张伟伟医生的科普号

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变；（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。如果有如上症状需警惕罹患肠癌，需至医院专科进一步检查。除了如上症状需及时就医外，结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohndisease）、血吸虫病等；遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%左右，有相关家族史，如林奇综合征（Lynchsyndrome，LS）、家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）等。如患有该类疾病亦需定期检查，防止恶化为结直肠癌。

肛瘘又称肛管直肠瘘，因肛门周围间隙感染、损伤或异物等因素，形成的肛管直肠与肛门周围组织异常沟通的慢性炎性肉芽肿性管道，是肛门周围软组织慢性感染的主要原因。30-40岁青壮年男性是肛瘘高发人群，有迁延不愈、易反复发作的特点，当括约肌受累及时，可导致括约肌功能受损，严重者甚至肛门失禁。根据瘘管与外括约肌关系，Parks分型法，可以分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型四种。临床表现：肛门周围皮肤有破口伴反复流脓、流液、肿胀、疼痛、肛门坠胀不适等，肛门周围可见单个或多个瘘口、结节等，表浅窦道可手指触及，表现为通向肛门内的条索状组织，内口表现为在齿状线处可及局部结节或凹陷。辅助检查：MRI、超声、直肠肛门测压等。MRI为重要检查，相当于手术的导航，术前明确内口位置、瘘管数目与走行及其与肛周重要解剖结构如肛门内外括约肌、肛提肌的关系，是降低复发率、为外科医生选择最合适的手术方式并成功手术的关键。治疗：肛瘘以手术治疗为主。手术方式根据不同类型可选择不同手术方式，常用术式有：肛瘘切开术、切除术、挂线术、直肠内粘膜瓣推移术等，当前保留括约肌手术方式得到越来越多专科医生的推崇，如LIFT、TROPIS等。预后：肛瘘特别是高位、复杂肛瘘容易术后复发，需根据病理、病因等行合适的手术方式，手术应兼顾肛瘘的彻底治愈和对肛门功能的保护，LIFT、TROPIS无疑是新颖及有效的手术方式。

痔（hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病。分为内痔(internalhemorrhoid)、外痔（externalhemorrhoid)、混合痔（mixedhemorrhoid)。内痔是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生移位而形成。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生而形成。外痔相应部位的外特相互融合为混合痔。混合痔是由内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相对应的外痔互相融合形成。一、病因。病因不明，目前主要有以下二种学说。1.肛垫下移学说。在肛管黏膜下有一层环状的由静脉、平滑肌和结缔组织组成的肛管血管垫，简称沉垫。肛垫弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移并增生肥大形成痔。2.静脉曲张学说。认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血流淤滞有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等。此外，进食大量刺激性食物、长期饮酒可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。二、分类和临床表现。痔根据其所在部位不同分为三类。1.内痔。