钱国清医生的科普号

长期（超过治疗第一年）应用阿奇霉素治疗严重慢性阻塞性肺病的临床和安全结局翻译：钱国清，原文：https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(18)30245-9/fulltext背景COPD急性加重（ECOPD）是诱发死亡率和发病率的主要原因。连续服用阿奇霉素（CC-A）可降低急性加重率，但尚不清楚它是否在第一年后保持有效和安全。方法本研究是对≥4次中度至重度急性加重的重度COPD患者，接受CC-A（500 mg /周，每周3次）作为附加治疗（ GOLD D级）的回顾性分析。治疗24个月以上的患者被认为是长期连续使用阿奇霉素（LT-CC-A）的患者，并将第一年，第二年和第三年的ECOPD，住院率和住院时间与过去12个月进行比较。在整个研究期间，进行微生物学监测、大环内酯耐药性评估和副作用分析。结果共有109例重度COPD患者接受CC-A治疗（39例≥24个月），其中包括LT-CC-A组（35.8％）。该组在12个月时的ECOPD平均降低幅度为56.2％，24个月时为70％，36个月时为41％，同时住院率分别下降62.6％，75.8％和39.8％。由于普通微生物的ECOPD在LT-CC-A的12个月和24个月分别下降12.5％和17.3％，大环内酯耐药性增加50％。铜绿假单胞菌ECOPD在这两个时间点上升了7.2％和13.1％。 CC-A疗法耐受性良好，副作用很少：短期内消化系统疾病（7.1％）和长期听力损失（5.1％）。结论慢性阻塞性肺病患者（ GOLD D级）在24-36个月的时间内进行LT-CC-A治疗，急性加重和住院率持续下降> 50％，几乎没有副作用，尽管大环内酯耐药性增加。

我国呼吸界大咖、中国医学科学院北京协和医学院院校长、国家呼吸临床研究中心主任王辰院士领衔，调查我国20岁以上成人慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病，包括肺气肿、慢性支气管炎）患病率为8%，共计达一亿人。40岁以上人群慢阻肺发病更是高达13.7%，60岁以上人群患病率已超过27％，年龄越高，慢阻肺患病率越高。吸烟是慢阻肺最主要的危险因素此外，低教育程度、高PM2.5浓度、幼年期慢性咳嗽、低体重、呼吸疾病家族史与慢阻肺患病率相关。我国慢阻肺知晓率及肺功能检查普及率极低。研究的受访者中，仅约10％知道慢阻肺这一疾病；不足10％的受访者曾接受过肺功能检查。在所有慢阻肺患者中，不足3％知道自己患有慢阻肺；近90％此前从未得到明确诊断。特别需要引起关注的是，60％的慢阻肺患者没有明显的咳嗽、咳痰、喘息等症状，说明普及肺功能检查对实现慢阻肺早诊早治的重要性。

长期（1年以上）服用阿奇霉素治疗严重COPD的临床和安全性分析摘要目的COPD急性加重（ECOPD）是死亡率和发病率升高的主要原因。连续使用阿奇霉素（CC-A）可降低急性加重率，但是在第一年之后是否保持有效和安全尚不清楚。方法：回顾性地分析接受CC-A（500mg / d，3次/周）作为附加治疗，≥4中度重度ECOPD的严重COPD GOLD D期患者。接受24个月以上治疗的患者被认为是长期CC-A（LT-CC-A）使用者，第一年、第二年和第三年的ECOPD与前12个月比较住院次数和住院时长。在整个研究期间，持续进行微生物监测、大环内酯耐药性评估和副作用分析。结果：CC-A治疗的109例重症COPD患者中，其中39例（≥24个月）为LT-CC-A组（35.8％）。该组在12个月时的平均ECOPD降幅为56.2％，24个月时为70％，36个月时为41％，与此相应，住院率分别下降62.6％，75.8％和39.8％。在LT-CC-A的12个月和24个月时，由于普通微生物的ECOPD分别下降了12.5％和17.3％，大环内酯耐药性增加了50％。铜绿假单胞菌ECOPD在这两个时间点上升了7.2％和13.1％。 CC-A治疗耐受性良好，副作用很少：短期内消化系统疾病（7.1％）和LT-CC-A组中的听力损失（5.1％）。结论：在24-36个月期间接受LT-CC-A治疗患者，虽然大环内酯类药物的耐药性增加，，伴有少量不良事件，但COPD GOLD D患急性加重和住院率持续下降超过50％。翻译自呼吸专业世界顶尖期刊《CHEST》，PMID: 29427576 DOI: 10.1016/j.chest.2018.01.044

