周佳亮医生的科普号

本科普帖由周佳亮医生原创，首发于“医学界（儿科）”微信公众号。主要是写给对该病未完全理解的儿科医生及患儿家长，对想节省阅读时间，只想知道基本答案的家长看粗体部分即可。婴幼儿腹股沟斜疝和鞘膜积液是非常常见的小儿外科疾病，但笔者发现，还是经常有家长和儿科同行在问：“小孩能不能不做手术？”“能不能长大一点再手术？”“是开刀还是微创手术？”这些问题，网上可以搜出很多答案，但大多是基于多年前的医疗技术水平，回答的也多数是非专科医生。今天笔者就来总结一下自己查阅的文献材料，希望对家长和儿内科同行有所帮助，再有人问就请看此文。一、什么是腹股沟斜疝？ 腹股沟是人体下腹壁靠近大腿根部的一个解剖区域，腹股沟斜疝是指该区域由于先天性或后天性的原因出现孔隙，腹腔内脏器通过该孔隙（腹股沟管）进入阴囊或凸出体表。大多数腹股沟疝仅在患儿哭闹、咳嗽等腹压增高情况下进入阴囊，患儿平静状态下可自行回复，可择期尽早处理。若腹腔肠管通过该管道进入阴囊后无法自行还纳入腹腔，造成肠管卡压梗阻、肠管睾丸缺血坏死等症状，则称为嵌顿性斜疝，病情危急，需紧急处理。二、为什么会发生？ 婴幼儿腹股沟斜疝与鞘膜积液发病机制相同，主要是与先天性鞘状突闭合不全有关，与成人斜疝或鞘膜积液发病机制不同（所以手术方式也不同）。 在胚胎发育期，胎儿睾丸位于腹膜后肾下方，随着胎儿生长发育，睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，在内环口处随着睾丸下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合，形成开放的管道较小，则腹腔液体可进入阴囊，形成鞘膜积液。如果形成的开放管道较大，腹腔内网膜、肠管、卵巢等脏器可进入阴囊，则可形成斜疝。女性的鞘状突称Nück管，若Nück管未完全闭合全，形成Nück囊肿或斜疝。 简单地说，宝宝的肚子和阴囊/阴唇之间有个通道（鞘状突），出生后正常来说这个通道会自动闭合。但有些宝宝没有闭合，于是腹腔内的液体或脏器经通道进入腹股沟区分别形成鞘膜积液或斜疝。 根据腹膜鞘状突的闭塞情况不同，小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝两种，鞘膜积液也分为睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液。睾丸疝/鞘膜积液较容易被发现，精索疝及鞘膜积液有时因为患儿皮下脂肪厚容易延误诊断。三、患儿会有什么表现？ 腹股沟区可复性包块是婴幼儿斜疝的主要表现。在患儿哭闹、咳嗽时随着腹压升高包块可出现，患儿平静后包块可消失。肿块较大时患儿有坠胀感。 若不发生嵌顿，患儿一般不会有哭闹、痛苦表现。一旦发生肠管嵌顿，患儿会出现局部红肿、触痛、腹胀呕吐等肠梗阻表现。由于新生儿对疼痛刺激反应迟钝，加上新生儿皮下脂肪较厚，腹股沟肿块不明显，很容易被家属忽视。这部分患儿常因腹胀、呕吐等肠梗阻症状就诊，这时如果不仔细全面查体，很容易误诊为内科因素导致的腹胀或其他消化道疾病。因此，临床医生对于存在腹胀、血便等症状的新生儿应警惕。四、如何鉴别斜疝与鞘膜积液？ 鞘膜积液与先天性腹股沟斜疝的发病机制相同，均为腹膜鞘状突未完全闭合所致。其区别是开放的腹膜鞘状突管腔较为细小，仅容积液通过，使用手电筒照射可见阴囊透亮，即透光试验阳性。图注：A，新生儿斜疝（精索疝）复位前，由于患儿皮下脂肪较厚，外观并不明显；B，斜疝复位前，透光试验（—）；C，斜疝复位后，由于新生儿皮下脂肪厚，与A外观无明显改变；D，阴囊鞘膜积液，透光试验（+）五、能否使用疝气带？ 腹股沟疝极少数可能自愈，一般不建议用疝气带，均考虑手术治疗。除非患儿有明确禁忌症情况下，可暂时使用疝带防止脏器脱出。也有学者认为长期使用疝气带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿发生率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连可能。六、什么时候手术合适？ 鞘膜积液患儿部分是继发于其他疾病，一般在解除病因后积液可逐渐吸收；对于先天鞘膜积液患儿，2岁之前仍有自行消退机会，一般建议观察至1~2岁后再行手术治疗[1]；如果积液引起症状或张力较高，可能会影响睾丸血供而导致睾丸萎缩，手术不受年龄限制。 而对于斜疝，由于“通道”较大，自行闭合可能性小，可导致肠管嵌顿甚至睾丸梗死，应尽早手术治疗。斜疝发生嵌顿的概率在14%~31%[2,3]，85%发生在1岁以内，年龄越小，嵌顿可能性越大。对于没症状的患儿，尤其是小于1岁的患儿，长时间观察只会增加嵌顿的风险。一项加拿大的观察研究发现，1岁以内患儿嵌顿的风险是1~2岁患儿的2倍；在首次诊断斜疝后观察2~5周，嵌顿的风险是2周以内接受手术治疗患儿的2倍[4]。另外一项针对住院早产儿的大样本研究显示，早产儿腹股沟斜疝推迟到纠正胎龄满40周以后再接受治疗嵌顿风险较40周前明显升高[5]。相反，也有研究显示，对于纠正胎龄43周以内的患儿，由于疝囊较为脆弱，术后复发风险增加[6]。此外，早产儿过早手术，术后部分患儿可出现呼吸暂停[7]。 对新生儿斜疝最佳手术时机的选择，取决于临床医生对嵌顿风险和术后呼吸并发症平衡，目前文献并无详细论述该如何平衡，各个临床医生并不完全一致。