，基础化疗方案我们推荐替吉奥联合奥沙利铂，如获得根治切除，单用替吉奥口服化疗也可。切除的胆囊癌标本，包括胆囊癌，肝转移灶，淋巴结转移灶，有条件的可以进行PDL1染色和基因检测，筛选敏感靶向治疗药物，变普通化疗为精准靶向化疗，改机关枪扫射为狙击枪精准击毙癌细胞，检测结果的MSI、MMR和TMB数据还可以确认是否可行免疫治疗（PD-1）。上述是本人结合临床实践陈述的一些个人观点，由于医学和生物科技的迅猛发展，一些观点还需不断的更新，相信有一天，我们终将彻底治愈胆囊癌。

近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，卫生条件不断改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的发病率呈下降趋势，而胆管癌的发病率却出现了相对升高的趋势，相比肝细胞癌肝癌而言，胆管癌恶性程度高，手术难

我国是乙肝大国，不可避免的也是肝癌大国，据WHO估算，2018年全球肝癌新发病例约841,080例，中国占46.7%。不过值得注意的是，美国近些年肝细胞癌的发病率也呈现升高趋势，所以国际上肝癌的治疗相关研究有升温的现象。免疫检查点抑制剂相关治疗的确在肿瘤治疗领域掀起了一场革命，两名科学家也因此获得了2018年诺贝尔医学奖，可以说肝胆肿瘤的免疫治疗走在了其他肿瘤的后面，落后于黑色素瘤、肺癌、尿路上皮癌及大肠癌等其他肿瘤，黑色素瘤已经入chemo-free时代，但肝癌免疫治疗近3年进步很快。 肝癌的精准治疗自索拉非尼的出现为起始标志，此后十年间没有太大进展，2017年开始，瑞格非尼进入肝癌的二线治疗，老树开新花，奇峰再起，2018年仑伐替尼进入一线，OK相继进入免疫治疗的二线，此后一日千里，高潮不断。2019年肝癌的免疫治疗可以说有喜有忧，单药治疗全线溃败，联合治疗却大放异彩，分几个方面给大家汇报。一、抗PD1抗体单药治疗肝癌2019年有两项全球多中心III期研究采用抗PD1抗体单药治疗肝癌，一个是CheckMate459研究，纳武利尤单抗对照索拉非尼一线治疗肝癌，这项研究虽然是阴性结果，但其实PFS曲线在后期已经分开，OS曲线亦是分开，但统计学结果阴性令人遗憾。另外一项KEYNOTE240研究给出了更多启示，该研究采用帕博利珠单抗单药对比安慰剂一线治疗肝癌，帕博利珠单抗的有效性和前期研究基本吻合，两组有效率分别为18%和4%，总生存（OS）和无进展生存（PFS）曲线都分的很开，但P值仍没有达到统计学预设。回顾既往抗PD1抗体治疗肝癌的早期数据，CheckMate040研究中纳武利尤单抗二线治疗的OS 15个月，一线治疗的OS 28个月；KEYNOTE240研究中帕博利珠单抗二线治疗总的治疗反应率（ORR）17%，OS 12.9个月；卡瑞利珠单抗二线治疗ORR 14.7%，OS 13.8个月；而且抗PD1抗体二线治疗的研究中，OS均优于非抗PD1抗体研究中的OS，部分患者生存达到24个月，甚至48个月。以上数据提示，晚期肝癌二线治疗中，抗PD1抗体单药的ORR非常稳定，能够延长OS，提示抗PD1抗体治疗有效。这促使我们不得不思考单药治疗失败的原因，可能包括样本量估计不足，抗PD1抗体疗效预估过高，统计学设计上忽略了免疫治疗药物的拖尾效应，对治疗有效人群的筛选缺少有效指标等。目前只有替雷利珠单抗还在进行单药的III期临床研究。