Weir 博士近期在 Nature 杂志上发文,对炎症是否可以引起前列腺癌进行了探讨。 显微镜下观察前列腺癌组织时,经常看到一种奇怪现象:除了癌细胞和一些异常癌前细胞,还有一种看起来蔫蔫的、一副病态的细胞,这种细胞能快速分裂、周边是长期存在的炎症。这绝不是偶然现象,这种现象在前列腺炎、前列腺癌的患者身上很常见。 霍普金大学医学院的病理学家和肿瘤学家 Marzo 博士怀疑炎症既可能是前列腺癌的原因也可能是前列腺癌的症状,目前这种支持这种观点的人不断增加。如果真是这样,也许有一天只需降低机体免疫反应或许就可治疗或预防前列腺癌。 炎症是把双刃剑 免疫系统是个善变的家伙,它能保护机体免受病原体侵犯,将蠢蠢欲动的癌前细胞扼杀;但炎症是机体免疫的作用中心,当控制病原体时,炎症也能对机体产生不必要的损害,所以它是一把「双刃剑」。 过去 20 年里科学家们开始尝试明确慢性炎症究竟如何导致肿瘤。经典范例是胃癌,幽门螺杆菌持续感染可导致胃癌,炎症在肝癌、结肠癌和膀胱癌中似乎也起到了一定作用。 科罗拉罗刹安舒茨医学院的病理学家 Lucia 教授认为大约有 1/5 的癌症要归因于炎症。 来自动物和人类的研究结果显示炎症可能也是前列腺癌的病因,只是目前缺乏明确的证据,因为大部分研究标本都是人离体前列腺标本,最常见原因是因 PSA 增高进行的活检。 PSA 由前列腺产生,浓度增高表示可能患有前列腺癌,但单纯慢性炎症也可导致 PSA 升高,所以患前列腺炎症的男性接受活检的可能性更大,有更多机会发现被忽略的小肿瘤。 Marzo 医师和其同事为了避免这种确认偏倚,采纳了前列腺癌预防试验的研究数据,该试验的研究时间为 1993~2004 年,研究目的是明确非那雄胺能否预防前列腺癌。无论 PSA 水平如何,所有研究期间未行活检的参试者在研究结束后都要进行活检。 试验中共有 400 名男性接受安慰剂治疗,其中一半曾诊断为前列腺癌。通过对非癌性前列腺组织标本的研究发现:78% 未患前列腺癌患者的标本存在炎症,而前列腺癌患者标本中炎症更常见,约 86%,侵袭性更强的高级别前列腺癌患者中则达 88%,这就说明前列腺癌和炎症间存在关联,随着炎症增加,发生癌症特别是高级别癌症的风险增加。 尽管 Marzo 医师的研究证实了炎症和前列腺癌间的关系,但它不能回答究竟哪个是因哪个是果,也不能回答如果去除炎症,是否会降低前列腺癌风险。 感染与饮食 如果炎症确实有助于前列腺癌的发生发展,那么原因是什么?感染可能首当其冲。早在上世纪 50 年代的研究就发现未接受割礼的男性前列腺癌更常见,因此提出前列腺癌可能是由性传播病原体促发,这种病原体在未接受割礼男性中更易发现。以人群为础的研究支持这一假说,特别是淋病、衣原体和滴虫感染与前列腺癌风险增加有关。 虽然这类感染现在可以通过抗菌素迅速控制,但啮齿类动物试验模型显示短期感染即可引发长期炎症反应。霍普金斯大学医学院的病理学家 Sfanos 教授发现将大鼠或小鼠的前列腺细菌感染清除后,腺体内的炎症在动物的余生中仍持续存在,即使单次感染也可导致慢性炎症反应。 性传播细菌和原生菌并不是唯一可侵入前列腺的病原体,由于尿道通过前列腺,前列腺还极有可能持续暴露于微生物。Sfanos 证实与尿路感染有关的大肠杆菌能在啮齿类动物前列腺中导致炎症反应。与皮肤痤疮有关的痤疮丙酸杆菌也能导致前列腺炎症反应:炎症性前列腺组织中可以培养出痤疮丙酸杆菌,这使得人们发现有严重痤疮史的男性死于前列腺癌的风险明显增高。 