刘刚医生的科普号

狂犬病是一种什么疾病？狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种侵犯中枢神经为主的急性人畜共患疾病。为动物源性传染病。临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。迄今为止，一旦发病病死率达100%。狂犬病是如何传染的？传染源：狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区，犬是引起人间狂犬病的最主要原因。一般貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。一般来说，狂犬病人由于唾液中所含病毒量较少，不是狂犬病的传染源，不会形成人与人之间的传染。传播途径：病毒只要通过咬伤传播，也可以由带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤入侵，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。易感因素：（1）咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多。（2）咬伤的严重性：创口深而大者发病率高。（3）局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会减少。（4）及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低。（5）被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。狂犬病的潜伏期有多长？从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为1～3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上。有报道潜伏期可长达10年以上。潜伏期内内无任何诊断方法。潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。狂犬病的主要临床表现是什么？a.潜伏期：见上文。b.前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%～80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2～10天（通常2～4天）。c.急性神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天，人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续1～5分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1～3天。麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类GBS表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。d.麻痹期：指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6～18小时。狂犬病的整个自然病程一般不超过6日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS等相鉴别。如何确定是否被咬抓伤？损伤是怎样分级的？暴露的概念：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级暴露：符合以下情况之一者：a.接触或喂养动物；b.完好的皮肤被舔；c.完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II级暴露：符合以下情况之一者。a.裸露的皮肤被轻咬；b.无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。III级暴露：符合以下情况之一者：a.单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（「贯穿」表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；b.破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；c.粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；d.暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。狂犬病暴露后，如何按暴露分级预防处置？暴露后预防处置的内容包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。.判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理。判定为I级暴露者，无需进行处置；判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种（参见下文疫苗接种及再次暴露后处置中疫苗接种的内容）；判定为III级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的内容）。暴露后处置：有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。a.伤口冲洗：20%用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。b.消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。c.外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。与普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。怎样预防接种狂犬疫苗？a.预防接种：适用于II级和III级暴露者。b.接种程序：5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；「2-1-1」程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用的狂犬病疫苗产品）。c.接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5m l或1.0 ml（具体参照产品规格或产品说明书）。d.使用禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。e.