崔后春医生的科普号

腰椎间盘突出症患者出现"马尾神经综合征"，怎么办？ 回答这个问题，首先要明白腰椎间盘突出与马尾神经综合征关系，也就是腰椎间盘突出一定会马尾神经综合征吗？其实只有中央型腰椎间盘突出，尤其严重的腰椎间盘突出或脱出，导致椎管严重狭窄时，才会出现马尾综合征（表现感觉障碍及刮约肌功能障碍。双下肢及会阴区麻木，感觉减弱或消失为感觉障碍表现；排尿，排便乏力，尿潴留，大小便失禁为括约肌功能障碍）。轻度腰椎间盘突出不会对神经产生压迫，多表现腰痛。侧方腰椎间盘突出首先压迫腰椎神经根，表现为患侧下肢放射痛及麻木。 对于怀疑有马尾综合征的腰椎间盘突出症患者，应尽快行腰椎MRI检查，一旦确诊，应该立即采取急诊减压手术治疗，解除对马尾神经的压迫，尽可能挽救马尾神经功能。否则会导致无法挽回的后果，出现大小便失禁或者阳痿，严重影响患者的生活质量。 马尾综合征的手术方式主要是椎管切开减压，去除脱出的髓核组织，解除其对马尾神经的压迫。 如果椎间盘脱出较多，腰椎间隙高度下降或腰椎不稳，可联合椎弓根固定和脊柱融合。 术后有什么注意事项？ 大部分患者医从性好，能很好配合医护人员的要求： 在床休息，防感染，防血栓，防肌萎缩，积极在床下肢活动练习，神经营养药使用等。 切口很好的愈合出院。 回去仍在床休息2~3月。 神经营养药及促进椎间融合药物使用。 复查X片或CT确认椎间融合，渐进性下地行走练习至全愈或达到较为满意疗效。 亦有极个别患者，把医护人员的要求当作耳旁风，我行我素，缺乏自律，术后第二天即下地行走或二便。马尾综合征患者大小便困难，术后卧床排二便更加困难，想办法促进排便可以理解，但术后自行下床万万不可，这样会增加切口裂开、切口出血、感染风险增加、内固定松动断裂、移位，椎间融合器移位需再手术处理等风险。 加强术后管控，多方措施齐下确保术后患者服从管理，以期获得好的疗效！

KummeII病最早由德国医生Herman Kummell于1895年首次报道。 KummeII有以下几个特征：1有轻微外伤史，致胸腰背痛，一段时间（数周或数月）疼痛不明显；2同一部位再次疼痛，渐加重，并出现脊柱后凸畸形。影像学上常出现真空裂隙症（IVC），未见IVC症不能排除KummeII病。 KummeII病的诊断及鉴别诊断：早期诊断完全依赖临床表现，缺乏客观影像学证据。对于陈旧轻微脊柱伤，反复或持续胸腰段疼痛，椎体塌陷和真空裂隙症，高龄，骨质疏松，长期激素，糖尿病等危险因素患者，高度怀疑本病。本病需与骨质疏松性，结核性，肿瘤源性椎体压缩骨折相鉴别。 KummeII病既往分型为A,B,C三型，A型为椎体裂隙，B型为伴椎体后壁破裂塌陷，C型伴硬膜囊受压。KummeII病保守治疗往往无效。Fabbriciani个案报道特立帕肽12个月治疗疼痛消失。大部分骨质疏松椎体压缩骨折疼痛能在6~8周逐渐缓解，症状一般不会复发。但KummeII病保守6~8周，病情进展，后期椎体压缩塌陷，后凸畸形，常需手术治疗，但手术治疗方法目前存在争议。迄今尚无令人满意分型，因而治疗效果不确定。Li KC等2004年，于J Muscul Res杂志报道将KummeII病分3期：椎体高度减少小于20%为1期；椎体高度减少大于20%为2期，常有邻近椎间盘退变；椎体后壁不完整伴脊髓受压为3期，该期为使用骨水泥相对禁忌症，常需开放手术减压及脊柱后凸畸形矫正。对于前述的1，2期常用微创骨水泥成形术。 