主要临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状，未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔的好发部位为截石位3、7、11钟点位。内痔的分度：I度：便时带血、滴血或手纸带血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：排便时有痔脱出，便后可自行还纳，可伴出血；III度：排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出肛门外，需用手辅助还纳，可伴出血；IV度：痔脱出不能还纳或还纳后又脱出，可伴出血。内痔严重时，可表现为喷射状出血，甚至引起中重度贫血，表现为头晕乏力、活动后胸闷气喘等。2.外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时瘙痒。结缔组织外痔（皮赘）及炎性外痔常见。如发生急性血栓形成时，可伴有肛门剧痛，称之为血栓性外痔，疼痛的程度与血栓大小及与肛门括约肌的关系相关。3.混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到III度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重呈环状脱出肛门外，称为环状混合痔。脱出痔块如被痉挛的括约肌嵌顿，不能还纳于肛内，可导致水肿、淤血、甚至坏死，称为嵌顿性痔或绞窄性痔。三、诊断。主要靠肛门直肠检查。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如：直肠癌、直肠息肉、肛乳头肥大等。肛门镜检查，可见痔核黏膜的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。血栓性外痔表现为肛周暗紫色卵圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、急性期触痛压痛明显。四、鉴别诊断。1.直肠癌：临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，未进行肛门指诊和肠镜检查。直肠癌在直肠指检时可扣到高低不平的肿块；而痔为暗红色圆形柔软的血管团。2.直肠息肉：低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，这种情况多见于儿童。3.肥大肛乳头：来源于齿状线区域有蒂的固定肿块多为肥大肛乳头。4.直肠脱垂：内痔的脱出与不完全性直肠脱垂有时难以鉴别，直肠脱垂黏膜皱装多呈同心圆脱出，多伴括约肌松弛；而内痔多为分隔脱出，常见放射状沟。五、治疗。遵循三原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。1.一般治疗：在痔的初期和无症状的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消肿止痛药物疼痛可能缓解而无需手术，嵌顿痔初期可用手将痔组织轻柔推入肛内，纱布垫局部固定阻止再脱出。使用纯化微粒化黄酮成份黄酮类制剂（micronizedpurifiedflavo-noidfraction，MPFF），通过改善局部静脉回流，来缓解便血、疼痛、肿胀等症状，由于其对脱出效果不佳，故通常应用于Ⅰ、Ⅱ度痔。2.注射疗法治疗：I、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。3.胶圈套扎疗法可用于治疗I、Ⅱ、III度内痔。原理是将特制的胶圈套扎到内痔的基底部，通过阻断痔血运，使其缺血坏死脱落后愈合。4.手术治疗：①痔切除术,是Ⅲ、Ⅳ度痔病的一线治疗方法;临床常用的术式包括开放式痔切除术（Milligan-Morgan手术）、闭合式痔切除术（Ferguson手术）及衍生改良术式。发病72h内出现急性疼痛的血栓性外痔，可考虑手术切除②吻合器痔上黏膜切除术。吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）;选择性痔上黏膜切除术（TST）,是在PPH的基础上，在术中应用特制肛门镜形成不同的窗口来调节黏膜切除的范围，避免切除完好的组织。③痔动脉结扎术。5.其他治疗方式供特定情况选择使用，如红外线凝固治疗、激光治疗、介入栓塞治疗等。六、预防。避免辛辣刺激性饮食，常吃粗纤维食物、多饮水，避免大便干燥；平素养成良好的排便习惯，定时排便、排便时间控制在五分钟之内；避免久坐、久立、劳累、熬夜；可以每日做1-2次提肛运动，每次50次左右；适量运动、保持良好心态，身心健康对疾病预防有着积极作用。

