Weir 博士近期在 Nature 杂志上发文,对炎症是否可以引起前列腺癌进行了探讨。 显微镜下观察前列腺癌组织时,经常看到一种奇怪现象:除了癌细胞和一些异常癌前细胞,还有一种看起来蔫蔫的、一副病态的细胞,这种细胞能快速分裂、周边是长期存在的炎症。这绝不是偶然现象,这种现象在前列腺炎、前列腺癌的患者身上很常见。 霍普金大学医学院的病理学家和肿瘤学家 Marzo 博士怀疑炎症既可能是前列腺癌的原因也可能是前列腺癌的症状,目前这种支持这种观点的人不断增加。如果真是这样,也许有一天只需降低机体免疫反应或许就可治疗或预防前列腺癌。 炎症是把双刃剑 免疫系统是个善变的家伙,它能保护机体免受病原体侵犯,将蠢蠢欲动的癌前细胞扼杀;但炎症是机体免疫的作用中心,当控制病原体时,炎症也能对机体产生不必要的损害,所以它是一把「双刃剑」。 过去 20 年里科学家们开始尝试明确慢性炎症究竟如何导致肿瘤。经典范例是胃癌,幽门螺杆菌持续感染可导致胃癌,炎症在肝癌、结肠癌和膀胱癌中似乎也起到了一定作用。 科罗拉罗刹安舒茨医学院的病理学家 Lucia 教授认为大约有 1/5 的癌症要归因于炎症。 来自动物和人类的研究结果显示炎症可能也是前列腺癌的病因,只是目前缺乏明确的证据,因为大部分研究标本都是人离体前列腺标本,最常见原因是因 PSA 增高进行的活检。 PSA 由前列腺产生,浓度增高表示可能患有前列腺癌,但单纯慢性炎症也可导致 PSA 升高,所以患前列腺炎症的男性接受活检的可能性更大,有更多机会发现被忽略的小肿瘤。 Marzo 医师和其同事为了避免这种确认偏倚,采纳了前列腺癌预防试验的研究数据,该试验的研究时间为 1993~2004 年,研究目的是明确非那雄胺能否预防前列腺癌。无论 PSA 水平如何,所有研究期间未行活检的参试者在研究结束后都要进行活检。 试验中共有 400 名男性接受安慰剂治疗,其中一半曾诊断为前列腺癌。通过对非癌性前列腺组织标本的研究发现:78% 未患前列腺癌患者的标本存在炎症,而前列腺癌患者标本中炎症更常见,约 86%,侵袭性更强的高级别前列腺癌患者中则达 88%,这就说明前列腺癌和炎症间存在关联,随着炎症增加,发生癌症特别是高级别癌症的风险增加。 尽管 Marzo 医师的研究证实了炎症和前列腺癌间的关系,但它不能回答究竟哪个是因哪个是果,也不能回答如果去除炎症,是否会降低前列腺癌风险。 感染与饮食 如果炎症确实有助于前列腺癌的发生发展,那么原因是什么?感染可能首当其冲。早在上世纪 50 年代的研究就发现未接受割礼的男性前列腺癌更常见,因此提出前列腺癌可能是由性传播病原体促发,这种病原体在未接受割礼男性中更易发现。以人群为础的研究支持这一假说,特别是淋病、衣原体和滴虫感染与前列腺癌风险增加有关。 虽然这类感染现在可以通过抗菌素迅速控制,但啮齿类动物试验模型显示短期感染即可引发长期炎症反应。霍普金斯大学医学院的病理学家 Sfanos 教授发现将大鼠或小鼠的前列腺细菌感染清除后,腺体内的炎症在动物的余生中仍持续存在,即使单次感染也可导致慢性炎症反应。 性传播细菌和原生菌并不是唯一可侵入前列腺的病原体,由于尿道通过前列腺,前列腺还极有可能持续暴露于微生物。Sfanos 证实与尿路感染有关的大肠杆菌能在啮齿类动物前列腺中导致炎症反应。与皮肤痤疮有关的痤疮丙酸杆菌也能导致前列腺炎症反应:炎症性前列腺组织中可以培养出痤疮丙酸杆菌,这使得人们发现有严重痤疮史的男性死于前列腺癌的风险明显增高。 霍普金斯公共健康学院的 Platz 教授认为,除了感染可能导致前列腺慢性炎症外,饮食也可能是原因之一。研究发现某些特定食物可能会增加或降低前列腺癌发生风险,如富含红肉的饮食(尤其是烧焦的肉)似乎增加前列腺癌风险。Marzo 和其同事发现 PhIP(致癌复合物,全熟肉类中很丰富)饲喂大鼠,前列腺腹侧叶炎症细胞增多,容易发生癌症。 流病学研究显示,具有抗炎症作用的食物如黄豆和绿茶的食物与较低的前列腺癌发生率相关。 Marzo 认为很多因素综合在一起可能是导致前列腺慢性炎症的原因,有些因素具有靶向前列腺的能力,感染性因素和饮食因素就可能是互相联合靶向前列腺并导致前列腺癌的原因。 致癌物的泄漏 Marzo 称那些蔫蔫的、一副病态的细胞为增殖性炎症性萎缩(PIA)。在注意到 PIA 后 Marzo 开始研究前列腺炎症,他发现 PIA 损害中的细胞增殖速度几乎与癌细胞一致,有时 PIA 细胞还与来自前列腺上皮内肿瘤(PIN,通常认为是前列腺癌前病变)的异常细胞相融合,同时 PIA 周边也有慢性炎症征象。总之看起来炎症是最初的表现,然后导致损害的发生。 1.jpg 图 增殖性炎症性萎缩可能是前列腺癌或前列腺上皮内肿瘤的前体,这种损害多与慢性炎症相关。 炎症细胞能产生导致 DNA 损害的氧化物,并分泌一些传导信号的细胞因子,这些细胞因子对周围细胞的调节非常重要,能促进周边细胞增殖。换言之当存在氧化应激时,PIA、PIN 和炎症细胞混杂处存在遗传学不稳定性和失控的细胞分裂,导致癌症生成第一步。并不是所有炎症细胞都具有抗癌作用,只有部分炎症细胞能阻止癌前损害蔓延,这点仍需进一步明确。 有一种细胞因子叫做生长分化因子(GDF-15),具有调节炎症的作用,能减缓动物结肠肿瘤生长,健康前列腺组织中很常见,而慢性炎症性前列腺标本中很少见,因此 GDF-15 可能在炎症中起到开关作用,对前列腺具有一定保护作用,如果 GDF-15 受抑,就会产生慢性炎症。此外 GDF-15 也可能抑制某些炎症细胞产生的促肿瘤因子,可能对预防前列腺癌有帮助。 可以通过计数和定位前列腺中不同炎症细胞的类型来探讨炎症细胞增加前列腺癌发生的可能风险,首先从已证实与其它癌症发生有关的炎症细胞开始。研究者希望这项工作能够提示哪些炎症细胞对身体有害,哪些对身体有保护作用,明确哪些炎症细胞联合有益,哪些细胞的汇集有害、使癌症发展至更晚期阶段。 医师可以通过体检化验检查来明确癌症患者的前列腺组织中有哪些免疫细胞,此外还要明确哪种类型炎症细胞或更多类型的免疫细胞是否具有预后价值,如果能够提示预后就有可能指导随访检查。
