一、甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”?甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。最新的调查显示,目前甲状腺结节的患病率已高达30%,从数字上,我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。有人猜测这是环境污染带来的恶果,但除了极少数辐射异常地区,如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛,目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节,可是碘盐只提供人体日常所需碘量,少量多余碘很容易经尿排出,即使在沿海等富碘地区,也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐,结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。总结:甲状腺结节患病率的“升高”,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。二、怎样读懂甲状腺超声报告单?大多数甲状腺结节不具备生理功能(不分泌甲状腺素)、不产生占位压迫效应(直径很小),只要能排除恶性或恶性倾向,就根本无需治疗。所以,当我们面对甲状腺结节,最需要做的是鉴别其良恶性。甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点,成为鉴别结节性质的不二之选。对于所有已知或怀疑存在结节的患者,都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力,甚至优于CT与磁共振。但是,面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述:结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众,很多非专科医生都难于区别判断。为了能让报告结果通俗易懂,超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法,提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS):TI-RADS 1级:正常甲状腺;TI-RADS 2级:良性结节低或无回声结节,结节内点状强回声;TI-RADS 3级:可能良性结节(恶性风险<5%)混合性回声结节,结节边缘完整;TI-RADS 4级:可疑恶性结节(恶性风险5%~80%)可再细分为4a、4b、4c亚型,实性或混合性回声结节,粗/微小钙化,结节内血流丰富,形态不规则;TI-RADS 5级:高度可疑恶性结节(恶性风险>80%) 等或低回声结节,无明显包膜,多发微小钙化灶,结节内血流丰富;TI-RADS 6级:活检证实的恶性结节,极低回声结节,无包膜,边缘不规整,呈浸润性生长,伴微小钙化灶或周边型粗钙化,结节内血流丰富,伴颈部淋巴结转移。TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断,受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座,大致了解结节的风险程度。能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告,这是TI-RADS的突出优点,但也是它难以克服的内在不足——由于分类方法过于简单粗暴,没有考量结节直径等重要风险因子,对多种良性表现做加权评分,导致不少良性结节评级过高,患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。此外,还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入,也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。因此,TI-RADS并未得到业内的普遍认可,到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。总结:TI-RADS固然方便,但无法取代专科医生对超声报告的审读。三、CT/核磁共振检查对甲状腺结节没价值?在人们的普遍印象里,超声的检查效力远不及CT和磁共振,这一规律在甲状腺领域却成了例外。刚刚提到,甲状腺超声是判断结节性质的首选方法,其鉴别价值优于CT与磁共振。但这里要强调,甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。对于甲状腺结节的一些特殊表现,如结节粗钙化,由于钙化灶会使声波信号显著衰减,超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制,能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。另外,在进行甲状腺手术的术前评估时,CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系,寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时,强化CT和磁共振也具有重要价值。总结:甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估,但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下,选择适合、经济的检查方法。四、甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器?无论是最重要的甲状腺超声,还是其他影像学检查,都无法最终确诊“恶性结节”,而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。想得到确切结果,还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺,取得结节组织进行病理活检,这是甲状腺结节诊断的金标准。不少人对穿刺心存顾虑,害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。其实,甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6mm的针头,属于微创操作,引起出血的可能性很低,“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。实施穿刺,患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用,却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发,都是非常“合算”的选择。但是,穿刺毕竟也是一种有创操作,需要在满足以下指征方可实施:1. 