仝林医生的科普号

对象：颞下颌关节功能障碍患者特色：使用现代化“3M”物理治疗，有效改善患者的疼痛和张口受限问题，恢复关节功能。初评时间：每周三、六复诊治疗时间：周一、四、五、七颞下颌关节紊乱（TMD）的发生率还是相当高的，国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次，女性又是这个病的高发人群，在年轻人中从13-35岁是高发年龄段，最主要的表现为关节区或面部的疼痛、张口度的减少、关节响声、关节绞索卡住、关节功能受限（最主要就是咀嚼食物疼痛）。因为这个病有自限性，就是发展到一定程度会自我限制发展，很多人慢慢自我恢复，或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度，就需要专业医疗人员干预了。颞颌关节紊乱其实不是一个单一疾病，它是多种不同的病的统称。我国在2002年统一了最新的分类标准，分为以下4类：咀嚼肌紊乱疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病为关节外疾病。结构紊乱疾病:为关节正常有机结构关系的异常改变,包括关节盘各种移位(可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等),关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中,常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中,常常存在中间状态,临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结,关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X线检查应无骨性关节结构的退行性改变,但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。关节炎症性疾病:包括滑膜炎和(或)关节囊炎,可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重,特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重;此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变;但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。骨关节病:根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。我们提出凡存在以下三种情况中的任何一种时，应该接受系统的治疗。主诉颞下颌关节或／和面部疼痛，并有明确的压痛（压痛＋＋或+++)，或疼痛持续3个月以上，压痛（+）以上主诉关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等患者的生活质量主诉张口受限，开口度＜35mm，或开口度＜40mm、但有明确的张口疼痛颞下颌关节紊乱的患者通常会去口腔修复科或者去口腔外科寻求治疗制作颌垫和手术治疗。然而该疾病的成因是复杂的，它的治疗往往需要多学科协作，没有哪一种治疗可以包罗万象，解决所有的TMD问题，而物理治疗（包括物理因子、手法、运动）无论是对于非手术治疗还是手术治疗后都是一种不可缺少的基础治疗。当今，康复医学有了长足的发展。现代的物理治疗（physicaltherapy）已经从传统的理疗所具备的单一依靠仪器发展至多手段。传统的理疗只是物理因子疗法。而现代的物理治疗可以用“3M”来概括。