经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析及防治杨金辉白铁男*韩瑞发卢炳新庄士超[摘要]目的:分析探讨经尿道前列腺电切(TURP)术后导致尿道狭窄的高危因素,以及相应的防治方法。方法:回顾分析我院2004年6月至2007年9月施行的418例经尿道前列腺电切术患者的临床资料和手术方法,统计分析TURP病例中尿道狭窄的发生率、高危因素以及防治方法,对22例TURP术后并发尿道狭窄患者定期行尿道扩张术、尿道冷刀内切开术等方法治疗,随访观察其治疗效果。结果:本组418例患者中发生尿道狭窄22例,占5.3%,术后随访2-24个月,平均7.8个月。其中前尿道狭窄12例,后尿道狭窄10例;行单纯尿道扩张术14例,治愈12例,失败2例,改尿道内切开术加尿道扩张术后治愈;尿道内切开加尿道扩张术4例均治愈;膀胱颈挛缩者4例,均行经尿道膀胱颈电切术,1次手术治愈3例,2次手术治愈1例。结论:尿道狭窄为TURP术后最常见的远期并发症,多发生于术后1-3个月后,尿道狭窄的发生与术中操作及术后管理不当、泌尿系感染、术后留置尿管时间过长等因素有密切关系,定期尿道扩张和尿道内切开术仍是目前治疗TURP尿道狭窄的有效方法,术后定期密切随访和早期治疗是治愈的关键。[关键词]良性前列腺增生症经尿道前列腺电切术尿道狭窄TreatmentandpreventionofurethralstricturefollowingtransurethralresectionoftheprostateYangJinhui,BaiTienan△,HanRuifaZhuangShichaoDepartmentofUrology,SecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,TianjinInstituteofUrology,Tianjin300211,China△Correspondingauthor:BaiTienan,E-mail:danceryjh@163.comTel:13682035943AbstractObjective:Toanalyzeandinvestigatethecausesinthedevelopmentofurethralstricturepost-transurethralresectionoftheprostate(TURP)onBPHpatientsanditsmanagementmeasures.Methods:Aretrospectivestudyof418patientssubjectedtoTURPfound22patientswithurethralstricture.Thehigh-riskfactors,preventivemeasuresandthetreatmentofurethralstricturesecondarytoTURPwereanalyzed.Thesurgeryofperiodicurethraldilationsandvisualinternalurethrotomyetalwereperformed.22patientswerefollowedupfor4~24months(themeantimewas7.8months).Results:22patients(5.3%)haddevelopedclinicalurethralstricture,includinganteriorurethralstricturesof12patients(54.5%)andposteriorurethralstricturesin10patients(45.5%).Ofthem,14casesunderwentperiodicurethraldilations,inthemonly2hadfailure,thenturningtovisualinternalurethrotomy.4casesunderwentinternalurethrotomyplusdilationandallwerecured.4casesofbladderneckcontractureunderwenttransurethralresectionofbladderneckscartissueand3caseswerecuredafterthefirstsurgery.Conclusions:Post-TURPurethralstricturesaremainlyoccurredintheorificeandanteriorurethra.Thecommoncauseswereurinaryinfection,operativeinjuries,overlongofdrainagetimeoftransurethralcatheteretal.Urethraldilatationand/ortransurethralincisionasthetreatmentstrategiesarerecommended.Closefollow-upandearlyeffectivetreatmentareimportant.KeywordsBenignprostatichyperplasiaUrethralstrictureTransurethralresectionofprostate前列腺增生症是常见的老年男性疾病,随着人们生活方式的变化以及社会人口老龄化的发展,其发病率亦呈上升之势。