结节直径大于1cm;2. 直径小于1cm,同时合并下列情况:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。我们还必须清醒认识到,这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。例如,对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者,完全可以保持随访、定期复查超声,而并非一定要做穿刺。甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”,甚至可能还是穿刺的禁忌证。以“咽食管憩室”为例,它本来只是食管的囊状突起,但由于位置紧邻甲状腺组织,其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺,就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺,造成严重感染风险。此外,还需要提醒的是:甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因,出现“假阴性”结果,仍然需要接受医生的定期随访。结论:甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准,但需要严格把握指征,并考虑“假阴性”的可能。五、甲状腺恶性结节需要治疗吗?如果甲状腺结节被确诊为恶性,那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗,为何会有此一问呢?和其它恶性肿瘤一样,发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于,多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移,有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。有鉴于此,对于日益增多的甲状腺癌患者,医生的应对措施更加个体化,总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范,对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌,甚至主张不予治疗。而不是像过去那样,一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。结论:新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估,避免和减少不必要的手术,但绝非不闻不问、任其进展。
说起乳腺小结节,别提有多烦人了。乳腺结节,其实就是乳腺上存在一块结构(特别是密度)与正常组织不同的肿块。同样作为“结节”家族的一员,大部分乳腺结节还是良性的,但也有恶性存在的可能。同样的,结节好与坏之分在于其成因。许多乳腺病变都可以出现“结节”,包括:乳腺增生病、纤维腺瘤、浆细胞性乳腺炎、乳腺癌等。接下来就让我们一起认识你未必了解的乳腺结节吧!无痛结节需注意要了解乳腺结节,不得不说的就是月经周期。在正常情况下,在月经准备到来的一段时间里,女性的雌性激素水平会升高,随之也会带来一些不适感,比如说乳房胀痛,可以摸到的乳腺结节会较前增多。等月经来了以后,雌性激素水平就会下降,原来摸得到的结节就会比之前小了些,数量也会有所减少。所以,建议想到专科医院诊断乳腺问题就诊的女性朋友们最好在月经结束1周左右再到医院,这样乳房会处于一种相对松软的状态,对于乳腺的体格检查的准确性更有利。那如何分辨乳腺结节是良性还是恶性呢?据数据统计,恶性结节的患者往往是自己直接摸到或者体检发现乳腺内结节,才到医院就诊的。这说明恶性的结节往往不伴随疼痛、不适感,发现时已经有一定大小了。这么说来,不痛的结节的确需要特别重视,但不能把有没有痛感作为判断其良恶性的标准,一些恶性结节阻塞乳腺导管、破溃时也会引起炎症和疼痛。如果您在体检或生活中注意到自己有无痛乳腺结节,则需要尽快到专科就诊,明确其形状、质地、活动度等特点,来进一步明确诊断。男性也会得乳腺癌很多男性会有种错误的认识,认为男性没有“乳”何谈“腺”,觉得乳腺癌是“妇科疾病”。其实不然,虽然不能否认,女性乳腺癌绝对有数量优势,但这不代表男性就能忽略得这种病的可能性,这是因为,男性虽然没有明显的“乳房”,但从胚胎发育层面来看,男性也有乳头,也存在乳管,只是缺乏丰富的乳腺腺泡而已。换句话说,其实男性是长着一对“萎缩的乳房”。一旦男性发育过程或者因为某些疾病影响导致不该长腺体的地方长了,就很有可能引发乳腺癌的发生了。因此,男性出现结节后更不能大意。乳腺自查小妙招平时在家里,闲来没事可以多多触摸自己的各个身体部位,说不定就能及时发现许多不良小问题,乳腺结节也不例外,需要我们经常细心、有耐心地自我“体检”。定期摸一摸自己的乳房,如果是摸自己左侧的乳房,请将右手五指合拢,利用手指的腹面,慢慢沿着顺时针方向在皮肤上轻轻滑动,按压深度大概0.5-2cm,一边滑动一边感受乳房里有没有结节的存在;同理,如果是摸自己右侧的乳房,就使用左手同样的方法沿着逆时针方向摸即可。摸完乳房,还要全面细心地摸摸我们的两侧腋窝,看看有没有肿大的淋巴结,以此来辅助我们从侧面检查有没有恶性乳腺疾病可能。发现乳腺结节首选什么检查如果我们平时怀疑自己有乳腺结节或者想客观地检查自己有没有乳腺结节,优先可以选择超声检查。超声检查是没有痛苦、无放射性损害的检查,可以短期多次反复进行,适用于任何年龄和女性任何生理时期,包括妊娠期和哺乳期。检查前,受检者通常不需要做特殊准备,操作也较为简单,针对钼靶X线摄影照不到的部位,例如乳房边缘、发育不良的小乳房或胸壁肿块等,超声都可以显示。超声对软组织有良好的分辨力,能够清晰的显示乳房及胸壁的各层结构,根据声像图表现,结合血流特征,可以推断肿块的良恶性,并可发现有无局部及远处转移,遇到不明确的情况时,还可以在超声引导下进行穿刺、活检,取出组织一辨良恶。另一个重量级的项目是乳腺x线摄影检查,它的特点是可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块,特别是对于细小结节、大乳房、脂肪型乳房。x线摄影的照片图像清晰、对比度适宜,可清楚显示乳房内小于1 cm的结节性病灶,并可准确定性、定位。但是乳腺x线摄影检查毕竟是含有射线的,对乳房过小、妊娠期和哺乳期的女性、年轻女性而言就不太适用了。碰上乳腺结节怎么办实际上,并不是所有的乳腺结节发现后都要立马接受治疗的,首先最重要的还是先判断它是不是良恶性,如果没有充分证据说明它是恶性的时候,其实更多的可以先观察一段时间再下定论,比如3个月至半年超声复查一次,看看乳腺结节有没有较前变化、形态更模糊、变硬。如果恶性倾向的证据充分,就要接受专科医院的手术、放疗或者别的专业治疗方案了,千万不要迷信民间偏方,把乳房用“草药”涂得乱糟糟或者私自用“药酒”外敷、按摩,这样不仅不能治好,还可能会耽误病情危及生命。总而言之,由于结节的发生与情绪变化有很大的关系,因此保持心情愉悦十分重要。平日里多多关注自己身体的变化,时不时触摸一下自己,有问题早发现,早关注,早干预!
