赵瑞医生的科普号

1. 什么是下丘脑错构瘤？下丘脑错构瘤，又叫灰结节错构瘤，是一种罕见的脑组织先天性发育异常，发病率约为1/50万~1/100万。多数在婴幼儿期发病，男性多于女性，男女比例约为1.52：1。下丘脑错构瘤不是真正的肿瘤，而是在发育过程中“迷路”的大脑灰质结构，因此下丘脑错构瘤一般不会长大，也不会恶变，更不会像恶性肿瘤一样转移。2. 下丘脑错构瘤有哪些临床表现？其特征性临床表现为痴笑样癫痫、中枢性性早熟。错构瘤与下丘脑的位置与患儿的临床表现密切相关，病灶与下丘脑腹侧灰结节相连多表现为中枢性性早熟，与下丘脑背侧乳头体相连多表现为痴笑样癫痫。也有患儿伴发认知功能障碍、其他类型癫痫（如癫痫大发作、全身发作等），无症状的病例也有报道，部分患儿合并多发畸形如中心性多指、会厌纵裂畸形、尿道下裂畸形，且具有常染色体显性遗传，诊断为Pallister-Hall综合征。3. 下丘脑错构瘤如何治疗？（1）性早熟的治疗随着对药物治疗性早熟患儿长期随访的研究增多，且80年代以来，促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)成为中枢性性早熟的一线治疗方法。现在多数学者主张下丘脑错构瘤所致单纯性早熟患者首选药物治疗，对治疗困难且难以承担长期药物治疗费用的家庭可以选择手术治疗。（2）痴笑性癫痫的治疗A. 开放性手术：开放性手术治疗是治疗下丘脑错构瘤的传统方式。开放性手术能改善超过50%患儿的生活质量，患儿认知行为障碍也有所改善。但同时，下丘脑错构瘤位置深在、紧邻下丘脑及垂体、且与下丘脑界限不清，开放性手术操作困难、易损伤下丘脑、垂体、视束，从而导致严重并发症。开放手术难以达到完全切除病灶而不损伤其他组织的效果。近些年来，开放手术逐步被微创手术方式取代。B. 射频热凝治疗(RFTC:Radiofrequency Thermocoagulation)：立体定向射频热凝是在引导下将电极针植入目标病灶中，然后注入高频电流(即高于250kHz的射频)，导致电极尖端处的组织加热，使目标处的蛋白质变性，从而损毁下丘脑错构瘤病灶[25]。RFTC癫痫控制率达80%以上。具有微创，可在短时间内控制癫痫症状（无延迟效应），无适应症限制（可用于巨大下丘脑错构瘤、手术后疗效不佳者的治疗），手术时间、住院时间短，术后并发症少、无严重并发症，对预后不理想患儿可进行重复治疗等优点。目前射频热凝治疗已成为复旦大学附属儿科医院神经外科的特色治疗项目，取得良好的临床疗效。儿科医院相关经验多次获邀在国内外学术会议报道，并受邀进行美国神经外科年会（AANS）大会发言，相关论文获审稿专家高度评价并即将发表。C. 激光间质热疗（LITT:Laser Interstitial Thermal Therapy）：激光间质热疗是通过光纤释放光子至靶点，靶点组织吸收光子的能量致使局部温度升高，导致病灶处蛋白质变性、凝固性坏死，从而损毁下丘脑错构瘤病灶达到治疗癫痫的目的。LITT的癫痫缓解率达80%以上。但目前此疗法因费用昂贵，仅在美国开展，国内尚无该设备引进。总结目前包括射频热凝和激光在内的微创治疗逐步取代开放手术成为下丘脑错构瘤导致难治性癫痫的一线选择，安全有效，且并发症率低，在临床的应用越来越广泛且展现出良好的前景。自2017年起复旦大学附属儿科医院利用国内最先进的立体定向手术机器人进行颅内电极植入，并对各种类型下丘脑错构瘤进行射频热凝，目前30余例临床经验总结，安全有效，术后并发症比例低，术后癫痫控制率达80%以上。专家门诊时间：周二上午、周四上午 赵瑞副主任医师 专家门诊