接种延迟：狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。f.疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。如何注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病抗血清？狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤体重20IU/kg，ERA按照每公斤体重40IU/kg计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。再次被犬类咬伤如何处置？（1）伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理（参见上文伤口的外科处置内容）。（2）疫苗接种：2013年WHO更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议:对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。因此，综合建议：1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。（3）被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。如何处置预防接种不良反应？（1）人用狂犬病疫苗a.常见不良反应：局部反应：接种疫苗后24小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理即可自行缓解。全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。b.罕见不良反应：中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。c.极罕见不良反应：过敏性休克：一般在注射疫苗后数分钟至数十分钟内发生。患者突然出现典型休克表现，如：出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，甚至导致心跳停止；在休克出现之前或同时，可伴有一些过敏相关的症状，如：皮肤潮红、瘙痒，继而出现广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等；发生喉头水肿和（或）支气管痉挛时，可出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀等；其他较常见的症状还可能有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理十分重要。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，尤其强调肾上腺素的紧急使用。患者斜卧，双脚抬高，确保气道开放，给氧。如果出现威胁生命的气道阻塞，立即进行气管插管；肾上腺素1:1000（0.0lmg/kg），0.01-0.3 mg/kg肌肉注射，如果需要可每15分钟重复一次。如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给入1：10000肾上腺素0.01 mg/kg（0.1 mg/kg）；静脉给入生理盐水20 ml/kg;如果低血压持续存在，予肾上腺素2～4ug/kg．min或多巴胺2～10ug/kg．min持续静脉滴注以维持血压。甲基泼尼松龙1～2 mg/kg静脉注射，最大量125 mg，每4～6小时/次，或泼尼松1～2 mg/kg口服，最大量80 mg。监测生命指征，因有些患儿呈双向性表现形式，因此应观察至少8～12小时，如为严重反应或有哮喘病史，则应观察至少24小时。临床表现严重者需住院治疗。过敏性紫癜：出现过敏性紫癜时应及时就诊。一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。如有明显感染，应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁20～40 mg/kg.d，分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1～2周后改为口服，15～20 mg/kg.d，分三次服用，继续应用1～2周。有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。抗血小板凝集药物：阿司匹林3～5 mg/kg.d或25～50 mg/kg.d，每日一次口服；潘生丁3～5 mg/kg.d，分次服用。抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，剂量为肝素钠120～150U/kg加入10%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注，每日1次，连续5天，或肝素钙10U/kg.次，皮下注射，每日2次，连续7天。也有推荐使用尿激酶2500U/kg。肾上腺皮质激素：单独皮肤或关节病变时，无须使用肾上腺皮质激素。以下几种情况是使用激素的指征：有严重消化道病变，如消化道出血时，可服泼尼松1～2 mg/kg.d，分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙静脉滴注，症状缓解后即可停用；表现为肾病综合征者，可用泼尼松1～2 mg/kg.d，不短于8周；急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂；有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为400 mg/kg.d，静脉滴注，连用2～3天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。血管神经性水肿：可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。（2）抗狂犬病血清a.抗狂犬病血清的局部和全身不良反应与狂犬病疫苗相似，发生率分别约为12.5%和1.05%，一般不需处理即可自行缓解。b.过敏性休克：同上c.血清病：发生率约1%～3%，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7～14天发病，称为延缓型；亦有在注射后2～4天发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。（3）狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数患者在注射后出现局部红肿、疼痛，一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者，治疗同上。