每天我在看门诊时,都会遇到一些妈妈诉说她们来医院的种种害怕。害怕没奶、害怕乳房疼痛、害怕发烧、害怕开刀、害怕吃药影响哺乳、害怕医生在治疗时不让喂奶等等。这些恐惧里之最,无疑是怕饿到亲爱的宝宝,由此可以感受到妈妈们浓重的母爱,真的是很令人感动。其实,亲爱的母亲们,你们完全不必要有那么多的害怕。乳汁少,常常只是妈妈在不了解如何科学判断宝宝摄入是否充足时的一种担心,或者是因为没有给宝宝多吃而导致的,我们会帮你分析,让你有能力和宝宝一起来增加产奶,必要时,还有一些药物可以协助产奶;乳房疼痛可以找出原因,对症也对因治疗;比如因为有感染同时乳房的乳汁淤积,那么乳汁移除加抗感染治疗,疼痛逐渐就会缓解;对于乳腺炎乳腺脓肿的治疗,开刀的方法对于我们来说已经out了,现在大多数是采用创伤小、不影响哺乳、恢复快的超声引导下注射器抽吸脓肿的方法治疗;我们非常支持母乳喂养,一定会为你选择哺乳期安全用药来治疗疾病,这样你可以在服药期间,安心地继续哺乳。倒是作为医生的我们,对于妈妈们在哺乳期遇到麻烦时采取的做法有些担忧呢。医生的担忧1妈妈们涨奶时着急导致病急乱投医根据我们的统计【1】,患哺乳期乳腺炎的妈妈在就诊前找通乳师通过乳的占大多数,在效果不好时才想到求助于我们医生。或许,在有的人意识里,认为堵奶不是什么大事儿,找熟人推荐的通乳师就行了;也有人认为坐月子不能轻易出门,还是找人上门来方便;还有人觉得上医院排队挂号看病麻烦,宁愿多花点儿钱请人通乳省事。其实,在涨奶的状况下,让宝宝频繁吃奶、局部冷敷要比让人按摩乳房要安全有效的多。为什么呢?乳房在涨奶的状态下,泌乳细胞极度充盈,这时最好让宝宝吸吮乳头乳晕引起泌乳反射,随之垂体后叶分泌催产素使泌乳细胞和乳管周围的平滑肌收缩,乳腺导管随之扩张缩短收缩,乳汁排出。如果在这时用一双有力的大手压迫在充盈纤薄的泌乳细胞上,难免会有一些细胞和末梢乳管破损,乳汁漏出到乳腺间质中,引起炎性反应,进一步破坏周围腺体组织和血管、间质组织,引起局部红肿疼痛甚至出现发热。按摩的时间越久、力度越大,受损的乳腺组织越广泛。虽然少数没有经过别人按摩和过度热敷处理的妈妈也会患乳腺脓肿,但这种脓肿在超声下的表现往往是边界清楚,内部回声均匀的,通过超声引导下穿刺治疗过程往往很顺利,治疗时间短;而经过按摩损伤的乳房炎症脓肿范围广泛而且形态不规则、多腔,给治疗带来很大困难,往往会造成穿刺失败中转切开引流手术。哺乳是母亲和孩子之间的事情,妈妈需要和孩子在一起,多接触是母乳喂养的第一要素。当母亲遇到哺乳困难时,了解科学的知识和专业的咨询,就能解决大部分问题。在发生医疗级别的事件中需要医务人员的帮助。根据统计【2】,因为澳大利亚的国际认证哺乳顾问对妈妈进行母乳喂养指导已比较普遍,因此,相比别的地区乳腺炎发展成乳腺脓肿11%的发病率,澳洲的发病率仅有3%,这从另一侧面反应了科学循证的母乳喂养指导可以有效的帮助母亲,而盲目的过度干预,比如大力按摩通乳,危害很大。而且堵奶乳房胀痛的痛苦可以通过冷敷、服用布洛芬等哺乳期安全用药来缓解,完全没必要连夜请人紧急处理。一些有经验的妈妈通过夜里不断的哺乳不知不觉堵奶就自行消失了。医生的担忧2妈妈们怀疑自己的乳汁不健康,不敢哺乳妈妈在患了乳腺炎后,经常会对自己乳汁的安全性产生怀疑,生怕会引起宝宝腹泻感染。其实这种怀疑是完全不必要的。妈妈在患病之前已经接触到了细菌,与此同时宝宝也会接触到同样的细菌。妈妈发病后,乳汁中会产生大量的针对这种细菌的免疫物质,通过哺乳传递给宝宝使其得到保护。同时,患病的乳房通过不断的哺乳,乳汁流动起来,有利于疾病恢复。即使医生给予一些抗生素、解热镇痛药物等,因为药物在乳汁中的含量极低,且医生在用药前会充分考虑哺乳的因素选择哺乳期安全用药,所以不会对哺乳造成不良影响。相反,随意停止哺乳不但会影响乳腺炎的恢复,而且用奶瓶奶嘴喂养婴儿,可能会造成乳头混淆,回归乳房困难。医生的担忧3妈妈们患了几次乳腺炎就对哺乳失去信心,要求回奶很多患了几次乳腺炎,特别是经历过不当处理的种种磨难的妈妈经常对我说:“喂个奶太难了,生孩子那么痛我都没掉一滴眼泪,这个乳房折腾得我实在受不了了,求求你让我回奶吧!”听了这种经历,真是让人心疼。这时候再对她谈什么母乳喂养好,奶粉的危害无疑会对她造成更大的心理创伤。而突然过快的回奶无疑会影响乳腺炎的恢复,有一系列心理和生理的危害。在此情此景下,向妈妈解释一边治疗乳腺炎一边继续哺乳有利于疾病的恢复,等乳腺炎控制稳定了妈妈的心境可能又会出现明显的变化。让妈妈在正常的状态下做出自己的决定。妈妈们,看到这里你们还害怕吗?如果你们知道了我们这些支持母乳喂养的医生们在担忧什么,就不会再有什么隔阂阻挡在咱们面前了。参考文献:【1】哺乳期急性乳腺炎发展成乳腺脓肿的相关因素分析高雅军马祥君何湘萍中华乳腺病杂志(电子版)2015年01期35-38页【2】Amir LH,Forster D,McLachlan H,Lumley J Incidence of breast abscess in lactating women:report from an Australian cohort.international journal of obstetrics and gynaecology 2004 Dec;111(12):1378-81.作者简介高雅军医生,北京海淀妇幼保健院乳腺科副主任医师,绝对支持母乳喂养的医生,从事乳腺外科十五年。虽已40有余,但一直认为乳腺知识探索无极限。具有侠女情怀,把保护母乳喂养作为己任。相关阅读:乳腺炎经典合集:在你遇到困难时的支持经典重温|追奶追的不只是产奶量乳头不该承受之痛
近年来,由于乳腺超声检查和乳腺X检查的广泛应用,女性接受乳腺检查人数逐年增多,有越来越多的良性病变被检出。这些良性病变中又以乳腺增生性病变最为常见,所以在超声检查和乳腺X检查报告中,以及门诊病历中经常出现“乳腺增生”这一病理检查才能诊断的病名,以致造成过度诊断和治疗,再加上过度宣传“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病变,也给广大妇女造成困扰。因此,正确认识乳腺增生性病变,正确评估这些病变与乳腺癌的关系显得重要而迫切。那么这个所谓的“乳腺增生”到底是个什么情况,以下从三个方面进行阐述。乳腺增生性病变各种病名的由来乳腺增生性病变是乳腺良性疾病中最常见的一组症候群,其实质是乳腺腺体发育或复旧不全,经常出现在未育、生育少和不哺乳的女性。对这一症候群的认识过程中,过去命名十分混乱,相继有欣美布什氏病(Schimmelbusch's disease,1892)、慢性囊性乳腺炎(chronic cyoticmastitis,1893)、乳腺上皮增殖症(mammary epitheliosis,1931)、乳腺腺病(mammary adenosis,1948)、纤维囊性病(fibrocystic disease,1953)、囊性增生症(cystic hyperplasia,1953)、乳腺小叶增生症(lobular hyperplasia,1964)、乳腺结构不良(mammary dysplasia,1968)和乳腺纤维囊性变(fibrocystic change,1982)以及乳腺增生症等10个以上的名称。