Kanayama等人报道31例合并神经功能损害的KummeII病人，前路减压及内固定57月随访效果良好。西安交通大学附属西安红会医院郝定均等2017年提出的分型，对临床具有明显指导作用，若需开放手术多采用后路方法。 许多学者认为对KummeII病，PVP或PKP是一种不错治疗方法，尤其适用1，2期患者。 郑州骨科医院王庆德等于2018年报道3期KummeII病24采用后路经椎弓根打压植骨联合后路长节段固定治疗，很好矫正后凸，恢复椎体高度。梅伟报道采用后路短节段固定+椎弓根钉道强化SPO矫形及病椎椎体前2/3PVP、后1/3同种异体植骨术处理老年女性T12KummeII3期病例，椎体上下终板几乎靠拢为一线，中间真空层，后凸28度，患者腰痛伴双大腿前侧疼痛2年。术后半年随访显示后凸10度，内固定钉棒无松动，病椎高度无丢失，骨水泥无松动，植骨成活无吸收。 总之，KummeII病多为老年患者，依据分型精准手术方案选择，微创手术，包括PVP,PKP是目前治疗该病首选方法，对脊髓压迫症状的Kummell病建议开放手术，结合具体情况选择个体化开放方法，要尽量减少创伤，避免并发症发生，术后不忘抗骨质疏松药治疗！

骨质疏松椎体骨折经皮椎体成形术（pvp）/经皮后凸成形术（pkp），大部分患者术后腰痛明显缓解，仍有少部患者残留不同程度背痛。探索这个残留痛原因及处理对策少有报道，HulmePAetal在Spine2006（31）杂志"VertebroplastyandKyphoplasty:asystematicreviewof69clinicalstudies"报道约10%患者术后腰背痛无缓解，具体原因不清。即使少数学者做了一些探索研究亦未能系统从根源上进行报告。笔者经过30年临床实践结合国内外最新研究，从骨科主任医师视角做一阐述，以造福更多患者。YaoLietal.在2019September（22）EuropeanSpinejournal“RiskfactorsforpostoperativeresidualbackpainafterpercutaneousKyphoplastyforosteoporosisvertebralcompressionfractures"报道809例患者pvp/pkp术后63名（7.8%）残留背痛，残留背痛危险因素包括术前存在椎内真空裂隙，腰背筋膜损伤，成形术达椎间关节突关节，水泥分布不均。Jun-SongYang等在2019;22(5)painPhysician杂志"CausesofResidualBackPainatEarlyStageAfterPercutaneousBertebroplasty:ARetrospectiveAnalysisof1316Cases"术后残留痛4.6%，分析指出术前骨密度差，多节椎骨折：，水泥入量不足，分布不佳，抑郁都是危险因素。笔者骨科工作30多年，每年面对众多骨质疏松症且椎体骨折微创及开放手术患者，体会到少部患者术后腰背疼痛仍明显。我早期分析残留背痛原因从损伤及骨质疏松原因入手采用早期止痛对症，钙尔奇D口服及双膦酸盐使用，很多患者效果不佳，甚至出院一月内再次明显腰痛就诊影像发现新发椎体骨折再次椎体成形术处理。随着我加入AOSpine这个国际脊柱学会，视野开阔，研究的深入，发现骨质疏松症脊柱骨折PVP/pKP术后仍腰背痛，这类患者残留背痛机制复杂多样。