二、抗PD1抗体与其他治疗联合治疗肝癌提高免疫治疗的疗效主要有两种方法，一是筛选有效人群，这里面精准检测是精准治疗的前提，基因检测很有意义；二是联合治疗，联合治疗的应用目前比较成功，而且联合治疗本身也可以扩大有效人群。肝癌的联合治疗和其他瘤种没有本质差别，主要包括联合抗血管生成治疗，包括VEGF单抗和酪氨酸激酶抑制剂（TKI），联合其他免疫检查点抑制剂，联合化疗。2019年肝癌免疫联合治疗第二成功研究是“可乐组合”（仑伐替尼+帕博利珠单抗），ORR达到30%左右，OS 20.4个月，目前正在开展III期临床研究。2019年肝癌免疫联合治疗中最成功的是IMbrave150研究，采用阿特珠单抗+贝伐珠单抗对照索拉非尼一线治疗肝癌，双研究终点。这项研究中入组了更多预后不佳人群，包括巴塞罗那C期患者达到80%，亚洲人群比例偏高。但研究结果显示，索拉非尼组的OS只有13.2个月，而免疫治疗组的OS还未达到，PFS延长2.5个月，进展风险降低41%，此外免疫联合治疗组的ORR达30%左右。这项研究结果虽还未被任何国家的指南纳入，但成为肝癌标准一线治疗没有悬念。2019年第三个获得成功的研究是卡瑞利珠单抗+阿帕替尼一线治疗肝癌，先期数据显示ORR达50%，期待更多数据的公布。2019年公布的其他治疗联合抗PD1抗体治疗肝癌的数据，还包括德瓦芦单抗+雷莫芦单抗，Avelumab+阿昔替尼，卡博替尼+阿特珠单抗对比索拉非尼，化疗+抗PD1抗体。化疗+抗PD1抗体是中国特色，因为只有中国采用FOLFOX方案治疗肝癌，2019 ASCO报道的早期数据显示，ORR26%，但样本量小，需进一步研究。此外还有联合其他免疫检查点抑制剂的研究，是CheckMate040研究的一个队列，采用抗CTLA4抗体+抗PD1抗体一线治疗肝癌，共分为三组，按照药物剂量分别是1+3、3+1和 3+1的6周方案，结果显示三组ORR均为30%左右，但1+3组患者OS达到22.8个月，另外二组只有不足 13个月，同样ORR情况下为什么只有1+3组OS如此突出，非常值得讨论，2020年3月11日FDA已经批准了Opdivo+Yervoy二线治疗肝细胞癌。三、展望今年，凭借IMbrave150研究的双终点非常出挑的结果，免疫联合治疗获批进入肝癌一线板上钉钉，就是一个时间问题，不过疫情影响范围广泛而深远，何时获批值得期待。免疫联合治疗进入肝癌一线后存在免疫检查点抑制剂的选择问题，以及一线失败二线治疗的选择，如何筛选有效人群等，仍然需要研究和探讨。

作为肝病大国，肝脏肿瘤严重威胁我国人民的生命和健康。日常生活中，体检发现肝脏占位的病人很多，也带来很多疑问和困惑，为什么我会得？该如何治疗？还有救吗？。。。像血管瘤，肝囊肿，肝脓肿等良性占位以及比较少

答案是：是的，甚至可以说是一些晚期癌症病人的救命稻草，但也要看人，看方案。我见过胆囊癌终末期的病人躺在床上，肚子很胀，吃不下睡不着，喘的死去活来，什么治疗都用不了，靠营养液维持残余少许的生命，万般无奈