但是,随着对乳腺增生性病变的深入研究和对其认识的提高,专家们认识到乳腺增生性病变实际上是乳腺在发育与复旧过程中失调,而非真正的疾病,只有少数增生性病变与乳腺癌相关,而且可以通过一定的检查方法评估其乳腺癌风险。因此,2012年版世界卫生组织国际肿瘤组织学分类,中将乳腺增生性病变统称为导管增生性病变,取消了“纤维囊性腺病”及“乳腺结构不良”等命名,也未采纳中国专家提出的“乳腺增生症”这一病名,所以乳腺增生症这个病名只在中国应用。临床实践中,门诊医生经常将乳腺疼痛,或有伴乳腺结节,但又不能诊断乳腺肿瘤的患者诊断为“乳腺增生”,并给予药物治疗或理疗等处理,造成了过度诊断和治疗的局面。而这种症状实际上是正常乳腺发育与复旧过程中的一组症候群,会引起不同的症状有不同的诊断,如单纯乳房疼痛,应该诊断为乳痛症,大约有10%的人认为生活中一半的时间有乳痛经历;目前多数学者认为内分泌失衡是乳痛症的病因之一。按照乳房疼痛的发病规律来看,73%表现为周期性疼痛(Cyclical Mastalgia,CM),27%为非周期性疼痛(Non Cyclical Mastalgia,NCM)。周期性疼痛与月经周期相关的乳房疼痛,病理改变轻微,是生理性的、可预期的,且一般限于生殖期年龄,表现为经前2~3天出现乳房触痛或胀痛,严重时疼痛可放射至腋窝、肩部,甚至背部,随着乳房和上肢的活动而加剧,并且乳房内可触及小的结节,月经期结束后逐渐缓解。这其实可以说是一种正常现象。非周期性疼痛发生的平均年龄为40岁,非周期性疼痛与月经周期的明显关系,常常是一些其他因素引起的,如大乳房下垂、饮食和生活方式、痛性肋胸关节综合症和导管扩张等。一般认为乳痛症与乳腺癌风险无关,但应定期检查,特别是影像检查有乳腺结节的患者应该按乳腺影像数据评估报告系统,即BI-RADS分级评估后决定是继续随访检查还是进一步检查或活检,随访的妇女可能通过调整心理状态、饮食习惯改变、体育锻炼和适当的中成药短期治疗来缓解乳痛,严重者才药物治疗,以避免造成不必要的精神焦虑。那么什么样的增生性病变与乳腺癌相关呢?与乳腺癌相关的乳腺增生性病变一些妇女经常会咨询自已的“乳腺增生”是否会癌变,若解释不当很容易引起她们严重的焦虑。关于乳腺增生性病变与乳腺癌风险的关系,很多针对乳腺良性病变的相关文献已做详细阐述。基本可将乳腺增生性病变分为三类:非增生性病变(NP),如乳痛症、腺病、囊肿、纤维腺瘤和轻度增生等;增生性病变不伴非典型增生(PWA),如中度增生、乳头状瘤伴增生等;非典型增生(AH),如导管或小叶非典型增生。根据以往大量研究证明,单纯乳房疼痛和NP均属于生理性的乳腺增生性病变,并不增加乳腺癌风险。PWA仅轻度增加风险,这占绝大多数乳腺良性病变(NP和PWA,约占96%)的妇女不需要特殊处理,可按普通妇女进行定期随访即可,药物预防治疗也并无必要;在影像学评估为良性乳腺疾病而进行微创活组织检查中,乳腺癌和非典型增生仅分别占1. 1%和1. 7%。虽然非典型增生的检出率占良性乳腺疾病的极小部分,但伴有非典型增生的良性病变其发生乳腺癌的危险性明显增加,大约是普通人群的3.5-5倍。非典型增生具有中度发展成浸润性乳腺癌的风险,约3.7%~22% 的病例发展为浸润性癌。故此部分妇女属于高风险人群,应按美国临床肿瘤学会的高危风险妇女筛查与预防指南进行密切筛查随访,甚至可用化学药物预防或预防性切除乳房来降低风险。目前采用的三苯氧胺、阿那曲唑和依西美坦可使非典型增生妇女乳腺癌发生率降低约40%~50%。所以,与乳腺癌相的主要是乳腺导管非典型增生病变,这类病变可能影像检查发现和经皮活检或手术活检确诊,并有明确的预防指南,大家可以依照指南和规范来处理这类病变,避免过度诊断和治疗。检查中发现乳腺结节怎么办?既然非典型增生与乳腺癌相关,那么我们关注的重点应是这类患者。乳腺结节是指不能扪及肿块,但超声检查发现的小低回声病灶或乳腺X检查发现的小致密影,因多考虑良性病变,BI-RADS分级属2级或3级,所以统称为乳腺结节,以区别可扪及的乳腺肿块,这类患者往往比较紧张,担心是乳腺癌。这类病变是否都需要活检呢?患者常常会不断询问医生这个问题以求得明确的答案和心理安慰,但医生又担心漏诊或延迟诊断而回答得模梭两可,反过来又增加了患者的心理负担。其实根据目前的研究这就类病变98-99%都是良性的,只有1-2%可能是早期乳腺癌或原位癌。所以,不管是否有乳房疼痛,对于乳腺结节患者,医生应按影像学检查的BI-RADS分级评估结果给患者提出处理意见,对于影像学检查发现的BI-RADS分级为2级的乳腺结节,应每1年定期检查一次;BI-RADS 分级为3级乳腺结节,则3-6个月后复查,随访检查过程中如升为4级则进行活检。但对患者非常焦虑,或年龄大于50岁,或临床需要(如乳腺癌家族史或BRCA基因突变携带者)也可按相关指南,对超声评估为3级的患者进行即时活检,以避免延迟诊断和过度活检。总之,在乳腺疾病的诊疗过程中,乳腺疼痛大部分是生理性变化,要充分告知正确的相关信息,以免妇女过度焦虑影响生活质量,并造成过度诊疗;要重点关注非典型增生病变,积极预防,降低乳腺癌风险。
甲状腺手术已发展得相当成熟。甲状腺传统手术(CT)安全有效.但要在病人颈部留下6—8 cm的手术疤痕。1996年Gagner报道了首例腔镜下持续充气行甲状旁腺次全切除术,取得了良好的临床和美观效果,1997年首例腔镜下甲状腺小结节切除术也取得了成功,从此便开创了腔镜甲状腺手术(ET).20年来,随着微创外科的发展和普及,各式各样的腔镜甲状腺手术技术得到应用。 在初期,对病人的选择相当严格 .但随着术者经验的累积和技术的成熟,腔镜甲状腺手术逐渐应用于多种甲状腺疾病.就连一度被认为是腔镜甲状腺手术禁忌证的甲状腺多发性结节、Grave病 、甲状腺癌,现在也都已不在禁忌之列。但也并不是所有甲状腺疾病都可以行腔镜甲状腺手术,如既往有颈部手术史或放疗史、甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤伴颈部广泛转移的病人仍不宜行腔镜甲状腺手术,有严重的脏器功能不全、不能耐受全身麻醉者不宜用持续灌注CO2气体方法建立手术空间;有严重凝血功能障碍者也不适宜行此类手术。 腔镜甲状腺手术所取得的美观效果应该是不容置疑的。由于传统手术会在颈前留下6—8 cm 的长瘢痕,而头颈部是人体裸露部位.所以此法并不完美。腔镜甲状腺手术以其微小的切口可达到美观的效果。虽然从颈部人路、锁骨下人路都会在颈部、上胸部留下瘢痕。但0.5 cm 以下的小切口,如非瘢痕体质3个月后基本都可与皮纹相融合 ;相对而言,腋下人路和乳晕人路 是更能达到美观效果的术式。在颈部根本不留疤痕.对于瘢痕体质的病人是相当大的福音。 虽然手术方式不同,但无论单侧或双侧的甲状腺病变,由于腔镜对术野的暴露和放大效应,腺体都可完整暴露.从 而提供一个与开放手术相同的术野。随着术者经验的累积以及对操作器械熟悉程度的增加.