黄宝俊医生的科普号

慢性萎缩性胃炎，以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，伴肠腺化生，或不典型增生为特征的慢性消化系统疾病，被认为是一种多致病因素性疾病及癌前病变。它是否能被治愈？是否一定会发展为胃癌？既往认为慢性萎缩性胃炎形成后，萎缩的腺体不能恢复，病变不能逆转治愈。但是临床与实验的研究进展认为慢性萎缩性胃炎若早发现，及时积极治疗，萎缩的腺体是可以恢复的，其可转化为浅表性胃炎或被治愈。萎缩性胃炎常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振或消瘦、贫血等，无特异性症状。轻度慢性萎缩性胃炎预后良好，但重度萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生及重度不典型增生者，或伴癌胚抗原阳性的患者，癌变率大于10%，应引起高度重视，积极治疗，定期随访，每3-6个月复查胃镜一。治疗上做到三点：根除幽门螺杆菌（Hp），抑酸保护胃黏膜，调整饮食生活习惯根除幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（Hp）是引起胃炎，促发胃癌的因素。慢性萎缩性胃炎常伴有Hp感染，根除Hp使轻度慢性萎缩性胃炎组织病理学好转，明显减缓癌前病变的进展。抑酸剂和胃黏膜保护剂慢性胃炎可定期服用抑酸剂如泮托拉唑，奥美拉唑，控制胃酸和胆汁反流；保护剂长期服用宜选择如铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特等具有中和胃酸、增加黏液分泌、调节黏膜下血流及促进黏膜上皮修复等多重作用的黏膜保护剂。调整饮食生活习惯避免进食粗糙、辛辣刺激、过烫、过凉、腌制、烟熏以及麻辣烫等不新鲜食物，避免饥饱不均、暴饮暴食，尤其不吃早餐这类饮食习惯。

随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的 治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存，改善生活质量。目前尚无高级别循证医学证据来支持何种随访/监测策略是最佳的。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则，如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。 胃癌术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿 瘤或原发肿瘤复发，很少发生胃的吻合口局部复发，胃镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发 情况。胃镜检查的策略：推荐术后 1 年内进行胃镜检查，每次胃镜检查行病理活检若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据，则需在 1 年内复查。建议患者每年进行1次胃镜检查。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素 B12 和叶酸。 PET/CT、MRI 检查仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时，比如，持续 CEA 升高，腹部 CT 检查或超声为阴性。目前不推荐将 PET/CT 检查列为常规随访/ 监测手段。随访的具体方法及频率详见下表。

Q: 为什么出院后一定时间内医生不建议吃水果？A:水果中含有丰富的膳食纤维，这些膳食纤维有促进胃肠蠕动的作用。手术患者，尤其是胃肠手术患者在术后或多或少的都会存在肠粘连和炎性肠病，或者由于吻合口等情况肠道功能受限。如果肠道缓慢而有节律的蠕动，患者会感到舒适；而肠道异常的快速蠕动则会造成患者腹痛、腹胀等不适。因此术后早期患者一般不宜进食水果。中原地区的患者一般建议半年后在进食较多量的水果。Q:出院患者普食怎么做？A：出院患者普食推荐进食既往长期食用的食物，以面食为主的患者术后仍以面食为主，以米为主食的患者术后仍以米为主。可以配合适量的肉、禽、蛋及淀粉类含量好的蔬菜（土豆、芋头、山药等），逐步添加叶类食物。术后患者体质虚弱消化能力差，原则上建议先食用种子（米面玉米等），再添加根类食物（土豆、芋头、山药等），再添加颈、果类食物（芹菜、冬瓜、笋瓜等），最后添加叶类食物（上海青、小白菜、茼蒿等）。比如首先食用肉面、肉米饭、玉面饼等，然后添加肉末土豆泥、芋头炖排骨、山药炖鸡仔等配合面食或米，再添加东瓜排骨、芹菜肉丝、笋瓜肉片等，最后使用清炒白菜、小白菜等。原则上不建议大量食用洋葱、蒜、咖喱、芥末、辣椒等刺激类食物。最后补充一点，肉类以鱼肉最佳、其次牛羊肉、再次大肉。鱼类以深海鱼类最佳、其次自然河流及水库鱼类、再次养殖鱼类。虾类也不错，蟹类由于性寒不建议大量食用。鱼类以鲜鱼最佳，冰鲜次之，冷冻最差。