在门诊常常会有患者被第一次被诊断为慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，英文COPD，患者非常紧张、难过。但是我们要告诉患者，只要自己高度重视、认识慢阻肺、定期门诊随访、配合医生、合理用药、适当康复训练，慢阻肺是完全可以控制的。对自己的疾病要有信心，同时要有容纳之心。1.知己知彼、百战不殆应接受健康教育、参加病友群、健康宣教会等，自学慢阻肺相关知识，掌握慢阻肺的基础知识、发生过程、转归、并发症等。同时，认识自身慢阻肺的严重程度；选择相应的治疗方案；密切配合医生治疗。2. 避免诱因、停止吸烟停止吸烟、减少职业粉尘和化学物品的吸入及减少室内外空气污染，是预防慢阻肺发生的重要措施。尤其是停止吸烟，是目前最有效和最经济的降低慢阻肺危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。此外，改善居住环境，提高抵抗力，避免病源微生物感染也有助于预防慢阻肺。多种病原体感染或肺部基础疾病是导致慢阻肺的重要原因，因此，预防或阻止疾病的进展，必须解除危险因素、提高机体免疫力等。3.密切随访、定期门诊就诊确诊的患者必须定期门诊随访，一般一个月慢阻肺专病门诊或呼吸专科门诊就诊一次。（1）稳定期患者：以健康教育、提高免疫功能、改善症状和减少并发症为目标。药物：支气管扩张剂（特别是抗胆碱能药物和/或β2受体激动剂)和/或规则吸人糖皮质激素治疗，但糖皮质激素治疗仅适用于有症状并对其有效，且经肺功能检查证实的慢阻肺患者，应避免长期应用全身激素治疗。（2）急性加重期患者：去除诱因、迅速纠正异常，早日恢复到稳定期状态。最主要诱因是气管、支气管感染和空气污染。对痰量增多、脓痰，伴有发热者，应给予抗生素治疗。化痰药物、支气管扩张剂、茶碱、糖皮质激素（优先使用口服制剂，但应避免长期应用）和控制性氧疗多可有效地改善慢阻肺症状，治疗慢阻肺急性加重。伴呼吸衰竭者，可首选无创机械通气，无效时可考虑有创机械通气。（3）肺气肿严重患者此外，对有手术指征的慢阻肺伴或不伴肺大泡患者，可行肺大泡切除或肺减容术，以减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。对于某些晚期慢阻肺患者，还可进行肺移植术，以改善患者的肺功能，提高其生命质量。4. 康复锻炼、正常生活可采用散步、打太极拳和骑健身车等方式进行运动。运动的方式和项目可以经常变换。大多数报道都认为积极的有氧运动训练可以改善气促、乏力等症状，增强活动能力，提高生活质量。病情较重者可在床上活动四肢、翻身等。5. 方法正确、事半功倍具体方法、图片见本人相关宣教文章。缩唇呼吸：方法是患者用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼出，类似于吹口哨，尽量将气全部呼出，吸呼时间比为1：2～3。每天练习数次，渐趋自然。 腹式呼吸：(1)将双手放在肋弓下方吸气；(2)吸气时应放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着双手，屏气1～2秒，以保持肺泡张开；(3)呼气时双手给轻轻施加压力，同时用口呼气。每天2次，每次10～20分钟，7～8次/min。呼气时要使腹部下陷，吸气时要鼓腹，不能在吸气时收缩腹肌。 卧式呼吸操：仰卧于床,双手握拳，肘关节屈伸4～8次，屈肘时吸气，伸肘时呼气；平静深呼吸4～8次；两臂交替平伸4～8次，伸举时吸气，复原时呼气；双腿屈膝，双臂上举外展并深吸气，复原时呼气4～8次；缩唇深呼吸4～8次或腹式呼吸4～8次。坐式呼吸操：坐于椅上或床边，双手握拳，肘关节屈伸4～8次，屈吸伸呼；平静深呼吸4～8次；展臂吸气，抱胸呼气4～8次；双膝交替屈伸4～8次，伸吸屈呼；双手抱单膝时吸气，压胸时呼气，左右交替4～8次；双手分别搭同侧肩，上身左右旋转4～8次，旋吸复呼。立式呼吸操：站立位，两脚分开与肩同宽，双手叉腰呼吸4～8次；一手搭同肩，一手平伸旋转上身，左右交替4～8次，旋呼复吸；双手放于肋缘吸气，压胸时呼气4～8次；双手叉腰，交替单腿抬高4～8次，抬吸复呼；缩唇腹式呼吸4～8次；双手搭肩，旋转上身4～8次，旋呼复吸；展臂吸气，抱胸呼气4～8次；双腿交替外展4～8次，展吸复呼；隆腹深吸气，弯腰缩腹呼气4～8次。6. 家庭氧疗、延年益寿家庭氧疗一般采用吸入氧浓度25%～30%，流量1.5～2.5L/min，睡眠时仍出现低氧血症可再增加1L/min，维持休息时动脉氧分压在65～80mmHg以上，每天吸氧总时间必须保持15小时以上，强调用餐、活动、入厕时需氧增多，不宜中断吸氧。家庭中可用便携式无创血氧饱和度监测仪监测氧疗的效果。禁止长时间高流量吸氧以防止二氧化碳潴留、氧中毒及肺纤维化，指导患者如何使用设备及调节，不要自行改变氧量、吸氧时间、吸氧间期等。如有其他问题，敬请各位留言提问，或直接与我联系，本人将会逐一回复。祝广大患者朋友们身体健康、万事如意！

