顾星医生的科普号

1 张阿姨年纪接近60岁，最近由于一场感冒引来了另外一件“难以启齿”的毛病。感冒期间会不断地咳嗽，但她令人惊讶的是，每次剧烈咳嗽时居然出现了小便不由自主漏出来的情况，而且越“漏”越多、越“漏”越频繁。现在，阿姨只好每天垫着卫生巾，也不敢出远门，也不愿意和朋友走的近，就怕身上有小便的味道影响到其他人。 2 小王，35岁，是两个孩子的妈妈，在别人眼里，她的日子无比幸福美满。她现在已经生完二胎有三个月，明显感觉身体不如从前了，自己内心也无比焦虑。她在怀孕晚期还出现了咳嗽或者拎重物的时候“漏尿”情况，现在生好二胎后，偶尔也会出现“漏尿”情况，并且感觉最近腰酸的厉害，阴道好像也“松”了，自己对于性生活也是拒绝的。为此，她到医院去检查，医生告诉她患有盆底功能障碍综合症，子宫有轻度脱垂，阴道非常松弛且肌力为0，还有“性冷淡”。 以上两位女性，都是存在盆底肌松弛的症状，需要及时接受专业的康复！ 看到这里，可能您不禁疑惑，盆底肌康复真的如此重要吗？ 当然重要！作为女性，我们需要了解它、重视它！ 什么是盆底肌？ 盆底肌肉是指封闭骨盆底的肌肉群。这个肌肉群仿佛一张“吊床”，尿道、膀胱、阴道、子宫等脏器被这张“吊床”紧紧兜住，从而维持正常位置，完成正常地机体运作。 盆底肌肉群大致分为三部分：肛门附近的括约肌，阴道附近肌肉群，以及控制尿道的肌肉群。 简单来说，盆底肌肉像一条弹簧，将耻骨、尾椎等连接在一起。 盆底肌的主要功能： 1. 性：性快感和性健康 2. 括约：控制排便、排尿 3. 支持：承载支持着盆底脏器（包括膀胱、子宫、直肠） 4. 维持阴道紧缩度，抵御外来有害细菌 盆底肌受损会带来哪些表现呢？ 初期表现：阴道松弛、性生活不满意、小腹坠胀感、尿频尿不尽、夜尿过多、便秘，以及泌尿、生殖系统反复感染等 后期表现：等到了中老年时候，严重的会出现尿失禁、子宫脱垂、膀胱直肠膨出等症状，严重影响生活质量。（就如文章开头阿姨的情况） （图片来源于网络） 哪些人群会发生盆底肌松弛？ 1. 年龄：盆底肌与年龄有一定关系，年龄越大发生的几率越大，特别是绝经期后的女性。 2. 生育情况：二胎（或多胎）产妇、第二产程延长、胎头较大、孕期体重增长过快等都会影响盆底肌的功能 尤其现在二胎开放，高龄产妇日益增加，不可避免地要面对盆底的问题。 打个比方，小时候拿着网兜去买鸡蛋回来，走的路远了会不会担心网兜断掉、鸡蛋摔破呢？ 盆底肌这张网要辛苦地兜着孕期越来越大、越来越沉的子宫，一兜就是40周。等到了怀孕第二胎时，盆底肌相对已经松弛了，还得再来一次40周的考验，长时间坚持下来就会出现问题——盆底肌松弛！ 最佳治疗时间是什么时候？ 产后42天至3个月，是康复的黄金时期，产后一年内是最佳期，总之越早康复越好。 产后多年的妈妈们错过了最佳康复期，现在又有“阴道松弛”、“咳嗽漏尿”等盆底肌松弛症状，更需要越早康复越好 如何进行盆底肌康复呢？ 产后的妈妈需要尽早锻炼盆底肌，在分娩后第一天就可以进行，现在教妈妈们几种在家里就可以锻炼盆底肌的方法： （1） 凯格尔运动训练 即收缩肛门运动，通过收缩盆底肌肉，达到主动锻炼盆地肌肉群的作用。 具体方法： ①平躺、双膝弯曲； ②收缩肛门、会阴肌肉，可以去体会排尿过程中途停止时的感觉； ③动作一：阴道、肛门肌肉收缩保持5秒，放松10秒，反复做5分钟。 ④动作二：阴道用力快速收缩5次（每次收缩1秒，放松2秒），放松10秒，反复做5分钟； ⑤值得注意的是，整个过程需要照常呼吸、保持身体其它部分的放松。用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，说明动用了腹部的力量，此为错误的训练，更会加重盆底肌肉的损伤。 （图片来源于网络） （2）盆底康复器（阴道哑铃） 阴道哑铃由高级医用无毒硅胶材质精心设计而成，两端是两个小球中间由一条纤细的韧带相连。 具体方法： ① 选择适当型号的阴道哑铃，并清洗干净哑铃、双手； ② 哑铃外涂专用润滑膏，采用仰卧或蹲位，将阴道哑铃大头放入距阴道口2cm的位置，尾部留在阴道外面； ③收缩阴部肌肉，尝试站起来，保持哑铃不被滑落； ④ 慢慢适应之后，可以下蹲、上下楼梯、跳动等方式锻炼，每次10~20分钟 此外，还有一些简单易学的盆底肌康复运动，例如臀桥运动、深蹲、侧向深蹲等，后期我们还会继续教大家哦~ 臀桥运动 盆底肌康复需要注意什么呢？ （1）在修复好盆底肌之前，不可以进行剧烈运动，例如：仰卧起坐、卷腹、反向卷腹、腹内外斜肌运动等，必须要去专业机构评估盆底肌力正常后方可进行以上运动 （图片来源于网络） （2）若存在脏器脱垂严重，在盆底肌康复之前不能进行腹直肌的修复运动。这是由于盆底肌肉力量较弱，腹部运动会给腹腔造成压力，影响盆底的康复 （3）由于盆底肌功能障碍的女性体内胶原蛋白下降，所以盆底肌康复期间适当增加蛋白的摄入，多吃蛋类、鱼肉、牛肉、豆类等 总而言之，盆底肌康复治疗需要及时进行，越早康复效果越好，万万别等到发生一系列漏尿、子宫脱垂等症状时才寻求方法。 *另外非产后的盆底障碍性疾病，以上的盆底肌训练方式同样适用哦。 *轻度患者经过一段时间的训练会有明显改善，较重的患者或者训练效果欠佳的患者需要至医院就诊，完整评估病情后进行进一步仪器治疗，一般包括低频电刺激及激光治疗。 在下一篇推送文章里面我们会详细介绍仪器治疗。