Modality：物理因子疗法。主要依靠仪器。对于TMD，常用的理疗有湿热敷、超声波、短波、低频电疗。目的是抗炎，镇痛。Manual：手法治疗。对于TMD来说，就是各种牵伸和松动手法，主要作用增加TMJ的mobility,就是增加它的各个方向的活动度，包括开口度、前伸和左右侧偏。Movement：运动治疗。通过设计动作，在专业的指导下，重新训练神经肌肉的控制能力，力图恢复颞下颌关节正常的运动学。另外对于TMD患者，教育同样重要，我们教会患者正确的姿势，包括头颈和口腔（牙，舌）等。Goodpostureneverrests.根据国外文献报道和临床经验显示，物理治疗对下述类型的TMD患者，包括关节周围肌肉功能紊乱、颞下颌关节囊炎、关节囊纤维化、关节盘可复性前移位、关节盘不可复性前移位、颞下颌关节骨关节炎早期，均达到70%左右的疗效。无论是急性损伤还是慢性（病程3个月以上）患者，经过数次治疗均有不同程度的疗效，尤其在改善患者的疼痛和张口度方面。

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休息位，指息止颌位，除吞咽、咀嚼、说话以外的时间，下颌所处的位置，肌肉都应该是放松的状态。具体操作：1、上下门牙先对刃，然后微微分开2-3mm，后缩2mm，让牙齿不咬在一起。2、嘴唇微微闭上，嘴唇会自动被黏住。3，咽一下口水，然后放松舌头，它会像吸饱水的海绵一样膨胀开，就像吸盘一样吸附上颚（不是用力抵上鄂），维持上下颌的距离。舌尖的位置因人而异，可以放在牙齿后面。缩脖子至微微出现双下巴，脸部肌肉放松，用鼻子呼吸。要借助表面皮肤的张力、嘴唇唾液的粘力、咽口水制造的口腔负压、舌头的吸附力等，替代咀嚼肌的发力，维持下颌的悬吊状态与位置。做休息位时，一定要先做到“休息”，再做到“位置”。如果是用力维持“位”而放弃了“休息”，那就是本末倒置了。习惯的养成需要1个月，所以别着急，慢慢来。颞下颌关节紊乱还与体态也有着莫大的关系。多数患者都有口呼吸、头前伸、圆肩驼背，腰椎前突，骨盆前倾，甚至到足底的扁平足，需要从整体的角度治疗这个疾病。

颞下颌关节紊乱病，发病率还是相当高的，但是由于这个病“病情症状多样，发病原因多样，治疗方法多样”让很多患者不知道如何寻医问药，大量的患者在网络中诉苦，却得不到正确的引导，去了很多医院，也没有得到最确切的诊断和治疗，作为一个治疗这个专病的医生来说，我很希望用最简单的语言帮助大家理解这个病，知道有哪些治疗的方向，也能找到最合适自己的治疗方法。颞下颌关节紊乱病有很多种分类，从症状来说有疼痛、张口受限和关节异响，还有些患者有脸型的改变。从专业诊断来分型，主要为4大类：第一类是软组织问题，也就是肌肉问题（这样的患者拍核磁MRI提示关节盘结构是好的），症状有疼痛伴或不伴有张口受限。这类患者比例不高，最大比例是发生在第二类（关节盘类）。肌肉的原因有些是外伤引起，有些是口腔里发炎累及肌肉等等。这类的患者有时候热敷一下，自己训练下张口训练，或者针对性的吃些消炎药自己慢慢就改善了。但是我有见过外伤引起咬肌撕脱的，一元硬币一样的血肿存在咬肌，整个张口度只有7mm，这样的情况靠自己就不行了，我们科室使用了很多治疗方法，两周帮助患者正常可以张口饮食，一个月恢复到了张口38mm。还有些拔牙以后翼颌间隙感染影响张口的，这类患者口腔科很常见，很多吃了消炎药就好了，但也有个别患者恢复不了正常张口度，时间越久越难，那就需要及时到康复科治疗了，一般2周以内都可以达到比较好的疗效。第二类是关节盘紊乱类型，也就是大家拍MRI提示自己的关节盘“可复性移位”或者“不可复前移位”。关于两者的关系和实际意义可以参考我另一篇文章“可复不可复”。