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，也就是胆固醇合成酶的抑制剂，可抑制胆固醇和甘油三酯的合成和分泌，为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故简称为他汀类。包括立普妥（阿托伐他汀），可定（瑞舒伐他汀），美降之（洛伐他汀），舒降之（辛伐他汀），普拉固（普伐他汀），来适可（氟伐他汀）。 2013年，国际医学界将冠心病、脑卒中和外周血管动脉粥样硬化整合到一起，提出一个新的管理理念，称动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。他汀是ASCVD预防的基石，他汀治疗还可以改善血管内皮功能，逆转动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件。他汀的临床地位逐渐得到重视。坚持足量、长期的他汀规范治疗，对中国患者降低心脑血管事件将非常有益。 但是，我国对他汀类药物的使用普遍不足，一是因为我国对高脂血症的重视程度还较低，二是因为对他汀类降脂药的安全性过多担忧。 那他汀类降脂药安全吗？ 目前对他汀类药物安全性主要集中在肝脏安全性，肌肉安全性，肾脏安全性，新发糖尿病和亚裔人群的使用等五个方面的问题。 一、肝脏安全性 他汀引起有临床意义的转氨酶升高的发生率很低，据统计，他汀引起ALT 3倍升高的发生率不到1%，5倍升高的发生率＜0.5%，9倍升高＜0.2%。而且减量或停药后肝酶水平即可下降，即使不调整剂量，70% 也会自行下降。在肝酶增高后继续使用他汀类，没有引起肝衰竭的报道，也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关，他汀治疗中肝衰竭发生率为百万分之一，并不高于普通人群。 美国脂质协会对他汀安全性给出了建议：总体来说，无需常规监测肝功能，但是当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测；在监测指标上，应考虑同时检测总胆红素指标，而非单纯转氨酶指标。如果治疗期间，ALT或AST升高在1~3倍，不必停用他汀；如果超过3倍，应随访病人并重复检测，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用他汀。 2012年FDA修改他汀说明书，也建议取消定期检查肝功规定，改为开始用药前和有肝功不良症状时。 非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证，但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。 总之，他汀类药物的肝脏安全性临床上无需过多考虑。 二、肌肉安全性 2001年，西立伐他汀因肌肉安全性而退出市场；2011年，辛伐他汀的肌肉安全性受到FDA警告；2012年，FDA对洛伐他汀的使用进行了限制。 他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。目前共21个临床试验结果显示，他汀相关肌病比率为5/10万人年，横纹肌溶解症比率为1.6/10万人年，发生率都很低。 2011年，京都大学Sakaeda T教授等对2004-2009 年FDA不良反应事件报告系统数据库进行分析，发现4种他汀（瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀）均探测到肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高的相关性信号，但瑞舒伐他汀比普伐他汀和阿托伐他汀具有更强的信号。 由此可见，不同他汀的肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK>10倍的水平，应停止他汀类药物治疗。 三、肾脏安全性 一些研究认为，氟伐他汀和瑞舒伐他汀可能增加尿蛋白的风险，在接受瑞舒伐他汀80mg治疗的患者中，2％的患者尿蛋白定量值升高。美国FDA汇总了其他他汀的所有相关数据，得出结论，瑞舒伐他汀80mg治疗会引起尿蛋白显著升高，同时，这种效应呈剂量依赖性，瑞舒伐他汀40mg引起尿蛋白中度升高。 2016年，由新上市的瑞舒伐他汀生产商阿斯利康公司赞助了一项研究，命名为PLANET研究，旨在评估瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对糖尿病合并肾病患者的肾脏影响。研究为随机双盲、平行对照研究，纳入来自欧美国家147个研究中心。 PLANET分为PLANET1和PLANET2，PLANET 1入选患者为进展性肾病合并糖尿病(N=353)，PLANET 2入选患者为进展性肾病无糖尿病 (N=237)。两组患者均随机给予瑞舒伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日或阿托伐他汀40-80mg/日治疗，两个研究随访时间为52周，观察指标有患者的尿蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率以及其他指标的改变。 研究发现，两组研究中，阿托伐他汀均能显著的降低蛋白尿，而瑞舒伐他汀则无明显影响。更重要的是，服用瑞舒伐他汀20/40mg的患者，都导致肾小球滤过率下降，而阿托伐他汀组没有明显影响。研究提示，阿托伐他汀对肾脏没有影响，而瑞舒伐他汀对肾脏有不利的影响。 该研究于2012年结束，共持续了6年。面对投入巨资后却得出了明显不利于自己的研究结果，阿斯利康公司经过艰难的思考后，终于在2015年公布了研究结果。 有学者认为，瑞舒伐他汀分子结构中的甲基磺酰胺基团水解后去甲基，形成磺酰胺基团，易析出结晶而引起肾小管损伤。 目前认为，他汀对轻、中度慢性肾脏病患者不仅没有影响，而且还能减少死亡率和心血管事件发生率，但对重度CKD或透析患者少有获益。慢性肾病并不妨碍他汀类药物的使用，但应根据肾功能水平选择不同的他汀和剂量，美国肾脏病学会的建议是，阿托伐他汀、普伐他汀无论肾功能如何都不需要调整剂量，而瑞舒伐他汀，当GFR