什么是脑干肿瘤？脑干肿瘤以神经胶质细胞瘤多见，神经胶质细胞瘤在脑干内多呈浸润性生长，沿神经轴向上下两个方向发展，通常脑桥为好发部位。常出现眼球内斜、复视、嘴歪、面部麻木等展神经、面神经或三叉神经受累症状；并有运动、感觉和小脑症状等表现。脑干胶质瘤治疗棘手，往往需要多学科综合治疗。脑干胶质瘤有哪几种？脑干胶质瘤可以分为两种：1.弥漫内生性桥脑胶质瘤DIPG，发生于桥脑；2.局灶性胶质瘤，可发生于脑干其他部位。脑干肿瘤怎么治疗？1. DIPG的治疗方式为活检+放疗，手术切除不推荐2. 局灶性脑干胶质瘤可考虑手术切除+术后放化疗3. 根据国内外文献报道，目前的化疗方案，包括替莫唑胺对DIPG效果不佳。DIPG的最新治疗进展是什么？目前脑干胶质瘤，特别是DIPG有多项临床实验开展，主要根据肿瘤分子分型及基因改变，进行针对性的靶向干预治疗。这需要对肿瘤进行微创活检并进行基因检测，根据结果入组药物。由于DIPG无法手术的特性，相信未来治疗的希望在于这些新型药物的开发及应用。如果患了脑干胶质瘤该怎么办？建议至有经验的先进医疗中心进行规范化治疗：1. 如果为局灶性胶质瘤，可考虑神经功能检测下行肿瘤切除术；2. 如果为DIPG，建议行微创活检和基因检测，并进行放疗及针对性化疗。目前复旦大学附属儿科医院，利于国内外最先进无框架手术机器人系统进行微创活检，安全高效，并在基因检测的基础上开展脑干胶质瘤的综合治疗。在尽可能保证病人安全的情况下，达到临床疗效的最大优化。