门诊经常会有这样的患者就诊：肛门口出现包块，尤其排便后包块明显增大并脱出肛门外，那么是什么原因会出现这样的症状？脱肛吗？痔疮？会不会是肿瘤？直肠脱垂俗称脱肛，是指直肠壁部分或全层向下移位，部分或全部脱出肛门以外。直肠脱垂可发生于任何年龄，常合并乙状结肠冗长、盆底会阴下降、骶骨直肠肌分离、肛提肌松弛等盆底解剖及功能异常，可继发黏液便或血便、排粪困难及肛门失禁等症状。据统计，直肠脱垂在人群中的发病率为0.5%，其中女性约为男性的6倍。完全性直肠脱垂患者可见直肠全层自肛门脱出，呈同心环状皱褶；部分患者脱出直肠还纳后呈洞状肛门。痔是最常见的肛肠疾病。分为内痔、外痔、混合痔。内痔是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生移位而形成。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生而形成。外痔相应部位的外特相互融合为混合痔。混合痔是由内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相对应的外痔互相融合形成。严重的环状混合痔易混淆为脱肛，但其痔脱垂组织团块呈放射状皱褶，外观呈“梅花状”，脱出组织团块往往局限于肛门口。

肛裂是肛肠科常见疾病，大家把它往往并当成痔疮来看待，用点痔疮膏涂抹，有的患者由于出现便血疼痛等造成恐癌心理而焦虑不安，今天就来说一说肛裂的前世今生。 肛裂（anal fissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧烈疼痛。绝大数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂很少。如侧方出现肛裂应警惕肠道炎性疾病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病及结核等）或肿瘤等其他疾病的可能。慢性肛裂可见裂口上方肛乳头肥大，肛裂下段形成袋状皮赘突出于肛门外，称为前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，称为肛裂三联征。 一、肛裂病因不明，可能与多种因素有关。如长期便秘、腹泻、外伤等。 二、临床表现 典型表现为疼痛、便秘、出血。典型疼痛为周期性，及排便时肛裂病灶内神经末梢受刺激，立即引起肛管烧灼或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后可有数分钟缓解期，称为间歇期；随后肛门括约肌出现痉挛性收缩，再次出现剧痛，此期可能持续半小时至数小时，临床称为括约肌痉挛痛。病人可因疼痛而不愿排便，进一步加重便秘，而便秘又加重肛裂，形成恶性循环。 三、诊断与鉴别诊断 急性肛裂可见裂口边缘整齐、表浅、色红有弹性、创面新鲜。慢性肛裂，因反复发作，底深不整齐，创面边缘增厚纤维化、弹性差，质地较硬，并可见“肛裂三联征”。注意和炎性肠病、结核、肿瘤、梅毒硬下疳、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，可行活检病理检查以明确诊断。 四、治疗 1、非手术治疗 ①使用通便药使大便松软润滑以利排出，这是关键措施 ②温水或高锰酸钾温水溶液坐浴 ③局部使用促进伤口愈合药物，如硝酸甘油软膏、痔疮膏等 ④局部麻醉后扩肛，此法并发症多、复发率高目前少用。 