肝门部胆管癌占所有胆道肿瘤的50-70%，是最常见的胆道肿瘤，如能获得R0切除，5年生存率为17%[1]。1965年美国学者Klatskin[2]首次对肝门部胆管癌进行了阐述，发现这种肿瘤预后差，通常死于肝功能衰竭或严重感染。如果肿瘤不能切除，姑息治疗的主要目的是减黄，以延长患者的带瘤生存时间，改善其生存质量。近50年来，虽然关于肝门部胆管癌的自然病程、病理生理和生物学特性的理解都已经更加深入。由于其治疗方面的研究多数是观察性研究，不是多中心的随机对照研究，导致许多问题都还存在争论，本文结合我们的经验，对近十年来的诊疗理念变化情况进行初步分析。1.肝门部胆管癌的临床表现和分型1.1临床表现肝门部胆管癌典型的临床表现包括无痛性黄疸、瘙痒、大便发白和酱油尿。大部分患者没有畏寒、高热等胆道感染的表现，诊断多从实验室检查和影像学检查得出。值得注意的是，在合并阻黄的情况下，血清CA19-9水平升高并不能作为肿瘤相关性诊断依据，其在胆道减压后才具备诊断价值，有10%左右的肝门部胆管癌患者血清CA19-9水平并不升高。1.2分型2010年出版的第七版AJCC TNM分期[3]将围肝门区肿瘤，包括胆囊管癌侵犯肝门，中央型肝内胆管癌和肝门部胆管癌作为一个整体进行分期，由于该区域肿瘤的手术方式基本相同，因而新的TNM分期的这一划分比较符合临床实际，但是TNM分期只能对获得切除的患者进行评估分期。Bismuth-Corlette分型[4]实际是一种放射学分型，可应用性较强，是基于肿瘤部位及其在胆管内浸润的范围而划分。Ⅰ型，指原发于左右肝管汇合部以下肝总管的肿瘤；Ⅱ型，指原发于肝总管侵及左右肝管汇合部的肿瘤；Ⅲa型，指侵及肝总管、左右肝管汇合部和右肝管的肿瘤；Ⅲb型，指侵及肝总管、左右肝管汇合部和左肝管的肿瘤；Ⅳ型，为广泛浸润型，侵及肝总管和左右肝管。AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型是临床最常用的分期和分型方法，不过这两种分型方法仍然都不能直观反映肿瘤向肝脏和周围血管垂直浸润的情况。肿瘤在胆道内的浸润范围、血管侵犯、肝叶萎缩和远处转移这4个因素可以预估肝门部胆管癌的根治切除率和预后，同侧肝叶萎缩常提示其供血门静脉已被侵犯，根治切除需联合同侧半肝或以上切除，如果肿瘤对侧肝叶萎缩，则提示肿瘤广泛浸润，多是不可切除的征象。基于上述因素，Jarnagin等[5]提出了肝门部胆管癌T分期系统，该分期是一种精确地解剖学分期，根据肿瘤对周围组织的浸润程度进行分期。T1期指单侧侵犯至二级胆管分支；T2期在T1期基础上合并同侧门静脉侵犯或同侧肝脏萎缩；T3期肿瘤浸润范围广泛，左右都侵犯到二级胆管分支，或单侧侵犯至二级胆管分支合并对侧门静脉侵犯，或合并对侧肝脏萎缩，或双侧门静脉侵犯。T1和T2期肿瘤有根治切除机会，T3期肿瘤多不可切除。该分期与肿瘤的可切除性高度相关，但仅能应用于肝门部胆管癌患者的术前评估，对影像学阅片和病情判断水平有较高要求，目前普及程度不如AJCC TNM分期和Bismuth-Corlette分型。2.肝门部胆管癌的术前处理肝门部胆管癌术前要进行系统的评估和准备，首先是排除由胆管良性狭窄引起的胆道梗阻，进一步排除一般情况差，肿瘤局部浸润范围过于广泛和/或出现远处转移等手术禁忌，避免不必要的剖腹探查。对于可切除的患者，术前应力争增加可切除患者的根治切除率，以改善预后，常用手段包括影像学读片、腹腔镜探查、门静脉栓塞、胆道引流和新辅助放化疗等手段，处理流程目前尚无确切指南可供参考，需要根据每例患者的具体情况综合运用，实施有计划的根治切除。对于无法接受外科治疗的晚期患者，建议行胆道介入减黄，待一般情况改善后再给予辅助治疗。