在一份2005年美国儿科协会会员的调查报告中显示：对于住院期间诊断的患儿，63%医生建议在出新生儿重症监护病房前手术治疗（1800g~2000g），18%会选择在特定纠正胎龄时手术；若患儿为出院后才发病，则53%医生会建议选一个方便的时间手术，27%会建议在纠正胎龄达36~60周之间手术[8]。 在国内，受限于医疗技术水平，早期一些学者建议患儿满6个月手术，但近年来出版的专著亦不再将年龄做为限制条件，认为一经确诊，技术成熟条件下应“尽早手术治疗”，或“体重增至2kg以上再考虑手术”[9,10]。 总之，结合国内外近年文献资料，随着医疗水平的提高与设备的不断改进，在大多数三甲专科医院新生儿斜疝手术已成熟开展。对于婴幼儿，除非合并有严重营养不良、局部皮肤感染、或其他严重疾病，一经诊断均应尽早治疗。对于新生儿，全身发育相对成熟（一般体重2000g左右）后可尽早手术。如果发生嵌顿，无论年龄大小，手法复位失败均应急诊手术。七、是传统“开刀”还是“微创手术”？与开放手术相比，腹腔镜手术具有切口小、对机体创伤小、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐睾、缩短手术时间、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少以及切口愈合美观等优点[11]。另外，5%~12%单侧斜疝患儿术后可能对侧也会发病，传统手术无法同时在一个切口内了解对侧“通道”情况，而腹腔镜微创手术能在不增加腹壁切口情况下同时处理两侧病变而避免异时疝再手术。因此，腹腔镜微创手术治疗斜疝较传统手术有很多优势，深受临床医生和患者欢迎。图注：腹腔镜下右侧腹股沟嵌顿疝疝囊高位结扎术。A，嵌顿疝复位前；B，嵌顿肠管松解复位，显示鞘状突开放；C，疝囊高位结扎后；D，手术切口隐藏于脐周及下腹部皮肤皱褶中，约3~5mm，愈合后基本无法辨认。八、术后该如何护理?可能存在哪些并发症？一般来说，大部分患儿手术顺利，手术当天或次日即可出院，出院后保持切口干洁即可。嵌顿疝常见并发症包括肠坏死、睾丸坏死或萎缩。开放手术患儿易出现阴囊水肿、血肿。术后腹压升高、营养不良、嵌顿病史等是术后复发的高危因素。部分早产低体重儿术后易出现呼吸暂停，可能导致住院时间延长。参考文献1.Acer-Demir T, Ekenci BY, zer D, et al. Natural History and Conservative Treatment Outcomes for Hydroceles: A Retrospective Review of One Center's Experience. Urology 2018; 112:155.2.PURI P, GUINEY E J, O'DONNELL B. Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration[J]. J Pediatr Surg, 1984, 19(1): 44-46.3.CLATWORTHY WH Jr, THOMPSON AG. Incarcerated and strangulated inguinal hernia in infants: a preventable risk. J Am Med Assoc 1954; 154:123.4.Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. CMAJ 2008; 179:1001.5.Lautz TB, Raval MV, Reynolds M. Does timing matter? A national perspective on the risk of incarceration in premature neonates with inguinal hernia. J Pediatr. 2011;158(4):573–5776.Baird R, Gholoum S, Laberge JM, Puligandla P. Prematurity, not age at operation or incarceration, impacts complication rates of inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2011;46(5):908–9117.Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology.1995;82(4):809–822.8.Antonoff MB, Kreykes NS, Saltzman DA, Acton RD. American Academy of Pediatrics Section on Surgery hernia survey revisited. J Pediatr Surg. 2005;40(6):1009–10149.张金哲.张金哲小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社 , 2013：1014-1032.10.蔡威.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社 , 2015：273-28511.刘琳, 李索林. 腹腔镜技术诊治小儿腹股沟疝的演化[J]. 中华小儿外科杂志, 2016, 37(10):796-800.

