扬州大学附属医院骨科科普号

本文中开放手术特指两种情况1.腰椎骨折行椎弓根螺钉固定手术患者。2.腰椎管狭窄等腰椎融合固定患者。注意事项包括1.切口情况：如出院后出现切口局部渗出、红肿、疼痛等不适症状及时与手术医生联系，不建议自行或周围诊所处置，以免延误病情。一般拆线后一周可洗澡，建议淋浴，不建议泡澡。2.下地活动时间：脊柱是人体的中轴线，当我们卧床时，脊柱处于横位，不承受身体的重力，当我们站立或坐立时，脊柱处于竖立状态，会承受身体的重量，越是下方的脊柱，承受的重量越大，颈椎处于脊柱的上方，只需要承受头部的重量，因此承受的重量最小。因此过早过多的下地可能会导致复位的骨折再次压缩。脊柱手术后下地活动时间常因病而异，因人而异。对于骨折患者而言，骨质疏松、术前压缩严重、爆裂骨折患者一般下地时间会延迟。对于骨质疏松患者，螺钉把持力及支撑力较正常骨质差，我常给患者举例就像在朽木或者泡沫板上打钉子，螺钉支撑力量肯定会下降，这样我们就需要减少或者延迟下地时间，让骨折的地方生长一段时间，骨折部分稳定后再逐渐增加下床活动时间。对于爆裂骨折患者，术前骨折变形严重，手术复位了骨折，就像把破碎的蛋壳复位了一样，蛋壳还是没有承重能力，主要是靠螺钉通过骨折椎体的上下椎体来承受身体的重量，过早过多的下地，有可能出现复位骨折的塌陷，甚至出现断钉断棒的情况。所以下地时间务必根据手术医生要求，切勿自行做主。另外就是下地活动要遵循逐渐增加的原则，因为随着骨质生长，周围软组织愈合，稳定性也会逐渐增加。有的患者会问，在床上一定要平躺吗？这个是不需要的，因为不管是平卧，侧卧还是俯卧，脊柱都不会承受重量，但是不建议扭转身体，翻身时最好整体翻身。3.下地活动姿势：当身体处于前倾位置时，骨折的椎体会承受挤压的力量，承受的力量较大，因此，在开始下地活动的时候，尽量让身体处于直立的姿势，这也是建议下地初期戴支具或腰围的原因。4.功能锻炼：功能锻炼非常非常重要，我常给我的患者朋友举例，就算你没有手术，没有生病，让你卧床几个月，你的身体机能、肌肉力量都会快速下降，何况你还受了伤，做了手术。当骨折愈合后，你想恢复正常的工作生活，你会发现自己腰酸背痛，很难恢复受伤前或手术前的状态。这样就会非常影响自己战胜疾病的信心，甚至会怀疑医生手术把自己做坏了。有的患者朋友会担心，锻炼会不会把手术的地方练坏了？这个完全不需要，在我们锻炼的时候，所有的动作主要是在床上进行，并不会给让脊柱承受重量，所以不会对脊柱有多少损伤。具体的锻炼方法，请参见下一篇文章“脊柱术后锻炼方法”。

李存笑 杜建伟扬州大学附属医院骨科杜建伟1.疼痛类型腰椎间盘的患者腰痛表现为隐隐作痛，原因是椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。腰肌劳损则是酸痛胀感性疼痛，甚至是剧烈疼痛。2.腰部活动是否受限腰肌劳损对患者腰部活动的影响不大，晨起时或者久坐久站时痛感明显，容易出现“晨僵”，只要活动开了，后腰背痛明显缓解。对于腰间盘突出患者:几乎所有患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前驱受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。往往出现向某个方向活动弯腰困难。3.有无腿痛症状腰间盘突出患者，绝大部分有腰痛，腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。约95%腰间盘突出发于腰4-5、腰5-骶1间隙，而坐骨神经正是来自腰4-5、骶1-3神经根，所以腰间盘突出多有坐骨神经痛，坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背及足底外侧和足趾的疼痛。 然而，腰肌劳损只有腰痛，所以鉴别两者通常看是否有腿痛。4. 压痛点大部分患者在病变间隙的棘突隙间有压痛，按压椎体旁1cm出有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。然而对于腰肌劳损的患者在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。5.影像学检查用X光检查，腰椎间盘突出患者的腰椎正侧位X片往往在侧位片可见生理前凸减少或消失，相应椎间隙变窄，正位片可见腰椎侧弯两侧不等宽，在平片上还可以看到纤维环钙化，骨质增生等。 腰背肌劳损指腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，多无异常，少数或可有骨质增生或脊柱畸形，检查脊柱外形一切正常。 CT和核磁共振能清楚地显示出人体解剖图像，对腰椎间盘突出有极大诊断帮助，可全面观察各椎间盘退变情况。一图秒懂

