刘军医生的科普号

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)，是各种心脏疾病的终末阶段。 慢性心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率。本期主要介绍指南推荐的药物治疗[1]。 （一）利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠离子和氯离子的重新收，消除心衰时的水钠潴留。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。 1.适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类，C级)。 2.使用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5-1kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。 3.剂型选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。 4.不良反应：电解质紊乱较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。 (二)ACEI/ARB类 ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是公认的治疗心衰的基石和首选药物。当ACEI类不能耐受时，可选择ARB类药物。 1.适应证：所有LVEF（左心室射血分数）下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A（前心衰阶段）为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(Ⅱa类，A级)。 2.使用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次，调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。 3.禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女禁用。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病 4.不良反应：常见有两类，一类是与血管紧张素Ⅱ抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；另一类是与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。与ACEI相比，ARB类药物不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。 （三）β受体阻滞剂 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。 1.适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI（心肌梗死），均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。 2.使用方法：小剂量开始，逐渐递增，最终要达到目标剂量或最大可耐受剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。 3.剂型选择：β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量 4.禁忌症：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。 5.不良反应： ①低血压：一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 ②液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量；如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因。 ③心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 （四）醛固酮受体拮抗剂 长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 1.适应证：LVEF≤35％、NYHAⅡ-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI（急性心梗）后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 2.使用方法：从小剂量起始，逐渐加量,尤其螺内酯不推荐用大剂量：螺内酯，初始剂量l0-20mg、1次/d，目标剂量20mg、1次/d。 3.禁忌证：血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用。 （五）地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+一Ca+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用。地高辛能够减轻症状，降低住院率，但不能降低死亡率。 1.适应症：适用于慢性心衰已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。 2.使用方法：用维持量0.125—0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。 (六)伊伐布雷定 1.适应证：适用于窦性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率＞70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。 2.使用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3.不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 （七）中药治疗 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，研究显示[2]，在西医常规治疗基础上加生脉注射液或生脉饮口服液，对改善心衰患者的NYHA心功能分级具有潜在的益处，还可能提高患者的LVEF和心输出量，适用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ级)患者。

利尿剂抵抗 顽固性循环淤血和/或利尿剂反应差被定义为1) 尽管充足的和不断增加的利尿剂剂量（大于每天80mg呋塞米），仍持续性的循环淤血；和/或2）排泄的钠含量占过滤负荷的百分比小于0.2%；和/或3）连续三天，160mg呋塞米，2/日，口服，仍无法排出至少90mmol的钠。这可能与心肾综合征伴随的细胞外液潴留和静脉淤血相关。非甾体类抗炎药应该被停用，因为他们干预前列腺素的生成，而这些前列腺素可对抗袢利尿剂的利钠反应。临床试验的证据缺失，目前推荐1）相对住院前的口服剂量，增加静脉利尿剂；2）继续使用袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂或螺内酯（2016 ESC推荐级别2b）；3）替换呋塞米为布美他尼或托拉噻米。血液滤过允许通过去除等渗液体来控制H-Na的消耗，尽管这对预后的影响仍无法明确，而利尿剂允许去除低渗液体。 呼吸窘迫 SpO2应达到的目标是94%左右。如果发生急性呼吸衰竭，NIV对于AHF引起的肺水肿有帮助，虽然对结果的影响仍无法确定。及时的给予NIV能避免呼吸衰竭加重时使用有创机械通气。持续正压通气（CAPA）能够在院前应用，但是双通道正压通气仍为高碳酸血症病人的首选。如果NIV失败或因为显著异常的精神状态，配合差，窒息，低血压，呕吐而无法行NIV的病人需要行气管插管。在出现低灌注的症状和体征时、和/或吸氧后SpO2仍低于90%、和/或辅助呼吸肌辅助呼吸、呼吸频率高于25次/分、心率低于40次/分或高于130次/分及收缩压低于90mmHg时，这些情况时气管插管也是需要的。 肺淤血严重程度的诊断和评估是通过心肺超声（LUS）检查每一个胸部区域B线的数量相关的（在急性心力衰竭时B线总数大于15），或肺实变区域增大（假如存在肺炎）。对于肺淤血的检测和肺通气的监测，肺部超声是有用的。在机械通气中，LUS也用于PEEP值的滴定。 呼吸窘迫可能与心源性肺水肿和肺炎合并发生相关，如果没有合理的治疗会导致早期死亡率增高。所以应该尽早接受致病菌敏感的抗生素治疗，以防止严重呼吸窘迫的发生。 AHF与急性冠脉综合征ACS 和/或心房颤动AF 对于急性冠脉综合征的病人，ESC关于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死STEMI指南推荐使用抗血小板药物及抗凝药物治疗，需要时可行急诊再灌注治疗。对房颤病人的心室率的控制，2016年ESC推荐心力衰竭时，地高辛和/或β受体阻滞剂应该被视为一线治疗，（证据级别C推荐级别IIa ）胺碘酮被认为是一线用药失败的情况下应用的二线药物（证据级别B推荐级别IIb ）. 心源性休克（CS）时强心药的使用 心源性休克多数是因为急性心肌梗死，且多与低心输出量有关，最终导致血管阻力降低。我们建议强心药或者血管扩张药作为CS一线治疗用药，同时如果出现低收缩压（小于90 mmHg）推荐使用血管收缩药物（优先去甲肾上腺素）。相比较单用缩血管药物来说，联合强心药和缩血管药物来提高心输出量和血压有更好的效果。强心药，缩血管药物或舒血管药物的滴定需要先进的血流动力学监测评定（心脏超声，动脉、中心静脉置管，血乳酸及ScvO2的测量），强心药及缩血管药物应该是短期用药（几天），当血流动力学恢复稳定即可撤掉。多巴酚丁胺、左西孟旦、PDEIII阻滞剂是最常用的强心药和血管舒张药。左西孟旦应该用在以前用过受β受体阻滞剂的病人中。最近的一项荟萃分析，既不推荐也不驳斥米力农的使用。 去甲肾上腺素是缩血管药物的优先选择。肾上腺素不作为优先选，是因为在一个多国的心源性休克的研究中肾上腺素是心肌缺血，肾损伤，及90天死亡率的独立危险因素。 如果心源性休克是以右心室功能障碍为主，心输出量通常是可以维持的，需要及时重建器官的灌注。如果有低灌注量的证据，我们首推去甲肾上腺素，其次是强心药。如果耐儿茶酚胺心源性休克需要暂时的机械支持，专家建议行体外膜肺（ECMO）。