降脂药是指降低血脂水平的药物。血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。一般说来，血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇。血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块(就是我们常说的“动脉粥样硬化性斑块”)这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏，就引起冠心病；发生在脑，就会出现脑中风；如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明；如果发生在肾脏，就会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭；发生在下肢，会出现肢体坏死、溃烂等。此外，高血脂可诱发胆结石、胰腺炎，加重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。药物分类在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为五大类。1他汀类他汀类药物即三甲基戊二酰辅酶A（H MG－CoA）还原酶抑制剂，也即胆固醇生物合成酶抑制剂，是细胞内胆固醇合成限速酶，为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。现已有5种他汀类药物可供临床选用：（1）阿托伐他汀（atorvastatin），常见药为辉瑞的立普妥、阿乐；（2）洛伐他汀（lovastatin），常见药物有美降之、罗华宁、洛特、洛之特等，血脂康的主要成分也是洛伐他汀；（3）辛伐他汀（simvastatin），常见药物为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可等；（4）普伐他汀（pravastatin），常用药有普拉固、美百乐镇；（5）氟伐他汀（fluvastatin），常见药有来适可。该类药物最常见的不良反应主要是轻度胃肠反应、头痛。与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性。2贝特类贝特类药物的主要适应症为：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。目前临床应用的贝特类药物，主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。据临床实践，这些药物可有效降低甘油三酯22%～43%，而降低TC仅为6%～15%，且有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、腹泻，严重者可导致肝损害。3烟酸类烟酸类药物属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。但是，该药的速释制剂不良反应大，我们一般不单独应用。对于烟酸的降脂作用机制，目前医学界尚不十分明确。缓释制剂大大减少，主要为颜面潮红。4胆酸螯合剂这类药物也称为胆酸隔置剂。有考来烯胺（Cholestyramine），常用药物有降胆宁。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、便秘或腹泻，肠梗阻或头痛等。5胆固醇吸收抑制剂此类药物主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的。目前，该类药物上市很少。常见误区1、担心他汀伤肝，不敢使用他汀治疗，而用鱼油广泛的临床研究和使用经验证实，他汀不是肝脏毒性药物，相反，它的肝脏安全性很好。美国食品药品管理局（FDA）于2012年2月28日发表了一项声明，充分肯定了他汀的肝脏安全性，并声明指出：β 1，服用他汀的病人不需要再常规周期性检测肝功。他汀类药物的说明书将删除常规肝功能检测的要求。 2，他汀引起的肝损害是罕见且不可预测，肝酶监测对于发现和预防罕见的副反应没有意义。反而会增加他汀停药的比例，增加心血管病的风险。 3，病人在遇到下列症状如不寻常的疲劳和虚弱，食欲下降，上腹部疼痛，深色尿，皮肤和结膜发黄等应立即通知专业医生。而相对大众认为安全的降脂保健品鱼油，其主要作用是补充-3亚油酸，可以降甘油三酯，因此有条件可以适当补充一些鱼油。但鱼油没有降胆固醇的作用，而胆固醇才是引发动脉粥样硬化、导致冠心病、心梗、卒中的罪魁祸首。高胆固醇血症患者一定要坚持服用他汀类药物，并长期将胆固醇降到目标值水平。2、当血脂化验单上，胆固醇指标没有箭头了，就减少他汀剂量和停药人们看化验单时，常常拿化验结果与正常值范围进行比对，以是否血脂检验报告单上出现显示异常的箭头作为评判血脂是否异常的标准。实际上，我国的血脂检验报告单的胆固醇正常参考值是以正常人为标准的，然而根据国内外各种指南，对于门诊上最常见的冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、高血压合并三个以上危险因素等众多类型的心血管疾病患者来说，他们的血脂控制应该比正常人更严格，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）只有控制得比正常水平更低，才能最终利于其未来心血管事件（如缺血性脑卒中、急性冠脉综合征）发生几率的降低。降胆固醇治疗是为了对抗和预防动脉粥样硬化，预防心梗和中风，因此降胆固醇治疗是持续性、长期性的，只要没有特殊情况发生，如严重的或不能耐受的不良反应，不应减少他汀的用量。

前言狂犬病（Rabies）又称恐水病（Hydrophohia），是由狂犬病毒（RabiesVirus）侵犯神经系统引起的急性传染病，属人兽共患自然疫源性疾病。人狂犬病多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，病死率近乎100％。本病表现症状典型、独特，基本根据临床即可诊断。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由天津市传染病医院负责起草。本标准起草人：朱理珉、余书文。本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。1范围本标准规定了狂犬病的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级、各类医疗、保健卫生防疫机构人员对狂犬病的诊断报告和处理。2诊断原则主要依靠本病流行病学史及典型独特的临床表现即可做出临床诊断。3诊断标准3．1流行病学史有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。3．2临床症状3．2．1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3．2．2“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3．3实验室检查3．3．1免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。3．3．2存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上升者，若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1∶5000。3．3．3死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。3．4病例分类3．4．1临床诊断病例：具备3．1加3．2．