总结有下列系列因素：本次术前因素，术中因素，术后因素，前三个因素叠加原因。术前因素：术前的严重骨质疏松，骨量下降明显，无效的抗骨质疏松治疗，脊柱退变明显（包颈胸椎病变椎管狭窄、脊髓致压变性），后凸及侧弯畸形，内科并存肾功能障碍，心功能异常，甲状旁腺瘤，维生素D缺乏，糖尿病，儿麻后遗症，抑郁症，kummell病等。术中因素：手术过程中造成非椎体骨折及新椎骨折，手术穿刺损伤关节突关节，伤及神经根及背根节，工作通道血肿压迫伤椎神经根，骨水泥渗漏，骨水泥引起的炎症反应或局部缺血，脊柱解剖变异手术定位错误等。术后因素：骨水泥强化后邻椎应力改变，负荷传力不均；脊椎再发骨折。笔者研究发现术后邻椎骨折发生于术中术后3个月内，非邻椎骨折发生于术后3月后；Fribourg等及Haroud等研究术后非手术椎再发骨折与椎体后凸角较大有关；骨水泥移动；感染包括结核感染是引起pvp/pkp术后背痛不应忽视因素。骨质疏松症椎体骨折PVP/PKP术后残存明显背痛处理对策：除了仔细分析上述术前、术中、术后多因素尽可能去除之，还要充分认识众多患者实施骨水泥成形术后无明显背疼是解决痛椎不稳问题。其实解决痛椎局部不稳与整体脊椎不稳（术后支具配戴）相结合很重要，脊椎手术干预与规范有效抗骨质疏松药使用相结合更重要，另外还更要注重分析每个患者的钙、磷、维生素D、P1NP、CTX、甲状旁腺激素PTH……水平，结合脊椎影像资料，重视甲状旁腺B超检查（排除继发甲状旁腺功能亢进）。综合评估、精准施术、结合骨代谢指标精准有效抗骨质疏松药使用，具体方案推荐钙尔奇D加维生素D外加骨吸收抑制剂（对CTX明显升高的患者）；钙尓奇D加维生素D外加促成骨药（对P1NP升高者/CTX与P1NP均正常）（高龄严重骨质疏松症患者强烈推荐使用促成骨药—特立帕肽）；钙尓奇D加骨化三醇加RANKL抑制剂迪诺塞麦（对PTH升高，维生素D缺乏，CTX及P1NP正常，肾功能不全患者，此类患者加甲状旁腺超声检查确认甲状旁腺瘤外科手术干预）。对有效使PVP或pkp术后背痛患者达到2022年这一时期应有医疗水平疗效。令人欣喜的是，普罗力prolia是中国首个也是唯一一个用于骨折高风险绝经妇女骨质疏松症，抗RANKL抑制药，2020年06月获国家药监管理局批准，当年12月纳入医保，60mg/支,624/支，皮下，6个月给药一次，肾功能不好者无需调整剂量。长期使用持续提升各阶段骨密度，无平台期，与双膦酸盐机制不同，具有可逆性，停后1～2年回复到治疗前水平，没有药物假期。呼吁国人加大力度研发出适合国人PTH类似药，对骨松机制研究不能停留在几十年前提出的钙磷代谢紊乱上，更要关注PTH作用机制及其药物临床好的疗效，PTH与维生素D、钙代谢有相互联系的。临床医生更要从本源上治疗骨质疏松症！

骨质疏松性椎体多次骨折不同的医师处理结果疗效明显不同，目前国际上没有明确统一治疗答案，众多学者从临床中实施各个方案包括保守抗骨质疏松治疗（采用钙加维生素D，另外再选择二膦酸盐、降钙素、甲状旁腺类药物、RANKL当中一种）或pvp及PKP治疗联合抗骨质疏松药物治疗。没有一个相对标准方案，上述l相关方案组合治疗呈现疗效肯定明显不同。众多骨质疏松老人一次次在家人陪伴下痛苦的求医，甚至住院花费3、5万元手术骨水泥一成形，术后仍要卧床，忍受痛苦。不久再次脊柱骨折再次住院微创手术……，严重加剧家庭及社会负担。