广东省妇幼保健院新生儿外科周佳亮作者丨周佳亮转自丨医学界儿科频道本院及微信群的新生儿科同行常请会诊，协助阅片，判断患儿是否有外科干预指征。为此，结合自己近年来接触的病例，一向懒于码字的我终于逼着自己将关于消化道急腹症阅片的一点点体会总结成文，希望有所帮助。不当之处，请予指正。新生儿急腹症的外科干预指征主要包含穿孔、梗阻两大类别。这两者并无明显界限，所有消化道梗阻疾病，若未尽早处理，均可导致消化道穿孔，例如各种原因导致的胎粪性腹膜炎。反之，消化道穿孔亦可造成局部炎症狭窄、粘连、索带卡压而造成肠梗阻，例如新生儿坏死性小肠结肠炎保守治疗炎症控制后可继发肠狭窄。此外，部分疾病常无明显临床症状，无需急诊手术治疗，但有时可诱发出现消化道出血、肠套叠、梗阻、坏死等紧急情况，如梅克尔憩室、肠重复畸形、嵌顿性腹股沟斜疝等，亦需紧急处理。一、新生儿急腹症常用影像检查方法由于无法站立，腹部平卧位片是诊断急腹症的最基本检查，可对梗阻位置做出大概判断。对可疑消化道穿孔的患儿，可加行水平侧位片，更有利于少量气体的发现。消化道梗阻按诊断思路可分为两大种类，主要包括高位梗阻和低位梗阻。高位梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显，必要时可行上消化道造影辅助诊断；低位梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐黄色粪水样液体，可通过下消化道造影辅助诊断。少数病种可使用其他影像检查做为辅助手段。超声对幽门肥厚性狭窄、腹部肿物有较高诊断价值。近年来，也逐步被应用于新生儿坏死性小肠结肠炎患儿，可观察肠壁血流状况、是否存在腹水、门静脉积气等情况；亦可通过评估肠系膜上动静脉的解剖关系被运用于诊断肠旋转不良。CT检查需要搬动各种监护设备及管道，对重症患儿极为不便，对新生儿急腹症诊断也无法提供更多有效信息，一般极少应用。新生儿上消化道造影一般建议使用碘剂。若将常用于儿童和成人的钡剂应用于易返流呕吐的新生儿，易导致致死的钡剂吸入性肺炎。二、新生儿正常腹部X片影像一般情况下，新生儿出生后啼哭空气咽入胃内，出生4~8小时胃、小肠、结肠均应充气，充气的小肠呈多角形相互紧贴排列，似蜂窝状。腹腔仅肝脏区域完全为软组织密度影，其他区域均有肠管覆盖，显示为气体密度或混合密度影。新生儿多呈横胃，空肠位于左侧腹部及中腹部，回肠位于右侧及下腹部。结肠一般来说位于腹部外周。但新生儿结肠移动度较大，如回盲部有时可高达肝曲，乙状结肠则往往位于腹腔。（图1）图1因此，由于肠管分布重叠，有时很难在X片上鉴别梗阻点是在小肠还是结肠，必要时需要行造影辅助诊断。三、消化道穿孔诊断穿孔最重要的依据是X片发现游离气体影。少量的气体可表现为膈下或肝前区少量游离气体影，衬托出肝脏镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度，称之为“镰状韧带征”（图2箭头位置）。图2随着气体增多，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画，称之为“铅笔勾勒征”（图3B）。中大量气腹时，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，较易诊断。有时卧位正位片无法明确有无游离气体，部分非专科医院医生追求行腹部立位片进一步诊断，操作非常不便，实际并非必要，可行水平侧位片辅助诊断（图3C）。在该角度拍摄，游离气体积聚于前腹壁和肠壁之间（图3B）。并非所有的消化道穿孔行腹片检查均可见到典型气腹征，部分患儿穿孔后形成局部包裹，有时可见类圆形或不规则气体影，改变体位气体不游离，需结合体征方可判断。图3游离气体较少时，腹部卧位正位片上不一定能清晰显示膈下游离气体或镰状韧带征（图3A），腹部水平侧位片有利于少量游离气体的发现，游离气体积聚于前腹壁和肠壁之间，该患者该位置“铅笔勾勒征”更明显（图3B）。水平侧卧位片无需家长配合，也无需对管道有过多搬动即可进行拍摄（图3C）。四、消化道梗阻消化道梗阻的患儿，特点为消化道内气体或消化液、食物的流通不畅；临床上表现为呕吐或腹胀；影像学上则表现为梗阻近端肠管扩张，远端肠管萎瘪，肠管充气不均，肠腔内气液积聚，或造影剂流通受阻。有时X片充气相对均匀，患儿排便可，但存在呕吐或腹胀症状，则可能存在不全性梗阻，气体流通顺畅但食物流通不畅；也有时X片可见肠管局部扩张，但由于肠管分布重叠，无法单纯通过腹部X片确定梗阻位置，则需要消化道造影辅助诊断。一般情况下，以呕吐为主要表现者考虑高位梗阻，建议先行上消化道造影；以腹胀表现为主者，提示低位肠梗阻，建议先行灌肠造影。