1或3．2．2。3．4．2确诊病例：具备3．4．1加3．3的任一条。4处理原则4．1将病人严格隔离于较安静、光线较暗的单人病房，避免不必要的刺激。4．2病人分泌物、排泄物严格消毒处理。4．3加强对呼吸、循环等系统并发症的监护。4．4对症处理：补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调；对烦躁不安、痉挛者轮流使用各种镇静剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠药物等。有脑水肿给脱水剂。防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时作气管切开，间歇正压给氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可用β－受体阻滞剂或强心剂。5预防（详见附录A）5．1管理传染源。5．2伤口处理。5．3疫苗接种。附录A（标准的附录）狂犬病的预防A1管理传染源加强犬的管理，野犬应尽量捕杀，家犬应进行登记与疫苗注射。狂犬立即击毙、焚毁或深埋。A2伤口处理立即用20％的肥皂水或清水彻底清洗所有伤口和搔伤处，反复冲洗至少20min，再用75％乙醇或2％碘酒涂擦。如创伤深广、严重或发生在头、面、手、颈等处，皮试阴性后可在创伤处做高效免疫血清浸润注射。伤口在数日内暂不缝合。也可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。A3疫苗接种目前，我国所应用的人用狂犬病疫苗为狂犬病固定毒（aG）适应株，接种于原代地鼠肾单层细胞，培养后收获病毒液，加入甲醛溶液灭活后经浓缩3～5倍，再加氢氧化铝制成。A3．1接种对象凡被狂犬病或其他疯动物咬伤、抓伤时，应及时注射本疫苗。A3．2用法A3．2．1一般咬伤者于0（第1天，注射当天）、3（第4天，以下类推）、7、14、30天各注射疫苗1安瓿（液体疫苗2mL，冻干疫苗1mL或2mL），儿童用量相同。严重咬伤者，除按上述方法注射疫苗并应于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同时合用抗狂犬病血清（伤口处理已述）。凡联合使用抗狂犬病血清者必须在全程疫苗注射完毕后再注射2～3针加强针，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加强。A3．2．2在三角肌注射。A4抗狂犬病免疫血清的应用A4．1凡已知确系狂犬或其他患狂犬病动物舔咬者必需在注射疫苗的同时注射抗狂犬病血清或特异性免疫球旦白。A4．2咬伤部近中枢神经系统或伤情严重者必须与疫苗同时应用。A4．3抗狂犬病血清应用剂量：人源性抗血清（特异性免疫球旦白）20IU／kg。异源性抗血清40IU／kg。A4．4应用异源性抗血清需做过敏试验，方法是使用抗血清1／10～1／100稀释血清0．1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可注完全量。若为阳性可逐步加量脱敏注射用完全量。

常用抗缺氧（抗高原反应）药物包括：红景天、冬虫夏草、沙棘、党参、黄芪、茯苓、人参、唐古特青兰、刺五加、灵芝等。国外普遍认为乙酰唑胺（醋唑酰胺）是急性高原反应的首选防治药物。至1994年止，在美国，乙酰唑胺是FDA批准的针对这一适应症的唯一药物。糖皮质激素、茶碱也可用以改善血氧饱和度，减轻急性高原反应症状。目前药店或医院里抗缺氧（抗高原反应）药物、保健品很多，不乏鱼龙混杂。在这里一定要区分药物（药品）与保健品。药品配方的组成、生产能力和技术条件都要经过国家有关部门严格审查并通过药理、病理和病毒的严格检查和多年的临床观察，经过有关部门鉴定批准后，方可投入市场。保健品不需经过医院临床试验等便可投入市场。药品具有确切的疗效和适应证，不良反应明确；而保健品则没有这个过程，没有明确的治疗作用，仅有辅助调节作用。最直观简捷的区分方法是药品有国家批准文号即“国药准字”；保健品则没有“国药准字”。

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病致残致死的重要原因。糖尿病周围血管及神经病变，导致足部供血不足，感觉减弱，对疼痛、高温等刺激的敏感性减低，缺乏有效的自我保护。因此，正确的日常护理对于糖尿病足的预防具有重要意义。 错误的日常护理是导致糖尿病足的重要诱因： 1.“热宝宝”——糖足患者的致命“杀手” 糖尿病患者合并周围血管病变时，常感觉足部发凉，用“热宝宝”热敷或热水“泡脚”会感觉舒适。但由于患者常同时伴有周围神经病变，患者足部感觉减弱、麻木，容易导致足部烫伤。一旦皮肤破溃、感染，会导致肢体坏疽。 2. “挖鸡眼”要小心 糖尿病合并严重周围神经病变时，足部感觉减弱或消失，足部处于“麻醉”状态，对于外伤无疼痛感。“挖鸡眼”，甚至“拔指甲”，都不会有明显痛觉。但皮肤破溃后，因血供不足，足部伤口不愈合，细菌感染扩散，可致骨髓炎甚至截肢后果。 3．鞋袜要“合脚” “糖足”患者足部感觉减弱，容易受外伤，选择宽松舒适的鞋袜，避免足部皮肤磨损非常重要。高跟鞋，尖头鞋或质地较硬的鞋容易造成足部皮肤破损。因鞋袜不合适，致足部皮肤破溃感染的患者在临床中亦十分常见。 4. 谨慎剪趾甲，当心“一剪没” 糖尿病患者合并周围神经病变时，剪趾甲需谨慎。因足部感觉减弱，即使剪刀伤及皮肤或甲床也不会有明显痛觉。一旦皮肤破损，或甲床外露，易导致足部感染。感染扩散致骨髓炎，足趾坏疽，甚至严重的肢体坏疽时，需截肢手术治疗。 为何“糖尿病足”如此可怕？ “泡脚”、“修甲”、“挖鸡眼”，这些生活中不经意间的细节所致的足部微小损伤，对于健康人不会造成伤害，但对糖尿病患者为何能导致足趾坏疽，足部严重感染，甚至全身感染，脓毒血症致患者死亡呢？ 导致严重后果的“元凶”是糖尿病周围血管病变及神经病变。血管及神经病变，使足部的血供不足，感觉减弱。对疼痛、高温等刺激的敏感性减低，缺乏有效的自我保护。因此，糖尿病患者的足部较正常人更易受到伤害。另一方面，足部感染后，自身抗感染及组织修复能力差。完整的皮肤对细菌有良好的防御能力，糖足患者在皮肤无破溃时，足部血供不足，但仍可维持组织代谢的基本需求，不会发生组织坏死。一旦皮肤破溃，继发感染，足部需要大量血液抗感染，并进行组织修复，此时足部血供不足就会导致感染扩散，组织坏死，肢体坏疽。 糖尿病患者足部护理与保健 糖尿病足所导致的严重后果，并非不可“防治”，关键在于早期发现，早期预防，早期治疗。严重的糖尿病足感染发生之前，患者常早已出现下肢缺血或神经病变症状：下肢发凉，感觉异常，肌肉萎缩，皮肤干燥、易皲裂等。如能早期察觉，并给予正确的日常护理，可有效预防糖尿病足并发症的发生。常见预防措施包括： 1. 控制高血糖，高脂血症，高血压等基础疾病。定期检查，评估下肢血供及神经病变，如有严重下肢供血不足或神经病变，及时诊治。 2. 选择合适的鞋袜，不宜穿高跟鞋及尖头鞋，避免因局部受压或摩擦造成皮肤破损。 3. 适当进行下肢的锻炼，改善下肢血液循环。 4. 注意足部卫生，适宜用温水和中性肥皂洗脚。