2.1影像学阅片影像学检查的目的是评估肿瘤垂直浸润深度和水平扩展的广度，有无肝脏侵犯，血管侵犯，肝脏萎缩或增生和淋巴结及远处转移等情况。多采用三期增强CT联合磁共振胰胆管造影(MRCP)，检查应在减黄前实施，减黄后判断肿瘤水平方向进展困难。近期出现的三维可视化立体模型CT，可以更为直观地了解肿瘤局部情况，判断根治切除机会。然而影像学检查对于腹腔转移和盆腔转移的判断存在缺陷，腹腔镜探查在这方面有其优势。2.2腹腔镜探查有国外研究显示，可有多达50%的患者在手术探查时发现已出现远处转移，不可切除[6]。随着影像学技术的进步，术前评估的准确性和根治切除率也越来越高，但是还是不可避免会有部分患者开腹探查发现远处转移而不可切除，腹腔镜探查分期可避免不必要的剖腹探查，可在14-45%的患者发现肝脏或腹膜转移，诊断准确性为32-72%，可作为常规项目在根治切除前实施[7,8]。2.3门静脉栓塞肝门部胆管癌患者常合并阻塞性黄疸及肝肾功能损害，大块肝切除风险大。20世纪20年代，美国学者Rous等[9]在结扎兔子肝脏的一侧门静脉之后，发现对侧肝脏增生，这是最早关于门静脉血流重新分布可诱导肝脏“增生萎缩综合征”的报道。日本学者Makuuchi等[10]在20世纪90年代最早将门静脉栓塞应用于临床，作为肝门部胆管癌患者的术前处理。目前行大块肝切除术前，在国外大的中心已将门静脉栓塞作为常规术前准备手段，但对于门静脉栓塞的适应证东西方学者尚存在争论，欧美学者多主张肝功能Child A级，预保留肝叶占全肝体积的25%-40%者需行门静脉栓塞，我们的经验是，预保留肝叶体积小于40%（肝功能损害及肝硬化患者小于50%）就有行门静脉栓塞的指征；日本学者观点同我们的经验相类似，可能与东西方人种体质差异相关[11]。门静脉栓塞目前可通过两种手段实现，放射介入学方法和开腹或腹腔镜门静脉结扎，我院主要通过放射介入学手段，少数病例通过腹腔镜门静脉结扎实施。根据我们的经验，大部分患者门静脉栓塞后都可获得满意的预保留肝叶增生，门静脉栓塞不会增加围手术期并发症发生率，可提高根治切除率，改善预后[1]。在认识到门静脉栓塞是是计划性肝切除的重要手段和组成部分的前提下，也要对其理论上存在的局限性有充分考虑，选择时严格把握适应证，虽然目前尚无文献对其进行详细描述。根据我们的体会，主要有如下几点，首先门静脉栓塞已经预先设定了要切除的一侧肝脏，如果术中探查发现情况与术前估计存在出入，则没有回旋余地，使患者丧失了手术切除机会；其次是如果术中探查发现远处转移而无法根治切除，则患者存在感染的风险，尤其是在栓塞侧动脉也被肿瘤侵犯的情况下，胆道也未引流，发生肝脏坏死和胆汁瘤，并发严重感染的风险大；另外如果门静脉栓塞后肝脏增生不全，多提示肝功能不能耐受肝切除，患者也不可行根治切除；最后就围肝门区肿瘤而言，胆囊癌和肝内胆管癌进展较肝门部胆管癌要快，肿瘤进展导致无法切除的概率较高，所以胆囊癌和肝内胆管癌患者行门静脉栓塞要慎重。行计划性肝切除对外科医生的阅片水平提出了很高的要求，同时应综合一切可以采取的手段来进行术前评估，对于评估出现可疑转移的患者，进行腹腔镜探查评估，趋利避害，使患者能从联合有计划的精准肝切除中真正获益。