这类型的患者是最多的，简单说“可复性移位”的患者就是关节存在张闭口过程中的弹响（弹响也有很多别的原因引起，不一定肯定就是可复性移位），这样的弹响其实我们身边很多人都有，因为基本不影响吃饭说话，很多人就让它伴随了自己的生活。但有很多人突然发生了关节弹响，或者认为它影响了自己的生活，那就可以到医院寻求帮助，但现实情况是口腔科医生一致认为在弹响阶段是不需要治疗的，我个人认为口腔各科的治疗手段比较有限而且的确不影响患者功能，所以就直接建议患者适应弹响。其实弹响是关节盘在张闭口的过程中和下颌骨的髁突与关节盘发生空间位置的变化：在闭口时处于与关节盘移位的状态，在张口过程中复位即刻发生了弹响。我认为当患者有治疗的需要，而我们康复科又有技术手段处理很多弹响的患者的问题，那就可以进行治疗。但是弹响的时间越久，效果越是不确定，我个人处理过双侧弹响10年的患者，一边不响了，但另一边就很顽固，依然弹响。因为弹响是一个与张闭口运动相关的空间位置关系，所以我们需要患者完全理解其中的原理，再将患者很多不正确的姿势和习惯教育纠正，使用颌垫配合，熟练控制自己的关节运动，最后理想的结果就是消除弹响。我们一般把治疗周期定为两周，如果两周患者的弹响依然很顽固，或者患者对于运动控制难以掌握，那我们就终止治疗。很多患者可以消除弹响，也有很多患者没有消除弹响，但因为了解弹响的原因，也最大程度改变了自己不良的习惯和姿势，也就不再因恐惧而不安，更重要的是极大程度地避免关节病发展到下面将要说的“不可复移位”的阶段。“不可复移位”是最多患者闻之色变的问题，这类患者往往有明显的张口受限、张口偏歪、颜面部的疼痛、脸型的改变，也的确是比例最高的分类，没有之一。这类患者很多都有关节弹响史，但当关节张口不响的那个时刻，也就发生了张口卡住，张不到最大，张口疼痛。“不可复移位”和“可复性移位”一样，是描述张闭口过程关节盘位置关系的，也就是关节盘移位到下颌骨的髁突前方，在张口过程中阻碍了关节运动，通俗说就是“卡住了”。因为关节盘后方是有韧带限制其过度运动的，原本正常上下的关节盘和髁突的位置关系，现在变为前后关系，前移的关节盘限制阻挡了髁突正常幅度的向前滑动，张口受限，想张的更大，髁突就想把关节盘推得更远，这样就造成了很大的机械应力加载在关节盘后方的韧带，引起疼痛。这就是张口受限和疼痛的最主要原因。但是“不可复移位”并不一定就会张口受限和疼痛！很多人都有关节盘的移位，身体自己慢慢作了调节适应，关节盘的后方韧带产生适应性的松弛变长，因而也就不阻挡髁突张口时滑到前方，那就张口正常，也没有韧带的刺激没有疼痛，完全不会有任何不适。这样的情况非常多见，正常人中有很高的比例其实就是关节盘移位的，很多患者就诊一侧张口受限和疼痛，拍MRI发现另一侧也移位了，却从来没有任何感觉不适都应证了这点。介绍了“不可复移位” 的概念，我们继续说说“不可复移位”患者的治疗主流的治疗有以下几种：手术：对于大多数患者，尤其早期的患者，无论是国外的就诊指南还是我个人都不推荐，更不应该是在没有任何保守治疗的前提下采取的方式，因为手术的创伤可能比原来的问题更糟糕，复发率很高（尤其是关节镜手术），当复发后只能再次手术。只有当关节出现严重磨损，脸部变形明显，保守治疗解决不了疼痛和张口受限，患者也明确了风险和收益的情况下才适用手术治疗。关节腔注射：不论注射什么，注射就是侵入性的治疗，不算保守治疗。那么小的关节腔，注射了大量的液体，对关节囊也有一定的损伤，但对于关节盘黏连，或者关节炎性介质明显的患者，往往效果很快很明显，大家也需要知道风险和收益，自己决定。热敷：这是口腔科医生最多提及的，大家可以试试，用热毛巾湿热敷，不超过10分钟，如果两天没有效果，那就没有效果了。也有人用什么艾疚，或者别的热源，反正注意别烫伤，我又见过门诊寻求治疗的患者耳前自己烫伤的。针灸：中医对此病的理解应该和西医不同，不能作客观评论。