霍普金斯公共健康学院的 Platz 教授认为,除了感染可能导致前列腺慢性炎症外,饮食也可能是原因之一。研究发现某些特定食物可能会增加或降低前列腺癌发生风险,如富含红肉的饮食(尤其是烧焦的肉)似乎增加前列腺癌风险。Marzo 和其同事发现 PhIP(致癌复合物,全熟肉类中很丰富)饲喂大鼠,前列腺腹侧叶炎症细胞增多,容易发生癌症。 流病学研究显示,具有抗炎症作用的食物如黄豆和绿茶的食物与较低的前列腺癌发生率相关。 Marzo 认为很多因素综合在一起可能是导致前列腺慢性炎症的原因,有些因素具有靶向前列腺的能力,感染性因素和饮食因素就可能是互相联合靶向前列腺并导致前列腺癌的原因。 致癌物的泄漏 Marzo 称那些蔫蔫的、一副病态的细胞为增殖性炎症性萎缩(PIA)。在注意到 PIA 后 Marzo 开始研究前列腺炎症,他发现 PIA 损害中的细胞增殖速度几乎与癌细胞一致,有时 PIA 细胞还与来自前列腺上皮内肿瘤(PIN,通常认为是前列腺癌前病变)的异常细胞相融合,同时 PIA 周边也有慢性炎症征象。总之看起来炎症是最初的表现,然后导致损害的发生。 1.jpg 图 增殖性炎症性萎缩可能是前列腺癌或前列腺上皮内肿瘤的前体,这种损害多与慢性炎症相关。 炎症细胞能产生导致 DNA 损害的氧化物,并分泌一些传导信号的细胞因子,这些细胞因子对周围细胞的调节非常重要,能促进周边细胞增殖。换言之当存在氧化应激时,PIA、PIN 和炎症细胞混杂处存在遗传学不稳定性和失控的细胞分裂,导致癌症生成第一步。并不是所有炎症细胞都具有抗癌作用,只有部分炎症细胞能阻止癌前损害蔓延,这点仍需进一步明确。 有一种细胞因子叫做生长分化因子(GDF-15),具有调节炎症的作用,能减缓动物结肠肿瘤生长,健康前列腺组织中很常见,而慢性炎症性前列腺标本中很少见,因此 GDF-15 可能在炎症中起到开关作用,对前列腺具有一定保护作用,如果 GDF-15 受抑,就会产生慢性炎症。此外 GDF-15 也可能抑制某些炎症细胞产生的促肿瘤因子,可能对预防前列腺癌有帮助。 可以通过计数和定位前列腺中不同炎症细胞的类型来探讨炎症细胞增加前列腺癌发生的可能风险,首先从已证实与其它癌症发生有关的炎症细胞开始。研究者希望这项工作能够提示哪些炎症细胞对身体有害,哪些对身体有保护作用,明确哪些炎症细胞联合有益,哪些细胞的汇集有害、使癌症发展至更晚期阶段。 医师可以通过体检化验检查来明确癌症患者的前列腺组织中有哪些免疫细胞,此外还要明确哪种类型炎症细胞或更多类型的免疫细胞是否具有预后价值,如果能够提示预后就有可能指导随访检查。
小儿包茎指小孩出生时阴茎头不能外露,到三四岁时,由于阴茎和龟头的生长和间断的勃起,包皮口逐渐扩大,包皮即可上翻露出阴茎头。90%新生儿都有包茎,随着年龄的增长,绝大部分孩子在三四岁后能露出阴茎头,若此时不能露出,大约5岁前后也会随着阴茎的发育露出。如出现包皮口狭小,尿道排尿困难,尿流缓慢,包皮膨起,包皮内遗留一些残存尿,随着时间的推移,加上积存的皮脂分泌物和上皮脱屑,容易滋生细菌,长时间反复炎症,会使包皮和阴茎头发生粘连,形成包皮龟头炎。 小儿包皮或者包茎最常出现炎性反应,炎症一般分为2种,一种是有菌性炎症,由于排尿不畅,尿液潴留,细菌滋生,出现红、肿、热、痛,有脓性分泌物;另一种是由于排尿不畅,尿液里一些钙盐等成分沉积,形成尿垢,这些成分刺激会引起过敏性炎症,也叫非特异性炎症。