2.4胆道引流术前胆道引流在大多数中心已成为常规，但其在肝门部胆管癌中的应用主要来自临床经验，并没有学者专门开展随机对照研究对其进行证实，导致就其作用存在争论，支持者认为术前减黄可以改善肝功能和一般情况，降低术后并发症发生率和死亡率，反对者认为引流可能引起胆道感染，肿瘤针道转移，以及延长术前准备时间，主张只要是一般情况允许，没有胆道感染的表现，应尽早手术。一般认为如果合并胆道感染，或术前需接受新辅助治疗，或一般情况欠佳，或重要脏器功能，如肝肾功能不全，以及需行门静脉栓塞的患者，需行胆道引流。我们的经验是只要预保留肝叶胆管扩张，就有行经皮肝穿刺胆道穿刺置管引流（PTCD）减黄的指征[1]，穿刺后可观察胆汁引流的量和性状，患者黄疸消退的速度，一般情况的改善，及其耐受应激的能力水平，判断其能否耐受大块肝切除。待胆汁形状基本恢复正常后，可口服胆汁，恢复胆汁酸盐的肠肝循环，促进肝脏再生。对于行门静脉栓塞的患者，则必须行预保留肝叶的胆道引流，否则肝脏增生不全。有国外学者报道术前胆道引流诱发胆道感染和针道转移[11]，我们的经验是这种情况相当少见，近十年我科每年年均行PTCD减黄在300例以上，胆道感染非常少见，针道转移发生一例。在减黄的手段选择上，上一篇文章已经详细描述，我们强烈建议采用PTCD，而不是ERCP[4]。2.5新辅助治疗目前尚没有新辅助放化疗可以降期或使患者获益的证据，我们也没有常规开展。有研究报道了PTCD前行低剂量放疗预防针道转移，以及肝移植前行放化疗预防复发，目前尚未形成指南性意见[12]。3.肝门部胆管癌的手术策略外科治疗首选手术切除，为了提高根治切除率和延长生存期，目前比较常用的手术策略主要包括联合大块肝切除和血管切除。对于不可切除的患者，可以考虑新辅助放化疗联合肝移植。3.1联合肝切除肝门部胆管癌外科手术的目的是使患者获得根治切除，同时恢复胆道系统的连续性，提高患者生活质量和改善预后。同单纯肝外胆道系统的切除相比，联合大块肝切除显然更能提高根治切除率，改善预后。尾状叶由于其解剖部位特殊，在第一肝门下方，其胆管汇入肝门部胆管，易被肿瘤侵及，因此BismuthⅡ型以上肝门部胆管癌患者应切除全尾状叶，提高R0切除率，并不增加术后并发症发生率[1]。近年来，计划性肝切除理念在肝门部胆管癌的外科治疗中得到运用和认可，该理念是“个体化治疗”的充分体现和运用。在切除那侧肝脏的问题上，如果肿瘤不是明显左侧起源，左侧侵犯为主的，我们倾向于切除右肝，因为左肝门比右肝门长度要长，易于获得切缘阴性，如合并血管切除，也易于吻合重建，肝脏创面也左肝切除小，易于处理。有报道提示如果患者右后叶胆管为南绕型，则行左三叶切除可提高R0切除率[13]。3.2血管切除德国学者Neuhaus等[14]主张采用“不接触”技术切除，肝切除前首先行门静脉部分切除重建，这样避免了游离肿瘤附近的肝门和接触肿瘤，降低了肿瘤播散的风险。为提高R0切除率，现在大多数外科医生都没有将血管侵犯列为手术禁忌证，因此以根治切除为目的的手术探查的例数也大大增加。有很多学者对“不接触”技术比比较推崇[11]，但是我们应该清楚的是，“不接触”技术也需要术前明确切除侧肝脏，对术前评估的要求比较高，另外目前尚无确切证据表明“不接触”技术在提高根治切除率和远期预后方面的优势。总之，如果肝门部胆管癌出现血管侵犯，分期都是比较晚期，应争取到专科中心根治切除，但不建议将“不接触”技术作为常规手段治疗肝门部胆管癌，是否切除门静脉还需术中分离探查明确门静脉是否被侵及而决定。