很多胃手术患者出院后不知道该吃什么，吃多少、吃多少次！其实这个问题很多外科医师也不清楚。我在多年的临床工作中和营养科的同事反复沟通，也获不少患者的反馈，总结出了以下几点饮食指导意见：一、出院饮食恢复的三个阶段：第一个阶段：出院半月以内，以流食半流食为主，逐步向普食过度，每天6次饮食（三次正餐三次辅餐）。第二个阶段：出院半月之三月以内，普食每天6次饮食（三次正餐三次辅餐）。第三个阶段：出院三月以上，每天由6次饮食逐步过渡至3-4次饮食（三次正餐或加一次辅餐）。二、流食、半流食吃什么：我们医院营养餐厅制定的流食半流食食谱放在这里供大家参考：以上几种食物仅仅是我们医院医院营养科根据中原地区饮食特点制定的，既符合大多数患者的饮食习惯，容易制作又富于营养容易吸收。患者家属可以配置类似食物为患者进行膳食营养。有关几种食物的制作方法，稍后请教营养科后再进行公布！普食就是指普通饮食，指患者在术前习惯和长期固定的饮食！如果你有什么相关问题，可以在文章下方留言，或在线提交问题，赵玉洲医疗团队会为你进行具体问题的进一步解答。本文系赵玉洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

胃肠道手术后24 ~ 48 h内需禁食，48 ~ 72 h肠道功能恢复，拔胃管，肛门排气后遵医嘱进食。饮食原则是：从少到多，从稀到稠，从简单到多样，循序渐进，少食多餐。一般是自清流质—流质—少渣半流食—少油软食—普食逐渐过渡，并随时观察是否有腹胀、腹泻、恶心呕吐等现象，及时进行饮食调节。 开始时（一般术后3天左右）试饮水，只喝少量温开水，如无不适，可进食流质：如米汤、菜汤、鱼汤、藕汤、蛋汤、无渣果汁、菜汁等，进食的量从每次20 ~ 30 ml开始，2~3天后逐渐增加到每次100 ~ 150 ml，每天进餐5 ~ 6次；2 ~ 3天后改食少渣半流质：如米粥、蒸蛋糊、菜泥糊、果泥、肉末、龙须面条等，每次150 ~ 200 ml (半小碗至一碗)，每日3 ~ 5次，餐间可加一些流质饮食；2 ~ 3天后(即术后10~14天)可以过渡到软食，如烂饭、面包、饼干、香蕉、橘子等，每日3 ~ 4次。大约术后一月左右可以逐渐过渡到正常饮食。 一般术后1周内禁止摄入牛奶、豆浆、洋葱、甜食等易胀气食物及刺激性食物；术后1月内，尤其是术后2周内限制摄入含粗纤维素的食物，如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬笋、毛笋、菠萝等，以减少大便次数和未消化的粗纤维对胃肠道吻合口的磨擦。