慢性阻塞性肺疾病，简称COPD或慢阻肺，主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一，位列死因第三位，目前，我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外，还需要注意以下情况，以不断提高患者生活质量。1、戒烟：国内外研究均表明，控制吸烟是预防和治疗慢阻肺的主要措施之一。2、增强营养支持：慢阻肺患者往往合并有营养不良，而且气道阻塞越严重，营养不良的发生率越高，所以鼓励患者进行合理的营养支持治疗。对于有慢性呼吸衰竭的患者，建议选用优质蛋白、低碳水化合物和适宜脂肪饮食。3、家庭氧疗：对于动脉氧分析低于60mmHg，或者指尖氧饱合度低于88%的患者，建议长期家庭氧疗。可以缓解组织代谢缺氧，减缓肺动脉高压的形成，改善慢阻肺患者的生活质量，延长寿命。4、心理疏导：患者随着肺功能的恶化，心理负担不断增加，并且影响日常生活，导致日常生活能力下降，心理抑郁、焦虑状态。通过健康宣教，合理心理疏导，可能极大改善患者在家庭、社会角色关系中的转换，有利于提高患者生活质量。5、康复：现国内该病康复仍处于初始阶段，国外已经开展了深入研究。可通过步行、骑行、或脚踏自行车、或使用哑铃锻炼等方式，提示运动耐量，延长患者寿命。所以慢阻肺是一种复杂的多因素导致的疾病，在治疗中也需要采用多种手段对症治疗，不断提高疗效，提高患者生活质量，延长寿命。本文系钱国清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

咳嗽，一个常见的症状，也是困扰许多人的一个难题，不但困扰患者，同时也困扰着许多医生。为什么长期咳嗽呢？在临床中，长期咳嗽，那可能意味着慢性支气管炎，随着肺癌发病率的不断攀升，也有更多的人担心肺癌。慢支，长期咳嗽咳痰，导致肺动脉高压、右心衰竭，甚至早死等。肺癌，则更加令人畏惧。当然还有哮喘，这也是发病率较高的一个疾病，但慢性咳嗽（大于8周）者中多见咳嗽变异性哮喘，这必要通过肺功能、支气管舒张试验或激发试验才能诊断。嗜酸性粒细胞性支气管炎，这也是慢性咳嗽的主要原因之一，它需要通过痰诱导检测痰液中的嗜酸性粒细胞浓度以辅助疾病诊断。假如基层单位设备不足，在患者同意的情况下，可经验性选用激素类吸入剂治疗，若有效，则该上述两种疾病可能性大。胃-食管反流病，这个疾病可能会伴随着明显的胸骨后烧心感、反酸、嗳气等，喜欢喝浓茶、咖啡等。上气道综合症，原来称为鼻后滴漏综合症，可能伴有鼻后滴漏感，必要时鼻部CT以鉴别。另外，还有感染后咳嗽，这也是咳嗽常见的一个类型，但可能咳嗽时间不会长达2个月，需要仔细询问病史等以判断是否此前曾发生过上呼吸道感染等。因此，咳嗽作为一个棘手的症状，病因很多，诊断困难，需要医生有较丰富的经验，同时也需要患者的积极配合和理解，只有医患合力，才可能更加有利地攻克它。本文系钱国清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