3.3肝移植就肝门部胆管癌而言，肝移植疗效不佳，早期开展的肝移植治疗肝门部胆管癌的效果很差，患者多早期复发，并发症发生率也很高[15]。但对那些由于肿瘤局部进展无法切除的患者，只要无远处转移和淋巴结转移，肝移植是唯一可能治愈的手段，尤其是对于合并原发性硬化性胆管炎的患者，R0切除率高。近几年，随着梅奥诊所所发表的令人振奋的研究结果，再次点燃了应用肝移植治疗肝门部胆管癌的热情。其治疗流程包括所谓“三联”的新辅助放化疗措施和肝移植，治疗不可切除的肝门部胆管癌患者，在肝移植前给予放疗，结合术中腔内放疗和全身化疗，5年生存率可达82%[16]，在近期的一篇报道5年生存率为76%[17]。梅奥诊所行肝移植的指征相当严格：原发肿瘤位于胆囊管以上，无手术史；直径≤3厘米；或者是在原发性硬化性胆管炎基础上的肝门部胆管癌，无远处转移；还需要病理学结果，通过细胞刷检或活检确诊或高度可疑，CA199>100mg/ml和/或影像学检查提示肝门部恶性表型狭窄或肿块；考虑肿瘤播散风险，因此移植前并不一定需要组织病理学结果确认。梅奥诊所的标准已被UNOS委员会采纳应用，在多个大的肝胆外科中心得到采纳运用。我们近期也开展肝移植治疗不可手术切除的肝门部胆管癌，结合术前新辅助化疗，其疗效有待观察。4.辅助治疗肝门部胆管癌根治切除术后最常见的复发方式是局部复发，对于R1切除和淋巴结转移的患者，术后放化疗可以降低局部复发的概率，延长生存期[18]。由于根治切除后胆道重建需行胆肠吻合，因此放疗需要慎重选择照射剂量。术后辅助化疗，我们采用氟脲类（替吉奥）和/或铂类化疗方案，取得了不错的效果。对于不能切除并没有行肝移植适应症的患者，减黄后一般情况改善可行放化疗以及光动力治疗延长生存期。5.预后肝门部胆管癌预后仍不佳，目前报道的5年生存率在13-40%，根治切除，淋巴结转移是影响预后的独立危险因素[1,4,13,14,19-23]，R1切除也可改善预后。6.小结肝门部胆管癌的外科治疗仍然充满挑战，需要多学科协作，共同诊治，确定最为合理的个体化治疗方案，联合有计划的精准肝切除是对上述精神的实践。影像学技术的进步和腹腔镜探查分期可避免不必要的手术探查。术前胆道引流及门静脉栓塞的实施可提高根治切除率，改善预后，给部分边缘患者带来长期生存机会。常规行血管切除的“非接触”技术并不推荐。对于远处转移和淋巴结转移阴性的患者，尤其是合并原发性硬化性胆管炎的患者，在专科中心行肝移植有不错疗效。多中心、大规模的前瞻性随机对照研究需要进一步证实上述结论，相信随着基础医学和临床医学的不断发展，对肝门部胆管癌生物学特性的认识的进一步加深，临床转化的不断完善，肝门部胆管癌在不远的将来必将被彻底治愈。

在世界范围内，胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，发病人数居消化道肿瘤第5。我国是胆囊癌的高发地区，上海市胆囊癌的粗发病率和标化发病率分别为7.81/10万和3.80/10万，且发病率呈持续缓慢上升趋势，具有发展迅速、早期转移、预后极差的特点，致死人数已升至大城市消化道肿瘤第4位（4.4%），根治切除是唯一可能治愈手段，迄今缺乏行之有效的系统性治疗手段。胆囊癌迄今为止缺乏特异的早期诊断手段，临床发现的胆囊癌多为中晚期。