长期反复的炎症可导致阴茎头和包皮粘连,致使其更加不容易分离,进而形成结石;由于阴茎头不能暴露,也会影响阴茎的发育。 判断包茎的方法 在阴茎局部涂抹肥皂,润滑内外,左手固定阴茎体,右手由包皮口向阴茎根部推且翻转包皮,若出现包皮与阴茎头粘连或者包皮口过小,不能顺利翻转露出阴茎头,则为包茎。 有2种情况与包茎很相似 隐匿性阴茎 因为耻骨前脂肪堆积,阴茎被隐藏在脂肪垫中,往后推脂肪垫能显露阴茎头。 包皮过长 阴茎充血勃起状态下,包皮覆盖龟头,不能露出,手法可以翻转露出。 手术治疗是有适应证的 有的患儿家长因担心孩子的健康,急切地想手术治疗,以达到治愈的目的。其实,并不是所有的患儿都适合手术治疗,针对不同的情况应采取不同的方法。 等待观察 幼儿年龄<3岁,或>3岁但无感染等临床症状,等待观察。 包皮口扩张法 用血管钳将包皮口扩大,同时将粘连处分离,直至包皮完全翻转,露出龟头和系带。 手术(包皮环切术) 手术适应证: ①包皮口有纤维性狭窄环; ②反复发作的阴茎头包皮炎; ③包皮口重度狭窄,包皮不能退缩露出阴茎头。 包皮环切术后注意事项: ①术后休息1~2 d,尽量少走动,卧床休息,防止术后出血、感染; ②术后伤口应清洁干燥,防止小便时弄湿纱布; ③如果出现术后肿痛出血,可以局部冷敷加压止血,出血严重时,应及时到医院就诊; ④一般3~4 d换药1次,过后可正常活动,如果术后出3 d内出血量较多则应及时换药1次; ⑤因为术后纱布缠绕,小儿会感觉不适,一定要注意阻止其手撕纱布,引起伤口开裂出血; ⑥术后可能会出现阴茎头部不适,一般1周后这种现象会自然消失; ⑦饮食方面应尽量吃清淡食物,少吃辛辣、刺激性强的食物。
精索静脉曲张指的是精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲,可分为原发性和继发性,临床以原发性为多见。原发性精索静脉曲张多见于青壮年,且以左侧发病为多。 一、病因 1)原发性精索静脉曲张 主要是因精索内静脉静脉瓣发育不全,静脉从壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因所致。原发性精索静脉曲张左侧明显高于右侧原因包括:a.左侧精索静脉比右侧长8~10cm;b.左侧精索静脉压大于右侧;c.左精索内静脉呈直角注入左肾静脉;d.左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间; e.左精索内静脉下段位于乙状结肠后面等。上述解剖结构使得左精索内静脉容易受压,并增加静脉回流阻力。 2)继发性精索静脉曲张 多是因为腹膜后肿瘤、肾肿瘤等压迫精索内静脉,或下腔静脉、肾静脉癌栓,使静脉回流受阻所致等。 二、病理生理 临床通常认为精索静脉曲张会影响生育,为男性不育的主要原因之一,目前,相关报道并不一致,并发男性不育率为15%~40%,但其原因至今未完全阐明。原发性精索静脉曲张导致精液质量下降主要是因为: 1)局部温度升高,睾丸组织内CO2蓄积,血液内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加等,进而影响睾丸的生精功能。 2)双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支,也会使健侧的睾丸生精功能受到影响,从而导致男性精液质量下降