复旦儿科精准植电极 数分钟内根除罕见下丘脑错构瘤10岁的小张同学近来总是无故发笑，更让他烦恼的是，这种症状越来越难以控制，小张心情极度低落，甚至不敢出门。外院医生原本只诊断出小张颅内长了一个5cm的蛛网膜囊肿，然而经过复旦大学附属儿科医院放射科、神经内科、神经外科多学科会诊，发现情况远没那么简单，颅内的囊肿仅仅是表面现象，罪魁祸首竟是藏在下丘脑的错构瘤。这类患儿药物治疗往往无效，即使外科手术干预术后也需长期服用激素替代治疗，患儿非常痛苦。然而近日，在复旦大学附属儿科医院多位专家的努力下，采用最新的立体定向颅内深部电极精准植入下丘脑错构瘤，不但有效避免了并发症发生，而且成功控制了癫痫发作，取得了良好的效果。作为国家儿童医学中心的重要组成部分，复旦大学附属儿科医院癫痫中心在难治性癫痫的外科治疗领域一直走在全国前列，近年来开展立体定向电极植入（SEEG ）及局部热凝微创治疗难治性癫痫，这是公认的在难治性癫痫尤其是下丘脑错构瘤手术精准治疗领域的先进前沿技术，目前在国内只有少数癫痫中心开展这项新技术。10岁男孩突发莫名大笑回忆起之前发病，小张同学面色凝重地表示，自己上课时会突然大笑起来，引得同学哄堂大笑，老师也非常生气，以为他故意捣乱，总是一通严厉批评。张同学非常郁闷，甚至不想去上学，害怕别人嘲笑。家长也十分担心，带着小张在当地医院就诊，做了磁共振，发现颅内长了一个5cm的蛛网膜囊肿，于是慕名来上海寻求治疗机会。在儿科医院就诊时，经验丰富的神经外科主任李昊教授仔细阅读了磁共振片子，发现情况远没那么简单，颅内的囊肿仅仅是表面现象，罪魁祸首可能并不在那里。果然，在下丘脑医生发现了一个仅有1cm左右的肿块（图1），这里可能才是小张发笑的根源。新技术数分钟治愈顽疾为了进一步明确诊断，在放射科的帮助下，小张接受了薄层高清磁共振检查，神经外科医生赵瑞，利用立体定向技术在计算机辅助下设计路径，成功避开丰富的血管网络向病灶精准植入了电极，神经电生理中心主任周渊峰通过电刺激成功诱发出小张的发笑，证实了最终的发作起源。为了根除这一病根，赵瑞医师通过电极给以病灶进行了低功率热凝，仅仅数分钟，小张脑电明显改善，术后再也没有了无故发笑，活泼开朗的孩子完全可以回归校园。据儿科医院癫痫中心主任王艺教授介绍，下丘脑错构瘤(hypothalamic hamartoma)，主要见于儿童及婴幼儿，临床上极为罕见。临床症状包括痴笑样癫痫和性早熟。针对下丘脑错构瘤导致的痴笑性癫痫，药物治疗往往无效，需要借助外科手术干预。既往开颅手术因肿瘤位置深，毗邻重要功能结构，术后往往出现下丘脑综合症，包括高热、激素代谢紊乱、电解质紊乱、尿崩等并发症，术后住院时间长达需要3-4周，并且可能需长期服用激素替代治疗，患儿生活质量差，痛苦非常大。目前儿科医院采用立体定向颅内深部电极精准植入错构瘤内，既能记录错构瘤脑电信号，又可以通过电极进行射频热凝，患儿无需开颅，术后反应小，术后2天即可出院，患儿创伤小。“特别是类似小张这样的病人，下丘脑错构瘤伴发其他畸形，这种手术既明确了发病的根源，避免了无谓的囊肿切除，又利用微创的方法彻底的解决了病患的根源，可谓真正意义上的精准手术。”王艺教授介绍，近2月内，儿科医院癫痫中心已运用这项前沿新技术进行了3例手术，术后均达到癫痫无发作，且患儿无并发症发生，大大提高患儿生活质量。难治性癫痫需要及时手术据悉，癫痫是儿童神经系统最常见的慢性疾病，全球有650万癫痫患者，中国儿童癫痫在600万以上，严重影响儿童健康、具有高致残率和疾病负担。目前，30%的癫痫为难治性，通过两种合理及耐受的抗癫痫药物治疗仍不能控制癫痫发作，反复的癫痫发作对患儿的认知、心理、生活质量都会产生极大的损害，国际抗癫痫联盟提出需要促进和增加难治性癫痫早期手术评估和及时治疗。王艺教授特别指出，“小儿癫痫外科手术的效果往往优于成人，癫痫发作对未发育成熟大脑的损害较发育成熟大脑的损害要严重，因此小儿难治性癫痫应尽早手术，利用大脑尚存的可塑性，可使神经组织有较多机会形成代偿，以求功能最大限度的恢复。”作为国家儿童医学中心的重要组成部分，复旦大学附属儿科医院癫痫中心拥有3T高场强磁共振、256导联高清视频脑电图、神经导航仪、LEKCELL立体定向仪等高精尖设备及一大批具有欧美留学经验的专业医生团队，在儿童癫痫外科治疗领域一直走在全国前列，每年开展大量高难度手术。儿科医院将有效推动难治性癫痫治疗的发展，大大改善患儿的生活质量。

1938年加拿大神经外科医师K.G McKenzie首次报道大脑半球切除术治疗难治性癫痫获得成功。1950年Krynauw报道12例婴儿偏瘫伴癫痫患儿进行大脑半球切除术，术后10例患儿癫痫控制良好，从此大脑半球切除术得到癫痫外科医师广泛认可，80%左右的患儿术后癫痫完全缓解。随着时间的发展，人们发现接受大脑半球切除的患儿虽然术后多年无癫痫发作，但约33%的患者出现脑表面含铁血黄素沉积症，最终导致患者神经衰退、脑积水甚至死亡。为了避免出现这样的并发症，新的改良术式不断出现。近年来随着神经外科技术的发展，大脑半球离断术逐渐成为手术主流。但由于此手术操作复杂，技术要求较高，仅在国内外少数先进癫痫中心开展。进来复旦大学附属儿科医院神经外科，报道一种新的改良大脑半球离断术，在充分保证手术疗效及安全性的前提下降低手术风险。2年来儿科医院利于这种方法进行了10余例大脑半球离断术，术后均无癫痫发作，无出血感染及脑积水等并发症，得到病患一直好评。