进入新千年以来．急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点，相继有EHFI、ADHERE、EHF2三个大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后．应迅速明确病因或诱困，并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急性肺水肿，急性心力衰竭伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。尽可能积极去除病因及诱因．如对高血压引起的急性心力衰竭，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，血运重建最关键，急性心力衰竭伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有急性心力衰竭时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。 利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水，停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注(速尿40mg，静脉注射，继之10～40rflg／h，静滴)；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。 吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg，必要时，可重复。 根据血压的情况决定其他药物的使川原则，对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85～l00mmHg者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于85mmHg者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的B类利钠肽缓解状．并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量．一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90～100mmHg硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。 严重的急性心力衰竭，九其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠．从小剂量开始逐渐加大剂量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5 ug/ (kg.min))]．降用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副反应，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。 重组B类利钠肽：充血性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B类利钠肽。 目前不主张使用钙拈抗利治疗急性心力衰竭。 一般而言，急性心力衰竭的早期，没有使用ACEI的适应证。然而对急性心肌梗死高危的患者，ACEI可能使其获益。通常在早期临床情况稳定后．且肾功能正常时，可从小剂量开始，逐渐加量，并坚持长期应朋。对存在心脏重构，或慢性心力衰竭的患者在出院后应长期使用ACEI。 正性肌力药：对存在外周低灌注(低血压．低心排量，肾功能不全)伴或不伴有充血症状者；利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者，可考虑应用正性肌力药。 慢性心力衰竭急性失代偿，尤其是顽性心力衰竭的患者，心脏扩大，EF下降，外周灌注减少或终末器官功能小全，存在低心排量综合征。收缩压处于边缘状态，管充盈压合适，但对血管扩张剂不能耐受或无反应时。可以考虑静脉注射正性肌力药(米力农或多巴酚丁胺)缓解症状和改善终末器官功能。上述患者存在容量负荷过重，静脉注射利尿剂效果差，或肾功能恶化，可以考虑静脉注射正性肌力药。慢性心力衰竭急性失代偿的其他患者应考虑使用血管扩张剂代替正性肌力药，除非直接测压显示左室充盈压升高，或存在明确的体征，否则，不推荐静脉使用正性肌力药。静脉应用正性肌力药时应监测血压和心律，用药期间若出现有症状的低血压或快速心律失常加重，应减量或停用。 多巴酚丁胺：通常从2—3ug／(kg·rnin)开始，根据症状改善的情况，调整剂量，最大可达20ug／(kg·min)。对已经使用β-受体阻滞剂美多心安的患者，大剂量多巴酚丁胺可以恢复正性肌力作用，但是对已经应用卡维地络的患者，大剂量多巴酚丁胺增加肺循环的阻力，不用为好。对已经使用大刺量β-受体阻滞剂的患者，宜选用多巴酚丁胺，可以考虑其他正性肌力药，如磷酸二酯酶抑制剂。多巴酚丁胺持续应用24～48h易产生耐受性，不宜长期使用。停药前采用逐渐减量，并调节血管扩张剂的剂量，以避免病情反复。 第三类磷酸二酯酶抑制剂：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的症状，尽管合理使用利尿剂和血管扩张剂仍无改善，且血压不低时，可选用第三类磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。对已经应用β-受体阻滞刺的患者，米力农的作用优于多巴酚丁胺。米力农25kg稀释后存l0～20inin内静脉注射，然后以0．375～0．75 ug／(kg·rnin)的滴速维持。对低充盈压的患者，有可能引起低皿压，此时，宜采用直接静脉滴注，不用大剂量静脉推注。 左西盂旦：有症状的收缩性心力衰竭伴低心排量，无严重的低血压，有应用左西盂旦的指征。左西盂旦l2～24 ug／kg静脉注射后以0．05～0．1 ug／(kg·rnin)静滴维持，血流动力学效应与剂量成正比，最大剂量0．2ug／(kg·min)。心动过速或低血压在大剂量时可以发生，收缩压小于85ImmlHg时，不宜使用。恶性心律失常的发生率低于多巴酚丁胺。 多巴胺：大剂量的多巴胺[>5ug／(kg·min)]有升压作用，适用于急性心力衰竭伴低血压，中等剂量的多巴胺[3～5ug／(kg·min)]可以作为正性肌力药使用；对失代偿性心力衰竭伴低血压、少尿的患者，小剂量的多巴胺[