目前,在众多前列腺增生症的治疗方法中,经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostate,TURP)仍占据重要地位,其“金标准”地位仍未改变[1]。尽管如此,TURP术仍有一定的并发症,其中尿道狭窄即是较常见的问题,严重影响了病人的生活质量。我们对2004年1月至2007年6月在我院住院并行TURP治疗前列腺增生症的418例患者进行了回顾性分析,共有22例患者术后出现尿道狭窄,现就其产生原因及防治体会报告如下。1对象与方法1.1临床资料本组22例,年龄52~82岁,平均70.3岁。术前均根据其临床症状、指肛检查、泌尿系B超及尿流动力学等检查诊断为前列腺增生症。术后一周拔除尿管,均排尿通畅,出院2~24月(平均7.8月)后出现排尿费力、尿滴沥等尿路梗阻症状,经B超、尿流动力学、尿道造影及尿道镜等检查诊断为尿道狭窄。在这22例患者中,其中尿道外口狭窄10例,海绵体部尿道2例,球膜部尿道狭窄6例,膀胱颈挛缩4例。1.2治疗方法1.2.1单纯尿道扩张术:对10例尿道外口狭窄、2例海绵体部尿道狭窄以及2例狭窄段较短且狭窄段尚有造影剂通过的球膜部狭窄患者行定期单纯尿道扩张术。每周1次,6~8次后症状改善者改为每2周1次,直至排尿通畅。1.2.2尿道内切开术加尿道扩张术:对4例球膜部尿道狭窄段较长但仍有造影剂通过的患者,在椎管内麻醉下,以F4输尿管导管引导进行尿道冷刀内切开术,将增生疤痕组织完全切除,尿道探子扩张尿道至24F,避免损伤尿道外括约肌及直肠,术后留置导尿管并预防性抗炎治疗,4周后拔出导尿管,定期行尿道扩张术并复查,直至排尿顺畅。1.2.3经尿道膀胱颈电切术:对4例膀胱颈挛缩患者,在椎管内麻醉下,将电切镜置于尿道外括约肌上方,以电刀于12点或3点处切开,再将瘢痕组织彻底切除,留置导尿管2周并预防性抗炎治疗,根据患者情况可定期扩张尿道。1.3临床治愈标准术后或尿道扩张停止后,患者自行排尿通畅,18~22F尿道探子能顺利进入膀胱,随访半年以上无复发。2结果本组22例,治疗后随访2-24个月。行单纯尿道扩张术的14例患者中,4~6个月治愈者12例(85.7%),失败的2例改行尿道冷刀内切开加尿道扩张后治愈;4例(不包括单纯尿道扩张术失败的2例)尿道内切开术加尿道扩张术治疗后均治愈;膀胱颈挛缩者4例,均行经尿道膀胱颈电切术,1次手术治愈3例,2次手术治愈1例。所有患者均未出现尿失禁及直肠损伤。3讨论对于罹患前列腺增生症的患者,经尿道前列腺电切术(TURP)仍是长期改善排尿症状的首选治疗措施。其治愈率对同年龄段的患者而言,与前列腺开放切除术相近[2-3]。然而,TURP术也伴随有一定的并发症,尿道狭窄是最常见的远期并发症[4],严重影响患者的生活质量。据相关文献报道,TURP术后尿道狭窄的总体发生率为1.8%~6.9%不等[5],本组发生率5.3%。TURP术后尿道狭窄多发生于1-3个月之后,其发生部位可位于尿道外口、舟状窝、尿道球膜部以及前列腺部等,膀胱颈部挛缩也可归为术后尿道狭窄,本资料显示术后尿道狭窄最多发生于尿道外口(45.5%)。其主要表现主要为下尿路梗阻症状如尿线变细、排尿不畅甚至尿潴留等,了解并尽量避免此并发症的发生对缓解病人痛苦显得十分重要。3.1TURP术后尿道狭窄发生的高危因素3.1.1术前因素:反复导尿、尿路感染等各种原因导致的尿道畸形、炎症或狭窄。3.1.2术中因素:①术中因先前尿道狭窄等原因应用尿道探子扩张尿道造成尿道粘膜损伤、炎症甚至假道等;②强力插入较粗的电切镜鞘以及润滑不足,尿道损伤就几乎难以避免,尿道外口及舟状窝部容易受累;③电切时高热及杂散射频电流等对尿道黏膜的损伤,电切环绝缘性差以及使用非传导性的润滑剂均可能会加重尿道损伤的发生[6];④术中麻醉欠佳,电切时间过长以及术中操作不当等。3.1.3术后因素:①术后导尿管牵拉过度,或以纱布结扎于导尿管,将阴茎缩短而未及时松开造成尿道黏膜的缺血性损伤;②术后导尿管留置时间过长;③术后引流不畅、膀胱填塞等需要反复更换尿管以及需行尿道扩张等均可能会产生新的尿道损伤;④术后尿路感染及合并膀胱癌者膀胱灌注化疗药物对尿道黏膜的刺激。3.2TURP术后尿道狭窄的预防3.2.1对于存在术前高危因素的患者,应注意做到诊断全面,处理适当。术前要通过详细询问病史及仔细体格检查来评价患者的全身状况,对于已经存在尿道狭窄及瘢痕的应进一步行尿道造影等明确病变的性质、程度及范围,从而制定妥善的手术治疗方案。术前存在尿路感染证据的患者需要积极控制感染。资料显示,在患前列腺增生症的病人中有高达25%的患者术前即存在尿路感染的证据[7]。因此,术前全身性应用抗生素显得必要且合理,对于术前即已留置导尿管的病人,无论其尿培养结果如何,均应常规应用广谱抗生素,已经有药敏试验的则应选用敏感抗生素。存在其他老年常见疾病,如高血压、糖尿病等的患者,均应同时积极处理其原发病。除此之外,常规联合应用高选择性α受体阻滞剂及5α还原酶抑制剂,可以起到缩小前列腺体积,减少术中出血的作用[8]。3.2.2术前存在尿道外口狭窄的患者,狭窄程度轻者术中可先行单纯尿道外口扩张;狭窄较重者则需要行尿道外口切开。