反正一个治疗方法，两周没有任何效果，就应该考虑是否对自己有效了。康复治疗：康复治疗不是单单只有理疗做做机器那么简单，但大部分地区的康复科治疗这个病就是做机器的理疗。在国内我们科室开展了针对各类型颞下颌关节紊乱病患者的全面康复治疗，针对不同的患者和病情分类设计个体化的治疗方案。对于“不可复移位”的患者，在早期两个月内还是有非常高的机会“手法复位”，也就是有希望完全恢复正常关节盘位置，也再次印证了越早治疗，效果越好。因为移位时间太久，关节囊等软组织已经黏连挛缩。但是并不是每一个早期来的患者就一定能复位，也不是每一个“被复位”的患者最终都能维持正常的关节盘位置的。在临床中我们并不追求患者的“复位”，能“复位”最好（治疗时间更短，立马解除张口受限和疼痛），对于不能手法复位的患者，康复科的治疗就是帮助患者的关节适应新的位置，消除疼痛，恢复张口度和功能，帮助患者改善症状才是最主要的。因此大家不要盲目追求复位，要理性认识治疗的方式，更不能简单认为“手法复位是很简单的，适用于每一个人”“只有关节盘复位才是真的好”。康复治疗也不单单局限于颞颌关节，这个病的发病因素有很多不良姿势习惯，包括不正确的认识和心理状态，康复科都竭力帮助患者去纠正和调节。康复科的患者应该是复发率最低的，因为从发病的源头做了处理。很多患者同时存在颈椎的问题，这甚至也是发病因素之一，康复科也都一齐处理，在科室可以看到很多患者在锻炼着各种颈肩动作。九院康复科对此病的介入，填补了国内保守治疗的空白，也将国外最主流全面的保守治疗方式和理念带给每一个患者，效果是有目共睹的。也有大量在九院康复科进修的医生把这一技术带回了自己的医院，为自己地区的患者提供了一样的治疗。口腔操：其实有很多种口腔操，是针对各种不同类型的患者的，真的建议大家不要乱做，很多操的目的是大相径庭的，只有到专业医院，才能得到最适合自己的治疗方案。各种偏方：疗效也无法评价，但是大家记得一点，这病很多人是自己身体就会适应的，这也是为何男病人远远少于女病人，那么在自己瞎折腾两周没有任何改善的时候，请不要再继续这样的治疗了。药物：主要是两类，一类是消炎镇痛类的，不痛一般不需要吃，有些患者有骨质的磨损（也就是等下说的第三类）疼痛明显，还是要吃一段时间的。另一类是营养软骨的，如果没有提示骨质磨损，也不需要吃。颌垫治疗：颌垫治疗是口腔科处理这个疾病用的最多的方法之一，疗效还是肯定的，但因颌垫种类繁多，医生的个体性差异不一致，病人的病情复杂多样，效果也是因人而异的。但个人认为这个病的治疗只治疗关节，而不改变行为习惯和姿势，真的不一定能去根。正畸治疗：一般不作为这个病的主要方式，而且正畸科对有关节盘移位的患者还建议患者先治疗关节病。拔牙：一般是智齿，一定也是在专业口腔科医生建议下，明确疼痛和张口受限是因为智齿原因，才决定拔或不拔。休息位：被很多患者称为神位，其实很简单普通的姿势，大家在地球，就要臣服于它的引力，那就一定应该是休息位。这是被我们强调每个患者必须掌握和适应的。学不会休息位的患者，我认为疗效很难说。总结针对“不可复移位”患者的治疗，从康复科来说，的确不是那么难，但“得病时间越久、治疗配合度越低、理解能力不足、纠结必须手法复位、对未来没有足够安全感、追求脸型完美、迷人的忧郁气质”的患者，真的真的效果就很难说了。。。第三类是骨质磨损，这类患者可以合并在上面任何一类患者中，一般都是中老年患者，如果不幸你不是中老年患者缺又有这个问题，那么我唯一的建议，就是赶紧学休息位和维持良好颈椎姿势，把缺失的牙补上，避免单侧咀嚼，尽量不吃硬物了。但很多年轻患者，尤其是女性患者则非常纠结于这个问题，对于骨质磨损，脸部变形的恐惧，让她们四处投医，网络中也充斥着大家对日后脸部变形更加严重的各种猜想和恐惧，其实在关节盘移位的时候就会发生脸部变形，这时候不是骨质的磨损，而是因为一边没有关节盘的垂直高度使下颌骨左右不一样长短，或者左右下颌骨不在同一平面发生左右旋转，一般是往患侧旋转，使脸型发生改变。