2、手术 急性肛裂可以保守治疗后愈合，慢性肛裂需手术治疗才能获得痊愈，手术方式：①肛裂切除术 ，可同时切断部分外括约肌和或内括约肌②肛管内括约肌切断术，在截石位5点或7点处距离肛缘1-1.5cm处切一小口，确定括约肌间沟后分离并切开内括约肌达齿状线附近，止血后可缝合切口，肛裂、肥大肛乳头、前哨痔及肛裂可一并行切除。 五、预防 肛裂与便秘有着千丝万缕的关系，建议平素多饮水，多吃纤维素含量高的食物，如粗粮、含纤维素高的新鲜蔬菜水果，如红薯、玉米、芹菜、韭菜、金针菇等，尽量少吃或不吃辛辣刺激食物，避免久坐久站劳累、保持肛周清洁干燥。 如果有便血、肛门或肛周疼痛、肛周包块、腹痛、便秘腹泻交替出现等症状，欢迎来南京医科大学附属逸夫医院肛肠中心找张伟伟副主任医师就诊，我们治疗痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠前突、直肠粘膜脱垂等肛肠疾病具有术后疼痛轻、恢复快、肛门外形好等优势，结直肠肿瘤使用腹腔镜微创为主的综合治疗，特别是直肠癌保肛手术，一直是我们的专科特色，受到患友的广泛好评和肯定。张伟伟副主任医师肛肠及直肠保肛专家门诊时间为：周一上午、周三下午。

常言道，人吃五谷杂粮，哪有不生病的？ 一周前我科收治三位全大肠多发息肉的患者，而这三位患者为一奶同胞的亲兄妹，他们组团来南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科欲行手术治疗。那么，为何是三兄妹一起患病，他们又是怎么知道自己患上该疾病的？这种疾病到底有多大的危害？能否预防？能否早发现？能否治愈？兄妹三人一男两女，年龄分别为51岁（男）、47岁、44岁，平时健康情况良好，体型均偏瘦，患病前均无任何腹痛、腹胀、排便习惯改变及便血等表现，三人还有一位兄弟，于2019年09月因“肛门坠胀”查肠镜+活检发现：结肠多发息肉，直肠腺癌，来我科诊治，黄平主任团队对其进行全大肠切除+回肠造瘘术，痊愈出院，根据该患者病情判断为一种家族遗传性疾病——家族性息肉病，因发现不及时直肠息肉已经发展为直肠癌局部晚期，亦不能保留肛门，病人以后生活质量将受到较大影响。为了避免悲剧重演，我们建议其亲属行胃肠镜检查，果不其然，经检查发现兄妹三人同样存在结直肠多发息肉，息肉数量众多，达数百枚，由于息肉众多且部分息肉不能排除恶变，当地省份某医院行以直肠息肉切除为主的多发息肉镜下切除术，并建议到大型综合医院专科行肠管切除手术。兄妹三人觉得其兄弟手术很成功，腹部也没有切口，创伤小，术后恢复好，最终决定至南京逸夫医院找黄平主任、张伟伟副主任医师为他们进行手术。黄平主任分析：家族性遗传性息肉病作为一种遗传性疾病，结肠黏膜的任何部位都会发生腺瘤性息肉，如不进行及时干预，终将有部分息肉发生恶变，一旦确诊即需择期手术。手术方式包括大肠全切或次全切除等。经过术前讨论、精心准备，我们为兄妹三人先后进行了全腹腔镜下全结肠切除+回肠直肠吻合术（NOSES）,患者腹部没有令人胆寒的20厘米左右“顶天立地”的切口，而仅有数个小孔如钥匙孔大小，属于微创中的微创，美容效果好，该手术方式可以更好的保护植物神经，避免了对生殖泌尿功能的影响，同时对肛门排便功能影响也较小，患者恢复迅速，术后第二天可下床自由活动。 家族性息肉病又称家族性腺瘤性息肉病（familiar adenomatous polyposis,FAP),为一种较少见的遗传性疾病，本病为一种常染色体显性遗传性疾病，但不是先天性疾病，出生时肠内并无息肉，常在青春期逐渐出现。患者的子女中有50%患病概率，如果不进行干预，整个大肠中的大小不一的腺瘤性息肉终将有恶变者，后果严重。 一、临床表现1、肠道症状 临床上息肉病可分为三期，即临床前期、腺瘤期与癌肿期。腺瘤期又可分为隐匿期和有症状期。临床前期和腺瘤隐匿期无任何症状，与常人无异。腺瘤有症状期最初主要表现为腹部隐痛、腹泻、粘液便、血便、肛门部坠胀等，随着息肉逐渐长大，上述症状可能会加重，甚至出现剧烈腹痛、腹胀、呕吐等肠套叠、肠梗阻表现。息肉癌变后，患者大便次数增多、腹痛、血便、粘液血便等进一步加重并出现消瘦乏力等肿瘤消耗表现。