我们常规以手术刀片于6点处切开使电切镜镜鞘能够顺利通过即可,此举并不会造成新的尿道外口狭窄[9]。置入电切镜鞘时,切忌盲目粗暴用力,应在监视器下进镜,以免造成假道形成、尿道穿孔等严重并发症。电切时功率不应过大,止血时可在局部平整时确切止血,局部停留时间不应过长。我们体会,对于前列腺内外侧叶及中叶均增生明显者,可先行切除中叶,打开局面,以利手术顺利进行。手术切除时应注意辨认解剖切面,膀胱颈处不宜切除过深。膀胱颈背侧3~9点处,见到明显的白色环状纤维表示切面已至尿道内括约肌,此时不应继续切割膀胱颈,否则术后易造成膀胱颈挛缩;前列腺包膜切面呈白色或粉白色、光滑、较致密,包膜即将破时,纤维呈白色网状,包膜破损处往往可见黄色脂肪组织且容易出血,止血困难,导致手术时间延长。另外,为了避免反复排空膀胱、推拉镜鞘等对尿道造成的损伤,可以选择应用低压冲洗同时经耻骨上膀胱穿刺针套管持续引流,该冲洗方式手术视野相对清晰,且便于切割与止血连续进行,从而缩短手术时间,对初学者亦较为适用。总之,术中操作应小心谨慎,掌握好电切和电凝技术,控制好手术时间并保持患者的血流动力学稳定。3.2.3为了兼顾到术后膀胱持续冲洗通畅以及减少尿道损伤,术后可选择适当型号的三腔导尿管,我们一般选用22F或20F的硅胶导尿管,球囊注水40ml,适当牵引,牵引时间约8~10小时。术后留置尿管1周,以避免术后继发出血及膀胱填塞等更严重并发症的发生。有研究显示,术后尿道狭窄的发生与导尿管的材料及型号无明显相关性,但经尿道导尿与经耻骨上导尿相比会引起更高的尿道狭窄发生率[4]。但国内有学者认为导尿管的型号、材料及留置时间与术后尿路感染的发生率有关[10]。另外,术后残存的前列腺组织及出血有利于细菌的生长繁殖,有研究认为,TURP术后应用2周的广谱抗生素可减少尿道狭窄的发生[7],鉴于目前国内控制抗生素滥用,我们一般按规定术后给予抗生素2天。3.3TURP术后尿道狭窄的治疗术后告知患者定期门诊复查,并做好随访,做到早发现早治疗。尿道狭窄一旦确诊,即应根据其狭窄部位、长度、程度等选择适当的手术方法。①对于尿道外口狭窄、尿道狭窄段较短(<1.0cm)且尿道造影显示有细腔者以及出现尿潴留的患者,应首选尿道扩张术。扩张前可用水溶性制剂润滑尿道,可先试用20F探子,如不成功可改用18F探子,使用小号探子时应避免形成假道。一般认为,尿道扩张不能治愈尿道狭窄,但可以破坏瘢痕组织暂时增大尿道管腔,愈合后会重新形成瘢痕[11]。因此,不宜过分扩张,通过18F探子能使患者可顺利排尿即可。本组定期行单纯尿道扩张术患者14例,12例获得良好的效果,其中包括10例尿道外口狭窄者。②对于尚有细腔但尿道瘢痕已累及尿道周围组织或狭窄段较短但已有管腔闭锁者,腔镜直视下尿道内切开术可作为合理的手术方式。有腔隙者术前可插入导丝作为引导,以冷刀切开为主,充分切除尿道内瘢痕组织也十分重要。手术过程中一定要注意避免损伤阴茎海绵体,否则可能会导致阴茎勃起功能障碍[12]。术后可配合定期尿道扩张,以待瘢痕软化,扩张时间一般至少需要3个月。报道显示,一次尿道内切开术的成功治愈率为29%~33%,且手术次数增加成功率并不随之增加[13,14]。本组对4例球膜部尿道狭窄及2例单纯尿道扩张术失败的患者行尿道内切开术,配合术后尿道定期扩张,均排尿通畅,预后良好。③发生于TURP术后的膀胱颈挛缩患者,其病理学实质上是膀胱协同失调导致的膀胱颈梗阻性改变,由于梗阻的持续存在以及相伴随的纤维化缩窄最终导致膀胱颈挛缩[15]。这种情况下,可以将膀胱颈周围的瘢痕环状切除甚至直达脂肪组织。本组行膀胱颈电切的4例患者,一次性治愈3例,二次手术治愈1例,效果理想。④最后,对于尿道内切开手术失败以及狭窄段长度超过4cm的复杂性尿道狭窄可选择皮瓣移植尿道成形术或应用人工组织工程化材料修补尿道等开放手术解决。目前已有应用组织工程化材料如猪脱细胞小肠粘膜基质及脱细胞膀胱黏膜基质等进行尿道修复的临床报道,效果良好[16,17]。综上所述,尽管大部分TURP术后尿道狭窄的患者可以通过尿道扩张术或经尿道腔镜手术解决,但尿道狭窄仍有较高的复发率。充分了解尿道狭窄发生的相关高危因素对防治尿道狭窄的发生具有重要临床意义。工作重点在于术中术后的预防,一旦尿道狭窄发生,应明确诊断并及时采取合适治疗措施。
前列腺癌(Pca)是欧美国家常见的恶性肿瘤。在美国,前列腺癌的发病率居男性恶性肿瘤的第一位,死亡率居第二位。2008年最新预计美国将有186,320人患前列腺癌,占美国男性新发恶性肿瘤病人的25%,28,660人死于前列腺癌,占男性恶性肿瘤死亡人数的10%。在我国,前列腺癌的发病率居世界较低水平。但近年来随着社会老龄化和饮食结构、生活习惯等的改变,前列腺癌发病率及死亡率呈明显上升趋势。早期前列腺癌与前列腺增生症状相似,易被漏诊,延误诊治,所以临床上发现的多已属晚期前列腺癌。目前认为Pca诊断年龄为50岁以上,属于老年人的疾病,因此老年男性要警惕前列腺癌。前列腺癌常伴有前列腺良性增生,早期常无临床症状,随着疾病进展临床上可表现为前列腺增生引起的梗阻症状如尿频、尿线变细,排尿不尽,有的出现排尿困难,少数出现血尿,因此前列腺癌如不作进一步检查,易当作前列腺增生处理。当Pca晚期时可表现有腰痛、骨痛、排便困难,病理性骨折、截瘫,局部肿瘤侵及射精管出现血精;侵润盆底神经丛可出现阳萎。前列腺癌初步诊断主要靠肛门指诊检查、血前列腺特异性抗原(PSA)检测和经直肠超声检查。前列腺疾病患者,肛门指诊检查是必不可少的首要检查。