中国医大一院肿瘤外科科普号

胃粘膜保护剂的临床应用胃粘膜保护剂品种繁多，临床应用过程中，需结合患者特点进行考虑，具体如下：(1)明确Hp感染者，选用铋剂较为合适，因为其兼具抑制或者杀灭Hp作用。(2)由胃酸过多引起的胃粘膜损伤，优先使用有抗酸作用或抑制胃蛋白酶活性的药物，比如铝碳酸镁、硫糖铝等，可以发挥抑酸、胃粘膜保护双重药效。(3)老年人慢性胃炎宜选择如替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特等具有增加黏液分泌、调节黏膜下血流及促进黏膜上皮修复等多重作用的黏膜保护剂。(4)便秘的患者，不宜使用铝剂、铋剂，因可引起黑便，加重便秘情况；肾功能不全的患者，不宜使用含铝或铋的黏膜保护剂，因肾功能不全，可能会引起体内药物蓄积。(5)对于酒精或药物引起的胃粘膜损伤，可选择有内源性前列腺素刺激分泌作用药物，如替普瑞酮、瑞巴派特等。(6)胆汁反流所致的胃黏膜损伤，可选择有吸附胆盐、胆汁酸作用的黏膜保护剂，如铝碳酸镁、硫糖铝和秘剂等。

注意原则少吃多餐，循序渐进，排气很重要术后3天左右进食清流食：水、米汤、淡果汁、肠内营养液术后5天左右进食流食：大米粥、低脂肉汤、藕粉、米糊、果菜汁，牛奶术后7天左右进食半流食：疙瘩汤、龙须面、鸡蛋羹、鱼虾鸡肉泥、果菜泥术后两周左右进食软食：米饭、面条、馒头、面包、炖菜、炖肉、鱼肉、花卷、煮蛋、少渣蔬菜、水果等。一个月后恢复正常食谱不建议食品：生冷硬辣刺激性食物，带馅的面食（包子，饺子，韭菜盒子等）早期进食量的减少可以通过少量多餐加以补偿，以每天5-6餐为宜，阶段性循序渐进，少量持续性增加食量。每次进餐时间在20分钟，每次最多八分饱。以后通过残胃的代偿可以恢复正常进食量。身边可常备一些零食，如苏打饼干、烤馒头片、面包、水果、果汁、酸奶等。胃癌手术后，体重一般较术前有不同程度的下降，这时候大家不要心急，切不可一口气吃成一个大胖子，可以选择高热量，高营养的食物使体重逐渐回升。