留一点胃是不是比全都切了好？胃切除术后是不是只能喝很稀的粥？胃切除术后应该注意些什么？ 作者 | 武汉协和医院 蔡开琳 来源 | 消化新资讯（ID：GI-scope） 你要切多少啊，能不能多留一点啊？ 在胃肠外科，整个胃切除是很常见的手术，而且越来越高，我们这种级别的医院，需要全胃切除的病例早已超过大部分胃切除手术了。胃肿瘤有公认的切除范围标准，能保留一点点口侧胃的情况下，医生会尽量保留，实在不能保留，就只能长远效果优先了。如果肿瘤位于胃的口侧而且偏早期，医生也会尽量保留远侧胃，但这种近端胃切除术后，生活质量有可能远不如全胃切除。在工作中，一旦提到胃切除，马上就会遇到这个问题，“你要切多少啊，能不能多留一点啊” 如果肿瘤处于早期，可以尽量少切胃，而且尽量把剩下的胃仍旧接到十二指肠上，消化道结构几乎没改变。按切除标准，剩下的胃不能安全地拉到十二指肠断端这边来了，或者因其他原因不准备接到十二指肠上来，就需要切除足够的胃，以免剩余过多的胃，分泌过多胃酸腐蚀与它相连接的空肠。切除大部分胃之后，消化功能仍可以正常。过去没有有效的胃药的时候，仅仅因为消化性溃疡而做胃大部分切除手术是最有效、也很常见的治疗方案。 一点点胃都没了，还能吃吗？ 很多人因为担心没胃了不能吃喝，而不愿意接受手术治疗。前不久一位患者的女儿到病房来看，见到很多术后一两天就开始吃喝的全胃切除术后病人后，仍然不愿她妈妈做全胃切除，不停地要求留一点留一点的，后来才知道她如此纠结的原因是---错误“百”出”。，随手百X一下，其实这种对全胃切除术的误解还有很多。 “没胃了，食物直接进十二指肠”； “通气后才能吃”； “没胃了，不能吃鸡，不能吃…..，不能吃…” 那还能吃些啥？？ 其实，胃的功能可能没有你想的那么重要，它提供了暂时容纳和研磨食物这样的机械功能，还有非常初级的消化和一点点吸收功能，消化吸收主要靠的是小肠；另外，胃还有一些内分泌功能，比如一些激素让人有饱胀感，还有造血相关因子等。胃全切除术后，仍然会有饥饿感觉，肠道消化吸收功能完全正常。 胃全切除术后，消化道重建的方式有很多种，不同方式之间功能和并发症相差也不大。按照现在加速康复外科理念，全胃切除术后已可以不留胃管，术后一天就可以开始经口少量饮食。一位患胃体癌的镜面人，前天全胃切除术后今天已开始饮食。因为他的血管肠管变异很多，手术过程中，处处有惊奇，但进展平稳顺利，消化道重建包括空肠食管吻合和空肠空肠吻合都是运用机器人细致手工缝合的，术中没有发现令人不安的问题，术后可以采取加速康复方案。 术后刚开始饮食的时候，以少量流质饮食为主，如米汤、豆浆等，专用的肠内营养制剂营养更全面而且宜消化吸收，从营养价值和费用的效价比方面看，肠内营养制剂比费心费力地准备各种爱心营养餐更好，但从感情方面，后者可能口感更好，而且建议使用肠内营养制剂这些超医保范围的制剂会被猜疑为药品推销，此话题就此打住。 等到康复后，只要是无害的食物都可以吃，但要吃的健康，要注意这样几点： 食物要易消化，缺少了胃的过渡，食物直接进入小肠，因此一要是选择容易消化的食物，精细加工制作。二是细嚼慢咽，通过这些弥补措施，让入口的食物成为方便消化的食物糜。食物种类方面，肉蛋奶鱼、蔬菜水果都可以的。 除了容易消化吸收的食物外，为了补充足量膳食纤维，纤维类菜蔬也需要有。还有误解是胃切除术后总是给患者喝很稀的粥，其实没这个必要。各种调味品包括辣椒，也都是可以吃的。过节少量饮一点酒，也是可以的。 为了避免“倾倒综合症”，胃切除术后的人不要一次大量喝下糖类食物，比如甜汤、碳酸饮料、啤酒等，短期大量糖类营养进入小肠吸收，可能刺激胰岛素分泌，反而诱发低血糖，会造成大汗、头晕心慌、饥饿等症状。 全胃切除术后可能因为一种造血因子的缺乏，导致贫血，查外周血常规时，显示红细胞内血色素浓度低但细胞体积大。与一般缺铁性贫血不同，这种情况后果并不严重，而且现在临床上并不常见。因为有原发病等等原因，术后如果病人复查有营养状况不良，可以适当药物补充。 全胃切除后的消化功能并发症主要有空肠食管返流或者吻合口狭窄。 由于没有了胃食管交界区的控制作用，空肠内液体可能返流到食道，平卧比如夜间休息时甚至返流到咽部，让人呛醒，老年人还可能发生吸入性肺炎等。但因为没有了胃酸，全胃切除后食管返流的刺激症状要比保留了一部分远侧胃的手术要小。避免这种问题的方法是睡前不要饮食，还可以将床头抬高，或者是高枕睡眠。 空肠与食管的接口可能因为疤痕收缩等原因而出现狭窄，严重的可以到饮水后都呕吐。这种情况一般可以通过内镜处理，内镜下狭窄切开远比球囊扩张的长远效果好，我的实名加V微博中有这种病例。 全胃切除术后还要注意原发病的化疗、随访。 作者简介： 蔡开琳，武汉协和医院主任医师，硕士研究生导师，胃肠外科副主任，内镜中心副主任。

