狂犬病是一种什么疾病?狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种侵犯中枢神经为主的急性人畜共患疾病。为动物源性传染病。临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。迄今为止,一旦发病病死率达100%。狂犬病是如何传染的?传染源:狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物,狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主,均可感染狂犬病病毒成为传染源,进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全球范围内,99%的人间狂犬病是由犬引起,特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区,犬是引起人间狂犬病的最主要原因。一般貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒,也能传播狂犬病。一般来说,狂犬病人由于唾液中所含病毒量较少,不是狂犬病的传染源,不会形成人与人之间的传染。传播途径:病毒只要通过咬伤传播,也可以由带病毒犬的唾液,经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤入侵,少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。易感因素:(1)咬伤部位:头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多。(2)咬伤的严重性:创口深而大者发病率高。(3)局部处理情况:咬伤后迅速彻底清洗者发病机会减少。(4)及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低。(5)被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。狂犬病的潜伏期有多长?从暴露到发病前无任何症状的时期,一般为1~3个月,极少数短至两周以内或长至一年以上。有报道潜伏期可长达10年以上。潜伏期内内无任何诊断方法。潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。狂犬病的主要临床表现是什么?a.潜伏期:见上文。b.前驱期:患者出现临床症状的早期,通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始,50%~80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常(如痒、麻及蚁行感等),可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2~10天(通常2~4天)。c.急性神经症状期:患者出现典型的狂犬病临床症状,有两种表现,即狂躁型与麻痹型。狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征,包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状,典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时,均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮,即使饮后也无法下咽,常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛,严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛,故可导致呼吸困难及发绀。大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天,人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性,由数个持续1~5分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚,亢进期之间,患者一般合作,并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤(尤其是暴露部位附近)、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛,以及一些较罕见的症状,包括阴茎异常勃起或性欲增强,这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1~3天。麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类GBS表现。其病变仅局限于脊髓和延髓,而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。d.麻痹期:指的是患者在急性神经症状期过后,逐渐进入安静状态的时期,此时痉挛停止,患者渐趋安静,出现弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的,以被咬肢体侧更为严重;或者呈上升性。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则,并可出现潮式呼吸;脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态,呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6~18小时。狂犬病的整个自然病程一般不超过6日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS等相鉴别。如何确定是否被咬抓伤?损伤是怎样分级的?暴露的概念:狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外,罕见情况下,可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级:I级暴露:符合以下情况之一者:a.接触或喂养动物;b.完好的皮肤被舔;c.完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II级暴露:符合以下情况之一者。a.裸露的皮肤被轻咬;b.无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损;当肉眼难以判断时,可用酒精擦拭暴露处,如有疼痛感,则表明皮肤存在破损(此法仅适于致伤当时测试使用)。III级暴露:符合以下情况之一者:a.单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(「贯穿」表示至少已伤及真皮层和血管,临床表现为肉眼可见出血或皮下组织);b.破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损);c.粘膜被动物唾液污染(如被舔舐);d.暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防,除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露)。狂犬病暴露后,如何按暴露分级预防处置?暴露后预防处置的内容包括:尽早进行伤口局部处理;尽早进行狂犬病疫苗接种;需要时,尽早使用狂犬病被动免疫制剂(狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清)。.