历史渊源 圣经《创世纪》中,上帝与亚伯拉罕立约,要求他和家里的所有男性后代都行割礼。从此,在笃信犹太教的家庭里,男孩出生第8天时都要割掉一圈儿包皮,这已经成了犹太男子的标志。在基督教和伊斯兰教信徒中,多数人会遵循教义切除包皮,实际范围内美国、英国等西方国家,埃及、阿拉伯等伊斯兰国家均提倡切除包皮。 东亚地区中,随着西方文明的传入,切除包皮这一医学预防措施也随之传入,在韩国、日本、台湾、香港等发达地区,也均有切除包皮传统。 天朝数据 从1997年-2007年发表的研究报告中看,中国不同地区的城市男性中,包皮过长的占43%,包茎的有9%,应该做包皮环切手术的比例非常高,而实际上他们的手术率只有2.7%。 什么样该割,什么样不该割? 这个标准很重要: 1、包茎:包皮口狭窄,龟头无法暴露。必须割! 包皮内无法清洗,包皮垢堆积,反复炎症,无法性生活。 2、包皮过长:勃起时仍包裹龟头,但可手动剥下。必须割! 平时细菌聚集,且容易传染性伙伴。 3、包皮过长:勃起可露出龟头,自然状态包裹。可选择割! 必须每日清洗,年龄大后容易反复炎症。 4、正常:自然状态龟头可外露。无需割! 切除包皮就是为了达到这状态。 包皮的作用 包皮对于生活在深山老林里的原始人挺有用,毕竟翻山越岭钻草丛碰伤那话儿不得了,但对于不再进行狩猎活动、又有裤子穿的现代人而言,它那点保护作用已经没啥意义了。 为啥要割? 现在包皮反而成了个大问题:由于包皮内部有大量皮脂腺,分泌物会变得臭烘烘的,形成包皮垢堆积,再加上与尿道口接近,保持这个部位的清洁卫生可就成了件麻烦的差事。小孩子不懂事,没有大人替他们操心的话很难做到时常清洗,而就算是成年男性,其清洁意识也是堪忧。这个重要部位一脏,许多问题可就来了。 1、包皮垢加之细菌刺激,使包皮龟头炎反复发作,包皮粘连,炎症刺激下包皮形成狭窄环。细菌逆行向上,造成尿道感染、前列腺炎,甚至影响生育。 2、性生活不和谐,包皮包裹使得龟头敏感,更容易发生早泄,切除包皮后龟头暴露摩擦,降低敏感度。同时勃起后龟头让无法自然完全暴露,容易在性生活引起系带撕裂或包皮出血,而包茎患者将无法暴露龟头,严重影响快感。 3、医学研究已证实,包皮垢刺激使阴茎癌的诱因,因此切除包皮是减少阴茎癌发生的预防手段。同时也是预防HIV艾滋病传播的有效手段,因为性生活过程中包皮过长引发的撕裂使HIV病毒更容易传播。 4、让老婆跟着受罪,阴道炎的发生跟不洁性行为有很大关系,男的不卫生也污染女性了。同时人乳头瘤病毒是诱发宫颈癌直接因素,而很多女性是由于男性不卫生的生殖器传染给女性的。 为啥不割? 反对割包皮的人,很多坚信包皮具有丰富的神经,增加快感,这个目前没有医学证实,阴茎上丰富的神经分布在龟头和系带处,貌似跟包皮关系不大。 很多网友受到度娘和小广告的影响,跑到坑人的私人医院,花很多钱,又耽误时间,还没少受罪。 更多的人是担心手术的痛苦和风险,毕竟,任何手术都有风险。很多人不好意思请一个星期假去做手术,宁可自己难受,也得要面子。 现在,无痛手术,三天上班 现在包皮环切术已经很成熟,最好的包皮环切缝合器技术使用一次性自动化手术器械,不仅痛苦小,而且恢复快,最快休息两三天即可上班了,不用换药拆线,自动脱落。周四或周五去做,休息个周末,下周即可上班,对工作生活基本没啥影响。 行动吧,为了你和你的家人的健康!