范思行 杜建伟1.休息的时间及功能锻炼扬州大学附属医院骨科杜建伟严格的进行卧床休息保护，这才是病人骨折愈合最好的条件。一般时间要求3个月，伴有骨质疏松症的病人一般需要的时间更长，应根据复查结果确定具体时间。然而长时间不活动就会引起双侧下肢关节的僵硬，肌肉的萎缩，以及下肢静脉血栓的形成所以进行功能锻炼非常关键。比如需要在床上进行股四头肌的收缩功能训练，进行伸腿勾脚进行锻炼，抬腿锻炼，也可以局部肌肉进行按摩。另外，热敷以后进行髋关节，膝关节，踝关节的屈伸功能锻炼，来恢复病人正常关节活动度就完全可以的。2. 治疗药物的选择术后仍有疼痛的患者可以继续选择阵痛药物进行治疗，如塞莱昔布（西乐葆）等。同时需要进行促骨质生长的治疗。首先需要补充钙剂和维生素d，如碳酸钙D3片，也叫钙尔奇。另外，就是减少钙盐流失的药物如双磷酸盐类的药物，比较常用的是阿仑膦酸钠片，唑来膦酸注射液。还有降钙素的药物，如鲑降钙素注射液。另外有促骨质生长的药物是特立帕泰。当然，所有的这些药物都一定要保证维生素d，以及钙剂使用的前提下再应用。3. 腰围的选择术后腰围需佩戴3个月左右，在腰部受力时均需佩戴，即：无论是坐位或站位都需佩戴。腰围的佩戴可以帮助病人更好的维持脊柱的稳定性并实现早期的生活自理能力。选择腰围时，一般要求腰围的高度超过30cm，并且背后需要钢板的支持。希望大家可以遵循医嘱，有效的进行术后的恢复治疗，祝大家早日康复。

背景 ：脊柱硬膜外脓肿，发生于胸段占50%、腰段35%，其它15%。常合并椎体骨髓炎或椎间盘炎。糖尿病、败血症、外伤、酗酒和硬膜外麻醉或镇痛等因素为高危因素！皮肤脓肿和疖是最常见感染来源。金葡菌为常见致病菌。 症状及体征：从背痛到出现神经根症状平均3天，从神经根症状到运动无力平均4.5天。可无发热及白细胞增多。最常表现脊柱部位难以忍受疼痛，神经根疼痛，运动无力和感觉缺失。 血检：急性期反应物，血培养，必要时心超，排除感染性心内膜炎。 增强MRI是必要的，T1加权出现低信号或等信号团块。 椎间盘炎时，X片出现侵蚀改变。CT有助于诊断骨髓炎。 治疗：硬膜外脓肿累及椎管，应切开减压，静脉使用抗生素2周，然后改为口服，药物治疗无效，早手术比迟手术更能恢复运动功能。糖尿病、白细胞增多大于12.5x10 9.CPR>115mg/L，血培养阳性被认为单用抗生素失败信号。 脊柱硬膜外脓肿常与椎间盘炎和骨髓炎有关，在这些患者中若仅存在非常微小硬膜外病灶，手术干预不是必须的。 老年患者脊柱硬膜外脓肿有1/3死亡率，原发感染灶及神经损害并发症导至死亡。 脊柱感染患者减压后使用内固定物不会增加感染复发率！

腰椎间盘突出症患者出现"马尾神经综合征"，怎么办？ 回答这个问题，首先要明白腰椎间盘突出与马尾神经综合征关系，也就是腰椎间盘突出一定会马尾神经综合征吗？其实只有中央型腰椎间盘突出，尤其严重的腰椎间盘突出或脱出，导致椎管严重狭窄时，才会出现马尾综合征（表现感觉障碍及刮约肌功能障碍。双下肢及会阴区麻木，感觉减弱或消失为感觉障碍表现；排尿，排便乏力，尿潴留，大小便失禁为括约肌功能障碍）。轻度腰椎间盘突出不会对神经产生压迫，多表现腰痛。侧方腰椎间盘突出首先压迫腰椎神经根，表现为患侧下肢放射痛及麻木。 对于怀疑有马尾综合征的腰椎间盘突出症患者，应尽快行腰椎MRI检查，一旦确诊，应该立即采取急诊减压手术治疗，解除对马尾神经的压迫，尽可能挽救马尾神经功能。否则会导致无法挽回的后果，出现大小便失禁或者阳痿，严重影响患者的生活质量。 马尾综合征的手术方式主要是椎管切开减压，去除脱出的髓核组织，解除其对马尾神经的压迫。 如果椎间盘脱出较多，腰椎间隙高度下降或腰椎不稳，可联合椎弓根固定和脊柱融合。 术后有什么注意事项？ 大部分患者医从性好，能很好配合医护人员的要求： 在床休息，防感染，防血栓，防肌萎缩，积极在床下肢活动练习，神经营养药使用等。 切口很好的愈合出院。 回去仍在床休息2~3月。 神经营养药及促进椎间融合药物使用。 复查X片或CT确认椎间融合，渐进性下地行走练习至全愈或达到较为满意疗效。 亦有极个别患者，把医护人员的要求当作耳旁风，我行我素，缺乏自律，术后第二天即下地行走或二便。马尾综合征患者大小便困难，术后卧床排二便更加困难，想办法促进排便可以理解，但术后自行下床万万不可，这样会增加切口裂开、切口出血、感染风险增加、内固定松动断裂、移位，椎间融合器移位需再手术处理等风险。 加强术后管控，多方措施齐下确保术后患者服从管理，以期获得好的疗效！