判定暴露级别后,应根据需要尽早进行伤口处理。判定为I级暴露者,无需进行处置;判定为II级暴露者,应立即处理伤口,并按相关规定进行狂犬病疫苗接种(参见下文疫苗接种及再次暴露后处置中疫苗接种的内容);判定为III级暴露者,应立即处理伤口,并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂,并接种狂犬病疫苗(参见下文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的内容)。暴露后处置:有两个主要目标,一是预防狂犬病的发生,二是预防伤口发生继发细菌感染,促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露,彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置,这对于预防狂犬病发生,避免继发细菌感染具有重要意义。伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈,可先给予局部麻醉。a.伤口冲洗:20%用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许,建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。b.消毒处理:彻底冲洗后用稀碘伏(0.025%~0.05%)、苯扎氯铵(0.005%~0.01%)或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。c.外科处置:在伤口清洗、消毒,并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后,根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。与普通创伤伤口相比,动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点,目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业,各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此,严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置,最好由专科医生或在专科医生协助下完成。怎样预防接种狂犬疫苗?a.预防接种:适用于II级和III级暴露者。b.接种程序:5针法程序:第0、3、7、14和28天各接种1剂,共接种5剂;「2-1-1」程序:第0天接种2剂(左右上臂三角肌各接种1剂),第7天和第21天各接种1剂,共接种4剂(此程序只适用于我国已批准可以使用的狂犬病疫苗产品)。c.接种途径、部位和剂量:肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射;2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5m l或1.0 ml(具体参照产品规格或产品说明书)。d.使用禁忌:狂犬病为致死性疾病,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌,但接种前应充分询问受种者个体基本情况(如有无严重过敏史、其他严重疾病等)。即使存在不适合接种疫苗的情况,也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史,应更换无该成分的疫苗品种。e.接种延迟:狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫,按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键,如某一针次延迟一天或数天注射,其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。f.疫苗品牌更换:尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现,可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。如何注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病抗血清?狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区,通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体,中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒,发挥快速保护效果。所有首次暴露的III级暴露者,以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用,最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射,在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现,此时再使用被动免疫制剂意义不大。狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量,一次性足量使用。HRIG按照每公斤体重20IU/kg,ERA按照每公斤体重40IU/kg计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口,可用生理盐水适当稀释。ERA注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。如果解剖结构允许(但应避免因注射引起骨筋膜室综合征),应当按照计算剂量,仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,所有伤口无论大小均应进行浸润注射,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时,应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉(建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群,腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群)。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。对于粘膜暴露者,可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许,也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。再次被犬类咬伤如何处置?(1)伤口处理:任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理(参见上文伤口的外科处置内容)。(2)疫苗接种:2013年WHO更新的《狂犬病专家磋商会(第二版报告)》中建议:对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者,在接种完成3个月内发生暴露或再暴露,如致伤动物健康且已被免疫,并能进行10日观察,则在确保给予正确伤口处理的前提下,可推迟加强免疫。使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者,未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者,以及III级暴露者(无论是否曾接受过全程免疫),均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。