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，为交界性肿瘤，按照风险度分级，约60%的GIST发生于胃部，多见于胃的中上部。间质瘤转移和复发率较高，约20%首诊即同时发现远处转移，约50%在原发手术治疗后复发。间质瘤针对不同的突变位点均有对应的靶向药，采用合适的药物，可使治疗效果大幅度提升。GIST的基因检测位点包括：c-Kit（exon9、11、13、17），PDGFRA（exon12、18）不同突变位点对应的靶向药：c-Kitexon9，11突变：伊马替尼疗效最佳（一线）c-Kitexon13，14突变：舒尼替尼（二线）c-Kitexon17，18突变：瑞戈非尼（三线）c-Kitexon11，17突变：瑞派替尼（四线）PDGFRAD842V：伊马替尼原发耐药复查时间exon9突变可增加伊马替尼剂量至600mg/d（伊马替尼常规推荐剂量为400mg/d）。

多数的结直肠癌是由大肠息肉逐渐演变而成的，因此，大肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是大肠癌的癌前疾病，最佳治疗方法就是发现肠息肉后及时内镜下切除。肠息肉按病理类型可分为：腺瘤样息肉，炎性息肉，增生息肉，错构瘤型息肉等等类型。炎性息肉又名假息肉，是肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，这种息肉多见于溃疡性结肠及肠结核等病变肠道中，常为多发性，较小，一般不容易恶变。增生性息肉基本不发生恶变。部分可以自行消失。腺瘤样息肉分为三种：（1）管状腺瘤：是圆形或椭圆形的息肉，80%有蒂，其癌变率在1%~5%左右。分为4级，1级和低级别最轻，高级别接近恶变，并且腺瘤越大，越容易癌变。（2）绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。一般体积都较大，多在1厘米以上，大部分为广基，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，癌变率高可近50%。（3）混合型腺瘤：是同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。特殊类型——家族性结肠息肉家族性结肠息肉，是一种常染色体显性遗传性疾病，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，息肉数几十个，上百个左右到数千个不等，癌变率高，预后差，常需要行全结肠切除进行治疗。肠息肉的治疗方案肠息肉最好内镜下切除，除非很小的息肉，可以观察一段时间，极少的炎性息肉可以自行消失。绝大数息肉随着时间会变大，癌变的风险增加。不要存在侥幸心理，最保险的做法就是发现肠息肉后及时内镜下切除。在息肉切除术后一般一年内再复查一次肠镜如果活检可疑癌变时，最好做内镜黏膜下剥离术（ESD），如果超声镜评估浸润较深，可采用腹腔镜或开腹手术，达到根治。

对于部分胃癌患者，经过胃镜和增强CT评估以后，如判断为进展期胃癌，并伴有胃周多发肿大淋巴结，或者局部侵犯胰腺、脾脏或横结肠，即局部病期较晚，存在切不掉或切不净的可能，则可以选择先化疗再手术，又称为新辅助化疗。新辅助化疗主要是全身系统化疗，目的及优势有两个：一是使肿瘤缩小，降期，杀灭潜在的转移细胞，提高后续的手术的根治性。二是通过用药判断胃癌的药物敏感性及恶性程度，如果用药无效，那么预后可能较差。新辅助化疗也有风险，胃癌患者新辅助化疗有效率约40%，部分患者接受新辅助化疗的效果不好，使病变增大或患者体质下降，甚至可能失去根治肿瘤的机会。因此是否采用新辅助化疗，需要听取医生意见来综合决定。

直肠癌由于其特殊的解剖部位，治疗模式较结肠癌而言更加复杂多样，距肛距离≤10cm的局部进展期直肠癌，磁共振成像（MRI）判断（T3~4和/或N+），或侵犯直肠系膜筋膜，或者距离肛门极近且患者有强烈保肛意愿，应该进行新辅助放化疗作为标准的治疗模式，使病灶缩小降期，这部分患者通常在放化疗后8~12周进行根治性手术以及辅助化疗。在放化疗结束后至术前的间隔期内，可加用间隔期化疗使肿瘤有更好的退缩。随着直肠癌规范化治疗的普及，肿瘤的控制率得到较大提升，在此基础上患者也更注重生活质量，肛门的保留从生理和心理上均能使患者获益。对于Ⅱ~Ⅲ期放化疗后肿瘤达到临床完全缓解（cCR）的患者，可以选择在密切随访下选择“观察-等待”，如有肿瘤复发再行挽救性手术。此外，对于部分Ⅰ期低位直肠癌患者，也可以选择放化疗使肿瘤最大程度退缩，从而提高保留肛门的可能性，根据退缩情况选择能否“观察-等待”，或是局部切除，若疗效不佳时再行腹会阴联合直肠癌根治术（APR）