激素，是临床中的一个“神药”，它具有抗炎、抗休克、抗过敏、免疫抑制、退热、抗病毒等作用，临床应用非常广泛。在基层卫生院、卫生服务站更是到了滥用的地步，需要我们提高警惕。今天我们就谈谈它在发热中的应用。发热是临床中常见的症状，可能与细菌、病毒、支原体、衣原体、原虫、真菌等感染有关，也可能与肿瘤、免疫性、内分泌、药物热等其他非感染性原因想关。激素，在生理状态下分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代谢过程，当应激状态（寒冷、运动、感染、手术等）时，机体也会大量分泌糖皮质激素。生理量，按泼尼松计算为7.5mg，相当于氢化可的松37.5mg。皮质激素分泌具有昼夜节律，每天上午8-10点为分泌高峰，午夜12点为低潮，所以长期服用激素者，宜在正值激素分泌高峰时服用，对肾上腺皮质功能的抑制影响最小。对于严重的中毒性感染，如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热，激素具有迅速而良好的退热作用。可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放相关。但是，在发热没有诊断清楚之前，勿将激素当退热药，必须谨慎使用激素。1、对造血系统影响：刺激骨髓中的中性白细胞释放入血，使中性白细胞数增多，（这也是我们临床比较常见的使用激素后白细胞增多）。但白细胞的游走、吞噬、消化及糖酵解等功能均下降，反而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。（使白细胞的保护功能降低了。）2、免疫抑制作用：激素能使动物胸腺缩小，血中淋巴细胞减少。它能阻断敏感化T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集。诱导淋巴细胞DNA降解、凋亡。在结缔组织疾病中，激素对抗体生成细胞具有抑制作用，可减少自身免疫性抗体的产生、阻止多种补体成分附着于细胞表面，达到治疗疾病之作用。然而，在发热待查的患者中，可能有许多的结缔组织疾病患者，若使用了激素，可能出现病情暂时的好转，而掩盖、延误病情。3、诱发或加重感染、二重感染：激素使机体免疫功能下降，可使原来静止的结核病灶扩散，使细菌播散等，所以如果使用激素，应在抗感染、抗结核等主攻下，激素辅助。4、消化道出血等：激素促进胃酸、胃蛋白酶（这就是为什么用了激素食欲大增的原因），抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜抵抗力，诱发溃疡、出血、穿孔（这就是为什么要用抑酸剂的原因了）。本身发热患者已入于应激状态，极易引起应激性胃溃疡等，如若再大量激素使用，可能诱发上述并发症。5、骨质疏松：发热患者往往短期、少量使用激素，少见骨质疏松。但研究表明，当阶段性、连续性应用激素总量达强的松2000mg时，即可引起股骨头无菌性坏死。所以使用激素时仍需警惕。6、其他副作用还有：医源性肾上腺皮质功能亢进；水钠潴留、精神失常；伤口愈合迟缓等。与其他药物相互作用；特别是孕妇使用需谨慎。以上主要谈谈激素的作用机制和副作用，以及副作用的生理机制等，希望对大家有点作用。