检查时若前列腺质硬或扪及质硬结节者当应疑有Pca可能;PSA是由前列腺上皮分泌的一种丝氨酸蛋白水解酶,目前PSA是Pca最重要的肿瘤标记物,正常PSA值为4ng/ml以下,如为4-10ng/ml属可疑前列腺癌,若大于10ng/ml应高度怀疑前列腺癌;Pca经直肠超声表现为前列腺外周带出现低回声灶。在以上怀疑前列腺癌时要进行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检,以早期确诊前列腺癌。前列腺癌是老年男性恶性肿瘤,其治疗方法应根据肿瘤病变范围,有无转移灶;病人的全身情况,有无并发其它系统疾病,患者年龄、预期寿命等综合判断,根据Pca的分期选择合适的治疗方法。对早期Pca,若年龄较轻、全身情况较好,预期寿命大于10年,前列腺根治术是其最好的治疗方法,15年生存率可达86%—93%。如患者年龄较大、全身状况难以耐受根治性手术或局部浸润进展,放射治疗是较好的治疗选择;对晚期或转移性前列腺癌内分泌治疗是其有效的治疗手段;对于激素难治性Pca则要采用化疗。(1)手术治疗:前列腺癌根治性手术手是唯一有可能根治Pca的治疗方法,目前多采用经耻骨后途径。对于年纪较轻,体质好的早期Pca患者应争取手术治疗,可望使局部病灶控制,改善病人生活质量。根治性前列性切除主要并发症有阳痿及尿失禁,目前采用保留神经法及改进膜部尿道和膀胱颈部吻合技术,可使大多数患者取得较好结果,保存性功能。对于Pca引起膀胱出口梗阻者采用经尿道前列腺切除术,可使排尿通畅,预防尿毒症发生。另外睾丸切除术,可使血中睾酮浓度明显下降到极低水平,对雄激素依赖的癌细胞凋亡,因此去势手术可使Pca的病变及症状明显缓解。(2)放射治疗:对于Pca有局部侵润者采用放射治疗,可使肿瘤细胞受到杀伤、生长抑制、肿瘤体积缩小,有的甚至达到满意疗效。其缺点是大剂量放疗后可产生放射性膀胱炎,出现严重尿路症状、血尿及放射性直肠炎,致出血和溃疡,是病人由于痛苦难以耐受而中断治疗。(3)内分泌治疗:由于Pca大约80%是雄激素依赖的,通过内分泌治疗阻断雄激素可使症状缓解,但由于前列腺癌病灶内存在很少激素不依赖的细胞,这些细胞内分泌治疗对其无效,因此不能治愈Pca。内分泌治疗除外科去势行双侧睾丸摘除术外,常用治疗药物有:①雌激素类如己烯雌酚,能有效抑制细胞生长,但对心血管有严重副作用,如剂量每日小于3mg时,对心血管副作用较小。②LHRH类似物:如抑那通,能使垂体分泌LH减少,使睾酮分泌减少最终使睾酮达到去势水平,故亦称“药物去势”。③非类固醇抗雄激素类药:如氟他胺和康士德,它们能阻止双氢睾酮与雄激素受体结合,雄激素阻断后临床症状改善。(4)化学治疗:PCa患者的化疗一般适合于内分泌治疗不敏感者的治疗,但通过化疗可改善患者主观和客观指标,延长病人的生存时间。总之,当前PCa临床收治病例,多数已为晚期,因此早期诊断是个急迫问题,开展PCa宣教,对于特定人群进行筛查是早期诊治,提高治愈率的有效措施。目前我科已开展前列腺癌早期筛查,与超声科联合开展经直肠前列腺穿刺活检术,正在开展前列腺癌根治术、放射治疗、内分泌治疗和化疗相结合的前列腺癌综合治疗,使前列腺癌患者从中受益。
腹腔镜肾癌根治术目前被认为是Ⅰ-Ⅱ期肾癌治疗的“金标准”;即小于10cm且没有远处转移的肿瘤应该首选的治疗手段。与传统手术相比,虽然手术效果相同,但具有创伤小、出血少、手术后疼痛轻、病人恢复快等优点。多数腹腔镜手术后第一天就可以下床活动,3-5天就可以出院,一周就可恢复工作。我院泌尿外科采用腹腔镜微创手术方法,至今已为50多位肾癌患者实施了腹腔镜手术治疗,均取得了令人满意的效果。
肾错构瘤标准的医学名称叫做肾血管平滑肌脂肪瘤,顾名思义,其主要成分是血管、平滑肌及脂肪。错构瘤不仅仅可以发生在肾脏,还可以出现在脑、眼、心、肺、骨等部位。过去认为肾错构瘤是很少见的一种疾病,近年来,随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视,其检出率逐渐升高。肾错构瘤既可以是一种单独的疾病,也可以是结节性硬化的一种表现(结节性硬化是一种遗传病,并有家族发病倾向,表现为大脑发育不良、癫痫、面颊部皮脂腺瘤),大约50%的结节性硬化综合征患者会发生AML,伴发结节性硬化综合征的AML多为双侧和多中心发病,具有生长迅速和较早出现临床症状的特点。典型表现为面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退,皮肤损害:特征是口鼻三角区皮脂腺瘤,对称蝶形分布,呈淡红色或红褐色,为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹,臀部鲨鱼斑。肾错构瘤属于肾脏良性肿瘤的一种,也不会发生转移,不过有很少数的错构瘤病例具有侵袭性(也就是恶性的倾向),有报道错构瘤发生肾外蔓延的病例,比如肾门淋巴结侵犯、瘤栓侵犯肾静脉及下腔静脉等等。但是,肾错构瘤这种良性肿瘤还是可能会带来严重的危害,最常见的危害是肿瘤破裂发生大出血,一旦发生这种情况,绝大部分患者可能面临被迫切除肾脏的结局,严重时甚至会危及患者生命。所以,虽然绝大部分的肾错构瘤是良性病变,但是我们应该对它有足够的重视。[1-2]好发人群肾错构瘤的发病率为0.13%,也就是说,每一万人口中中大概有十三例患者,发病有性别差异,女性居多,常在40岁以后出现症状。肾错构瘤直径小于4cm者很少出现症状,由于肿瘤生长缓慢,出血的机会并不大;而直径大于4cm的患者中约有一半的患者有腰胀等症状,肿瘤生长速度较快时发生破裂出血的可能性也明显增大。