喉返神经都能得到充分 暴露和保护,所以喉返神经损伤的发生率与传统开放手术无异。由于超声刀不产生电流,其产生的热量也低于电刀,所以对周边组织如喉返神经、喉上神经和甲状旁腺等产生的热传导损伤较少.术后声带麻痹、吞咽感觉异常和低钙血症的发生率也基本与开放手术相同.甚至可能低于传统手术。 在腔镜辅助甲状腺手术后切口疼痛的发生较传统开放手术为轻,这可能与切口相对小、对组织的破坏少以及术中头颈无须过伸有关。而在充气腔镜甲状腺手术后病人疼痛的程度和时间都较腔镜辅助甲状腺手术为甚。而前胸壁人路的甲状腺手术病人术后有前胸壁区持续较长时间的麻木感。 腔镜甲状腺手术是一种安全可行、具有临床实用性的甲状腺手术方式。其既避免了传统开放甲状腺手术在颈部留下的瘢痕,达到美观的效果;在出血量、术后疼痛感方面也较传统手术有着较为明显的优势:在住院天数、并发症方面也基本与传统开放甲状腺手术无异。所以,有理由相信随着技术不断成熟及手术器械的改善,腔镜甲状腺手术会不断成熟,成为甲状腺外科的一种新选择,得到更多、更广泛的应用,使更多的病人因此而受益。 河南大学第一附属医院乳腺甲状腺外科,2015年成功开展腔镜甲状腺手术以来,已为许多位患者解除甲状腺病患,并给于患者以美丽。远至江西的患者慕名来院。在微创的路上,河大一附院乳甲科一直在努力,永不停步。
一、甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”?甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。最新的调查显示,目前甲状腺结节的患病率已高达30%,从数字上,我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。有人猜测这是环境污染带来的恶果,但除了极少数辐射异常地区,如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛,目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节,可是碘盐只提供人体日常所需碘量,少量多余碘很容易经尿排出,即使在沿海等富碘地区,也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐,结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。总结:甲状腺结节患病率的“升高”,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。二、怎样读懂甲状腺超声报告单?大多数甲状腺结节不具备生理功能(不分泌甲状腺素)、不产生占位压迫效应(直径很小),只要能排除恶性或恶性倾向,就根本无需治疗。所以,当我们面对甲状腺结节,最需要做的是鉴别其良恶性。甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点,成为鉴别结节性质的不二之选。对于所有已知或怀疑存在结节的患者,都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力,甚至优于CT与磁共振。但是,面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述:结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众,很多非专科医生都难于区别判断。为了能让报告结果通俗易懂,超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法,提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS):TI-RADS 1级:正常甲状腺;TI-RADS 2级:良性结节低或无回声结节,结节内点状强回声;TI-RADS 3级:可能良性结节(恶性风险<5%)混合性回声结节,结节边缘完整;TI-RADS 4级:可疑恶性结节(恶性风险5%~80%)可再细分为4a、4b、4c亚型,实性或混合性回声结节,粗/微小钙化,结节内血流丰富,形态不规则;TI-RADS 5级:高度可疑恶性结节(恶性风险>80%) 等或低回声结节,无明显包膜,多发微小钙化灶,结节内血流丰富;TI-RADS 6级:活检证实的恶性结节,极低回声结节,无包膜,边缘不规整,呈浸润性生长,伴微小钙化灶或周边型粗钙化,结节内血流丰富,伴颈部淋巴结转移。TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断,受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座,大致了解结节的风险程度。能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告,这是TI-RADS的突出优点,但也是它难以克服的内在不足——由于分类方法过于简单粗暴,没有考量结节直径等重要风险因子,对多种良性表现做加权评分,导致不少良性结节评级过高,患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。此外,还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入,也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。因此,TI-RADS并未得到业内的普遍认可,到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。总结:TI-RADS固然方便,但无法取代专科医生对超声报告的审读。三、CT/核磁共振检查对甲状腺结节没价值?在人们的普遍印象里,超声的检查效力远不及CT和磁共振,这一规律在甲状腺领域却成了例外。刚刚提到,甲状腺超声是判断结节性质的首选方法,其鉴别价值优于CT与磁共振。但这里要强调,甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。对于甲状腺结节的一些特殊表现,如结节粗钙化,由于钙化灶会使声波信号显著衰减,超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制,能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。另外,在进行甲状腺手术的术前评估时,CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系,寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时,强化CT和磁共振也具有重要价值。