对于关节盘的移位后发生的脸型改变，是即刻发生也是比较稳定的。但如果休息位学习不好，或者还是咀嚼硬物，使关节长期受压负重磨损，就会继发骨质的磨损，产生更严重的变形。所以又要强调休息位的重要性。还有一些患者抱怨自己的肌肉萎缩了，关节有炎症会使肌肉受累萎缩，得病后患侧关节用的少，肌肉也会萎缩，但只要日后慢慢正确使用关节，肌肉还是会慢慢强壮丰满起来的。纠结在这些问题的患者我认为心理需要调节，转移注意力，再说有多少人的脸是完全左右对称的，又有多少人会从正面直视你，得病了，只能积极治疗和适应疾病带来的身体上的改变。第四类是关节脱位，很多患者会把这类和“关节盘不可复前移”混淆，这完全是两种病，关节脱位是张太大闭不起来，并非张不大。关节脱位的患者比例还是比较低的，但脱位患者的治疗没有很明确效果的治疗方法，在这里希望他们都尽快恢复。这类患者我建议还是去检查咬合问题，同时也需要改掉大张口的习惯，学习良好颈椎姿势。这篇文章是在我脑袋里存了很久的，一直也偷懒没写，但是当看到太多病人那么迷茫时，我一定是下了决心写下此文。我自己曾经是这个病的患者，发病率那么高，不得也难呐。。。我经常在科室和病人说，我自己就得过，第一次是在咀嚼甘蔗疲劳后第二天发生的，早上关节卡住，张口受限，我自己综合了好多治疗，第二天才使自己的关节盘回到比较稳定的状态，用了3天的治疗完全恢复。至于用了什么方法，大家也不需要多问了，都是非常专业的方法，真的不是自己能搞定的。第二次就在2014年，一开始只是牙龈在吃冷的食物时酸胀，我想最多也就龋齿了，也没有太放心上，但突然有天晚上剧烈的疼痛把我从睡梦中惊醒，主要就是表现为几块重要的咀嚼肌疼痛，我开始重视，一开始判断是自己最近疲劳，颈椎姿势不良造成肌肉问题，也立马做了治疗，症状减轻，但夜间痛也提示有炎症，我马上寻求口腔科检查，再排除了龋齿问题后，最终把焦点聚焦在了我的一颗智齿，我所有智齿早早就全部长齐，四颗中唯独这颗稍有不正，但从没有任何不适，接下来的两周我明显感觉它在继续冒出，偏歪的它顶到了前一颗牙齿，咀嚼痛也开始存在，但这阶段晚上不痛了。最后我拔了这颗智齿，拔牙的医生说我之前应该有过牙龈的炎症。因此，之前的夜间痛是炎症引起，后来的咀嚼痛则是智齿引起。那么多复杂的问题就发生在了我自己身上，我也还是需要寻求两个不同部门口腔科医生帮我确定问题。此文写于拔牙后的一周，症状完全消除。颞下颌关节紊乱病的确纷繁复杂，同样问题，不同时期来的患者就完全不一样的病情了，又加上心理因素也影响着此病的转归，对临床医生的诊断，治疗和医患沟通都提出了较高要求，希望本文帮助患者认识本病，方便就医，选择治疗。本文系方仲毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颞下颌关节紊乱病的常见症状一般主要症状是张口障碍、疼痛、异响。为了方便医生了解您的病情，最好能提供以下信息：1、主要的症状是疼痛、张口受限、弹响的其中哪一种？或者哪几种？多长时间了？2、自己觉得近期疾病的发生或者变严重是由于什么原因？3、已经做过什么评估或者治疗？结果如何？效果如何？4、提供张闭口、左右侧移下巴的正面视频；侧面张口到最大的视频（头面部都要显示）5、想让医生提供什么帮助和答疑？6、颞下颌关节的核磁共振是必备的影像学检查，问诊时请提供图像。（可以不用文字报告）。个别骨性问题，还需要cbct。