疾病症状目前我们在临床工作中见到的肾错构瘤多为体检时偶然发现,由于肾脏位置比较隐匿,前方是腹腔脏器,后方是强韧的腰背肌群,所以绝大多数错构瘤患者没有明显的症状。仅有一些比较大的错构瘤,因为压迫十二指肠、胃等器官而出现消化道的不适症状。只有当较大体积的错构瘤突然破裂时,患者会出现腰腹疼痛和血尿等症状,严重的大出血患者可以在腹部触及到包块,甚至有休克症状,这时必须急诊行动脉栓塞甚至手术切除肾脏。疾病危害由于错构瘤的成分中有不成熟的血管,所以瘤体可能会突然破裂,引起肿瘤的出血,患者表现为急性腹痛,出血较多的话甚至会出现休克,所以出现上述症状时必须要引起警惕,及时来医院就诊。医生会根据病情进行评估,严密监测生命体征变化,如果出血不多,可以采用保守治疗,积极监测;出血多症状重则需要急诊行血管介入栓塞治疗甚至手术切除肾脏。[1-3]疾病诊断肾错构瘤的诊断一般不困难,可以通过B超、CT或者核磁明确诊断。鉴别诊断肾恶性肿瘤:肾错构瘤内含大量脂肪组织,脂肪与周围组织声阻差很大,所以在B超检查时表现为强回声;而肾癌因为不含脂肪组织,B超检查表现为低回声,但有时遇到不典型的肾错构瘤,脂肪成分很少,这时与肾癌鉴别就有一定难度。同样原理,脂肪组织在CT上表现为低密度,CT值为负值即可诊断为错构瘤,但是少脂肪成分的错构瘤在CT下同样很难与肾癌相鉴别。此外,核磁扫描也是诊断错构瘤的好方法。但是,在临床上对于脂肪成分少的错构瘤,往往需要结合B超,CT和核磁扫描三种方法来联合明确诊断。[2-3]治疗原则肾错构瘤的治疗主要依据症状、肿瘤大小等来判断。1、对于无症状的直径小于4厘米的肿瘤,由于自发性破裂的风险不大,可以密切观察,积极监测肿瘤大小进展;2、对于直径超过4厘米的错构瘤,如果肿瘤进行性增大,或者怀疑肿瘤有恶性倾向,则建议手术切除;3、如果肿瘤体积较大,而且发生破裂出血,应考虑先行介入栓塞治疗,等病情稳定后再次评估,根据情况决定是否手术治疗。治疗方式无论采取何种治疗方式,均应把保留肾功能放在首位。1、介入栓塞治疗:一般而言,介入栓塞治疗具有简单、安全的特点,但有学者认为该种治疗方式并不彻底,并不能保证错构瘤的血供完全阻断,因此有二次栓塞或转手术治疗的可能。但其对于破裂出血不失为一种好的急救方法。2、手术治疗:采用保留肾组织的术式,即我们说的肾部分切除术,它不但可以完整的切除肿瘤,并在最大限度上保留肾组织并保护肾功能,远期效果很好,其对于肾错构瘤的治疗(包括部分破裂出血的病例)很有意义。肾部分切除术分为开放式手术与腹腔镜手术,依据目前的医疗水平,建议首选腹腔镜手术治疗,不仅创伤小,完全切除肿瘤,而且可留取病理,证实肿瘤的性质。近年来,腹腔镜手术以其创伤小、伤口愈合快、住院时间短、出血少及切口美观等独特优点已经逐渐成为的治疗肾错构瘤的首选方法。[1-2]肾错构瘤为良性肿瘤,预后一般而言较好,若术前已发现其有侵袭性或术后病理证实其有恶性成分则应密切随访治疗。腹腔镜肾部分切除术肾错构瘤为良性肿瘤,不需要扩大切除;且肾错构瘤可能是双侧病变,但两侧生长不同步,所以,在不影响肿瘤切除的影响下应尽可能的保留肾单位,采取肾部分切除术。目前腹腔镜肾部分切除术以其创伤小、伤口愈合快、住院时间短、出血少及切口美观等特点成为首选治疗。
国际前列腺症状评分表(IPSS)初诊()随访()治疗前治疗后年月日IPSS总分S=()排尿症状对生活质量的影响(QOL)非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不愉快很痛苦假如按照现在排尿情况,你觉得生活质量如何?0123456
能触及的隐睾:双侧隐睾,6-9个月时可采用HCG500u隔日一次或1000u每周2次,使用10000u;或使用GnRH喷鼻4周;如果无效手术治疗。单侧隐睾也可直接手术下降固定。不能触及的隐睾:腹腔镜或开刀手术探查双侧无法触及的隐睾:HCG刺激试验1岁以内HCG500u3天1-10岁HCG1000u3天大于10岁HCG1500u3天检测用HCG前后T、FSH、LH水平,如果无变化说明无睾丸;如果升高,说明有睾丸萎缩明显的睾丸:切除
出生前胎儿肾积水的前后径出生后手术比例<15mm2%15-20mm15%20-30mm40%恶化;30%缓解,30%稳定>30mm90%因此对于新生儿应严密随访,轻度肾积水多可岁身体发育减轻或缓解;对于积水进展快的或较重的应采取手术治疗
1 PSA在RP中的监测应用RP后的疗效是以PSA谷值为主要判定标准。PSA谷值是指治疗后PSA达到的最低浓度,不同的治疗方法有不同的谷值标准,RP后的谷值PSA应<0.1 ng/mL或测不出[1]。尽管早期发现前列腺癌的进步和外科技术的提高,仍有25%的患者在接受根治性前列腺切除术后10年内出现PSA 生化复发,之后多数发生远处转移或死亡[2]。可见术后监测PSA意义重大。RP后随访PSA比其他指标如:如物理检查、影像学检查等更敏感,在临床发现复发病灶前3~5年就可以出现血PSA指标改变。RP后若PSA≥0.1ng/m1则提示肿瘤复发,对于生化复发后治疗的时机、方法仍存在争议,因为当前的诊疗技术在生化复发时还不能明确是否有远处转移,而这种确认对于后续治疗又是必需的。对于无远处转移的复发患者可以继续治疗性处理(如补救性放疗);而远处转移者通常只能行内分泌治疗。术后PSA变化的趋势可能有助于判断有无远处转移。Gary[3]等研究了565例根治性前列腺癌切除术后患者的PSA倍增时间(PSADT)和临床肿瘤复发的关系发现,远处转移患者的PSADT<6个月、而局部复发患者的PSADT 往往需要更长时间;术后3个月发现PSA复发,临床肿瘤复发时间明显提前。