2、肠道外表现(1)Gardner综合征：大约1/4~1/3病人伴有肠道外表现，可表现为下列任何一种情况：①皮肤囊性病变；②骨瘤；③纤维组织肿瘤；④胃十二指肠息肉；⑤十二指肠或壹腹周围癌；⑥甲状腺乳头状癌；⑦先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE)，作为息肉病的一种标志，其预测价值达100%;⑧牙齿畸形(2)Turcot综合征：当家族性腺瘤性息肉病病人同时伴有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为Turcot综合征，虽不是结直肠癌的脑部转移，预后仍然较差。 二、诊断1.诊断标准 诊断家族性腺瘤性息肉病必须符合下列条件之一：①腺瘤数>100个；②具有遗传倾向的（家族史）病人，腺瘤数>20个者2.诊断方法 诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法为肠镜检查，对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应作组织学检查，以确定其性质。鉴于CHRPE具有高度诊断敏感性和特异性，故现已常规将检眼镜检查列为临床上未罹患此病的第一代亲属的辅助检查。此外，自1987年Bodmer等发现FAP突变基因后，现已可用相连基因标记物发现FAP基因携带者。 三、治疗家族性腺瘤性息肉病不及时治疗，终将癌变，手术切除是唯一有效的治疗措施。该病出现症状的平均年龄为20岁，发现癌变的平均年龄为35-40岁，20岁左右出现癌变者罕见，因此理想的手术时间在20岁以前，年龄超过14-15岁者，一经确诊，应立即手术。四、预防家族性息肉病是一种常染色体显性遗传病，无法预防发生，但无需谈之色变，该发病率较低，0.01%左右，疾病完全可以通过检查后采取措施预防癌变。建议对于家族中有大肠癌病史的人群，进行遗传基因筛查，有基因突变携带者定期肠镜检查，一般1-3年检查一次，非突变携带者以一般人群筛查，即每年行大便隐血试验，45岁后首次行肠镜检查。特别是有肠道肿瘤家族史的需引起重视，尽早行胃肠镜等检查以明确是否存在胃大肠多发息肉，明确诊断后及时治疗。 南京逸夫医院肛肠中心疾病诊治范围：(一）结直肠癌的外科诊治。(二）肛门病变如：痔疮、肛裂、肛瘘、肛门损伤等的外科诊治。(三）直肠病变如：直肠脱垂、直肠损伤、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、膀胱阴道瘘、直肠狭窄等的外科诊治。(四）大肠病变如：家族性大肠息肉病、大肠炎性病等的外科诊治。(五）其它病变如便秘、造口旁疝、腹壁肿瘤、藏毛窦等的外科诊治。 特色技术：(1)直肠癌保肛术①针对距肛门6cm以上的直肠癌（T3以内）:率先成熟开展腹腔镜双吻合术中胸腔镜卵圆钳或尼龙扎带rectalwashout技术预防吻合口复发。②针对距肛门5~6cm的直肠癌（T3以内）:率先成熟开展腹腔镜下游离结肠脾曲的改良Bacon术，即保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。③针对距肛门2~5cm的直肠癌（T2以内）:率先成熟开展腹腔镜下游离结肠脾曲的改良ISR术，即保留肛门外括约肌、结肠经肛门拉出术。④针对直肠癌保肛术后吻合口瘘、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等：率先成熟开展再次保肛手术。(2)直肠阴道瘘修补术①针对位置较低的直肠阴道瘘：率先成熟开展经会阴切口无张力修补术。②针对难治性或者复杂性的直肠阴道瘘：率先成熟开展腹腔镜或者开放的改良Bacon术、即保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。(3)肛门括约肌修补术针对肛门括约肌损伤：率先成熟开展臀大肌移植术加强肛门括约肌。