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%，在50～59岁年龄段，SUI的患病率最高，为28.0%。目前，国际上对尿失禁的治疗日益规范。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参考国际上相关的尿失禁诊疗指南，结合我国国情，在2011年制定了我国的“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）”[1]。经过充分讨论，于2016年年末根据临床应用情况和研究进展在2011年指南[1]基础上进行了修订，加以完善，形成了“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）”。 一、诊断 SUI的病理生理机制包括：（1）膀胱颈及近端尿道下移；（2）尿道黏膜的封闭功能减退；（3）尿道固有括约肌功能下降；（4）支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。 （一）SUI的诊断 1.基本病史和检查： （1）病史：包括全身状况，SUI症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史（既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等），患者预期的治疗效果。 （2）查体：包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。 2.初步评估： 压力试验及指压试验，尿常规检查；尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查，尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗（以除外感染引起的排尿异常）。初步评估还包括工作和休息状态的3 d排尿日记（可准确记录患者的排尿情况、尿失禁状况和次数，并可作为治疗效果的评价手段），排尿日记的内容包括每次排尿的时间、排尿量，漏尿时间和类型。测量残余尿。有条件者可进行棉签试验和尿垫试验。 对于保守治疗失败的非复杂性压力性尿失禁（uncomplicated SUI）在行抗尿失禁手术前，研究证据表明，行上述初步评估与行尿动力学检查相比，并不影响治疗的效果[2]，因此，对于非复杂性SUI初次手术前仅需要进行上述6个方面的评估[2]：（1）病史；（2）查体；（3）SUI的证据；（4）评估尿道活动度（包括指压试验、棉签试验）；（5）残余尿量的测量；（6）尿液分析。为了临床简化评估方法，2015年提出了非复杂性SUI和复杂性压力性尿失禁（complicated SUI）。非复杂性SUI不必在术前评估尿动力学。见表1。 若判定为表1中的复杂性SUI，在施行手术前，建议进行尿动力学检查，必要时行膀胱镜、泌尿系统造影等检查。手术治疗前进行尿动力学等检查能避免误诊，并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，也能检测出尿道固有括约肌缺陷型（intrinsic sphincter deficiency，ISD）SUI，以提高手术的成功率[2-4]。 （二）SUI严重程度的评价 1.临床症状主观分度： 采用Ingelman-Sundberg分度法。轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。 2.客观检查： 采用尿垫试验，推荐1 h尿垫试验。试验时膀胱要充盈，持续1 h，从试验开始患者不再排尿。预先放置经称重的尿垫（如卫生巾）。试验开始15 min内患者喝500 ml白开水；之后的30 min，患者行走，上下1层楼的台阶。最后15 min，患者应坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物体5次，再用自来水洗手1 min。试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2 g为阳性。