运动对于年轻人来说是必不可少的生活元素，篮球、跑步等运动也是年轻人膝关节损伤的主要原因。在膝关节损伤中，以半月板损伤、前交叉韧带损伤最为常见，轻度的损伤可减少运动量后通过理疗等途径自行缓解。中重度损伤则需要手术介入，如何尽快恢复运动则成了年轻患者们最关心的问题，早期的康复介入也就显得的尤为重要了。古人说的“伤筋动骨一百天”，是因为古代没有外卖和快递，一百天也是下地干活的一百天。1、对于患者而言，康复应在术前宣教就开始介入，包括提前强化肌肉记忆等。2、术后第二天开始加压冰敷，抬高患肢，踝泵（勾脚与下踩相互交替），帮助患肢控制肿胀的程度。前交叉韧带的患者，体位摆放也是个细致活，征得手术医生同意后，应尽早摆放伸直位，垫枕应该放置于脚踝部（完全伸直），而非膝关节处（屈膝30°左右）。3、卧床7天内，患者要恢复对股四头肌的掌控，即股四头肌的静力性收缩：先绷住健侧大腿前侧肌肉，感受肌肉发力的状态后，再进行患侧的激活。股四头肌发力时，膝关节会有伸直的趋势，股骨部分会有下压的动作（非屁股发力的整条大腿下压），家属可将拳头置于膝关节腘窝下，给予反作用力的同时也可维持膝关节的角度，放大患者股四头肌的发力感。必要时亦可轻度按压住发力处的肌肉，刺激肌肉。4、卧床期间，除膝关节外的训练也必须增加起来，为后续的下地做准备。可在佩戴膝关节支具的状态下进行直腿抬高、侧方抬腿。康复师介入后，可开始推动髌骨，由轻到重，循序渐进，减少髌股关节的粘连。弯曲膝关节也需经过康复师的专业评估后进行。一般情况下，尽量在两周左右屈膝到达90°。

手机时代，颈椎前伸，圆肩厚背，气质这一块就全部被带偏了。有意识的“挺胸拔背”，却发现自己还是很奇怪，按照网上的介绍（收住脖子，开肩挺胸）甚至被人斜目：好高傲啊！你有没有觉得背挺直的时候肋骨却凸出去了？脖子收住了颈椎却不敢动了？改变了姿势却觉得更丑了？一、胸椎不会动了，整个胸腔变成了一体了，为了维持挺拔，出现了肩颈部后仰那么肋骨也就自然而然的前凸了。二、脖子收住，不是调动了颈部大多数肌肉去拉住的，收脖子是一个中立位起始位，然后所有的运动以中立位为基础去更安全的运动。三、体态不好更多的是因为姿势畸形各种代偿产生的别扭。人体的绝大多数构造目的是为了省力为了放松。肌骨之间又是环环相扣，当你的骨节绷成一体，肌肉收缩僵直的时候，这个躯体就已经处在费力的状态了。简单来说呢，挺直，力线是上下的，不要有前后的位移，脊柱向上拔伸，肩甲向下压低，把三个齿轮拉到一条直线上的时候，才算是 挺直 了。只有先让身体回归到了中立位，才能谈后续的治疗。（图片来源于网络 如有侵权请联系删除）

上海九院（南部）院区康复科自2010年12月起开展颞颌关节康复治疗工作，2013年12月开设国内第一个颞颌关节康复专科门诊，目前已经在南部院区每周开设3个半天的专科门诊，每年为来自全国各地数千例颞颌关节紊乱病患者提供优质的康复治疗服务。北部院区康复科在南北融合的进程中目前已经实现了同质化，为满足更多的就诊需求，现启动九院北部院区康复科颞颌关节康复专科门诊。诊治：颞颌关节功能障碍患者特色：使用现代化“3M”物理治疗，有效改善患者的疼痛和张口受限问题，恢复关节功能坐诊医师：陆沈吉 博士 主治医师门诊时间：每周三下午（2017年9月6日起）门诊地点：漠河路280号，九院（北部）院区康复科何为颞下颌关节紊乱？其实，颞颌关节紊乱（TMD）的发生率还是相当高的，国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次，女性又是这个病的高发人群，在年轻人中从13-35岁是高发年龄段，最主要的表现为关节区或面部的疼痛、张口度的减少、关节响声、关节绞索卡住、关节功能受限（最主要就是咀嚼食物疼痛）。因为这个病有自限性，就是发展到一定程度会自我限制发展，很多人慢慢自我恢复，或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度，就需要专业医疗人员干预了。颞颌关节紊乱其实不是一个单一疾病，它是多种不同的病的统称。