因此,综合建议:1)对于曾经接受过疫苗全程接种者,如3个月内再次暴露,在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时,可推迟加强免疫;2)超过3个月以上再次暴露者,需第0天和第3天各接种1剂疫苗;3)若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者,在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。(3)被动免疫制剂:按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者,以后均无需使用被动免疫制剂。如何处置预防接种不良反应?(1)人用狂犬病疫苗a.常见不良反应:局部反应:接种疫苗后24小时内,注射部位可出现红肿、疼痛、发痒,一般不需处理即可自行缓解。全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等,一般不需处理即可自行消退。b.罕见不良反应:中度以上发热反应:可先采用物理降温方法,必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹:接种疫苗后72小时内出现荨麻疹,出现反应时,应及时就诊,给予抗过敏治疗。c.极罕见不良反应:过敏性休克:一般在注射疫苗后数分钟至数十分钟内发生。患者突然出现典型休克表现,如:出汗、面色苍白、脉速而弱,四肢湿冷、发绀,烦躁不安、意识不清或完全丧失,血压迅速下降乃至测不出,脉搏消失,甚至导致心跳停止;在休克出现之前或同时,可伴有一些过敏相关的症状,如:皮肤潮红、瘙痒,继而出现广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等;发生喉头水肿和(或)支气管痉挛时,可出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀等;其他较常见的症状还可能有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,严重者可出现大小便失禁。由于死亡可发生于几分钟内,因此迅速处理十分重要。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环,尤其强调肾上腺素的紧急使用。患者斜卧,双脚抬高,确保气道开放,给氧。如果出现威胁生命的气道阻塞,立即进行气管插管;肾上腺素1:1000(0.0lmg/kg),0.01-0.3 mg/kg肌肉注射,如果需要可每15分钟重复一次。如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应,静脉给入1:10000肾上腺素0.01 mg/kg(0.1 mg/kg);静脉给入生理盐水20 ml/kg;如果低血压持续存在,予肾上腺素2~4ug/kg.min或多巴胺2~10ug/kg.min持续静脉滴注以维持血压。甲基泼尼松龙1~2 mg/kg静脉注射,最大量125 mg,每4~6小时/次,或泼尼松1~2 mg/kg口服,最大量80 mg。监测生命指征,因有些患儿呈双向性表现形式,因此应观察至少8~12小时,如为严重反应或有哮喘病史,则应观察至少24小时。临床表现严重者需住院治疗。过敏性紫癜:出现过敏性紫癜时应及时就诊。一般治疗:急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者,如腹痛不重,仅大便潜血阳性者,可用流食。如有明显感染,应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。对症治疗:有荨麻疹或血管神经源性水肿时,应用抗组织胺药物和钙剂;近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁20~40 mg/kg.d,分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注,1~2周后改为口服,15~20 mg/kg.d,分三次服用,继续应用1~2周。有腹痛时应用解痉挛药物,消化道出血时应禁食。抗血小板凝集药物:阿司匹林3~5 mg/kg.d或25~50 mg/kg.d,每日一次口服;潘生丁3~5 mg/kg.d,分次服用。抗凝治疗:本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现,故近年来有使用肝素的报道,剂量为肝素钠120~150U/kg加入10%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注,每日1次,连续5天,或肝素钙10U/kg.次,皮下注射,每日2次,连续7天。也有推荐使用尿激酶2500U/kg。肾上腺皮质激素:单独皮肤或关节病变时,无须使用肾上腺皮质激素。以下几种情况是使用激素的指征:有严重消化道病变,如消化道出血时,可服泼尼松1~2 mg/kg.d,分次口服,或用地塞米松、甲基泼尼松龙静脉滴注,症状缓解后即可停用;表现为肾病综合征者,可用泼尼松1~2 mg/kg.d,不短于8周;急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗,剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者,可加用环磷酰胺等免疫抑制剂;有肾功能衰竭时,可采用血浆置换及透析治疗;其他:反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗,剂量为400 mg/kg.d,静脉滴注,连用2~3天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。血管神经性水肿:可应用抗组织胺药物治疗,必要时可联合使用糖皮质激素类药物(如甲泼尼龙琥珀酸钠)给予抗过敏治疗。(2)抗狂犬病血清a.抗狂犬病血清的局部和全身不良反应与狂犬病疫苗相似,发生率分别约为12.5%和1.05%,一般不需处理即可自行缓解。b.过敏性休克:同上c.血清病:发生率约1%~3%,主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿,偶有蛋白尿、呕吐、关节痛,注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿,一般在注射后7~14天发病,称为延缓型;亦有在注射后2~4天发病者,称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗,必要时可联合使用糖皮质激素类药物(如甲泼尼龙琥珀酸钠)和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。(3)狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数患者在注射后出现局部红肿、疼痛,一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者,治疗同上。