麻醉起效后，患者俯卧位，术野消毒铺无菌单，扩肛至四指，肛管及直肠下端消毒。探查见截石位3.7.11点处肛门部皮肤隆起并见曲张静脉，截石位3.7.11点处内痔明显，并与外痔部分相连，截石位11点处内痔粘膜糜、触之易出血。证实诊断，决定行混合痔外剥内扎术。取肛门截石位11点处V形切口，切开皮肤及皮下组织，将外痔组织钝锐结合分离至齿状线附近，上血管钳钳夹内痔基地后1-0丝线双重结扎后切除痔组织。同法行其他部位混合痔外剥内扎。各结扎点避免在同一水平面，各创面间保留皮桥大于0.5cm,修剪切口两侧皮肤，查无活动性出血，肛门可容纳三指，碘伏纱布填压，外被敷料，胶布固定，术毕。手术标本送病理。

罹患直肠癌还可以有“性”福生活吗 ——浅谈微创直肠癌手术的神经保护自1982年英国外科医生Heal提出全直肠系膜切除（TME）应用于直肠癌手术后，明显降低了局部复发率及提高了远期生存率，而腹腔镜的应用提供了直肠癌手术良好的视野，同时对局部的放大作用，为手术提供了精细操作的指引。故进入微创时代后，在取得肿瘤根治的同时，患者术后的生活质量成为外科医生及病人关心的另一大问题，特别对于男性功能方面提出了更高层次的要求。1男性排尿及性功能的支配神经男性的排尿及性功能由盆腔自主神经（交感神经、副交感神经）和躯体神经（主要为阴部神经）共同支配和相互协调完成。根据盆腔自主神经走形部位不同，分为上腹下丛、腹下神经（骶前神经）、盆内脏神经（勃起神经）、盆腔神经丛、盆腔神经丛传出神经的分支构成，其中上腹下丛和腹下神经属于交感神经，后三者属于副交感神经或混合神经。1.1交感神经纤维起源于交感神经节（T12-L2）分为两条通路：（1）上腹下丛：由腹腔神经丛在主动脉前方呈网状分布，绕过肠系膜下动脉根部，在主动脉末端分叉处的前方分成左右两束腹下神经（骶前神经），沿骨盆壁髂内动脉内侧下行到盆腔形成盆神经丛。（2）骶交感干：是腰交感干的延续，在髂动脉后方进入盆腔，每侧交感干有3~4个神经节，然后发出节后纤维。交感神经司射精和协助储尿功能。1.2副交感神经起源于S2-S4的内脏传入纤维，由相应骶孔发出后进入骨盆神经丛下角构成盆内脏神经，主要控制勃起和排尿功能。它同腹下神经及骶交感神经发出的节后纤维共同构成盆腔神经丛，其位于腹膜反折下直肠两侧，呈菱形或三角形的网状分布。然后再从盆腔神经丛发出分支形成直肠丛、膀胱丛和前列腺丛等次级神经丛，与髂内动脉的分支伴行，分布于相应器官。副交感神经司阴茎勃起促进排尿功能。血管神经束（NVB）:由盆丛发出的脏支，即直肠支、膀胱支、前列腺支和阴茎海绵体支（女性子宫阴道支）等向前下方走行，在Denonvilliers 筋膜与盆壁筋膜附着处与阴部内动脉发出的末梢支共同组成，位于前列腺后外侧、精囊腺尾部（相当于直肠2、10方向）。1.3躯体神经：主要为阴部神经, 其分支阴茎背神经分布于阴茎皮肤及尿道周围横纹肌, 后者收缩, 可简单压迫阴茎静脉, 阻止血液回流, 对勃起起辅助作用。2不同水平损伤相关自主神经，将导致不同的排尿和性功能障碍。2.1在腹下神经汇入盆丛水平以上损伤：主要为交感神经损伤。可导致射精障碍，如逆行射精、无射精。排尿方面表现为膀胱功能紊乱，如尿频、尿急，女性病人可表现为压力性尿失禁。2.2在腹下神经汇入盆丛水平以下损伤：为交感和副交感神经混合损伤。可出现勃起和射精功能障碍，并可出现排尿障碍。3.直肠手术中神经保护。直肠癌根治手术较为复杂，避免在处理肠系膜下动脉根部、骶岬前方、直肠前壁、直肠侧壁时损伤神经。3.1肠系膜下动脉（IMA）根部（易损伤肠系膜下丛IMP）： IMP包绕IMA根部，右侧束与IMA根部无交叉，左侧束在IMA根部远端约1.2㎝处有交叉，故在IMA根部及周围存在无自主神经分布的“天窗”，故在IMA起始部行结扎切断最安全。IMP左侧束有许多小分支包裹IMA动脉鞘并向远端走形至左半结肠，故在显露IMA根部后，切开动脉鞘，在鞘内分离可以保护左侧束免受热损伤。3.2骶骨岬前方（易损伤上腹下神经SHP和腹下神经HN）：由于骶骨岬处SHP和HN显示不清容易损伤。HN两分支夹角约89-101°，该神经走形于输尿管及髂总动脉内侧2 cm处，向两侧前下方走形时紧贴直肠系膜两侧，故易于损伤。而二侧直肠旁沟皱褶恰是直肠系膜两侧缘与腹下神经及盆神经的投影线，这将有助于寻找HN并避免损伤。3.3直肠前壁靠近精囊后外侧（易损伤NVB）:NVB由盆神经发出的脏支和阴部内动静脉发出的分支共同组成，在精囊尾部后外侧走形，故在从直肠两侧间隙向前分离至精囊尾部，相当于直肠前壁2、10点处时，因及时弧形内拐，避免在精囊尾部外侧损伤NVB。