我国在2002年统一了最新的分类标准，分为以下4类：01咀嚼肌紊乱疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病为关节外疾病。02结构紊乱疾病: 为关节正常有机结构关系的异常改变, 包括关节盘各种移位( 可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等) , 关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中, 常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中, 常常存在中间状态, 临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结, 关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X 线检查应无骨性关节结构的退行性改变, 但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。03关节炎症性疾病: 包括滑膜炎和( 或) 关节囊炎, 可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重, 特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重; 此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变; 但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。04骨关节病: 根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。什么情况下需要进行干预？我们提出凡存在以下三种情况中的任何一种时，应该接受系统的治疗。01主诉颞下颌关节或／和面部疼痛，并有明确的压痛（压痛＋＋或+ + + ) ，或疼痛持续3 个月以上，压痛（+）以上02主诉关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等患者的生活质量03主诉张口受限，开口度＜35mm ，或开口度＜40mm 、但有明确的张口疼痛。如何进行治疗？颞下颌关节紊乱的患者通常会去口腔修复科或者去口腔外科寻求治疗制作颌垫和手术治疗。然而该疾病的成因是复杂的，它的治疗往往需要多学科协作，没有哪一种治疗可以包罗万象，解决所有的TMD问题，而物理治疗（包括物理因子、手法、运动）无论是对于非手术治疗还是手术治疗后都是一种不可缺少的基础治疗。当今，康复医学有了长足的发展。现代的物理治疗（physical therapy）已经从传统的理疗所具备的单一依靠仪器发展至多手段。 传统的理疗只是物理因子疗法。而现代的物理治疗可以用“3M”来概括。01Modality：物理因子疗法。主要依靠仪器。对于TMD，常用的理疗有湿热敷、超声波、短波、低频电疗。目的是抗炎，镇痛。02Manual：手法治疗。对于TMD来说，就是各种牵伸和松动手法，主要作用增加TMJ的mobility, 就是增加它的各个方向的活动度，包括开口度、前伸和左右侧偏。03Movement：运动治疗。通过设计动作，在专业的指导下，重新训练神经肌肉的控制能力，力图恢复颞下颌关节 正常的运动学。另外对于TM D患者，教育同样重要，我们教会患者正确的姿势，包括头颈和口腔（牙，舌）等。Good posture never rests.根据国外文献报道和临床经验显示 ，物理治疗对下述类型的TMD患者，包括关节周围肌肉功能紊乱、颞下颌关节囊炎、关节囊纤维化、关节盘可复性前移位、关节盘不可复性前移位、颞下颌关节骨关节炎早期，均达到70%左右的疗效。无论是急性损伤还是慢性（病程3个月以上）患者，经过数次治疗均有不同程度的疗效，尤其在改善患者的疼痛和张口度方面。