总结:甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估,但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下,选择适合、经济的检查方法。四、甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器?无论是最重要的甲状腺超声,还是其他影像学检查,都无法最终确诊“恶性结节”,而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。想得到确切结果,还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺,取得结节组织进行病理活检,这是甲状腺结节诊断的金标准。不少人对穿刺心存顾虑,害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。其实,甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6mm的针头,属于微创操作,引起出血的可能性很低,“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。实施穿刺,患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用,却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发,都是非常“合算”的选择。但是,穿刺毕竟也是一种有创操作,需要在满足以下指征方可实施:1. 结节直径大于1cm;2. 直径小于1cm,同时合并下列情况:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。我们还必须清醒认识到,这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。例如,对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者,完全可以保持随访、定期复查超声,而并非一定要做穿刺。甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”,甚至可能还是穿刺的禁忌证。以“咽食管憩室”为例,它本来只是食管的囊状突起,但由于位置紧邻甲状腺组织,其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺,就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺,造成严重感染风险。此外,还需要提醒的是:甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因,出现“假阴性”结果,仍然需要接受医生的定期随访。结论:甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准,但需要严格把握指征,并考虑“假阴性”的可能。五、甲状腺恶性结节需要治疗吗?如果甲状腺结节被确诊为恶性,那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗,为何会有此一问呢?和其它恶性肿瘤一样,发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于,多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移,有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。有鉴于此,对于日益增多的甲状腺癌患者,医生的应对措施更加个体化,总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范,对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌,甚至主张不予治疗。而不是像过去那样,一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。结论:新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估,避免和减少不必要的手术,但绝非不闻不问、任其进展。
甲状腺图书馆甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(简称甲亢)。甲亢的病因引起甲亢的病因包括:Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见,占所有甲亢的85%左右。临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、多汗、消瘦、食欲亢进,女性月经稀少。Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大,心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。甲亢的眼部表现分为两类:一类是单纯性突眼,另一类为浸润性突眼,也称为Graves眼病。甲亢的诊断临床甲亢的诊断:1临床高代谢的症状和体征2甲状腺肿和(或)甲状腺结节3血清激素Graves病的诊断标准:1临床甲亢症状和体征2甲状腺弥漫性肿大3血清TSH浓度降低,甲状腺激素浓度升高甲亢的治疗目前,针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式:(1)抗甲状腺药物(2)131I治疗(3)甲状腺次全切除手术同时注意休息,补充足够热量和营养,如糖、蛋白质和B族维生素。
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近年来,全球年轻乳腺癌患者的发病率呈现明显上升的趋势。我国中青年乳腺癌患者正极速递增,成为年轻女性中死亡率增长最快的癌症之一。乳房是女性重要的身体特征之一,对女人而言,发育良好的乳房代表着健康与美丽。患有乳腺癌时,大部分患者在病情许可的情况下会优先选择保乳手术。那么,是所有的患者都可以选择保乳术吗?保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者。1.临床 I 期、II期的早期乳腺癌:肿瘤大小属于T1和T2分期,尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。2.III期患者(炎性乳腺癌除外):经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。保乳治疗的绝对禁忌症:1.同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。