1先天性消化道闭锁、狭窄食管闭锁常合并食管气管瘘，根据合并情况不同可分为5型，其中常见类型为III型（85%），其次为I型和V型。I型和III型存在的食道盲端，临床症状表现为口吐白沫，X线平片可见胃管卷曲于食管近端扩张盲端（图4，图5A）。区别在于前者气体可通过食管远端与气管之间的瘘管进入胃肠道，腹部肠管充气；后者不存在瘘管，腹部肠管不充气。V型食管闭锁为单纯的食管气管瘘，临床表现为发绀、气促、呛咳，造影可见食管气管瘘（图4箭头位置）。绝大部分食道闭锁为III型；I型和III型食道闭锁的区别在于I型腹腔肠管没充气；V型食道闭锁是个“假”食道闭锁，其食道通畅，实际就是个先天性食管气管瘘。消化道闭锁/狭窄X线表现依梗阻部位高低而异。梗阻位置越低，腹胀越明显，充气的肠段越多，低密度气体影占据X片腹腔面积越大。消化道“闭锁”，有时表现为病变处完全离断，气体及奶液无法下行；有时实际为病变位置存在带孔隙的隔膜，气体或奶液可通过空隙下行，表现为不全性梗阻，十二指肠及空肠闭锁常为此类型。图5红色箭头均指向闭锁/狭窄位置。A：III型食管闭锁，箭头位置为近端食管扩张盲端，内可见胃管卷曲影；B：幽门肥厚性狭窄，胃泡充气扩张，幽门远端肠管充气减少，表现为“单泡征”；C：十二指肠梗阻常由十二指肠闭锁、环状胰腺、肠旋转不良引起，前两者临床及影像表现相似，X片表现为胃和十二指肠近端扩张，称之为“双泡征”；肠旋转不良梗阻情况不同，一般无双泡征表现。D：空肠闭锁，扩张肠管形成的低密度气体影主要分布于中上腹部胃、十二指肠分布区域。E：回肠闭锁，扩张肠管形成的低密度气体影多充满全腹，扩张最为明显之处为闭锁盲端，一般位于右中腹部回肠分布区域。F：结肠闭锁与直肠闭锁，极为罕见的类型，新生儿由于回盲瓣（绿色箭头位置，常位于右下腹）的存在，闭锁盲端与回盲瓣之间形成闭袢性梗阻（两头都不通），所以结肠可形成极度扩张肠段而小肠相对扩张不明显。2先天性肠旋转不良及中肠扭转肠旋转不良为胎儿时期，肠管以肠系膜上动脉为轴的正常旋转运动发生障碍，使十二指肠空肠曲、回盲部位置异常，导致十二指肠、空肠受异常腹膜索带压迫和中肠扭转（图6）。图6胚胎期“中肠”是指新生儿十二指肠至横结肠近端之间肠管。因压迫和扭转的卡压松紧程度不同，该病可导致不全性肠梗阻、完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻等不同表现。因十二指肠位置梗阻，故临床表现主要为反复胆汁性呕吐等上消化道梗阻症状；但若发生中肠扭转导致绞窄性肠梗阻，则可有明显腹胀等下消化道梗阻表现。此时患儿若同时呕血或便血、胆汁性呕吐、腹部叩诊为浊音或实音（肠腔内积血）等症状，则应高度怀疑该病，应紧急剖腹探查。中肠扭转绞窄性肠梗阻是新生儿外科最为紧急的急腹症。图7肠旋转不良梗阻情况较轻时，X线平片往往未见明显异常（图7A）；但患儿若有呕吐胆汁样胃液，仍需行上消化道造影行进一步排除。检查往往可见造影剂通过十二指肠缓慢，呈细流螺旋状通过十二指肠空肠曲或鸟嘴状进入小肠，空肠集中于右上腹部（图7B）。灌肠造影常常可见回盲部位于左侧或中上腹部（图7C）。图8梗阻严重时，X片显示胃和十二指肠扩张，小肠内有少量积气，造成绞窄性肠梗阻时肠腔内可见高密度影（积血），往往为扭转晚期征象（图8）。明天周医生将继续分享新生儿消化道急腹症的临床阅片体会“第二部分低位梗阻与其他”。参考文献：1. Mn D L H . The acute abdomen in the newborn.[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2006, 11(3):191-197.2. Stanescu A L , Liszewski M C , Lee E Y , et al. Neonatal Gastrointestinal Emergencies[J]. Radiologic Clinics of North America, 2017, 55(4):717-739.3. 刘鸿圣, 叶滨宾, 范淼. 儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)[J]. 中国实用儿科杂志, 2005, 20(2):119-120.4. 范淼, 叶滨宾, 刘鸿圣. 儿童腹部影像学诊断, 第3讲 小儿急腹症的影像诊断(二)[J]. 中国实用儿科杂志, 2005, 20(3):188-190.5. 蔡威，孙宁，魏光辉. 小儿外科学[M].人民卫生出版社, 2014.