据报道腰椎术后初次感染率为8.5%，翻修手术感染率12.2%。 感染相关因素：大于60岁，吸烟，酗酒，皮下脂肪厚度大于5cm,白蛋白小于35，高血压，糖尿病等。 另外，手术时间超过5小时，出血量大于1000ml,术中冲洗不足，术后引流管留置长达5天，亦是腰椎术后感染重要因素。 腰椎手术切口感染诊断标准： 1 、临床表现 发热，寒战，切口局部红肿热痛，有时伴脓性渗出等；切口分泌物，外周血或切口引流管内引流物样本培养出细菌。 2 、如血检白细胞升高，血沉及CRP持续升高而细菌培养阴性。符合下面情况之一可考虑切口感染： （1）从深部切口引出或穿刺抽到脓液； （2）切口有脓性分泌物或发热T大于38度，局部压痛。 （3）再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。 感染分型： 浅表感染：皮下深筋膜以上组织。 深度感染：肌层，椎管硬膜外，椎间隙及内 植物周围。 组织器官感染：指椎管内感染引起腹腔感染。 处理策略 如下：腰椎术后浅表感染处理（单纯抗生素治疗6-8周，MRI检查， 排除深部感染后彻底清创，防止感染进展)。 腰椎术后深层感染处理（彻底清创，局部多裂肌皮瓣来充分覆盖创面，两侧皮瓣充分闭合，可不取内固定，及时，规范应用抗生素）。 单纯椎间隙感染处理：局麻下椎间孔镜下清创，放置三腔引流管进行局部抗生素应用，冲水及排水，效果较好。

“无症状颈脊髓压迫”患者可能有多向转归。Bednarid et al经长达2~12年连续对199 例患者追踪观察，发现45例患者最终出现临床症状，其中约1/3患者在1年内临床发病。国内尚未见长期随访报告。但一个基本转归事实，相当多中老年人遇到轻微颈损伤出现严重颈脊髓压迫症状。另一个转归事实是由于自身活动量较小的中老年人群长期维持无临床表现的影像学颈脊髓压迫而不发病。 脊髓型颈椎病的诊断三要素：临床表现、阳性体征、颈脊髓受压的影像信息。临床没有发病，仅凭影像学表现即手术，无疑有扩大手术指征之嫌，违背医学道德又增加风险及财政负担。研究脊髓型颈椎病自然史的相关专家报道，约有10.6%患者早期仅有轻微颈局部症状，经7~10年观察未再出现新的临床症状和体征。这或许提示人们亚临床患者注意防范和加强自我保护，最大化延缓至临床症状的到来时间。需要指出的是：已有颈椎局部症状或肢体躯干一过性麻木疼痛，出现深反射亢进，肌张力增高或动态锥体束征，影像上致压物大并对颈脊髓压迫严重，建议尽早手术。更多轻微症状者，应该加入好大夫在线平台，获得专业医生的密切观察指导，如症状有所进展，尽管无锥体束征，考虑手术为妥。颈椎活动后发现局部症状加重，或一过性肢体麻木不适及电生理异常等，及时手术是上策。

双下肢无力原因很多，但临床医生常常忽视POEMS病。POEMS病是一种与浆细胞有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病(polyneuropathy),脏器肿大(organomegaly)，内分泌障碍(endocrinopathy)，M蛋白(monoclonal protein)血症，皮肤变化(skin changes)为特征，各首字母组合命名为POEMS病。POEMS病是由浆细胞肿瘤，浆细胞增生致多系统损害的罕见综合征，多少性周围神经病。 特点：膝以下受损乏力为主，肝脾肿大，内分泌紊乱，M蛋白增高。一般来讲，中位发病年龄51岁，男多于女，多发性周围神经病变多为首发症状，进行性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，逐渐为四肢针刺样，袜套样感觉异常伴肌无力！中位发病到诊断需要18个月。 诊断标准：强制性指标是多发性神经病变和单克隆浆细胞增殖性异常；主要性指标：硬化性骨病，Castleman病，血VEGF水平升高；次要性指标：肝脾或淋巴结肿大，水肿（肢体水肿，胸腔积水或腹水），内分泌病变，皮肤病变，视乳头水肿，血小板增多症。诊断符合2.1.1即2强制，1主要，1次要指标。病史询问，详细查体，注意细微之处结合辅助检查尤其正确肌电图检查，才能不漏诊。 有报道诊断明确POEMS的患者，血液科会诊，进行来那度胺化疗2个月，体温正常，肤色变浅，乳房变小，肌力恢复。一般POEMS患者治疗3~6周症状可能改善，但需要3~6 个月的康复，一般2~3年可以治愈。