2.病变广泛或确认为多中心病灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。4.患者拒绝保留乳房手术。5.炎性乳腺癌。保乳治疗的相对禁忌症:1.活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。2.肿瘤直径>5 cm者。3.靠近或侵犯乳头(如乳头 Paget's病)。4.广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。开展保乳治疗的必要条件1.开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。2.患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后,本人具有明确的保乳意愿。3.患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访,如乳腺X线、 B超或MR I检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。
近日,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布了最新版的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017 版)》,现将其整理成「快速上手指南」,方便查看与学习。1乳腺癌筛查筛查年龄:机会性筛查一般建议 40 岁开始, 但对于一些乳腺癌高危人群,可将筛查起始年龄提前到 40 岁以前。乳腺癌高危人群:有明显的乳腺癌遗传倾向者;既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者;既往行胸部放疗。筛查方法:X 线检查、乳腺超声检查 、MRI 检查。2浸润性乳腺癌保乳治疗1外科手术适应证:临床 I 期、II 期的早期乳腺癌和 III 期非炎性乳腺癌。绝对禁忌证:(1)妊娠期间放疗;(2)病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形;(3)肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者;(4)患者拒绝行保留乳房手术;(5)炎性乳腺癌。2术后放疗放疗剂量:全乳照射剂量 45~50 Gy,1.8~2.0 Gy/次,5 次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑大分割方案治疗,即 2.66 Gy×16 次,总剂量 42.5 Gy。在全乳照射基础上可通过瘤床加量进一步提高局部控制率,剂量为 (10~16) Gy/(1~1.5) 周,共 5~8 次。与全身治疗的时序配合:无辅助化疗指征的患者放疗建议在术后 4~8 周内进行;接受辅助化疗的患者应在末次化疗后 2~4 周内开始。3乳腺癌前哨淋巴结活检乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段。适应证:早期浸润性乳腺癌;临床腋窝淋巴结阴性;单灶或多中心性病变;导管内癌接受乳房切除术;临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后。禁忌证:炎性乳腺癌;腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗;腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性。4乳腺癌全乳切除术后放疗适应证:(1)原发肿瘤最大直径大于等于 5 cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;(2)腋窝淋巴结转移大于等于 4 枚;(3)淋巴结转移 1~3 枚的 T1-2;(4)T1-2 乳腺单纯切除术,如 SLN 阳性,当不考虑后续腋窝清扫时,推荐术后放疗;如不考虑放疗,则推荐进一步腋窝清扫。放疗剂量:共 50 G y(5 周,25 次)的剂量, 可考虑局部加量至 60~66 Gy。与全身治疗的时序配合:应在完成末次化疗后 2~4 周内开始。5乳腺癌全身治疗1术后辅助全身治疗化疗方案常用的化疗方案包括:① 以蒽环类为主的方案, 如 CAF、A(E)C、FEC 方案(C:环磷酰胺,A:多柔比星,E:表柔比星,F:氟尿嘧啶);② 蒽环类与紫杉类联合方案, 如 TAC(T:多西他赛);③ 蒽环类与紫杉类序贯方案, 如 AC→T/P(P:紫杉醇)或 FEC→T;④ 不含蒽环类的联合化疗方案, 适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者, 常用的有 TC 方案及 CMF 方案(M:甲氨蝶呤)。中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉和蒽环的剂量密度方案。内分泌治疗绝经前:① 他莫昔芬,治疗期间注意避孕,并每 6~12 个月行 1 次妇科检查,通过 B 超检查了解子宫内膜厚度;② 卵巢功能抑制加他莫昔芬;③ 卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。绝经后:第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的 ER 和(或)PR 阳性患者推荐,尤其是具备以下因素的患者:① 高复发风险患者;② 对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者;③ 使用他莫昔芬 20 mg/d×5 年后的高风险患者。术后辅助曲妥珠单抗治疗适应证:原发浸润灶大于 1.0 cm HER-2 阳性时, 推荐使用曲妥珠单抗;原发肿瘤在 0.5~1.0 cm 时,可考虑使用。治疗方案:曲妥珠单抗 6 mg/kg(首次剂量 8 mg/kg)每 3 周方案,或 2 mg/kg(首次剂量 4 mg/kg)每周方 案。时间为 1 年,可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。2新辅助治疗适合临床 II、III 期的乳腺癌患者:① 临床分期为 IIIA(不含 T3、N1、M0)、 IIIB、IIIC 期;② 临床分期为 IIA、IIB、IIIA(仅 T3、 N1、M0)期,对希望缩小肿块、降期保乳的患者,也可考虑新辅助治疗。常用的含蒽环类和紫杉类药物的联合化疗方案:① 以蒽环类为主的化疗方案, 如 CAF、 FAC、AC、CEF 和 FEC 方案;② 蒽环类与紫杉类联合方案, 如 A(E)T、 TAC; ③ 蒽环类与紫杉类序贯方案,如 AC→P 或 AC→T;④ 其他化疗方案, 如 PC(C: 卡铂)。