针对老年性骨质疏松性骨折有没有一个相对好的治疗方案？答案是有的。经过多年的临床探索结合最新文献，加之对骨代谢机制的进一步研究，本人发现针对老年性骨质疏松症治疗任何方案都要归结到骨代谢机制这个本源上来，抓往这个本，才能悟出什么措施有效这个果！不要照搬书本使用，对于不同个体，采用不同组合方案才能达到好的疗效！国内著名海归骨质疏松专家说过一病例，老人家女性，近80岁，7年里5次椎体骨折，先后多次骨水泥成形处理，骨质疏松严重，仍不要下地。已经规范用钙尔奇D，二膦酸盐（伊班膦酸钠），骨化三醇等治疗。如何进一步处理呢？因老人家没有肿瘤，使用持立帕肽，20ug/d，皮下注射，使用24针达2年，每针连用28天。全身功能得到改善，下地行走，2年间未再发现椎体骨折！特立帕肽为甲状旁腺素rhPTH-34,甲状旁腺激素（PTH）是影响血钙水平主要激素，有九大生物效应：升血钙，降血磷，降低肾小管对磷再吸收增加尿磷排泄，增加肾小管对钙再吸收，增加骨的改建和骨的吸收率，增加骨溶解和骨表面破骨细胞数，增加尿中羟脯氨酸排泄，激活靶细胞内腺苷酸环化酶，加速微生素D形成。PDH对骨的作用将钙移入细胞外液，给予PDH，初血钙下降，后升高，骨细胞与破骨细胞相互作用结果。pTH增多骨母细胞增加，成骨细胞活性超过破骨细胞，骨形成大于骨吸收。不论是原发性还是继发性pTH升高，X片上均出现特征性骨膜下区骨吸收。PTH和维生素D对钙环境稳定都重要，缺一不可，缺维生素D，骨对PDH不易产生反应。PDH直接致骨溶解及骨母细胞增殖，代偿性骨形成增加！上述内容很好的说明特立帕肽使用治疗多发严重骨质疏松性椎体骨折达到良好效果依据！南方医科大学脊柱外科杨德鸿等201在JSouthMedUniv2016，36（3）：414-418报道特立帕肽保守治疗骨质疏松性脊柱骨折：12例报告。半年的研究，开始与半年后骨密度，x片形态，P1NP/CTX化验，VAS疼痛，生存质量（ODI）评分。结果P1NP从20.9+-11.4ng/ml上升到80.0+-41.2ng/ml.CTX从0.30+-0.17ng/ml上升到0.51+-0.3ng/ml。6例MRI复查骨折愈合。结沦：特立帕肽保守治疗可以有效的治疗骨质疏松性脊柱骨折。此方法可以促进骨折愈合，提高患者生存质量，防止伤椎塌陷，可作为PVP/PkP手术的替代方法！

磁共振对骨质疏松椎体新鲜与陈旧骨折鉴别诊断意义重大。著名脊柱专家戴力扬教授曾报道17例老年骨质疏松椎体骨折分别在有或无损伤初期、3个月、6个月磁共振平扫。结果显示疼痛初T1加权低信号，T2加权高信号。3个月与6个月均转为T1及T2均为低信号。同时原有疼痛部位亦不疼痛了。临床正确思维，需要不断总结与思考，科学的决策，造福每个患者，同时医保支付的减少，利国利民！在临床中遇到一例女性，80岁，身材瘦小的老年患者，5个月前做家务劳动后胸腰背痛，在当地医院行脊椎磁共振平扫发现胸5椎体丅2加权高信号，丅1加权低信号；其它多椎体明显压缩改变，丅1T2低信号。拟行骨水泥椎体成形术，考虑经济等因素，老人家未能住院实施手术。采用腰围保护及不定期钙尔奇和抑骨吸收药物利塞磷酸钠保守治疗胸痛好转，但平时仍时感胸痛，对生活影响不大。7天前做家务拎东西再次感胸背及腋胸疼痛明显，今日本院门诊检查胸椎磁共振显示胸8椎体新近轻度压缩骨折（磁共振平扫T1低信号，丅2高信号），胸5椎体陈旧显著压缩改变（磁共振T1及T2均为低信号），老人家胸5棘突压痛、叩痛不明显。