胎儿肠管扩张是胎儿期宝宝常见的一种异常表现，很多妈妈听到之后会很紧张，不知道孩子还能不能留，在此我来解答宝妈的常见困惑：1.为什么会肠道扩张？我们的肠道就像一条河流，从嘴巴到肛门是一条连续的管道。食物从口腔进去后通过食道—胃—十二指肠—空肠—回肠—-结肠—直肠—肛门从肛门排泄出来。在胎儿期，胎儿在妈妈肚子里的食物就是羊水，当其中某一个部位梗塞的时候，处于梗塞位置上游的位置就会“水涨船高”，肠管就会扩张。简单的讲，“肠道扩张”提示存在“肠道梗阻”。2. 为什么会合并羊水过多？羊水是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。通俗的讲，妈妈的子宫像一个游泳池，这里面的水都是循环流动平衡的，这些水对宝宝有很多生长发育有很多作用。宝宝在游泳池里面可以吞饮羊水，“回流”羊水，从而维持羊水的平衡。当出现肠道梗阻扩张时，羊水出现回流障碍，就会出现羊水过多。3.有哪些原因会导致肠道扩张？肠道扩张有的只是因胎粪堵塞或其他原因引起的胎儿一过性肠梗阻,这样的肠管扩张，在出生后宝宝排胎粪后是可以自愈的；有的是因为先天肠道畸型,例如十二指肠梗阻（包括十二指肠闭锁、环状胰腺等），其他位置的肠闭锁，先天性巨结肠，胎粪性肠梗阻，胎粪性腹膜炎等。4.爸爸妈妈都健健康康，为什么孩子会得这种病？胎儿肠道穿孔跟肠道畸形梗阻、肠壁缺血缺氧等因素有关；目前大多数的先天畸形都没有明确的病因，环境污染、有害食品添加剂、宫内病毒感染等皆为可能因素；有些先天畸形跟遗传因素有关，但并无必然联系。不是指父母患病宝宝就必然会患病或者父母患病宝宝才会患病；宝妈因为孩子患病而自责可能是因为自己饮食不注意，或者有些亲属怪罪因为宝妈不良生活习惯才导致宝宝患病，这些都是不合情理的。5.以后会不会有后遗症绝大部分的肠道畸形都是可以治愈的，而且不会给孩子留下后遗症，不会影响宝宝的智力和生长发育，患儿以后可以同正常儿童一样生活。6.现在孩子还没出生，还需要做哪些检查吗？单纯的肠道畸形绝大部分可以治愈，仅仅因为胎儿肠道畸形就考虑引产是不可取的。但也有部分孩子因为合并有其他畸形或染色体异常而预后不良。所以如果胎儿期超声检查出患儿有肠道扩张，家长应到省级专科医院“产前诊断”门诊进一步行胎儿染色体检查，排除染色体异常。7.小孩出生之后如何就诊？由于先天畸形是罕见病，一般市级医院甚至大型综合医院都没有设立“新生儿外科”这个专门科室。大部分肠道先天畸形患儿出生后不会马上出现症状，家长可以在就近医院分娩后再将患儿转至省级专科医院“新生儿外科”治疗。我院新生儿外科为广东省先天畸形救治中心，配置有多辆救护车专门承担危重症新生儿转运，家长分娩后可联系我院转院救治。也可于预产期前提前到我院附近居住，在我院产科分娩后直接转至我科。8.手术怎么做？目前，大部分的新生儿肠道畸形（十二指肠梗阻、肠闭锁、先天性巨结肠等）在我院可通过腹腔镜微创治疗治愈，手术后几乎不留下伤口；部分病人（主要是胎粪性腹膜炎、胎粪性肠梗阻、肠扭转）因为腹腔粘连严重，行腹腔镜手术可能造成肠穿孔或误诊等严重并发症，不适宜采用腹腔镜手术，可通过小切口+美容缝合等方式改善外观，治疗效果确切。导致肠管扩张的原发疾病不同，治疗方案也会有所区别。9.大概要住院多长时间？一般小孩住院后，需要做一些术前的检验检查，包括超声、X光、消化道造影等，主要目的是进一步了解梗阻的情况，排除其他合并的先天畸形，大概1~3天内即可为小孩安排手术。手术后根据孩子的恢复情况，一般禁食5~7天左右，医生会给孩子输注营养针，家长不用担心小孩挨饿；之后可以开始进食，一开始仅给少量奶液，根据小孩情况逐渐增加奶量，一般手术后8~10天左右即可出院。导致肠管扩张的原发疾病不同，住院时间也会有所区别。10.如何就诊？挂号：新生儿外科 星期五上午周佳亮副主任医师地址：广东省儿童医院/广东省妇幼保健院新生儿外科（广州市番禺区南村镇兴南大道521号）地铁站：七号线员岗站；公车站：“省妇幼保健院”“陈边村”“地铁员岗站”等；途径公车有地铁接驳公交8路、番17路、番53路、番75路、302A和788路等本文系周佳亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“双泡征”是宝宝在胎儿时期或出生后十二指肠梗阻的影像表现，这种专业词汇出现在产前超声报告中往往让很多宝妈不知所措，其实这并不是很严重的疾病。