肝损伤化验检查主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降,但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度亦有不同。 肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降,但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。此外,胆道疾病亦可引起肝功能异常。 肝脏生化检查是临床常用的实验室检测项目,主要包括ALT、AST、总蛋白、白蛋白(Alb)、球蛋白、TBil和DBil等指标。近年来肝脏生化检查又新增了一些项目,如铁蛋白、前白蛋白(prealbumin,PA)、透明质酸(HA)等。各检测指标具有不同的临床意义,可以将其分为四类:肝细胞损伤标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。通过对这些检查指标的分析可以判断疾病的性质以及严重程度,为疾病诊断和治疗提供依据。 肝细胞损伤标志物 氨基转移酶 ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。ALT主要分布于肝细胞胞浆,AST主要分布于肝细胞线粒体,少数分布于胞浆。当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时,从细胞内释放的主要是ALT;而当肝细胞严重损伤、坏死时,线粒体内的AST便释放出来,导致血清AST显著升高。轻型肝炎发生时,AST/ALT比值下降,重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时,AST/ALT比值上升。因此,测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。 生理状态下,血清中ALT和AST活性较低,通常低于40U/L。在致病因子的作用下,肝细胞变性和坏死都会导致细胞内ALT和AST释放入血引起血清转氨酶活性升高。各种致病因素所致肝病会引起ALT和AST不同程度升高,因此,对于ALT和AST活性的分析可用于疾病诊断和鉴别以及评估病情严重程度。各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高,因此,中等程度以下(1000U/L),提示存在大量肝细胞坏死,其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。此外,重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高,但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。 如果致病因素持续存在,肝细胞长期遭受损伤将会引起转氨酶长期升高,常见疾病有慢性病毒性肝炎(乙型肝炎和丙型肝炎)、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及药物性肝损伤;少见疾病有自身免疫性肝病、肝豆状核变性等。在我国,由于HBV感染率甚高,因此慢性乙型肝炎是导致转氨酶长期、反复升高的主要原因,这类患者转氨酶升高以ALT为主,并且AST与ALT的比值(AST/ALT)常3更具有诊断意义。另外,药物性肝损伤也是肝功能异常的常见原因。长期服用抗结核药如异烟肼、利福平、氮唑类抗真菌药以及抗抑郁药等均可引起血清转氨酶持续升高,停药后肝功能迅速恢复正常。除了肝脏病变外,其他系统的疾病也能导致血清转氨酶持续性升高,如甲状腺功能亢进、感染性腹泻、神经性厌食症、Addison病以及肌病等。这些疾病引起的血清转氨酶升高往往处于中低水平,当原发疾病被有效控制后,ALT和AST亦逐渐恢复正常。表1列举了常见的引起转氨酶升高的疾病。 碱性磷酸酶(ALP) 血清中ALP主要来自于肝脏、骨骼和肠道,临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断,尤其是黄疸的鉴别诊断。胆道梗阻时,血清中ALP显著升高,并与胆道梗阻程度和时间呈正比,而此时ALT升高不明显,因此ALT/ALP比值较小,通常6。肝实质性疾病如急性肝炎时:GGT通常轻度升高;脂肪肝、肝硬化活动期时:GGT一般轻度升高;慢性肝炎及肝硬化非活动期:GGT可见正常。此外,血清GGT主要来自于肝脏,因此其可以用于辅助判断ALP的来源;ALP升高,GGT正常,表明ALP来自于骨骼或肠道;若二者均升高,表明ALP来自肝脏,提示肝胆系统存在疾病。 胆红素代谢标志物 胆红素由肝脏产生,经胆道排泄,肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素测定包括TBil和DBil,二者之差为间接胆红素(IBil),多种致病因素可引起血清胆红素升高,导致黄疸。临床上将黄疸分为四类: (1)溶血性黄疸; (2)梗阻性黄疸; (3)肝细胞性黄疸; (4)先天性胆红素代谢障碍。 当发生血管内溶血或红细胞大量破裂时,体内产生大量IBil而超过肝脏的摄取和代谢能力,血中IBil显著升高,引起溶血性黄疸,而此时DBil、ALT、AST和ALP基本正常;当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时,肝细胞分泌的DBil排出受阻,由于胆管内压增高致使DBil逆流入血液,因此出现血中DBil显著升高,IBil不升高或轻度升高,且伴肝脏酶学改变,此为梗阻性黄疸。而当肝细胞受损时,一方面肝脏无法完全摄取和结合IBil,另一方面肝细胞内的DBil会从受损的肝细胞释出,因此导致血液中DBil和IBil均升高,同时转氨酶也显著升高,即导致肝细胞性黄疸。此外,Gilbert综合征因肝细胞摄取IBil障碍以及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足导致血液中IBil显著升高;Dubin-Jonhson综合征主要因为肝细胞无法将DBil排泄至毛细胆管而致DBil升高。上述3种胆红素代谢障碍性肝病均不引起肝脏酶学显著改变。据此可初步判断黄疸的类型和原因。图2为高胆红素血症诊断流程图。 肝脏合成功能标志物 白蛋白(Alb) 肝脏是人体合成Alb的唯一器官,合成后供机体需要,且几乎不被排出,其在血浆中的半衰期约为21d,因此Alb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能,也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。Alb增高主要由于血液浓缩而致相对性增高。在正常饮食和肾功能正常情况下,Alb降低可能与肝功能异常、肝脏合成蛋白质功能下降有关。Alb
水痘和带状疱疹是什么疾病?水痘,和带状疱疹,是由同一种病毒即水痘-带状疱疹病毒感染引起的、临床表现不同的两种疾病。水痘为原发性感染,多见于儿童,临床特征是同时出现的全身性丘疹,水疱,及结痂。带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染,沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征,多见于成人。病毒对外界抵抗力弱,不耐热和酸、不能在痂皮中存活,能被乙醚等消毒剂灭活。人是已知的自然界中的唯一宿主。水痘和带状疱疹是怎样传染的?缺乏对水痘病毒抵抗力的人接触了病人造成传染。患者是唯一的传染源。病毒存在于患者上呼吸道和疱疹液中,发病前1-2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者后,也可发生水痘。主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播,也可通过接触污染的用具传播。本病传染性极强,人群对水痘普遍易感,易感儿童接触后98%发病,6月以下婴儿较少见,孕妇患水痘时胎儿可被感染,病后可获持久免疫,二次感染发病者极少见,但以后可发生带状疱疹,本病一年4季均可发生,以冬、春季为高。水痘临床上都有哪些表现?潜伏期为10-24天,14-16天为多见。典型水痘可分为前驱期和出疹期两期: (一)前驱期 婴幼儿童一般无症状或症状轻微,通常在低热、全身不适的同时已经有皮疹出现。