可使用润滑乳液或营养霜保持皮肤湿润，防止皮肤干燥、皲裂。 5. 避免足部冻伤及烫伤。冬季注意保暖。禁止热水烫脚或使用热水袋热敷。 6. 正确修剪指甲。洗脚后，使用专门指甲刀修甲，注意不要剪得太短，损伤皮肤。 7. 定期检查足部有无鸡眼，胼胝、足癣、擦伤、水泡等。如发现，应在专业医师的指导下处理。 本文系李明飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 本文系李明飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在糖尿病患者的血糖管理中，合理的运动与饮食控制、药物治疗一样，是糖尿病的主要治疗方法之一。 通过合理的运动，可以放松心情、控制体重、提高机体对胰岛素的敏感性、降低血压、改善心肺功能、降低血糖，等等。 但是，不是所有的糖尿病患者都适合运动，其中肥胖的2型糖尿病患者、稳定期的1型糖尿病患者、病情控制稳定的2型糖尿病患者、稳定期的妊娠糖尿病患者，都可以进行运动。 如果伴有急性感染、严重视网膜病变、严重肾病、下肢坏疽或破溃感染、血压过高、血糖波动太大、心肺功能不全等疾病，这类糖尿病患者需要在医生的指导下进行运动。 那么，怎样开展运动才能达到好的治疗效果呢？除了要循序渐进、量力而行、持之以恒外，还要遵循以下几个原则： ①选择有氧运动。 ②制定个体化的运动方案。 ③运动前进行全面的健康检查，特别是40岁以上的糖尿病患者。 同时，记住这些细节，以确保运动的安全和有效。 ①选择合适的运动服饰。 宽松舒适的运动服装，软垫、厚底的运动鞋，透气、舒适的棉袜。 ②运动时随身携带的必备物品。 上面注明家庭地址和电话的糖尿病急救卡，一包饼干或糖果，充足的水（一般每半小时喝200毫升）。 ③运动前应该做好热身活动，运动后通过整理活动进行放松。 ④预防运动时低血糖。 运动前要测量血糖（mmol/L），如果血糖＜5.5，吃4-5颗糖果再运动。 如果血糖在5.5-10之间，预计运动强度大、且运动时间超过30分钟的话，吃2-3颗糖果再运动；预计运动强度小、且运动时间小于30分钟，不需要补充食物就可以运动。 如果血糖在10-14之间，不需要补充食物就可以运动。 说了这么多，到底怎么运动呢？ ①运动方式要选对。 我们要选择有氧运动，就是一种有节奏的、持续缓慢消耗能量的运动，如步行、慢跑、游泳、骑车、跳舞、打太极拳等。 不建议选择无氧运动，无氧运动是针对特定肌肉、突然发生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球、百米跑等。 ②运动强度要适中。 一般来说，糖尿病患者要保持中低运动强度，也就是说运动时保持脉率（次/分）=170-年龄。 ③运动频率和时间要合理。 每周至少运动150分钟，可分5天进行；每次运动30-60分钟，包括运动前热身和运动后整理。 ④运动时机要恰当。 一般从第一口饭算起，在饭后一小时左右开始运动；不要空腹运动；每次运动时间相对固定，如每次都在晚餐后运动，或是在早餐后运动。 ⑤运动要坚持。 选择自己喜爱的运动方式；选择较为方便的时间；结伴运动，互相照顾、鼓励和督促；制定切实可行的运动计划；在运动前和运动过程中定期记录体重，体重减轻也可以成为一个激励因素。 做好这些，配合合理的饮食，必要时配合合适的药物，我们的血糖一定会达标。

水痘和带状疱疹是什么疾病？水痘，和带状疱疹，是由同一种病毒即水痘-带状疱疹病毒感染引起的、临床表现不同的两种疾病。水痘为原发性感染，多见于儿童，临床特征是同时出现的全身性丘疹，水疱，及结痂。带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染，沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征，多见于成人。病毒对外界抵抗力弱，不耐热和酸、不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活。人是已知的自然界中的唯一宿主。水痘和带状疱疹是怎样传染的？缺乏对水痘病毒抵抗力的人接触了病人造成传染。患者是唯一的传染源。病毒存在于患者上呼吸道和疱疹液中，发病前1-2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者后，也可发生水痘。主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，也可通过接触污染的用具传播。本病传染性极强，人群对水痘普遍易感，易感儿童接触后98%发病，6月以下婴儿较少见，孕妇患水痘时胎儿可被感染，病后可获持久免疫，二次感染发病者极少见，但以后可发生带状疱疹，本病一年4季均可发生，以冬、春季为高。水痘临床上都有哪些表现？潜伏期为10-24天，14-16天为多见。典型水痘可分为前驱期和出疹期两期： （一）前驱期 婴幼儿童一般无症状或症状轻微，通常在低热、全身不适的同时已经有皮疹出现。年长儿童可成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1-2天后才出现皮疹。（二）出疹期 皮疹首先见于胸、腹、背和头部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房型，椭圆形，直径3-5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液透明，后变浑浊，疱疹处常伴瘙痒。1-2天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则形成脓疱，结痂、脱痂时间将延长。水痘皮疹为向心性分布，主要位于驱干，其次为头面部，四肢相对较少。部分患者可在口腔、咽喉、球结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破裂后形成溃疡。水痘皮疹是分批出现，故病程中在同一部位可见斑丘疹、水疱和结痂同时存在，后期出现的斑丘疹可未发展成水疱即隐退。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成人患者症状较重，易并发水痘肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水痘，皮疹融合形成大疱。妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水痘，可发生新生儿水痘，病情常较危重。水痘会不会引起脑炎等其他并发症？1.皮疹继发细菌感染 如化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、脓毒症等。2. 肺炎 原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查有肺部弥漫性结节性浸润；重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等；严重者可于24-48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。 