儿童患者行大脑半球切除或离断手术的比例远高于成人，最常见的适应症包括：偏侧惊厥偏瘫癫痫综合症（HHE）、半侧巨脑症或多小脑回、外伤或产伤导致的半球软化灶、Rasmussen脑炎、Sturge-Weber综合症等。这部分患儿往往对药物反应不佳，反复癫痫发作会导致严重的神经心理发育异常，甚至出现生长发育落后和倒退。因此，无论是国内外神经外科医生均推荐这部分患者接受外科手术。1938年加拿大神经外科医师K.G McKenzie首次报道大脑半球切除术治疗难治性癫痫获得成功。1950年Krynauw报道12例婴儿偏瘫伴癫痫患儿进行大脑半球切除术，术后10例患儿癫痫控制良好，从此大脑半球切除术得到癫痫外科医师广泛认可，80%左右的患儿术后癫痫完全缓解。随着时间的发展，人们发现接受大脑半球切除的患儿虽然术后多年无癫痫发作，但约33%的患者出现脑表面含铁血黄素沉积症，最终导致患者神经衰退、脑积水甚至死亡。为了避免出现这样的并发症，新的改良术式不断出现。近年来随着神经外科技术的发展，大脑半球离断术逐渐成为手术主流。但由于此手术操作复杂，技术要求较高，仅在国内外少数先进癫痫中心开展。近来复旦大学附属儿科医院采用新的改良大脑半球离断术，在充分保证手术疗效及安全性的前提下降低手术难度。目前儿科医院采用这种方法，进行了10余例大脑半球离断手术，术后所有患儿癫痫发作终止，生活质量得到明显提高。由于儿童大脑可塑性更好，因此恢复要好于成人，主要功能障碍为上肢精细活动受限，下肢肌力可达4级，均可独立行走。根据目前1-2年的随访结果，所有患儿均病情平稳，无癫痫发作且无并发症发生。相关经验发表在2017年12月《中华神经外科杂志》。

一般来说，癫痫的治疗以药物治疗为主。但是，仍有大约20-25%的难治性癫痫患者，服用药物不能控制发作，或者无法忍受药物带来的副作用，需要寻求外科治疗。总而言之，以下患者需要尽早到正规的癫痫中心进行有针对性的系统评估，了解有无手术治疗的可能。这部分患者包括：1. 所有2-3种抗癫痫药物无效a或不能耐受药物副作用药物治疗失败的患者，即符合药物难治性癫痫的患者，无论影像学是否有阳性发现；2. 2岁以下频繁发作患儿，每日或每月都有发作者，尤其是每日发作的患者（daily seizure）为防止出现发育迟缓或癫痫性脑病，应进行评估手术可能性；3. 以下特殊情况应尽早进行术前评估：颞叶癫痫、皮质发育不良、结节硬化症、多微脑回畸形、下丘脑错构瘤、大脑半球病变如偏侧抽搐伴偏瘫综合症（HHE）、脑面血管瘤综合症（Sturge-Weber syndrome）, Rasmussen脑炎等。本文系赵瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

据FirstWord网站4月1日消息，一项ONC201（原名OP-10，日本名称为ONC201）治疗高级别脑胶质瘤的I / II期临床试验，近日在日本获批启动，并对第一名受试者施用了该药物。 据了解，ONC201是一种多巴胺受体D2（DRD2）的高度选择性拮抗剂，能够有效穿透血脑屏障，并导致癌细胞凋亡。此前，ONC201在实体瘤中已经完成了一项I期临床试验研究。 另据资料显示，ONC201对胶质瘤中具有特定基因突变，即组蛋白H3 K27M突变的患者更为有效。 2018年12月，ONC201被美国FDA授予快速通道资格，适应症为复发性H3 K27M突变型高级别胶质瘤成人患者。