本文收集了多年临床诊疗过程中和网络上家长最常提到的相关问题并将随时更新，目的是希望家长看完全文后无需再病急乱投医，通过网络寻找琐碎答案。如果在本文之外您还有其他疑虑，请立刻告诉我，我为您详细解答。什么是双泡征？是怎么形成的？我们的肠道就像一条河流，从嘴巴到肛门是一条连续的管道。食物从口腔进去后通过食道—胃—十二指肠—空肠—回肠—-结肠—直肠—肛门从肛门排泄出来。在胎儿期，胎儿在妈妈肚子里的食物就是羊水，当其中某一个部位梗塞的时候，处于梗塞位置上游的位置就会“水涨船高”，肠管就会扩张。而下游的肠管没有水或很少水流下去，肠道就会变小、干瘪。而“双泡征”就是因为在十二指肠中下段梗阻，导致上游肠管扩张形成的。产前超声图很难看懂，我拿两张小孩出生后照的X片图对比给宝妈们解释一下。如下图所示，出生后正常的小孩子腹部X片看起来肠道就像蜂窝状，因为气体在肠道内自由流通，均匀分布；而十二指肠梗阻的小孩，十二指肠下游的肠管（包括空肠、回肠、结肠等）干瘪，没有充气，而其上游的肠管充气扩张，在梗阻点上游的十二指肠扩张形成了一个“泡”，胃也扩张形成另一个“泡”，这就是所谓的“双泡征”。2.什么疾病可以导致“双泡征”？“双泡征”是十二指肠梗阻的表现，而造成十二指肠梗阻的原因也有很多，最常见的主要有十二指肠闭锁、先天性肠旋转不良和环状胰腺这三种疾病。打个比方，我们把十二指肠想象成一条软的塑胶水管，如果水管里面有东西堵住，或者水管缠绕自己打折了，或者水管被周围其他东西压住了，都会造成水管的梗阻。十二指肠闭锁就是导致十二指肠梗阻的“内部”因素，而肠旋转不良则是因为肠管缠绕后打折卡压造成了肠管梗阻，环状胰腺则是因为胰腺发育异常，包绕着十二指肠，造成狭窄梗阻。3.为什么会合并羊水过多？羊水是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。通俗的讲，妈妈的子宫像一个游泳池，这里面的水都是循环流动平衡的，这些水对宝宝有很多生长发育有很多作用。宝宝在游泳池里面可以吞饮羊水，“回流”羊水，从而维持羊水的平衡。当出现肠道梗阻时，羊水出现回流障碍，就会出现羊水过多。4.爸爸妈妈都健健康康，为什么孩子会得这种病？是否跟妈妈生活习惯有关？目前大多数的先天畸形都没有明确的病因，环境污染、有害食品添加剂、宫内病毒感染等皆为可能因素；有些先天畸形跟遗传因素有关，但这些因素与疾病均没有必然联系。不一定父母患病宝宝才会患病；宝妈自责可能是因为自己饮食不注意，或者有些亲属怪罪因为宝妈不良生活习惯才导致宝宝患病，这些都是不合情理的。5.以后会不会有后遗症？排除合并严重的脏器和染色体畸形，单纯的十二指肠梗阻基本都是可以治愈的，而且不会给孩子留下后遗症，不会影响宝宝的智力和生长发育，患儿以后可以同正常儿童一样生活。6.现在宝宝还没出生，家长需要做些什么？单纯的肠道畸形绝大部分可以治愈，仅仅因为胎儿肠道畸形就考虑引产是不可取的。但也有部分孩子因为合并有其他畸形或染色体异常而预后不良。当超声提示“双泡征”后最重要的事是要检查胎儿的染色体，因为有15%--30%会有合并染色体异常的，通常为21-三体、18-三体等。所以如果胎儿期超声检查出患儿有“双泡征”或者提示“肠道扩张”，家长应到省级专科医院“产前诊断”门诊进一步行胎儿染色体检查，排除染色体异常。7. 胎儿/新生儿十二指肠梗阻会有哪些症状？胎儿期宝妈产检会提示“双泡征”“肠管扩张”“羊水过多”等表现。新生儿期宝宝最常见的症状是呕吐黄绿色胃液，这主要是由于处于梗阻位置上游的胆汁无法往下流，从而反流从口腔吐出来。8.小孩出生之后要去哪里治疗？由于新生儿疾病对护理水平要求高，对于新生儿疾病，我们均建议家长到设立有“新生儿外科”的专科医院就诊。由于先天畸形是罕见病，一般市级医院或者综合医院都没有设立“新生儿外科”这个专门科室。大部分十二指肠梗阻患儿出生后不会马上出现症状，家长可以在就近医院分娩后再将患儿转至专科医院治疗。我院新生儿外科为广东省先天畸形救治中心，配置有多辆救护车专门承担危重症新生儿转运，家长可于当地医院分娩后联系我院救护车转院；也可于预产期前提前到我院附近居住，在我院产科分娩后直接转至我科。