结合老人家无三高（高血压/高血脂/高血糖），夲次诊疗计划仍采用保守，腰围保护，同时规范的予以抗骨质疏松治疗，钙尔奇D600mmg口服，一日二次，福善美70mg，每周一片，晨空服，坐位，同时饮200ml温开水以免药物对食道刺激。今日另外予以肌注依降钙素10∪，建议每3日使用1次，协同降钙，止痛，抑制骨吸收，尽早促进钙沉积达强骨功能。预估3周到1月胸痛明显缓解，3个月后如复查胸椎磁共振丅2加权低信号改变，取得阶段性疗效！期间动态观察随访，如果胸背及腋胸痛加剧，X片显示胸8椎高度进行性丢失，此时需骨水泥成形术治疗，提高生活质量！本院T8椎体T1加权低信号

膝关节半月板伤临床多见，半月板撕裂其外血管神经朿入侵疼痛。stoller分0至Ⅲ级。0级为正常。磁共振均匀低信号，形态规则。1级为早期退变，为粘多糖产物增加所致，磁共振为半月板内点片状或类圆形高信号，未达半月板的关节面缘。Ⅱ级病理为粘液变性，嗜酸性退变，疤痕，半月板钙化，是膝关节退变的一部分，磁共振表现水平或斜形条状高信号，未达半月板关节面缘可达关节囊缘。Ⅲ级半月板有裂口或组织缺损致液体进入成异常信号，纤维脂肪组织取代纤维软骨使TⅠ驰豫时间短。Ⅲ型分Ⅲa及Ⅲb二亚型，Ⅲa磁共振条状高信号达半月板下缘关节面。Ⅲb磁共振片条状高信号达半月板缘关节面。临床上依据Ⅲ级手术，其它保守的原则。斜形撕裂多见。桶柄状撕裂内移半月板碎片到后叉前下方，构成“双后叉症”需要临床识别！

颈椎病前路减压混合融合术（anteriorcervicalhybriddecompressionandfusion，ACHDF）对于椎间隙严重狭窄、椎体后缘巨大骨赘或压迫较重的节段实施椎体次全切除，而在压迫较轻节段经椎间隙减压。GuoQBiX.etal.报道120例MCSM患者手术，分別采用ACDF、ACDF、ACHDF三种手术方式，压迫仅源自椎间盘时acdf术效最好。对压迫物位于椎体后缘，achdf术更理想。前路手术可以直接切除椎间盘、骨赘等前方致压物，同时切除增生，肥厚的后纵韧带，椎间高度恢复，皱褶黄韧带拉伸，椎间融合及前路钢板使用，颈椎曲度恢复。需要指出的是年老体弱的人，采用后路椎板成形术（laminoplasty）治疗MCSM，其运动度丢失的少，技术简单安全，尤其单开门技术相对易操作，比起双开门获得更高椎管扩大率。颈椎管狭窄同时前方巨大椎间盘突出等脊髓串珠样改变，或显著后凸畸形。采用前后联合（combinedanteriorandposteriorapproaches.CAP）.多数学者认为CAP技术创伤大，无必要。对大多数MCSM病人，单行前路或后路即可有效减压，获得满意治疗效果，对于手术效果不理想者，半年后再考虑二期手术。

pvp及经皮椎弓根钉棒内固定（双微创）在老年严重胸腰椎骨折的应用，临床报道不多。其实，早在12年前，Fuentes S et al在Eur Spine 已发文采用双微创技术处理18 例胸腰椎粉碎骨折，回访期内效果良好！ Fuentes S ，Blonde B，Metellus P，et al.Per -cutaneous Kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco-lumbar burst fractures (J).Europe Spine J ，2010，19（8）：1281-1287. 