轻度：2 g≤漏尿量30 kg/m2者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动。 2.治疗便秘等慢性腹压增高的疾病。 3.盆底肌训练： 盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）又称为Kegel运动。NICE建议，在治疗师指导下的至少3个月的PFMT作为对SUI患者和以SUI为主的混合性尿失禁患者的一线治疗（A级证据）。PFMT应达到相当的训练量，才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（即缩肛运动）不少于3 s，松弛休息2~6 s，连续做15~30 min，每天重复3遍；或每天做150~200次缩肛运动。持续3个月或更长时间。应在训练3个月后门诊随访，进行主客观治疗效果的评价。PFMT可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道，PFMT的短期有效率可达50%~75%[8-10]。但PFMT存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。NICE建议孕妇进行PFMT以预防产后尿失禁（A级证据）。 4.盆底电刺激治疗： 盆底电刺激通过增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压来改善控尿能力。但不作为治疗SUI的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，可联合PFMT应用。治疗效果与PFMT相当。 5.药物治疗: 药物治疗可减少患者的漏尿次数，改善生活质量[11]。（1）选择性α1肾上腺素受体激动剂：有盐酸米多君等。禁忌证：严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者。持续性卧位高血压患者和过高的卧位高血压患者不应使用本品。不良反应：卧位和坐位时的高血压，主要发生于头皮的感觉异常和瘙痒，皮肤竖毛反应，寒战，尿潴留和尿频。因不良反应较大，不建议长期使用。（2）阴道局部雌激素治疗：对绝经后妇女，阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状。 三、手术治疗 中国的妇科盆底学组专家经过全面的文献检索及严格的分析认为，手术对于大多数SUI患者具有长期、确定的疗效。但手术对患者有一定的创伤，并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险，因此，在制定手术方案时，应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险、手术所需时间、住院时间、可能发生的并发症及并发症的处理，同时，要考虑到患者的生育计划，由医师和患者共同决定手术方式。 非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者可选择手术治疗，重度SUI患者可直接选择手术治疗，可以行尿道中段悬吊带术（mid-urethral slings）、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术[12-13]，盆腔器官脱垂伴有SUI需行盆底手术者，可同时行抗SUI手术[14-15]。NICE不推荐阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为SUI的术式（A级证据）。 存在以下情况时应慎重选择手术治疗及手术方式： （1）如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁，应先采用药物治疗，如症状明显改善，患者满意，则可不手术治疗；抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳，提示患者为SUI为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗。 （2）对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和（或）尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。 （3）SUI合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术[14-15]。 （一）阴道无张力尿道中段悬吊带术 阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension-free vaginal tape）主要分为经耻骨后路径和经闭孔路径两种方式完成。