我常和大家说的保持3点 第1点:脊柱，尤其是颈椎，对于脊柱来说，人从四肢着地到到直立行走，所有椎骨由原先的水平排列直接到竖直排立，就好比许多个盘子摞起来，稳定性自然差，但进化让这整个脊柱弧度有了最完美省力的结构。但电脑手机的出现，让现代人不自主地就改变了这些结构关系，哪怕只有一点，不良的姿势就足够让脊柱出现更加不稳定的状态。长期以往，脊柱周围的小关节会错位，肌肉不对称，出现各种各样的问题。正确的姿势应该是挺胸收腹，整个人非常挺拔，不撅臀不驼背，肩膀放松，脖子挺直，下巴微收，侧面看耳垂应该和肩膀在一条线上。整个人的感觉像是头顶有绳子拉着，背部平整放松可以贴到墙。(长头发的女孩子站墙时记得把马尾或发髻放下来) 第2点:口腔内牙齿和舌头的摆放 正确的休息位可以让整个咀嚼肌放松，可以这样开始：让舌尖放在下牙的牙根部，舌头微微隆起，正好抵住上腭，上下门牙微微分开2-3毫米，下巴自然下坠，再抿唇。咽掉多余的口水，此时口腔里就是一个密闭的空间，既不透气也不漏气。我们自我检查这步要求做到：后方的上下板牙是松开的，放松的舌头可以填充这部分空隙。（注意是填充，而不是咬住舌头，就是说牙齿并未用力去咬，舌头上应该是无齿痕的。）这个状态下，关节周围的肌肉和舌肌都处于最放松的状态，关节也处于内部压力最小的状态。仔细体会下，会觉得舌下开始分泌口水(中医上讲的"金津玉液")，就是很放松的状态。此时将口水吞掉，再将舌头放回，贴住上腭。 第3点：呼吸 做好前两点之后，口部就基本与呼吸无关了，我们强调用鼻呼吸，并且是腹式呼吸。要求：鼻子吸气，腹部隆起；鼻子呼气，腹部瘪下去。尤其是女孩子，刚开始时腹式呼吸不会做，建议将手放腹部辅助感受。或是平躺时，放个小沙袋在腹部，练习吸气鼓腹，呼气收腹。 以上，是基本休息位的摆放。只有放到休息位上，那些紧绷的肌肉、错误的姿势才能得到缓解和纠正，肌肉和韧带才有了复原的机会，病程才会有好的发展。而不光光是颞下颌关节，相关的肌肉和关节都会受益，包括人的气质上的改变。 本文系杨海霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

髌骨有什么作用？髌骨保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，帮助将股四头肌的力量从不同方向传送并引导汇合至同一点上，集中各束力量，并借此增加杠杆臂力距来帮助膝关节伸直；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。 为什么要松动髌骨？从肌动学的角度来看，伸膝时，髌骨会出现向上的运动，终末端会出现向外的运动；屈膝时，髌骨会出现向下的运动，挤压股骨，并在终末端出现向内的运动。髌骨在矢状面除了有滑动还有转动的动作，这些动作的目的是能确保膝关节在任何角度下，髌骨的某个部位和股骨都能保持接触。髌骨的活动是膝关节伸屈活动时，髌骨除在股骨髁间滑车上的滑动外，尚存在矢状面向后活动及在冠状面的内、外旋活动。髌骨与股骨形成髌股关节，与内外胫股关节共同组成膝关节。如果髌骨出现粘连，那么它的运动轨迹必然出现紊乱，膝关节必然出现活动度下降。随着粘连加重，运动轨迹消失，膝关节也就僵硬了。 如何松动髌骨？一般我们选择让患者仰卧位，完全放松的状态。推动髌骨之前，我们先要处理患者髌上囊、髌骨内外侧支持带等软组织。 髌骨松动术主要分为四个方向，由上向下松动，由下向上松动，由内向外松动，由外向内松动。将膝关节垫高，稍屈曲，先触及髌骨上边缘，准确定位，以掌跟贴住边缘，沿切线向足方向施加推力。其他方向同理。