3晚期乳腺癌解救性全身治疗化疗推荐首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。常用单药包括:蒽环类、紫杉类、抗代谢药(如卡培他滨、吉西他滨)、非紫杉类微管形成抑制剂(如长春瑞滨、艾日布林)。常用的联合化疗方案包括:FAC、FEC、CTF、AC、EC、AT、CMF、多西他赛联合卡培他滨、吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌, 可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。其他有效的单药还包括:环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春花碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶持续静脉给药方案。内分泌治疗① 尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物;② 他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选氟维司群(500 mg)或芳香化酶抑制剂;③ 一类芳香化酶抑制剂治疗失败患者可选另外一类芳香化酶抑制剂(加或不加依维莫司)或氟维司群(500 mg),若未证实有他莫昔芬抵抗,也可选用他莫昔芬;④ER 阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗, 随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南;⑤ 二线内分泌治疗之后的内分泌治疗, 应选择既往内分泌治疗获益的药物。HER-2 阳性的晚期乳腺癌治疗一线治疗:曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨, 以及联合多西他赛 + 帕妥珠单抗。二线治疗:① 可保留曲妥珠单抗,而更换其他化疗药物,如卡培他滨;② 也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物,如卡培他滨;③ 也可停用细胞毒药物,而使用两种靶向治疗药物的联合,如拉帕替尼联合曲妥珠单抗,或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在国内进行临床试验);④ 也可考虑使用 TDM-1。4终末期姑息治疗(1)疼痛:三阶梯止痛。为了达到 4A 目标,近年指南将小剂量三阶梯药物(如每日剂量小于等于 30 mg 的吗啡和每日剂量小于等于 20 mg 的羟考酮)划分到第二阶梯,临床上可用小剂量三阶梯药物处理中度癌痛。(2)厌食和恶液质:建议以肠内营养为主,为纠正水电解质异常或肠内营养不足,可适当进行静脉营养,此外固醇类皮质激素、孕激素(甲地孕酮、甲羟孕酮)及胃动力药物等可适当作为辅助治疗。(3)恶心呕吐:针对原因进行治疗,如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处理(4)疲乏:治疗一般先针对病因(如止痛、抗感染及保护心、肝、肾功能),纠正不足(如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧),支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羟孕酮, 也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。(5)昏迷:①病因治疗;② 支持治疗:保证糖分和营养适度, 维持静脉通路, 纠正酸碱失衡, 保持水和电解质的平衡;③加强护理 。6乳腺癌原位(内)癌治疗1局部治疗外科治疗:全乳切除术对 98% 的乳腺癌原位(内)癌治疗(DCIS)患者是一种治愈性方法。 近来的研究发现, 肿块切除(不包括腋窝淋巴结清扫)+全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率。放疗:保乳手术后行全乳放疗可以降低约 50% 的同侧复发风险。2系统治疗以下情形考虑采用他莫昔芬治疗 5 年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险:(1)接受保乳手术(肿块切除术)加放疗的患者, 尤其是 ER 阳性的 DCIS 患者;ER 阴性的 DCIS 患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。(2)仅接受保乳手术的患者。7HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗曲妥珠单抗治疗后的疾病进展治疗策略:1. 拉帕替尼联合卡培他滨 ;2. 曲妥珠单抗联合卡培他滨;3. 还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的方案,尤其对经多线治疗后的患者仍可有效;4. 继续使用曲妥珠单抗, 更换其他化疗药物。8乳腺癌局部和区域淋巴复发治疗1放疗全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到 50 Gy(共 25 次)或相应的生物等效剂量后,对复发灶需要加量至 60 Gy, 对未切除的复发灶照射剂量需要在 60 Gy 以上, 必须控制正常组织损伤。2全身治疗下列情况需要考虑全身治疗:局部-区域病变较大或不可切除,但经全身治疗后病变缓解有可能变得可以切除者;孤立的局部区域复发在得到有效的局部治疗后,巩固化疗有可能改善 PFS 和 OS,应考虑化疗,尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者;激素受体阳性患者内分泌治疗,具有可持续治疗和降低再次复发率的价值;复发灶广泛乃至放射治疗难以覆盖完整的靶区; 同期放化疗可以提高局部控制率;HER-2 阳性患者可以联合靶向治疗。与其他复发转移患者的治疗原则一致,应密切跟踪治疗方案的疗效,并适时调整治疗方案。9乳腺癌骨转移的治疗文章转自:http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MzAwMjcyMA==&mid=2653280150&idx=1&sn=5c13ea3ce9b8b938bae28e467139836d&chksm=bd4cd2198a3b5b0f0ae6d619e27df0e20c69a603b6076fae5a9b85ea2ccc6bd42e2b6af2d1e0&mpshare=1&scene=2&srcid=1113seDl9JMvXGJKfhUi0CMz&from=timeline#rd