尿路感染(UTI)不仅对患者的健康造成了严重影响,也给社会带来了极大的负担。同时 UTI 也是医疗相关感染中最常见的类型。大肠杆菌是非复杂性 UTI 中最常见的病原体,此外其他的肠杆菌、肠球菌以及绿脓杆菌感染也会发生。 然而随着抗生素的使用,微生物耐药也在迅速增加,特别是对广谱抗生素抵抗的增加。因此针对 UTIs,特别是非复杂性和无症状细菌尿的患者,必须限制抗生素的使用尤其是氟喹诺酮类及头孢菌素类药物。 定义和分类 出于临床实际的考虑,同时根据症状发生部位和潜在的危险因素,UTI 和男性生殖道感染可分为表 1 中的几类。 表 1:UTI 和男性生殖道感染分类 无症状性细菌尿(ABU) ABU 是指病人清洁中段尿细菌定量培养连续 2 次大于 105/ml,且 2 次菌种相同而无任何尿路感染的症状。ABU 不应该看作是感染,更多的可认为它是一种共生定殖状态,在一些临床情况下也可作为一种危险因素。因此 ABU 可无需治疗和筛查,一些证据表明 ABU 在复发性 UTI 中甚至可以起保护作用。 脓尿 脓尿是指新鲜离心尿液每高倍镜视野或每 mm3 未离心尿中白细胞超过 10 个。作为常规检查,也可以用试纸法检测是否存在脓尿,包括白细胞酯酶活性检测以及血红蛋白和亚硝酸盐评估。 前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的分类 推荐使用 NIDDK/NIH 的分类方法(表 2),该分类只包含了急性和慢性细菌性前列腺炎。 表 2:NIDDK/NIH 前列腺炎分类 附睾炎,睾丸炎 大部分附睾炎,伴或不伴睾丸炎是由常见的尿路病原体造成的。膀胱出口梗阻和泌尿生殖畸形是其危险因素。对于年轻男性人群,常考虑衣原体感染。 诊断 一般性 UTI 常规诊断包括病史、症状评估、体格检查以及尿试纸分析,包括白细胞、红细胞及亚硝酸反应。除了绝经前女性偶发的非复杂性的膀胱炎,其他所有类型的 UTI 都应进行尿培养以便调整抗生素的使用。 肾盂肾炎 急性肾盂肾炎主要表现为胁腹疼痛,恶心呕吐,发热(>38℃),肋椎角压痛等症状,同时可能伴或不伴膀胱炎症状。此外,还需进一步评估以排除上尿路梗阻及结石的可能。 尿道炎 症状性尿道炎主要表现为尿痛及尿道排脓。若尿道分泌物革兰染色或尿道涂片显示每高倍镜视野(HPF,×1000)白细胞超过 5 个,考虑化脓性尿道炎。如果是淋病,则需注意淋球菌为革兰染色阴性双球菌。初次尿液样本中白细胞酯酶活性检测阳性或每 HPF(×400)白细胞超过 10 个具有诊断意义。 细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎是一种常见的前列腺发热性感染,诊断主要依据临床表现及尿培养结果。慢性细菌性前列腺炎则通常表现为症状反复发作及 UTI 症状。对于有前列腺炎样症状的患者,此时需要区分细菌性前列腺炎和 CPPS。如果能够排除急性 UTI 和 STD,那么最好的区分方法便是 Meares-Stamey 尿四杯法培养。 治疗 UTI 的治疗取决于各种因素,表 3、表 4 总结了各种不同情况下最常见的病菌、抗菌药物以及治疗时间。 表 3:抗菌治疗的建议 表 4:男性附属腺体感染总结 1. 尿道炎 淋病的一线治疗为头孢曲松钠 1.0 g iv/im 联合阿奇霉素 1.0~1.5 g p.o.SD。二线治疗包括头孢克肟 400 mg p.o. SD;阿奇霉素 1.5 g p.o. SD;头孢呋辛 400 mg p.o. SD;环丙沙星 500 mg p.o. SD;左氧氟沙星 250 mg p.o. SD。 由于淋病通常还伴随着衣原体感染,所以还需进行抗衣原体治疗。