胆囊癌的自述：我生长在肝脏旁边的小仓库——胆囊里，先来介绍下我的小窝吧，我的小窝不大，却也在人体中发挥着他的功能——贮存胆汁，缓冲胆管压力：胆囊是胆汁的“小仓库”，当需要消化食物的时候，胆汁会流入肠道，这同时也能起到缓冲胆管内压力的作用；浓缩胆汁，把胆汁中能发挥功效的部分留下，电解质和水经胆囊黏膜吸收后返回血液循环、浓缩和排泄胆汁，是胆汁从肝脏流向小肠的中转站；我的小窝能分泌一些特殊的黏液，可以保护胆道和肠道黏膜。我的小窝虽然功能比较多，但是当我出现以后，就必须跟我一起把小窝一起“端了”，一般来说，少一个胆汁的贮存机构，对人体并不会产生太大的影响，更不会影响寿命。关于“我”的前身：在我变身为小恶魔之前，我只是一个小麻烦，有这几个代名词：①慢性结石性胆囊炎：结石越长越大，对胆囊黏膜的伤害也就越来越大，导致胆囊黏膜的增生，或者是胆囊里面一直有慢性的炎症在伤害胆囊粘膜，引发恶化和癌变；②胆囊息肉或腺肌症，尤其是腺瘤性息肉在受到刺激后，也容易发生恶变；③老年女性，合并糖尿病，或肠道长期有炎症性肠病的，我也容易出现。因此，要防止我的发生，一定要提防我的“前身”之一，也是我最好的朋友——胆结石，我的这位朋友，他有时候会让人“痛不欲生”，腹部出现剧烈的疼痛，有时候还会伴有恶心、呕吐的症状，这时候到医院通过B超便可一探究竟。在这种情况下，可以“连窝端了”——切除胆囊以绝后患。但他有时候也是小心地藏着不易被发现，并没有明显的疼痛症状，但具有以下情况之一者，也应切除胆囊：①单发结石，直径超过3cm；②多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病；⑤影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，不能排除胆囊癌变；⑥影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者；⑦直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚。同时，也建议有胆囊结石家族史、年龄超过50岁、且合并多年糖尿病史的患者，也建议手术切除胆囊。 我怎么容易被发现？我小而隐匿，不易被发现，可是一旦我发威，出现上腹部不适、食欲减退、体重减轻，瘙痒，黄疸等症状时，就难以控制了。也就是已经进展到了中晚期。如何尽早发现我呢？除了B超可以探测到我以外，你还可以抽血后从CEA、CA199指标中发现我存在的迹象。文中提及的上述几类高危人群最好每6个月进行血清和肝胆B超检查，正常人群，也建议至少每年进行一次检查。做些什么，就可以尽量离我远点？相信你已经明白，要远离我，就必须要对我的“好朋友”——胆结石提高警惕，有研究提示，200个胆囊结石有一个会癌变，绝不能姑息养奸。胆结石一般由胆固醇和钙沉淀物组成，他的形成可是与生活习惯息息相关的。首先，按时间规律饮食，并且选择合理的饮食结构：在规律进食的前提下，胆囊中的胆汁就可以能分泌到肠道，不会储存时间过长，否则胆固醇就有可能从胆汁中分离出来，形成胆结石。还应避免长期进食过多的高脂肪的食物，增加富含纤维食物的摄入，降低胆固醇水平，防止结石的形成。 其次，日常要保持一定的运动量，久坐不动会导致消化道蠕动减弱，胆囊作为消化道的一部分，胆汁也自然“不畅通”，有可能会淤积成结石，尤其是一些长期坐在电脑前的上班族，要注意时不时起来活动活动，最好能养成定期运动的好习惯，能够防止结石的产生。 最后引用我师傅的名言：胆囊癌可防不可治，早切病胆是关键！