PSADT>6个月时,84%的患者临床不能发现复发肿瘤;PSADT<6个月时,只有64%的患者临床不能发现复发肿瘤。可见术后PSA变化时间及速度可以提示有无远处转移及临床检出复发肿瘤的可能性大小。关于术前PSA值预测﹡作者单位:300211 天津,天津医科大学第二医院泌尿外科 天津市泌尿外科研究所RP后生化复发的研究中,Lujan Galan M等[4]认为术前PSA≥10ng/ml, 是独立预测PSA复发的因素。在PSA复发的患者中,16.3%发展为远处转移。PSA复发后2年和5年的无远处转移率分别为97.7% 和86.9%,可见术前PSA对预后判断意义很大。对于RP后孤立性PSA复发的处理,Bosset M[5]认为盆腔放疗是可以达到治愈目的,对年轻患者是最好的选择;对预后不良的可联合应用放疗和激素或化疗;对预期寿命短的可单用内分泌治疗或观察。RP后未能达到PSA谷值水平的患者,研究显示多数疾病进展迅速,约32%的患者3年内发生远处转移,可见早期发现进展快速的患者,及早采取补救治疗对延长生存期是很重要的。已证明PSA动力学,如PSADT、PSA速度在评估术后生化复发者发生局部侵润和转移中有重要价值[6]。美国Johns Hopkins医院泌尿科的Rogers 等[7]最近的研究阐明了接受RP后未能达到谷值患者的疾病进展史。指出PSA斜率加Gleason评分,可帮助确定高风险患者。他们对局灶性前列腺癌行RP,且术后PSA水平≥0.1ng/m1的160例患者的研究结果示:75例患者(47%)术后出现远处转移,从手术到转移的中值时间为5年。3,5和lO年的无远处转移率分别为68%、49%和22%。 RP后3-12个月PSA≥2 ng/m1的以PSA值为Y轴,时间间隔(月)为X轴,计算出PSA斜率。PSA斜率≥0.05的患者出现出现远处转移的时间与<0.05的相比,结果有显著性差别。因此Rogers 指出术后月PSA斜率≥0.05ng/ml对确定高风险患者特别有用; 此外,Gleason评分低于8的患者,术后5年无转移的几率为62%,而评分在8-lO之间的男性的几率为30%。这些发现可能用于明确有较高转移风险的患者,对医生决定是否需要辅助治疗及时间选择有帮助。在局部进展性前列腺癌与术后PSA复发的研究中,Palapattu GS等[8]回顾性分析了RP中淋巴结转移患者的临床结局,3264例局限性前列腺癌患者在约翰霍普金斯医学院行RP及盆腔淋巴结扩大清扫术。术后病理证实存在淋巴结转移并且未行辅助治疗的患者纳入研究。143例淋巴结转移阳性患者平均随访时间6年 ,24例(16.8%)在最后一次随访中仍然无瘤生存。发生PSA进展( >0.2 ng/m1)的平均时间是2年,最晚的2例患者发生在术后l1年。 无PSA进展的5年生存率和7年生存率分别是26.5% 和10.9% 。通过分析各种临床和组织病理学因素与PSA进展的联系,发现淋巴结阳性和高Gleason评分(8~lO分)是预测PSA进展的独立危险因素,精囊受侵和手术切缘阳性在预测PSA进展中有一定的重要性。Simon MA[9]也证实切缘阳性与PSA复发明显相关。可见RP后,淋巴结阳性,高Gleason评分,切缘阳性者更应注意监测PSA变化。Molitierno J等[10]在对 RP失败的患者研究中,分析结果示平均PSADT9.7个月,PSADT与淋巴结受累和Gleason分级有关,平均生化复发时间为6.7个月,与Gleason分级和临床分期有关。而术后PSADT与生化复发时间无明显相关,这提示早期生化复发不一定是肿瘤侵润,侵润性复发可发生于术后任何时期,这些信息有助于治疗复发性疾病,并能更好地界定发展为临床复发的高风险患者,并在术后引起警惕性注意。2 PSA在前列腺癌放疗中的监测RT后的PSA谷值应<1 ng/mL[11]。RT后PSA可以短暂升高,但这一现象目前缺乏完整描述,包括其发生率、开始反弹时间、出现反弹与生化治疗失败的关系等都因对PSA反弹的定义不同而变化,术后PSA反弹并不意味着肿瘤生化进展。Rosser等[12]将RT后PSA反弹定义为PSA至少升高0.5ng/ml,但随后能下降到反弹前水平以下。RT后PSA升高认为与RT引起的放射性前列腺炎或亚致死剂量的照射使肿瘤细胞在治疗后数月或数年才死亡、在逐渐死亡时释放细胞内PSA而使血清PSA升高有关。若RT后5年仍有PSA升高,不能认为是PSA反弹。按这一标准,随访964例仅接受体外RT患者至少5年,发现RT后PSA反弹发生率为12%,且绝大多数(79.8%)的PSA反弹发生在RT后2年内,PSA反弹患者发生肿瘤进展要少于未发生PSA反弹患者,前者为26% 、后者为33%。若PSA反弹理解为濒临死亡肿瘤细胞逐渐释放PSA所致,似乎PSA反弹应看作是对RT反应良好的表现,提示预后良好。但当RT后PSADT <3个月,预后不良,D'Amico AV建议早期行雄激素阻断治疗,这样可以推迟骨转移的发生[13]。Niblock P等[14]还前瞻性研究了接受RT前先行新辅助雄激素剥夺治疗3-12个月的182名前列腺癌患者,期间至少监测3次PSA水平,结果发现150名患者PSA无升高,32名患者观察期间出现PSA升高,接受放疗后无升高组平均观察62.5个月,升高组观察53个月,结果显示PSA升高组放疗后PSA复发时间缩短,提示内分泌治疗反应不良的在RT后PSA易复发,预后不良。RT作为RP后局部复发的补救性治疗时,RT后PSA值不应升高。目前认为RP后,局部复发灶在一次足量、有效的RT后,应没有足够腺体来释放PSA而使血清PSA值升高。