衣原体感染的一线治疗为阿奇霉素 1.5 g 单剂量口服或多西环素 100 mg bid,治疗 7-14 天。二线治疗包括口服红霉素 500 mg qid,持续 7 天;氧氟沙星 300 mg bid 或左氧氟沙星 500 mg qd,持续 7 天。 如果治疗失败,考虑可能为阴道毛滴虫或支原体感染,此时应使用甲硝唑(2 g 单剂量口服)和红霉素(500 mg qid,口服 7 天)联合治疗。 2. 细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎的发病率正在不断上升,治疗方案主要为注射大剂量的抗生素如氨基糖苷类和青霉素类衍生物或三代头孢菌素,治疗持续至退热及感染指标恢复正常。感染不太严重时,可以口服氟喹诺酮 10-14 天。 对于慢性细菌性前列腺炎及炎症性 CPPS,应在初步诊断后口服氟喹诺酮或甲氧苄啶 2 周。2 周后患者需要进行再次评估,如果治疗前细菌培养阳性或症状得到改善,可以继续使用抗生素,整体治疗时间在 4-6 周比较合适。 3. 附睾炎,睾丸炎 抗菌治疗前首先要进行尿道拭子及中段尿培养检查。一线治疗药物应选择氟喹诺酮类,如氧氟沙星或左氧氟沙星,这些药物对衣原体反应敏感,并且组织渗透力比较高。 对于衣原体感染患者,还可以使用多西环素 200 mg/天,持续 2 周。大环内酯类也是一种可以选择的药物。此外,衣原体感染患者同时要对其性伴侣进行治疗。 特殊情况 1. 孕妇 UTI 根据尿培养结果谨慎使用孕期安全的抗生素如青霉素、头孢菌素和磷霉素等。怀孕第一个月不可使用甲氧苄啶,第三个月不可使用磺胺类药物,最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎儿葡糖-6-磷酸缺乏。 2. 儿童 UTI 治疗周期需延长至 7-10 天,避免使用对牙齿和软骨有毒副作用的四环素和氟喹诺酮类药物。 3. 年轻男性急性非复杂性 UTI 首先进行尿培养,治疗应持续至少 7 天。如果考虑细菌性前列腺炎,治疗周期应更长。 4. 因泌尿系统疾患引起的复杂性 UTI 如果要达到彻底治愈效果,必须对潜在的病因进行治疗。不管病因如何,治疗必须遵循尿培养的结果以免遗漏或诱导出耐药菌。 5. 尿脓毒症 复杂性 UTI 可发展为尿脓毒症。早期的全身炎症性反应如发热或体温过低,呼吸心跳急促,低血压,少尿及白细胞减少等可认为是多器官衰竭的征兆。除了相应的抗生素治疗,还需联合重症监护专家对患者进行维持生命治疗。必须解除任何的泌尿道梗阻。 UTI 患者的随访 1. 对于女性非复杂性 UTI 和肾盂肾炎患者的常规随访,进行症状评估和尿试纸分析就足够了。 2. 对于 2 周内复发的女性 UTI 患者,需重复尿培养及药敏测试,同时评估泌尿系统可能存在的问题。 3. 对于老年、最近出现的复发性 UTI 患者,必须对整个泌尿系统进行全面评估。 4. 对于男性 UTI,青少年男性、感染复发、肾盂肾炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎等情况下需进行泌尿系统的分析评估。 5. 对于儿童,应在 UTI 发作一次(男孩)或两次(女孩)后进行泌尿系检查,如泌尿系超声和膀胱尿道造影。 预防 UTI 复发 预防 UTI 复发须包括一下几点:(1)心理辅导及行为治疗,避免危险因素;(2)非抗菌措施;(3)预防性抗菌药物使用。