9.宝宝十二指肠梗阻怎么治疗？十二指肠梗阻的治疗原则是：禁食、胃肠减压、营养支持、手术治疗。确诊之后医生会停止给孩子进食，并通过嘴巴或鼻子放一条管子到胃里面，引流出由于梗阻无法下流的胃液，减轻梗阻点上方胃和十二指肠的压力，防止孩子出现呕吐后呛到肺里或者把梗阻点上方的肠管和胃胀破。由于孩子不能吃东西，医生会给孩子打吊针补充营养。在做好手术准备后，通过手术解除梗阻，小孩才可治愈。10. 手术怎么做？目前，在国内大部分医院，十二指肠梗阻仍使用开腹手术，手术创伤较大且并发症相对较多。在我院，新生儿腹腔镜微创手术已经发展很成熟，处于全国领先地位。自腹腔镜手术开展以来，在我们治疗组处理的患儿，该疾病腹腔镜治愈率达到百分之百。仅需在隐蔽部位开三个类似筷子尖大小的小洞，愈合之后基本看不伤口，优势非常明显。11. 大概要住院多长时间？手术后能吃奶吗？一般小孩住院后，需要做一些术前的检验检查，包括超声、X光、消化道造影等，主要目的是进一步了解梗阻的情况，排除其他合并的先天畸形，大概1~3天内即可为小孩安排手术。手术后根据孩子的恢复情况，一般禁食5~7天左右，医生会给孩子输注营养针，家长不用担心小孩挨饿；之后可以开始进食，一开始仅给少量奶液，根据小孩情况逐渐增加奶量，一般手术后7~10天左右即可出院。12.如何到我院就诊？挂号：新生儿外科星期五上午周佳亮副主任医师地址：广东省儿童医院/广东省妇幼保健院新生儿外科（广州市番禺区南村镇兴南大道521号）地铁站：七号线员岗站；公车站：“省妇幼保健院”“陈边村”“地铁员岗站”等；途径公车有地铁接驳公交8路、番17路、番53路、番75路、302A和788路等

2016年春节，本人接到校友紧急电话，高中师兄在广东省一著名三甲医院诊治为胎粪性腹膜炎，患儿出生后，该院外科医生尝试为孩子手术治疗，但术中探查后鉴于经验不足，中止手术后建议转诊至上级医院。小侄子通过校友联系转至我院后接受手术治疗，恢复非常顺利。师兄是省内知名诗人，赋诗一首以示感谢。本人在此也希望所有胎粪性腹膜炎患儿均像小侄子一样得到有效诊治，健康成长！吹牛完了,正题开始！“胎粪性腹膜炎”其实是一种较常见的先天性疾病，但在非专科医院极其罕见，甚至很多医生听都没听说过。本文收集了多年临床诊疗过程中和网络上家长最常提到的相关问题，并将随时更新，目的是希望家长看完全文后无需再病急乱投医，通过网络寻找琐碎答案。如果在本文之外您还有其他疑虑，请立刻告诉我，我为您详细解答。1.什么是胎粪性腹膜炎？从字面上理解，是因为“胎粪”刺激引起的“腹膜炎症”。正常情况下，无论是胎儿还是小孩、成人，食物从嘴巴进去后，一直到肛门出来，一路都是在肠腔里面，在肠管内消化吸收。而当肠管出现了穿孔，大便流到肠管外面，就会引起腹腔出现炎症，炎症后肚子里就会渗水形成腹腔积液，或者会导致肠管互相粘连、扭曲成角，形成肠道梗阻。2.“钙化点”是什么东西？老百姓经常会说，“吃点骨头汤可以补钙”。吃骨头汤是否能补钙我们不知道，但之所以老百姓会这么说，是因为骨头是由很多钙盐形成的。钙盐沉积形成的东西一般会比较硬，超声或X管表现会跟周围器官区别开来。当肠道发生穿孔后，胎粪流到肠腔外后会慢慢出现钙盐沉积，而正常胎儿的粪便在肠腔里面是不会发生钙盐沉积的，所以超声检查到异常沉积的“钙化点”，则基本可明确是胎粪性腹膜炎。（部分肿瘤也可以有钙化点，但形态不同）

肠造瘘手术是新生儿消化道急腹症（消化道穿孔、坏死性小肠结肠炎、胎粪性肠梗阻、肠闭锁等）常见的处理方式，其往往也会带来很多相关并发症。造瘘口脱垂是其中较常见的并发症之一，文献报导小儿肠造口脱垂发病率从8.1%到25.6%不等。目前有很多处理造口脱垂的方法，但大多数给患者带来较大创伤，并常导致出现并发症。这些年我们团队在肠造瘘的治疗护理积累了较多经验，关于肠造口脱垂的创新方法最近在国际伤口、造口、失禁护理协会官方期刊（JWOCN）发表。在此通过图文简单描述两种创新实用的防止婴幼儿造口脱垂复发的方法，有儿童造口相关问题的家长和同道欢迎通过微信与我们进一步交流。方法一：婴儿奶嘴外固定法：该方法利用婴儿奶嘴修剪后套于造口肠管表面，在造口外部限制肠管脱出。