年长儿童可成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状,持续1-2天后才出现皮疹。(二)出疹期 皮疹首先见于胸、腹、背和头部,以后延及面部及四肢。初为红色斑疹,数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房型,椭圆形,直径3-5mm,周围有红晕,疱疹壁薄易破,疹液透明,后变浑浊,疱疹处常伴瘙痒。1-2天后疱疹从中心开始干枯、结痂,红晕消失。1周左右痂皮脱落愈合,一般不留瘢痕。如有继发感染,则形成脓疱,结痂、脱痂时间将延长。水痘皮疹为向心性分布,主要位于驱干,其次为头面部,四肢相对较少。部分患者可在口腔、咽喉、球结膜和外阴等黏膜处发生疱疹,破裂后形成溃疡。水痘皮疹是分批出现,故病程中在同一部位可见斑丘疹、水疱和结痂同时存在,后期出现的斑丘疹可未发展成水疱即隐退。水痘多为自限性疾病,10天左右自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻,成人患者症状较重,易并发水痘肺炎。免疫功能低下者,易出现播散性水痘,皮疹融合形成大疱。妊娠期感染水痘,可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水痘,可发生新生儿水痘,病情常较危重。水痘会不会引起脑炎等其他并发症?1.皮疹继发细菌感染 如化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、脓毒症等。2. 肺炎 原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现,仅X线检查有肺部弥漫性结节性浸润;重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等;严重者可于24-48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致,多见于小儿。 3. 脑炎 发生率低于1%,多发生于出疹后1周左右,临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似,预后较好,病死率为5%左右。重者可遗留神经系统后遗症。 4. 肝炎 多表现为谷丙转氨酶升高。发生水痘后如何治疗?1、一般治疗和对症治疗 患者应隔离至全部疱疹变成赶结痂为止。发热期卧床休息,给予易消化食物和注意补充水分。体温较高时以物理降温为主。加强护理,保持皮肤清洁,避免搔抓疱疹处以免导致继发感染。皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦,疱疹破裂后可涂甲紫或抗生素软膏。 2、抗病毒治疗 早期应用阿昔洛韦已证明有一定疗效,是治疗水痘病毒感染的首选抗病毒药物。每天600-800mg,分次口服,疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗,则能控制皮疹发展,加速病情恢复。怎样预防水痘感染?注意休息,避免熬夜,以使机体具有良好的抗病能力。保持室内通风,多做户外运动。如果家中有水痘患者,应予呼吸道隔离至全部疱疹结痂。水痘流行期间,尽量不要带孩子去医院,特别是传染病房,以避免与痘病人接触。对病人的污染物、用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒。托幼机构发现水痘患者要对玩具等进行有效消毒,并暂时劝退患儿。预防接种是有效的预防方式,通常根据年龄要求进行预防接种或加强免疫。
布鲁菌病又称波状热,是布鲁菌所引起的动物源性传染病,临床上以长期发展,多汗乏力,关节疼痛,肝脾及淋巴结肿大为特点。 布鲁菌是一组球杆状的革兰阴性菌,没有鞭毛,不形成芽胞或荚膜,根据储存宿主、生化、代谢和免疫学的差异分类,布鲁菌属分为6个种19个生物型,牛种(流产布鲁菌)猪种,羊种(马耳他布鲁菌)犬种、绵阳附睾种,沙林鼠种,其中前四种对人类致病。其致病力有所差异。 布鲁菌含20余种蛋白抗原和酯多糖,其中酯多糖在致病中起重要作用,该菌对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感,但在自然环境中生存力较强,在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活,在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中,能生存4个月左右,加热六十度或日光下暴晒,10-20分钟可杀死此菌。 病原学流行病学(一)传染源 目前已知有60多种家畜、家禽,野生动物是布鲁菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪,其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播,造成带菌或发病,随后波及人类。 (二)传播途径 1.经皮肤及黏膜接触传播 直接接触病畜或其排泄物、阴道分泌物、娩出物;在饲养、挤奶、剪毛及屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护,可经受损的皮肤或眼结膜感染;也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染。 2.经消化道感染 食用含菌的乳类、水、和食物而感染你。 3.经呼吸道感染 病菌污染环境后形成气溶胶,可发生呼吸道感染。 4.其他 如苍蝇携带,蜱叮咬也可传播本病 (三)易感人群 人群普遍遗憾,病后可获较强免疫力。因不同种布鲁菌之间存在交叉免疫,因此再次感染者极少。疫区区民可因隐性感染而获免疫。发病机制本病的发病机制较为复杂,细菌、病毒以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。 病菌自皮肤或黏膜侵入机体,随淋巴液到达淋巴结,细菌在胞内生长繁殖,形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂,随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬,并随血流带至全身,在肝、皮、淋巴结、骨髓等处的单核-吞噬细胞系统内繁殖,形成多发性病灶。在机体各因素的作用下,病原菌释放出内毒素及菌体其他成分,可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。内毒素在病理损伤、临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常,通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而活痊愈。如果免疫功能不健全,或者感染的菌量大、毒力强,则部分细菌被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶,感染灶的细菌生长繁殖再次入血,导致疾病复发,如此反复成为慢行感染。此外,变态反应可引起病理损伤。 病理改变本病的病理变化极为广泛,几乎所有器官组织均可被侵犯,其中以单核-吞噬细胞系统最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生,慢性期则可出现由上皮细胞,巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。其他如心血管系统、运动系统、生殖系统、神经系统等常有轻重不等的病变。 临床表现潜伏期一般1-3周,平均2周,也可长至数月甚至1年以上。临床上可分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染、慢性感染、局限性感染和复发。急性感染,指患者3个月以内;亚急性感染,3”个月到1年;慢性感染,1年以上。 (一)亚临床感染 亚临床感染常发生于高危人群,血清学检测30%以上有高水平的布鲁菌抗体,不能追溯明确的临床感染史。 (二)急性和亚急性感染 病多缓起,主要症状为发热、多汗、乏力、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为不规则热,5%-10%出现典型的波浪热,其特点为:发热2-3周后,间歇数天至2周,发热再起,反复多次,故又曾称本病为波状热。多汗亦为本病突出的症状之一,常于夜间或凌晨退热时大汗淋漓。关节痛常较剧烈,呈游走性,主要累及大关节。睾丸肿痛最具特征性,占男性患者的20-40%,由睾丸炎及附睾炎所致,多为单侧。肝、脾、淋巴结肿大常见。其他尚可有头痛、神经痛、皮疹等。 (三)慢性感染 慢性感染可由急性期发展而来,也可无急性期病史而直接表现为慢性,本期表现更是多种多样,基本上可分两类,一类是全身性非特异性症状,,类似神经官能症,和慢性疲劳综合征;另一类是器质性损害,其中以骨骼-肌肉系统最为常见,如大关节损害、肌腱,肌腱挛缩等,神经系统病变也较常见,如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到,如皋睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。 (四)局灶性感染 布鲁菌可以局限在几乎所有的器官,最常具现在骨、关节、中枢神经系统,表现为相应临床症状和体征。 (五)复发 经抗菌治疗后约10%的患者出现复发。往往发生在初次治疗结束后3-6个月。复发往往与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关。 实验室检查(一)白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加,可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期加快,慢性期则正常或偏高,持续增速表示有活动性。 (二)病原学检查 取血液,骨髓、组织、脑脊液等做细胞培养,急性期培养阳性率高。 (三)免疫学检查 1.平板凝集试验 虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初选。 2.试管凝集试验(SAT) 滴度为1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++级以上;或半年内有布鲁菌疫苗接种史,滴度1:10++及以上。 3.补体结合试验(CFT) 滴度1:10及以上。 4.布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb) 滴度1:400++及以上。 (四)特殊检查 并发骨关节损害者可行X线检查。有心脏损害可做心电图。有肝损伤做肝功能检查。对于重大的淋巴结必要时可做淋巴结活检。有脑膜或脑实质病变者可做脑脊液及脑电图检查。 并发症和后遗症(一)血液系统 可见贫血,白细胞和血小板减少。血小板减少行紫癜的发生率为1-4%。 (二)眼睛 可见葡萄膜炎、视神经炎、视神经乳头水肿及角膜损害,多见于慢性布鲁菌病。 (三)神经系统 发生率为3-5%。可见脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根神经病。脑膜炎时脑脊液的变化类似结核性脑膜炎:脑脊液中淋巴细胞增多,蛋白质增多,葡萄糖轻度减少。细菌培养及抗体检测均可出现阳性。 (四)心血管系统 主要为心内膜炎。病死率较高。此外,偶可见心肌炎、心包炎、主动脉炎等。 (五)其他 妊娠妇女罹患布鲁氏菌病如不进行抗菌治疗,流产、早产、死产均可发生。此外,肝脓肿、脾脓肿、肺炎、肾小球肾炎、胸膜炎等均与人报道。胸腔积液的改变类似结核性胸膜炎。 诊断急性、亚急性感染通过流行病学接触史、临床表现和实验室检查作出诊断:1.流行病学接触史:有传染源密切接触史或疫区生活接触史;2.具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病:3.实验室检查:病原分离、试管凝集试验等检查阳性,凡具备1.2.项和第3.项中的任何一项检查阳性,即可确诊为布鲁菌病,慢性感染者,和局灶性感染者诊断有时相当困难,急性亚急性感染通过流行病学接触史,临床表现和实验室检查作出诊断,一,流行病学接触史,有传染源,密切接触史,或一区生活接触史,二,具有该病临床症状和体征,并排除其他疑似疾病,三,实验室检查,病原分离,试管凝集试验等检查阳性,凡具备一二项和第三项中的任何一项检查阳性,即可确诊为布鲁菌病,慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难,获得细菌培养结果最为可靠。 鉴别诊断本病急性和亚急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别,特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾肿大者如伤寒、结核、类风湿性关节炎、淋巴liu瘤胶原病等,慢性感染则需与慢性骨关节病,神经官能症,慢性疲劳综合征等进行鉴别。 预后本病一般预后良好,经归范治疗,大部分是可治愈的。在死亡病例中,主要的致死原因是心内膜炎,严重的神经系统并发症等。少数病例可以遗留骨和关节的器质性损害,失肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症。因诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例,其治疗较为复杂,部分患者治疗效果较差。 治疗(一)急性和亚急性感染 1.对症治疗和一般治疗 注意休息、在补充营养的基础上,给予对症治疗。 2.病原治疗 应选择能进入细胞内的药物,且应采用联合治疗。 (1)成人及8岁以上儿童:WHO首选多西环素(每次100mg,每天2次,口服,6周)联合利福平(每次600-900mg,每天1次,口服,6周)或多西环素每次100mg,每天2次,口服,6周)联合链霉素(每次1000mg,每天1次,肌肉注射,2-3周)。如果不能使用上述药物或效果不佳,可采用多西环素联合复方磺胺甲噁唑或利福平联合氟喹诺酮类药物。 (2)8岁以下儿童:可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗,也可采用利福平联合氨基糖苷类药物治疗。 (3)孕妇:可采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗。如果在妊娠十二周内发生不如菌病,可选用三代头孢菌素类药物联合复方磺胺甲噁唑,可减少妊娠中断的发生;药物治疗,对孕妇存在潜在的危险,应权衡利弊使用。 (4)并发症:合并中枢神经系统疾病,必须采用易于渗透血脑屏障的药物,同时疗程应适当延长,应用多西环素、链霉素联合利福平或复方磺胺甲噁唑共6-8周;合并心内膜炎,也可采用上述治疗方案,但常需同时采取瓣膜置换术,疗程也可适当延长;合并睾丸炎,除采用多西环素联合利福平外,可短期加用小剂量糖皮质激素,合并脊柱炎,应采用多西环素联合利福平,可延长量疗程至8周或以上,必要时外科手术治疗。 (二)慢性感染 治疗较为复杂、脱敏治疗及对症治疗。 1.病原治疗 与急性和亚急性感染者治疗相同,必要时需要重复治疗几个疗程。 2.脱敏治疗 采用少量多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤,又起到一定的脱敏作用。 3.对症治疗 根据患者的具体情况采取相应的治疗方案。 预防对疫区的传染源进行检疫,治疗或捕杀病畜,加强畜产品的消毒和卫生监督,做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜普遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物治疗。