胃肠道手术，比如胃癌根治或者结直肠癌根治，要依据手术以后腹部的恢复情况，也就是吻合口的愈合情况，来决定什么时候恢复进食。胃手术一般要求排气之后即术后三天~五天开始进食，肠道术后24小时可进清水，从流食和半流食开始，胃肠手术以后，患者的胃肠道功能可能会受到影响，消化能力比较差。所以刚开始恢复饮食的时候，要求从全流食、半流食开始，也就是从米汤、稀饭开始，逐步过渡到半流食，也就是鸡蛋糕，面条、鸡汤、排骨汤、鱼汤等等，不能够太油腻，因为油腻之后有可能会导致患者肠蠕动加快，出现腹部疼痛，以及有可能会导致患者出现腹泻等情况。一、进食原则1、循序渐进：由清流食到流食，到半流食然后软食，最后普食，次数和量逐渐增加，注意不可饱食。2、少量多餐:尤其是胃术后病人，由于胃容积减少，初次进餐不超过50ml，随着恢复逐渐加大，每次不宜超过100ml-150ml，每日分6-8次进餐；肠道术后病人开始进食时也应少量多餐。3、早期应供给充足的碳水、蛋白质、维生素等。碳水包括各种糖类食品、淀粉米面;蛋白质包括营养粉，豆类和各种肉类之中;蔬菜水果中维生素含量丰富。4、忌食生、冷、硬、刺激性、油腻、馅类食物，如:辣椒、芥末、包子等。5、注意饮食卫生，进食要细嚼慢咽。6、每日补充维生素，离子：可选果蔬汁代水饮。二、烹调方法宜选用蒸、煮、炖、烩等方法，不宜炒、溜、炸、煎、生拌等方法。应保证食物彻底制烂、易消化。控制刺激性调味品。三、食物分类及选择应选择高热量、高蛋白、高维生素食物。1、清流食:透明或半透明液体。食物可选:糖水、米汤、薄面汤、稀藕粉、红枣汤(去除红枣)、各种蔬菜汁及果汁等。2、流食:为液体或易溶化的液体。胃肠道手术病人为避免胀气。少给牛奶、豆浆及。更换不同种类的流食可增加食欲。食物可选:蒸蛋美、蛋花汤、去油肉汤、稀粥等。3、半流食:为细软、易消化、易咀嚼、含纤维少而营养较高呈半流质状态的食物。食物可选:各种米粥、肉末粥、鱼米粥、豆腐脑、豆腐、面片汤、碎面条、菜泥、果泥等。4、软食:是介于半流与普食之间的一类食物。食物要易于消化，便于咀嚼，烹调食物时要切碎、炖烂、煮软。食物可选:面条、馒头、软米饭、鱼肉、瘦肉泥、碎菜等。5、普食:普通各类食物。应注意身体所需营养，平衡膳食，注意食物的色、香、味、型、多样化。可给易消化吸收的高热量、高蛋白的食物。如:蛋乳制品、鸡蛋、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。6、造瘘口术后的病人可根据自己所处的场合，选择少吃产臭味的食物，如:大蒜、葱、萝卜等:少吃含产气食物，如:白薯、土豆、啤酒、豆类等;可适当多吃富含纤维素食物，如:玉米、香蕉、蔬菜、水果等，促进大便成形。一般术后1周内禁止摄入牛奶、豆浆、洋葱、大蒜等易胀气食物及刺激性食物;术后1月内，尤其是术后2周内限制摄入含粗纤维素的食物，如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬笋、毛笋、菠萝等，以减少大便次数和未消化的粗纤维对胃肠道吻合口的磨擦。胃术后病人如像正常人进食，2-3个月后即可。结、直肠术后病人如像正常人进食，1-2个月后即可。

经自然腔道取标本手术（NOSES）是使用腹腔镜器械完成腹腔内操作，经自然腔道（直肠或阴道）取出标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅有几处0.5-1cm的疤痕，被誉为“微创中的微创”。与传统的腹腔镜手术相比，NOSES手术避免了辅助的取标本切口，最大程度的保留了腹壁的功能，术后疼痛明显减轻，显著减少镇痛药物的使用，加快了患者术后的恢复，同时更具有良好的美容效果，可以减少患者因切口带来的不良心理暗示。邢亚楠教授团队近年来致力于胃肠道肿瘤的微创手术，每年完成Noses手术、完全腹腔镜胃癌根治术、胸腔镜联合腹腔镜食道癌根治术、经肛门直肠癌根治术（TaTME手术）等高难度微创手术100余例；每年完成其它常规腹腔镜胃肠手术200余例。

幽门螺杆菌主要经口传播，切断传播途径是最主要的预防手段尽管幽门螺杆菌的感染较常见，但是目前研究者对它的感染途径仍然存有争议。目前研究认为，“粪-口”途径、“口-口”途径都可能感染幽门螺杆菌，也就是说，通过食物、水以及经口喂食、亲吻、打喷嚏等都可能传播幽门螺杆菌。预防幽门螺杆菌和治疗同等重要。幽门螺杆菌通过“口-口”传播，故饮食卫生相当重要，进餐时提倡分餐、使用公筷，可切断传播途径，降低感染率及再感染率。此外，HP感染并非十分严重的疾病，虽然它与胃癌有一定关系，但患者大可不必过于担心，放松心情、规律治疗，持正确的态度对待即可。