心衰又叫心功能不全，是很多心血管疾病的终末阶段，严重影响人的生活质量，也影响人的寿命，所以熟悉一些心衰的症状，及时作出自我判断，对心衰接下来的诊断和规范化治疗具有重要的意义，由于对心衰治疗的理念变化和手段的改进提高，以及新药和非药物治疗器械的使用，心衰的治疗效果得到大幅度的提升，下面向大家介绍心衰的一些知识。 1 什么是心衰？如何分型 心衰就是心力衰竭（心功能不全）的简称，心脏的主要功能就是射血，向外泵出血液，心衰的患者泵出血液这时候出了问题，这包括两个方面的问题，血液回到心脏的时候受到了限制，没有足够的血液回到心脏，把这个叫做舒张功能不全，这个大部分发生在心衰的早期，比如糖尿病的人很多都存在舒张功能不全；另一个现象就是心脏射血的时候，射出的血液少了，心脏射血力量变弱了，所以发生心衰，它分为三个类型，一种类型叫做射血分数保留性心衰，其实舒张功能不全也属于射血分数保留心衰，第二种叫做射血分数中间型心衰，他指的是心脏的射血分数在40~%50%之间的中间状态的心衰；第三种叫做射血分数下降型心衰，指的是射血分数在40%以下的心衰。一般来说射血分数下降型心衰的临床症状最重。 射血分数是衡量心脏射血的多少的一个重要指标，大部分测定左心室射血分数，因为它给全身的器官供血。

心梗是一种很凶险的疾病，可引起严重的并发症，如心力衰竭、恶性心律失常、休克、晕厥甚至猝死。如果能在第一时间内做出正确处理，可以在很大程度上避免病情的进一步加重。 一般来说，心绞痛发作时间超过30分钟仍不缓解，应高度怀疑心梗。 这时应尽快就医，切忌强忍，错过救治的黄金时间。 在到医院之前，应该怎么做呢？徐医生教你以下几点需谨记！ 1.拨打120：如患者突然发病，立即拨打120，要正确告知：患者的性别、年龄、发病的主要表现（如有可能，提供患者的既往病史）、发病地点、附近的明显标志物、联络电话，并等120先挂线以保证他们完整了解所需要信息。等待救援中，不可随意搬动患者，更不可随意走动。切忌步行、骑车、坐公交、打车或开车。 2.立即平躺：心梗患者发病时，切忌让患者坐着或靠着，呼噜呼噜前胸或后背。正确的做法是让患者立即平躺、休息，禁止各类活动。如患者伴有明显的呼吸困难，可采取半靠位或坐位。