PELD手术后患者的康复及保养微创手术后康复治疗参考关于脊柱内窥镜术后的反跳痛脊柱内窥镜手术后恢复特点————疼快麻慢及反跳痛脊柱内窥镜手术后为什么疼痛恢复快麻木恢复慢腰椎间盘突出症术后康复指南1腰椎间盘突出症术后康复指南2腰椎间盘突出症术后康复指南3腰椎间盘突出症术后康复指南4腰椎间盘突出症术后康复指南5腰椎间盘突出症术后康复指南6腰椎间盘突出症术后康复指南7腰椎间盘突出症术后康复指南8

康复前注意要点： 1. 功能练习中存在的膝前疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，望认真练习。 3. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 4. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，及时咨询主治医生。 5.冰敷每次20~25分钟，每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。 6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时咨询主治医生。 康复程序 一、早期：水肿炎性反应期（0~2周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 ㈠手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。 ㈡术后1天：术后24小时可扶双拐患肢不着地行走（仅限去洗手间！） 1. 踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2. 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/每日。 3. 大腿后侧肌群等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松，大于500次/每日。 4. 正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微 弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。 5. 开始尝试直抬腿：完全伸直腿抬高至足跟离床375px处，保持至力竭。10次/组，2~3组/日。 ㈢术后2天：拔除引流管，拆除棉花腿，安装卡盘支具（0°位固定）。 1. 继续直抬腿练习，10次/组，2~3组/日。 2. 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。 3. 开始侧抬腿练习：10次/组，2~4组/日，组间休息30秒。 4. 开始后抬腿练习：俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，20次/组，2~3组/日，组间休息30秒。 ㈣术后3天： 1. 继续以上练习，各方向抬腿练习（前、后、侧向），20次/组，3组/日。 2. 可扶拐不负重下地行走，但手术肢体不能承重，行走不可过多，走多易形成关节积液； ㈤术后4天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。 1. 继续以上练习。 2. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边，膝以下悬于床外，微痛状态下在0°~90°范围内最大限度屈曲。 3. 伸展练习：去除支具，于足跟处垫枕，使患腿腘窝处完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸直。（非常重要，防止跛行）3次/天 ㈥术后5天： 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次。 ㈦术后1~2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同） 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次，到2周后力争主动屈曲达90°。 3. 膝关节功能支具4周内保持伸直位固定（即0°）。 4．负重练习详见本文最后 二、初期：保护性康复训练期（3~8周） 目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。 ㈠术后3-5周： 1. 被动屈曲练习达100°~110°。 ㈡术后6~8周：此期为重建韧带较为薄弱时期，以保护性康复训练为主，屈曲范围维持在120°以内，所有运动停量滞在 5周前水平。 三、中期：强化肌力训练期（9周~12周） 目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。 ㈠术后9~11周： 1. 被动屈曲达120°~130°。 2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动，支具保护下进行静蹲练习（一般10周后）。 ㈡术后12~14周： 1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。 3. 强化肌力，但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。 ㈢术后15周~3个月： 1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。 2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。 4. 开始蹬踏练习。 四、后期：逐渐恢复日常活动期（3个月~6个月）（可去除支具） 目的：全面恢复日常生活，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复体育运动。 后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习（以利于本体感觉恢复） 五、恢复运动期：（7个月~ 1年） 目的：运动中强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。恢复一般运动水平。 六、全面恢复期：（1年后） 目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。（但需根据个体情况而定） 负重训练： 1 .半月板缝合2针以下（包括2针）：30岁以下者术后2周开始部分负重，负重为体重的1/3到1/2，负重3-4周后才完全负重，一般在负重第三周后去一支拐杖，注意下地活动后进行冰敷；40岁以下者术后3周开始部分负重；40岁以上者则术后4周开始部分负重。 2．半月板缝合2针以上（不包括2针或体部横裂缝合患者）：术后4~5周后开始手术肢体部分负重，负重为体重的1/3到1/2，6~8周后才完全负重，注意下地活动后进行冰敷