尽可能去除泌尿系危险因素,及时治疗残余尿过多的情况,包括必要时清洁间歇导尿。 1. 非抗菌性预防措施 (1)激素替代:雌三醇替代,尤其对于绝经后女性(GR:C);(2)免疫活性预防:OM-89 (Urovaxom?) 疫苗,研究证实可以明显减少疾病反复发作(GR:B)。其他一些疫苗如 Urovac?、StroVac? 和 SolcoUrovac?等,也有少数研究表明其有效性(GR:C);(3)益生菌;(4)甘露糖:仅用于一些临床研究,尚需进一步证实;(4)膀胱灌注:可以灌注粘多糖(CAG)层衍生物,不过缺乏足够证据作为常规推荐治疗。 2. 抗菌性预防措施 抗菌性预防可以持续更长时间(3~6 月),只在心理辅导、行为治疗后以及非抗菌治疗失败后进行。女性复发性 UTI 治疗方案包括复方新诺明(TMP/SMX)40/200 mg 一天一次或一周三次,呋喃妥因 50 mg 或 100 mg 一天一次,磷霉素缓血酸铵 3 g 每十天一次。怀孕期间可使用头孢氨苄 125 mg 或 250 mg 或头孢克洛 250 mg,一天一次。 3. 泌尿系手术围手术期的预防性抗菌治疗 围手术期的预防性抗菌治疗主要是为了减少手术部位细菌的负载,预防症状性或发热性的泌尿生殖系感染。近年来,随着粪便菌群耐药性的不断增强(尤其是对于氟喹诺酮类),围手术期的抗菌模式也需要随之改变。表 5 总结了泌尿系手术中一些基本的预防性抗菌治疗规范。
早泄(premature ejaculation ,PE) 推荐国际性医学会(ISSM)以循证为基础的全新定义: 1.阴茎进入阴道后,射精总是或者通常大约在一分钟内(原发性), 或不足3分钟,伴明显困扰(继发性); 2.阴茎部分或完全进入阴道后,射精无法推迟; 3.伴随消极心理,如苦恼、忧虑、挫败感,避免性接触。 新近提出两种PE症状 变异性:不规律,非持续性出现,在性生活正常波动范围。 主观性:主观描述有持续或非持续射精早于预期,但潜伏期在正常范围,能够延长。 目前不归入PE。 患病率 NHSLS (美国)研究显示,按不同年龄分组,PE患病率分别为30%(18 -29岁),32%(30 -39 岁),28%(40 -49 岁)和55%(50 -59 岁)。该统计患病率较高,还可能与问卷设计(“是/否”式二选一)和研究对象选择有关。欧洲Waldinger 按PE四个类型统计结果为,原发性2.3%,继发性3.9% ,变异性 8.5% , PE样勃起功能障碍5.1% 。大样本调查显示,原发性和继发性PE发病率为5%,与5%人群的射精潜伏期少于2分钟结果一致。 病因 不明确。生理心理学假说如焦虑、阴茎头过于敏感,5 - HT 受体功能障碍。目前支持上述理论的资料有限。 危险因素 ED 中伴随焦虑较多,PE的比例也较高。但和ED不同,PE发生率与年龄不相关。 种族 在黑人、西班牙裔男子和伊斯兰人更常见。 教育 在教育程度低发病偏高。 其他 遗传、全身健康不佳、肥胖、前列腺炎、甲状腺激素紊乱,心理因素、和压力过大,有性经历创伤史等。 婚姻或收入无明显影响。 影响生活质量的 无法从性生活获得放松和愉悦感,会降低性生活的频度,信心不足,妨碍和伴侣关系人际交往,能导致烦恼、焦虑、尴尬和沮丧。其负面影响不局限于该病本身。 尽管PE严重影响心理和生活品质,求医只占少数。 诊断 根据病史和性生活史判断。若考虑PE,再以原发性或继发性归类。留意是为情境性(特定环境或特定伴侣)还是持续出现。 注意其射精潜伏期,性刺激强弱,对生活质量响,以及有无不当使用药物和毒品。 