3.4直肠二侧（易于损伤盆丛）：盆丛位于腹膜后直肠两侧，其前部与精囊腺相对，故可以通过精囊腺辨认盆丛。有观点认为，直肠侧韧带其实就是盆丛发出的直肠支与直肠中动脉（有称直肠下动脉）伴行构成，需紧贴直肠系膜锐性切断。直肠癌手术过程中由于各种原因损伤自主神经可能会导致术后排尿功能与性功能障碍，其中排尿功能障碍的发生率可能高达27%，包括膀胱排空困难以及尿失禁；性功能障碍也可能达到 11~55%。1083年日本学者土屋周二首先提出保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直肠癌根治术，从一定程度改善了病人术后的泌尿生殖功能。故在手术过程中，仔细辨认、小心操作，在肿瘤根治性切除情况下最大限度保留神经，将极大改善患者术后排尿及性功能，提高患者的生活质量，“性”福生活不是梦想。 图1直肠手术相关神经 图2 直肠手术需注意的部位附：图片来源于池畔主编《基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠癌肿瘤手术学》。

今天门诊诊治一位病人，自述有“痔疮”数年，排便时出现，便后自行回缩肛门或经手塞入肛门内，无明显便血、便痛、排便困难等不适，一天前排便时再次出现包块后自行用手艰难还纳入肛门内，后即出现疼痛明显，坐立难安。通过问诊，患者症状也和“痔疮”相当接近，特别是作为非学医人士出现该情况也大多以为是“痔疮”，而查体作为就诊必不可少的一个重要环节，如果不被重视，可能永远找不到疾病真相。对其直肠指检发现右后方直肠腔内可触及大小约3*2cm质地较韧肿物，轻度压痛，勾出肛门外发现该肿物呈白色锥形，基底较宽，与齿状线（肛门与直肠分界）相连，该处肛管皮肤见瘀血，考虑为嵌顿或自己用手还纳时损伤所致。经过查体后诊断：肛乳头瘤。 肛乳头瘤，又名肛乳头肥大，肛乳头位于肛管和直肠结合部，当有慢性炎症刺激可致纤维组织增生、肥大，形成肛乳头瘤，是一种良性疾病，但慢性炎症反复刺激也有恶变可能。由于炎症刺激，病人往往有排便不尽感，或伴有异物嵌入肛内感和下坠感等；肛乳头瘤逐渐增大，大便时脱出肛外，开始能自行回缩于肛内，逐渐需用手推回肛 内，甚至长期脱出肛外；由于反复脱出， 炎性分泌物增多刺激肛管，可出现肛门瘙痒；部分乳头瘤脱出后，嵌顿不能还纳，导致水肿和肛门剧烈肿痛，坐卧不宁，甚至大小便均困难，该病人即为此种情况。如果粪便较干较硬，与肥大的肛乳头摩擦，则会引起血管破裂，诱发出血。 经查体后一般可以得出肛乳头瘤诊断，但是也需和肛门尖锐湿疣、内痔脱出、直肠息肉等疾病相鉴别，故出现肛门肿物建议至肛肠外科进一步诊治。肛乳头瘤因也有恶变可能，特别是体积较大者，一经确诊建议手术切除，该手术创伤较小，痛苦轻、术后恢复较快。

痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿手术后的护理对疾病的康复至关重要。患者住院期间由医生换药，患者和家属可以学习换药方法，出院后可自行换药护理，并根据医嘱定期来院复诊，一般一周需来院一次，以利于医生对伤口进行观察处理。患者出院后可以在家人帮助下进行换药可以避免往返医院的不便。切口换药具体方法如下：清洗肛门后，根据切口位置取相应侧卧位（原则是让较大较明显切口位于下方），患者一只手扒开一侧屁股，换药者扒开对侧屁股，充分暴露肛门，同时嘱患者做排便动作，这样可以使切口暴露更充分，也可减轻换药疼痛；先以蘸上消毒液棉签清洗整个肛门，再更换棉签，将棉签沿着切口从肛门外向肛门内、再从内向外轻轻擦拭切口，如此反复三次左右，并于切口肛缘处以棉签向两侧分离，该操作至关重要，可以避免切口粘连导致引流不畅，从而影响愈合。使用一次性换药包换药效果更好，用镊子夹持消毒药棉进行切口清洗消毒，以药液纱布一角塞入肛门切口内，再外敷纱布胶布固定。三月内避免辛辣刺激食物和饮酒；多饮水，多食蔬菜水果等避免大便干燥；养成良好的排便习惯，定时排便、每次排便时间不超过五分钟；避免久坐、久立、劳累、保证充足睡眠并避免熬夜；切口愈合前根据情况可于便后、睡前适当进行温水坐浴。