近年来腹腔镜直肠癌根治手术日趋成熟，我中心通过几年时间&数百例手术的积累与沉淀，阶段性总结与梳理，不忘红医精神初心，百尺竿头更进一步。 图1.2: No.253淋巴结清扫十分必要（自认为清扫淋巴结是良心活）大多数人的误区就是腹腔镜手术在清扫方面不如传统开腹手术，我很负责任的说，腹腔镜手术的清扫绝对绝对要优于开腹手术，有图有真相； 图3:术前有条件的最好做血管重建，做到知己知彼 百战不殆； 图4:镜下吻合很确实很牢靠（ps：吻合口漏的几率比开腹手术更低，前提是有丰富的经验做保障）； 图5:小切口，术后第一天病人就能下地，没有胃管等束缚，悠哉悠哉； 图6:手术团队展示，3D已成流行，给术者更好的纵深感，戴上还有点酷酷的味道。

腹部手术，特别是胃肠道手术、剖腹产、阑尾炎等开腹手术，会存在肠粘连的风险而导致肠梗阻。预防肠粘连主要有以下方式：第一、腹部手术后尽早下床活动，可促进肠道蠕动，对避免肠粘连有很大的帮助第二、手术后的患者，平时还应注意饮食，少吃多餐，避免暴饮暴食，少免进食豆类等产气。第三、部分患者在手术后还可以适当增加运动锻炼，需要依据病情来决定。第四、部分患者可以做腹部的热敷，理疗、针灸，按摩，都有助于缓解肠粘连一般来讲，做过腹部手术的患者约有80%的人会发生肠粘连，其中10%会有症状，比如腹痛、腹胀等，当肠道粘连严重时，则发生肠梗阻，只要不是太严重，大部分只需保守治疗，比如消炎、解痉、通便，只要经过这些治疗，水肿的肠道得以消肿，再加上饮食上稍加注意，以精细、柔软食物为主，基本上就能缓解症状。如果腹痛反复发作，伴有腹胀、呕吐、无排便、排气，发热和CT检查，发现肠粘连严重，则应考虑尽早手术治疗，把肠粘连进行松解，否则会导致肠坏死。 值得提醒的是，因为手术治疗并不能消除肠粘连，相反，术后有可能还会形成新的粘连，所以，肠粘连应该说是外科手术的一个遗留下的顽固性难题。