3. 脑炎 发生率低于1%，多发生于出疹后1周左右，临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5%左右。重者可遗留神经系统后遗症。 4. 肝炎 多表现为谷丙转氨酶升高。发生水痘后如何治疗？1、一般治疗和对症治疗 患者应隔离至全部疱疹变成赶结痂为止。发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。体温较高时以物理降温为主。加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免导致继发感染。皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疱疹破裂后可涂甲紫或抗生素软膏。 2、抗病毒治疗 早期应用阿昔洛韦已证明有一定疗效，是治疗水痘病毒感染的首选抗病毒药物。每天600-800mg，分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。怎样预防水痘感染？注意休息，避免熬夜，以使机体具有良好的抗病能力。保持室内通风，多做户外运动。如果家中有水痘患者，应予呼吸道隔离至全部疱疹结痂。水痘流行期间，尽量不要带孩子去医院，特别是传染病房，以避免与痘病人接触。对病人的污染物、用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒。托幼机构发现水痘患者要对玩具等进行有效消毒，并暂时劝退患儿。预防接种是有效的预防方式，通常根据年龄要求进行预防接种或加强免疫。

布鲁菌病又称波状热，是布鲁菌所引起的动物源性传染病，临床上以长期发展，多汗乏力，关节疼痛，肝脾及淋巴结肿大为特点。 布鲁菌是一组球杆状的革兰阴性菌，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜，根据储存宿主、生化、代谢和免疫学的差异分类，布鲁菌属分为6个种19个生物型，牛种（流产布鲁菌）猪种，羊种（马耳他布鲁菌）犬种、绵阳附睾种，沙林鼠种，其中前四种对人类致病。其致病力有所差异。 布鲁菌含20余种蛋白抗原和酯多糖，其中酯多糖在致病中起重要作用，该菌对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感，但在自然环境中生存力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活，在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中，能生存4个月左右，加热六十度或日光下暴晒，10-20分钟可杀死此菌。 病原学流行病学（一）传染源 目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。 （二）传播途径 1.经皮肤及黏膜接触传播 直接接触病畜或其排泄物、阴道分泌物、娩出物；在饲养、挤奶、剪毛及屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护，可经受损的皮肤或眼结膜感染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染。 2.经消化道感染 食用含菌的乳类、水、和食物而感染你。 3.经呼吸道感染 病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。 4.其他 如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病 （三）易感人群 人群普遍遗憾，病后可获较强免疫力。因不同种布鲁菌之间存在交叉免疫，因此再次感染者极少。疫区区民可因隐性感染而获免疫。发病机制本病的发病机制较为复杂，细菌、病毒以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。 病菌自皮肤或黏膜侵入机体，随淋巴液到达淋巴结，细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、皮、淋巴结、骨髓等处的单核-吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。在机体各因素的作用下，病原菌释放出内毒素及菌体其他成分，可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。内毒素在病理损伤、临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而活痊愈。如果免疫功能不健全，或者感染的菌量大、毒力强，则部分细菌被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发，如此反复成为慢行感染。此外，变态反应可引起病理损伤。 病理改变本病的病理变化极为广泛，几乎所有器官组织均可被侵犯，其中以单核-吞噬细胞系统最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生，慢性期则可出现由上皮细胞，巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。其他如心血管系统、运动系统、生殖系统、神经系统等常有轻重不等的病变。 临床表现潜伏期一般1-3周，平均2周，也可长至数月甚至1年以上。临床上可分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染、慢性感染、局限性感染和复发。急性感染，指患者3个月以内；亚急性感染，3”个月到1年；慢性感染，1年以上。 （一）亚临床感染 亚临床感染常发生于高危人群，血清学检测30%以上有高水平的布鲁菌抗体，不能追溯明确的临床感染史。 （二）急性和亚急性感染 病多缓起，主要症状为发热、多汗、乏力、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为不规则热，5%-10%出现典型的波浪热，其特点为：发热2-3周后，间歇数天至2周，发热再起，反复多次，故又曾称本病为波状热。多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨退热时大汗淋漓。关节痛常较剧烈，呈游走性，主要累及大关节。睾丸肿痛最具特征性，占男性患者的20-40%，由睾丸炎及附睾炎所致，多为单侧。肝、脾、淋巴结肿大常见。其他尚可有头痛、神经痛、皮疹等。 （三）慢性感染 慢性感染可由急性期发展而来，也可无急性期病史而直接表现为慢性，本期表现更是多种多样，基本上可分两类，一类是全身性非特异性症状，，类似神经官能症，和慢性疲劳综合征；另一类是器质性损害，其中以骨骼-肌肉系统最为常见，如大关节损害、肌腱，肌腱挛缩等，神经系统病变也较常见，如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到，如皋睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。 （四）局灶性感染 布鲁菌可以局限在几乎所有的器官，最常具现在骨、关节、中枢神经系统，表现为相应临床症状和体征。 （五）复发 经抗菌治疗后约10%的患者出现复发。往往发生在初次治疗结束后3-6个月。复发往往与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关。 实验室检查（一）白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加，可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期加快，慢性期则正常或偏高，持续增速表示有活动性。 （二）病原学检查 取血液，骨髓、组织、脑脊液等做细胞培养，急性期培养阳性率高。 （三）免疫学检查 1.平板凝集试验 虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT）结果为阳性，用于初选。 2.试管凝集试验（SAT） 滴度为1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++级以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度1:10++及以上。 3.补体结合试验（CFT） 滴度1:10及以上。 4.布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb） 滴度1:400++及以上。 （四）特殊检查 并发骨关节损害者可行X线检查。有心脏损害可做心电图。有肝损伤做肝功能检查。对于重大的淋巴结必要时可做淋巴结活检。有脑膜或脑实质病变者可做脑脊液及脑电图检查。 并发症和后遗症（一）血液系统 可见贫血，白细胞和血小板减少。血小板减少行紫癜的发生率为1-4%。 （二）眼睛 可见葡萄膜炎、视神经炎、视神经乳头水肿及角膜损害，多见于慢性布鲁菌病。 （三）神经系统 发生率为3-5%。可见脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根神经病。脑膜炎时脑脊液的变化类似结核性脑膜炎：脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白质增多，葡萄糖轻度减少。细菌培养及抗体检测均可出现阳性。 （四）心血管系统 主要为心内膜炎。病死率较高。此外，偶可见心肌炎、心包炎、主动脉炎等。 （五）其他 妊娠妇女罹患布鲁氏菌病如不进行抗菌治疗，流产、早产、死产均可发生。此外，肝脓肿、脾脓肿、肺炎、肾小球肾炎、胸膜炎等均与人报道。胸腔积液的改变类似结核性胸膜炎。 诊断急性、亚急性感染通过流行病学接触史、临床表现和实验室检查作出诊断：1.流行病学接触史：有传染源密切接触史或疫区生活接触史；2.具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病：3.实验室检查：病原分离、试管凝集试验等检查阳性，凡具备1.2.项和第3.项中的任何一项检查阳性，即可确诊为布鲁菌病，慢性感染者，和局灶性感染者诊断有时相当困难，急性亚急性感染通过流行病学接触史，临床表现和实验室检查作出诊断，一，流行病学接触史，有传染源，密切接触史，或一区生活接触史，二，具有该病临床症状和体征，并排除其他疑似疾病，三，实验室检查，病原分离，试管凝集试验等检查阳性，凡具备一二项和第三项中的任何一项检查阳性，即可确诊为布鲁菌病，慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难，获得细菌培养结果最为可靠。 鉴别诊断本病急性和亚急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾肿大者如伤寒、结核、类风湿性关节炎、淋巴liu瘤胶原病等，慢性感染则需与慢性骨关节病，神经官能症，慢性疲劳综合征等进行鉴别。 预后本病一般预后良好，经归范治疗，大部分是可治愈的。在死亡病例中，主要的致死原因是心内膜炎，严重的神经系统并发症等。少数病例可以遗留骨和关节的器质性损害，失肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症。因诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例，其治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。 治疗（一）急性和亚急性感染 1.对症治疗和一般治疗 注意休息、在补充营养的基础上，给予对症治疗。 2.病原治疗 应选择能进入细胞内的药物，且应采用联合治疗。 （1）成人及8岁以上儿童：WHO首选多西环素（每次100mg，每天2次，口服，6周）联合利福平（每次600-900mg，每天1次，口服，6周）或多西环素每次100mg，每天2次，口服，6周）联合链霉素（每次1000mg，每天1次，肌肉注射，2-3周）。如果不能使用上述药物或效果不佳，可采用多西环素联合复方磺胺甲噁唑或利福平联合氟喹诺酮类药物。 （2）8岁以下儿童：可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗，也可采用利福平联合氨基糖苷类药物治疗。 （3）孕妇：可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗。如果在妊娠十二周内发生不如菌病，可选用三代头孢菌素类药物联合复方磺胺甲噁唑，可减少妊娠中断的发生；药物治疗，对孕妇存在潜在的危险，应权衡利弊使用。 （4）并发症：合并中枢神经系统疾病，必须采用易于渗透血脑屏障的药物，同时疗程应适当延长，应用多西环素、链霉素联合利福平或复方磺胺甲噁唑共6-8周；合并心内膜炎，也可采用上述治疗方案，但常需同时采取瓣膜置换术，疗程也可适当延长；合并睾丸炎，除采用多西环素联合利福平外，可短期加用小剂量糖皮质激素，合并脊柱炎，应采用多西环素联合利福平，可延长量疗程至8周或以上，必要时外科手术治疗。 （二）慢性感染 治疗较为复杂、脱敏治疗及对症治疗。 1.病原治疗 与急性和亚急性感染者治疗相同，必要时需要重复治疗几个疗程。 2.脱敏治疗 采用少量多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。 3.对症治疗 根据患者的具体情况采取相应的治疗方案。 预防对疫区的传染源进行检疫，治疗或捕杀病畜，加强畜产品的消毒和卫生监督，做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜普遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物治疗。