图1：剪除婴儿奶嘴尖端部分，并在其侧壁剪开几个侧孔利于造瘘液流通。图2.涂上皮肤保护膜后，将两件式造口袋底盘固定于皮肤上。图3.奶嘴套住造口，使用造口膏填充缝隙，用防水透明敷料固定。图4.将造口袋固定到底盘上。方法二：蘑菇头引流管固定术：该方法将修剪后的蘑菇头引流管放入造口肠腔，引流管膨大头部固定于腹壁内侧，在造口内部其支撑及限制粘膜脱出的作用。图5：脱垂的造口肠管图6：将蘑菇头引流管裁剪为适当长度（方便固定、避免掉入肠腔即可），并剪开数个侧孔方便造瘘液引流图7：折叠蘑菇管头，将其钳夹置入肠腔，固定于造口肠管腹壁内侧图8：固定造口袋我们造瘘团队获得授权的相关专利：

肠造瘘是指将肠管离断后让其开口于腹壁，是新生儿外科一种常用的手术方式，是很多小儿外科急腹症如新生儿坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、肠闭锁、肛门闭锁、胎粪性肠梗阻等疾病的紧急抢救措施。其主要目的是做为暂时性人工肛门解除肠道梗阻，或输入营养液、预防手术并发症。 宝宝接受造瘘手术后，其营养、运动、心理等方面都会受到一定的影响，也会给父母造成很大的经济和精神心理负担。很多造瘘宝宝家长经常问的一个问题是：医生，我这个小孩现在可以关瘘了吗？需不需要再等一等？能不能早一点关瘘？ 其实，按照时限性，外科手术可以分为急诊手术、限期手术、择期手术三类。关瘘在临床上大多时候我们可以认为是一个择期手术，即可以选择适当的时机实施的手术，手术时机的把握不致影响治疗效果，容许术前充分准备或观察，再选择最有利的时机施行手术。总的来说，关瘘时机的选择主要取决于以下几方面： 1）原发疾病：对于新生儿坏死性小肠结肠炎患儿来说，国内专家共识认为关瘘时机应个体化，造瘘术后6-12周，患儿体重3-4kg以上，关瘘效果较为满意；原发疾病为胎粪性腹膜炎、消化道穿孔的宝宝可能腹腔粘连会相对厉害些，可以稍微延迟；肠闭锁的宝宝粘连可能会轻一点，可以稍微提前；全结肠型巨结肠的宝宝因为结肠需全部切除，关瘘术后大便更稀，所以一般至少要等半岁以后宝宝开始添加辅食以后大便开始变浓稠才行根治性手术。 2）患儿全身情况：患儿营养情况不好，临床医生要判断是其他因素导致的还是造瘘本身导致的。如果是因为其他因素如感染、其他合并症或喂养不当导致，应尽可能纠正后让宝宝在一个较好的营养状态关瘘；如果是因为造口位置过高，营养丢失过多导致，则应该在宝宝相对稳定的情况下尽早关瘘，不然可能反而因为营养不良而导致反复感染、生长发育受影响。 3）造口局部情况：有些宝宝存在造口狭窄，回缩，脱垂，可能导致造口近端肠管肥厚扩张、嵌顿坏死，增加关瘘时切除肠管面积，应根据情况尽早关瘘。 4）家长护理情况：造口护理情况跟造口近端小肠长度，造瘘口的位置形态，医生的造瘘方式和家长自身护理水平及心态有关。如果因为以上因素导致护理困难，影响家长生活，增加宝宝痛苦，也应尽早关瘘。 5）医生经验与信心：每位医生的经验水平和心态观念不同，同一位患者，不同医生可能会给出不同的建议，此时家长可根据自身实际情况做出决定。 关瘘前的准备 1)灌肠造影：关瘘前一般要做的检查，目的是了解造口以下肠管的通畅情况 2）单腔造瘘术将患儿肠管离断为靠近口腔的近端肠管和靠近肛门的远端肠管，远端肠管因为没有食物和消化液通过会废用性萎缩，造成关瘘后短期内肛门排便仍较稀，引起肛周皮肤溃疡糜烂，给宝宝造成痛苦。采取T型造瘘或双腔造瘘后行造瘘液回输可以有效避免这种情况，改善宝宝营养状态。另外，有些医生术前让家长经肛门灌注生理盐水、奶液、米糊等方式，可能也不同程度有利于改善远端肠管废用性萎缩。

治疗前 患儿因坏死性小肠结肠炎转至我院治疗，术中探查提示全部结肠坏死，予行回肠造口术。术后患儿恢复顺利，但因宝宝营养良好，腹壁脂肪肌肉增长过快，导致造瘘口内陷，从而导致造瘘液外渗，皮肤糜烂严重难以护理。 治疗中 经过常规方法（使用造口粉和防漏膏防漏条促进糜烂创面愈合）无效，腹壁皮肤仍反复糜烂，我们使用自制的蘑菇头引流管置于造瘘口内，使造瘘液经引流管引流至引流袋，减少对周围皮肤的刺激。同时通过红外线灯照射，氧疗等方法，促进创面愈合。 治疗后 治疗后7天 经过处理后患儿伤口很快恢复，为减少家长负担，我们选择合适时机予提前关瘘