近年来，得益于手术技术的提高及治疗手段更新，更多的低位直肠癌患者得以保留肛门。然而在保肛手术术后高达60-70%患者出现了不同程度的肠道功能和肛门功能障碍，如便秘、腹泻等。这种直肠前切除术后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠前切除综合征（ARS）。ARS严重影响了病人术后的生活质量，给病人身心造成了极大的影响。 一、ARS症状复杂多样，包括排粪失禁、排粪困难和便秘等。目前国内外均尚未建立统一和客观的量化指标来测定，因此对ARS的定义主要基于专家共识和临床经验。多数学者认为，ARS可定义为在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。 二、ARS可分为两种类型： （1）急迫失禁型：主要表现为排便次数增多，严重者可超过10次/天，控制排便排气能力下降，甚至完全失禁，亦伴有排便急迫感； （2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，病人排便费力，排空不全，如厕时间长但便量少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。ARS严重影响了病人日常生活和社会活动。 专家共识：ARS的出现是暂时的，术后1年内肛门括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解。但也有报道，少数患者的不适症状可持续长达15年。 三、ARS受多种因素影响，是直肠结构永久性改变以及术后短期的肠道功能紊乱的共同结果。其发病机制包括以下几点： 1．肛门括约肌及神经损伤 2．直肠结构受损和容积减少 3．吻合口狭窄和瘢痕挛缩 4．术前新辅助放疗 5．肠道协调功能障碍 四、防治策略 1．一般治疗：对于术后短期肠道功能性紊乱，可给予相应的对症治疗，如应用抵制肠道蠕动的药物（洛哌丁胺）和解痉药（山莨菪碱）等。加之饮食调节，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分，采取正确的排粪姿势，大多数症状将会逐渐消失。 2．经直肠扩张和灌洗：吻合口狭窄和硬管形成的患者，药物治疗通常无效。我们建议，低位直肠癌患者在术后的1周左右尽早开始食指扩肛，以减少吻合口狭窄的发生概率。每周1次，以顺利通过食指为宜，动作轻柔，不必强求将直径扩大。经肛门灌洗可使ARS患者的排粪失禁和排空障碍等症状得到改善。3．练习主动收缩肛门：可以提高直肠排空障碍患者生活质量，减少括约肌共济失调和肠蠕动次数。我们推荐，患者在术后早期开始，有意识主动收缩括约肌，收缩肛门动作和排粪动作交替，每天2次，每次30min。一方面可以预防吻合口硬管形成，另一方面提高肛门括约肌的力量。 4．改进重建技术，术中精细操作：端侧吻合、制作结肠储袋和横向结肠成形术等新的重建方式，在术后1~2年，可以较好地发挥作用。但在术后1~2年以后，这些重建技术都没有体现出显著的长期获益。术中特别注意保护神经。直肠腔内操作应尽量减少对内括约肌的损伤。 5．合理选择病例，充分医患沟通：对于术后吻合口并发症以及ARS风险极大的患者，为了保证生活质量，造瘘手术反而成为更好的选择。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及ARS等并发症，取得患者及家属的知情同意和理解。

什么人需要全胃切除？ 首先需要明白的是，肿瘤手术治疗的重要原则就是为彻底切除。因此，需要接受全胃切除的胃癌患者是没有太多选择空间的。通常来讲，如果胃癌长在胃的下部，如常见的胃窦部，一般切除胃下面的2/3，再把周围淋巴结的肿瘤清理干净就行；如果肿瘤胃中间（胃体）或胃的上部，根据病期早晚及肿瘤大小，就可能要切除全胃了； 无论胃癌手术切多少，都对消化道的完整性造成损害，因此需要进行消化道重建。胃切除后消化道重建方式多种多样，但基本原则是明确的。安全性根治性功能性均需要兼备的，应具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径，全胃切除的消化道重建不仅可以做而且医生还会考虑诸多因素，为患者的正常生活和后续治疗考虑。 全胃切除后能活多久？ 无论是胃的部分切除还是全胃切除都是为了实现根治性（R0）切除，生存期与切除胃的多少无关，胃癌根治术的标准术式除了胃切除还包括淋巴结清扫。目前淋巴结的清扫范围是清扫到第2站淋巴结，也就是胃癌D2根治术。术后是否会影响患者寿命，要依据患者原发疾病的严重程度不同也就是病期来进行客观分析。 临床研究证据显示，不同治疗中心生存率有差异，患者施行规范化的治疗/手术后Ⅰ期胃癌的5年生存率约为82%-95%，Ⅱ期约为50-65%，Ⅲ期为25%-40%，如果是胃癌Ⅳ期的患者已经发生了全身的扩散或者是转移仅为5%，一般不超过9个月。但随着靶向药物和免疫药物的进步，胃癌患者的生存率也在提高。因此，胃癌并非不治之症，只要我们对胃癌提高警惕和重视程度，尽早发现病变并积极配合治疗，依然能够获得较长的生存期。

术后复查是结直肠癌治疗计划里不可或缺的一部分，但很多结直肠癌患者及家属对于结直肠癌外科手术后该怎样复查并不十分清楚，本篇文章将为大家带来详细的指导。结直肠癌的术后复查是为了早期发现复发和二次癌症，以便于及时治疗。检查项目包括血液检查（包括肿瘤标志物），CT（肺CT和全腹CT），直肠指诊，肠镜等。结肠癌术后复查