经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊带术有自下而上、自上而下路径完成吊带的放置。该手术方法已成为一线的治疗SUI术式。抗SUI和治疗盆腔器官脱垂的手术可同时进行，但在吊带拉紧前应完成脱垂修补手术。对于合并重度脱垂的患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进行预防性抗尿失禁手术[14-15]。 1.经耻骨后路径：NICE建议将其作为SUI的首选治疗术式（A级证据）。穿刺方向多为“下→上”，也可以为“上→下”。适应证：（1）尿道高活动型SUI；（2）ISD型SUI；（3）以SUI为主的混合性尿失禁。 7~11年随诊的治愈率为80%~90%，对以SUI为主的混合性尿失禁的治愈率约为80%。抗尿失禁手术如同时进行盆腔器官脱垂的手术修复，抗尿失禁手术具有与单独行抗尿失禁手术相似的效果。手术的主要并发症为膀胱损伤，需注意在吊带手术结束之前，必须进行膀胱镜检查。此外，手术并发症还有出血、排尿障碍、尿潴留、泌尿系统感染、吊带暴露和侵蚀等问题。 2.经闭孔路径：穿刺方向分“外→内”和“内→外”两种方式。经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的治疗效果与经耻骨后路径相似。适应证： （1）尿道高活动型SUI；（2）以SUI为主的混合性尿失禁。 由于手术路径的改变，降低了膀胱和髂血管损伤的风险，术中可酌情施行膀胱镜检查。并发症与经耻骨后路径相似，但与经耻骨后路径相比，术后可发生下肢疼痛等并发症。循证证据（5年长期随访的结果）表明，经闭孔路径和经耻骨后路径，远期疗效两者无显著差异[16]。 3.阴道单切口微小吊带手术：为近年来在经耻骨后路径及经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的基础上，发展的1种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切口的治疗方法。短期随访的治愈率为50%~90%，远期效果尚待验证。 手术治疗方法还有自体筋膜悬吊术（autologous fascial sling）。自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚钉，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用；吊带材料主要为自体筋膜，也可为同种移植物、异体或异种移植物。初次手术的治愈率为82%~85%；用于复发后再次手术的患者时治愈率为64%。 （二）耻骨后膀胱颈悬吊术 进行Cooper韧带悬吊的Burch手术为耻骨后膀胱颈悬吊术的代表，曾为治疗SUI的“金标准”术式。Burch手术经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。术后总体治愈率为68.9%~88.0%，仍被认为是治疗有效的方法之一[17]。有开腹及腹腔镜两种途径完成，腹腔镜进入耻骨后间隙的路径有腹膜内和腹膜外路径两种；腹腔镜与开腹的治愈率基本相似。NICE建议开腹耻骨后膀胱颈悬吊术可作为治疗SUI的方法之一，而腹腔镜耻骨后膀胱颈悬吊术治疗SUI应由有经验的内镜医师在综合性医院施行（A级证据）。适应证：尿道高活动型SUI。常见的并发症有发热、泌尿系统感染、膀胱损伤、术后排尿障碍、输尿管损伤、逼尿肌不稳定。 系统综述表明，开腹膀胱颈悬吊术和自体筋膜悬吊术对SUI的短期疗效是相同的，5年的疗效膀胱颈悬吊术略差。但是，自体筋膜悬吊带术较开腹膀胱颈悬吊术有更高的手术并发症风险，尤其是排空障碍和术后尿路感染[13,17]。 治疗SUI也可以采取膀胱颈旁注射填充剂，明胶醛交叉连接牛胶原蛋白及碳珠等材料可作为填充剂。填充剂注射应注意过敏反应。膀胱颈旁注射填充剂的治疗有效率随时间延长而下降，远期疗效较差，患者通常每1~2年需要再次进行治疗。适应证：（1）ISD型SUI；（2）不能耐受其他抗尿失禁手术的患者。 四、治疗后随访 1.随访时间：推荐术后6周内至少随访1次，建议长期随访。 2.手术疗效评价的内容和指标：手术疗效评价分为：治愈：咳嗽等腹压增高情况下无漏尿；改善：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，1 h尿垫试验漏尿量较治疗前减少≥50%；无效：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，1 h尿垫试验漏尿量较治疗前减少

仅供参考