特别注意区分PE和ED 。许多ED患者, 因为勃起障碍引起焦虑而发生PE。还有些病人,将过早射精后的阴茎疲软视为ED,实际是PE。 PE四要素 ?阴茎置入阴道后的射精潜伏期(IELT ) ?射精自控 ?相关苦恼 ?妨碍交往 阴道射精潜伏期(IELT )测定 IELT在PE与健康人有重叠区,不能作为诊断的唯一根据。秒表计时会明显影响射精自控力,对PE相关的苦恼或性生活满意度影响则较小。 临床实践中,根据自我评估和秒表计时诊断PE,敏感性和特异性均达80%。再结合射精自控力和性交满意度,诊断特异性可提高到96%。 秒表测量IELT对诊断有重要价值。 PE评估问卷 1.PE诊断工具 更常用。11分以下可以诊断8分以下可能性较小。 2.阿拉伯PE指数评分:轻(30-26)、轻中(25-20)、中(14-19)、重(7-13)度。 体检 发现有无神经内分泌异常,有无PE或其他性功能障碍的潜在原因,如内分泌疾病、阴茎硬结症,尿道炎或前列腺炎。 实验室检查 心理学实验室检查不是常规项目,根据病史或体检结果决定具体项目。 诊断结论 证据水平 推荐等级 PE是基于病史和性生活史。对IELT 评估,自控力和苦恼 和人际困难导致射精功能障碍进行全面评估。1a, A 评估LELT有临床价值,用秒表测量阴道内射精潜伏期是必要的。2a, B 病人自评有助于诊断。其价值需进一步资料来确证。3, C 体检确定有无解剖畸形, 有无与PE或ED性功能障碍相关的因素。3, C 实验室或神经生理检查不作为常规项目,在体检或病史异常时针对性实施。3,C 治疗原则 治疗前必须充分了解患者期望值和对治疗措施全面评估。 对于PE后果不明显患者,性心理辅导和宣教即可。 存在ED、前列腺炎时,应首先治疗。 行为治疗有其价值,适于服药副作用明显者。由于耗时,需要伴侣密切配合;长期实施有难度;长期疗效又不确定,因此不建议作为原发性PE的一线治疗。 对于原发性PE,首选药物治疗。达泊西汀是很多国家(不包括美国)唯一批准PE专用药。其他为非核准专用药,如选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),三环类氯丙咪嗪和局部外用麻醉剂,都对PE有效。 一、心理行为疗法 行为治疗主要包括西曼斯(Semans)“动-停”法和马斯特斯-约翰逊(Masers -Johnson,简介见附注1)“挤捏法”。 1.“动停”法 伴侣帮助刺激阴茎,患者感到有射精冲动时即示意停止,待冲动消失后重新开始。 2.“挤捏法 ” 在患者射精前,伴侣用手挤压龟头。 以上方法通常都需 3 个循环后再完成高潮。 3.性交前自慰 有年轻男性使用。机制为手淫法射精后阴茎敏感度下降,不应期后射精潜伏期延长。 如果存在心理因素,则相应治疗。 总体上心理行为治疗的短期成功率为50-60%。双盲随机交叉研究显示其长期效果不确定。疗效不如如氯米帕明、舍曲林 、帕罗西汀和西地那非等。 行为心理治疗联合药物的价值更大。 二、达泊西汀Dapoxetine(2008 年12 月) 为强力短效SSRI类药,是目前很多国家(不包括美国)唯一获准专用药。目前已积累6081 例资料。 特点为按需临时口服,吸收迅速,达峰时间(从药物吸收至血浆最大浓度时间)仅1.3 小时,清除迅速,24小时即清除95%(后遗效应少)。 研究显示,达泊西汀30 mg、60 毫克在性交前1 -2 小时服用。患者LELT