麻疹是由麻疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病, 传染性很强。现在麻疹改变了以往冬季流行的规律, 成为全年散发的疾病, 发病年龄也从 5 岁以下的婴幼儿为主变为 8 个月以内的婴儿及 14 岁以上的青少年为主, 这与麻疹疫苗的接种有关。另外, 其临床表现也不典型, 多为轻症, 这些都给麻疹的诊断造成了困难。 我国从 1965 年对大城市实行麻疹疫苗普种, 尤其自 20 世纪 80 年代实行计划免疫后, 麻疹的显性感染率明显下降, 而隐性感染已成为重要形式。这种隐性感染率的差异考虑与观察对象体内麻疹抗体水平高低不一有关, 亦与检测方法的灵敏度有关, 还与感染者与麻疹患者密切接触的程度有关。 典型麻疹的临床表现 1. 潜伏期 一般为 10~ 14 天, 亦有短至 1 周左右, 应用特异抗体被动免疫后可延长至 3 周左右。在潜伏期内可有轻度体温上升。 2. 前驱期 一般为 3~ 4 天。主要表现为上呼吸道感染症状: ①发热, 多为中度以上。②呼吸道及卡他症状。③Koplik 斑, 在发疹前 24~ 48 小时出现, 为直径约 1. 0 mm 灰白色小点, 外有红晕, 常见于对着下臼齿的颊黏膜上, 也可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜。④非特异症状, 如全身不适、食欲减退、精神不振等。 3. 出疹期 持续 3~ 5 天。多在发热后 3~ 4 天出现皮疹。体温可突然升高至 40~ 40.5 摄氏度,皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹, 疹间皮肤正常, 始见于耳后、颈部, 24 小时内向下发展, 遍及面部、躯干及上肢, 第 3 天皮疹累及下肢及足部, 病情严重者皮疹常融合, 亦有出现淤点者。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态, 多为一过性, 热退后消失。此期肺部有湿性啰音, X 线检查可见肺纹理增多。 4. 恢复期 出疹 3~ 4 天后皮疹开始按出疹顺序消退; 在无合并症的情况下, 食欲、精神等症状随之好转。疹退后皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着, 7~ 10 天痊愈。 不典型麻疹的临床表现 1. 轻型麻疹 多见于接受自动免疫和被动免疫者。自动免疫即接种麻疹疫苗后出现麻疹, 皮疹以斑丘疹多见, 亦可有疱疹、出血点样皮疹等其他形态皮疹, 而发热、上呼吸道感染及全身中毒症状均轻, 常无麻疹黏膜斑。 被动免疫指注射过丙种球蛋白后发生的麻疹, 一般表现均轻, 潜伏期延长可达 3 ~ 4 周。麻疹黏膜斑可见, 皮疹稀疏, 胸背散在, 出疹顺序常不规则, 色素沉着斑较少。 2. 重型麻疹 病情重。伴高热、谵妄、抽搐者为中毒性麻疹; 伴循环衰竭者为休克性麻疹; 皮疹为出血性, 压之不褪色者为出血性麻疹。出血性麻疹又称黑麻疹, 不仅仅表现为其皮疹自一开始出现即为出血性的, 压之不褪色, 而且还可以有结膜下出血、鼻出血、颊黏膜出血、咯血、呕血、便血、尿血及阴道出血等。 根据国外报道, 这类麻疹约占 25%。出血性麻疹的原因, 有人说是由于血小板降低所致, 恢复期内即可回升。但这解释不了有相当多的出血性麻疹患者血小板数目正常, 并不降低, 所以更多的学者认为是由于急性期血管的完整性受到暂时性损害所致。即使血小板有改变, 也是由于自然感染的麻疹病毒或接种减毒活疫苗导致的麻疹病毒感染了巨核细胞, 使其受到损害, 致其成熟障碍, 而非产量减少。 3. 先天性麻疹 有产前及产后两型。过去罕见妊娠期麻疹, 由于实施计划免疫后成人麻疹发病比例上升, 妊娠期麻疹的发病比例较前也有相对增高, 但总的来看目前还是属于少数。 孕妇患麻疹易引起流产、早产或死产, 这种情况多发生在麻疹的出疹期。麻疹病毒可以通过胎盘传给胎儿。如母亲在妊娠晚期感染麻疹病毒则婴儿可带着皮疹出生或生后不久即发病。 解放军 302 医院收治过 1 例先天麻疹, 其母于第 4 病日出疹, 极期分娩, 产程顺利, 娩出的男婴也正常。生后立即给婴儿注射胎盘球蛋白 2 ml。 生后第 4 日婴儿躯干有淡红色散在斑丘疹, 次日消退。又过 2 日皮疹再现, 疹数增多, 除躯干外, 头面及四肢亦见皮疹, 部分融合, 3 日后疹退, 无色素沉着。婴儿一直未发热; 上呼吸道卡他症状不明显, 仅有轻微咳嗽; 未出现柯氏斑; 大便稍稀, 每日 4~ 5 次。通过母亲和婴儿血清麻疹抗体的检测证实母子俩患的均是麻疹。 4. 异型麻疹 见于接种灭活麻疹疫苗后半年以后再次接种者。我国使用减毒活疫苗, 故此型很少见。 5. 婴儿麻疹 一般在生后 6 个月以内, 因为有母亲抗体存在, 婴儿不易感染麻疹。半岁以上婴儿一般症状较轻。 6. 成人麻疹 发热在 39~ 40 摄氏度以上者占多数, 麻疹黏膜斑存在, 中毒症状重, 常嗜睡, 但并发症少, 预后较好。此外, 少数人可患 2 次麻疹, 其中一半以上发生在第 1 次患麻疹的 2 年内。 诊断 伴随感染形式的「隐性化」 改变, 接种过麻疹疫苗的麻疹患者的症状、体征多不典型, 或明显减轻, 并发症减少, 死亡率降低, 但麻疹高年龄发病者明显增加。 另外由于仅仅接种过麻疹疫苗的母体, 其麻疹抗体水平本身不高, 能带给婴儿的保护抗体水平就更低。因此近年已屡见 6 月龄以内的婴儿发生麻疹的病例。提示今后麻疹疫苗普种和复种时一定要考虑到保护婴儿和成年人(特别是成年母亲) 的计划免疫问题。 不典型病例需实验室检查协助诊断。鼻咽部涂片或尿沉渣染色找多核巨细胞, 在出疹前后 1 ~ 2 天即可阳性, 病程第 1 周阳性率可高达 90% 左右, 对麻疹诊断有重要参考价值。 采用免疫荧光法还可查到麻疹抗原, 可作为早期诊断依据。采用酶联免疫吸附试验( EL ISA)或免疫荧光法检测患者血清中麻疹 IgM 抗体, 在发病后 2~ 3 天即可测到(发病后 5~ 20 天检出阳性率最高),且不受类风湿因子干扰, 也可作为早期特异性诊断方法。 现在临床应用较多的是用酶联免疫方法检测患者血清中麻疹特异性抗体 IgM, 由于该抗体水平受取血时间和个体免疫功能影响, 尤其在病程早期阳性率较低, 不利于早期诊断。 有研究显示用 RT-PCR 方法直接从早期麻疹患儿的咽拭子和尿液中检测麻疹病毒相关基因片段具有很好的特异性和很高的灵敏度, 且阳性率高于麻疹 IgM 抗体检测阳性率, 单份标本就可进行检测, 且基因检测留取标本简单方便, 无痛苦。故此检测方法可用于不典型麻疹早期诊断。 麻疹的并发症 1. 喉炎 临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征, 严重者可窒息死亡。 2. 肺炎 原发性麻疹肺炎 (由麻疹病毒直接引起) 常发生在前驱期和出疹期, 肺炎表现随皮疹消退而逐渐减轻, 大多预后良好。继发性肺炎(因其他病毒或细菌继发感染引起)则大多发生在出疹后期或退疹期, 常见的细菌性病原为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等, 易并发脓胸或脓气胸。 3. 心血管功能不全 多见于 2 岁以下小儿, 临床表现为气急、烦躁、面色苍白、青紫、四肢厥冷、脉细速、心音低钝, 皮疹不能透发或突然隐退, 肝脏可急剧肿大, 心电图检查有低电压、T 波改变、传导异常等。少数病人有心肌炎或心包炎。 4. 神经系统 (1)麻疹脑炎 发病率约为 0. 01% ~ 0. 5% , 多在出疹后 2~ 5 天再次发热, 外周血白细胞增多; 出现意识改变、惊厥、突然昏迷等症状。脑脊液改变为: 轻度单核细胞及蛋白增多, 糖正常。病死率达 10% ~25%; 存活者中 20% ~ 50% 留有运动、智力或精神上的后遗症。 (2)亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症, 表现为大脑功能的渐进性衰退, 发病率约为百万分之一, 在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史, 大部分病人在诊断后 l~ 3 年死亡。 5. 结核病情恶化 麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制, 对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失, 可持续几周, 使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎者不鲜见。 麻疹的治疗 1. 一般治疗 卧床休息, 房内保持适当的温度和湿度, 有畏光症状时房内光线要柔和; 给予容易消化的富有营养的食物, 补充足量水分; 保持皮肤、黏膜清洁。 2. 对症治疗 高热时可用小量退热剂; 烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂; 剧咳时用镇咳祛痰剂; 继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素 A 需要量大, 应适当补充。可单用芫荽 15 g 煎服或擦洗躯干、四肢, 以助透疹, 但须注意保暖。 3. 并发症治疗 同内科疾病处理。 控制措施 1. 预防措施 (1)健康教育 麻疹传播途径较难控制, 大多数易感者在患者隔离前已受到感染, 对患者的隔离只能起到一般的作用。重点放在提高易感人群的免疫力。 (2)免疫接种 被动免疫: 丙种球蛋白和胎盘球蛋白可以在短期内预防麻疹, 接触者早期注射可防止发病, 稍晚只能减轻发病。已接触麻疹病毒 6 天后注射无效。由于自动免疫的成功和血液制品性疾病的传播, 被动免疫应用已大为减少。 自动免疫: 麻疹免疫策略在我国定为 8 个月初种, 7 岁复种。但各省根据各自的经济情况和发病情况制定了不同的复种年龄标准。疫苗免疫的效果从强度与持久性都不如自然感染, 一部分可以转阴而患麻疹, 而不少人在人工免疫下降到一定水平时再接触野毒株获得隐性感染使免疫得到加强。 疫苗有一定不良反应, 但过度减毒的疫苗免疫效果不理想。免疫抑制者和孕妇为接种麻疹疫苗禁忌证。 2. 病人、接触者的管理 对病人早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗, 隔离至疗后 5 天。对接触者接种麻疹活疫苗或丙球, 进行医学观察, 必要时隔离, 检疫期为 21 天。 3. 流行期措施 针对传染源传播途径和易感人群三个环节, 针对传播途径主要是保持公共场所的空气流通, 空气消毒, 重点措施是及早给予一定年龄范围易感者的应急接种, 阻断流行。
特殊人群乙肝如何进行抗病毒治疗? 2015-12-31 医学界感染频道 本内容选自《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版),《2015版APASL 慢乙肝防治指南》,《EASL慢乙肝处理临床实践指南》,《2015年AASLD指南:慢性乙型肝炎的治疗》,《WHO慢性乙型肝炎预防、关怀和治疗指南》。 一、妊娠期妇女 乙肝抗病毒药物的妊娠分级: LAM、ADV、ETV: C级 LdT、TDF: B级 (1)育龄妇女怀孕前有治疗适应症患者 应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗,以期在孕前6个月完成治疗(中国)。干扰素治疗有固定疗程,可选用IFN-a,但治疗期间需避孕(APASL)。 (2)妊娠期抗病毒药物选择 对于妊娠期间需进行抗病毒治疗的CHB患者,可以选用TDF或LdT抗病毒治疗(中国)。TDF因有更多试验数据而被多个指南列为一线推荐。 (3)妊娠期抗病毒治疗减少垂直传播风险 免疫耐受期妊娠患者血清HBeAg和HBV-DNA高载量是母婴传播的高危因素之一,研究提示抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。未接受抗病毒治疗的怀孕妇女若HBV DNA 载量>2*10^6 IU/ml(中国)、>10^6~10^7 IU/ml (APASL、EASL)、>2*10^5 IU/ml (AASLD),在与患者充分沟通、知情同意的基础上,可于妊娠第24~28周(中国)或28~32周(APASL, AASLD)或最后三个月(EASL)开始给予抗病毒治疗。可选用LdT,TDF, 或LAM。可于产后~3个月停药,并加强随访和监测。WHO指南则因目前积累证据不足,不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。 (4)抗病毒治疗中意外妊娠 中国指南对于应用IFN-α抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,建议终止妊娠 。其他指南仅提示将IFN和NAs妊娠C级药物改为NAs妊娠B级药物,未提终止妊娠。但因IFN有抑制增殖作用,因此在IFN治疗期间应采取避孕措施(APASL)。 (5)男性患者抗病毒药物的生殖毒性 应用IFN-α治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑生育。应用NAs抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响,患者经充分沟通的情况后可考虑生育(中国)。 二、哺乳期妇女 (1)未抗病毒治疗的哺乳期妇女 虽然可在母乳中检测到HBsAg,但只要新生儿接受了正规的免疫预防,无哺乳禁忌症。 (2)采用NAs抗病毒治疗的哺乳期妇女 NAs的哺乳级别尚未确定,对新生儿影响不详,多个指南意见尚未统一。APASL不建议服用药物期间哺乳。WHO则无明文禁止。 三、 儿童患者(12个月、 LAM>3岁, ADV 或TDF >12岁,ETV>16岁。因有确切疗程,首先推荐IFN-α应用于HBeAg(+)患儿。 AASLD: IFN-α-2b >1岁、LAM >2岁、 ETV >2岁、ADV>12岁、TDF>12岁。 WHO: 对于有抗病毒指征的>12岁的儿童慢性乙肝患者,推荐TDF或ETV,2~11岁推荐ETV。 (2)推荐剂量 IFN-α儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次3~6 MU/m2。 NAs药物 LAM: 3 mg/kg qd 最高剂量:100 mg qd 其他: 四、肾功能不全患者 (1)药物选择 对于已经存在肾脏疾患及高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用ADV或TDF。有研究提示,LdT可能具有改善GFR的作用对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用LdT或ETV治疗。IFN-α可用于肾功能不全者(WHO),但不能用于移植患者(APASL)。TDF未推荐于Ccr100 mIU/ml,1年后可停止使用。 附: 缩写: LAM 拉米夫定 ADV 阿德福韦 LdT 替比夫定 ETV 恩替卡韦 TDF 替诺福韦 NAs 核苷类似物 IFN 干扰素 CHB 慢性乙肝 HBIG 乙肝免疫球蛋白 中国:《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版) APASL:《2015版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南》 EASL:《欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南》 AASLD:《2015年美国肝病研究学会指南:慢性乙型肝炎的治疗》 WHO:《世界卫生组织慢性乙型肝炎预防、关怀和治疗指南》