妊娠期哮喘，这是一种特殊类型，这些孕妇作为一类特殊的人群，应该如何选择药物治疗呢？对于孕期的哮喘患者来说，哮喘发作可能危及患者及胎儿的健康，甚至可能出现胎儿窘迫、难产、阴道出血、糖尿病、先兆子痫等，对胎儿出生后的生长发育也可能存在影响。哪些药物可以选择呢？1、吸入性糖皮质激素（ICS）美国哮喘教育和预防项目等，推荐低课题ICS治疗为最安全的妊娠期哮喘治疗方案。药物剂量：丙酸倍氯米松200-500ug/d，布地奈德200-400ug/d，氯替卡松100-250ug/d；中剂量：倍氯米松：500-1000ug/D，布地奈德400-800ug/D，氯替卡松250-500ug/d。在所有的ICS中，仅仅布地奈德为B类药物，常规治疗量为100-200ug/d，此剂量对胎儿安全，推荐作为首选。包括一些长期咳嗽的患者也建议可使用布地奈德雾化吸入，对胎儿影响较小，安全性高。2、白三烯调节剂其中孟鲁司特、扎鲁司特均为B类药物，可减轻哮喘症状，且无增加早产风险。ACOG-ACAAI推荐只有在妊娠哮喘患者对其他药物抵抗，并且在妊娠前已显示其具有无可匹敌的疗效，才考虑应用白三烯受体拮抗剂。3、长效beta受体激动剂（LBAB）福莫特罗、沙美特罗均为妊娠C类药物。根据ACOG-ACAAI，LABA可在使用ICS时，作为首选的添加药物。沙美特罗适用于：中剂量ICS效果不佳者、孕前对沙美特罗效果特别好者。4、色苷酸钠为B类药物，可在妊娠期安全使用。不作为首选药物使用。5、茶碱类这是在中国应用最多的一类药物了，但其属于妊娠C类药物。茶碱可通过胎盘屏障，在母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异，而且，茶碱的治疗浓度与中毒浓度较为接近，容易出现中毒症状，需注意监测血中茶碱浓度。总体来说，由于孕前哮喘控制不佳，或者为了备孕尽量少用药物治疗，或者在孕期为减少对胎儿影响，擅自停药等等多种原因，导致妊娠期哮喘发作或加重。因此，对于备孕或已处于孕期的女性哮喘患者，更加需要注意定期门诊随诊，建议2-4周门诊随访一次，并且要具有较好的依从性（也就是听医生的话）。

随着诊疗水平提示，晚期肺癌越来越少，肺结节不断增多。发现结节，对于病人和医生都是非常纠结的一件事，好的还是坏的？开还是不开呢？弄的心神不宁。下面简要介绍一下肺结节和目前发表的中国专家共识。肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增多、直径小于3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。2015年，专家共识分别讨论了结节直径大于8mm、直径小于等于8mm和不同密度结节（实性结节和非实性结节）。为什么是8mm？答：因为小于8mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，或肿瘤倍增时间较长，应用目前的影像学技术难以精确评估，也难以手术；可能切下来找不到病灶，无法开展病理检查等。

成人Still病：又叫成人斯蒂尔病，曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为AOSD。成人Still病最典型的表现是发热、皮疹和关节痛。发热：多为驰张热，体温常达39度，高峰多在夜间，晨起恢复正常，可伴有畏寒、寒战、乏力等全身症状，热退后活动自如。皮疹：多发生在晚上，躯干或四肢近端的红色斑丘疹，部分整合成片，有轻微瘙痒，热退后皮疹逐渐消退，瘙痒减轻。关节痛：最常见是膝关节、手腕、脚踝和肘部，可多关节或单关节受累，发热时重，热退后减轻或缓解。 参考指标1) 100%合并ESR升高2) 白细胞增多症，可有1.5-3万，中性粒细胞大于80%；可全并正细胞色素性贫血；3) 血小板减少症；也50%血小板升高；4) 肝酶轻度升高；5) 铁蛋白水平显著升高，可高出正常5-10倍，并于疾病的活动相关。最常见的诊断标准： 一、1992年Yamaguchi诊断标准（日本标准）主要条件1) 发热39摄氏度，并持续1周以上；2) 关节痛持续2周以上；3) 典型皮疹；4) 白细胞计数10109/L次要条件1）咽痛2）淋巴结和（或）脾肿大或肝功能异常3）类风湿因子和抗核抗体阴性4）需排除感染性、恶性肿瘤、自身免疫性等疾病，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时观察病情变化。 二、美国Cush标准必备条件1）体温大于39摄氏度2）关节痛或关节炎3）RF<1：80ANA<1：100另需具备下列任何2项1）WBC大于1.5万；2）皮疹3）胸膜炎或心包炎4）肝大或脾大或淋巴结肿大