因此若补救性RT后PSA升高,可能提示PSA为盆腔外来源,但是也不能完全排除局部复发的可能性,约有20%的患者在补救性RT生化复发时证实有局部复发灶,对这部分患者继续RT是有效的。既然补救性RT后PSA升高提示远处转移的风险较大,理论上应该早期内分泌治疗,临床也证实联合内分泌与RT要优于单独使用RT,但仍需进一步研究证实[15]。Patel R等[16]对 RP生化复发后行补救性RT的研究表明,RT前PSA速度(PSAV)在预测RT反应性上意义显著,PSAV<0.035 ng/mL/moRT后平均无复发生存期为28个月,而PSAV>0.035 ng/mL/mo的平均无复发生存期为16个月。可见PSAV可准确预测RP生化复发后补救性放疗的反应性。Ward JF等[17]研究认为接受补救性RT后3年内大部分患者PSA下降。RT前PSADT≤12个月的患者与PSADT>12个月的患者相比,对补救性RT的生化疗效要差一些,但大部分患者都能从这项辅助治疗中长期受益。可见PSADT也是是前列腺癌补救性放疗后生化和临床复发的独立预测因子3 PSA在内分泌治疗中的监测在内分泌治疗中,PSA谷值界定为应≤0.2ng/ml或测不出,确定PSA谷值对疗效监测、评价预后和早期发现雄激素非依赖性变化有重要意义。前列腺癌内分泌治疗后易发展为雄激素非依赖性前列腺癌(AIP), 其中PSA升高是进展为AIP的首要客观信号。PSA仍是观察治疗反应和疾病进展的有用的标志物,研究证实内分泌治疗后PSA复发要早于临床进展6-12个月[18]。Benaim EA等[19]回顾性调查了153例进展期或转移性前列腺癌接受雄激素阻断治疗的患者,平均PSA反应期为24个月,初始Gleason评分和雄激素阻断治疗后患者PSA谷值水平是预测进展为激素非依赖性前列腺癌最重要的指标。对于雄激素阻断治疗后PSA≤0.2ng/ml或测不出的患者,治疗24个月后对抗雄激素治疗仍有反应的是PSA>0.2ng/ml组的15倍;Gleason评分每增加一分在治疗24个月时转变为激素非依赖性前列腺癌的几率增加5倍。关于内分泌治疗后PSA降至谷值的时间与疾病发生进展的时间的关系,有研究者认为PSA达谷值时间短,出现进展的时间会推迟,也有研究者认为二者无明显相关,甚至有相反结论,而多因素分析显示,PSA达谷值时间不能独立预测AIP发生时间。这对于在临床医生中普遍认为快速、明显的PSA下降与好的治疗反应、结果有关的观点有点矛盾[ 19]。而在内分泌治疗后未达到PSA谷值水平的对内分泌治疗有反应时间短,提示高分级肿瘤可能由雄激素非依赖性细胞组成或包含这些细胞的克隆,而这些细胞在雄激素剥夺环境中能产生PSA。对于主要内分泌治疗后PSA进展的前列腺癌,多数对二线激素治疗仍敏感、有效。二线激素治疗可使60-80%的患者PSA下降>50%,根据治疗方式的不同可维持7-17个月。二线激素治疗后PSA也进展的应考虑为激素难治性前列腺癌,应当采用系统化疗。可使用紫杉萜延长寿命,二磷酸盐类减轻症状,减少骨相关事件的发生[20]。4 结语PSA是前列腺癌诊断和判断预后的最有价值的瘤标,目前对PSA的研究多集中在前列腺癌的诊断上,而对前列腺癌治疗过程中的监测应用研究相对较少,尤其是在RP、RT及内分泌治疗中的PSA变化缺乏详细的描述。近年来的研究表明PSA谷值的界定,PSA动力学,如PSADT、PSA斜率等在前列腺癌治疗中的预后判断有重要价值,但尚缺乏系统、统一的认识。在监测疗效上应更加精练地利用PSA资料,进一步研究要更有效地解释PSA资料,不仅可以鉴别肿瘤复发,而且可以从惰性肿瘤中区分出侵袭性,致命性肿瘤。可以预言PSA在将来仍是监测前列腺癌治疗效果最有用的指标。
随着经济发展,生活方式的改变,高血压的发病率逐渐增高,发病年龄也越来越早。高血压分为原发性高血压和继发性高血压,前者原因不明,多见于中老年患者,后者则多能找到明确的病因,常见于青中年患者。对于青中年的高血压患者,一旦发现,我们建议尽早检查肾上腺。什么是肾上腺?和高血压有什么关系?简单来说,肾上腺是人体极为重要的内分泌器官,左右各一,单侧重约4~5g,位于腹膜后膈肌和肾上极之间,因其位置深且体积小,一般的超声检查不易发现,往往需要CT检查定位。尽管肾上腺个体小,但作用极大,可以通俗地说,没有肾上腺人体难以存活。肾上腺是独立于肾脏的,组织学上可分为皮质和髓质,分别来源于中胚层和外胚层,分泌多种不同的激素。皮质可分为球状带、束状带、网状带,分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素;髓质主要分泌儿茶酚胺,包括肾上腺素,去甲肾上腺素、多巴胺。这些激素在人体的代谢、呼吸和循环中发挥广泛而重要的作用。那么它与血压有什么关系呢?因其分泌多种激素维持人体循环系统,而血压是循环系统的一个重要指标,因此,当肾上腺病变引起升压激素过量时,高血压就会发生。肾上腺病变引起的高血压,可为持续性,也可以为阵发性,往往单种药物难以控制,部分患者伴随有头痛、心慌、多汗、血糖升高等症状。因其常被误认为普通的高血压而被忽视,在临床工作中,笔者发现部分患者因肾上腺肿瘤并发症导致心肌梗死、心肌病或脑卒中等严重并发症后才在住院检查中发现“幕后黑手”——肾上腺肿瘤。所幸,肾上腺肿瘤也有好的一面。肾上腺肿瘤90%为良性肿瘤,腹腔镜下微创外科手术治疗效果确切。早期发现的患者可以不留任何“后遗症”。同样,如发现过晚,全身靶器官受激素紊乱影响导致不可逆转的病变,则术后仍需药物治疗,密切随访。