随着老年患者的增多，对Denis 3/4型胸腰椎骨折伴严重骨质疏松患者必然增加。此类患者的治疗采用传统手术方法不可行。单纯钉棒内固定并发症多，内固定移位，伤椎后凸畸形。采用单纯骨水泥充填稳定性不够，不能满足患者早期下地行走的实际需求，同时存在骨水泥渗漏的风险。 老年严重胸腰椎骨折的治疗，此类患者基础病多，不能耐受大手术，骨质疏松严重，何种方法为妥？到目前为止，国内外没有标准答案，此类患者治疗敢问路在何方？追赶国际前沿，12年前国外Fuentes等报道治疗胸腰椎严重骨折像星火一样，为后来者临床工作送来一点光。扬州大学附属医院崔后春主任医师经过多年的临床探索，结合相关文献查询，认为采用双微创技术（椎体成形术+经皮椎弓根钉棒内固定）对老年严重骨质疏松胸腰椎粉碎骨折切实可行。多例患者经过治疗，效果良好！典型病例图片如下： 需要指出的是：双微创叠加技术的临床应用，技术要求高。尤其是经皮椎弓根钉技术，在严重骨质疏松患者中放置导针深度不易控制，另外螺钉拧入手感差，不能突破前骨皮质！否则易产生严重并发症！ （扬州大学附属医院脊柱科崔后春主任医师原创，图片版权勿转载）

胸腰椎骨折临床常见，轻中能量损伤导致的胸腰椎骨折在中老年中常见，面对未能进行骨密度测定（DXA）的患者，是否骨质疏松，究竟选择保守治疗还是手术治疗？手术选择微创骨水泥成形还是经皮椎弓根钉内固定加伤椎植骨等方案？目前，骨科医生的选择治疗方案往往从个人经验出发，针对每个患者选择具体方案具有不确定性，包括骨科医生自身发生胸腰段骨折，甚至选择了错误的治疗方案！上述情况的普遍性不能不引起骨科医生的重视，作为几十年脊柱医生的我要呼唤一下，CT值具有指南针作用，帮你指引手术具体方案！ 脊柱椎体CT值与骨密度值相关性实验及临床研究指出，7种不同扫描条件下，200maAd.120kv时，CT值与BMD值相关性最高。腹部常规CT可用于成年人腰椎椎体骨质密度测量并对骨质疏松程度判断。CT值小于等于96HU为骨质疏松，介于96～145HU时为低骨量。 当脊椎CT值为低骨量，或正常骨量，椎体骨折发生时应选择非pvp或pKp方案，除非患者有常规手术禁忌症。 这是一例80 岁女性无外伤腰3 椎体骨折术前CT测量CT值情况，pkp术后，术前DR正侧位片情况。（备注：同位素骨扫描确定腰3 椎体骨折。）

经皮内镜颈后路间盘切除(Percutaneous endoscopic posterior cervical discectomy ，PEPCD)或称内镜下颈后椎间孔成形术。全麻，C臂，颈小关节内侧缘连线与责任间隙汇点为指向，镜下，球形磨头关节突关节内3mm上椎板下绿及上椎板上缘磨薄枪钳咬除，外扩至关节突关节内1/3。减压完成相当去除神经根孔后壁，探查孔道下方神经根，根前方或腋下突出间盘。松解神经根，使用神经钩或剥离子探查腋肩和前方间盘并去除。镜下水环境下视野清晰，放大16倍手术，不易损伤硬膜及神经根。其效果与ACDF的前路效果相当，术后恢复快，第二天可出院，节省费用，贴合医保控费要求。Ruetten等运用镜下后路技术治疗后方型CDH达96.6％ 优良率。需要注意的是该技术主要是针对根型颈椎病。该技术在扬州大学附属医院已是成熟技术，实施手术五年来已为苏中，省内及周边省份众多患者提供服务，受到广大患者及家属好评。